ความสัมพันธ์ระหว่าง IgG4-โรคไตที่เกี่ยวข้องกับ RD และโรคหลอดเลือดตีบ

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer และ Isabelle Ayoub

เชิงนามธรรม

IgG4โรคที่สัมพันธ์กันคือภาวะการอักเสบของระบบที่อาศัยภูมิคุ้มกันซึ่งมีลักษณะเฉพาะโดยการแทรกซึมของเนื้อเยื่อของเซลล์พลาสมาที่เป็นบวก lgG4-และความเข้มข้นของ IgG4 ในซีรัมที่เพิ่มขึ้น โรคระบบประสาทส่วนปลายเป็นอาการผิดปกติของโรคนี้ เราอธิบายกรณีผิดปกติของโรคระบบประสาทของหลอดเลือดในผู้ป่วยด้วยIgG4-ที่เกี่ยวข้องโรคไต. หญิงอายุ 55- ขวบมีอาการอ่อนแรงที่ขาขวาจนอ่อนแรงที่ขาทวิภาคี ปวดและชาที่ขา และเดินผิดทาง ก่อนหน้านี้เธอได้รับการประเมินสำหรับการลดน้ำหนักและโรคโลหิตจางด้วยการสแกน CT ของช่องท้องเนื่องจากความกังวลเรื่องมะเร็ง การเพิ่มประสิทธิภาพที่ผิดปกติของไตเห็นและห้องปฏิบัติการทำงานขึ้นและไตการตรวจชิ้นเนื้อมีความสอดคล้องกับIgG4- โรคที่เกี่ยวข้อง Myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibodies มีผลบวกเช่นกัน ร่วมกับความอ่อนแอของขาที่ไม่สมมาตรของผู้ป่วยและเส้นประสาทส่วนปลายที่เจ็บปวด ทำให้เกิดความกังวลต่อ vasculitis ตรวจชิ้นเนื้อเส้นประสาทเซอรัลโรคระบบประสาทของหลอดเลือด. การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นการทับซ้อนกันในลักษณะทางคลินิกของIgG4- โรคที่เกี่ยวข้องกับแอนตินิวโทรฟิล ไซโตพลาสมิก แอนติบอดีที่เกี่ยวข้องกับ vasculitides ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นสาเหตุโรคระบบประสาทของหลอดเลือด. แพทย์ควรตระหนักถึงความสัมพันธ์นี้และIgG4โรคที่เกี่ยวข้องควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีเส้นประสาทส่วนปลายในบริบททางคลินิกที่เหมาะสม

Click to cistanche UK สำหรับไต

บทนำ

IgG4- โรคที่เกี่ยวข้อง(IgG4-RD) เป็นภาวะการอักเสบของระบบที่อาศัยภูมิคุ้มกันซึ่งมีลักษณะเป็นพังผืดและIgG4-การแทรกซึมของเซลล์พลาสมาในเชิงบวกของเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบ และมักเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของ lgG4 ในซีรัมที่เพิ่มขึ้น อธิบายครั้งแรกในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอ่อนอักเสบจากภูมิต้านตนเอง นับแต่นั้นมาพบว่ามีผลต่ออวัยวะหลายส่วนรวมถึงไตหลอดเลือดแดงใหญ่ ต่อมน้ำตา และต่อมน้ำลาย [1] การมีส่วนร่วมทางระบบประสาทนั้นพบได้น้อยและมักปรากฏเป็น pachymeningitis หรือ hypophysiitis มีรายงานเกี่ยวกับโรคระบบประสาทส่วนปลายแม้ว่าจะเป็นอาการที่พบได้ยาก [2] เราอธิบายผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยเบื้องต้นของIgG4-ที่เกี่ยวข้องไตโรค(IgG4-RKD) ที่มีอาการปวดเส้นประสาทส่วนปลายและพบว่ามีโรคระบบประสาทของหลอดเลือดเกี่ยวกับการตรวจชิ้นเนื้อเส้นประสาท

