ผลของอายุต่อประสิทธิภาพของสมการความเสี่ยงภาวะไตวายในขั้นสูง CKD

ติดต่อ: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Gregory L. Hundemer และคณะ

บทนำ:ดิสมการความเสี่ยงไตวาย(KFRE) เป็นเครื่องมือทางคลินิกที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการทำนายความก้าวหน้าจากโรคไตเรื้อรัง(CKD) ต่อภาวะไตวาย การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลกระทบของอายุต่อประสิทธิภาพของ KFRE ใน CKD ขั้นสูง
วิธีการ: เราทำการศึกษาย้อนหลังในกลุ่มผู้ป่วย 1701 รายติดต่อกันที่อ้างถึงคลินิก CKD ขั้นสูงในออตตาวา ประเทศแคนาดา ระหว่างปี 2010 ถึง 2018 ผู้ป่วยถูกจัดประเภทตามอายุดังนี้<60, 60="" to="" 69,="" 70="" to="" 79,="" and="" $80="" years.="" calibration="" plots="" compared="" the="" predicted="" (through="" the="" kfre)="" and="" observed="" incidence="" of="" kidney="" failure.="" concordance="" statistic="" (c-statistic)="" evaluated="" discrimination.="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" compared="" between="" models="" that="" accounted="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death="" and="" those="" that="" did="">

ผลลัพธ์:เราพบว่า KFRE ประเมินความเสี่ยงของ .สูงเกินไปไตล้มเหลวในกลุ่มย่อยที่เก่าแก่ที่สุดของผู้ป่วย ($80 ปี) โดยมีความแตกต่างแบบสัมบูรณ์และแบบสัมพัทธ์ 7.6 เปอร์เซ็นต์ และ 22.8 เปอร์เซ็นต์ ตามลำดับ ในช่วง 2 ปี (P ¼0.047) และ 24.7 เปอร์เซ็นต์ และ 40.4 เปอร์เซ็นต์ ตามลำดับ ในช่วง 5 ปี (P < 0.001)="" ระดับของการประเมินค่าสูงไปในผู้สูงอายุนั้นเด่นชัดที่สุดในบรรดาผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตวาย="" การเลือกปฏิบัติของ="" kfre="" เป็นที่ยอมรับได้="" (สถิติ="" c="" 0.70–0.79)="" ในทุกหมวดอายุ="" อุบัติการณ์สะสมของภาวะไตวายถูกประเมินสูงเกินไปในแบบจำลองที่ไม่ได้คำนึงถึงความเสี่ยงที่แข่งขันกันถึงตาย="">

บทสรุป:KFRE ประเมินค่าความเสี่ยงไตวายในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังสูงเกินไป การประเมินค่าสูงไปนี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในวัยสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเวลาที่ยาวนานขึ้น

Cistanche tubulosa ป้องกันโรคไต คลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

ความชุกของ CKD ทั่วโลกอยู่ที่ 9.1 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งส่งผลต่อผู้คนประมาณ 700 ล้านคน และยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง1 CKD เร่งความเสี่ยงต่อภาวะไตวายซึ่งมีภาระการเจ็บป่วย การตาย และค่ารักษาพยาบาลสูง2 แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง ในที่สุด CKD ก็ไม่คืบหน้าถึงไตล้มเหลวสัดส่วนของกรณี CKD ที่เกิดขึ้นซึ่งจะลุกลามไปสู่ภาวะไตวายในเวลาต่อมายังคงเพิ่มขึ้น3 ดังนั้น การระบุผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคไตวายจึงเป็นสิ่งสำคัญในการจัดหาทั้งการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายที่พยายามชะลอการลุกลามของ CKD และการวางแผนการดูแลขั้นสูง เกี่ยวกับรูปแบบการบำบัดทดแทนไต รวมถึงการฟอกไตและการปลูกถ่ายไต

เพื่อให้การประมาณความเสี่ยงเป็นรายบุคคลสำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ได้มีการพัฒนาแบบจำลองการคาดการณ์ความเสี่ยงจำนวนหนึ่งและรวมเข้ากับการปฏิบัติทางคลินิก4,5 แบบจำลองการทำนายที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดในส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเรียบง่ายของการใช้งานคือ KFRE6 KFRE ได้รับการตรวจสอบอย่างกว้างขวางในประชากรผู้ป่วยที่แตกต่างกันจำนวนหนึ่งและการตั้งค่าทางภูมิศาสตร์6–14 KFRE คาดการณ์ความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละรายสำหรับภาวะไตวาย (หมายถึงการล้างไตหรือการปลูกถ่ายไต) ภายใน 2- ปีและ {{6 }}กรอบเวลาปีโดยการรวมตัวแปรต่อไปนี้: อายุ เพศ อัตราการกรองไตโดยประมาณตามสมการการทำงานร่วมกันของ CKD–ระบาดวิทยา 15 และอัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ⁶

