บทบาทของจิตบำบัดในการดูแลผู้ป่วยโรคไข้สมองอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง

เชิงนามธรรม:โรคไขสันหลังอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/ความเมื่อยล้าเรื้อรัง (ME/CFS) เป็นโรคเรื้อรังหลังการติดเชื้อ ซึ่งสามารถนำไปสู่การทุพพลภาพขั้นรุนแรง และอาจถึงขั้นทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงได้ แม้ว่าโรคนี้เป็นที่รู้จักมาเป็นเวลานานและได้รับการเข้ารหัสใน ICD ตั้งแต่ปี 1969 (G93.3) แต่การวิจัยทางการแพทย์ยังไม่สามารถบรรลุฉันทามติเกี่ยวกับพื้นฐานทางสรีรวิทยาและวิธีที่ดีที่สุดในการรักษา เมื่อเทียบกับข้อบกพร่องเหล่านี้ แบบจำลองโรคทางจิตได้รับการพัฒนาและการรักษาทางจิตอายุรเวทได้มาจากแบบจำลองเหล่านี้ แต่การทดสอบเชิงประจักษ์ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ที่น่ากังวล จากการวิจัยในปัจจุบัน จิตบำบัดและการฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตไม่มีผลในการรักษาโรค ME/CFS อย่างไรก็ตาม เราเห็นผู้ป่วยจำนวนมากในสถานพยาบาลและคลินิกผู้ป่วยนอกที่ต้องทนทุกข์ทรมานสาหัสอันเป็นผลมาจากการเจ็บป่วย และมีความเป็นอยู่ที่ดีและมีกลยุทธ์ในการรับมือที่จะได้รับประโยชน์จากความช่วยเหลือทางจิตบำบัด ในบทความนี้ เราสรุปแนวทางจิตอายุรเวทที่สนองความต้องการนี้ โดยคำนึงถึงลักษณะพื้นฐานสองประการของ ME/CFS ประการแรก ความจริงที่ว่า ME/CFS เป็นโรคทางกาย และการรักษาเพื่อการรักษาจึงต้องเป็นเรื่องทางกายภาพ และประการที่สอง ความจริงที่ว่าอาการป่วยไข้หลังออกแรง (PEM) เป็นอาการที่สำคัญของ ME/CFS และด้วยเหตุนี้จึงรับประกันความสนใจด้านจิตบำบัดที่ปรับให้เหมาะสม

Cistanche สามารถทำหน้าที่เป็นสารต่อต้านความเหนื่อยล้าและเสริมความแข็งแกร่ง และการศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่ายาต้มของ Cistanche tubulosa สามารถปกป้องเซลล์ตับในตับและเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่เสียหายในหนูว่ายน้ำที่มีน้ำหนักมากได้อย่างมีประสิทธิภาพ ควบคุมการแสดงออกของ NOS3 และส่งเสริมไกลโคเจนในตับ การสังเคราะห์จึงออกฤทธิ์ต้านความเมื่อยล้า สารสกัด Cistanche tubulosa ที่อุดมไปด้วยฟีนิลทานอยด์ไกลโคไซด์สามารถลดระดับครีเอทีนไคเนสในซีรั่ม, แลคเตตดีไฮโดรจีเนส และระดับแลคเตตได้อย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มระดับฮีโมโกลบิน (HB) และระดับกลูโคสในหนู ICR และอาจมีบทบาทในการต่อต้านความเหนื่อยล้าโดยการลดความเสียหายของกล้ามเนื้อ และชะลอการเสริมกรดแลคติคเพื่อกักเก็บพลังงานในหนู เม็ด Cistanche Tubulosa แบบผสมช่วยยืดเวลาการว่ายน้ำแบบรับน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญ เพิ่มการสำรองไกลโคเจนในตับ และลดระดับยูเรียในซีรั่มหลังการออกกำลังกายในหนู ซึ่งแสดงฤทธิ์ต้านความเมื่อยล้า ยาต้มของ Cistanchis สามารถปรับปรุงความอดทนและเร่งการกำจัดความเหนื่อยล้าในหนูที่ออกกำลังกายและยังสามารถลดระดับความสูงของครีเอทีนไคเนสในซีรั่มหลังการออกกำลังกายอย่างหนักและรักษาโครงสร้างพื้นฐานของกล้ามเนื้อโครงร่างของหนูให้เป็นปกติหลังการออกกำลังกายซึ่งบ่งชี้ว่ามีผลกระทบ เสริมสร้างความแข็งแรงทางร่างกายและต้านความเมื่อยล้า นอกจากนี้ Cistanchis ยังช่วยยืดอายุการรอดชีวิตของหนูที่ได้รับพิษไนไตรท์ได้อย่างมาก และเพิ่มความทนทานต่อภาวะขาดออกซิเจนและความเหนื่อยล้า

คลิกรู้สึกปวดหัวและเหนื่อยตลอดเวลา

【สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

คำสำคัญ:โรคอ่อนเพลียเรื้อรัง; การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญา ออกกำลังกาย; โรคไข้สมองอักเสบปวดกล้ามเนื้อ; การเว้นจังหวะ; จิตบำบัด; อาการป่วยไข้หลังออกกำลังกาย

