การจัดการความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน: สรุปสมาคมร่วมของ British Clinical Diabetologists and UK Kidney Association (ABCD-UKKA) Guideline 2021

Diabetic kidney disease (DKD) accounts for >40% ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ทั่วโลก ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับความก้าวหน้าของ DKD และอุบัติการณ์สูงของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตในคนเหล่านี้ การจัดการความดันโลหิตสูงอย่างพิถีพิถันจึงเป็นสิ่งสำคัญในการชะลอการลุกลามของ DKD และลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หลักฐานการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมมีความแตกต่างกันในโรคเบาหวานประเภท 1 และ 2 และในระยะต่าง ๆ ของ DKD ในแง่ของความดันโลหิตเป้าหมาย (BP) Renin-angiotensin blocking agents ช่วยลดการลุกลามของ DKD และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 แม้ว่าจะแตกต่างกันไปตามระยะของ CKD มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นประโยชน์ของโซเดียม-กลูโคสโคทรานส์พอร์ตเตอร์ 2, มิเนอรัลโลคอร์ติคอยด์คัดเลือกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ และแอนทาโกนิสต์ของตัวรับเอนโดเทลิน-เอในการชะลอการลุกลามและลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดใน DKD แนวปฏิบัติของสหราชอาณาจักรนี้ ซึ่งพัฒนาขึ้นร่วมกันโดยแพทย์โรคเบาหวานและนักไตวิทยา ได้ทบทวนหลักฐานที่มีอยู่ทั้งหมดเกี่ยวกับการจัดการความดันโลหิตสูงในโรค DKD เพื่อสร้างชุดคำแนะนำที่ครอบคลุมเฉพาะบุคคลสำหรับการควบคุมความดันโลหิตและการใช้ยาลดความดันโลหิตตามอายุ ประเภทของโรคเบาหวาน และ ระยะของ CKD (https://ukkidney.org/sites/renal.org/fifiles/Management-of-hypertension-and-RAAS-blockade-in-adults-with-DKD.pdf) บทสรุปโดยย่อของแนวทางปฏิบัติ รวมทั้งอินโฟกราฟิก ถูกนำเสนอที่นี่

คลิกไปที่ Cistanche bioflavonoids tablets สำหรับโรคไต

ผู้ป่วยโรคเบาหวานและ CKD มีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและเสียชีวิตก่อนวัยอันควรเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีภาวะเหล่านี้ เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดเป็นหลัก เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้ทั่วไป1 โรคไตระยะสุดท้ายเป็นภาวะแทรกซ้อนอีกประการหนึ่ง ซึ่งเกิดขึ้นบางส่วนโดยความดันโลหิตสูง และสัมพันธ์กับอาการไม่ดี คุณภาพชีวิต การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหลายแห่ง และเพิ่มภาระให้กับระบบการดูแลสุขภาพที่ขยายออกไปทั่วโลก2,3

Debasish Banerjee 1, Peter Winocour 2, Tahseen A. Chowdhury 3, Parijat De 4, Mona Wahba5, Rosa Montero 6, Damian Fogarty 7, Andrew Frankel 8, Gabrielle Goldet 8, Janaka Karalliedde9, Patrick B. Mark10, Dipesh Patel11, Ana Pokrajac12 , Adnan Sharif13, Sagen Zac-Varghese2, Stephen Bain14 และ Indranil Dasgupta13; ในนามของ Association of British Clinical Diabetologists and The UK Kidney Association

1 St. George's Hospitals NHS Foundation Trust, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร; 2 ENHIDE, East and North Hertfordshire NHS Trust, สตีเวนิจ, สหราชอาณาจักร; 3 โรงพยาบาลรอยัล ลอนดอน, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร; 4 โรงพยาบาลเมือง เบอร์มิงแฮม สหราชอาณาจักร; 5 โรงพยาบาล St. Helier, Carshalton, UK; 6 คิงส์คอลเลจ ลอนดอน สหราชอาณาจักร; 7 Belfast Health and Social Care Trust, เบลฟาสต์, สหราชอาณาจักร; 8 Imperial College Healthcare NHS Trust, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร; 9 โรงพยาบาล Guy's and St Thomas', ลอนดอน, สหราชอาณาจักร; 10มหาวิทยาลัยกลาสโกว์ กลาสโกว์ สหราชอาณาจักร; 11Royal Free London NHS Foundation Trust, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร; 12 โรงพยาบาลเวสต์เฮิร์ตฟอร์ดเชียร์, เฮิร์ตฟอร์ดเชียร์, สหราชอาณาจักร; 13แผนกโรคไต โรงพยาบาล Heartlands โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Birmingham NHS Foundation Trust เมืองเบอร์มิงแฮม สหราชอาณาจักร; และ 14 โรงเรียนแพทย์มหาวิทยาลัยสวอนซี สวอนซี; สหราชอาณาจักร