แม้จะมีการตรวจสอบจากภายนอกอย่างกว้างขวาง แต่มีข้อกังวลเกี่ยวกับการใช้แบบจำลองการคาดการณ์ความเสี่ยง เช่น KFRE ซึ่งถือว่าการเสียชีวิตก่อนภาวะไตวายเป็นเหตุการณ์การเซ็นเซอร์มากกว่าการแข่งขัน การไม่พิจารณาถึงความเสี่ยงที่แข่งขันกันของการเสียชีวิตนั้นส่งผลให้เกิดการประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายสูงเกิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการติดตามผลเป็นระยะเวลานาน 5,16–18 เมื่อพิจารณาถึงความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างอายุกับการตาย การประเมินค่าไตที่สูงเกินไปนี้ ความเสี่ยงจากความล้มเหลวอาจมีความเกี่ยวข้องกับประชากรสูงอายุมากกว่าและมีความเกี่ยวข้องน้อยกว่ากับประชากรที่อายุน้อยกว่า ซึ่งเป็นหัวข้อที่เรายังไม่เคยศึกษามาก่อน ในที่นี้ เราประเมินผลกระทบของอายุต่อประสิทธิภาพการทำงานของ KFRE ที่แปรผัน 4- ในประชากรจำนวนมากที่เป็นโรค CKD ขั้นสูง

วิธีการ

เรียนออกแบบ

เราทำการศึกษาย้อนหลังตามรุ่นผู้ใหญ่ (18 ปี) โดยเป็นโรค CKD ขั้นสูงที่ส่งต่อไปยัง Ottawa Hospital Multi-Care Kidney Clinic ระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2010 ถึง 31 ธันวาคม 2018 การรายงานของการศึกษานี้เป็นไปตามแนวทางสำหรับการตรวจสอบความถูกต้องของแบบจำลองการคาดการณ์ (ภาคเสริม) ตาราง S1).19

แหล่งข้อมูลและกลุ่มการศึกษา

การศึกษานี้ดำเนินการที่ Ottawa Hospital Multi-Care Kidney Clinic (ออตตาวา ออนแทรีโอ แคนาดา) โรงพยาบาลออตตาวาเป็น1150-เตียงศูนย์การศึกษาระดับอุดมศึกษาที่มีพื้นที่เก็บกักน้ำประมาณ 1.3 ล้านคน Ottawa Hospital Multi-Care Kidney Clinic เป็นคลินิกโรคไตเฉพาะทางที่ออกแบบมาเพื่อให้การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่ครอบคลุมสำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงและเป็นโครงการเดียวภายในพื้นที่เก็บกัก ระยะเวลาของการอ้างอิงขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์โรคไตปฐมภูมิ แม้ว่าการอ้างอิงจะถูกแนะนำเมื่ออัตราการกรองไตโดยประมาณคือ<25 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" or="" the="" 2-year="" kfre="" is="">20 เปอร์เซ็นต์ . พบผู้ป่วยในคลินิกเป็นประจำ ตั้งแต่ทุกๆ 2 สัปดาห์จนถึงอย่างน้อยทุกๆ ครึ่งปี แม้ว่าช่วงเวลาที่แน่นอนจะขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของนักไตวิทยา ในการนัดตรวจแต่ละครั้ง พยาบาล นักโภชนาการ และนักไตวิทยาจะพบผู้ป่วย โดยมีเภสัชกรและงานสังคมสงเคราะห์ให้บริการตามความจำเป็น ผู้ป่วยได้รับการศึกษาเกี่ยวกับไตล้มเหลวทางเลือกในการรักษา รวมทั้งการฟอกไต การล้างไตทางช่องท้อง การปลูกถ่ายไต และการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม

กลุ่มการศึกษาได้มาจากฐานข้อมูลของผู้ป่วยทุกรายที่อ้างอิงถึง Multi-Care Kidney Clinic ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2010 โดยมีข้อมูลติดตามผลจนถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2020 ฐานข้อมูลนี้ผ่านการตรวจสอบข้อมูลเป็นประจำเพื่อรับรองความถูกต้อง เรารวมผู้ป่วยที่พบครั้งแรกในคลินิกระหว่างปี 2010 ถึง 2018 (N ¼ 1834, รูปที่ 1) จากกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มแรกนี้ ผู้ป่วย 133 ราย (ร้อยละ 7) สูญเสียการติดตามเนื่องจากสาเหตุต่อไปนี้: (i) ย้ายการดูแลด้านไตไปยังผู้ให้บริการภายนอก Multi-Care Kidney Clinic (ii) ย้ายออกจากออตตาวา พื้นที่หรือ (iii) ออกจากคลินิกด้วยเหตุผลอื่น ดังนั้นเราจึงไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลผลลัพธ์ของผู้ป่วยเหล่านี้เกี่ยวกับภาวะไตวายหรือการเสียชีวิตได้ ในการประเมิน KFRE 5-ปี เรารวมเฉพาะผู้ป่วยที่พบในคลินิกครั้งแรกระหว่างปี 2010 ถึง 2015 เพื่อให้แน่ใจว่ามีการติดตามอย่างน้อย 5 ปี (n ¼ 1176) จากกลุ่มประชากรตามรุ่น KFRE 5-ปีนี้ ผู้ป่วย 98 ราย (8 เปอร์เซ็นต์) สูญเสียการติดตามผลเนื่องจากเหตุผลดังกล่าวที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ ในท้ายที่สุด ผู้ป่วย 1701 รายถูกรวมไว้ในการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อประเมิน KFRE 2-ปี ในขณะที่ผู้ป่วย 1,078 รายถูกรวมไว้ในการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อประเมิน KFRE 5-ปี ผู้ป่วยถูกจัดประเภทย่อยตามประเภทอายุภายในกลุ่มการศึกษา เช่น<60 years,="" 60="" to="" 69="" years,="" 70="" to="" 79="" years,="" and="" $80="" years.="" all="" protocols="" were="" approved="" by="" the="" ottawa="" health="" science="" network="" research="" ethics="" board="" (protocol="" identification="" 20200506-01h).="" informed="" consent="" requirements="" were="" waived="" owing="" to="" the="" retrospective="" nature="" of="" the="">

ผล

ผลลัพธ์ที่น่าสนใจคืออุบัติการณ์ที่สังเกตได้ของภาวะไตวาย (การล้างไตหรือการปลูกถ่ายไต) ภายใน 2 และ 5 ปีนับจากการแนะนำครั้งแรกของคลินิก

ทำนาย

ตัวทำนายที่ใช้ในการศึกษานี้คือคะแนน KFRE ที่เปลี่ยนแปลงได้ 2-ปีและ 5-ปี 4-ปี (สอบเทียบในอเมริกาเหนือ) ในช่วงเวลาของการแนะนำคลินิกครั้งแรก (ดูเอกสารประกอบสำหรับสมการทั้งหมด ).7

การวิเคราะห์ทางสถิติ

สำหรับข้อมูลพื้นฐาน ตัวแปรต่อเนื่องจะแสดงเป็นค่าเฉลี่ย (SD) หากมีการแจกแจงแบบปกติและเป็นค่ามัธยฐาน (ช่วงเปอร์ควอร์ไทล์เปอร์เซ็นไทล์ที่ 25–75) หากไม่มีการแจกแจงแบบปกติ ในขณะที่ตัวแปรตามหมวดหมู่แสดงเป็นตัวเลข ( เปอร์เซ็นต์ ) ตัวแปรที่จำเป็นในการคำนวณ KFRE ถูกรวบรวมในการนัดตรวจครั้งแรกตามโปรโตคอลของคลินิก ดังนั้น ข้อมูลเหล่านี้จึงมีให้สำหรับกลุ่มประชากรตามรุ่นทั้งหมดโดยไม่มีข้อมูลขาดหายไป อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินินในปัสสาวะได้มาจากตัวอย่างเฉพาะจุด หากผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนไตล้มเหลวผู้ป่วยถูกรวมไว้ในการวิเคราะห์ว่าไม่มีภาวะไตวายภายในกรอบเวลาดังกล่าว ความตายไม่ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่แข่งขันกันในการวิเคราะห์เบื้องต้นของเรา เพื่อให้สอดคล้องกับการออกแบบของรากศัพท์ KFRE ดั้งเดิม⁶; อย่างไรก็ตาม มีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเกี่ยวกับการเสียชีวิตเนื่องจากความเสี่ยงที่แข่งขันกัน

ความเสี่ยงจากภาวะไตวายที่คาดการณ์และสังเกตได้

เปรียบเทียบที่คาดการณ์ (ตาม KFRE) กับความเสี่ยงที่สังเกตได้ของภาวะไตวายที่จุดเวลา 2-ปีและ 5-ปีตามหมวดหมู่อายุ การทดสอบที่แน่นอนของ Fisher ใช้เพื่อทดสอบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างอุบัติการณ์ไตวายที่คาดการณ์และสังเกตได้ เราเลือกแนวทางนี้เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ KFRE โดยใช้อุบัติการณ์ของไตวายที่เกิดขึ้นจริง (แทนที่จะเป็นแบบจำลอง) ภายใน 2 กรอบเวลาที่แตกต่างกัน (เช่น 2 และ 5 ปี) เพื่อสะท้อนว่า KFRE ถูกนำไปใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกในโลกแห่งความเป็นจริงอย่างไร