1. บทนำ

ME/CFS เป็นโรคที่ไม่ค่อยมีใครสังเกตเห็นมาหลายปีแล้ว แต่ได้รับความสนใจเพิ่มขึ้นในช่วงที่มีการระบาดใหญ่ เนื่องจากมีอาการหลายอย่างซ้อนทับกับลักษณะทางคลินิกของโรคโควิดในระยะยาว-19 [1,2] มีการประเมินว่าผู้ป่วยโรคโควิดระยะยาวมากถึง 50% อาจมีอาการทางคลินิกของ ME/CFS [3] บุคคลที่ได้รับผลกระทบจะแสดงอาการได้หลากหลาย รวมถึงความรู้สึกเหนื่อยล้า ไม่มีแรง ปวดกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ นอนหลับไม่สนิท มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นทางประสาทสัมผัสทุกชนิด ปัญหาทางเดินอาหาร รวมถึงอาการทางสติปัญญา เช่น สมาธิหรือความจำบกพร่อง และรู้สึกหมอกหนา ซึ่งอธิบายได้อย่างชัดเจนด้วยคำว่า 'หมอกในสมอง' ลักษณะสำคัญคืออาการป่วยไข้หลังออกกำลังกาย (PEM) ซึ่งหมายถึงสุขภาพที่ลดลงอย่างล่าช้า ตามความต้องการทางร่างกาย จิตใจ หรือจิตใจ เราจะกลับมาดูรายละเอียดมากกว่านี้

มีตัวเลือกมากมายสำหรับการรักษาทางการแพทย์ของ ME/CFS แต่ข้อบ่งชี้และประสิทธิผลยังไม่ได้รับการทดสอบอย่างเพียงพอ [3,4] ไม่มีมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย ME/CFS ในกรณีที่ไม่มีแนวทางการรักษาทางร่างกาย แบบจำลองสำหรับการทำความเข้าใจ ME/CFS และวิธีการรักษาตามแนวทางดังกล่าวได้รับการพัฒนาโดยนักจิตวิทยาคลินิกในช่วงต้นทศวรรษ 1990 [5,6] วิธีการเหล่านี้ตั้งอยู่บนสมมติฐานที่ว่าผู้ป่วย ME/CFS มีการรับรู้ที่ผิดปกติ: พวกเขามุ่งความสนใจไปที่อาการไม่สบายทางร่างกายมากเกินไป ซึ่งพวกเขาเชื่อว่าเป็นโรคของตนเอง และคาดหวังอย่างใจจดใจจ่อว่าเป็นผลมาจากความพยายาม ดังนั้นพวกเขาจึงหลีกเลี่ยงกิจกรรมและด้วยเหตุนี้จึงเสริมความกลัวของพวกเขาแบบวงกลม ดังนั้น วิธีการรักษาที่มีพื้นฐานบนสิ่งนี้จึงมีจุดมุ่งหมาย—ในด้านหนึ่ง—เพื่อแก้ไขการรับรู้ที่เป็นปัญหาเหล่านี้ (การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญา เช่น CBT) และ—ในทางกลับกัน—เพื่อกำจัดการหลีกเลี่ยงโดยการกระตุ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป (การบำบัดด้วยการออกกำลังกายแบบแบ่งระดับ เช่น รับ). แนวทางนี้ได้รับการประเมินในการศึกษาอย่างกว้างขวาง [7]; อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้แสดงให้เห็นเพียงผลกระทบเล็กน้อยเท่านั้น ซึ่งจัดว่าเป็นที่น่าสงสัยภายใต้มุมมองเชิงวิพากษ์วิจารณ์วิธีการ [8,9] ต้องเสริมว่าคำถามเกี่ยวกับภูมิหลังทางจิตวิทยาหรือทางจิตของ ME/CFS ได้รับการพูดคุยกันทางอารมณ์อย่างมาก เนื่องจากผู้ที่ได้รับผลกระทบจะต่อต้าน 'จิตวิทยา' ของโรคของตนอย่างฉุนเฉียว สิ่งนี้มีพื้นฐานอยู่บนความกังวลว่าจะถูกผลักเข้าสู่ประเภททางจิตโดยยาทางร่างกายที่ทำอะไรไม่ถูกและถูกลืมไปที่นั่น [10] นอกจากนี้ยังมีรายงานซ้ำๆ ของผู้ป่วยที่ประสบปัญหาข้อร้องเรียนภายใต้ GET แย่ลง

ในเดือนตุลาคม 2021 หน่วยงานด้านสุขภาพของอังกฤษ NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ได้เผยแพร่แนวปฏิบัติที่ได้รับการปรับปรุง โดยแนะนำว่าไม่ควรใช้การบำบัดด้วยการกระตุ้น (GET) ในการฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตสำหรับผู้ป่วย ME/CFS เนื่องจากอาจเสี่ยงต่อการเสื่อมสภาพของ สถานะของโรคในบุคคลที่ได้รับผลกระทบ นอกจากนี้ NICE เสนอให้เสนอ CBT ให้กับผู้ป่วย ME/CFS เพื่อเป็นมาตรการสนับสนุนเท่านั้น บนพื้นฐานที่ว่า CBT เองไม่ได้ให้ผลการรักษาใดๆ ใน ME/CFS [11] ในประเทศเยอรมนี สถาบันที่รับผิดชอบด้านคุณภาพและประสิทธิภาพในการดูแลสุขภาพ (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen เช่น IQWiG) ได้อนุมานถึงผลกระทบที่อ่อนแอต่อทั้ง GET และ CBT ในร่างฉบับแรกโดยอิงจากการศึกษาจำนวนน้อยมาก [12] อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบการศึกษาเหล่านี้อย่างรอบคอบและข้อโต้แย้งที่ IQWiG เสนอแนะ การประเมินนี้และคำแนะนำ (ซึ่ง IQWIG เองก็ใช้ถ้อยคำอย่างระมัดระวังอยู่แล้ว) เป็นปัญหาอย่างมาก เนื่องจากไม่สนใจคู่มือระเบียบวิธีของ IQWiG ตลอดจนการขาดหลักฐานที่แสดงถึงวัตถุประสงค์ การปรับปรุงหลัง GET/CBT ในการศึกษาที่ได้รับการตรวจสอบ [13,14]

