ส่วนที่ 1 ความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิผล (SHARE) 10: การดำเนินการตัดการลงทุนในกรอบแนวคิดสำหรับการจัดสรรทรัพยากร

ติดต่อ: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 อีเมล:audrey.hu@wecistanche.com

ส่วนที่ 1

แคลร์ แฮร์ริส^1,2*, แซลลี่ กรีน¹, และ อดัม จี. เอลชอค^3,4

เชิงนามธรรม

พื้นหลัง:เอกสารชุดนี้เป็นฉบับที่ 10 ที่รายงานโครงการความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ (SHARE) ในสถานพยาบาลในท้องถิ่น หลังจากกว่าทศวรรษของการวิจัย มีหลักฐานเผยแพร่เพียงเล็กน้อยของการทำงานและประสบความสำเร็จเลิกลงทุน. ความขัดสนของกรอบงาน วิธีการ และเครื่องมือเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ไม่ประสบความสำเร็จ อย่างไรก็ตาม มีข้อความที่ชัดเจนและสม่ำเสมอในเอกสารที่สามารถนำมาใช้เพื่อแจ้งการพัฒนากรอบการทำงานสำหรับการดำเนินงานได้เลิกลงทุน. บทความนี้พร้อมกับการทบทวนแนวความคิดของเลิกลงทุนในเอกสารฉบับที่ 9 ของชุดนี้ มีจุดมุ่งหมายเพื่อบูรณาการผลการวิจัยของโครงการ SHARE กับเอกสารประกอบการลงทุนที่มีอยู่ เพื่อแก้ไขปัญหาการขาดข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางการถอนการลงทุนในระดับบริการสุขภาพในท้องถิ่นทั่วทั้งองค์กรอย่างเป็นระบบการอภิปราย:กรอบงานสำหรับเลิกลงทุนมีการเสนอสถานพยาบาลในพื้นที่ คำจำกัดความสำหรับคำศัพท์ที่จำเป็นและแนวคิดหลักที่สนับสนุนกรอบงานได้รับการชี้แจงอย่างชัดเจนเพื่อแก้ไขปัญหาการขาดคำศัพท์ที่สอดคล้องกัน ให้ความหมายเชิงลบของคำว่า 'เลิกลงทุน' และปัญหาที่เกิดขึ้นในการพิจารณาถอนการลงทุนแยก พื้นฐานสำหรับกรอบที่เสนอคือ 'การจัดสรรทรัพยากร' เพื่อจัดการกับสเปกตรัมของการตัดสินใจจากการลงทุนไปเลิกลงทุน. จุดเน้นในเชิงบวก: เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลสุขภาพ ปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ โดยใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ กรอบนี้มีพื้นฐานมาจากองค์ประกอบสามส่วน ได้แก่ โปรแกรมสำหรับการตัดสินใจ โครงการเพื่อดำเนินการตัดสินใจและประเมินผลลัพธ์ และการวิจัยเพื่อทำความเข้าใจและปรับปรุงโปรแกรมและกิจกรรมโครงการ โปรแกรมประกอบด้วยหลักการสำหรับการตัดสินใจและการตั้งค่าที่ให้โอกาสในการแนะนำระบบและทริกเกอร์เพื่อเริ่มต้นเลิกลงทุน. โครงการทำตามขั้นตอนในเลิกลงทุนกระบวนการ. มีการนำเสนอวิธีการและเครื่องมือที่เป็นไปได้ อย่างไรก็ตาม กรอบงานไม่ได้กำหนดการออกแบบหรือดำเนินการโครงการ อนุญาตให้ประยุกต์ใช้ทฤษฎี วิธีการ หรือเครื่องมือใด ๆ ในแต่ละขั้นตอน มีการหารือเกี่ยวกับอุปสรรคและตัวอย่างที่แสดงให้เห็นองค์ประกอบที่เป็นส่วนประกอบสรุป:กรอบงานสามารถใช้ได้ในระดับเครือข่าย สถาบัน แผนก วอร์ด หรือคณะกรรมการ มันถูกเสนอเป็นแอปพลิเคชันทั่วทั้งองค์กรที่ฝังอยู่ภายในระบบและกระบวนการที่มีอยู่ ซึ่งสามารถตอบสนองความต้องการและลำดับความสำคัญในระดับของการดำเนินการ สามารถใช้ในบริบทของนโยบาย การจัดการ หรือทางคลินิก

คำสำคัญ:การยกเลิกการลงทุน การรื้อถอน การยกเลิกการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรม การจัดสรรทรัพยากร การลงทุนซ้ำ การจัดสรรใหม่ การปันส่วน การจัดลำดับความสำคัญ การตัดสินใจ กรอบงาน

ผลของสารสกัดซิสแทนเช่ : ป้องกันภาวะไตวาย

เกี่ยวกับการแบ่งปัน

เอกสารชุดนี้เป็นฉบับที่สิบที่รายงานความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ (SHARE) โครงการ SHARE เป็นการตรวจสอบแนวคิด โอกาส วิธีการ และนัยสำหรับการลงทุนตามหลักฐานและการยกเลิกการลงทุนในเทคโนโลยีด้านสุขภาพและการปฏิบัติทางคลินิกในสถานพยาบาลในท้องถิ่น เอกสารในชุดนี้กำหนดเป้าหมายไปที่แพทย์ ผู้จัดการ ผู้กำหนดนโยบาย นักวิจัยด้านบริการสุขภาพ และนักวิทยาศาสตร์ด้านการดำเนินการที่ทำงานในบริบทนี้ เอกสารนี้เสนอกรอบการทำงานสำหรับการดำเนินการถอนการลงทุนในบริบทของการจัดสรรทรัพยากรในสถานพยาบาลในท้องถิ่น

พื้นหลัง

แม้ว่าจะไม่มีคำจำกัดความที่ชัดเจน แต่โดยทั่วไปแล้วการถอดถอนการลงทุนนั้นหมายถึงการกำจัด ลด หรือจำกัดเทคโนโลยีและการปฏิบัติทางคลินิก (TCP) ที่ไม่ปลอดภัยหรือให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อย เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยและใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น [1]. สามด้านหลักของโอกาสในการถอนการลงทุนได้รับการระบุ: 1) TCP ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันซึ่งไม่ได้รับการประเมินอย่างเข้มงวดก่อนที่จะมีการแนะนำและได้รับการระบุว่าเป็นอันตราย ไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่คุ้มค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยทุกรายหรือกลุ่มย่อยบางกลุ่ม 2) TCP ที่มีอยู่ซึ่งมีความปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และคุ้มค่า แต่มีทางเลือกอื่นที่ให้ประโยชน์มากกว่า และ 3) TCP ที่ใช้มากเกินไปหรือใช้ผิดวิธี [1]

หลังจากประสบความสำเร็จในการนำโปรแกรมตามหลักฐานที่เป็นระบบ บูรณาการ โปร่งใส มาใช้ในการประเมิน TCP ใหม่ก่อนที่จะมีการแนะนำบริการด้านสุขภาพ [2] Monash Health ซึ่งเป็นเครือข่ายบริการสุขภาพขนาดใหญ่ในเมลเบิร์น ออสเตรเลีย ได้พยายามพัฒนา โปรแกรมที่คล้ายกันสำหรับการลงทุน โครงการ 'ความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ (SHARE) โครงการจัดตั้งขึ้นเพื่อตรวจสอบเรื่องนี้ ภาพรวมของโปรแกรมและคำแนะนำในการตีพิมพ์ของ SHARE มีอยู่ในบทความชุดแรกในชุดนี้ [3] และบทสรุปของการค้นพบอยู่ในเอกสารฉบับสุดท้าย [4]

เป็นเรื่องปกติสำหรับเครือข่ายการดูแลสุขภาพและสถานประกอบการแต่ละแห่งในการตัดสินใจภายในกรอบการทำงานทั่วทั้งองค์กร ตัวอย่างเช่น การแนะนำ TCPs ใหม่และรูปแบบการดูแล การส่งมอบโปรแกรมและบริการ การพัฒนาและการอนุมัตินโยบายและขั้นตอน การใช้จ่ายด้านทุน และการจัดซื้อทางคลินิก แม้ว่าการพิจารณาถอนการลงทุนสามารถพิจารณาได้ในบริบทเหล่านี้ทั้งหมด แต่ก็มีการรายงานบ่อยครั้งในโครงการเดี่ยว ๆ แยกจากการตั้งค่าการตัดสินใจอื่น ๆ Monash Health เลือกที่จะสำรวจการถอนการลงทุนในบริบทของระบบและกระบวนการทั่วทั้งองค์กรสำหรับการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรทั้งหมด

มีข้อมูลที่เผยแพร่เพียงเล็กน้อยเพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาแนวทางท้องถิ่นทั่วทั้งองค์กรอย่างเป็นระบบเพื่อการลงทุนที่ Monash Health ในกรณีที่ไม่มีคำแนะนำจากวรรณกรรม มีการเสนอกระบวนการสองขั้นตอนเพื่อระบุและประเมินโอกาสที่เป็นไปได้สำหรับการยกเลิกการลงทุน (รูปที่ 1) จุดมุ่งหมายของระยะที่หนึ่งคือการทำความเข้าใจแนวคิดและแนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการลงทุนและผลกระทบต่อบริการสุขภาพในท้องถิ่น และจากข้อมูลนี้เพื่อระบุการตั้งค่าและวิธีการที่เป็นไปได้สำหรับการตัดสินใจ จุดมุ่งหมายของระยะที่สองคือการพัฒนา นำไปใช้ และประเมินการตั้งค่าและวิธีการที่เสนอเพื่อพิจารณาว่าวิธีใดที่ยั่งยืน มีประสิทธิภาพ และเหมาะสมที่ Monash Health

ผลลัพธ์ของระยะที่ 1 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งค่าการตัดสินใจ ผู้มีอำนาจตัดสินใจ ขอบเขตและประเภทของการตัดสินใจ จุดแข็งและจุดอ่อนในกระบวนการปัจจุบัน อุปสรรค และปัจจัยกระตุ้น และเกณฑ์ที่ใช้สำหรับการจัดสรรทรัพยากรภายในบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่น ความรู้ไม่เคยได้รับการบันทึกไว้ในรายละเอียดระดับนี้มาก่อนในบริบทนี้ [5–8] แม้ว่าโครงการจะประสบความสำเร็จอย่างจำกัดในการบรรลุเป้าหมายในระยะที่สอง แต่การสืบสวนได้ให้ข้อมูลเชิงลึกในเชิงลึกเกี่ยวกับประสบการณ์ของการยกเลิกการลงทุนในบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่นแห่งหนึ่ง และรายงานกระบวนการถอนการลงทุนจากการระบุตัวตน ผ่านการจัดลำดับความสำคัญและการตัดสินใจ สู่การดำเนินการและ การประเมิน และการอธิบายกระบวนการและผลลัพธ์ในที่สุด [9–11] การค้นพบโดยละเอียดเหล่านี้ช่วยให้สามารถพัฒนากรอบงานและแบบจำลองต่างๆ เพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการลงทุนและการจัดสรรทรัพยากรในสถานพยาบาลในท้องถิ่น

เมื่อเสร็จสิ้นกิจกรรมเหล่านี้ ระยะที่สามได้ดำเนินการเพื่อทบทวนวรรณกรรมปัจจุบันจากมุมมองของบริการสุขภาพในท้องถิ่น และรวมเข้ากับผลการวิจัยที่ตีพิมพ์จากโครงการ SHARE เพื่อแก้ไขช่องว่างบางประการในข้อมูลเกี่ยวกับการยกเลิกการลงทุนในสภาพแวดล้อมนี้ การทบทวนนี้มุ่งเน้นไปที่ด้านการปฏิบัติและการปฏิบัติงานของการลดการลงทุนในระดับท้องถิ่น เป็นคู่หูกับบทความที่เก้าของชุด SHARE ซึ่งให้คำอธิบายเชิงแนวคิด การลงทุนได้รับการแนะนำและอภิปรายเกี่ยวกับคำศัพท์และแนวคิด แรงจูงใจและวัตถุประสงค์ ความสัมพันธ์กับกระบวนทัศน์การปรับปรุงสุขภาพอื่น ๆ ความท้าทายและนัยสำหรับนโยบาย การปฏิบัติและการวิจัย [1] วิธีการทบทวนวรรณกรรมรวมอยู่ในกระดาษ 9 และเนื้อหาของการทบทวนทั้งสองสรุปไว้ในตารางที่ 1

แม้ว่าการวิจัยและการอภิปรายได้ขยายวงกว้างขึ้นอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา แต่ก็ยังขาดข้อมูลที่จะชี้แนะเครือข่ายการดูแลสุขภาพหรือสถานบริการแต่ละแห่งในวิธีที่พวกเขาอาจใช้แนวทางที่เป็นระบบ บูรณาการ และทั่วทั้งองค์กรเพื่อถอนการลงทุนในบริบทของการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรทั้งหมด [ 1]. แม้จะมีหลักฐานไม่เพียงพอในบริบทนี้ แต่ก็มีข้อความที่ชัดเจนและสอดคล้องกันเกี่ยวกับหลักการในการตัดสินใจ การตั้งค่า และโอกาสในการระบุเป้าหมายการลดการลงทุน ขั้นตอนในกระบวนการถอนการลงทุน อุปสรรค และตัวช่วยในการดำเนินการที่ประสบความสำเร็จ ตลอดจนกรอบงานและแบบจำลองบางส่วน สำหรับองค์ประกอบของกระบวนการถอนการลงทุน ข้อมูลที่เป็นประโยชน์นี้สามารถนำไปใช้เพื่อพัฒนากรอบการทำงานทั่วทั้งองค์กรสำหรับการดำเนินการลดการลงทุนในสถานพยาบาลในท้องถิ่น

จุดมุ่งหมาย

บทความนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อหารือเกี่ยวกับเอกสารปัจจุบันเกี่ยวกับการลงทุนจากมุมมองในการดำเนินงาน รวมกับประสบการณ์ของโครงการ SHARE และเสนอกรอบการทำงานสำหรับการลงทุนในบริบทของการจัดสรรทรัพยากรในสถานพยาบาลในท้องถิ่น

