ผลลัพธ์และความเป็นพิษในผู้ป่วย Oligometastatic ที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีบำบัดร่างกาย Stereotactic สำหรับการแพร่กระจายของต่อมหมวกไต: การศึกษาย้อนหลังหลายสถาบัน

บทคัดย่อ

Background: Studies reporting SBRT outcomes in oligometastatic patients with adrenal gland metastases (AGM) are limited. Herein, we present a multi-institutional analysis of oligometastatic patients treated with SBRT for AGM. Material/methods: The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is among the largest retrospective series of patients with oligometastases. Among CORE patients, those treated with SBRT for AGM were included. Clinical and dosimetric data were collected. Adrenal metastatic burden (AMB) was defined as the sum of all adrenal GTV if more than one oligometastases is present. Competing risk analysis was used to estimate actuarial cumulative local recurrence (LR) and widespread progression (WP). Kaplan-Meier method was used to report overall survival (OS), local recurrence-free survival (LRFS), and progression-free survival (PFS). Treatment-related toxicities were also reported. Results: The analysis included 47 patients with 57 adrenal lesions. The Median follow-up was 18.2 months. Median LRFS, PFS, and OS were 15.3, 5.3, and 19.1 months, respectively. A minimum PTV dose BED10 > 46 Gy was associated with an improved OS and LRFS. A prescribed BED10 > 70 Gy was an independent predictor of a lower LR probability. AMB>10 ซีซีเป็นตัวทำนายอิสระของความเสี่ยงที่ต่ำกว่าสำหรับ WP มีผู้ป่วยเพียงรายเดียวเท่านั้นที่พัฒนาความเป็นพิษเฉียบพลันระดับ 3 ซึ่งประกอบด้วยอาการปวดท้อง สรุป: SBRT ถึง AGM บรรลุการควบคุมในท้องถิ่นและ OS ที่น่าพอใจในผู้ป่วย oligometastatic ปริมาณ PTV ขั้นต่ำที่สูงและขนาดยาตามใบสั่งแพทย์ของ BED10 คาดการณ์ได้ว่า LR และ OS ดีขึ้นตามลำดับ จำเป็นต้องมีการศึกษาในอนาคตเพื่อกำหนดเกณฑ์ที่ครอบคลุมสำหรับคุณสมบัติ SBRT ของผู้ป่วยและการวางแผนปริมาณรังสี

Click to cistanche deserticola extract สำหรับไต

1. บทนำ

นับตั้งแต่การใช้ครั้งแรกในการรักษาเนื้องอกนอกกะโหลกในต้นปี 1990 รังสีบำบัดร่างกาย stereotactic (SBRT) ได้รับการสำรวจและตรวจสอบในสถานที่และสภาพแวดล้อมของโรคมากมาย [1] โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของโรค oligometastatic ที่กำหนดให้เป็นสถานะของการแพร่กระจายของระบบที่จำกัด [2] SBRT ให้ข้อดีเชิงปริมาณและในทางปฏิบัติของการให้ปริมาณสูงที่มีศักยภาพในการทำลายล้างในเศษส่วนห้าหรือน้อยกว่า [3] ด้วยเหตุนี้ SBRT จึงถูกรวมเข้าไว้ในแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มี oligometastases (OM) เป็นทางเลือกที่ไม่รุกรานและยอมรับได้ดีในการผ่าตัด [3] ตัวอย่างเช่น การศึกษาระยะที่ 1 และ 2 หลายช่วงรายงานว่าอัตราการควบคุมในท้องถิ่นดีขึ้นด้วยการใช้ SBRT เพื่อรักษารอยโรคที่แพร่กระจายในปอด [4,5] ตับ [4,6] กระดูกสันหลัง [7] และตำแหน่งอื่นๆ อีกหลายแห่ง [8 –10] รวมทั้งต่อมหมวกไต [8]

การแพร่กระจายของต่อมหมวกไต (AGM) เป็นรอยโรคที่ร้ายแรงที่สุดที่เกี่ยวข้องกับต่อมหมวกไต [11] ในขณะที่รายงานในอดีตเกี่ยวกับการชันสูตรพลิกศพ [11] ด้วยอัตราความชุก 3.1 เปอร์เซ็นต์ [12] การเข้าถึงการถ่ายภาพทางกายวิภาคสามมิติในวงกว้างผ่านการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) เอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MR) ในอัตราที่เพิ่มขึ้นของการวินิจฉัย AGM [13] โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีเนื้อร้ายปฐมภูมิ oligometastatic อุบัติการณ์ของ AGM อยู่ระหว่าง 1.5 ถึง 3.5 เปอร์เซ็นต์ [14] โดยเป็นมะเร็งปอดชนิด non-small-cell lung cancer (NSCLC), renal cell carcinoma (RCC) และ melanoma เป็นหลักที่พบบ่อยที่สุด [15 ]. ในทางกลับกัน ผู้ป่วย oligometastatic จำนวนมากที่มี AGM ไม่ได้เข้ารับการผ่าตัดต่อมหมวกไต [16] เนื่องจากสถานะการทำงานที่จำกัด [17] การมีอยู่ของไซต์การแพร่กระจายมากกว่าหนึ่งแห่ง [16] และการพยากรณ์โรคที่ต่ำกว่าที่เหมาะสม [17] ดังนั้น SBRT จึงกลายเป็นสิ่งทดแทนที่น่าสนใจสำหรับการผ่าตัดต่อมหมวกไตด้วยผลลัพธ์ที่คาดหวัง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดแนวทางเฉพาะเพื่อเป็นแนวทางในการรวมตัวของผู้ป่วยและการวางแผนการตรวจวัดปริมาณรังสี

