Remdesivir สำหรับ COVID-19 โรคปอดบวมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังขั้นรุนแรง: กรณีศึกษาและการทบทวนวรรณกรรม

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อtina.xiang@wecistanche.com

บทคัดย่อ: เรมเดซิเวียร์เป็นยาต้านไวรัสตัวแรกที่ได้รับอนุญาตจากองค์การอาหารและยาสำหรับการจัดการโรคโควิด ({0}} ขั้นรุนแรง) ซึ่งจำกัดการใช้งานด้วยความรุนแรงการด้อยค่าของไตเนื่องจากความกังวลว่าสารออกฤทธิ์อาจสะสม ทำให้เกิดพิษต่อไต ด้วยทางเลือกในการรักษาที่จำกัด หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวจึงมีความสำคัญในการประเมินความปลอดภัยในอนาคต

คำสำคัญ: โรคไตเรื้อรัง (CKD), โควิด-19, เรมเดซิเวียร์, SARS-CoV-2

คลิกที่นี่เพื่อเรียนรู้เกี่ยวกับการใช้ cistanche

การแนะนำ

ในช่วงปลายปี 2019 การติดเชื้อ SARS-CoV-2 นำไปสู่โรคโควิด-19โผล่ออกมาจากมณฑลหวู่ฮั่นในประเทศจีนเพื่อทำให้เกิดการระบาดใหญ่อย่างไม่เคยปรากฏมาก่อนพร้อมกับผลกระทบระดับโลก จากรายงานที่สำคัญที่สุด ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเรื้อรัง ได้แก่โรคไตเรื้อรัง(โรคไต)มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับความก้าวหน้าและภาวะแทรกซ้อนของ COVID-19 แม้จะมีการแข่งขันทางวิทยาศาสตร์ที่หาตัวจับยากในการพัฒนายารักษาแบบใหม่ แต่ก็ยังมีตัวเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ Remdesivir ซึ่งเป็นสารยับยั้ง RNA nucleoside polymerase ที่แข่งขันกันซึ่งยุติการจำลองแบบของไวรัส เป็นยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในสหรัฐอเมริกาภายใต้การอุปถัมภ์ของการอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉินสำหรับการจัดการผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่เป็นโรค COVID-19 ในระดับปานกลางถึงรุนแรง . นับตั้งแต่ได้รับการอนุมัติ การทดลองทางคลินิกได้แยกผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงหรือผู้ป่วยที่ต้องฟอกไต เนื่องจากการอนุมัติไม่ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรค COVID-19 ที่รุนแรง และหากไม่มีการจัดการที่มีประสิทธิภาพอื่น ๆ ในช่วงเริ่มต้นของการระบาดใหญ่ ก็ไม่มีตัวเลือกอื่นให้เลือก ทีมคลินิกถูกบังคับให้ประเมินการใช้ในกลุ่มเสี่ยงดังกล่าวอย่างระมัดระวัง จากนั้นจึงแบ่งปันประสบการณ์เพื่อประโยชน์ของชุมชนวิทยาศาสตร์

ในกรณีนี้ ชุดผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีโรค COVID-19 ระดับปานกลางถึงรุนแรงและ CKD ขั้นสูงได้รับการรักษาด้วย Remdesivir เรามุ่งหวังที่จะเน้นย้ำถึงโปรไฟล์ความปลอดภัยและความทนทานของยารักษาโรคนี้ในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูง

การนำเสนอ 2 กรณี สรุปข้อมูลประชากร และลักษณะทางคลินิก

2.1กรณีที่1

63-ชายอายุหนึ่งขวบที่มีประวัติภูมิหลังของการปลูกถ่ายไตในปี 2014 จากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับชีวิตซึ่งรักษาด้วยยาไซโรลิมัสและไซโคลสปอรินที่มีความผิดปกติของการปลูกถ่ายไตเรื้อรัง (CKD ระยะที่ 4) และค่าครีเอตินินที่ระดับพื้นฐาน 220 ไมโครโมล/ลิตร นำเสนอในเดือนมิถุนายน ปี 2020 มีไข้ ไอ และหายใจลำบาก ในที่สุดก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวมจากเชื้อโควิด-19 ที่ต้องให้ออกซิเจนบำบัด (ตารางที่ 1) เนื่องจากความอ่อนแอและทางเลือกในการรักษาทางเลือกที่จำกัด ผู้ป่วยจึงได้รับการประเมินสำหรับการรักษาด้วย Remdesivir และ dexamethasone ร่วมกัน และได้รับการรักษาตามโครงร่างอย่างประสบความสำเร็จ ในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล creatinine สูงสุดที่บันทึกไว้คือ 294 ไมโครโมล/ลิตร ซึ่งตอบสนองต่อการรองรับของเหลวและกลับสู่ค่าพื้นฐาน ต่อมาเขาถูกปล่อยกลับบ้านอย่างปลอดภัยภายใน 2 สัปดาห์หลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

2.2 กรณีที่ 2

ชายอายุ 61-ปีที่มีประวัติความเป็นมาของโรคไต polycystic ในวัยผู้ใหญ่และมีประวัติการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคซากศพในปี 2015 ที่รักษาด้วย azathioprine, prednisolone และ Tacrolimus ที่มีความผิดปกติของการปลูกถ่ายอวัยวะ (CKD ระยะที่ 4) และ ครีเอตินีนที่ตรวจวัดพื้นฐาน 238 ไมโครโมล/ลิตร ในเดือนกุมภาพันธ์ 2020 เขาติดเชื้อโควิด-19เล็กน้อยและหายดีโดยไม่มีอาการแทรกซ้อนตกค้าง หกเดือนต่อมาในเดือนสิงหาคม 2020 ผู้ป่วยมีไข้และหายใจลำบากในที่สุดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อโควิด-19 และเริ่มให้ยาฟาวิพิราเวียร์ในช่องปากตามระเบียบการในท้องถิ่น เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหนึ่งสัปดาห์ อาการของผู้ป่วยแย่ลงด้วยระดับครีเอตินินในซีรัมที่เพิ่มขึ้นเป็น 261 ไมโครโมล/ลิตร และความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้อาการแย่ลงไปอีก ผู้ป่วยได้รับการประเมินและได้รับการรักษาด้วย Remdesivir และ dexamethasone ร่วมกันอย่างประสบความสำเร็จ เขามีการปรับปรุงทางคลินิกอย่างค่อยเป็นค่อยไปและคงที่โดยที่ครีเอตินีนตกลงไปที่จุดต่ำสุด 205 ไมโครโมล/ลิตร จากนั้นจึงออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 16

2.3 กรณีที่3

หญิง 32-ปีที่มีโรคไตเรื้อรังเป็นโรคไตเรื้อรังระยะลุกลามเป็นขั้นทุติยภูมิ (CKD stage 4) ที่มีระดับครีเอตินีนในเลือดที่ระดับพื้นฐาน 332 มิลลิโมล/ลิตร เข้ารับการรักษาด้วยอาการทางเดินหายใจจากโรคปอดบวมจากเชื้อโควิด-19 เพื่อรับออกซิเจนเนื่องจาก ภาวะขาดออกซิเจน เมื่อประเมินเบื้องต้น เธอมีอาการแย่ลงการทำงานของไตมี oliguria และ creatinine ในซีรัมเพิ่มขึ้นถึง 891 umol/L โดยต้องฟอกไตสองครั้ง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน เธอจึงเริ่มใช้ยาเรมเดซิเวียร์ร่วมกับเดกซาเมทาโซน ด้วยการแทรกแซงที่สรุปไว้ สภาพทางคลินิกโดยรวมและการทำงานของไตดีขึ้นทีละน้อยโดยไม่ต้องฟอกไตเพิ่มเติมและกลับสู่ค่าการตรวจวัดพื้นฐานในวันที่ 10 และถูกปล่อยกลับบ้านอย่างปลอดภัย