จากข้อเท็จจริงเหล่านี้ จึงดูสมเหตุสมผลที่จะสรุปได้ว่าจิตบำบัดไม่สามารถมีบทบาทในการเยียวยาในการดูแลผู้ป่วย ME/CFS ได้ สิ่งนี้ไม่เพียงใช้ได้กับสองวิธีที่กล่าวถึงข้างต้น แต่ยังรวมถึงรูปแบบจิตบำบัดอื่นๆ ที่เป็นที่ยอมรับซึ่งมีองค์ประกอบแนวคิดหลักของ GET และ CBT ร่วมกัน และที่มีความสำคัญหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ME/CFS ซึ่งเป็นจุดที่เราจะมาถึง กลับไปในภายหลัง อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะเป็นเช่นนี้ เราเห็นผู้ป่วย ME/CFS จำนวนมากขึ้นในสถานพยาบาล และในคลินิกผู้ป่วยนอกที่กำลังทุกข์ทรมานจากความทุกข์ทรมานทางจิตใจอย่างรุนแรง และต้องการความช่วยเหลือด้านจิตใจอย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยเหล่านี้ขอความช่วยเหลือจากเรา เพราะพวกเขามีอาการทางจิตร่วม เพราะพวกเขาล้มป่วยขณะเข้ารับการบำบัดทางจิต หรือเพราะโรคของพวกเขาได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็น 'จิตโซมาติก' โดยผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ และด้วยเหตุนี้พวกเขาจึงถูกส่งต่อไปยังจิตบำบัดในเวลาต่อมา ในสถานการณ์นี้ เราได้สรุปแนวทางการบำบัดทางจิตสำหรับ ME/CFS ไว้ด้านล่าง ซึ่งสามารถให้ความช่วยเหลืออันมีคุณค่าแก่บุคคลที่ได้รับผลกระทบ และหลีกเลี่ยงการจัดแนวทางการรักษามาตรฐานสำหรับ ME/CFS ที่เป็นปัญหา จิตบำบัดประเภทนี้จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงมุมมองขั้นพื้นฐาน ทำให้ต้องมีทัศนคติในการรักษาที่เหมาะสมมากขึ้นต่อลักษณะเฉพาะของ ME/CFS ซึ่งเราจะอธิบายในรายละเอียดเพิ่มเติมต่อไป

2. ทัศนคติทางจิตบำบัดเมื่อทำงานร่วมกับผู้ป่วย ME/CFS

จิตบำบัดที่ดัดแปลงโดย ME/CFS ตั้งอยู่บนความเข้าใจที่ว่า ME/CFS เป็นโรคทางร่างกายที่ชัดเจน [11,15] และการรักษาที่มีประสิทธิผลในท้ายที่สุดจะต้องเป็นแบบทางร่างกาย ดังนั้นองค์ประกอบหลักของงานจิตบำบัดจึงต้องเน้นไปที่การสอนเทคนิคเฉพาะของการเว้นจังหวะ ซึ่งเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการจัดการกับอาการและความพ่ายแพ้ด้านสุขภาพในระหว่างเกิดโรค จิตบำบัดที่เหมาะสมจะเน้นไปที่การจัดการผลกระทบของโรคต่อชีวิตของผู้ที่ได้รับผลกระทบ ความเข้าใจพื้นฐานที่ว่า ME/CFS เป็นโรคทางกายภาพเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากเป็นการจำกัดความคาดหวังของผู้ป่วยและนักบำบัดเกี่ยวกับการรักษา และด้วยเหตุนี้จึงกำหนดกรอบการทำงานที่สามารถทำงานทางจิตบำบัดได้เพื่อเป็นมาตรฐานที่เหมาะสมสำหรับการจัดการกับความต้องการทางอารมณ์และ สนับสนุนการเว้นจังหวะ ถึงตอนนี้ มีการค้นพบเชิงประจักษ์มากมายจากหลายด้านของเวชศาสตร์ร่างกายที่แสดงให้เห็นลักษณะทางสรีรวิทยาของ ME/CFS [1–4,11–15] อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีตัวชี้วัดทางชีวภาพสำหรับการวินิจฉัยโรคที่ชัดเจน และไม่มีความเห็นพ้องต้องกันทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับกลไกพื้นฐานของพยาธิวิทยา นอกจากนี้ ในปัจจุบัน ผู้เสนอจิตบำบัดหรือการฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตในฐานะ 'ผู้บำบัด' สำหรับ ME/CFS ใช้การขาดความชัดเจนนี้เป็นโอกาสที่จะได้รับสิทธิพิเศษในการบำบัดของพวกเขา [16,17] ในการทำเช่นนั้น คำกล่าวอ้างที่ยังไม่ผ่านการทดสอบเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการรักษาทางจิตอายุรเวทถือเป็นเรื่องปกติ นี่เป็นสิ่งที่ผิดเพราะจำเป็นต้องมีความยับยั้งชั่งใจเป็นพิเศษเมื่อต้องรับมือกับ ME/CFS เนื่องจากบุคคลที่ได้รับผลกระทบได้รับการคาดหวังให้ทำ (และสัญญาว่าจะบรรลุผลสำเร็จ) สิ่งที่พวกเขาไม่สามารถทำได้เนื่องด้วยข้อจำกัดทางกายภาพ

การรับรู้และการทำความเข้าใจอย่างมั่นคงเกี่ยวกับอาการป่วยไข้หลังออกกำลังกาย (PEM) ซึ่งเป็นอาการสำคัญของ ME/CFS ก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน [11,14,15,18] PEM หมายถึงอาการที่แย่ลงหลังจากออกแรงทางร่างกาย ความรู้ความเข้าใจ หรืออารมณ์เพียงเล็กน้อย ซึ่งบังคับให้บุคคลอยู่เฉยเฉยโดยสมบูรณ์และเกิดขึ้นทันที หรือโดยมีความล่าช้าสูงสุด 48 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ใช่ประเภทหรือระดับของความเหนื่อยล้าที่พบในการเจ็บป่วยอื่นๆ แต่อย่างใด เช่น ในภาวะซึมเศร้า หรือผู้ป่วยในระหว่างหรือหลังเคมีบำบัด ในทางตรงกันข้าม PEM ใน ME/CFS เป็นการเสียสุขภาพอย่างรุนแรง (หรือ 'พังทลาย') โดยมีอาการที่หลากหลาย เช่น ความรู้สึกป่วยคล้ายไข้หวัด ปวดกล้ามเนื้อ ปวดหัว ความไวต่อสิ่งเร้าทุกชนิดอย่างมาก รบกวนการนอนหลับ และ อาการทางปัญญา (เช่น 'หมอกสมอง') การกู้คืนจากเหตุขัดข้องอาจใช้เวลาเป็นวัน สัปดาห์ เดือน หรือนานกว่านั้น ยิ่งไปกว่านั้น อุบัติเหตุแต่ละครั้งยังมาพร้อมกับความไม่แน่นอนว่าสภาพเดิมจะกลับคืนมาได้หรือไม่ หรือสภาพที่เสื่อมโทรมจะคงอยู่ถาวรหรือไม่