การสอบเทียบ

การสอบเทียบหมายถึงข้อตกลงระหว่างความเสี่ยงที่คาดการณ์และที่สังเกตได้ เราใช้เส้นโค้งเรียบสีเหลืองเพื่อเปรียบเทียบอุบัติการณ์ที่สังเกตได้ของไตล้มเหลว(ร่วมกับ CI 95 เปอร์เซ็นต์) ต่ออุบัติการณ์ที่คาดการณ์ว่าไตวายภายในช่วงเวลา 2-ปีและ 5-ปีตามหมวดหมู่อายุ

การประเมินความตาย

ก่อนภาวะไตวายตามหน้าที่ของอายุ เราทำการวิเคราะห์การรอดชีวิตตามหมวดหมู่อายุโดยเปรียบเทียบเส้นโค้ง Kaplan–Meier (ที่ความตายก่อนไตวายถูกเซ็นเซอร์) กับฟังก์ชันอุบัติการณ์สะสมที่กำหนดโดยใช้แบบจำลอง Fine และสีเทา (ที่ซึ่งความตายก่อนไตวายได้รับการรักษา เป็นความเสี่ยงในการแข่งขัน) การวิเคราะห์ทางสถิติทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ SAS เวอร์ชัน 9.4 ค่า P ทั้งหมดมี2-ด้านกับค่า <>

ผลลัพธ์

ลักษณะผู้ป่วย

มีผู้ป่วย 1701 รายที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์ KFRE 2- ปี (ตารางที่ 1) ในขณะที่ผู้ป่วย 1,078 รายรวมอยู่ในการวิเคราะห์ 5-ปี KFRE (ตารางเสริม S2) นอกจากนี้ ผู้ป่วย 507 ราย (ร้อยละ 30) เป็น<60 years="" of="" age,="" 412="" patients="" (24%)="" were="" 60="" to="" 69="" years="" of="" age,="" 460="" patients="" (27%)="" were="" 70="" to="" 79="" years="" of="" age,="" and="" 322="" patients="" (19%)="" were="" $80="" years="" of="" age.="" most="" of="" the="" population="" was="" male="" (1052="" of="" 1701="" [62%])="" and="" of="" the="" white="" race="" (1256="" of="" 1701="" [74%]).="" the="" mean="" (sd)="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" among="" the="" total="" population="" was="" 17="" (6)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" similar="" across="" age="" categories.="" the="" median="" (interquartile="" range)="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" was="" 1389="" (407–="" 2938)="" mg/g="" with="" generally="" lower="" levels="" of="" albuminuria="" in="" the="" higher="" age="" categories.="" for="" the="" 2-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" 2-year="" kfre="" score="" was="" 41%="" (interquartile="" range="" 22%–64%)="" (table="" 1)="" and="" decreased="" with="" age.="" for="" the="" 5-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" baseline="" 5-year="" kfre="" score="" was="" 81%="" (interquartile="" range="" 51%–96%)="" (supplementary="" table="" s2)="" and="" decreased="" with="" age.="" supplementary="" table="" s3="" compares="" the="" original="" kfre="" development="" cohort6="" with="" the="" current="" validation="">

ความเสี่ยงที่คาดการณ์กับความเสี่ยงที่สังเกตได้ของไตล้มเหลวตารางที่ 2 แสดงอัตราที่สังเกตได้ของภาวะไตวายและการเสียชีวิตก่อนไตวาย ความแตกต่างระหว่างการคาดการณ์ (ผ่าน KFRE) กับความเสี่ยงที่สังเกตได้ของภาวะไตวายใน 2 และ 5 ปีตามประเภทอายุแสดงไว้ในรูปที่ 2

สำหรับ {{0}}ปี KFRE ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างความเสี่ยงที่คาดการณ์และที่สังเกตได้สำหรับ 3 กลุ่มอายุที่อายุน้อยที่สุด (รูปที่ 2a และ b) อย่างไรก็ตาม มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญกับกลุ่มอายุที่เก่าแก่ที่สุด (80 ปี) โดยที่ KFRE ประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายสูงเกินไปโดยมีความแตกต่างแน่นอนที่ร้อยละ 7.6 (P ¼ 0.047) ซึ่งสอดคล้องกับความแตกต่างในความเสี่ยง (เช่น ความแตกต่างของความเสี่ยงอย่างแท้จริง O คาดการณ์ความเสี่ยง) ร้อยละ 22.8 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อัตราการเสียชีวิตก่อนภาวะไตวายมีความสัมพันธ์โดยตรงกับอายุ และเกินอัตราที่สังเกตได้ของภาวะไตวายในกลุ่มอายุที่มากที่สุด