คำอธิบายเคส

หญิงวัย 55-ปีที่มีประวัติโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้และโรคหอบหืด มีอาการอ่อนแรงที่ขาขวา จากนั้นจึงค่อยๆ อ่อนแรงที่ขาทั้งสองข้าง เธอรายงานว่าน้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ 14 กก. ในปีที่ผ่านมา และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับมะเร็งและกระตุ้น CT scan ของช่องท้องซึ่งแสดงให้เห็นถึงการขยายทวิภาคีของไตด้วยการเพิ่มความคมชัดที่แตกต่างกันและการสูญเสียความแตกต่างของคอร์ติโคเมดูลลารีตามปกติไตการตรวจชิ้นเนื้อพบว่ามีการเกิดพังผืดแบบสตอรีฟอร์มและพลาสมาเซลล์ริชมีการอักเสบคั่นระหว่างหน้าด้วยIgG4ภูมิคุ้มกันแสดงกลุ่มของIgG4- พลาสมาเซลล์ที่เป็นบวก (รูปที่ 1), บ่งชี้ถึงIgG4-อาร์เคดี ครีเอตินีนในซีรัมเท่ากับ 1.1 มก./เดซิลิตร ไม่มีโปรตีนหรือตะกอนที่ใช้งานในปัสสาวะ การประเมินทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม (สรุปในตารางที่ 1) มีความโดดเด่นสำหรับซีรัมIgG4ระดับ 177 มก./ดล.(2.4-121 มก./เดซิลิตร), ระดับ IgE ที่1,309.7IU/มล.(1.5-165.3IU/มล.), อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

รูปที่ 1 CT scan ของช่องท้องและการตรวจชิ้นเนื้อไตตอบ: การสแกน CT ของช่องท้องด้วยความคมชัดของไอโอดีนซึ่งแสดงให้เห็นการขยายตัวของไตด้านซ้ายที่ไม่สมมาตร โดยเพิ่มความคมชัดที่แตกต่างกันและการสูญเสียความแตกต่างของคอร์ติโคเมดูลารีปกติในระดับทวิภาคี การค้นพบที่คล้ายคลึงกันมีอยู่ในไตด้านขวาแต่ในระดับที่น้อยกว่า B: การตรวจชิ้นเนื้อไตแสดงการอักเสบของลิมโฟพลาสมาซิติกที่เน้นโฟกัสด้วยการพังผืดของสตอรีฟอร์มบนรอยเปื้อนฮีมาทอกซิลินและอีโอซินที่กำลังขยาย × 10 ด้วย (C)IgG4- พลาสมาเซลล์ที่เป็นบวก (หัวลูกศร) เน้นที่การย้อมสีอิมมูโนฮิสโตเคมีสำหรับIgG4บนส่วนเนื้อเยื่อฝังพาราฟินตรึงฟอร์มาลินด้วยกำลังขยาย × 20

ต่อมาพบผู้ป่วยในคลินิกประสาทวิทยาก่อนเริ่มการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน ในเวลานี้ ขาของเธออ่อนแรงมาเป็นเวลา 8 เดือนแล้ว และเธอยังรายงานว่ามีอาการปวดแสบปวดร้อนและชาที่แขนขาส่วนล่างของเธอเป็นเวลา 6 เดือนด้วย การตรวจพบว่ามีความอ่อนแอในระดับทวิภาคีของข้อเท้า dorsiflexion และ plantarflexion การสูญเสีย pinprick และการสั่นสะเทือนที่ปลายข้อเท้า และการเดินเบื้องต้น การทดสอบด้วยไฟฟ้าพบว่ามีโรคประสาทหลายเส้นตามแกนของเซ็นเซอร์ที่ขึ้นกับความยาว เมื่อพิจารณาจากรูปแบบที่ไม่สมมาตรของขาอ่อนแรง ความรุนแรงของความเจ็บปวด และ MPO-ANCA ในเชิงบวก จึงมีความกังวลสำหรับโรคระบบประสาทของหลอดเลือด.