2.4กรณี4

ผู้หญิงอายุ 92-ปีที่มีประวัติความเป็นมาของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีค่าไตคงที่ด้วยค่าครีเอตินีนที่ตรวจวัดพื้นฐาน 81 ไมโครโมล/ลิตร (CKD ระยะ 3B) จากการประเมินล่าสุด เธอเข้ารับการรักษาด้วยโรคปอดบวมจากเชื้อ COVID-19 ที่ไม่รุนแรง แต่มีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว โดยจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) ต้องการออกซิเจนสูง หลักสูตรของเธอซับซ้อนยิ่งขึ้นโดยไตวายเฉียบพลัน(AKI) ที่มีครีเอตินินในเลือด 134 ไมโครโมล/ลิตร เนื่องจากการเสื่อมสภาพอย่างมีนัยสำคัญของเธอ เธอจึงได้รับการประเมินตามระเบียบการในท้องถิ่นเพื่อรับ Remdesivir และ dexamethasone ที่รวมกัน หลักสูตร ICU ของโรงพยาบาลของเธอมีความซับซ้อนในขั้นต้น และสภาพทางคลินิกของเธอก็ผันผวน เธอได้รับโทซิลิซูแมบหนึ่งโดสสำหรับคุณสมบัติพายุไซโตไคน์ ในที่สุด การทำงานของไตของเธอก็ค่อยๆ ดีขึ้นและกลับสู่ค่าพื้นฐาน ต่อมาเธอถูกปลดอย่างปลอดภัยในวันที่ 12 จากการรับเข้าเรียน

2.5 กรณี 5

ชายอายุ 88-ปีที่มีประวัติเป็นโรคไตเรื้อรัง CKD(CKD ระยะ 4) รองจากโรคไตจากโรคเบาหวาน โดยมีค่าครีเอตินินในเลือดในเลือดที่ระดับพื้นฐาน 123 umol/L พบว่ามีโรค COVID-19 ที่ไม่รุนแรง เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดออกซิเจน จึงมีการกำหนดวิธีการรักษาทางเลือกอื่นรวมถึงการรักษาด้วยยาฟาวิพิราเวียร์ในขั้นต้น อย่างไรก็ตาม เขาทรุดโทรมลงอย่างรวดเร็วโดยต้องได้รับการบำบัดด้วยออกซิเจนเสริม โดยมีสัญญาณเริ่มต้นของพายุไซโตไคน์ เนื่องจากอายุ โรคร่วม และความรุนแรงของโรค ผู้ป่วยได้รับการประเมินให้รับโปรโตคอลท้องถิ่นของ Remdesivir และ dexamethasone ร่วมกับ tocilizumab ด้วยการแทรกแซงอย่างทันท่วงที อาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างน่าทึ่ง และภายใน 6 วัน เขาไม่ต้องการการบำบัดด้วยออกซิเจนเสริม เมื่อปล่อยออกมา การทำงานของไตเกือบจะกลับสู่ภาวะปกติโดยมีระดับครีเอตินินในซีรัมอยู่ที่ 126

3 การอภิปราย

ในเดือนมีนาคม 2020 WHO ได้ประกาศให้โรค SARS-CoV-2 และ COVID-19 เป็นโรคระบาดระดับโลกที่นำไปสู่ความหายนะทางคลินิก สังคม และเศรษฐกิจ สเปกตรัมของโรคมีความแปรปรวนอย่างน่าสนใจตั้งแต่การติดเชื้อที่ไม่มีอาการ เล็กน้อยถึงปานกลาง รุนแรง จนถึงจุดสูงสุดจนถึงความล้มเหลวของอวัยวะหลายอวัยวะที่คุกคามชีวิตซึ่งนำไปสู่ความเจ็บป่วยและการตายที่สำคัญ เนื่องจากโรคที่มีลักษณะเฉพาะทำให้สถานพยาบาลที่ไม่ได้เตรียมตัวไว้ทั่วโลกต้องประหลาดใจ จึงไม่มียารักษาโรคที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งส่งผลให้ชุมชนทางการแพทย์และวิทยาศาสตร์ระหว่างประเทศค้นพบวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ"