จนถึงปัจจุบัน เอกสารที่มีอยู่ส่วนใหญ่เกี่ยวกับผลลัพธ์ของ SBRT สำหรับ AGM มาจากประสบการณ์สถาบันเดียว [18] หรือจากการศึกษาแบบหลายสถาบันที่ตีพิมพ์เพียงไม่กี่ฉบับซึ่งผู้ป่วยร้อยละที่มีนัยสำคัญได้รับการรักษาด้วยวิธีประคับประคอง [19] หรือมี สถานะโรคที่ไม่ใช่ oligometastatic [20] เนื่องจากข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่เพียงพอ เราจึงนำเสนอผลการวิเคราะห์แบบหลายสถาบันสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง oligometastatic ที่รักษาด้วย SBRT สำหรับ AGM ในต้นฉบับนี้ นอกเหนือจากการรายงานผล AGM SBRT แล้ว จุดประสงค์ของการศึกษานี้คือเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ที่เป็นไปได้ระหว่างผลลัพธ์กับลักษณะเฉพาะของขนาดและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย

2. วัสดุและวิธีการ

2.1. การคัดเลือกผู้ป่วย

The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is one of the largest retrospective series of patients with OM with>รวมผู้ป่วยแล้ว 1,000 คน การก่อตั้งสมาคมมีรายละเอียดอยู่ในสิ่งพิมพ์ก่อนหน้า [21] โดยสังเขป ประกอบด้วยผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ 1,033 คนที่ได้รับหลักสูตร 1416 SBRT ที่ศูนย์มะเร็งวิทยาเชิงวิชาการที่มีปริมาณมากจำนวน 6 แห่ง [21] ภาวะ OM ถูกกำหนดให้เป็นการพัฒนาของการแพร่กระจายของ extracranial ห้าหรือน้อยกว่า พร้อมกัน (ภายในหกเดือนของการวินิจฉัย) หรือ metachronously (มากกว่าหกเดือนหลังการวินิจฉัย) ไม่รวมผู้ป่วยที่เป็นโรค oligoprogressive จากการแพร่กระจายที่แพร่หลายก่อนหน้านี้ก่อนการลงทะเบียน อย่างไรก็ตาม เมื่อลงทะเบียนผู้ป่วยแล้ว รอยโรค oligorecurrent ที่ตามมาซึ่งรักษาด้วย SBRT จะถูกบันทึกในฐานข้อมูลของเรา ผู้ป่วยยังถูกจัดประเภทโดยใช้สมาคมยุโรปเพื่อรังสีรักษาและมะเร็งวิทยา (ESTRO) และองค์การเพื่อการวิจัยและการรักษาโรคมะเร็งแห่งยุโรป (EORTC) [22] SBRT ถูกกำหนดให้เป็นหลักสูตรการฉายรังสีที่จ่ายให้กับ OM ใน 15 เศษส่วนหรือน้อยกว่า สำหรับความตั้งใจในการรักษาขั้นสุดท้าย ไม่รวมผู้ป่วย OM ที่ได้รับการรักษาด้วยความตั้งใจแบบประคับประคองด้วยแผนการแยกส่วน [21]

ในบรรดาผู้ป่วย CORE ผู้ที่ได้รับ SBRT สำหรับ AGM ถูกระบุและรวมอยู่ในการศึกษานี้

2.2. การรักษาและติดตามผล

โปรโตคอลของสถาบันสำหรับการจำลอง การตรึง การวางแผนการรักษา และการแนะนำรูปภาพได้ดำเนินการตาม SBRT ระหว่างประเทศสำหรับฉันทามติ OM ที่รายงานในปี 2017 [23] หลังจากเสร็จสิ้น SBRT แล้ว ผู้ป่วยจะได้รับการติดตามตามยาวทุกๆ 2-4 เดือนในปีแรก ทุกๆ 3-6 เดือนในปีที่สอง ทุกๆ 4-6 เดือนในปีที่สามและสี่ และทุกๆ 6-12 เดือนหลังจากนั้น [ 21].