ด้วยความชุกของโรคเบาหวานประเภท 2 ทั่วโลกที่เพิ่มขึ้น DKD ได้กลายเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาระโรคทั่วโลก4 สิ่งนี้ดึงดูดการวิจัยด้วยสารตัวใหม่ เช่น สารยับยั้งการขนส่งร่วมโซเดียม - กลูโคส 2 และตัวรับไมเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา . พบว่าสารใหม่เหล่านี้ปรับปรุงผลลัพธ์เกี่ยวกับหัวใจด้วยฤทธิ์ลดความดันโลหิตเล็กน้อย5,6

เป้าหมายของการรักษาและยาที่ใช้ในการควบคุมความดันโลหิตในผู้ที่เป็นโรค DKD ได้พัฒนาขึ้นในช่วง 40 ปีที่ผ่านมา สารที่ยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน (RAAS) พบว่าลดผลลัพธ์ของหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ได้มากกว่าและเกินจากผลการลดความดันโลหิต 7 อย่างไรก็ตาม การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้น (ความดันโลหิตซิสโตลิก)<120 mm="" hg)="" has="" not="" been="" found="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mm="" hg)="" in="" people="" with="" diabetes.8="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multimorbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events,="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="" acute="" kidney="" injury,="" and="">

แนวปฏิบัติเน้นย้ำถึงความสำคัญของการวัดและติดตามความดันโลหิตที่ถูกต้อง การจัดการที่ไม่ใช่เภสัชวิทยา การใช้สารทางเภสัชวิทยาที่เหมาะสม และเป้าหมาย BP ตามหลักฐานที่มีอยู่ (รูปที่ 111,12 และตารางที่ 1)

ระเบียบวิธี

คำแนะนำนี้อิงจากการทบทวนวรรณกรรมในช่วงเดือนตุลาคม 2556 ถึงธันวาคม 2559 และทบทวนรายละเอียดเพิ่มเติมจนถึงเดือนเมษายน 2564 สำหรับการอัปเดตปัจจุบัน เราค้นหา PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE และ Google Scholar และใช้คำสำคัญต่อไปนี้: เบาหวานประเภท 1, เบาหวานประเภท 2, ความดันโลหิตสูง, อัลบูมินูเรีย, microalbuminuria, ภาวะแทรกซ้อนของ microvascular, โรคไต, CKD, สารยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin (ACEI) , แอนจิโอเทนซินรีเซพเตอร์บล็อคเกอร์ (ARBs) และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์คู่อริ ระดับของข้อเสนอแนะมีตั้งแต่ 1 (ข้อเสนอแนะที่แข็งแกร่ง) ถึง 2 (ข้อเสนอแนะที่อ่อนแอ) และคุณภาพของหลักฐานที่สอดคล้องกันมีดังนี้: A (หลักฐานคุณภาพสูง), B (หลักฐานคุณภาพปานกลาง), C (หลักฐานคุณภาพต่ำ) และ D (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ในพื้นที่ที่ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนข้อเสนอแนะ แนะนำให้ทำการวิจัยเพิ่มเติม (Research Recommendation)

การจัดการที่ไม่ใช่เภสัชวิทยา

แนวปฏิบัติแนะนำให้ลดการบริโภคเกลือ<90 mmol="" of="" sodium="" daily=""><2 g="" of="" sodium="" or=""><5 g="" of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol=""><2 units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" of="" at="" least="" 30="" minutes="" daily="" for="" 5="" days="" a="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" body="" mass="" index="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

คำแนะนำสำหรับการจัดการความดันโลหิตสูงในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และ CKD G1 ถึง 5 (ไม่ฟอกไต)

1. ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และปัสสาวะอัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินิน (ACR) #3 มก./มิลลิโมล) เราขอแนะนำเกณฑ์สำหรับการบำบัดด้วยความดันโลหิตของความดันโลหิตขณะยืนตรง (นั่งหรือยืน) อย่างต่อเนื่องที่ 140 ดอลลาร์/90 มม. ปรอท (1B)*