สำหรับ 5-ปี KFRE ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างความเสี่ยงที่คาดการณ์และที่สังเกตได้สำหรับกลุ่มอายุที่อายุน้อยที่สุด 2 กลุ่ม (รูปที่ 2c และ d) อย่างไรก็ตาม มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญกับกลุ่มอายุที่เก่าแก่ที่สุด 2 กลุ่ม (70–79 ปีและ 80 ปี) โดย KFRE ประเมินความเสี่ยงสูงเกินไปไตล้มเหลวโดยผลต่างสัมบูรณ์ 100 เปอร์เซ็นต์ (P¼ 0.01) และ 24.7 เปอร์เซ็นต์ (P< 0.001)="" and="" relative="" differences="" of="" 14.5%="" and="" 40.4%,="" respectively.="" again,="" the="" rate="" of="" death="" before="" kidney="" failure="" had="" a="" direct="" relationship="" with="" age="" and="" exceeded="" the="" observed="" rate="" of="" kidney="" failure="" in="" the="" oldest="" age="">

การเลือกปฏิบัติ

ตารางที่ 3 แสดงค่าสถิติ C ตามการวิเคราะห์เวลาถึงเหตุการณ์โดยใช้ KFRE 2-ปีและ 5-ปีตามหมวดหมู่อายุ KFRE แสดงการเลือกปฏิบัติที่ยอมรับได้ (สถิติ C 0.70–0.79)20 สำหรับประชากรทั้งหมดและในทุกหมวดหมู่อายุภายในทั้ง 2-ปีและ 5-ปี กรอบเวลา

การสอบเทียบ

รูปที่ 3 แสดงแผนผังการสอบเทียบที่เปรียบเทียบความเสี่ยงที่คาดการณ์ไว้กับความเสี่ยงที่สังเกตได้ของไตล้มเหลวตามหมวดหมู่อายุด้วย 2-ปีและ 5-ปี KFRE สำหรับ 2-ปี KFRE การสอบเทียบทำได้ดีในทุกกลุ่มอายุ ยกเว้นกลุ่มอายุที่เก่าที่สุด (80 ปี) ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะถูกประเมินค่าสูงไปในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตวายโดยพิจารณาจาก KFRE (รูปที่ 3ก) สำหรับ 5-ปี KFRE มีการประเมินความเสี่ยงสูงเกินไปโดยพิจารณาจาก KFRE ใน 3 หมวดหมู่อายุที่เก่าแก่ที่สุด (60–69 ปี, 70–79 ปี และ $80) โดยมีระดับการประมาณค่าสูงไปในหมู่ผู้สูงวัย และความเสี่ยงที่คาดว่าจะเกิดภาวะไตวายสูงขึ้น (รูปที่ 3b) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มอายุที่น้อยที่สุด (<60 years),="" the="" kfre="" underestimated="" the="" risk="" of="" kidney="" failure="" among="" patients="" with="" a="" lower="" predicted="" risk="" for="" kidney="">

การประเมินความตายเป็นความเสี่ยงที่แข่งขันได้ รูปที่ 4 แสดงผลการวิเคราะห์เพิ่มเติมเปรียบเทียบความน่าจะเป็นของภาวะไตวายตามหมวดหมู่อายุภายในกลุ่ม 2-ปี และ 5-ปี ตามลำดับ โดยใช้หนึ่งลบ Kaplan– ค่าประมาณของไมเออร์ (การเสียชีวิตก่อนภาวะไตวายถือเป็นเหตุการณ์การเซ็นเซอร์) เทียบกับฟังก์ชันอุบัติการณ์สะสม (การเสียชีวิตก่อนไตล้มเหลวถือเป็นการแข่งขัน) ผลลัพธ์เหล่านี้เผยให้เห็นการประเมินสูงเกินจริงของอุบัติการณ์สะสมของภาวะไตวายเมื่อไม่คำนึงถึงความเสี่ยงที่แข่งขันกันถึงการเสียชีวิต (ตามที่ KFRE ได้รับการออกแบบ)6 ซึ่งเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น

อภิปรายผล

แม้ว่า KFRE โดยรวมจะทำงานได้ดีในเรื่องการสอบเทียบและการเลือกปฏิบัติในกลุ่ม CKD ขั้นสูงนี้ แต่เราพบว่า KFRE ประเมินความเสี่ยงของไตล้มเหลวในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ (โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ 80 ปี) การประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายโดย KFRE สูงเกินไปนี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการแข่งขันของการเสียชีวิตเมื่ออายุมากขึ้น และเพิ่มขึ้นในช่วงเวลาที่ยาวนานขึ้น