จนถึงปัจจุบัน การศึกษาเชิงสังเกตจำนวนมากเสนอให้ใช้ยาบางชนิดในการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง (สเตียรอยด์ สารยับยั้ง ACE สแตติน สารกระตุ้นภูมิคุ้มกัน โลปินาเวียร์/ริโทนาเวียร์ ฟาวิพิราเวียร์ และพลาสมาพักฟื้น ). อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์แล้วสำหรับโควิด-19

ในบรรดายาต้านไวรัสที่นำกลับมาใช้ใหม่ในการศึกษาครั้งแรกจำนวนมากคือ Remdesivir โปร-ยา ซึ่งก่อนหน้านี้ได้แสดงให้เห็นประสิทธิภาพที่เทียบเคียงได้กับไวรัสอาร์เอ็นเอที่คล้ายคลึงกัน เป็นแอนะล็อกของนิวคลีโอไซด์ที่ยับยั้งโพลีเมอเรสที่ขึ้นกับ RNA ของไวรัส ยับยั้งการจำลองแบบของไวรัสผ่านการยุติลูกโซ่

จากความพร้อมของหลักฐานทางคลินิกจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเพื่อรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีโรคร้ายแรง สำนักงานอาหารและยาในสหรัฐอเมริกาได้รับอนุญาตฉุกเฉินสำหรับยาในเดือนพฤษภาคม 2020 สำหรับใช้กับโควิดระดับปานกลางถึงรุนแรง -19-ปอดบวมที่เกี่ยวข้อง แม้ว่าเรมเดซิเวียร์ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการตาย แต่ประสิทธิภาพของเรมเดซิเวียร์ในการลดเวลาพักฟื้นในการติดเชื้อโควิด-19 ในระดับปานกลางและรุนแรงได้รับการเน้นย้ำในระหว่างการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดใหญ่

แม้จะเน้นที่ภูมิหลังตามหลักฐาน แต่ก็ต้องเน้นว่าการระบาดใหญ่ของโควิด-19พบหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ขัดแย้งกันอย่างที่ไม่เคยมีมาก่อน ซึ่งมีการถกเถียงกันอย่างมากเกี่ยวกับการตีความหลักฐานที่มีอยู่และประสิทธิภาพ แม้ว่าการทบทวนและการวิเคราะห์เมตาบางรายการสนับสนุนการรักษาด้วยเรมเดซิเวียร์สำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เป็นโรคโควิด-19 แต่คนอื่น ๆ ก็ยังไม่ค่อยเชื่อนัก89 อย่างไรก็ตาม ยายังคงได้รับการอนุมัติฉุกเฉินจากองค์การอาหารและยา (FDA) แต่อยู่บนพื้นฐานของความกลัวว่าจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เป็นอันตรายในผู้ป่วยที่มี CKD รุนแรง ในการอนุมัติใบอนุญาต FDA แนะนำให้จำกัดการใช้สำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR ให้น้อยกว่า 30 มล./นาที เว้นแต่ผลประโยชน์ที่เป็นไปได้จะมีมากกว่าความเสี่ยง

พยาธิสรีรวิทยาเบื้องหลังเกิดจากความกังวลทางทฤษฎีที่ว่ายาที่ใช้งานผลพลอยได้ metabolite—sulfobutylether beta-cyclodextrin— อาจสะสมและทำให้เกิดพิษต่อไตเนื่องจากผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงถูกแยกออกจากการทดลองเพื่อประเมินผล "'ตรงกันข้ามกับคำแนะนำข้อควรระวังสำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR<30 some="" reported="" studies="" recommend="" dose="" adjustment="" rather="" than="" precautionary="" limits.2="" on="" the="" other="" hand,="" animal="" studies="" demonstrated="" potential,="" beneficial,="" renal="" effects="" in="" reversing="" obstructive="" renal="" fibrosis.="" of="" note,="" such="" a="" cohort="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" is="" at="" significant="" risk="" of="" acquisition="" and="" complications="" of="" covid-19="" disease="" as="" highlighted="" from="" multiple="" observational="" studies.="" such="" circumstances="" require="" developing="" management="" strategies="" for="" such="" a="" population="" including="" careful="" evaluation,="" trials="" of="" therapy="" then="" sharing="" the="">