2.3. การวิเคราะห์ทางสถิติ

สำหรับผู้ป่วยทุกราย ได้ทำการรวบรวมลักษณะทางประชากรศาสตร์และทางคลินิกที่การตรวจวัดพื้นฐาน สิ่งเหล่านี้รวมถึงอายุ เพศ ตำแหน่งปฐมภูมิ สถานะซิงโครนัสกับเมตาโครนัส จำนวนทั้งหมดของ OM สถานะของเนื้องอกปฐมภูมิ และการบำบัดอย่างเป็นระบบก่อนและหลัง SBRT นอกจากนี้ยังรวบรวมข้อมูล Dosimetric ซึ่งรวมถึงปริมาณการรักษา ปริมาณที่กำหนด และเศษส่วนหลายส่วน ขนาดยาทั้งหมดถูกเปลี่ยนเป็น BED10 โดยมีอัลฟา/เบตา= 10 ทำการทดสอบ t ของนักเรียนเพื่อเปรียบเทียบขนาดยา BED10 ที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย AGM ครั้งเดียวและหลายครั้ง การวิเคราะห์ความเสี่ยงที่แข่งขันกัน [24] ใช้เพื่อประมาณการการกลับเป็นซ้ำของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (LR) เมื่อเวลาผ่านไปและความก้าวหน้าในวงกว้าง (WP) เมื่อเวลาผ่านไป โดยใช้ความตายจากสาเหตุใดก็ตามเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แข่งขันกัน วิธีการของ Kaplan-Meier [25] ใช้เพื่อรายงานการอยู่รอดโดยรวม (OS) การรอดชีวิตที่ปราศจากการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ (LRFS) และการรอดชีวิตที่ปราศจากการลุกลาม (PFS) การวิเคราะห์การถดถอยความเสี่ยงที่แข่งขันได้แบบไม่มีตัวแปรด้วยวิธี Fine and Grey [26] ใช้สำหรับ LR และ WP ในขณะที่การวิเคราะห์การถดถอยของ Cox [27] ใช้สำหรับ LRFS, PFS และ OS ตัวแปรที่ผ่านหน้าจอที่ไม่แปรผัน (ค่า p น้อยกว่า 0.15) ถูกป้อนลงในแบบจำลองหลายตัวแปรและการเลือกแบบย้อนกลับถูกใช้เพื่อสร้างแบบจำลองเชิงเปรียบเทียบโดยใช้เกณฑ์ค่า p ที่ 0.05 กรณีที่ไม่มี covariates ไม่รวมอยู่ในการวิเคราะห์การถดถอย ในการอธิบายปริมาณเนื้องอกรวมที่หายไป (GTV) ของ AGM บางส่วน เราได้กำหนดตัวแปร GTV/Internal Target Volume (ITV) เป็น GTV หากมี GTV และ ITV หากไม่มี นอกจากนี้เรายังกำหนดภาระการแพร่กระจายของต่อมหมวกไต (AMB) ว่าเป็นผลรวมของ GTV/ITV ต่อมหมวกไตทั้งหมดของผู้ป่วย วันที่เริ่มต้นสำหรับการวิเคราะห์เวลาถึงเหตุการณ์ถูกกำหนดเป็นวันที่สิ้นสุดสำหรับหลักสูตรแรกของการรักษา SBRT การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ R เวอร์ชัน 4.0.2 [28]

3. ผลลัพธ์

รายงานโดยละเอียดของตัวแปรทางคลินิกและ dosimetric และการวิเคราะห์ทางสถิติจะแนบมาเป็นภาคผนวกของบทความนี้

3.1. ลักษณะผู้ป่วยและแผล

ผู้ป่วยทั้งหมด 47 รายที่มีโรคต่อมหมวกไต 57 รายรวมอยู่ในการศึกษาครั้งนี้ ระยะเวลาติดตามผลอยู่ระหว่าง 2.0 ถึง 670 เดือน โดยมีค่ามัธยฐาน 18.2 เดือนและช่วงควอร์ไทล์ 9.9–30.5 เดือน การกระจายตัวของผู้ป่วยและรอยโรคสรุปไว้ในตารางที่ 1