ทฤษฎี กรอบงาน และแบบจำลองที่มีอยู่

ทฤษฎี

ทฤษฎีอยู่บนพื้นฐานของแนวคิดหรือแนวคิดที่แสดงถึงปรากฏการณ์และข้อเสนอหรือความสัมพันธ์เฉพาะที่เชื่อมโยงแนวคิด [12] ไม่มีการเสนอทฤษฎีเฉพาะของการถอนการลงทุน อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีการจัดสรรทรัพยากร ทฤษฎีการจัดลำดับความสำคัญ และทฤษฎีการตัดสินใจได้ถูกนำไปใช้ในโครงการปลดการลงทุน ตัวอย่างแสดงอยู่ในตารางที่ 2 [13–18]

บางทีสิ่งที่เกี่ยวข้องมากที่สุดกับการลงทุนก็คือทฤษฎีการหยุดชะงัก ซึ่งกำหนดโดย Rogers ในการอภิปรายของเขาเกี่ยวกับทฤษฎีการแพร่กระจายว่าเป็น "การตัดสินใจที่จะปฏิเสธนวัตกรรมหลังจากที่ได้นำมันมาใช้ก่อนหน้านี้" [19] ในการทบทวนการแพร่กระจายของนวัตกรรมในการดูแลสุขภาพ Greenhalgh et al. สังเกตความสำคัญของการวิจัยเกี่ยวกับการหยุดทำงานและการขาดการศึกษาในพื้นที่นี้เพื่อช่วยในการตีความ กรอบงานเป็นคำอธิบาย มีแนวโน้มที่จะอยู่ในระดับสูง และสามารถนำไปใช้กับสถานการณ์ที่หลากหลาย [12, 23] ไม่มีกรอบสำหรับแนวทางการถอนการลงทุนอย่างเป็นระบบ บูรณาการ และทั่วทั้งองค์กร อย่างไรก็ตาม มีกรอบหลายกรอบสำหรับแง่มุมเฉพาะของกระบวนการตัดการลงทุน สรุปได้จากการก าหนด เป้าหมาย วิธีการพัฒนา และองค์ประกอบในตารางที่ 3 ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสถานพยาบาลในท้องถิ่น จะมีการกล่าวถึงรายละเอียดเพิ่มเติมภายใต้ขั้นตอนที่เกี่ยวข้องในกระบวนการถอนการลงทุนด้านล่าง

Polisena และเพื่อนร่วมงาน [24] ระบุกรอบการทำงานสามประการในการทบทวนโครงการปลดการลงทุน: การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (HTA) [25], ความรับผิดชอบต่อความสมเหตุสมผล (A4R) [26] และงบประมาณโครงการและการวิเคราะห์ส่วนเพิ่ม (PBMA) [27] เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างการประเมิน TCP ใหม่กับการปฏิบัติในปัจจุบัน มีการใช้คำว่า Health Technology Reassessment (HTR) สำหรับวิธีการที่มุ่งระบุเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับการถอนการลงทุน [28, 29] HTA และ A4R เป็นเฟรมเวิร์กตามคำจำกัดความและเป็นเครื่องมือที่มีค่าสำหรับการตัดสินใจ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการใช้งานอาจนำไปสู่การถอนการลงทุน แต่ก็ไม่ใช่กรอบการทำงานเฉพาะสำหรับการถอนการลงทุน เช่นเดียวกับ A4R และ HTA PBMA และกรอบการตั้งค่าลำดับความสำคัญอื่นๆ [30-22] สามารถมีบทบาทสำคัญในแนวทางบางอย่างในการถอนการลงทุน แต่ไม่ได้กล่าวถึงแง่มุมที่เป็นไปได้ทั้งหมดของกระบวนการถอนการลงทุนหรือโอกาสทั้งหมดในการขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลง อย่างไรก็ตาม พวกเขาทั้งหมดจะรวมเข้ากับกรอบการทำงานที่กว้างขึ้นสำหรับการเลิกจ้างโดยทันที โดยได้รับแรงบันดาลใจจากการทดลองใช้โครงการ Australian Medicare Benefits Schedule Review [33] ล่าสุด Elshaug และคณะ จัดทำรายการนโยบายการยกเลิกการลงทุนและแนวปฏิบัติที่ครอบคลุมซึ่งสามารถไหลจาก HTA/HTR และกระบวนการกำหนดลำดับความสำคัญอื่นๆ [34]

แหล่งที่มาของหลักฐานที่สังเคราะห์ขึ้น เช่น HTA การทบทวนอย่างเป็นระบบ และแนวทางที่อิงตามหลักฐาน สามารถสนับสนุนการตัดสินใจยกเลิกการลงทุนได้สองวิธี ประการแรก กระบวนการสังเคราะห์หลักฐานสามารถดำเนินการได้อีกครั้งเพื่อแก้ไขปัญหานโยบาย การจัดการ หรือคำถามทางคลินิกที่เกิดขึ้นและแจ้งผลการตัดสินใจ

ประการที่สอง การเผยแพร่ข้อค้นพบของ HTA ที่ตีพิมพ์ การทบทวนอย่างเป็นระบบ หรือแนวทางปฏิบัติอาจเป็นวิธีการเชิงรุกในการเริ่มต้นการตัดสินใจเพื่อให้แน่ใจว่านโยบายและแนวปฏิบัติสอดคล้องกับหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่

'กรอบการลงทุนเพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรในการให้บริการด้านสุขภาพ [16] และ 'แนวทางสำหรับการไม่ให้ทุนสนับสนุนเทคโนโลยีด้านสุขภาพ' (GuNFT) [35] เป็นตัวอย่างของกรอบงานในการระบุและยกเลิกการลงทุน TCP แต่ละรายการ มีความคล้ายคลึงกันมากกับกระบวนการที่ระบุไว้ในแผนภาพเวิร์กโฟลว์ของคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาตินิวซีแลนด์สำหรับการแนะนำเทคโนโลยีใหม่และการนำเทคโนโลยีเก่าออก [36] ทั้งสามเป็นระบบ โปร่งใส และอิงตามขั้นตอนต่างๆ เพื่อระบุ TCP ที่เหมาะสม ดึงดูดผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง ตัดสินใจอย่างเหมาะสม นำไปใช้และประเมินการเปลี่ยนแปลง

คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติของนิวซีแลนด์ยังรวมกรอบสำหรับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในแผนธุรกิจของตนในวงกว้างอีกด้วย [36] Joshi และเพื่อนร่วมงานใช้ทั้งกรอบงานและแบบจำลองเมื่อพูดถึงผลลัพธ์ของการทบทวนการบรรยายเรื่อง 'การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพใหม่: ความล้าสมัยและของเสีย' [37] ตามคำจำกัดความที่ใช้ในที่นี้ มันถูกจัดประเภทเป็นกรอบงาน ซึ่งรวมถึงบทบาทของการประเมินซ้ำในวงจรชีวิตของเทคโนโลยีด้านสุขภาพและตัวกระตุ้น โครงสร้าง และผลลัพธ์สำหรับการประเมินและการเลิกใช้งานเทคโนโลยีด้านสุขภาพอีกครั้ง Bhatia และคณะ นำเสนอ 'กรอบบูรณาการสำหรับการวัดการใช้มากเกินไป' เป็นเครื่องมือประเมินผลที่จะดำเนินการภายในความคิดริเริ่มที่มุ่งลด 'การดูแลที่มีมูลค่าต่ำ' [38] และ Barasa และเพื่อนร่วมงานเสนอกรอบสำหรับการประเมินกระบวนการกำหนดลำดับความสำคัญที่พิจารณาทั้งสองด้านของขั้นตอน และผลลัพธ์ในบริบทต่างๆ [39] กรอบแนวคิดที่พัฒนาขึ้นในโปรแกรม SHARE เพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ ภายในกระบวนการถอนการลงทุน รวมถึงการตั้งค่าและวิธีการที่เป็นไปได้ในการบูรณาการการลงทุนในระบบและกระบวนการบริการสุขภาพ [5] องค์ประกอบในกระบวนการจัดสรรทรัพยากร [6] กรอบการประเมิน และ แผนสำหรับโปรแกรม SHARE โดยรวม [40] และอัลกอริธึมเพื่ออำนวยความสะดวกในการตัดสินใจสำหรับการเลือกโครงการจากแคตตาล็อกตามหลักฐานของโอกาสที่เป็นไปได้สำหรับการลงทุน [9] กรอบงานที่มีอยู่สำหรับการประเมินและการอธิบายการใช้นวัตกรรมตามหลักฐานได้รับการดัดแปลงเพื่อใช้ในโครงการลดการลงทุน [9] และผลิตภัณฑ์และบริการข้อมูลด้านสุขภาพ [11]

โมเดล

โมเดลมีความแม่นยำและกำหนดได้มากกว่าเฟรมเวิร์ก มีขอบเขตที่แคบกว่า มีการกำหนดแนวคิดไว้อย่างดี และความสัมพันธ์ระหว่างกันมีความเฉพาะเจาะจง โมเดลเป็นตัวแทนของของจริง [12, 23]

โครงการ SHARE สร้างแบบจำลองสามรูปแบบ: การบูรณาการคุณค่าและความชอบของผู้บริโภคเข้ากับการตัดสินใจในการจัดสรรทรัพยากรในสถานพยาบาลในท้องถิ่น [7] สำรวจความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิผลในบริบทนี้ [8] และอำนวยความสะดวกในการใช้ หลักฐานที่สังเคราะห์ขึ้นเมื่อเร็วๆ นี้ในการตัดสินใจขององค์กรผ่านบริการเผยแพร่หลักฐาน [11] สรุปไว้ในตารางที่ 3 ไม่มีการระบุแบบจำลองอื่นสำหรับการลงทุนในเอกสาร

กรอบงานใหม่

ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับด้านการปฏิบัติและการปฏิบัติงานของการยกเลิกการลงทุนในสภาพแวดล้อมด้านการดูแลสุขภาพในท้องถิ่นถูกนำเสนอและอภิปรายในบริบทของกรอบการทำงานใหม่ (รูปที่ 2) กรอบนี้เสนอแนวทางที่เป็นระบบซึ่งรวมเข้ากับโครงสร้างพื้นฐานขององค์กร เป็นการรวบรวมคำจำกัดความ แนวคิด หลักการ การตั้งค่าการตัดสินใจ การกระตุ้นเตือนและตัวกระตุ้นที่อาจเกิดขึ้นเพื่อพิจารณาการถอนการลงทุน และขั้นตอนในกระบวนการถอนการลงทุนที่ระบุจากวรรณกรรม นอกจากนี้ยังพยายามขจัดอุปสรรคเมื่อสามารถทำได้ผ่านการจัดตั้งกลไกการปฏิบัติงานใหม่หรือการปรับเปลี่ยนที่มีอยู่ รายละเอียดของแต่ละองค์ประกอบของกรอบงานมีการระบุไว้อย่างชัดเจนในเอกสารประกอบการ หลายคนมาจากการทำงานอย่างกว้างขวางกับกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ซึ่งรวมถึงผู้มีอำนาจตัดสินใจ ผู้กำหนดนโยบาย เจ้าหน้าที่บริการสุขภาพ ผู้ป่วย และประชาชนทั่วไป กรอบการทำงานที่เสนอสร้างขึ้นจากผลงานของผู้อื่น ในขณะที่รวมข้อความทั้งหมดจากวรรณกรรม มันใช้กรอบการทำงานสามข้อที่ระบุไว้ซึ่งระบุขั้นตอนในกระบวนการถอนการลงทุน [16, 35, 36]; กรอบงานและแบบจำลอง SHARE [5–9]; และเฟรมเวิร์กอื่นๆ สำหรับการแนะนำ TCP ใหม่ [2] และการเปลี่ยนแปลงตามหลักฐาน [41]

ผู้ชม

กรอบนี้มุ่งเป้าไปที่ผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพโดยพิจารณาจากการลงทุนและการจัดสรรทรัพยากร ตลอดจนนักวิจัยด้านบริการสุขภาพและนักวิทยาศาสตร์ด้านการดำเนินการที่ทำงานในบริบทนี้ การตั้งค่าสำหรับความคิดริเริ่มนี้คือ Monash Health ซึ่งเป็นเครือข่ายบริการด้านสุขภาพขนาดใหญ่ในเมลเบิร์นออสเตรเลียซึ่งดำเนินงานภายใต้รูปแบบการจัดหาเงินทุนคงที่ที่รัฐจัดสรรให้ เราคาดหวังผลลัพธ์ของงานนี้และองค์ประกอบของกรอบงานเพื่อให้สามารถใช้งานได้และถ่ายโอนได้กว้างขึ้น ซึ่งรวมถึงสภาพแวดล้อมแบบคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

แอปพลิเคชัน

การตัดสินใจในการดูแลสุขภาพมีสามระดับ: มหภาค (ระดับชาติ รัฐ/จังหวัด และภูมิภาค) เมโส (สถาบัน) และจุลภาค (บุคคล) [42, 43]

กรอบการทำงานที่เสนอนี้ได้รับการพัฒนาเพื่อใช้ในนโยบาย การจัดการ และ/หรือการตัดสินใจทางคลินิกในระดับเมโส ได้รับการออกแบบให้ฝังอยู่ภายในระบบและกระบวนการที่มีอยู่ ซึ่งสามารถตอบสนองความต้องการและลำดับความสำคัญของท้องถิ่นในระดับของการดำเนินการ ตัวอย่างเช่น เครือข่ายบริการสุขภาพ สถานบริการส่วนบุคคล แผนก หอผู้ป่วย หรือคณะกรรมการ

คำจำกัดความ

การขาดคำศัพท์ที่เป็นมาตรฐานเป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาแนวทางที่เป็นระบบเพื่อดำเนินการถอนการลงทุน [1] เพื่อแก้ไขปัญหานี้ คำจำกัดความและแนวคิดหลักที่สนับสนุนกรอบงานจะต้องชัดเจน กรอบการทำงานที่เสนอนี้เป็นภาษากลางสำหรับนักวิจัยและผู้มีอำนาจตัดสินใจภายในและระหว่างโปรแกรม สถาบัน และระบบสุขภาพ ทำให้ง่ายต่อการสร้างและแบ่งปันองค์ความรู้