ด้วยเหตุนี้จึงต้องหลีกเลี่ยงการเกิดอุบัติเหตุ และการสนับสนุนด้านจิตใจควรมุ่งช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำเช่นนั้น การเว้นจังหวะเป็นหนึ่งในกลยุทธ์การจัดการกิจกรรมที่ช่วยเหลือผู้ป่วย ME/CFS ซึ่งอธิบายครั้งแรกโดยนักจิตวิทยาด้านสุขภาพ Goudsmit ในปี 1989 [19] เป้าหมายหลักของการเว้นจังหวะคือการส่งเสริมความสามารถหรือทักษะไม่ให้เกินขีดจำกัดที่กำหนดของแต่ละบุคคล การเว้นจังหวะยังช่วยให้ผู้ป่วยมีความมั่นคงเนื่องจากช่วยจัดการอาการของผู้ป่วย [20] น่าเสียดายที่ PEM ไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะเข้าใจทั้งสำหรับผู้ประสบภัยและผู้ปฏิบัติงาน เนื่องจากตรงกันข้ามกับความเข้าใจทั่วไป สภาวะความเป็นอยู่ที่ดีที่ดูเหมือนจะแข็งแรงไม่ได้รับประกันว่ากิจกรรมที่ดำเนินการตามสภาวะความเป็นอยู่ที่ดีนี้จะไม่นำไปสู่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน และสุขภาพทรุดโทรมอย่างรุนแรง สิ่งนี้ทำให้ผู้ประสบภัยเก็บภาษีตัวเองมากเกินไปซ้ำแล้วซ้ำเล่าและกระตุ้นให้ผู้ปฏิบัติงานแนะนำว่าเมื่อเวลาผ่านไปจะกลายเป็นอันตราย

3. องค์ประกอบทางจิตบำบัดที่สำคัญของการทำงานร่วมกับผู้ประสบภัย ME/CFS

งานจิตบำบัดกับบุคคลที่ทุกข์ทรมานจาก ME/CFS จะเกี่ยวข้องกับแนวทางการเรียนรู้ที่ซับซ้อนและปรับให้เหมาะกับแต่ละบุคคลในการเว้นจังหวะ วิธีการพื้นฐานนี้จะติดตามและจำกัดความพยายามและกิจกรรมที่สำคัญประเภทต่างๆ ที่สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการได้ ไม่ว่าจะเป็นทางร่างกาย จิตใจ หรืออารมณ์ และไม่ว่าจะเป็นกิจกรรมที่สนุกสนานหรือก่อให้เกิดความเครียดในเชิงลบ กิจกรรมกระตุ้นดังกล่าวอาจแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในแต่ละคน [18,19] สิ่งนี้สำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากไม่ได้ชัดเจนว่าขีดจำกัดของผู้ป่วยคืออะไรเสมอไป ยิ่งกว่านั้นเนื่องจากอาจแตกต่างกันไปในแต่ละวัน เมื่อการกำหนดจังหวะเป็นทักษะสำเร็จแล้ว บุคคลที่ได้รับผลกระทบสามารถป้องกันการเสื่อมสภาพได้ และด้วยเหตุนี้จึงใช้ขอบเขตที่มีอยู่ภายในขอบเขตของตนในลักษณะที่เป็นอันตรายน้อยลง นักบำบัดสามารถติดตามและส่งเสริมกระบวนการนี้ได้ แต่หลักๆ แล้วพวกเขาไม่ได้มีความรู้ที่เหนือกว่าที่จะช่วยให้พวกเขาสามารถชี้แนะผู้ที่ได้รับผลกระทบ 'จากภายนอก' ได้ดังที่เป็นอยู่ และเพื่อ ตัวอย่างเช่น กระตุ้นให้พวกเขาเพิ่มกิจกรรมของพวกเขา แม้แต่ผู้ป่วยที่มีความตระหนักรู้ในตนเองหรือมีความตระหนักรู้ทางร่างกายก็อาจต้องใช้เวลานานจนกว่าพวกเขาจะพัฒนาการจัดการโรคในแง่ของจังหวะที่เหมาะสมและเป็นประโยชน์ สิ่งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของความยับยั้งชั่งใจและความอดทนในการทำงานกับผู้ป่วยเหล่านี้