อายุเฉลี่ย (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)) ที่วินิจฉัยคือ 65.8 (1{27}}.8) ปี โดยมีผู้ป่วยชาย 25 คน (53.2 เปอร์เซ็นต์) และผู้ป่วยหญิง 22 คน (46.8 เปอร์เซ็นต์) NSCLC เป็นมะเร็งชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุด โดยมีผู้ป่วย NSCLC 30 รายที่มีผู้ป่วยโรค NSCLC ทั้งหมด 36 ราย มิญญญวิทยาปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดคือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองและคิดเป็นผู้ป่วย 26 รายที่มี 30 OM เนื้องอกหลักแสดงการควบคุมเฉพาะที่สำหรับผู้ป่วย 41 ราย (ร้อยละ 87.3) และความล้มเหลวในท้องถิ่นสำหรับผู้ป่วย 6 ราย (12.8 เปอร์เซ็นต์) ผู้ป่วยสองรายที่รวมอยู่ในการศึกษานี้มีทั้งหมดมากกว่า 3 OM ผู้ป่วยเก้าราย (19.1% ) ได้รับ AGM SBRT มากกว่าหนึ่งหลักสูตร: เจ็ดคนได้รับการรักษาพร้อมกันสำหรับ AGM สองครั้งเท่านั้น ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับการรักษา AGM หนึ่งครั้งในขณะที่มีการรวม และต่อมา AGM oligorecurrent ครั้งที่สอง และผู้ป่วยหนึ่งรายได้รับการรักษา สอง AGM ในขั้นต้นแล้วต่อมาสำหรับ AGM oligorecurrent ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.16) ใน BED10 ที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาสำหรับ AGM เดี่ยว กับ AGM สองตัวหรือมากกว่า ในบรรดาผู้ป่วย 47 ราย 31 ราย (ร้อยละ 66.0) ไม่ได้รับการรักษาอย่างเป็นระบบก่อน SBRT ในขณะที่ 12 ราย (25.5 เปอร์เซ็นต์) 2 (4.3 เปอร์เซ็นต์) และ 2 (4.3 เปอร์เซ็นต์) ได้รับเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อเซลล์ ภูมิคุ้มกันบำบัด และการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายก่อน SBRT ตามลำดับ

ตัวแปร dosimetric รวมถึงกลยุทธ์การจัดการการเคลื่อนไหว สรุปไว้ในตารางที่ 2 รูปแบบการแยกส่วนที่ใช้มากที่สุดคือ 35 Gy ใน 5 ส่วนย่อย (ผู้ป่วย 14 ราย) และค่าเฉลี่ย BED10 ที่กำหนดคือ 69.4 Gy อัตราส่วนของขนาดยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ต่อขนาดยา PTV สูงสุดมีค่ามัธยฐานที่ 89 เปอร์เซ็นต์ โดยมีช่วงระหว่างควอร์ไทล์อยู่ที่ 83 เปอร์เซ็นต์ ถึง 94 เปอร์เซ็นต์ การใช้สี่มิติ (4D) -CT เป็นวิชาเลือก และมีการใช้ใน 40 (70.2 เปอร์เซ็นต์) จากผู้ป่วย 47 ราย สำหรับผู้ป่วย 15 ราย (ร้อยละ 26.3) จาก 47 ราย ไม่มีการใช้ 4D-CT ข้อมูลเกี่ยวกับ 4D-CT หายไปสำหรับผู้ป่วยสองราย

3.2. ผลลัพธ์

ผลลัพธ์ของ Kaplan-Meier และการวิเคราะห์ความเสี่ยงที่แข่งขันกันแสดงไว้ในตารางที่ 3 และรูปที่ 1 ค่ามัธยฐาน LRFS, PFS และ OS คือ 15.3, 5.3 และ 19.1 เดือนตามลำดับ

On univariable analysis (UVA), primary small cell lung cancer (SCLC) was correlated with poor LRFS (p = 0.026), and a minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.061) was correlated with improved LRFS. This correlation remained statistically significant for SCLC (HR 15.3, 95%CI 3.8–61.4, p = 0.00012) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (HR 0.37, 95%CI 0.18–0.76, p = 0.0064) on multivariable (MVA) analysis (Fig. 2A, 2C, 2E). For OS (Fig. 2B, 2D, 2F), a similar correlation pattern was observed for with SCLC (p-value: 0.017 on UVA and on MVA: HR 11.8, 95%CI 3.3–41.7, p = 0.00013) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.083 on UVA and on MVA: HR 0.42, 95%CI 0.2 – 0.9, p = 0.024). For LR, only a prescribed BED10>70 Gy (Fig. 3A) was an independent prognostic factor of a lower LR rate on MVA (HR 0.31, 95%CI 0.1–0.9, p = 0.039). For PFS, no statistically significant correlation was depicted on MVA. SCLC was associated with a higher risk of WP on both UVA (p-value: 0.0022) and MVA (HR 7.23, 95%CI 2.6–5.4, p = 0.00045). The SCLC correlation remained significant for OS and LRFS when stratifying by the PTV minimum prescription dose. In addition, the trend towards worse WP with SCLC remained evident when stratifying by AMB (AMB). Interestingly, AMB>10 ซีซี ยังคงเป็นตัวทำนายอิสระของ WP ที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า (รูปที่ 3B) เมื่อเทียบกับ AMB ที่น้อยกว่า 10 ซีซีใน MVA (HR 0.29, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.1– 0.8, p=0.017). ในที่สุด ผู้ป่วยเพียง 1 (2.1 เปอร์เซ็นต์) เท่านั้นที่พัฒนาความเป็นพิษเฉียบพลันระดับ 3 ซึ่งประกอบด้วยอาการปวดท้อง และไม่มีการบันทึกกรณีของภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ ไม่พบความเป็นพิษระดับ 4 หรือ 5 ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา

4. การอภิปราย

ในการศึกษาแบบหลายสถาบันนี้ เรารายงานการควบคุมในท้องถิ่นและการรอดชีวิตที่น่าพอใจในผู้ป่วย oligometastatic ที่รักษาด้วย SBRT ไปยัง AGM ของพวกเขา เมื่อได้รับปริมาณยาตามใบสั่งแพทย์ BED10 อย่างน้อย 70 Gy และปริมาณ PTV ขั้นต่ำที่สูงกว่า 46 Gy มะเร็งปอด โดยเฉพาะ NSCLC เป็นตำแหน่งหลักที่พบบ่อยที่สุดในตัวอย่างของเรา และการสังเกตนี้เป็นภาพสะท้อนโดยตรงของระบาดวิทยาของมะเร็งโดยทั่วไปและโดยเฉพาะพยาธิสรีรวิทยาของมะเร็งปอด ในทางระบาดวิทยา อุบัติการณ์มะเร็งปอดเป็นครั้งที่สองในเพศชายหลังมะเร็งต่อมลูกหมาก [29] และในเพศหญิงหลังมะเร็งเต้านม [29] นอกจากนี้ยังมีหลักสูตรที่เกียจคร้านน้อยกว่ามะเร็งต่อมลูกหมากและมีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายทางโลหิตวิทยามากกว่ามะเร็งเต้านม สำหรับความสัมพันธ์ที่แพร่หลายของ SCLC กับผลลัพธ์ที่ไม่ดีเมื่อเทียบกับตำแหน่งหลักอื่น ๆ นั้นค่อนข้างถูกขับเคลื่อนโดยชีววิทยาของ SCLC ที่ก้าวร้าวเอง เมื่อเทียบกับการศึกษาที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ [18] การศึกษาของเราเป็นหนึ่งในงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดที่ตีพิมพ์จนถึงปัจจุบัน ที่สำคัญกว่านั้น การศึกษานี้เป็นหนึ่งในกลุ่มแรกๆ ที่รายงานผลรวมจากหลายสถาบัน ซึ่งใช้คำจำกัดความที่เหมือนกันของสถานะ oligometastatic และการแยกส่วน SBRT ภายใต้กระบวนการประกันคุณภาพที่เข้มงวด เกณฑ์การรวมที่สอดคล้องกันเหล่านี้ทำให้ผลลัพธ์ของเราใช้ได้กับผู้ป่วย oligometastatic เป็นอย่างดี และสะท้อนความคิดได้มากกว่าการศึกษาผลลัพธ์ AGM ในประชากรผู้ป่วย OM ก่อนหน้านี้ ตัวอย่างเช่น Zhao และคณะ รายงานผลลัพธ์ของผู้ป่วยทั้งหมด 75 ราย ซึ่งส่วนใหญ่ (ผู้ป่วย 54 ราย 72 เปอร์เซ็นต์) ได้รับการรักษาด้วยความตั้งใจแบบประคับประคองต่อ AGM ขนาดใหญ่ [19] ในทางกลับกัน Chen และคณะ ทำการทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 39 เรื่อง กับผู้ป่วย 1006 รายที่รับการรักษาด้วย AGM โดยใช้ SBRT และรายงานปริมาณยาทางชีววิทยาที่เทียบเท่าค่ามัธยฐาน (BED10, alpha/beta=10) ที่ 67 Gy ซึ่งนำไปสู่การรวมกลุ่มเป็นเวลาหนึ่งปีและสองปี อัตราการควบคุม (LC) 82 เปอร์เซ็นต์และ 63 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ [18] อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องยากที่จะสรุปผลจากการศึกษาวิจัยนี้ เนื่องจากปัจจัยหลักสองประการ ประการแรก คำจำกัดความของสถานะ oligometastatic ไม่สอดคล้องกันระหว่าง 39 การศึกษา ประการที่สอง แผนการบำบัดแสดงความหลากหลายที่หลากหลายด้วยขนาดยาที่นำส่งตั้งแต่ 8 ถึง 60 Gy และจำนวนของเศษส่วนตั้งแต่ 1 ถึง 27 [18] ในบทความล่าสุด Buergy et al. เผยแพร่การวิเคราะห์แบบหลายศูนย์ของผู้ป่วย 326 รายที่มี 366 AGM โดยในจำนวนนี้ผู้ป่วย 260 รายได้รับการรักษาด้วย SBRT [20] อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่รวมเป็นกลุ่มของระยะแพร่กระจาย เนื่องจากมีเพียง 23.0 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่ถูกพิจารณาว่าเป็น oligometastatic และ 24.5 เปอร์เซ็นต์มีมากกว่า 5 รอยโรค (20)