ตารางที่ 1. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง

การตรวจชิ้นเนื้อของเส้นประสาทซีกซ้ายซึ่งแสดงให้เห็นการสูญเสียเส้นใยไมอีลิเนตและไมอีลิเนตอย่างรุนแรงในพังผืดทั้งหมด หลอดเลือดบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก recanalized และการแทรกซึมของเซลล์นิวเคลียสเดียวที่ฝีเย็บหนาแน่นสอดคล้องกับโรคระบบประสาทของหลอดเลือด. IgG4การย้อมสีอิมมูโนฮิสโตเคมีแสดงให้เห็นกระจัดกระจายเล็กน้อยIgG4- พลาสมาเซลล์ที่เป็นบวก(รูปที่ 2). การตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนแบบพื้นฐาน (PET) สำหรับการประเมินการมีส่วนร่วมของอวัยวะต่อไปไม่ได้รับการอนุมัติจากบริษัทประกันภัยของผู้ป่วย

ตารางที่ 2. ประเด็นการสอน

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย prednisone 40 มก. ต่อวัน และมีอาการปวดเมื่อยตามเส้นประสาทและการเดินดีขึ้นภายใน 4 สัปดาห์ Prednisone ลดลงในช่วง 6 เดือน นอกจากนี้ เธอยังได้รับ IV immunoglobulin 0.5 g/kg/day สำหรับ 4 ครั้ง จากนั้น 0.4 g/kg ต่อสัปดาห์เป็นเวลา 8 สัปดาห์ ตามด้วย rituximab 1 g ทุกๆ 6 เดือน การตรวจภายหลังพบว่ามีความแข็งแรงของขาส่วนล่างและการเดินปกติดีขึ้น ในการบำบัด 6 เดือน เซรั่มIgG4ระดับปกติเป็น 57.1 มก./เดซิลิตร ระดับ IgE ลดลงเป็น 283 IU/มล. และ ESR ปกติเป็น 25 มม./ชม. การทำงานของไตของเธอยังคงปกติ

รูปที่ 2 การตรวจชิ้นเนื้อเส้นประสาทเซอรัลตอบ: 1-ส่วนที่ฝังด้วยพลาสติกไมครอนแสดงหลอดเลือด recanalized ในเยื่อบุผิวและสอง fascicles แสดง (B) การสูญเสียเส้นใยอย่างรุนแรงและ (C) acellularity/fibrosis ใน endoneurium D: เส้นประสาทที่แช่แข็งสดแสดงการอักเสบใน perineurium ของ 1 fascicle และ (E) หลอดเลือด recanalized ที่อุดกั้นด้วยเซลล์ mononuclear perivascular F: การย้อมสีอิมมูโนฮิสโตเคมีสำหรับIgG4กำลังแสดงIgG4- เซลล์บวก (หัวลูกศร) กำลังขยาย × 20 โดยมีกำลังขยาย (G) × 40 ของโฟกัสเดียวกัน

การอภิปราย

การรวมกันของผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ผลการตรวจทางรังสีวิทยา และซีรั่มที่เพิ่มขึ้นIgG4ระดับตรงตามเกณฑ์ที่แน่นอนIgG4-RD ขึ้นอยู่กับเกณฑ์การวินิจฉัยที่ครอบคลุมที่เสนอรวมถึงเกณฑ์การวินิจฉัยเฉพาะอวัยวะสำหรับIgG4-โรคไตที่เกี่ยวข้อง[3,4].โรคระบบประสาทหลอดเลือดเป็นลักษณะผิดปกติของIgG4-ร.ด. หลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบสามารถมองเห็นได้ แต่ก่อนหน้านี้เชื่อว่าการอักเสบของหลอดเลือดแดงที่มีขนาดเล็กลงนั้นพบได้ยาก [1] อย่างไรก็ตาม มีวรรณกรรมที่เติบโตขึ้นเรื่อยๆ ที่แสดงให้เห็นถึงความสอดคล้องของIgG4-RD และ vasculitis โดยมีหรือไม่มีเส้นประสาทส่วนปลาย

หลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (AAV) ซึ่งรวมถึง microscopic polyangitis (MPA), eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) และ granulomatosis with polyangiitis (GPA) เป็น vasculitides ระบบที่มักเกี่ยวข้องกับโรคระบบประสาทที่อาจมีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับIgG4-RD และควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคของIgG4-RD [5]. การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าความคล้ายคลึงกันขยายเกินลักษณะทางคลินิกที่ใช้ร่วมกันและได้แสดงให้เห็นถึงผลบวกของ ANCA ในผู้ป่วยที่IgG4-RD ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาและซีรัมวิทยาของIgG4-RD ในผู้ป่วย AAV และผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นทั้งสองอย่างIgG4-RD และ AAV พร้อมกัน [5 6,7,8]