การเว้นจังหวะกำหนดให้ผู้ป่วย ME/CFS ต้องระมัดระวังและมีวินัยส่วนบุคคลในระดับสูง โดยมักจะต้องละทิ้งกิจวัตรประจำวันเป็นส่วนใหญ่ เมื่อโรคดำเนินไป ผู้ป่วยมักจะต้องปรับหรือละทิ้งความคาดหวัง โครงการ และบางครั้ง แม้แต่แผนชีวิตของตนเอง เนื่องจากแนวโน้มในอนาคตที่ไม่แน่นอน เป็นที่เข้าใจได้ว่าผู้ป่วยจำนวนมากตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ด้วยความไม่อดทน การต่อต้านภายใน และความสิ้นหวังในขณะที่ความเจ็บป่วยดำเนินไป [21,22] นอกจากนี้ ผู้ป่วยมักจะรู้สึกถึงความกดดันทั้งแบบส่วนตัวและแบบเป็นกลางจากสภาพแวดล้อมทางสังคม (เช่น จากครอบครัว เพื่อน ที่ทำงาน ประกัน และแม้กระทั่งผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์) ให้กลับคืนสู่ 'ภาวะปกติ' ซึ่งเป็นแรงกดดันที่เพิ่มขึ้นเมื่อความเจ็บป่วยยังคงมีอยู่ [10] ด้วยเหตุนี้ ประเด็นสำคัญของการทำงานทางจิตบำบัดร่วมกับผู้ป่วย ME/CFS จึงควรมีดังต่อไปนี้:

• การแนะนำและการปฏิบัติเกี่ยวกับหลักการของจังหวะ เช่น การรับรู้สถานการณ์ความเครียดที่สำคัญส่วนบุคคลและผลที่ตามมาที่ล่าช้าในรูปแบบของการชน การคาดการณ์ถึงผลที่ตามมาเหล่านี้ และการควบคุมพฤติกรรมปัจจุบันที่เกี่ยวข้อง

• การจัดการกับการต่อต้านภายในต่อข้อจำกัดที่มักรุนแรงซึ่งกำหนดจังหวะความต้องการของแต่ละบุคคล และความจำเป็นในการมีวินัยในตนเองในระดับที่แตกต่างกัน

• กล่าวถึงการระบุแหล่งที่มาเชิงลบและปฏิกิริยาต่อการเว้นจังหวะในสภาพแวดล้อมทางสังคม ซึ่งอาจคุกคามทรัพยากรทางสังคม เช่นเดียวกับการระบุและการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่สำหรับการดูแลตนเอง และการกำหนดขอบเขตต่อแรงกดดันทางสังคม

• ประเด็นที่มีอยู่ที่เกี่ยวข้องกับการได้รับผลกระทบจากความเจ็บป่วยที่รุนแรง เรื้อรัง และอาจจะทำให้ร่างกายอ่อนแอลง เช่นเดียวกับการสนับสนุนด้านการรักษาและการรับมือกับความทุกข์ทรมานที่เกี่ยวข้อง

เราเชื่อว่านักจิตอายุรเวทที่มีประสบการณ์จะพบว่าตัวเองกลับมาอยู่ในขอบเขตที่คุ้นเคยเมื่อต้องรับมือกับประเด็นเหล่านี้ และจะมีเทคนิคทางคลินิกมากมายเพื่อจัดการกับปัญหาเหล่านี้ อย่างไรก็ตาม มีลักษณะเฉพาะเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับ ME/CFS ที่ไม่คุ้นเคยและต้องการคำอธิบายโดยละเอียดเพิ่มเติม ซึ่งรวมถึงประเด็นที่เกี่ยวข้องกับ (ไม่) แน่นอนในการวินิจฉัย ความร่วมมือกับแพทย์ และความท้าทายเฉพาะด้านบุคลิกภาพในการถ่ายทอดและฝึกการเว้นจังหวะ ความท้าทายพิเศษคือการปรับตัวของเงื่อนไขทั่วไปของการปฏิบัติทางจิตบำบัดที่เกี่ยวข้องกับขีดจำกัดของผู้ป่วยที่มีความบกพร่องอย่างรุนแรง สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับลักษณะของการกำหนดเวลาการนัดหมาย ระยะเวลาและความถี่ของเซสชัน ทั้งแบบเห็นหน้า เทียบกับวิดีโอ/โทรศัพท์ และเนื้อหาและความหนักเบาของปัญหาที่ได้รับการจัดการ ซึ่งทั้งหมดจำเป็นต้องปรับให้เข้ากับขีดจำกัด (ความเครียด) ของสิ่งเหล่านี้ ผู้ป่วย. อย่างไรก็ตาม การลงรายละเอียดเหล่านี้อยู่นอกเหนือขอบเขตของภาพรวมโดยย่อนี้

ดังนั้นสิ่งที่สามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของการเว้นจังหวะ? ประการแรก ความมั่นคง ซึ่งบุคคลที่ได้รับผลกระทบชื่นชมอย่างมาก เพราะมันช่วยให้พวกเขาป้องกันการชนและปรับปรุงความสามารถในการจัดการกับอาการของพวกเขา ทำให้พวกเขากลับมารู้สึกถึงการควบคุมและความมั่นใจในตนเอง นอกจากนี้ ผู้ป่วยสามารถหลีกเลี่ยงการเสื่อมสภาพเพิ่มเติมและได้รับการปรับปรุงอย่างเป็นรูปธรรมโดยการใช้ความสามารถให้เกิดประโยชน์สูงสุดภายในข้อจำกัดของตนเอง สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่าการเว้นจังหวะเป็นวิธีหนึ่งในการพยายามป้องกันไม่ให้อาการกำเริบและกำเริบอีก ไม่ใช่การรักษาที่จะนำไปสู่การฟื้นตัวหรือการปรับปรุงการทำงานอย่างมีนัยสำคัญ

4. การอภิปราย

เพื่อให้เข้าใจแนวทางที่นำเสนอ สิ่งสำคัญคือต้องชี้แจงความแตกต่างจากขั้นตอนจิตบำบัดตามปกติ ตามที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ นักจิตอายุรเวทไม่มีความรู้ที่เหนือกว่าที่จะสามารถชี้แนะผู้ป่วยจากมุมมองภายนอกได้ ในทางกลับกัน การฝึกควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจนั้นขึ้นอยู่กับการรับรู้และการตระหนักรู้ในตนเองของผู้ป่วย ซึ่งกลายเป็นผู้เชี่ยวชาญชั้นนำเกี่ยวกับความเจ็บป่วยและการเว้นจังหวะของผู้ป่วย ดังนั้นการแทรกแซงที่กำหนดไว้ซึ่งใช้กันทั่วไปในจิตบำบัดของความผิดปกติของ somatoform หรือการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตจึงไม่เป็นที่ยอมรับ