เมื่อเปรียบเทียบกับการตัดตอนการผ่าตัด SBRT มีข้อได้เปรียบในการระบุตำแหน่งการแพร่กระจายหลายจุดพร้อมๆ กัน โดยมีการหยุดชะงักน้อยที่สุดของการรักษาทั้งระบบ ผ่านขั้นตอนที่ปลอดภัยและไม่รุกราน OS หนึ่งปีและสองปีสำหรับ SBRT ในการศึกษานี้คือ 70.1 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 65.489.7 เปอร์เซ็นต์ ) และ 39.9 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 27.6 เปอร์เซ็นต์ -57}.4 เปอร์เซ็นต์ ) ตามลำดับ ซึ่งคล้ายกับผลลัพธ์ที่รายงานในการศึกษาก่อนหน้านี้ โดยที่อัตราการรอดชีวิตโดยรวมในระยะเวลา 1 และ 2 ปีอยู่ที่ 66 เปอร์เซ็นต์ (CI 95 เปอร์เซ็นต์, 58.2 เปอร์เซ็นต์ -84.6 เปอร์เซ็นต์ ) และ 42 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์) CI, 31 เปอร์เซ็นต์ -53 เปอร์เซ็นต์ ) ตามลำดับ [18] อัตรา LR ต่ำที่ 2 (7.9 เปอร์เซ็นต์ CI 0 เปอร์เซ็นต์ –9 เปอร์เซ็นต์) และสามปี (21.4 เปอร์เซ็นต์ CI 9.3 เปอร์เซ็นต์ -33.4 เปอร์เซ็นต์) ชี้ให้เห็นว่า SBRT สามารถให้การควบคุมในพื้นที่ที่ทนทานได้ OS สามและสี่ปีที่คำนวณได้ 32.9 เปอร์เซ็นต์ (CI 95 เปอร์เซ็นต์, 20.9 เปอร์เซ็นต์ -51.7 เปอร์เซ็นต์) เป็นหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับการพยากรณ์โรคที่ดีของผู้ป่วย oligometastatic เมื่อรับการรักษาด้วย SBRT พลวัตของการเชื่อมโยง SBRT กับระบบปฏิบัติการที่ปรับปรุงแล้วยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างครบถ้วน แต่มีการเสนอสมมติฐานหลายข้อในเอกสารประกอบการ ท่ามกลางสมมติฐานเหล่านี้ ข้อเท็จจริงที่ว่าสถานะ OM เป็นสถานะปานกลางในสเปกตรัมต่อเนื่องของมะเร็งตั้งแต่มะเร็งที่จำกัดไปจนถึงการแพร่กระจายที่ห่างไกลออกไป ภายใต้สมมติฐานนี้ การให้ยา SBRT แบบลอกออก – คล้ายกับการผ่าตัด – ส่งผลให้เกิดการควบคุมโรคในระยะยาว ชะลอการลุกลามของโรค และปรับปรุง OS ในเวลาต่อมา [30]

แม้จะมีความใกล้ชิดทางกายวิภาคของต่อมหมวกไตกับโครงสร้างเชิงบวกและที่สำคัญของคลื่นวิทยุ เช่น ไตและลำไส้เล็ก และการใช้รูปแบบเศษส่วนที่ไม่ทุเลาอย่างเข้มงวด อุบัติการณ์ที่ต่ำของความเป็นพิษระดับ 3 ในการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า SBRT เป็นผลดี - รูปแบบการรักษาที่ยอมรับได้สำหรับโรค oligometastatic ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นและความเป็นพิษที่ลดลงด้วย SBRT ในปัจจุบันยังได้รับแรงผลักดันจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในการแนะนำภาพและการติดตามเนื้องอก ในขณะที่การศึกษาเก่าได้ใช้อัตรากำไรขั้นต้นที่ด้อยกว่ามากสำหรับ PTV เพื่ออธิบายการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจ [31] การปฏิบัติในปัจจุบันโดยใช้ 4D CT และ MR-Linac ช่วยให้สามารถกำหนดเป้าหมาย PTV ได้อย่างแม่นยำ โดยไม่ต้องผ่านอวัยวะที่มีข้อจำกัดด้านความเสี่ยง เนื่องจากมีการใช้เทคนิคต่างๆ สำหรับการจัดการการเคลื่อนไหวในศูนย์ต่างๆ และสามารถสร้าง ITV ได้ก็ต่อเมื่อมีการใช้การหายใจอย่างอิสระ จึงมีการทำโพลิง GTV/ITV ดังนั้น รายงานปริมาณ BED10 ไปยังตัวแปร GTV/ITV ที่รวมกลุ่มไว้ในฐานข้อมูลดั้งเดิม และไม่สามารถดำเนินการวิเคราะห์แยกต่างหากได้ แม้ว่าการวิเคราะห์เชิง GTV และ ITV โดยเฉพาะอาจเป็นประโยชน์ แต่ความแตกต่างระหว่างขนาด GTV และ ITV นั้นน้อยที่สุด (3.1) และการรวม GTV/ITV ได้รับการรายงานก่อนหน้านี้เมื่อดำเนินการในการวิเคราะห์ SBRT ของสถาบันต่างๆ [32,33]