มีคำจำกัดความหลายประการสำหรับการถอนการลงทุนในวรรณคดีตามแนวคิดต่างๆ [1, 44] คำศัพท์ทางเลือกมากมายที่สื่อถึงแนวคิดเดียวกันก็ใช้กันทั่วไปเช่นกัน Disinvestment มุ่งเน้นไปที่การใช้ 'เทคโนโลยีด้านสุขภาพ' แต่ก็ยังมีคำจำกัดความที่หลากหลายสำหรับคำนี้ ในการทบต้นความยากลำบากที่เกิดจากคำจำกัดความที่หลากหลาย คำว่า 'การลงทุน' และ 'เทคโนโลยีด้านสุขภาพ' มักถูกใช้ในทางเดียวโดยนักวิจัย และในอีกทางหนึ่งโดยผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพ [1] คำจำกัดความที่เกี่ยวข้องกับสถานพยาบาลในท้องถิ่นมีอยู่ในตารางที่ 4

เราใช้คำว่า disinvestment ในความหมายที่กว้างที่สุด 'การกำจัด ลด หรือจำกัดด้านใด ๆ ของระบบสุขภาพด้วยเหตุผลใดก็ตาม ใช้ได้กับผลิตภัณฑ์ อุปกรณ์ และอุปกรณ์ การปฏิบัติและขั้นตอนทางคลินิก บริการและโปรแกรมด้านสุขภาพ เทคโนโลยีสารสนเทศ และระบบองค์กร แตกต่างจากคำจำกัดความการวิจัยส่วนใหญ่สำหรับการลงทุน เวอร์ชันนี้ไม่ได้ถูกจำกัดโดยวัตถุประสงค์เฉพาะ (เช่น การถอนการปฏิบัติที่มีมูลค่าต่ำ) เกณฑ์ที่กำหนดไว้ (เช่น ประสิทธิภาพหรือความคุ้มค่า) หรือผลลัพธ์ที่คาดการณ์ไว้ (เช่น การจัดสรรทรัพยากรใหม่) ซึ่งไม่ ระบุการยุติหรือจำกัด TCPs เพื่อวัตถุประสงค์อื่น ตามเกณฑ์อื่น สำหรับผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะเกิดขึ้นในบริการสุขภาพในท้องถิ่น [1]

ในทางตรงกันข้าม เรากำหนดเทคโนโลยีด้านสุขภาพในความหมายที่แคบที่สุด เป็นผลิตภัณฑ์ อุปกรณ์ และอุปกรณ์ที่ใช้ในการดูแลสุขภาพ (เช่น ขาเทียม อุปกรณ์ฝัง วัคซีน เวชภัณฑ์ เครื่องมือผ่าตัด สุขภาพทางไกล ไอทีแบบโต้ตอบ และเครื่องมือวินิจฉัย) ซึ่งสะท้อนถึงการใช้งานร่วมกันของผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพและผู้บริโภค [1] . แนวปฏิบัติทางคลินิก โปรแกรมและบริการด้านสุขภาพ เทคโนโลยีสารสนเทศ ระบบสนับสนุน และระบบองค์กรและการจัดการไม่รวมอยู่ในคำจำกัดความนี้ แม้ว่าจะมีอยู่ในคำจำกัดความการวิจัยจำนวนมาก แต่ก็ไม่ได้รวมอยู่ในการอ้างอิงทั่วไปเกี่ยวกับเทคโนโลยีด้านสุขภาพในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพในท้องถิ่น [1] คำว่า 'หลักการ' และ 'เกณฑ์' มักใช้สลับกันได้ คำจำกัดความสำหรับใช้ในการตรวจสอบนี้รวมอยู่ในตารางที่ 4

แนวคิด

กรอบการทำงานที่เสนอได้รับการสนับสนุนจากแนวคิดหลักหลายประการ (ตารางที่ 5) แม้ว่าการเพิกถอนการลงทุนจะเป็นเป้าหมาย แต่ก็ไม่ได้ถูกพิจารณาอย่างโดดเดี่ยวแต่ในบริบทของการจัดสรรทรัพยากร กล่าวถึงสเปกตรัมของการตัดสินใจที่ครอบคลุมการลงทุนในสิ่งใหม่ ความต่อเนื่องของที่มีอยู่ และการถอนการลงทุนจากกิจกรรมปัจจุบัน จุดเน้นของกรอบการทำงานนี้เป็นไปในเชิงบวก: การเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลสุขภาพ การปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ส่วนประกอบของกรอบการทำงานถูกรวมเข้ากับระบบและกระบวนการในปัจจุบัน และภายในกระบวนทัศน์การปรับปรุงสุขภาพที่มีอยู่ เช่น การปฏิบัติตามหลักฐาน (EBP) การปรับปรุงคุณภาพ (QI) และการออกแบบระบบใหม่

ระดับของรายละเอียด

องค์ประกอบหลายอย่างภายในกรอบที่เสนอควรมีความชัดเจนในตัวเองและนำไปใช้เป็นประจำเพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติที่ดี ทำให้ไม่จำเป็นต้องกำหนดข้อกำหนดขององค์ประกอบเหล่านั้น อย่างไรก็ตาม ข้อความที่หนักแน่นและสม่ำเสมอในวรรณคดียืนยันว่าไม่ใช่แนวปฏิบัติมาตรฐาน และผู้เขียนรู้สึกว่าจำเป็นต้องระบุว่าควรทำให้ชัดเจน การรวมทั้งหมดไว้ในเฟรมเวิร์กที่มีรายละเอียดจะทำให้เกิดสิ่งนี้ได้

เหตุผลอีกประการหนึ่งในการรวมองค์ประกอบทั้งหมดโดยละเอียดคือเพื่อจัดการกับปัญหาด้านจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้น [1] ในบางสถานการณ์อาจเป็นเรื่องยากที่จะปรับให้เข้ากับหลักการของการให้พรและความยุติธรรมที่เป็นประโยชน์ แพทย์สนับสนุนเพื่อผลประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วยแต่ละราย แต่การจัดสรรทรัพยากรมีจุดมุ่งหมายเพื่อประโยชน์สูงสุดสำหรับคนส่วนใหญ่ [45–47] ในทำนองเดียวกัน อาร์กิวเมนต์เพื่อความเสมอภาคอาจขัดแย้งกับข้อโต้แย้งเพื่อประสิทธิภาพเมื่อผลลัพธ์ที่มีประสิทธิภาพที่สุดไม่ยุติธรรมที่สุด [48–50] แนวทางที่เป็นระบบและโปร่งใสเพื่อรับทราบปัญหาเหล่านี้อาจอำนวยความสะดวกในการอภิปรายที่ยากลำบากและสร้างศักยภาพสำหรับประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนเพื่อการรักษาหรือเพิ่มทุน

องค์ประกอบบางอย่างอาจมีความสำคัญมากกว่าองค์ประกอบอื่นๆ ในแต่ละสถานการณ์ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากทั้งหมดถูกกำหนดไว้ในกรอบงาน การตัดสินใจที่จะยกเว้นหรือลดบทบาทขององค์ประกอบบางอย่างในสถานการณ์ที่ยืดเยื้อจึงมีความชัดเจน สิ่งนี้ช่วยเสริมความแข็งแกร่งให้กับกระบวนการและให้อำนาจแก่ผู้ที่เคยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจที่ด้อยประสิทธิภาพมาก่อนเนื่องจากขาดทรัพยากร วาระซ่อนเร้น หรือการเมืองในองค์กร [6, 51–57]

ส่วนประกอบ

กรอบที่เสนอประกอบด้วยสามองค์ประกอบที่เชื่อมโยงถึงกันและพึ่งพาซึ่งกันและกัน: 1) โปรแกรมสำหรับการตัดสินใจทั่วทั้งองค์กร 2) โครงการเพื่อดำเนินการตัดสินใจและประเมินผลลัพธ์ และ 3) การวิจัยเพื่อทำความเข้าใจและปรับปรุงโปรแกรมและกิจกรรมโครงการ แต่ละองค์ประกอบมีองค์ประกอบหลายอย่างซึ่งมีรายละเอียดด้านล่าง

ลักษณะเฉพาะ

กรอบงานนี้เป็นคำอธิบายเบื้องต้นเพื่อเปิดใช้งานแอปพลิเคชันในบริการด้านการดูแลสุขภาพในท้องถิ่น และอนุญาตให้มีการปรับเปลี่ยน การจำลองแบบ และการทดสอบ ได้รับการพัฒนาโดยใช้วิธีการนิรนัยและอุปนัย แม้ว่าจะไม่ได้อิงตามทฤษฎีใดโดยเฉพาะ แต่ก็มีศักยภาพที่จะอำนวยความสะดวกในการพัฒนาและ/หรือการทดสอบทฤษฎีในอนาคต ลักษณะเฉพาะของกรอบงานและศักยภาพในการใช้งานได้สรุปไว้ในตารางที่ 6 โดยใช้โดเมนและเกณฑ์ที่พัฒนาขึ้นเพื่อประเมินความทนทานและประโยชน์ของแบบจำลองและกรอบงานที่เสนอ [12] การประเมินนี้ทำให้ผู้ใช้ที่มีศักยภาพสามารถระบุได้ว่ากรอบงานจะตรงตามเป้าหมายและนำไปใช้กับสถานการณ์ของพวกเขาหรือไม่

ประโยชน์ของสารสกัดจาก cistanche: ต่อต้านริ้วรอย

โปรแกรม

หลักการตัดสินใจ

หลักการสี่สิบสองข้อได้รับการระบุจากวรรณกรรมที่มีอยู่และสิ่งพิมพ์ของ SHARE และจัดกลุ่มเป็นแปดประเภทที่โผล่ออกมาจากการค้นพบเหล่านี้: ขอบเขต จริยธรรม การกำกับดูแล โครงสร้าง กระบวนการ การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทรัพยากร และเงื่อนไขเบื้องต้น สิ่งเหล่านี้ถูกนำเสนอในกรอบการทำงานเป็นสองกลุ่ม (รูปที่ 2)

กลุ่มแรกมีความสัมพันธ์แบบลำดับชั้นที่แสดงเป็นชุดของกล่องที่ซ้อนกัน โปรแกรมทั้งหมดถูกกำหนดโดยขอบเขตที่ชัดเจน หลักการทางจริยธรรมสนับสนุนการกำกับดูแลกิจการที่ดี โครงสร้างการกำกับดูแลและการควบคุม และโครงสร้างช่วยให้และรองรับกระบวนการ การตั้งค่าการตัดสินใจพร้อมท์และทริกเกอร์ทั้งหมดอยู่ในโครงของห้าหมวดหมู่เหล่านี้

กลุ่มที่สองซึ่งแสดงเป็นแถบแนวตั้งสามแท่งเป็นสิ่งจำเป็นในองค์ประกอบอื่นๆ ทั้งหมด ตัวอย่างเช่น ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต้องมีส่วนร่วมในการกำหนดขอบเขตและกำหนดพารามิเตอร์ทางจริยธรรมและวิธีการกำกับดูแล ควรรวมไว้ในโครงสร้างและกระบวนการและมีส่วนร่วมในโครงการและการวิจัย ทรัพยากรที่เพียงพอและเหมาะสมและเงื่อนไขเบื้องต้นที่ระบุไว้จะต้องกำหนด บำรุงรักษา และปรับปรุงทุกด้านของกรอบงาน

การแยกส่วนของหลักการทั้งสองกลุ่มยังแสดงให้เห็นว่าจริยธรรม การกำกับดูแล โครงสร้างและกระบวนการยังนำไปใช้กับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทรัพยากร และเงื่อนไขเบื้องต้นอีกด้วย ตัวอย่างเช่น การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียควรเป็นระบบและบูรณาการ เงินทุนควรมาจากแหล่งที่มีจริยธรรม และอิทธิพลควรมีความโปร่งใส

หลักการเหล่านี้และความสัมพันธ์ยังนำไปใช้กับโครงการและองค์ประกอบการวิจัยอีกด้วย

รายละเอียดเพิ่มเติมของประเภท คำอธิบายฉบับสมบูรณ์ของหลักการแบ่งแยก และการอ้างอิงที่เกี่ยวข้องได้ระบุไว้ในไฟล์เพิ่มเติม 1

การตั้งค่า

เก้าการตั้งค่าสำหรับการตัดสินใจอธิบายไว้ในสามประเภท: โครงสร้างพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจ การริเริ่มเฉพาะ และผู้มีอำนาจตัดสินใจส่วนบุคคล

แม้ว่าจะมีการเสนอกรอบงานสำหรับแอปพลิเคชันทั่วทั้งองค์กร แต่การตั้งค่าใด ๆ จากทั้งหมดเก้าแบบสามารถพิจารณาเป็นรายบุคคลได้ กรอบงานสำหรับชุดเดียวจะได้รับการสนับสนุนโดยหลักการเดียวกัน การตัดสินใจจะนำไปสู่โครงการที่มีขั้นตอนเดียวกัน และสามารถดำเนินการวิจัยในทุกองค์ประกอบ

โครงสร้างพื้นฐานในการตัดสินใจ

แต่ละภาคส่วนของระบบสุขภาพมีโครงสร้างพื้นฐานขององค์กรในการตั้งค่าการตัดสินใจ โดยที่คณะกรรมการ คณะกรรมการที่ได้รับมอบหมาย หรือบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจทำการตัดสินใจในนามของเขตอำนาจศาลหรือหน่วยงานแต่ละแห่ง ระบบการจำแนกประเภทและคำอธิบายสำหรับการตั้งค่าการตัดสินใจ ผู้มีอำนาจตัดสินใจ ขอบเขต และประเภทของการตัดสินใจในการตั้งค่าบริการสุขภาพในท้องถิ่นได้รับการพัฒนาในโครงการ SHARE [6]

การตัดสินใจสามารถแบ่งได้เป็นกิจวัตร เชิงรับ และเชิงรุก [6, 58] มีการตัดสินใจเป็นประจำ การตัดสินใจเชิงรับจะทำขึ้นเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์ที่เกิดขึ้น และการตัดสินใจเชิงรุกนั้นขับเคลื่อนด้วยข้อมูลที่แสวงหาอย่างแข็งขันเพื่อจุดประสงค์ในการปรับปรุงด้านการดูแลสุขภาพ ตัวอย่างรวมอยู่ในตารางที่ 4