งานจิตบำบัดร่วมกับผู้ป่วย ME/CFS มีวัตถุประสงค์เพื่อรับรู้และยอมรับขีดจำกัด (ความเครียด) สิ่งนี้ขัดแย้งกับทัศนคติตามธรรมเนียมในการกระตุ้นให้ผู้ป่วยขยายและเกินขีดจำกัดในระหว่างการรักษา ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในวิธีการทางจิตบำบัดหลายวิธี นี่คือเหตุผลว่าทำไม แนวคิดของ GET จึงไม่เหมาะกับ ME/CFS เนื่องจากโดยสันนิษฐานถึงประโยชน์ในการรักษาของการเปิดใช้งานมาตรการและการขยายขีดจำกัดทีละน้อย จึงเป็นการละเมิดหลักการพื้นฐานของการกำหนดจังหวะ: การสังเกตขีดจำกัดของตัวเองด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ และปกป้องผู้ที่ได้รับผลกระทบ ข้อควรระวังนี้ควรใช้ไม่เพียงกับการเปิดใช้งานทางกายภาพเช่นในกรณีของ GET เท่านั้น แต่ยังรวมไปถึงการออกแรงประเภทอื่น ๆ ด้วย ไม่ว่าจะเป็นทางร่างกาย จิตใจ หรือจิตใจ ใน ME/CFS แต่ละองค์ประกอบที่ต้องเผชิญของจิตบำบัดจึงอาจมีความเสี่ยง

นอกจากนี้ การตั้งคำถามต่อการรับรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับขีดจำกัดความเครียดอย่างเป็นระบบในแง่ของสิ่งที่เรียกว่าการรับรู้ที่ผิดปกติ (แนวคิดที่มักถูกเรียกในระหว่าง CBT) หรือแรงจูงใจโดยไม่รู้ตัว (ซึ่งมักจะเน้นไปที่การบำบัดทางจิตพลศาสตร์) มีข้อห้ามใน ME/CFS วิธีการดังกล่าวส่งเสริมให้บุคคลไม่ไว้วางใจการรับรู้ขีดจำกัดความเครียดของตน ซึ่งขัดแย้งโดยตรงกับหลักการให้ความสนใจและเคารพอย่างใกล้ชิด ขีดจำกัดดังกล่าวที่ห่อหุ้มไว้ด้วยแนวคิดเรื่องการเว้นจังหวะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาเมื่อนักจิตอายุรเวทสนับสนุนให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดว่าปรากฏการณ์ของ PEM นั้นเป็นผลจากการรับรู้ที่ 'ผิดปกติ' [23] สิ่งนี้จะล้มล้างหลักการสำคัญของการเว้นจังหวะด้วยการนำเสนอการรับรู้ของแต่ละบุคคลเกี่ยวกับผลที่ตามมาของความพยายามที่เลื่อนออกไปว่าเป็นข้อผิดพลาดทางการรับรู้ ("สิ่งที่อยู่ในจิตใจ") ที่ต้องการการดำเนินการแก้ไข

5. สรุปผลการวิจัย

มีความแตกต่างที่สำคัญและชัดเจนหลายประการระหว่างแนวทางการรักษา ME/CFS ที่เน้นการเว้นจังหวะตามที่อธิบายไว้ข้างต้น กับเทคนิคจิตบำบัด 'มาตรฐาน' จำนวนมากที่มักใช้กับผู้ป่วยในบริบทด้านสุขภาพ การรับรู้และขีดจำกัดความเครียดของผู้ป่วยที่ท้าทายนั้นถือเป็นพื้นฐานในการดูแลทางจิตอายุรเวท/จิตร่างกายตามปกติ ซึ่งความสงสัยเกี่ยวกับสิ่งที่เรียกว่า 'การปรับเปลี่ยน' ในแง่ของแนวทางที่ 'ระมัดระวังเป็นพิเศษ' สำหรับผู้ป่วย ME/CFS นั้นในความเห็นของเรานั้นเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม วิธีการทั่วไปเกี่ยวข้องกับคำสัญญาในการรักษาที่ไม่สามารถบรรลุผลได้และอันตรายจากการเสื่อมสภาพ ดังนั้นเราจึงเชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์แบบรุนแรงเป็นสิ่งจำเป็นในด้านจิตบำบัด จิตวิทยาสุขภาพ และสาขาอื่นๆ ที่ให้การสนับสนุนด้านจิตสังคมและพฤติกรรมแก่ผู้ป่วย และตระหนักถึงธรรมชาติทางร่างกายของ ME/CFS และปรับเป้าหมายการรักษาตามนั้น การกำหนด ME/CFS โดยเฉพาะคือปรากฏการณ์ของ PEM ซึ่งการควบคุมโดยใช้การเว้นจังหวะจำเป็นต้องอาศัยความระมัดระวัง วินัย และการละทิ้งผู้ป่วยในระดับสูง นี่หมายถึงความท้าทายอันยิ่งใหญ่สำหรับผู้ที่ได้รับผลกระทบ ซึ่งไม่พบในลักษณะเฉพาะนี้ในโรคเรื้อรังอื่นๆ จิตบำบัดที่คำนึงถึงความเป็นจริงเหล่านี้และเสนอความช่วยเหลือในการรับมือกับสิ่งเหล่านี้ สามารถสร้างสิ่งที่สำคัญและในมุมมองของเรา ซึ่งเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ในการดูแลผู้ป่วย ME/CFS