In children and adolescents with type 1 diabetes, the threshold for high BP is an average systolic BP and/or diastolic BP greater than the 95th percentile for the person's sex, age, and height on >3 ครั้ง (1B).**

2. เราขอแนะนำว่าควรใช้การรักษาด้วย ACEI เป็นตัวแทนบรรทัดแรกในการลด BP และหากการรักษาด้วย ACEI มีข้อห้ามหรือไม่ยอมรับ ARBs ควรพิจารณา (1B)

3. In most adults with type 1 diabetes mellitus and persistent ACR >3 mg/mmol, we recommend that ACEI therapy should be considered irrespective of BP and that the target upright BP should be #130/ 80 mm Hg in younger adults (1B), but #140/90 mm Hg for those aged >65 ปี (2D) เราขอแนะนำว่าควรปรับขนาดยา ACEI จนถึงระดับสูงสุดที่ยอมรับได้ (1B)

4. ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนบทบาทของการบำบัดด้วย ACEI ในการควบคุมความดันโลหิตหรือการป้องกันไตในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีภาวะความดันโลหิตปกติและมีปัสสาวะ ACR #3 มก./มิลลิโมล (1C)

5. มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ candesartan เพื่อป้องกันการพัฒนาหรือความก้าวหน้าของจอประสาทตาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีภาวะความดันโลหิตปกติและมีปัสสาวะ ACR #3 มก./มิลลิโมล (1C)

6. ไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดที่จะสนับสนุนบทบาทของการปิดล้อมแบบคู่ของ RAAS ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (1C)

7. เราขอแนะนำว่าควรแนะนำให้ผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ถือยาที่ปิดกั้น RAAS ในช่วงที่เจ็บป่วยเฉียบพลัน (1C)

8. เราแนะนำให้สตรีในวัยเจริญพันธุ์ควรได้รับยาที่ปิดกั้น RAAS ก่อนที่จะพิจารณาการตั้งครรภ์อย่างจริงจัง (1B)

The guideline recommends tight control of BP in those with signifificant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and end-stage kidney disease (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining glomerular filtration rate.14 The recommended BP target in people with type 1 diabetes with ACR >3 มก./มิลลิโมล คือ<130 0="" mm="" hg,="" whereas="" the="" target="" is=""><140 0="" mm="" hg="" when="" acr="" is="" #3="" mg/mmol.="" the="" threshold="" for="" treatment="" and="" targets="" in="" children="" is="" lower,="" as="" illustrated="" in="" figure="" 1.="" the="" results="" of="" the="" pittsburgh="" edc="" study's="" 25-year="" follow-up="" study="" support="" a="" target="" bp="" of="" 120/80="" mm="" hg="" in="" childhood-onset="" type="" 1="" diabetes.15="" nevertheless,="" for="" older="" adults,="" the="" targets="" are="" higher="" at="" 130="" to="" 139="" mm="" hg="" systolic.16="" on="" the="" basis="" of="" the="" evidence="" from="" short-term="" randomized="" controlled="" trials,="" the="" guideline="" recommends="" acei="" as="" the="" initial="" treatment="" of="" hypertension="" and="" for="" proteinuria="" without="" hypertension="" and="" arbs="" if="" acei="" are="" not="" tolerated.17="" acei="" should="" not="" be="" used="" in="" normotensive="" individuals="" without="" proteinuria="" nor="" during="" pregnancy="" and="" needs="" to="" be="" temporarily="" withheld="" during="" an="" acute="" illness.="" there="" is="" no="" evidence="" to="" support="" the="" use="" of="" acei="" and="" arb="" together.="" control="" of="" bp="" long-term="" is="" more="" critical="" than="" the="" use="" of="" a="" specific="" raas-blocking="">

คำแนะนำสำหรับการจัดการความดันโลหิตสูงและสารยับยั้ง RAAS ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD G1 ถึง 3

1ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง เราแนะนำให้รับประทานเกลือ<90 mmol="" per="" day=""><2 g="" per="" day="" of="" sodium—equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2. ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2, CKD และปัสสาวะ ACR #3 มก./มิลลิโมล เราแนะนำว่าเป้าหมายความดันโลหิตตรงควรเป็น<140 0="" mm="" hg,="" using="" antihypertensive="" therapy="" in="" the="" maximum="" tolerated="" doses="">

3. In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR >3 มก./มิลลิโมล เราแนะนำให้เล็งไปที่เป้าหมาย BP ตรงที่สม่ำเสมอ<130 0="" mm="" hg,="" using="" antihypertensive="" therapy="" in="" the="" maximum="" tolerated="" doses="">

4. ไม่มีหลักฐานสนับสนุนการรักษาด้วย ACEI หรือ ARB เป็นยาลดความดันโลหิตกลุ่มแรก เมื่อเทียบกับยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การทำงานของไตตามปกติ และ ACR ในปัสสาวะปกติ (#3 มก./มิลลิโมล) ( 1A).