From a dosimetric perspective, previous studies had established an association between high prescription doses and improved outcomes. For example, a strong positive association has been reported between SBRT dose and one- and two-year LC and two-year OS [18], with a BED10 of 60 Gy, 80 Gy, and 100 Gy predicting a one-year LC of 70.5%, 84.8%, and 92.9% and 2-year LC of 47.8%, 70.1%, and 85.6%, respectively [18]. In our study, a prescription dose of a BED10>70 Gy เกี่ยวข้องกับ LC ที่ปรับปรุงแล้ว แต่การเชื่อมโยงนี้ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติสำหรับ OS หรือ LRFS นอกจากนี้ การส่ง BED10 ที่สูงกว่ามากไปยัง AGM อาจใช้ไม่ได้หากอยู่ใกล้กับอวัยวะที่สำคัญ เช่น กระเพาะอาหารและสำหรับต่อมหมวกไตด้านซ้าย อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ของเราเป็นครั้งแรกที่เน้นย้ำปริมาณ PTV ขั้นต่ำในฐานะตัวทำนายของ OS และ LRFS ภายใต้มุมมองนี้ International Commission on Radiation Unit and Measurements (ICRU) 91 รายงานว่ามีการกำหนด บันทึก และรายงานการรักษา Stereotactic ด้วยโฟตอนบีมขนาดเล็ก [34] ได้รับการตีพิมพ์ในปี 2560 และแนะนำให้แบ่ง D98 เป็นเปอร์เซ็นต์และ D2 เปอร์เซ็นต์สำหรับ ขนาด PTV > 2 ccs. ฐานข้อมูล CORE ของเรารวมผู้ป่วยที่รับการรักษาระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2008 ถึง 31 ธันวาคม 2016 และระบบการตั้งชื่อ ICRU 91 [34] ไม่สามารถนำมาใช้ได้ อย่างไรก็ตาม เราคิดว่าปริมาณขั้นต่ำและสูงสุดสามารถทำหน้าที่เป็นตัวแทนที่ดีในการกระจายขนานยาในผู้ป่วยและสถาบันต่างๆ นอกจากนี้ คำแนะนำของเราเกี่ยวกับปริมาณ PTV ขั้นต่ำ BED10 > 46 Gy ค่อนข้างจะเสริม (และไม่ละเมิด) หากข้อจำกัดของปริมาณรังสีแบบจุดถูกแทนที่ด้วยข้อจำกัดปริมาณปริมาณของ ICRU 91

แม้ว่าการตรวจ AGM lesion laterality จะไม่สามารถใช้ได้ผ่านการวิเคราะห์นี้ แต่การบรรลุปริมาณ BED10 ขั้นต่ำ 46 Gy ต่อ PTV ดูเหมือนจะเป็นข้อกำหนดในทางปฏิบัติที่จะนำไปใช้ในการศึกษาในอนาคต และข้อกำหนดดังกล่าวควรได้รับการเสริมโดยการแนะนำขนาดยาตามใบสั่งแพทย์ของ เตียง10=70 Gy ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมในท้องถิ่นที่ดี ในขณะที่ไม่มีข้อมูลสายพันธุ์ไอโซโดสที่ต้องสั่งโดยแพทย์และพารามิเตอร์ความแตกต่างอื่น ๆ จากฐานข้อมูลการศึกษา ความแตกต่างสามารถประมาณได้โดยอัตราส่วนของขนาดยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ต่อขนาดยาสูงสุดของ PTC สำหรับผู้ป่วยที่รักษาพร้อมกันสำหรับการประชุมสามัญมากกว่าสองครั้ง ข้อมูลเกี่ยวกับการลดขนาดยาโดยเจตนานั้นไม่มีข้อมูลโดยตรงผ่านฐานข้อมูลการศึกษา และแนวทางปฏิบัติดังกล่าวอาจแตกต่างไปตามสถาบัน อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่าไม่มีการลดขนาดยาที่สำคัญเป็น BED10 ที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย AGM ครั้งเดียว เทียบกับผู้ที่รับ AGM สองรายขึ้นไป

การศึกษานี้ยังเป็นครั้งแรกที่นำเสนอแนวคิดของ AMB เพื่ออธิบายการมีอยู่ของ AGM หลายรายการในผู้ป่วย oligometastatic ตามแนวคิดแล้ว คาดว่าโรคระยะแพร่กระจายในปริมาณน้อยจะให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจ และสิ่งนี้ได้รับการเน้นในการศึกษาที่ตีพิมพ์บางส่วน ตัวอย่างเช่น Toesca และคณะ รายงานประสบการณ์ในสถาบันเดียว และผู้ป่วยที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง AGM น้อยกว่า 2.9 ซม. มีค่ามัธยฐาน OS 54 เดือน เทียบกับ 11 เดือนสำหรับผู้ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง AGM สูงกว่าหรือเท่ากับ 2.9 ซม. (p-value=0 .01) [35]. ในทางตรงกันข้าม ผลลัพธ์ของเราชี้ให้เห็นว่า AMB ที่สูงเป็นปัจจัยการพยากรณ์ที่ดีสำหรับ WP และความสัมพันธ์ที่ขัดแย้งกันนี้ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้ คำอธิบายที่เป็นไปได้ประการหนึ่งเกิดขึ้นจากความเป็นไปได้ตามสมมติฐานที่ว่า SBRT ช่วยให้สามารถควบคุมโรคโดยรวมได้ดีขึ้นในผู้ป่วย oligometastatic เมื่อ OM อยู่ภายในช่องกายวิภาคหนึ่งช่อง (ต่อมหมวกไตข้างเดียวหรือทวิภาคี) แทนที่จะเป็นช่องทางกายวิภาคหลายช่อง