ช่วงของกิจกรรมการตัดสินใจที่อาจเกิดขึ้นได้ระบุไว้ในตารางที่ 7 [1, 5, 6, 8, 59–61] สิ่งเหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในการตัดสินใจมากกว่าหนึ่งในสามประเภทและสามารถนำมาใช้ในกระบวนการถอนการลงทุนได้มากกว่าหนึ่งด้าน การพัฒนาหรือแก้ไขเอกสารแนวทางเป็นตัวอย่างที่ดี การพัฒนาแนวทางและโปรโตคอลสามารถเกิดขึ้นได้เป็นประจำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการอัปเดตเอกสารที่มีอยู่เป็นระยะๆ ในสถานการณ์ที่เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง เช่น เหตุการณ์วิกฤตที่ไฟสูงขาดการนำทางในบางพื้นที่ หรือเมื่อการใช้งานวิจัยเชิงรุกระบุว่าเอกสารปัจจุบันไม่ได้สะท้อนถึงหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ สามารถระบุโอกาสในการลงทุนได้หากกระบวนการตรวจสอบอย่างเป็นระบบที่ดำเนินการเมื่อเริ่มต้นหรือแก้ไขเอกสารแนวทางกำหนดว่าควรลบหรือเปลี่ยน TCP บริการหรือโปรแกรม [5, 17, 60–63] เอกสารแนวทางยังสามารถนำมาใช้ในการตัดสินใจถอนการลงทุน และการตรวจสอบการปฏิบัติตามแนวทางสามารถวัดผลลัพธ์ได้ [59, 60, 64–66] คู่มือสำหรับแนวทางหรือการผลิตโปรโตคอลอาจรวมถึงการแจ้งให้ทราบและโอกาสในการติดตามการลงทุนซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการพัฒนาเอกสาร [5]

แบบฝึกหัดการกำหนดลำดับความสำคัญอย่างเป็นทางการอาจสร้างขึ้นในโครงสร้างพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจด้วย สิ่งเหล่านี้กำหนดว่า TCP โปรแกรม หรือบริการใดที่จะแนะนำ รักษา หรือลบตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ตัวอย่างอาจเป็นการตัดสินใจรายจ่ายฝ่ายทุนประจำปี ในสถานการณ์นี้ การตั้งค่าลำดับความสำคัญสามารถจัดเป็น "งานประจำ" ได้ อย่างไรก็ตาม มีการระบุไว้แยกต่างหากในกรอบการทำงาน เนื่องจากมักเกิดขึ้นในบริบทของการริเริ่มแต่ละรายการที่อธิบายไว้ด้านล่าง

ความคิดริเริ่มเฉพาะ

นอกเหนือจากการตั้งค่าการตัดสินใจที่ร่างไว้แล้ว การริเริ่มเฉพาะเพื่อปรับปรุงการปฏิบัตินั้นยังดำเนินการโดยบริการด้านสุขภาพ ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการลงทุน สิ่งเหล่านี้อาจถูกกระตุ้นโดยรัฐบาล ผู้บริหาร หรือผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ และถึงแม้จะมีความหลากหลายมาก แต่ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับ EBP, QI, การออกแบบระบบใหม่ หรือแนวทางทางเศรษฐกิจในการจัดลำดับความสำคัญ เช่น PBMA [1, 6, 34] บางโครงการอาจตั้งเป้าที่จะเลิกลงทุน บางโครงการอาจมีจุดมุ่งหมายเริ่มแรกแตกต่างกันออกไป แต่ความจำเป็นในการถอนการลงทุนจะปรากฏชัดเจนในระหว่างโครงการ

แนวทาง EBP อาจเป็นการลบหรือลดการใช้แนวทางปฏิบัติที่ด้อยกว่าที่ระบุจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ HTA แนวทางตามหลักฐาน หรือรายการ 'มูลค่าต่ำ' หรือลดการใช้ให้อยู่ในระดับที่เห็นว่าเหมาะสมทางคลินิก [9] การตรวจสอบทางคลินิก QI และวิธีการออกแบบระบบใหม่อาจถูกใช้เพื่อจัดการกับการใช้ TCP หรือของเสียขององค์กรที่ไม่เหมาะสม แบบฝึกหัดการกำหนดลำดับความสำคัญ เช่น PBMA จะพิจารณาต้นทุนและประโยชน์ของทางเลือกที่เกี่ยวข้องในแง่ของการส่งมอบการรักษาพยาบาล เพื่อกำหนดผลลัพธ์สูงสุดจากทรัพยากรที่มีอยู่

มีตัวอย่างหลายโครงการที่เกี่ยวข้องกับการถอนการลงทุนที่มีความเกี่ยวข้องในระดับบริการสุขภาพในท้องถิ่น ความเท่าเทียมกันทางการรักษาของโปรแกรมทดแทนยาที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนยาราคาแพงด้วยทางเลือกที่มีประสิทธิภาพเท่ากันแต่มีต้นทุนต่ำกว่าจากตระกูลยาเดียวกันได้แสดงให้เห็นการประหยัดต้นทุนได้มากในโปรแกรมมาโครและเมโส [67, 68] การสั่งจ่ายยาสามัญที่ใช้แทนยาชื่อแบรนด์ด้วยยาทางเลือกทั่วไป ได้รับการแก้ไขแล้วในระดับนานาชาติ ระดับชาติ ระดับสถาบัน และระดับบุคคลด้วยผลลัพธ์ที่หลากหลาย [69–72] การเปรียบเทียบผลลัพธ์จากการแทรกแซงหรือโครงการต่างๆ ของผู้ให้บริการด้านสุขภาพต่างๆ มีจุดมุ่งหมายเพื่อยืนยันแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดซึ่งผู้อื่นสามารถมุ่งหวังได้และนำไปปรับใช้ได้ในทุกระดับ แต่ด้วยการระบุแนวทางปฏิบัติที่ด้อยกว่าไปพร้อม ๆ กัน ก็สามารถใช้เป็น "เครื่องมือในการเริ่มต้นการเจรจาเพื่อการลงทุน" [21, 73, 74]

ผู้มีอำนาจตัดสินใจส่วนบุคคล

ในระดับจุลภาค คำว่า 'การถอนการลงทุน' โดยทั่วไปจะไม่นำไปใช้กับการเปลี่ยนแปลงที่ริเริ่มโดยปัจเจกบุคคล อย่างไรก็ตามหลักการก็เหมือนกัน บุคคลจะยุติหรือจำกัดการปฏิบัติเมื่อทราบหลักฐานใหม่หรือเพื่อจัดการกับความต้องการและลำดับความสำคัญของท้องถิ่น

วรรณกรรมเกี่ยวกับการตัดสินใจส่วนใหญ่เน้นที่การใช้จ่ายเงิน อย่างไรก็ตาม มีโอกาสมากมายสำหรับการยกเลิกการลงทุนในการจัดสรรทรัพยากรที่ไม่เป็นตัวเงิน แม้ว่าการเผชิญหน้าทางคลินิกมักจะไม่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจด้านเงินทุน แต่ก็ให้โอกาสในการพิจารณาการเลิกลงทุนในการใช้ทรัพยากรอื่นๆ เช่น การทดสอบสั่งการ การอ้างถึงผู้ปฏิบัติงานคนอื่นๆ การใช้ยาและการรักษาอื่นๆ หรือการดำเนินการตามขั้นตอน ตัวอย่างคือโปรแกรม Selection Wisely ทำซ้ำในแคมเปญระดับประเทศทั่วโลก ซึ่งเน้นย้ำถึงการรักษาและการทดสอบที่ 'มูลค่าต่ำ' เพื่อให้แพทย์และผู้บริโภคสามารถพิจารณาถึงผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องในสถานการณ์เฉพาะของตน [75]

แจ้งและทริกเกอร์

มีการเสนอการกระตุ้นและกระตุ้นเพื่อเริ่มต้นและอำนวยความสะดวกในการระบุโอกาสในการตัดการลงทุน การกระตุ้นเตือนเป็นการเตือนหรือให้กำลังใจอย่างไม่เป็นทางการสำหรับความคิดหรือการกระทำ และตัวกระตุ้นเป็นกลไกที่เป็นทางการที่เริ่มต้นหรือกระตุ้นปฏิกิริยา กระบวนการ หรือห่วงโซ่ของเหตุการณ์ (ตารางที่ 4) การตั้งค่าข้างต้นให้โอกาสในการแนะนำการแจ้งเตือนและทริกเกอร์อย่างเป็นระบบเพื่อใช้หลักฐานจากการวิจัย ข้อมูล และข้อเสนอแนะของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพื่อขับเคลื่อนการตัดสินใจ การกระตุ้นเตือน และอาจถึงขั้นบังคับแม้กระทั่งข้อกำหนดในการพิจารณาถอนการลงทุน สามารถสร้างโครงสร้างพื้นฐานในการตัดสินใจที่มีอยู่ได้ [5, 37] การใช้การตัดสินใจการใช้จ่ายเป็นตัวอย่างในการแจ้งและทริกเกอร์สามารถรวมเข้ากับวาระการประชุมของคณะกรรมการการเงิน กระบวนการจัดทำงบประมาณ แบบฟอร์มการสมัคร อัลกอริธึม โปรโตคอล หรือรายการตรวจสอบ ข้อกำหนดบังคับเพื่อพิจารณาถอนการลงทุนสามารถนำไปใช้เป็นแนวทางเฉพาะภายในใบสั่งซื้อ เกณฑ์การตัดสินใจที่ชัดเจนสำหรับคณะกรรมการ หรือขั้นตอนในกระบวนการสมัครที่ต้องได้รับอนุญาต ตัวอย่างเพิ่มเติมของการแจ้งเตือนและทริกเกอร์ในระดับองค์กรได้ระบุไว้ในตารางที่ 8 ในการริเริ่มเฉพาะเพื่อดำเนินการปรับปรุงบริการด้านสุขภาพ การแจ้งเตือนและทริกเกอร์เพื่อพิจารณาการถอนการลงทุนอาจถูกนำมาใช้ในเทมเพลตการจัดการโครงการหรือโปรแกรมการฝึกอบรมสำหรับการจัดการโครงการ การจัดการการเปลี่ยนแปลง การปรับปรุงคุณภาพ กระบวนการ ฯลฯ การกระตุ้นเตือน และข้อกำหนดบังคับยังสามารถนำมาใช้เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจของผู้ปฏิบัติงานแต่ละคนในการเผชิญหน้าทางคลินิก สิ่งเหล่านี้อาจรวมอยู่ในแนวทางปฏิบัติและโปรโตคอลท้องถิ่นเพื่อเลี่ยงการปฏิบัติจากการใช้ TCP ที่ไม่ปลอดภัย ไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่มีประสิทธิภาพ

ขั้นตอนในการถอนการลงทุน

กระบวนการถอนการลงทุนเริ่มต้นเมื่อมีการระบุโอกาสในการถอนการลงทุนจากกิจกรรมในการตั้งค่าด้านบน มีการตรวจสอบแปดขั้นตอนในกระบวนการถอนการลงทุนจากกรอบที่มีอยู่ [6, 16, 35, 36]: การระบุโอกาส; การจัดลำดับความสำคัญ (ถ้าจำเป็น) และการตัดสินใจ การพัฒนาข้อเสนอ การดำเนินการ; การติดตาม ประเมินผล และการรายงาน การลงทุนซ้ำ (ถ้าจำเป็น); การแพร่กระจายและการแพร่กระจาย; และการบำรุงรักษา รวมองค์ประกอบเพิ่มเติมสองประการ: บางโครงการอาจต้องมีการพัฒนาเกณฑ์ท้องถิ่นสำหรับการจัดลำดับความสำคัญและการตัดสินใจ และโครงการที่มุ่งหวังที่จะลงทุนซ้ำจะต้องวัดทรัพยากรที่ปล่อยออกมาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการประเมินผล

สองขั้นตอนแรกเป็นส่วนหนึ่งของโครงการตัดสินใจ หกขั้นตอนต่อไปนี้ดำเนินการในโครงการที่เกิดจากการตัดสินใจ

โครงการ

เมื่อตัดสินใจแล้ว ก็สามารถเริ่มโครงการเพื่อดำเนินการได้ แม้ว่าโครงการแต่ละโครงการจะมีลักษณะเฉพาะและข้อกำหนด เช่น เป้าหมาย วัตถุประสงค์ ระยะเวลา งบประมาณ ผลงาน บทบาท และความรับผิดชอบ หลักการที่ระบุไว้ในกรอบงานจะใช้ได้กับกิจกรรมโครงการทั้งหมด ตัวอย่างของวิธีการและเครื่องมือสำหรับการถอนการลงทุนได้อธิบายไว้ด้านล่าง อย่างไรก็ตาม กรอบที่เสนอไม่ได้กำหนดการออกแบบหรือดำเนินการโครงการ ทำให้สามารถประยุกต์ใช้ทฤษฎี วิธีการ หรือเครื่องมือใดๆ ในแต่ละขั้นตอนได้

การวิจัย

จำเป็นต้องมีการวิจัยเพื่อทำความเข้าใจและปรับปรุงโปรแกรมและกิจกรรมของโครงการ มันถูกซ้อนทับในองค์ประกอบทั้งหมดในไดอะแกรมเพื่อแสดงศักยภาพสำหรับการวิจัยในแต่ละแง่มุมของกรอบงาน