5. We suggest that ACEIs (or ARBs if ACEIs are not tolerated) should be preferentially used in people with type 2 diabetes mellitus and CKD who have urine ACR >3 มก./มิลลิโมล เราขอแนะนำว่าควรปรับขนาดยา ACEI (หรือ ARB) จนถึงค่าสูงสุดที่ยอมรับได้ (2D)

6. ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนบทบาทของการตรวจวัดความดันโลหิตที่บ้านหรือผู้ป่วยนอกในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ระยะ G2 และ G3 (1D)

7. ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนบทบาทของการปิดล้อมแบบคู่ของ RAAS ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ระยะ G1 ถึง G3 (1B)

8. ตั้งเป้าหมาย BP ตั้งตรงที่ no<150 0="" mm="" hg="" in="" those="" with="" type="" 2="" diabetes="" mellitus="" who="" are="" aged="" $75="" years="">

9. เราขอแนะนำว่าควรแนะนำให้ผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ถือยาที่ปิดกั้น RAAS ในช่วงที่เจ็บป่วยเฉียบพลันและเริ่มต้นใหม่ 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังจากฟื้นตัวจากอาการป่วย (1C)

คำแนะนำสำหรับการจัดการความดันโลหิตสูงและสารยับยั้ง RAAS ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD G4 และ 5 (ไม่ฟอกไต)

1 We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes, CKD stages G4 and G5, and ACR #3 mg/mmol when BP is >140/90 mm Hg และตั้งเป้าไว้ที่ BP of<140 0="" mm="" hg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes, CKD stages G4 and G5, and ACR >3 mg/mmol when BP is >130/80 มม. ปรอท และตั้งเป้าไปที่ BP . เป้าหมาย<130 0="" mm="" hg="">

3. เราแนะนำให้ใช้ ACEI (ARB หากไม่ยอมรับ ACEI) เป็นยาลด BP ตัวเลือกแรกในผู้ป่วยเบาหวาน CKD ระยะที่ 4 และ 5 และ micro/macroalbuminuria (1B)

4. เราไม่แนะนำให้ใช้ยา ACEI และ ARB ร่วมกันในผู้ป่วยเบาหวานและ CKD ระยะ G4 และ G5 (2B)

5. เราขอแนะนำคำแนะนำด้านอาหาร การแก้ไขภาวะความเป็นกรด และการบำบัดด้วยยาขับปัสสาวะเพื่อลดโพแทสเซียมในเลือดตามความจำเป็นในผู้ป่วยเบาหวานและ CKD ระยะ G4 และ G5 สำหรับการใช้ ACEI (หรือ ARB) อย่างปลอดภัย (ไม่ได้ให้คะแนน)

6. พิจารณาการใช้สารยึดเกาะโพแทสเซียมแบบใหม่ในผู้ป่วยเบาหวานและโรคไตเรื้อรังระยะ G3b ถึง G5 (ไม่ฟอกไต) หากระดับโพแทสเซียมอยู่ที่ 6 มิลลิโมล/ลิตรหรือสูงกว่า เพื่อการใช้ ACEi (หรือ ARB) อย่างต่อเนื่องและปลอดภัย หรือในที่ที่ผู้คนอยู่ ไม่ได้ใช้หรือกำลังใช้การปิดล้อม RAAS ที่ต่ำกว่าปกติเนื่องจากภาวะโพแทสเซียมสูง (ไม่ได้ให้คะแนน)