ผลงานของผู้เขียน:แนวความคิด TG และ BG; ระเบียบวิธี TG และ BG; การตรวจสอบความถูกต้อง PG, SH, MS, MV และ BMH; การเขียน—การเตรียมร่างต้นฉบับ TG และ BG; การเรียบเรียงข้อโต้แย้ง การเรียบเรียงเนื้อหา และการเขียน BMH; การเขียน—การทบทวนและการแก้ไข TG, BG, PG, SH, MS, MV และ BMH; และการกำกับดูแล: BMH ผู้เขียนทุกคนได้อ่านและยอมรับต้นฉบับฉบับตีพิมพ์แล้ว

เงินทุน:งานวิจัยนี้ไม่ได้รับเงินทุนจากภายนอก ค่าใช้จ่ายในการตีพิมพ์บทความได้รับการชำระโดย Tempi-Stifung (ออสเตรีย), Fatigatio eV (Deutschland) และ Deutsche Gesellschaft für ME/CFS eV องค์กรทั้งสามนี้ไม่เกี่ยวข้องกับการทบทวนหรือการเขียนบทความ

คำแถลงของคณะกรรมการพิจารณาสถาบัน:ไม่สามารถใช้ได้.

คำชี้แจงความยินยอม:ไม่สามารถใช้ได้.

คำชี้แจงความพร้อมใช้งานของข้อมูล:ไม่สามารถใช้ได้.

ผลประโยชน์ทับซ้อน:ผู้เขียนขอประกาศว่าไม่มีความขัดแย้งทางผลประโยชน์

อ้างอิง

1. หว่อง, TL; Weitz, DJ Long COVID และ Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)—การทบทวนอย่างเป็นระบบและการเปรียบเทียบการนำเสนอทางคลินิกและอาการ เมดิชินา 2021, 57, 418 [CrossRef] [PubMed]

2. สุโคเชวา โอเอ; มักซูด ร.; บีรากา นิวเม็กซิโก; มธุนาพันตุลา, AV; ซิเนลนิคอฟ ม.; นิโคเลนโก, เวียดนาม; เนกาโนวา เมน; โคลชคอฟ เอสจี; กมล, แมสซาชูเซตส์; สเตนส์ ดร. ; และคณะ การวิเคราะห์อาการหลังโควิด-19 และการทับซ้อนกับอาการสมองอักเสบจากไขสันหลังอักเสบ/กลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง เจ. พล. ความละเอียด 2022, 40, 179–196. [ครอสอ้างอิง]

3. เดวิส ฯพณฯ; แมคคอร์เคลล์ ล.; โวเกล, เจเอ็ม; Topol, EJ Long COVID: ข้อค้นพบที่สำคัญ กลไก และคำแนะนำ แนท. รายได้ไมโครไบโอล. 2023, 21, 133–146. [CrossRef] [PubMed]

4. ลาย ค.-ค.; Hsu, C.-K.; เยน ม.-ย.; ลี ป.-ไอ.; เกาะ ว.-ค.; ซู่ พี.-อาร์. โควิดระยะยาว: ผลสืบเนื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของการติดเชื้อ SARS-CoV-2 เจ. ไมโครไบโอล. อิมมูนอล. ติดเชื้อ 2023, 56, 1–9. [CrossRef] [PubMed]

5. ช.สุรวี.; แฮ็คมันน์, อ.; ฮอว์ตันเค; Sharpe, M. อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง: แนวทางการรับรู้ ประพฤติตน ความละเอียด เธอ. 1995, 33, 535–544. [CrossRef] [PubMed]

6. เวสส์ลีย์ ส.; ชาร์ป ม.; Hotopf, M. ความเหนื่อยล้าเรื้อรังและกลุ่มอาการของมัน ; สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด: อ็อกซ์ฟอร์ด, สหราชอาณาจักร, 1998

7. ไวท์, พีดี; ช่างทอง, แคลิฟอร์เนีย; จอห์นสัน แอละแบมา; พอตส์, ล.; วอลวิน อาร์.; เดซีซาเร เจซี; เบเบอร์, เอชแอล; เบอร์เจส ม.; คลาร์ก แอลวี; ค็อกซ์ ดีแอล; และคณะ การเปรียบเทียบการบำบัดด้วยจังหวะแบบปรับตัว การบำบัดพฤติกรรมการรับรู้ การบำบัดด้วยการออกกำลังกายแบบให้คะแนน และการดูแลทางการแพทย์เฉพาะทางสำหรับกลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง (PACE): การทดลองแบบสุ่ม มีดหมอ 2011, 377, 823–836 [CrossRef] [PubMed]

8. วิลเชอร์ ซี.; คินลอน ต.; แมทธีส์, อ.; McGrath, S. ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยล้าเรื้อรังสามารถฟื้นตัวหลังการออกกำลังกายอย่างช้าๆ หรือการบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาได้หรือไม่? ความเห็นเชิงวิพากษ์และการวิเคราะห์ซ้ำเบื้องต้นของการทดลอง PACE ความเหนื่อยล้า 2017, 5, 43–56 [ครอสอ้างอิง]

9. วิลเชียร์ ซีอี; คินลอน ต.; คอร์ทนีย์อาร์.; แมทธีส์, อ.; ทัลเลอร์, ดี.; เกราตี, เค.; Levin, B. คิดใหม่เกี่ยวกับการรักษาโรคเหนื่อยล้าเรื้อรัง - การวิเคราะห์ใหม่และการประเมินผลผลการวิจัยจากการทดลองครั้งสำคัญเมื่อเร็ว ๆ นี้เกี่ยวกับการออกกำลังกายอย่างให้คะแนนและ CBT บีเอ็มซี ไซโคล. 2018, 6, 6. [CrossRef] [PubMed]

10. แม็คมานิเมน, SL; แมคเคลแลน ดี.; สทูธอฟ, เจ.; เจสัน แอลเอ ผลกระทบของปฏิสัมพันธ์ทางสังคมที่ไม่สนับสนุน ความอัปยศ และอาการต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้สมองอักเสบและอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง เจ. จิตชุมชน. 2018, 46, 959–971. [CrossRef] [PubMed]