วิธีการและเครื่องมือ

มีคำจำกัดความมากมายสำหรับคำศัพท์ ทฤษฎี กรอบงาน โมเดล วิธีการ เครื่องมือ กลยุทธ์ และแนวคิดที่เกี่ยวข้อง คำจำกัดความบางข้อระบุคุณลักษณะเฉพาะที่ทำให้เงื่อนไขเป็นเอกสิทธิ์ร่วมกัน ส่วนข้อกำหนดอื่นๆ อนุญาตให้ใช้คำแทนกันได้ และบางส่วนทับซ้อนกัน ในการทบทวนนี้ มีการใช้ฉลาก 'วิธีการและเครื่องมือ' ในทางปฏิบัติเพื่อช่วยเจ้าหน้าที่บริการสุขภาพในการลงทุนและรวมถึงแนวทาง เครื่องมือ หรือแหล่งข้อมูลอื่น ๆ ที่ระบุงาน 'อะไร' ที่จำเป็นในแต่ละขั้นตอนและ/หรือ 'วิธีการ' ในการดำเนินการเหล่านี้ . คำจำกัดความกว้าง ๆ นี้ช่วยให้สามารถรวมกรอบงานและแบบจำลองได้หากตรงตามเกณฑ์เหล่านี้ วิธีการและเครื่องมือที่เหมาะสม ถูกต้อง และเชื่อถือได้เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตัดสินใจ นำไปปฏิบัติ และประเมินผลอย่างมีประสิทธิภาพ ทรัพยากรที่ระบุมีการอธิบายสั้น ๆ แต่ไม่มีการประเมินเนื่องจากขาดข้อมูลที่เกี่ยวข้อง บางส่วนได้รับการทดสอบและปรับแต่งแล้ว แต่ส่วนใหญ่ไม่มีรายงานที่เผยแพร่เกี่ยวกับประสิทธิภาพหรือผลกระทบ มีการระบุความพร้อมของวัสดุที่ผ่านการตรวจสอบตามความเหมาะสม ดังนั้นผู้ใช้จะต้องพิจารณาความถูกต้องและการบังคับใช้ของทรัพยากรเหล่านี้ในบริบทของแต่ละบุคคล มีแหล่งคำแนะนำทั่วไปมากมายสำหรับการตรวจสอบและใช้หลักฐาน ดำเนินการและประยุกต์ใช้การวิเคราะห์ทางเศรษฐกิจด้านสุขภาพ การตัดสินใจ การดำเนินการเปลี่ยนแปลง และการประเมินผลลัพธ์ รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง The Cochrane Library, Canadian National Coordinating Center for Methods and Tools, UK สถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศด้านสุขภาพและการดูแล (NICE), สถาบันเพื่อการพัฒนาสุขภาพแห่งสหรัฐอเมริกา, ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา และหน่วยงานเพื่อการวิจัยและคุณภาพด้านสุขภาพของสหรัฐอเมริกา นอกจากนี้ยังมีวิธีการและเครื่องมือมากมายจากการวิจัยและการปฏิบัติด้านสุขภาพในด้านอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการลงทุนซึ่งสามารถนำมาใช้ภายในกรอบนี้ การแปลความรู้ EBP, QI, การออกแบบระบบใหม่ และวิธีการปรับปรุงอื่นๆ ล้วนมีกระบวนการที่ผ่านการตรวจสอบที่พัฒนาขึ้นมาเป็นอย่างดี ซึ่งคุ้นเคยกับเจ้าหน้าที่บริการสุขภาพ [1] แม้ว่าจะมีตัวอย่างการริเริ่มที่ประสบความสำเร็จซึ่งระบุว่าเป็น 'การถอนการลงทุน' ภายในบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่นเพียงไม่กี่ตัวอย่าง แต่ก็มีตัวอย่างมากมายใน EBP และเอกสารเกี่ยวกับคุณภาพและความปลอดภัยของกิจกรรมประเภท disinvestment ที่ TCPs ไม่ปลอดภัยหรือไม่ได้ผลได้ถูกยกเลิกไปแล้ว การทบทวน 'การยกเลิกการรับบุตรบุญธรรม' สรุป 39 การแทรกแซงดังกล่าวที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับขั้นตอนต่างๆ ในกระบวนการตัดการลงทุน [22]

สิ่งพิมพ์สองฉบับให้คำแนะนำในด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการลงทุน หนังสือเกี่ยวกับการปันส่วน การกำหนดลำดับความสำคัญ และการจัดสรรทรัพยากรในการดูแลสุขภาพ กล่าวถึงวิธีการและเครื่องมือทั่วไปและเฉพาะเจาะจงที่หลากหลายและเหมาะสมสำหรับการยกเลิกการลงทุน รวมถึงการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ความเป็นผู้นำ การประเมินทางเศรษฐกิจ และหลายขั้นตอนในกระบวนการยกเลิกการลงทุน [76] ชุดเครื่องมือสำหรับการรื้อถอนและถอนการลงทุน ซึ่งหมายถึงการถอนเงินทุนจากองค์กรผู้ให้บริการ ให้คำแนะนำระดับสูงเกี่ยวกับการกำกับดูแลและการบริหารสำหรับการลบบริการด้านสุขภาพ ไม่ใช่ TCP ส่วนบุคคล และเครื่องมือบางอย่างสำหรับการประเมินประสิทธิภาพบริการเทียบกับข้อมูลของสหราชอาณาจักร [77] ]. แนวปฏิบัติ GuNFT ให้แนวทางในการจัดตั้งโปรแกรมการตัดสินใจและคำแนะนำ แม่แบบ และเครื่องมืออื่นๆ สำหรับหลายขั้นตอนในกระบวนการตัดการลงทุน [78]

ผลิตภัณฑ์หลายอย่างจากโครงการ SHARE ยังกล่าวถึงหลักการและขั้นตอนต่างๆ ในกระบวนการตัดการลงทุนอีกด้วย สรุปประเด็นที่ต้องพิจารณาในการพัฒนาโปรแกรมองค์กรเพื่อการลงทุน [5] และผลกระทบต่อการถอนการลงทุนในพื้นที่ [8] ได้รวบรวมไว้ การตรวจสอบกระบวนการจัดสรรทรัพยากรในบริการสุขภาพในท้องถิ่นทำให้เกิดกรอบการทำงานจากองค์ประกอบแปดส่วน ความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบเหล่านั้น และคุณลักษณะของโครงสร้างและการปฏิบัติสำหรับแต่ละองค์ประกอบ [6] โครงสร้างนี้อธิบายว่า 'ใคร' และ 'อะไร' และรวมถึงบุคคล ระบบ นโยบาย ข้อกำหนด ความสัมพันธ์ และการประสานงาน การปฏิบัติกล่าวถึง 'วิธีการ' ผ่านกระบวนการ ขั้นตอน กฎ วิธีการ เกณฑ์ และประเพณี การจำแนกประเภทของการตั้งค่าการตัดสินใจ ผู้มีอำนาจตัดสินใจ ขอบเขตและประเภทของการตัดสินใจได้รับการพัฒนา และค้นพบจุดแข็ง จุดอ่อน อุปสรรค และตัวช่วยในการจัดสรรทรัพยากรในบริการสุขภาพในท้องถิ่น [6] แบบจำลองสำหรับการสำรวจความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพโดยการจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ (SHARE) ในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพในท้องถิ่นนำระบบและกระบวนการต่างๆ มารวมกันเพื่อการตัดสินใจ การระบุและดำเนินโครงการถอนการลงทุน บริการสนับสนุนเพื่ออำนวยความสะดวกในการดำเนินการ ดำเนินการ และประเมินผลการตัดสินใจ การประเมินและการวิจัยเพื่อวัดและทำความเข้าใจกระบวนการและผลลัพธ์ของกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการถอนการลงทุนเหล่านี้ และหลักการและเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับความสำเร็จและความยั่งยืน [8].

วิธีการและเครื่องมือสำหรับหลักการได้แสดงไว้ในไฟล์เพิ่มเติม 1

ประโยชน์ของสารสกัดจากซิสแทนเช่

1. การระบุโอกาส

โอกาสในการถอนการลงทุนที่อาจเกิดขึ้นได้จากการตั้งค่าการตัดสินใจทั้งหมดที่กล่าวถึงข้างต้น ไม่ว่าจะโดยบังเอิญหรืออย่างเป็นระบบจากการแจ้งเตือนหรือทริกเกอร์ที่ฝังอยู่ในระบบและกระบวนการในท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม ในระดับบริการสุขภาพ เป็นเรื่องปกติที่จะมีการระบุโอกาสในการตัดการลงทุนผ่านข้อเสนอเฉพาะกิจตามการสังเกตส่วนบุคคลหรือความรู้ในท้องถิ่นมากกว่าการใช้แนวทางตามหลักฐานอย่างเป็นระบบ [9, 21, 79, 80]

แหล่งที่มาของข้อมูลที่บันทึกไว้ในเอกสารที่สามารถใช้ในการตั้งค่าเหล่านี้เพื่อระบุโอกาสในการตัดการลงทุน ได้แก่ การวิจัย ข้อมูลบริการด้านสุขภาพ ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และการให้คำปรึกษาผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ในขณะที่แหล่งข้อมูลใดแหล่งหนึ่งเหล่านี้สามารถระบุเป้าหมายที่เป็นไปได้สำหรับการลงทุนได้ แต่ข้อมูลในอุดมคติจากทั้งสี่จะถูกรวมเข้าด้วยกันเพื่อยืนยันความเหมาะสมของทางเลือก [5] หลักฐานจากการวิจัยจะได้รับการพิจารณาโดยพิจารณาจากข้อมูลในท้องถิ่น ตัวอย่างเช่น หากการทบทวนอย่างเป็นระบบหรือ HTA ระบุการแทรกแซงที่คุ้มค่ากว่าในการใช้งานในปัจจุบัน ผู้มีอำนาจตัดสินใจสามารถใช้ข้อมูลในพื้นที่เพื่อประเมินว่าภาระของโรค ปริมาณการใช้ ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น และต้นทุนของการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นหรือไม่ รับประกันกิจกรรมการถอนการลงทุนที่จำเป็น ในทำนองเดียวกัน หลักฐานจากข้อมูลในพื้นที่จะได้รับการปรับปรุงโดยใช้วรรณกรรมเพื่อระบุแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุด ตัวอย่างเช่น หากการตรวจสอบอัตราการสั่งจ่ายยาที่มีราคาสูงพบความแปรปรวนระหว่างแผนก การทบทวนงานวิจัยที่เหมาะสมจะยืนยันได้ว่าอัตราที่สูงกว่านั้นถูกใช้มากเกินไปและควรลดลงหรือต่ำกว่านั้นใช้น้อยเกินไปและควรเพิ่มขึ้น . ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญและการให้คำปรึกษาผู้มีส่วนได้ส่วนเสียช่วยเพิ่มความกระจ่างและมุมมองที่สำคัญให้กับการตัดสินใจเหล่านี้และอาจเปิดเผยตัวอย่างการใช้ TCP ที่ไม่เหมาะสมซึ่งไม่ได้ระบุโดยวิธีอื่น โครงการ SHARE ใช้แบบจำลอง SEAchange [41] ซึ่งเป็นแนวทางในการเปลี่ยนแปลงตามหลักฐานอย่างเป็นทางการ เพื่อให้แน่ใจว่าหลักฐานจากการวิจัยและข้อมูลในท้องถิ่น ประสบการณ์ และความเชี่ยวชาญของเจ้าหน้าที่บริการสุขภาพ ค่านิยมและมุมมองของผู้บริโภคได้รับการพิจารณาในแต่ละขั้นตอน (รูปที่ 1) [3].

1.1 การวิจัย

การตัดสินใจเชิงรับสามารถแจ้งได้จากหลักฐานที่สังเคราะห์ขึ้นและการศึกษาเบื้องต้นที่เกี่ยวข้อง ประเภทของการออกแบบการวิจัยและระดับของหลักฐานที่ต้องการขึ้นอยู่กับบริบทของการตัดสินใจและลักษณะของคำถามที่กำลังพูดถึง การประเมิน TCPs ใหม่อย่างเข้มงวดก่อนที่จะรวมไว้ในโครงการด้านสุขภาพที่ได้รับทุนสนับสนุนระดับประเทศเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาและ HTA คุณภาพสูง การทบทวนอย่างเป็นระบบ แนวทางตามหลักฐาน และรายงานการวิจัยประสิทธิผลทางคลินิกได้รับการพัฒนาเพื่อกำหนดนโยบายด้านสุขภาพระดับชาติอื่นๆ . นอกจากนี้ยังมีประวัติอันยาวนานของ HTA ที่พัฒนาขึ้นในท้องถิ่นเพื่อใช้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการเปิดตัว TCP ใหม่ในระดับบริการด้านสุขภาพ [2, 81] การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพของ TCPs ที่มีอยู่เดิมโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อระบุเป้าหมายที่อาจเป็นไปได้สำหรับการลงทุนทั้งในระดับประเทศและระดับท้องถิ่น [28, 29, 82, 83]

การใช้การวิจัยอย่างเป็นระบบในการตัดสินใจตามปกติจะเห็นได้ชัดในการประเมิน TCP ใหม่ในช่วงเวลาที่กำหนดหลังจากการแนะนำในระดับประเทศ [72, 84] และระดับท้องถิ่น [2] ที่ปลายอีกด้านหนึ่งของอายุการใช้งาน TCP "การคาดการณ์ความล้าสมัย" ยังได้รับการเสนอให้เป็นแนวทางที่เป็นระบบเพื่อเริ่มต้น HTR เมื่อคาดการณ์ว่า "ผลิตภัณฑ์หรือเทคโนโลยีใหม่ที่ใช้งานได้ดีกว่าหรือเมื่อค่าใช้จ่ายในการบำรุงรักษาหรือซ่อมแซม เทคโนโลยีเก่าแซงหน้าประโยชน์ของเทคโนโลยีชิ้นใหม่" [37]

ตัวอย่างของการใช้การวิจัยเชิงรุกเพื่อการลงทุนในระดับชาติ ได้แก่ การทบทวนยาทั้งหมดที่ดำเนินการในฝรั่งเศส ส่งผลให้มีการกำจัดยา 525 รายการที่ถือว่ามี "ค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพอ" [72] และดำเนินการทบทวน Medicare ของออสเตรเลียฉบับสมบูรณ์ ตารางผลประโยชน์ (ค่าบริการ) เพื่อให้แน่ใจว่ารายการที่ได้รับทุนทั้งหมดมีความปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และคุ้มค่า [33] มีตัวอย่างอื่น ๆ ของการใช้การวิจัยอย่างเป็นระบบและเฉพาะกิจเพื่อขับเคลื่อนการถอนการลงทุนในระดับชาติ [60, 72, 85]