การศึกษาของเราขยายจากงานก่อนหน้านี้ที่ประเมินผลกระทบของความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่แข่งขันกันต่อประสิทธิภาพของแบบจำลองการคาดการณ์ความเสี่ยงจากภาวะไตวาย Ravani et al.17 วิเคราะห์ผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 4 จำนวนมากเพื่อประเมินอิทธิพลของการรักษาความตายก่อนภาวะไตวายเป็นเหตุการณ์การเซ็นเซอร์เทียบกับเหตุการณ์ที่แข่งขันกันในการทำนายความเสี่ยงของภาวะไตวาย แบบจำลองการคาดการณ์ที่เสียชีวิตถือเป็นเหตุการณ์การเซ็นเซอร์ โดยให้การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะไตวายซึ่งเพิ่มขึ้น 7% เมื่ออายุ 5 ปี และเพิ่มขึ้น 19% เมื่ออายุ 10 ปี เมื่อเทียบกับแบบจำลองที่เสียชีวิตถือเป็นเหตุการณ์ที่แข่งขันกัน¹⁷ในการขยายผลการค้นพบนี้ การศึกษาล่าสุดโดย Ramspek et al.5 เปรียบเทียบประสิทธิภาพการทำนายของแบบจำลองทำนายความเสี่ยงไตวาย 11 ตัวโดยตรง แม้ว่า KFRE จะทำงานได้ดีภายใน 2 ปี แต่ก็ประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายเกิน 5 ปีสูงเกินไป อันเนื่องมาจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่แข่งขันกัน5 แบบจำลองการทำนายความเสี่ยงทางเลือกที่คำนึงถึงความเสี่ยงที่แข่งขันกันถึงการเสียชีวิต เช่น แบบจำลองกรัม 22 ดีกว่า เหมาะสมที่จะประเมินภาวะไตวายในกรอบเวลาที่ยาวขึ้น⁵

ผลลัพธ์ของเราในตอนนี้เน้นว่าการประเมินความเสี่ยงสูงเกินไปโดย KFRE ใน CKD ขั้นสูงนั้นส่วนใหญ่ขับเคลื่อนโดยกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่เก่าแก่ที่สุด สำหรับผู้ป่วยที่อายุมากที่สุดในกลุ่มการศึกษาของเรา (อายุ 80 ปี) มีการประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายสูงเกินไปโดยความแตกต่างที่แน่นอนที่ 7.6 เปอร์เซ็นต์ และ 24.7 เปอร์เซ็นต์ และความแตกต่างสัมพัทธ์ 22.8 เปอร์เซ็นต์ และ 40.4 เปอร์เซ็นต์ ที่ 2- ปีและ { {10}}กรอบเวลาปี ตามลำดับ ดังนั้น KFRE จึงมีการคาดการณ์ความเสี่ยงในแง่ร้ายมากเกินไปเกี่ยวกับภาวะไตวายในเบื้องต้นสำหรับประชากรสูงอายุที่เป็นโรค CKD ขั้นสูงซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตวายและการเสียชีวิต การประเมินค่าสูงไปนี้โดดเด่นที่สุดในหมู่ประชากรสูงอายุที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตวาย (กล่าวคือ ผู้ที่มีคะแนนไฟสูงสุด) การประเมินค่าสูงเกินไปของภาวะไตวายนั้นเสี่ยงต่อปัญหาหรือไม่? แน่นอน การประเมินความเสี่ยงสูงไปอาจดีกว่าการประเมินความเสี่ยงต่ำไปซึ่งอาจนำไปสู่การขาดการเตรียมพร้อมสำหรับอนาคตไตล้มเหลวและการฟอกไต "ความผิดพลาด" ที่ตามมาก็เริ่มขึ้น นอกจากนี้ หากระดับของการประเมินความเสี่ยงสูงเกินไปมีน้อย (เช่น<5%), this="" may="" not="" be="" enough="" of="" a="" difference="" to="" sway="" clinical="" decision-making="" on="" an="" individual="" level.="" nevertheless,="" the="" more="" pronounced="" risk="" overestimation="" found="" with="" the="" kfre="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" have="" important="" implications="" surrounding="" both="" patient="" counseling="" and="" population-level="" resource="" allocation="" related="" to="" kidney="" failure.="" in="" elderly="" individuals="" who="" are="" wishing="" to="" undergo="" future="" dialysis,="" if="" required,="" it="" would="" allow="" for="" planning="" and="" investigations="" to="" be="" undertaken="" with="" the="" understanding="" that="" predialysis="" mortality="" remains="" a="" significant="" risk="" that="" may="" approach="" or="" even="" surpass="" that="" of="" needing="" kidney="" replacement="" therapy.="" as="" such,="" they="" may="" choose="" to="" delay="" invasive="" procedures="" or="" interventions="" until="" they="" are="" more="" imminently="" required.="" in="" addition,="" countries="" such="" as="" canada="" use="" the="" kfre="" as="" a="" policy-level="" tool="" to="" allocate="" predialysis="" resources="" to="" patient="" populations="" most="" in="" need.23="" acknowledging="" these="" limitations="" in="" kfre="" performance="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" affect="" future="" policy="" decisions="" to="" better="" direct="" these="" resources="" to="" those="" who="" may="" benefit="" the="" most="" from="">