11. ดี Myalgic Encephalomyelitis (หรือ Encephalopathy) / อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง: การวินิจฉัยและการจัดการ แนวทางที่ดี [NG206] 29 ตุลาคม 2021. พร้อมใช้งานออนไลน์: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 (เข้าถึงเมื่อ 23 กุมภาพันธ์ 2023)

12. ไอคิววิก Myalgische Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): Aktueller Kenntnisstand มีจำหน่ายทางออนไลน์: https://www.iqwig.de/download/n21-01_me-cfs-aktueller-kenntnisstand_vorbericht_v1-0.pdf (เข้าถึงได้จาก 23 กุมภาพันธ์ 2566)

13. วิงค์ ม.; Vink-Niese, A. รายงานฉบับร่างโดยสถาบันคุณภาพและประสิทธิภาพในการดูแลสุขภาพไม่ได้ให้หลักฐานใดๆ ที่แสดงว่าการบำบัดด้วยการออกกำลังกายแบบแบ่งระดับและการบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาเป็นวิธีการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับโรคไข้สมองอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/กลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง โรค 2023, 11, 11. [CrossRef] [PubMed]

14. อีเอ็มอีซี. Stellungnahme der European ME Coalition zum IQWiG Vorbericht N21-0: "Aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisstand zu Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS)" 2022. มีจำหน่ายออนไลน์: https://europeanmecoalition. com/wp-content/uploads/2022/11/EMEC_IQWiQ-Stellungnahme_final-version.pdf (เข้าถึงเมื่อ 26 กุมภาพันธ์ 2023)

15. สถาบันการแพทย์ (IOM); คณะกรรมการเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไข้สมองอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง คณะกรรมการด้านสุขภาพของประชากรที่เลือก นอกเหนือจากโรคไข้สมองอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง: นิยามใหม่ของความเจ็บป่วย; National Academies Press: Washington, DC, USA, 2015. พร้อมใช้งานออนไลน์: https://nap.nationalacademies.org/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redfining-an-illness (เข้าถึงเมื่อ 26 กุมภาพันธ์ 2023 ).

16. เฟลสเชอร์ ม.; เซปาโนฟสกี้ ฟ.; โทวาร์ ม.; เฮอร์เชิร์ต เค.; ดินซ์, เอช.; ชเวดา, อ.; เมาสเบิร์ก อลาสก้า; ฮอล-ลี ด.; เคอร์มันน์ ม.; สเติกเบาเออร์, เจ.; และคณะ กลุ่มอาการหลังโควิด-19 แทบไม่มีความเกี่ยวข้องกับความเสียหายของระบบประสาท: ข้อค้นพบจากการศึกษาแบบสังเกตการณ์แบบคาดหวังในผู้ป่วย 171 ราย นิวรอล. เธอ. 2022, 11, 1637–1657. [CrossRef] [PubMed]

17. ลุดวิก บ.; โอลเบิร์ต อี.; ทริมเมล, เค.; ไซเดล ส.; รอมเมอร์, PS; มึลเลอร์, ค.; สตรูฮาล ว.; Berger, T. Myalgische Enzephalomyelitis/chronisches Fatigue Syndrom: Eine Übersicht zur aktuellen Evidenz. Nervenarzt 2023 [CrossRef] [PubMed]

18. Deutsche Gesellschaft จาก ME/CFS อาการป่วยไข้หลังออกแรง Belastungsintoleranz als Leitsymptom จาก ME/CFS เข้าถึงได้ทางออนไลน์: https://www.mecfs.de/was-ist-me-cfs/pem/ (เข้าถึงเมื่อ 26 กุมภาพันธ์ 2023)

19. Goudsmit, E. Pacing for ME และ CFS: คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย พฤษภาคม 2548 มีจำหน่ายทางออนไลน์: https://huisartsvink.files.wordpress com/2023/02/goudsmit-pacing-for-me-and-cfs-a-guide-for- Patients.pdf (เข้าถึงเมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2566)

20. องค์การอนามัยโลก (WHO). การจัดการทางคลินิกของโควิด-19: แนวทางการใช้ชีวิต เผยแพร่เมื่อวันที่ 13 มกราคม 2023 พร้อมใช้งานออนไลน์: https://app.magicapp.org/#/guideline/j1WBYn (เข้าถึงเมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2023)

21. ยี่หร่า เพนซิลเวเนีย; ดอร์ น.; George, SS องค์ประกอบของความทุกข์ทรมานในโรคไข้สมองอักเสบจากอาการปวดกล้ามเนื้อ/อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง: ประสบการณ์ของการสูญเสีย ความเศร้าโศก ความอัปยศ และการบาดเจ็บในผลกระทบที่รุนแรงและรุนแรงมาก การดูแลสุขภาพ 2021, 9, 553 [CrossRef] [PubMed]

22. ชู ล.; เอลเลียต ม.; สไตน์ อี.; Jason, L. การระบุและการจัดการ Suicidality ใน Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome การดูแลสุขภาพ 2021, 9, 629. [CrossRef] [PubMed]

23. Martens, W. Zählt Mehr: Laborwerte Oder Subjektives Krankheitserleben หรือไม่? ซึดดอยท์เชอ ไซตุง 9-9-2023.

ข้อสงวนสิทธิ์/หมายเหตุของผู้จัดพิมพ์:ข้อความ ความคิดเห็น และข้อมูลที่มีอยู่ในสิ่งพิมพ์ทั้งหมดเป็นของผู้เขียนและผู้มีส่วนร่วมเท่านั้น ไม่ใช่ของ MDPI และ/หรือบรรณาธิการ MDPI และ/หรือบรรณาธิการไม่รับผิดชอบต่อการบาดเจ็บต่อบุคคลหรือทรัพย์สินอันเป็นผลมาจากแนวคิด วิธีการ คำแนะนำ หรือผลิตภัณฑ์ที่อ้างถึงในเนื้อหา

【สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】