มีการใช้วิธีการที่คล้ายคลึงกันในระดับท้องถิ่นซึ่งองค์กรได้ประเมิน TCP ใหม่ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับปัญหาทางคลินิกหรือพื้นที่เฉพาะ หรือประเมิน TCP ใหม่ทีละครั้ง [83] โครงการ SHARE ได้นำบริการเผยแพร่หลักฐานไปใช้ในเชิงรุกเพื่อเรียกค้น ประเมิน สรุป และจัดหมวดหมู่หลักฐานที่สังเคราะห์ขึ้นจากแหล่งที่มีคุณภาพสูงทันทีที่ตีพิมพ์ และส่งต่อไปยังกลุ่มที่กำหนดที่เกี่ยวข้องและบุคคลที่รับผิดชอบในการตัดสินใจขององค์กรที่เกี่ยวข้องกับการจัดสรรทรัพยากรโดยตรง [11]. โครงการ SHARE ยังเสนอกรอบการทำงานสำหรับการมีส่วนร่วมของผู้บริโภคซึ่งรวมถึงการใช้แหล่งที่มาของหลักฐานผู้บริโภคที่ได้รับการตีพิมพ์ในเชิงรุก [7]

บทเรียนจากตัวอย่างระดับชาติและระดับท้องถิ่นเหล่านี้อาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ดำเนินโครงการริเริ่มลดการลงทุนในท้องถิ่น แหล่งหลักฐานการวิจัยคุณภาพสูงมีอยู่และเข้าถึงได้ง่ายผ่านแหล่งข้อมูลออนไลน์ อย่างไรก็ตาม มีความท้าทายบางประการในการใช้หลักฐานการวิจัยเหล่านี้ในการตั้งค่าบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่น เจ้าหน้าที่บริการสุขภาพรายงานว่าการไม่มีเวลา ความรู้ ทักษะ และทรัพยากรเป็นอุปสรรคในการค้นหา เข้าถึง และประเมินงานวิจัย และหลักฐานดังกล่าวจะไม่ถูกนำมาใช้อย่างเป็นระบบหรือเชิงรุกเพื่อแจ้งการตัดสินใจ [6, 10, 86–96] รายงานของ HTA ที่ดำเนินการโดยบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่น [81, 97] และการตัดสินใจสำหรับการใช้ TCP [2, 98–100] ระบุถึงข้อจำกัดในกระบวนการ ทรัพยากร และความเชี่ยวชาญในท้องถิ่นซึ่งส่งผลให้มีการตัดสินใจในระดับที่แตกต่างกันของความรุนแรง โครงสร้าง และความโปร่งใส นอกจากความเชี่ยวชาญ การฝึกอบรม และการสนับสนุนแล้ว ยังจำเป็นต้องมีการกระตุ้นและกระตุ้นอย่างเป็นระบบเพื่อใช้หลักฐานการวิจัยในการตัดสินใจทั้งสามประเภทในระดับท้องถิ่น และยังสามารถใช้เพื่อระบุ TCP ที่เกี่ยวข้องสำหรับการลงทุนหรือเริ่มต้นการอภิปรายในหัวข้อที่อาจเกิดการสูญเสีย .

นอกจากนี้ยังมีข้อจำกัดในด้านความครอบคลุมและการบังคับใช้หลักฐานที่สังเคราะห์ขึ้นในปัจจุบัน เพื่อตอบสนองความต้องการทั้งหมดของผู้มีอำนาจตัดสินใจในท้องถิ่น หัวข้อที่ทบทวนโดยหน่วยงานระดับชาติคือการแทรกแซงทางการแพทย์ เภสัชภัณฑ์ และการทดสอบวินิจฉัยที่พบบ่อยที่สุดซึ่งมีรายละเอียดสูงและมีราคาแพงสำหรับแต่ละรายการ แม้ว่าสิ่งเหล่านี้จะมีความสำคัญอย่างเห็นได้ชัดในบริการสุขภาพในท้องถิ่น แต่พื้นที่ที่มีรายละเอียดต่ำกว่า เช่น การพยาบาลและการปฏิบัติด้านสุขภาพของพันธมิตร ทางเลือกในการให้บริการ รูปแบบการดูแล และรายการวัสดุสิ้นเปลืองทางคลินิก ซึ่งทั้งหมดนี้มีศักยภาพในการปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยอย่างมากและลดต้นทุนและ การใช้ทรัพยากรมักไม่ได้รับการแก้ไขในรูปแบบเหล่านี้ นำไปสู่ ​​HTA/HTR ที่ดำเนินการในพื้นที่โดยมีข้อบกพร่องที่กล่าวไว้ข้างต้น

ข้อจำกัดเหล่านี้มีความหมายเพิ่มเติมสำหรับบริการสุขภาพในท้องถิ่น เนื่องจากขาดวิธีการที่เป็นมาตรฐานสำหรับ HTR [37, 82, 83] มีการเสนอการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้เพื่อพัฒนาวิธีการที่สอดคล้องกันซึ่งจะเพิ่มความเข้มงวด เปิดใช้งานการจำลอง เปรียบเทียบกับผู้อื่น อำนวยความสะดวกในการใช้งานในสถานการณ์ที่เทียบเท่าเพื่อลดการทำซ้ำ สร้างความคุ้นเคยและความเข้าใจเพื่อเพิ่มการดูดซึมและการใช้เนื้อหา และสร้างบน งานที่มีอยู่ [28, 29, 83]

1.2 ข้อมูลบริการสุขภาพ

การตรวจสอบข้อมูลที่มีอยู่เป็นประจำ เชิงรับ หรือเชิงรุกสามารถระบุโอกาสที่เป็นไปได้สำหรับการลงทุน มีเครื่องมือทั่วไปหลายอย่าง เช่น แดชบอร์ด การควบคุมกระบวนการทางสถิติ หรือบัตรคะแนนแบบสมดุลที่พร้อมใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลบริการสุขภาพ อย่างไรก็ตาม ไม่มีการระบุในการทบทวนเอกสารประกอบการลงทุนนี้ เครื่องมือเหล่านี้ บวกกับวิธีการสอบสวนข้อมูลอย่างง่าย สามารถระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ TCP ที่อาจมีค่าควรแก่การสำรวจเพิ่มเติมในฐานะผู้สมัครสำหรับการยกเลิกการลงทุน ตัวอย่างเช่น ปริมาณมาก ค่าใช้จ่ายสูง ระยะเวลาอยู่นาน และอัตราการเสียชีวิตสูง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การกลับเข้ามาใหม่ หรือการผ่าตัดซ้ำ และความแปรปรวนทางภูมิศาสตร์ [5]

การค้นหาชุดข้อมูลที่รวบรวมเป็นประจำสำหรับแนวทางปฏิบัติ 'มูลค่าต่ำ' ที่ทราบเป็นวิธีการโดยตรงและมีโอกาสเกิดประสิทธิผลในการระบุโอกาสในการตัดการลงทุน [38, 101, 102] ด้วยความคิดริเริ่มต่างๆ เช่น การเลือกอย่างชาญฉลาดในการแพร่ขยาย ทำให้ตอนนี้การสร้างรายการมีน้อยกว่าการจดรายการและการจัดลำดับความสำคัญ อัลกอริธึมที่พัฒนาขึ้นในโปรแกรม SHARE สำหรับการคัดเลือกและจัดลำดับความสำคัญของโครงการถอนการลงทุนจากแคตตาล็อกของเป้าหมายที่เป็นไปได้ซึ่งได้มาจากเอกสารการวิจัยโดยใช้เกณฑ์ที่พัฒนาขึ้นในท้องถิ่นสามารถปรับเปลี่ยนเพื่อใช้กับการรวบรวมเป้าหมายที่เป็นไปได้ซึ่งระบุได้จากการตรวจสอบข้อมูลในท้องถิ่น [9 ].

มีวรรณกรรมจำนวนมากเกี่ยวกับการตรวจสอบรูปแบบการฝึกปฏิบัติ [103] มีการรายงานความผันแปรในการปฏิบัติด้านสุขภาพในระดับชาติและระดับภูมิภาค และมีการสร้าง Atlases ของรูปแบบการดูแลสุขภาพ [104–108] กระบวนการที่คล้ายคลึงกันสามารถดำเนินการได้ในระดับท้องถิ่น การเปรียบเทียบสามารถทำได้ระหว่างภูมิภาค สิ่งอำนวยความสะดวก แผนก และผู้ปฏิบัติงานแต่ละราย หรือค่าล่วงเวลา แต่ควรทำเฉพาะเมื่อประชากรประชากร ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งความรุนแรงของผู้ป่วยมีความคล้ายคลึงกัน [5, 21, 73, 105, 109, 110]

การศึกษาล่าสุดได้ตรวจสอบรูปแบบการปฏิบัติโดยเฉพาะเพื่อระบุแนวทางปฏิบัติที่ไม่ได้ผล พวกเขาสังเกตเห็นศักยภาพที่จะทำเช่นนั้นภายในบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่นหรือสำหรับบริการด้านสุขภาพเพื่อเปรียบเทียบกับหน่วยงานของตน [21, 105, 110] การตรวจสอบข้อมูลการใช้บริการสุขภาพและข้อมูลผลลัพธ์ของผู้ป่วย ตลอดจนความแตกต่างของอัตราการสั่งจ่ายยา สั่งตรวจวินิจฉัย หรือการใช้มาตรการเฉพาะ อาจบ่งชี้ถึงการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสมหรือไม่เหมาะสมซึ่งเหมาะสำหรับการถอนการลงทุน ขั้นตอนที่มีความแปรปรวนสูงมักไม่อยู่ในรายการ 'มูลค่าต่ำ' ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้เพิ่มเติมในการระบุโอกาสในการถอนการลงทุนจากแนวทางนี้ [21]

การใช้ข้อมูลในท้องถิ่นมีศักยภาพอย่างชัดเจน แต่ปัญหาด้านความถูกต้องของข้อมูล ความน่าเชื่อถือ ความครอบคลุม และระดับของความอ่อนไหวต่อข้อกำหนดด้านการลงทุนยังคงเป็นอุปสรรคสำคัญ [21, 24, 46, 48, 58, 60]

มีหลายวิธีในการวิเคราะห์ การสังเคราะห์ และการตีความข้อมูล อย่างไรก็ตาม เช่นเดียวกับหลักฐานการวิจัย ไม่มีการกระตุ้นหรือการกระตุ้นอย่างเป็นระบบ [5, 21] แม้ว่าจะไม่ได้มุ่งไปที่การจัดสรรทรัพยากรเพื่อการลงทุนโดยเฉพาะ แต่กรอบแนวคิดและแบบจำลองตรรกะที่พัฒนาโดย Nutley และเพื่อนร่วมงานเพื่อปรับปรุงการใช้ข้อมูลในการตัดสินใจของระบบสุขภาพอาจเอื้อให้เกิดแนวทางเชิงรุกและเป็นระบบมากขึ้น [111, 112]

จุดมุ่งหมายของ SHARE Data Service คือ 1) สอบปากคำข้อมูลที่เก็บรวบรวมเป็นประจำเพื่อระบุโอกาสในการยกเลิกการลงทุนที่อาจเกิดขึ้นและสื่อสารข้อมูลนี้ไปยังผู้มีอำนาจตัดสินใจที่เหมาะสม และ 2) เพื่อตอบสนองต่อคำขอของผู้มีอำนาจตัดสินใจเพื่อประเมินข้อมูลในท้องถิ่นที่เกี่ยวข้อง สู่โอกาสในการถอนการลงทุนที่อาจเกิดขึ้นซึ่งระบุได้จากเอกสารงานวิจัย [10] แม้ว่าบริการข้อมูลจะไม่ถูกนำไปใช้เนื่องจากปัจจัยในท้องถิ่นที่ไม่คาดคิด การตัดสินใจที่สนับสนุนการออกแบบและแบบจำลองที่เสนออาจเป็นประโยชน์ต่อบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่นที่ต้องการสร้างทรัพยากรที่คล้ายคลึงกันเพื่อสนับสนุนการใช้ข้อมูลในกระบวนการยกเลิกการลงทุน

1.3 การเสนอชื่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย

การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียถือเป็นหลักการพื้นฐานของกระบวนการตัดสินใจ และการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและความเป็นเจ้าของในการตัดสินใจและโครงการในท้องถิ่นได้รับการระบุว่าเป็นผู้อำนวยความสะดวกในการเปลี่ยนแปลงโดยทั่วไป [113–115] และในส่วนที่เกี่ยวกับการยกเลิกการลงทุน [21, 58, 72, 82.

กรอบการประเมินใหม่ของออนแทรีโอให้ความสำคัญกับผู้สมัครที่มีศักยภาพในการลงทุนหากได้รับการเสนอชื่อโดยผู้เชี่ยวชาญทางคลินิก [85] และกรอบการทำงานสี่ประการสำหรับการถอนการลงทุนใช้แอปพลิเคชันจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในกระบวนการระบุตัวตน [9, 16, 35, 36]

ผู้เข้าร่วมโครงการ SHARE ตั้งข้อสังเกตว่าในขณะที่การกระตุ้นเตือนอย่างเป็นทางการสามารถสร้างขึ้นในโครงสร้างพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจที่มีอยู่แล้ว ยังมีวิธีการที่ไม่เป็นทางการแต่เป็นระบบที่สามารถรวมเข้ากับระบบและกระบวนการอื่นๆ เพื่ออำนวยความสะดวกในการระบุโอกาสในการถอนการลงทุนโดยเจ้าหน้าที่บริการสุขภาพ [9]. ตัวอย่างรวมอยู่ในตารางที่ 9

การเสนอชื่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสียสามารถมีส่วนสนับสนุนที่มีประสิทธิภาพต่อกระบวนการ โดยหากรายการที่ได้รับการเสนอชื่อได้รับการพิจารณาอย่างเป็นกลางกับเกณฑ์การระบุเพิ่มเติมและการจัดลำดับความสำคัญ [109] อย่างไรก็ตาม มีข้อควรพิจารณาบางประการในการนำไปปฏิบัติจริง

แม้ว่าการประเมินแอปพลิเคชันในกรอบงานเหล่านี้จะมีความเข้มงวด โดยอิงตามเกณฑ์ของท้องถิ่นที่ชัดเจนและการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ กระบวนการในการเสนอหัวข้อในขั้นต้นนั้นไม่เป็นระบบหรือโปร่งใส สามารถรับใบสมัครได้จากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม ในบริบทนี้ มีแนวโน้มว่าจะถูกขับเคลื่อนโดยปัจจัยที่ไม่เป็นระบบ เช่น ความสนใจของแพทย์ ข้อมูลที่ได้รับจากการประชุมหรือบทความในวารสาร หรือการรับรู้ถึงการปฏิบัติในที่อื่นๆ [2, 6] "การทำความเข้าใจว่าเทคโนโลยีเข้ามามีบทบาทอย่างไร มาจากที่ใดและใครเป็นผู้ผลักดันให้เกิด" และศักยภาพของ "การเล่นเกมตามอุตสาหกรรม" เป็นข้อกังวลที่รายงานโดยผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านสุขภาพระดับสูง [116] แต่มักไม่มีความชัดเจนในผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ขั้นตอนการสมัคร.