Our study has several notable strengths. First, it included a large continuous sample of patients with advanced CKD with a high event rate. Second, given the clinic protocol for laboratory data collected at the initial referral visit, we were able to determine there for all patients seen in our clinic throughout the study period. Third, as the Ottawa Hospital Multi-CareKidney Clinic is the only such clinic within the catchment area, the vast majority of patients (>ร้อยละ 90 ) ยังคงต้องติดตามในคลินิกจนกว่าจะสิ้นสุดระยะเวลาการศึกษาที่กำหนดไว้ ไตวาย หรือเสียชีวิต ซึ่งจะช่วยลดการสูญเสียในการติดตามผลให้น้อยที่สุด

เรารับทราบข้อจำกัดหลายประการ ประการแรก เป็นการศึกษาแบบศูนย์เดียวที่มีประชากรผิวขาวเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งอาจจำกัดความสามารถในการสรุปรวมของการค้นพบให้อยู่ในการตั้งค่าทางคลินิกอื่นๆ และข้อมูลประชากรทางเชื้อชาติ ซึ่งอาจมีความเกี่ยวข้องเป็นพิเศษสำหรับผู้ป่วยผิวดำเนื่องจากการถกเถียงที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติโดยรอบสมการอัตราการกรองไตโดยประมาณที่ใช้บ่อยที่สุด ซึ่งอาจประเมินความรุนแรงของโรคไตในประชากรผิวดำต่ำกว่าปกติ 24 แน่นอน ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นต่อความเสี่ยงไตวาย แบบจำลองการทำนายเป็นพื้นที่สำคัญที่ต้องสำรวจในอนาคต อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถแก้ไขปัญหานี้ได้เนื่องจากผู้ป่วยผิวดำจำนวนน้อยในกลุ่มการศึกษาของเรา ประการที่สอง กลุ่มการศึกษาของเรามีเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่สูงกว่า (และมีแนวโน้มว่าจะเป็นโรคไตจากเบาหวาน) เมื่อเทียบกับข้อมูลทางประชากรก่อนหน้าของประชากรที่เป็นโรคไตเรื้อรังในระดับสูงทั่วประเทศแคนาดา.25,26 ความแตกต่างนี้อาจเกี่ยวข้องกับกระบวนการส่งต่อผู้ป่วยหลายราย Care Kidney Clinic ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์โรคไตปฐมภูมิและอาจนำไปสู่ความลำเอียงในการเลือกซึ่งผู้ป่วยจะเข้าคลินิกซึ่งอาจแตกต่างจากประชากรที่มี CKD ขั้นสูงโดยรวม สุดท้าย ขนาดประชากรในการศึกษาสำหรับการประเมิน KFRE 5- ปีของเรานั้นจำกัดมากกว่าขนาด KFRE 2- ปี เพื่อให้ผู้ป่วยมีเวลาติดตามผลที่จำเป็นในการประเมินประสิทธิภาพของแบบจำลอง ซึ่งอาจจำกัดความสามารถของเราในการตรวจหาความแตกต่างในประสิทธิภาพ KFRE 5-ปี เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพ KFRE ของ 2-ปี

โดยสรุป แม้ว่า KFRE โดยรวมจะทำงานได้ดีในการตั้งค่า CKD ขั้นสูง แต่ก็ประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรค CKD ขั้นสูงสูงเกินไป การประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวายสูงเกินไปโดย KFRE นี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่แข่งขันกันถึงการเสียชีวิตซึ่งมีความโดดเด่นมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น และขอบเขตการทำนายที่ยาวขึ้น นักไตวิทยาควรตระหนักถึงข้อจำกัดของ KFRE เนื่องจากอาจส่งผลต่อการวางแผนการดูแลขั้นสูงสำหรับประชากรสูงอายุที่เป็นโรค CKD ขั้นสูง

การเปิดเผยข้อมูล

MMS รายงานการรับค่าวิทยากรจาก AstraZeneca MJO เป็นหัวหน้าฝ่ายการแพทย์ตามสัญญาที่ Ontario Renal Network และ Ontario Health เจ้าของ Oliver Medical Management Inc. ซึ่งให้สิทธิ์ใช้งานซอฟต์แวร์ Dialysis Management Analysis and Reporting System และได้รับเกียรติจากการพูดจาก Baxter Healthcare และเข้าร่วมในคณะกรรมการที่ปรึกษาของ Janssen และ Amgen . ผู้เขียนคนอื่น ๆ ทั้งหมดประกาศว่าไม่มีผลประโยชน์ที่แข่งขันกัน

กิตติกรรมประกาศ

งานนี้ได้รับการสนับสนุนโดยสถาบันวิจัยโภชนาการ การเผาผลาญอาหาร และโรคเบาหวานแห่งแคนาดา (ข้อมูลอ้างอิง #175027) ถึง GLH และรางวัลนักวิจัยด้านการศึกษาแกนกลางของนักวิทยาศาสตร์ด้านการวิจัยไตและโครงการฝึกอบรมระดับชาติ New Investigator Award (อ้างอิง # 2019KP NIA626990) ถึง GLH

ข้อมูลอ้างอิง

1. ความร่วมมือโรคไตเรื้อรัง GBD ภาระโรคไตเรื้อรังทั่วโลก ระดับภูมิภาค และระดับชาติ 1990-2017: การวิเคราะห์อย่างเป็นระบบสำหรับการศึกษาภาระโรคทั่วโลก

3000 2017. มีดหมอ 2020;395:709–733. https://doi.org/10.1016/

S0140-6736(20)30045-3.