ในการศึกษาชิ้นหนึ่ง นักวิจัยได้ตรวจสอบตัวอย่างชิ้นเนื้อเส้นประสาท sural ของผู้ป่วย 149 คนที่มีโรคระบบประสาทซึ่งมีกลุ่มของเซลล์อักเสบในจุลพยาธิวิทยา ผู้ป่วย 29 รายได้รับIgG4-การพองตัวของเซลล์ที่เป็นบวกต่อจุลพยาธิวิทยา โดยในจำนวนนี้มี 20 เซลล์ที่มีซีรัมเพิ่มขึ้นด้วยIgG4ระดับ.23 ของผู้ป่วย 29 รายเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคระดับปฐมภูมิโรคระบบประสาทของหลอดเลือดเช่น MPA หรือ EGPA [5]

รายงานผู้ป่วยอีกรายหนึ่งบรรยายถึงผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค EGPA ในกรณีของภาวะโรคทางระบบประสาทและทางเดินปัสสาวะ (purpura) หลายโรค โดยการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังแสดงให้เห็นภาวะหลอดเลือดอักเสบจากเม็ดเลือดขาว (leukocytoclastic vasculitis) ผู้ป่วยยังมีต่อมน้ำตาและต่อมใต้สมองขยายใหญ่ และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคของ Mikulicz ร่วมกัน ซึ่งเป็นอาการของIgG4-RD [6]. การศึกษาอื่น ๆ ได้อธิบายผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สำหรับทั้งสองอย่างIgG4-RD และ AAV ในกรณีที่ไม่มีการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทส่วนปลาย [7,8]

บทสรุป

ความสัมพันธ์ระหว่างIgG4-RD และโรคระบบประสาทของหลอดเลือดยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างครบถ้วน ผู้ป่วยรายนี้เข้าเกณฑ์แน่นอนIgG4-RD และยังมีโรคระบบประสาทของหลอดเลือดด้วย MPO-ANCA ในเชิงบวก แพทย์ควรตระหนักถึงความเป็นไปได้ของการเกิดซ้ำนี้และเข้าใจว่า ANCA ในเชิงบวกไม่ได้ยกเว้นการวินิจฉัยของlgG4-RD และในทำนองเดียวกัน เซรั่มยกระดับIgG4ระดับนี้ไม่รวมการวินิจฉัย AAV นอกจากนี้,IgG4-RD ควรได้รับการพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีอาการปลายประสาทอักเสบ และหลักฐานของโรคเกี่ยวกับระบบอักเสบ

อ้างอิง

[1] Kamisawa T,Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-โรคที่เกี่ยวข้อง.มีดหมอ.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, สโตน JH.IgG4- โรคที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทส่วนกลางและอุปกรณ์ต่อพ่วง มีดหมอ Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T และอื่น ๆ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ครอบคลุมสำหรับIgG4-โรคที่เกี่ยวข้อง (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. ข้อเสนอสำหรับเกณฑ์ di-agnostic สำหรับIgG4- โรคไตที่เกี่ยวข้อง คลินิก Exp Nephrol.2011;15:615-626 CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M,Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้องในโรคระบบประสาทอักเสบ ประสาทวิทยา. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrome ร่วมกับ dacryoad-enitis สมมาตรเรื้อรังซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นโรค Mikulicz แพทย์ฝึกหัด 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group Antineutrophil cytoplasmic vasculitides ที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีและIgG4โรคที่เกี่ยวข้อง: กลุ่มอาการทับซ้อนใหม่ ภูมิคุ้มกันอัตโนมัติ Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic แอนติบอดี แง่บวกในlgG4-โรคที่เกี่ยวข้อง: รายงานผู้ป่วยและทบทวนวรรณกรรม แพทยศาสตร์ (บัลติมอร์). 2559; 95:e4633.CrossRef PubMed