เมื่อได้รับเชิญให้เสนอชื่อผู้สมัครเพื่อยกเลิกการลงทุน พบว่าแพทย์มีแนวโน้มที่จะระบุแนวปฏิบัติของกลุ่มวิชาชีพอื่น ๆ มากกว่าของตนเอง แนวทางปฏิบัติที่ไม่ส่งผลกระทบต่อบริการที่สร้างรายได้และการปฏิบัติที่มีผลกระทบต่ำ [9, 21, 117] .

ความชัดเจนของจุดมุ่งหมายและวัตถุประสงค์ในช่วงเริ่มต้นของโครงการและเหตุผลที่ชัดเจนสำหรับการเปลี่ยนแปลงนั้นอยู่ในข้อพิจารณา 10 อันดับแรกสำหรับการลงทุนที่ประสบความสำเร็จ และหนึ่งในสามข้อแนะนำแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดที่เกิดจากการศึกษาเดลฟีของผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติ [52] อย่างไรก็ตาม การขาดความชัดเจนและเหตุผลถูกตั้งข้อสังเกตว่าเป็นปัญหาในการระบุโอกาสในการตัดการลงทุน [63] โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากการสมัครของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย [9, 10]

ปัญหาเหล่านี้อาจสร้างอคติที่เป็นระบบในการเลือกเป้าหมายการลงทุนและพลาดโอกาสสำคัญไป ความพยายามซ้ำซ้อนโดยไม่จำเป็นอาจส่งผลให้แต่ละหน่วยงานหรือภูมิภาคดำเนินการประเมินหัวข้อเดียวกันอย่างกว้างขวาง

1.4 รายการ 'มูลค่าต่ำ'

รายการ 'ค่าต่ำ' เป็นการรวบรวมแนวทางปฏิบัติที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์น้อยหรือไม่มีเลยหรือมีโอกาสก่อให้เกิดอันตรายได้ พวกเขาได้รับการพัฒนาโดยรัฐบาลและหน่วยงานด้านสุขภาพ [118–120] คณะกรรมาธิการบริการสุขภาพ [121] หน่วยงานวิชาชีพ [65, 122, 123] และนักวิจัย [124–126] รายการเหล่านี้บางส่วนได้มาจากหลักฐานการวิจัย บางส่วนมาจากความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และรายการอื่นๆ จากทั้งสองอย่างรวมกัน

Duckett และเพื่อนร่วมงานแยกพวกเขาออกเป็น 'บนลงล่าง' และ 'ล่างขึ้นบน' โดยสังเกตว่าแต่ละคนมีประโยชน์และข้อเสีย [73] แนวทาง 'จากบนลงล่าง' เช่น คำแนะนำ 'ห้ามทำ' ของสถาบันสุขภาพและความเป็นเลิศทางคลินิกแห่งชาติของสหราชอาณาจักร [54] ได้รับการอธิบายว่าเป็นการประเมินที่สอดคล้องกันมากที่สุด มีวัตถุประสงค์ โปร่งใส และเกี่ยวข้องมากที่สุด แนวทาง 'ล่างขึ้นบน' เช่น โปรแกรมการเลือกอย่างชาญฉลาด [74] เน้นย้ำถึงการรักษาและการทดสอบที่ 'มูลค่าต่ำ' ซึ่งควรพิจารณาอย่างรอบคอบ ณ จุดดูแล

การลบ ลด หรือจำกัดการปฏิบัติที่มีคุณค่าน้อยหรือไม่มีเลยอย่างชัดเจนมีข้อดี และรายการ 'มูลค่าต่ำ' มีแนวโน้มที่จะเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพ หากเป็นไปตามหลักฐานที่ถูกต้องซึ่งได้รับการสนับสนุนจากฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม คำจำกัดความของ 'ค่าต่ำ' นั้นไม่ชัดเจนเสมอไป และมีการตั้งคำถามถึงความถูกต้องและความเหมาะสมของรายการบางรายการและจริยธรรมของการสมัคร [117, 125, 127–130] ผู้ใช้ที่มีศักยภาพของรายการ 'มูลค่าต่ำ' อาจต้องการยืนยันพื้นฐานสำหรับการอ้างสิทธิ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คำจำกัดความที่ใช้และการใช้หลักฐานการตรวจสอบอย่างเป็นระบบในกระบวนการรวม [9]

อัลกอริธึม SHARE ที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ยังสามารถนำไปใช้กับรายการ 'มูลค่าต่ำ' เพื่อประเมินการบังคับใช้ในท้องถิ่นและอำนวยความสะดวกในการจัดลำดับความสำคัญ [9]

1.5 แนวทางทางเศรษฐกิจในการจัดลำดับความสำคัญ

วิธีการจัดลำดับความสำคัญเหล่านี้รวมหลักฐานจากข้อมูลในท้องถิ่น ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ และการปรึกษาหารือกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย [27, 32]

PBMA ใช้หลักการทางเศรษฐศาสตร์ของค่าเสียโอกาสและการวิเคราะห์ส่วนเพิ่มเพื่อกำหนดลำดับความสำคัญสำหรับงบประมาณโครงการด้านสุขภาพในบริบทของทรัพยากรที่จำกัด [131] วิธีการนี้เข้าใกล้การลงทุนจากมุมมองที่สัมพันธ์กัน โดยผู้มีอำนาจตัดสินใจจะชั่งน้ำหนักทางเลือกสำหรับการลงทุนและถอนการลงทุน และเข้าถึงสมดุลที่ต้องการโดยใช้เกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับท้องถิ่นซึ่งกำหนดขึ้นโดยผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย กระบวนการนี้ผ่านการทดสอบอย่างดีและมีคำแนะนำ [27] แม้ว่าผู้มีอำนาจตัดสินใจจะรับรู้ถึงประโยชน์ของ PBMA แต่ก็ยังค่อนข้างยากที่จะบรรลุผลในทางปฏิบัติ [24, 48, 131] วิจารณ์อีกประการหนึ่งคือ มันแยกส่วนภาคสุขภาพออกเป็น 'ไซโลงบประมาณของโครงการ' ส่งผลให้มีการจัดสรรและจัดสรรทรัพยากรใหม่ภายใน แทนที่จะเป็นระหว่างโปรแกรมที่ไม่สามารถระบุตัวเลือกที่คุ้มค่ากว่านอกพื้นที่โปรแกรม [31, 48 , 131, 132].

ตรงกันข้ามกับ PBMA โมเดล Health-sector Wide ได้รับการออกแบบมาเพื่อเปลี่ยนจุดเน้นของการตั้งค่าลำดับความสำคัญออกจากงบประมาณของโปรแกรมไปสู่กลุ่มประชากรเป้าหมายที่กำหนดไว้อย่างดีซึ่งมีปัญหาด้านสุขภาพโดยเฉพาะ [31] ไซโลเฉพาะตามเงื่อนไขที่สร้างขึ้นที่นี่อาจเป็นการปรับปรุงไซโลงบประมาณของโปรแกรม แต่แบบจำลองนี้นำไปใช้ในบริการด้านสุขภาพในท้องถิ่นได้ยากกว่า โดยที่การตัดสินใจด้านเงินทุนไม่ได้ขึ้นอยู่กับประชากรเฉพาะตามเงื่อนไข

ข้อจำกัดที่สำคัญสำหรับแนวทางการตั้งค่าลำดับความสำคัญทั้งหมดรวมถึงความแปลกประหลาดในการบัญชีต้นทุน การขาดข้อมูลคุณภาพสูงเพียงพอที่จะเป็นข้อมูลในการตัดสินใจ และการไม่มีเวลาและทักษะที่เหมาะสมของผู้มีอำนาจตัดสินใจในการดำเนินการตามกระบวนการและดำเนินการตามการตัดสินใจ [24, 27, 46, 48, 55, 131]. การขาดความเชี่ยวชาญภายในด้านเศรษฐศาสตร์สุขภาพเป็นอุปสรรคเฉพาะในระดับท้องถิ่น [9]

สารสกัดจากซิสแทนเช่

2. การจัดลำดับความสำคัญและการตัดสินใจ

แบบฝึกหัดการกำหนดลำดับความสำคัญนั้นรวมถึงกระบวนการจัดลำดับความสำคัญอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม การริเริ่มที่ระบุเป้าหมายการถอนการลงทุนด้วยวิธีการอื่นอาจจำเป็นต้องมีกระบวนการจัดลำดับความสำคัญเฉพาะเพื่อเลือกระหว่างตัวเลือกที่มี อาจใช้วิธีการและเครื่องมือสำหรับการตัดสินใจที่เป็นระบบ โปร่งใส และเป็นธรรม หากไม่จำเป็นต้องจัดลำดับความสำคัญหรือเสริมกระบวนการจัดลำดับความสำคัญ

เครื่องมือจัดลำดับความสำคัญจะเน้นที่คุณลักษณะที่มีอยู่จริงของ TCP เป็นหลัก อย่างไรก็ตาม เกณฑ์เพิ่มเติมอาจส่งผลต่อการตัดสินใจดำเนินโครงการลดการลงทุนในสถานพยาบาลท้องถิ่น [9] สิ่งเหล่านี้อาจเป็นคุณลักษณะเชิงปฏิบัติที่ปรับปรุงความคิดริเริ่มที่ได้รับเลือกโดยเฉพาะเป็นโครงการนำร่องหรือสาธิต เช่น โอกาสในการ 'ชนะอย่างรวดเร็วหรือปัจจัยที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ของโครงการ เช่น โอกาสของความสำเร็จและความยั่งยืน หรือประโยชน์ที่เป็นไปได้ของการประเมิน

มีเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องมากมายสำหรับการตัดสินใจจัดสรรทรัพยากร ผู้เขียนส่วนใหญ่เน้นว่ารายการเกณฑ์ควรได้รับการพัฒนาด้วยข้อมูลจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งหมดเพื่อให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของแต่ละสถานการณ์ ข้อกำหนดพื้นฐานที่อ้างถึงโดยทั่วไป ได้แก่ พารามิเตอร์ทางคลินิก เช่น ความปลอดภัยและประสิทธิผล มาตรการทางเศรษฐกิจ เช่น ความคุ้มค่าและความสามารถในการจ่ายได้ และปัจจัยทางสังคม เช่น ค่านิยมและลำดับความสำคัญในท้องถิ่น เกณฑ์เพิ่มเติมจะขึ้นอยู่กับการตั้งค่าและบริบท มีวิธีการและเครื่องมือเพื่อช่วยในการประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผล [133–136] และการใช้มาตรการทางเศรษฐกิจ [137–139] แหล่งข้อมูลที่คล้ายกันสำหรับการมีส่วนร่วมของผู้บริโภคและชุมชนมีระบุไว้ในไฟล์เพิ่มเติม 1

การตัดสินใจเลือกทางเลือกหลายๆ ทางเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนซึ่งต้องพิจารณาจากหลายปัจจัย ผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพมักจะไม่ถนัดในเรื่องนี้ โดยอาศัยแนวทางฮิวริสติกหรือแบบสัญชาตญาณซึ่งไม่สนใจข้อมูลที่อาจมีความสำคัญ [140] วิธีการต่างๆ เช่น ภาระในการวิเคราะห์โรค การวิเคราะห์ความคุ้มทุน และการวิเคราะห์ความเท่าเทียมมุ่งเน้นไปที่ข้อมูลที่มีอยู่บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด [140] การวิเคราะห์การตัดสินใจแบบหลายเกณฑ์ (MCDA) ช่วยให้สามารถพิจารณาปัจจัยทั้งหมดได้พร้อมๆ กัน และถึงแม้จะใช้กันอย่างแพร่หลายในสาขาวิทยาศาสตร์อื่น ๆ แต่ก็ได้ถูกนำมาใช้ในการดูแลสุขภาพเมื่อไม่นานนี้เท่านั้น [76, 140]

แบบจำลอง Star ซึ่งเป็น "การจัดสรรทรัพยากรทางสังคมและทางเทคนิค" โดยอิงจาก MCDA และทฤษฎีเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ได้นำร่องสำเร็จในสองการตั้งค่า แก้ไข และพัฒนาเป็นชุดเครื่องมือ [141–143] MCDA ยังเป็นรากฐานของกรอบหลักฐานและคุณค่า: ผลกระทบต่อการตัดสินใจ (EVIDEM) ซึ่งอยู่ระหว่างการตรวจสอบเพิ่มเติมผ่านการวิจัยที่ดำเนินการโดย EVIDEM Collaboration [144]

แม้ว่าองค์ประกอบของเฟรมเวิร์ก A4R จะรวมอยู่ในหลักการหลายประการในเฟรมเวิร์กใหม่ ผู้กำหนดนโยบาย ผู้จัดการ และแพทย์อาจต้องการใช้คำศัพท์ A4R โดยเฉพาะในกระบวนการตัดสินใจ

A4R ยังเป็นพื้นฐานสำหรับเครื่องมือที่เป็นระบบสำหรับการประเมินผลิตภัณฑ์ยาสำหรับการตัดสินใจระดมทุนสาธารณะ (6-STEPPPs) [145] และ A4R และ MCDA ถูกนำมารวมกันในแอปพลิเคชันการตัดสินใจอื่นๆ [146, 147]

รายชื่อเกณฑ์สำหรับการพิจารณาในการจัดลำดับความสำคัญและการตัดสินใจได้รับการตีพิมพ์เพื่อการลงทุน [78, 82, 85, 109, 148] รวมถึงหลายคนที่ใช้หรือปรับกรอบเกณฑ์ที่เสนอโดย Elshaug et al [72]; การจัดสรรทรัพยากร [6, 149–151]; และการตัดสินใจทั่วไป [42] ได้มีการพัฒนาเครื่องมือในการวิเคราะห์ช่องว่างในการตั้งค่าลำดับความสำคัญ [152]