2. ระบบข้อมูลไตของสหรัฐอเมริกา รายงานข้อมูลประจำปี 2020 USRDS: ระบาดวิทยาของโรคไตในสหรัฐอเมริกา สถาบันสุขภาพแห่งชาติ สถาบันแห่งชาติของโรคเบาหวานและทางเดินอาหารและโรคไต เผยแพร่ 2020. เข้าถึง 1 เมษายน 2021, https://adr.usrds.org/2020/.

3. Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, Shlipak MG. อุบัติการณ์ของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้นเร็วกว่าความชุกของภาวะไตวายเรื้อรัง แอน อินเตอร์ เมดิ

2004;141:95– 101. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-2-200407200-00007.

4. Lerner B, Desrochers S, Tangri N. แบบจำลองการทำนายความเสี่ยงใน CKD เซมิน เนโฟรล. 2017;37:144– 150. https://doi.org/10. 1016/j.semnephrol.2016.12.04.

5. Ramspek CL, Evans M, Wanner C และอื่น ๆ แบบจำลองการทำนายภาวะไตวาย: การศึกษาการตรวจสอบภายนอกอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูง เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2021;32: 1174–1186.

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J และอื่น ๆ แบบจำลองการพยากรณ์ความก้าวหน้าของโรคไตเรื้อรังไปสู่ภาวะไตวาย จามา. 2011;305:1553– 1559. https://doi.org/10.1001/jama. 2011.451.

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS และอื่น ๆ การประเมินความถูกต้องของสมการข้ามชาติเพื่อทำนายความเสี่ยงของภาวะไตวาย: การวิเคราะห์อภิมาน [การแก้ไขที่เผยแพร่ปรากฏใน JAMA 2016;315:822]. จามา. 2016;315:164– 174. https://doi. org/10.1001/jama.2015.18202.

8. Akbari A, Tangri N, Brown PA และอื่น ๆ การทำนายความก้าวหน้าของโรคไต polycystic โดยใช้สมการความเสี่ยงไตวายและพารามิเตอร์อัลตราซาวนด์ แคน เจ ไต สุขภาพ Dis. 2020;7: 2054358120911274 https://doi.org/10.1177/ 2054358120911274.

9. Akbari S, Knoll G, White CA และอื่น ๆ ความถูกต้องแม่นยำของสมการความเสี่ยงไตวายในผู้รับการปลูกถ่าย Kidney Int Rep. 2019;4: 1334– 1337 https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.05.009.

10. Hundemer GL, Tangri N, Sood MM และอื่น ๆ สมรรถนะของสมการความเสี่ยงภาวะไตวายโดยจำแนกสาเหตุของโรคในโรค CKD ขั้นสูง คลินิก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2020;15:1424– 1432. https://doi. org/10.2215/CJN.03940320.

11. Lennartz CS, Pickering JW, Seiler-Mußler S, และคณะ การตรวจสอบสมการความเสี่ยงภาวะไตวายจากภายนอกและการสอบเทียบใหม่ด้วยการเพิ่มพารามิเตอร์อัลตราซาวนด์ คลินิก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2016;11:609–615. https://doi.org/10.2215/ CJN.08110715.

12. Peeters MJ, van Zuilen AD, van den Brand JA และอื่น ๆ การตรวจสอบสมการความเสี่ยงภาวะไตวายในผู้ป่วย CKD ในยุโรป การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2013;28:1773– 1779. https:// doi.org/10.1093/ndt/gft063.

13. Tangri N, Ferguson TW, Wiebe C และอื่น ๆ การตรวจสอบสมการความเสี่ยงภาวะไตวายในผู้รับการปลูกถ่ายไต แคน เจ ไต สุขภาพ Dis. 2020;7, 2054358120922627. https:// doi.org/10.1177/2054358120922627.

14. Whitlock RH, Chartier M, Komenda P และอื่น ๆ การตรวจสอบสมการความเสี่ยงไตวายในแมนิโทบา แคน เจ ไต สุขภาพ Dis. 2017;4: 2054358117705372 https://doi.org/10.1177/ 2054358117705372.

15. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH และอื่น ๆ สมการใหม่ในการประมาณอัตราการกรองไต [การแก้ไขที่เผยแพร่ปรากฏใน Ann Intern Med 2011;155:408]. แอน อินเตอร์ เมดิ

ข้อมูลอ้างอิง