ชุดกรณีนี้นำเสนอผู้ป่วยโรคไตวายขั้นสูง 5 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหลังการวินิจฉัยโรคโควิด-19 แล้วประเมินว่าได้รับเรมเดซิเวียร์ซึ่งสุดท้ายได้รับการรักษาอย่างปลอดภัยโดยไม่มีผลเสียที่มีนัยสำคัญ ผู้ป่วยทุกรายมี PCR ที่ยืนยันว่าเป็นโรค COVID-19 ที่เกี่ยวข้องกับปอด ซึ่งสร้างด้วยรังสีและจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนเสริม สเปกตรัมและลักษณะของผู้ป่วยมีความผันแปรในแง่ของอายุ โรคร่วม สาเหตุพื้นฐานของ CKD การทำงานของไตที่ตรวจวัดพื้นฐาน และระยะการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม จากการประเมินความจำเป็นในการรักษาอย่างรอบคอบแล้ว ผู้ป่วยทุกรายได้รับ Remdesivir อย่างปลอดภัยโดยไม่ทำให้การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างมีนัยสำคัญ และในที่สุดก็หายจากโรค COVID-19 อย่างสมบูรณ์โดยไม่มีผลลัพธ์ที่เป็นอันตราย (ตารางที่ 2) เพื่อหลีกเลี่ยงมาตรการที่ก่อให้เกิดความสับสน จะต้องเน้นว่าผู้ป่วยทุกรายยังได้รับยาเด็กซาเมทาโซน ซึ่งเป็นหนึ่งในยารักษาโควิด-19เสริมที่ไม่ก่อให้เกิดการโต้เถียงซึ่งได้พิสูจน์แล้วว่าส่งผลต่อทั้งการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ค่อนข้างเป็นไปได้ที่ทั้งความปลอดภัยและความทนทานของ Remdesivir ได้รับผลกระทบบางส่วนจากการบริหารร่วมกันของการบำบัดด้วยการปรับภูมิคุ้มกันที่มีหน้าที่ในการป้องกัน

ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลทางคลินิกสนับสนุนและแนวทางปฏิบัติสำหรับการจัดการที่เหมาะสมของผู้ป่วยที่เป็นโรค COVID-19 และ CKD ขั้นสูงรวมถึง Remdesivir อาจทำให้แพทย์ไม่สามารถให้ทางเลือกในการรักษาที่มีอยู่อย่างจำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีข้อควรระวังในการออกใบอนุญาต ตัวอย่างเช่น มีเพียงการศึกษาที่จำกัดเท่านั้นที่ประเมินเรมเดซิเวียร์ในบริบทของโรคไตวายเฉียบพลันหรือเรื้อรัง และเน้นการแทรกแซงการจัดการ ในการประเมินย้อนหลังของผู้ป่วยสูงอายุ 109 คน เกือบครึ่งหนึ่งมี CKD ระยะที่ 3 แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยและความทนทานโดยรวม"

ในทำนองเดียวกัน การศึกษาผู้ป่วย 46 รายที่มีอาการบาดเจ็บไตเฉียบพลันหรือ CKD ขั้นรุนแรง รวมทั้งผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตที่เข้ารับการรักษาใน ICU ของไตได้รับ Remdesivir โดยไม่มีการติดตามการเสื่อมสภาพและหลักฐานที่สรุปถึงความปลอดภัย 'ในทางกลับกัน ผู้ป่วยที่ปลูกถ่ายไต 7 รายได้รับยาโดยไม่มีผลลัพธ์ที่เป็นอันตราย การศึกษาเหล่านี้สนับสนุนประสบการณ์ของเราที่สามารถใช้ Remdesivir ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงรวมถึงผู้รับการปลูกถ่าย

4 บทสรุป

สำหรับผู้ป่วยโรคไตขั้นสูง ข้อควรระวังในการใช้ Remdesivir ในประชากรกลุ่มนี้อาจทำให้ตัวเลือกการรักษาที่มีอยู่จำกัด มีหลักฐานสนับสนุนสะสมเกี่ยวกับความปลอดภัยและความทนทานของยา ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการประเมินในวงกว้างขึ้นอย่างแน่นอน