ผู้มีอำนาจตัดสินใจด้านบริการสุขภาพจำนวนมากใช้เมทริกซ์การจัดลำดับความสำคัญ แต่ส่วนใหญ่ได้รับการพัฒนาในพื้นที่และอิงตามสเปรดชีตอย่างง่ายหรือเทมเพลตกรณีธุรกิจ [9, 48, 55, 153] เครื่องมือที่หลากหลายนี้ทำให้เปรียบเทียบต้นทุนและผลลัพธ์ในวงกว้างได้ยากขึ้น และผู้มีอำนาจตัดสินใจมีความสงสัยเกี่ยวกับการขาดความเข้มงวด ความโปร่งใส และทักษะที่เกี่ยวข้องกับโปรแกรมท้องถิ่น [21, 48]

นอกจากนี้ยังมีแอปพลิเคชันซอฟต์แวร์เพื่ออำนวยความสะดวก PBMA และกระบวนการจัดลำดับความสำคัญทั่วไป [27, 154, 155]

3. การพัฒนาข้อเสนอ

เมื่อมีการตัดสินใจว่าจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลง ข้อเสนอเพื่อตอบสนองความต้องการนั้นและดำเนินการตามการตัดสินใจนั้น เมื่อมีการร่างข้อเสนอ เวลาและทรัพยากรอื่นๆ ที่จำเป็นในการดำเนินการและประเมินผลจะสามารถประเมินเพื่อพิจารณาว่าผลประโยชน์มีมากกว่าต้นทุนของการฝึกหรือไม่ และเพื่อแจ้งการวางแผน

ขอบเขตของกิจกรรมการลงทุนที่เป็นไปได้นั้นกว้างและแตกต่างกัน ข้อเสนอให้นำยาออกจากสูตรของโรงพยาบาลมีแนวโน้มที่จะแตกต่างอย่างมากจากข้อเสนอให้ปิดสถานพยาบาลผู้ป่วยใน ไม่มีการระบุวิธีการและเครื่องมือเฉพาะสำหรับการพัฒนาข้อเสนอการถอนการลงทุน แต่เอกสารทั่วไปสำหรับการพัฒนาทฤษฎีหรือเหตุผลของโปรแกรมและการกำหนดตรรกะของโปรแกรมจะมีประโยชน์ [156–164] เช่นเดียวกับ Proformas กรณีธุรกิจและเทมเพลตการสื่อสาร

ข้อเสนอมีแนวโน้มที่จะประสบความสำเร็จมากขึ้นหากมีคุณลักษณะที่เป็นประโยชน์บางอย่างและการริเริ่มใหม่ ๆ มีแนวโน้มที่จะยั่งยืนมากขึ้นหากมีความพร้อมที่เหมาะสมและการจัดหาปัจจัยสำคัญที่เพียงพอเพื่อให้บรรลุและคงไว้ซึ่งองค์ประกอบและกิจกรรมที่เสนอ [20, 165–167] รายการตรวจสอบปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อโอกาสในการประสบความสำเร็จและความสามารถในการคงอยู่มีอยู่ [8]

4. การดำเนินการ

มีการรายงานความสำเร็จบางประการกับแนวทางการถอนการลงทุนระดับชาติและอาจมีองค์ประกอบที่สามารถสรุปได้ในสถานการณ์ในท้องถิ่น [72, 85, 102] อย่างไรก็ตาม ในบางสถานการณ์ แนวทางระดับชาติไม่สามารถใช้ได้ในระดับรัฐ/จังหวัด ระดับภูมิภาค หรือระดับสถาบัน ตัวอย่างเช่น การลบหรือปรับแต่งข้อบ่งชี้สำหรับการชำระเงินคืนสำหรับ TCP ที่ 'มูลค่าต่ำ' ในรูปแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการระดับชาติสำหรับแพทย์ในสถานประกอบการส่วนตัว อาจไม่นำไปใช้กับแพทย์ที่ทำงานในโรงพยาบาลที่ได้รับทุนจากรัฐ

ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น ยังมีตัวอย่างมากมายใน EBP และเอกสารคุณภาพและความปลอดภัยของโครงการที่ประสบความสำเร็จในระดับท้องถิ่นเพื่อขจัด TCP ที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่ได้ผลซึ่งไม่ได้ระบุว่าเป็นการถอนการลงทุน

บทความมากมายเกี่ยวกับการลงทุนไม่ได้กล่าวถึงการนำไปปฏิบัติเลย และบางบทความก็สังเกตว่ามีปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการนำไปปฏิบัติแต่ไม่ได้เสนอวิธีแก้ปัญหา ในบรรดาความคิดเห็นที่พิจารณาการนำไปปฏิบัติ ความคิดเห็นจำนวนมากเป็นหลักการ ที่กล่าวถึงในหัวข้อด้านบน หรืออุปสรรคและตัวเปิดใช้งาน ที่บันทึกไว้ด้านล่าง

คำแนะนำประการหนึ่งสำหรับการนำไปปฏิบัติที่ประสบความสำเร็จคือ "เราสามารถสร้างเงื่อนไขที่ช่วยให้ผู้คนหลีกเลี่ยงการใช้บริการดูแลสุขภาพที่มีมูลค่าต่ำได้ง่าย" [128] การเปลี่ยนแปลงด้านสิ่งแวดล้อม เช่น การปิดบริการ การนำผลิตภัณฑ์ออกจากห้องเก็บของและพื้นที่ทำงาน การกำจัดรายการออกจากสูตร และการจัดซื้อแคตตาล็อกควรบรรลุเป้าหมายนี้และส่งผลให้เกิดการหยุดชะงักโดยสมบูรณ์ นอกจากนี้ หากผู้ให้บริการหรือผู้รับ TCP โปรแกรม หรือบริการได้รับการชดใช้ทางการเงิน การยกเลิกเงินทุนมีแนวโน้มที่จะลดการใช้ลงอย่างมาก แม้ว่าจะไม่จำเป็นทั้งหมด [64, 72, 117, 168, 169] แต่การตัดสินใจถอนการลงทุนทั้งหมดไม่สามารถจัดการกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างได้

ความจำเป็นในการดำเนินการตามกลยุทธ์สำหรับกิจกรรมการถอนการลงทุนแต่ละครั้งได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง แนวทางการถอนการลงทุนฉบับหนึ่งให้รายละเอียดแปดขั้นตอนทั่วไปในแผนปฏิบัติการ [35] โครงการ SHARE ใช้แบบจำลอง SEAchange สำหรับการเปลี่ยนแปลงตามหลักฐาน [41] เพื่อดำเนินโครงการนำร่องการลงทุนและบริการสนับสนุน [9, 10] และแบบจำลองสำหรับ -adoption' ใช้ 'กรอบความรู้ในการดำเนินการ [22, 170]

มีการเสนอแนวทางต่างๆ เพื่ออำนวยความสะดวกในการดำเนินการตามการตัดสินใจถอนการลงทุน ซึ่งรวมถึงสื่อการสื่อสารและการศึกษา [58, 72, 78, 117, 121, 171]; สิ่งจูงใจทางการเงินและการจ่ายตามผลงาน [59, 64, 72, 117, 168]; การลงทุนซ้ำของทรัพยากรที่บันทึกไว้ [29, 78, 80, 172]; แชมป์ทางคลินิก [48, 80]; เภสัชกรทางคลินิกเพื่อติดตามและให้คำแนะนำแก่ผู้สั่งจ่ายยา [68]; มาตรฐานคุณภาพ [59, 117]; มาตรฐานวิชาชีพ กิจกรรมการบำรุงรักษาการรับรองและการตรวจสอบการปฏิบัติงาน [117] แจ้งผ่านแนวทาง ระเบียบการ เส้นทางทางคลินิก และระบบสนับสนุนการตัดสินใจ [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; ข้อกำหนดเพื่อรายงานการเปลี่ยนแปลงจากแนวทางบังคับ [59, 72]; การติดตามและการรายงานผล [72, 78, 168]; การรายงานผลการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการต่อสาธารณะ [59, 117, 168]; การฝึกอบรมและการปรับโครงสร้างบุคลากรและอุปกรณ์ [10, 78]; และ "เก็บผลไม้ห้อยต่ำ" ก่อนจัดการกับโครงการที่ยากขึ้น [80] ข้อเสนอเหล่านี้เกิดขึ้นจากการทำงานเชิงคุณภาพกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหรือได้มาจากความเข้าใจในวิทยาศาสตร์การนำไปปฏิบัติ เอกสารที่เสนอคำแนะนำเหล่านี้เพื่อนำไปปฏิบัติไม่ได้รายงานการนำไปใช้หรือการประเมินกลยุทธ์เหล่านี้ในบริบทของการลงทุน

ผู้เขียนหลายคนสังเกตว่าการนำไปปฏิบัติมีแนวโน้มที่จะประสบความสำเร็จมากกว่าหากมีการตัดสินใจในระดับท้องถิ่น บูรณาการเข้ากับการตัดสินใจในชีวิตประจำวัน และเป็นศูนย์กลางในการวางแผนท้องถิ่น [55, 59, 60, 80] มีการรายงานเอนทิตีการตั้งค่าลำดับความสำคัญอย่างเป็นทางการที่มีทรัพยากรที่ดีและได้รับการออกแบบมาอย่างดีเพื่อปรับปรุงการดำเนินการตามการตัดสินใจ [27, 37, 55, 173] เป็นแนวทางที่เป็นที่ยอมรับในการพิจารณาข้อมูล เช่น หลักฐานใหม่หรือข้อกังวลด้านการปฏิบัติงานในท้องถิ่น ซึ่งมีกระบวนการที่โปร่งใสและอำนาจที่เหมาะสมในการตัดสินใจและดำเนินการ ซึ่งสามารถสร้างความเชี่ยวชาญในท้องถิ่นและนำความรู้ในท้องถิ่นไปใช้ เป็นความคิดที่จะ "ทำให้การตัดสินใจที่ขัดแย้งกันน่าพึงพอใจและเป็นไปไม่ได้มากขึ้น" [55]

โครงการ SHARE ใช้คณะกรรมการเทคโนโลยี/การปฏิบัติทางคลินิก (TCPC) เป็นโครงสร้างการตัดสินใจอย่างเป็นทางการ [2] หลังจากนำร่องหลายแนวทางแล้ว บริการเผยแพร่หลักฐานที่กล่าวถึงข้างต้นเป็นวิธีการระบุตัวตน ในที่สุดจึงใช้รูปแบบการกำกับดูแลเพื่อให้มั่นใจว่ามีการยึดมั่นสูงสุด [11] มีการระบุหลักฐานการสังเคราะห์คุณภาพสูงที่ตีพิมพ์เมื่อเร็วๆ นี้ และสิ่งพิมพ์ที่รายงานหลักฐานอันตราย การขาดผลกระทบ หรือการค้นพบทางเลือกที่คุ้มค่ากว่าสำหรับแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันได้รับการจัดลำดับความสำคัญสำหรับการเผยแพร่ กระดานข่าวหลักฐานที่สรุปสิ่งพิมพ์แต่ละฉบับถูกส่งไปยัง TCPC จากนั้นจึงส่งต่อไปยังหัวหน้าแผนกหรือประธานคณะกรรมการที่รับผิดชอบการปฏิบัติในหัวข้อเฉพาะ จำเป็นต้องมีการตอบสนองเพื่อยืนยันว่าแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันสอดคล้องกับหลักฐานหรือไม่ ถ้าไม่ ต้องใช้มาตรการใดในการแก้ไขปัญหานี้ หรือคำอธิบายว่าเหตุใดการเปลี่ยนแปลงจึงไม่มีความจำเป็น เมื่อมีหลักฐานของอันตราย ต้องมีการตอบสนองต่อ TCPC ภายใน 1 เดือน และรายงานคำตอบ หรือไม่เป็นไปตามนั้นต่อประธานเจ้าหน้าที่บริหารในเดือนถัดมา การตอบสนองต่อกระดานข่าวหลักฐานอื่น ๆ จำเป็นในสามหรือ 6 เดือน มีการเผยแพร่สิ่งพิมพ์ทั้งหมด 175 ฉบับ โดย 55 ฉบับจาก Evidence Bulletins ต้องการคำตอบอีกครั้ง จากคำตอบ 43 คำตอบที่ได้รับระหว่างช่วงการประเมิน 32 ฉบับรายงานว่าการปฏิบัติในท้องถิ่นสอดคล้องกับหลักฐาน หกข้อรายงานว่าหลักฐานไม่สามารถนำมาใช้ที่ Monash Health ได้ สามคนระบุว่าการปฏิบัติในท้องถิ่นไม่สอดคล้องกับหลักฐาน แต่ให้เหตุผลที่สมเหตุสมผล และสองคนรายงานว่ามีการวางแผนดำเนินการแก้ไขเพื่อให้การปฏิบัติในท้องถิ่นสอดคล้องกับหลักฐาน [11]

แม้ว่าจะมีความท้าทายบางอย่างในการขอให้ผู้คนหยุดทำสิ่งที่พวกเขาเชื่อ [1] หลักการทั่วไปของการดำเนินการควรนำไปใช้กับการถอนการลงทุน เช่นเดียวกับที่พวกเขาทำสำหรับการเปลี่ยนแปลงทางปฏิบัติใดๆ สรุปได้ในรูปแบบ SEAchange และกรอบความรู้เพื่อดำเนินการ: การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งหมด การระบุสิ่งที่ทราบอยู่แล้วเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงแนวปฏิบัติในหัวข้อจากวรรณกรรมและความรู้ในท้องถิ่น ดำเนินการวิเคราะห์อุปสรรคและปัจจัยสนับสนุนในท้องถิ่น การพัฒนาแผนการดำเนินงาน รวมถึงกลยุทธ์ในการลดอุปสรรคและต่อยอดจากตัวเปิดใช้งาน การนำร่องและแก้ไขตามความจำเป็น และในที่สุดก็นำไปปฏิบัติอย่างครบถ้วน [41, 170]

cistanche ลำต้น