คำแนะนำสำหรับ CKD ระยะ G1 ถึง G3 และ G4 และ G5 (การไม่ฟอกไต) มีความคล้ายคลึงกัน โดยมีความแตกต่างเล็กน้อยตามที่แนะนำไว้ก่อนหน้านี้ สำหรับผู้ที่มี ACR #3 มก./มิลลิโมล เราขอแนะนำ BP เป้าหมายที่<140 90="" mm="" hg="" and=""><130 0="" mm="" hg="" if="" the="" acr="" is="">3 mg/ mmol. There is no good evidence for tighter BP control, though such evidence exists in people without diabetes.8,18 The guideline suggests the use of ACEI or ARB as the fifirst-choice antihypertensive agent in the presence of signifificant proteinuria, that is, ACR >3 mg/ mmol titrating to maximum dose tolerated,19 but not in the absence of signifificant proteinuria.20 Nevertheless, the guideline recommends against the use of dual ACEI and ARB therapy owing to evidence suggesting the absence of benefits and the risk of potential harm mainly owing to hyperkalemia.21 For older people (>อายุ 75 ปี) กับ DKD ที่มักจะอ่อนแอและมีผลข้างเคียงจากการรักษาความดันโลหิตสูงมากขึ้น เป้าหมายคือ<150 mm="" hg="" systolic,="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial.20,22="" hyperkalemia="" is="" common="" in="" patients="" with="" ckd="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade.23="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" patients="" with="" dkd="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" (acei/arb=""
="" spironolactone),="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" signifificant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" in="" 52="">

คำแนะนำสำหรับการจัดการความดันโลหิตสูงและสารยับยั้ง RAAS ในผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องพึ่งการฟอกไต

1 เราขอแนะนำว่าควรใช้การวัด BP ที่บ้านหรือผู้ป่วยนอกเพื่อติดตาม BP ในผู้ป่วยเบาหวานที่กำลังฟอกไต (1C)

2. ในกรณีที่การวัดความดันโลหิตแบบผู้ป่วยนอกหรือที่บ้านเป็นไปไม่ได้ที่จะเฝ้าติดตามความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานที่กำลังฟอกไต เราขอแนะนำให้ใช้การวัดความดันโลหิตแบบมาตรฐานก่อน ระหว่าง และหลังการฟอกไตสำหรับผู้ที่อยู่ในการฟอกไตและใช้ BP ของคลินิกที่ได้มาตรฐาน การวัดสำหรับผู้ที่อยู่ในการล้างไตทางช่องท้อง (2D)

3. เราขอแนะนำการควบคุมระดับเสียงเป็นการจัดการบรรทัดแรกเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานที่อยู่ในภาวะฟอกไต (1B)

4. เราขอแนะนำการจำกัดเกลือเพื่อ<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5. เราขอแนะนำเป้าหมาย BP interdialytic ตั้งตรงของ<140 0="" mm="" hg="" for="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis.="" individualization="" of="" the="" bp="" target="" may="" be="" indicated="" in="" other="" people="" who="" are="" burdened="" with="" multiple="" comorbidities="" to="" reduce="" adverse="" events="" of="" bp="" lowering="">

6. เราขอแนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงความดันเลือดต่ำในช่องท้องในผู้ป่วยเบาหวานที่กำลังฟอกไต (1B)

7. เราแนะนำให้ใช้ ACEIs หรือ ARBs (แต่ไม่สามารถใช้ร่วมกันได้) ตัวบล็อกเบต้า และตัวบล็อกแคลเซียมแชนเนล เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่กำลังฟอกไต (2B)

8. เราแนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อขับของเหลวออกและควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานที่ฟอกไตและมีการทำงานของไตตกค้าง (2C)

หลักฐานการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเป็นแนวทางในการจัดการความดันโลหิตในผู้ป่วยที่ฟอกไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยเบาหวานยังไม่เพียงพอ ดังนั้น ข้อเสนอแนะหลายๆ ข้อในส่วนนี้จึงไม่ค่อยดีนักและอิงจากหลักฐานคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก การตรวจวัดความดันโลหิตที่แม่นยำเป็นเรื่องยากในผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องฟอกไต เนื่องจากสถานะปริมาตรที่เปลี่ยนแปลงไปและการมีโรคระบบประสาทอัตโนมัติในหลายๆ คน การบันทึกที่ดีที่สุดซึ่งสัมพันธ์กับการติดตาม BP 24- ชั่วโมงคือการบันทึก BP ที่บ้านโดยใช้สารฟอกไต.25 ดังนั้น แนวปฏิบัติจึงแนะนำให้ใช้ BP ที่บ้านสำหรับการตรวจสอบโดยมีเป้าหมาย BP ระหว่างการล้างไตของ<140 0="" mm="" hg.="" meticulous="" fluid="" volume="" management="" is="" suggested="" as="" the="" fifirst="" step="" in="" the="" management="" of="" hypertension="" in="" patients="" on="" dialysis.="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" 150="" patients="" on="" hemodialysis="" randomized="" to="" an="" additional="" ultrafiltration="" group="" (40="" of="" 100="" had="" diabetes)="" or="" control="" group="" (19="" of="" 50="" had="" diabetes)="" revealed="" improved="" bp="" with="" volume="" control.26="" the="" guideline="" advises="" avoidance="" of="" intradialytic="" hypotension="" as="" it="" is="" associated="" with="" increased="" mortality="" in="" patients="" on="" hemodialysis.27="" there="" is="" insufficient="" evidence="" from="" randomized="" controlled="" trials="" to="" make="" firm="" recommendations="" on="" the="" choice="" of="" antihypertensive="" medication.="" beta-blockers,="" raas-blocking="" agents,="" and="" dihydropyridine="" calcium="" channel="" blockers="" are="" all="" reasonable="" choices.="" diuretics="" may="" be="" used="" in="" the="" patients="" to="" help="" with="" fluid="" removal="" in="" those="" individuals="" with="" residual="" renal="" function28="" (table="">

ข้อเสนอแนะการวิจัยหลัก

พื้นที่ต่อไปนี้ขาดหลักฐานที่มีคุณภาพดีสำหรับการจัดการความดันโลหิตสูงในผู้ที่เป็นโรค DKD ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม

1. มีบทบาทในการตรวจสอบความดันโลหิตที่บ้านหรือผู้ป่วยนอกในการวินิจฉัยและการจัดการความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติเบาหวานหรือไม่?

2. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างแน่นหนาและการลดความดันโลหิตช่วยลดอุบัติการณ์ของผู้ที่พัฒนาภาวะแทรกซ้อนของ microvascular ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ได้หรือไม่?

3. ผลกระทบต่อการทำงานของไตของเป้าหมายความดันโลหิตต่ำในคนอายุน้อยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และโรคไตคืออะไร?

4. บทบาทของตัวรับอัลโดสเตอโรนในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และโรคไตคืออะไร?

5. อะไรคือขีด จำกัด ล่างตามหลักฐานสำหรับการลดความดันโลหิต (<130 0="" mm="" hg)="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" who="" have="" ckd="" in="" terms="" of="" cardiovascular="" and="" renal="">

6. ยาลดความดันโลหิตในบรรทัดที่สองและสามที่ดีที่สุดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี CKD และโปรตีนในปัสสาวะคืออะไร?

7. การรักษาความดันโลหิตสูงก่อนนอนช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ได้หรือไม่?

8. การวัดความดันโลหิตแบบใดที่ควรใช้ทำนายการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายและการตายในผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องฟอกไต: ก่อนฟอกไต ก่อนฟอกไต การวัดความดันโลหิตที่บ้าน หรือผู้ป่วยนอก

9. อะไรคือเป้าหมาย BP ตรงที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวานที่กำลังฟอกไต?

10. การรักษาด้วย ACEI, ARBs, beta-blockers หรือ calcium channel blockers เพื่อลด BP ในผู้ป่วยเบาหวานที่กำลังฟอกไตช่วยลดการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตหรือไม่?

11. ข้อ จำกัด ของเกลือ (<5 g="" per="" day)="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="" influence="" bp="" control="" or="" cardiovascular="">

บทสรุป

คำแนะนำภายใน Joint Association of British Clinical Diabetologists และแนวทางของ UK Kidney Association ให้คำแนะนำที่สนับสนุนการรักษาเฉพาะบุคคลด้วยเป้าหมาย BP ที่แตกต่างกันไปตามอายุ ประเภทของโรคเบาหวาน และระยะของ CKD แนวปฏิบัติของสมาคมร่วมของ British Clinical Diabetologists และ UK Kidney Association อิงตามหลักฐานที่ดีที่สุดแม้ว่าจะมีหลักฐานน้อยกว่าสำหรับขั้นตอนขั้นสูงของ CKD อันเนื่องมาจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมไม่เพียงพอ แนวปฏิบัตินี้ส่งเสริมการส่งมอบการดูแลโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการกำหนดเป้าหมาย ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วยในขณะที่รักษาคุณภาพชีวิตที่ดี

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:Ali.ma@wecistanche.com