แม้จะมีลักษณะหลายสถาบัน แต่การศึกษาของเราก็มีข้อจำกัดบางประการ ประการแรก เป็นการวิเคราะห์ย้อนหลังที่ไม่มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่าง SBRT กับมาตรการการรักษาอื่นๆ นอกจากนี้ กลุ่มตัวอย่างของเราถูกครอบงำโดยมะเร็งปอด และตำแหน่งหลักอื่นๆ เช่น มะเร็งเต้านมและมะเร็งผิวหนังก็มีบทบาทน้อย ดังนั้น การวิเคราะห์ของเราจึงไม่สามารถอธิบายถึงความแตกต่างในการพยากรณ์โรคระหว่างตำแหน่งต่างๆ เช่น มะเร็งต่อมลูกหมากกับ SCLC และในฮิสโทโลจีที่แตกต่างกันของตำแหน่งเดียวกัน เช่น SCLC เทียบกับ NSCLC ในทางกลับกัน ฐานข้อมูลของเราเป็นตัวแทนของ Guckenberger et al เพียงสี่ในเก้า กลุ่ม [22] ซึ่งส่วนใหญ่เป็น oligorecurrence ระยะแพร่กระจายแบบซิงโครนัสหรือ metachronous นอกจากนี้ สถานะผลการปฏิบัติงานของผู้ป่วยยังไม่มีให้บริการผ่านฐานข้อมูลการศึกษานี้ แม้ว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มว่าจะมีสถานะการแสดงอาหารสำหรับหลักสูตร SBRT นอกจากนี้ การมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างการรักษาอย่างเป็นระบบกับหลักสูตร SBRT AGM ดูเหมือนจะไม่ส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ในฐานข้อมูลการศึกษานี้ ด้วยลักษณะย้อนหลังของต้นฉบับนี้ ข้อสรุปถูกนำไปใช้ในการครอบคลุมปริมาณรังสี มากกว่าที่จะเป็นกลยุทธ์การรักษาตามระบบที่มีแนวโน้มว่าจะต่างกันในศูนย์ต่างๆ สุดท้าย ระดับความเป็นพิษระดับ 1 และ 2 ไม่ถูกบันทึก

โดยสรุป ข้อสรุปของเราสามารถแปลเป็นกลยุทธ์การรักษาโดยรวม PTV BED10 ขั้นต่ำ > 46 Gy และใบสั่งยา BED10 > 70 Gy ในการแนะนำปริมาณรังสี นอกจากนี้ การศึกษายังสนับสนุนการนำส่งปริมาณ SBRT ในการรักษาแม้กระทั่งสำหรับผู้ป่วยที่มี AMB สูง โดยรวมผู้ป่วยเหล่านี้ไว้ในแผนการรักษาด้วยวิธีที่ไม่ทุเลาลงอย่างชัดเจน

จากข้อจำกัดของการศึกษานี้ จำเป็นต้องมีการศึกษาในอนาคตเพื่อระบุปัจจัยการพยากรณ์ทางคลินิกและ dosimetric เพิ่มเติมสำหรับ AGM SBRT ปัจจุบัน มีการทดลองหลายฉบับ (NCT02759783 และ NCT01761929) เพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของ SBRT กับมาตรฐานการดูแลในผู้ป่วยที่มี OM

5. สรุป

ในแง่ของข้อมูลที่มีอยู่อย่างจำกัดสำหรับผู้ป่วย oligometastatic ที่รักษาด้วย SBRT สำหรับ AGM เราจึงนำเสนอผลลัพธ์ของชุดข้อมูลแบบหลายสถาบันขนาดใหญ่ ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยขนาดยา BED10 ที่ต้องสั่งโดยแพทย์อย่างน้อย 70 Gy และขนาดยาขั้นต่ำสำหรับ PTV ไม่ควรต่ำกว่า 46 Gy ในปัจจุบัน ไม่มีหลักฐานว่า AMB ขนาดใหญ่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่ดี และ AMB ที่สูงไม่ควรกีดกันการบริหารหลักสูตรขั้นสุดท้ายของ SBRT ผลของการทดลองในอนาคตที่กำลังดำเนินอยู่ควรมีส่วนช่วยในการจัดตั้งเกณฑ์คุณสมบัติทางคลินิกที่กำหนดไว้อย่างดีสำหรับ SBRT พร้อมด้วยฉันทามติที่สม่ำเสมอสำหรับการวางแผนปริมาณรังสี

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com