การปลูกถ่ายไตซ้ำในเด็กข้ามสิ่งกีดขวางของการคงอยู่ของแอนจิโอเทนซิน II ชนิดที่ 1 รีเซพเตอร์แอนติบอดี

แอนนิกา โกลด์¹& อเล็กซานเดอร์ ฟิชท์เนอร์¹& ดาเนียล่า ชูแคร์ ¹& คลอส ปีเตอร์ ชมิตต์¹& แคนเนอร์ ซูซาล²& Duska Dragun^3,4& เบิร์กฮาร์ด ทอนชอฟ¹

เชิงนามธรรม

พื้นหลังประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ของการปฏิเสธโดยอาศัยแอนติบอดี (ABMR) ตอนที่ไม่มีแอนติบอดีจำเพาะผู้บริจาคที่ต่อต้านแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (HLA-DSA) ในเด็กและผู้ใหญ่ไตการปลูกถ่ายผู้รับมีความเกี่ยวข้องและอาจเกิดจากแอนติบอดีที่ต่อต้านตัวรับ angiotensin type 1 (AT1R-Ab) ในขณะที่บทบาทของ AT1R-Ab สำหรับ ABMR และความล้มเหลวของการปลูกถ่ายอวัยวะเป็นที่รับรู้มากขึ้น แต่ก็ยังมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยเหล่านี้สำหรับการปลูกถ่ายใหม่เหนืออุปสรรคของการคงอยู่ของ AT1R-Ab

กรณีเรารายงานผู้ป่วยชายด้วยไตความล้มเหลวในวัยเด็กเนื่องจากระบบทางเดินปัสสาวะอุดกั้นซึ่งสูญเสียครั้งแรกของเขาไตการปลูกถ่ายเนื่องจาก AT1R-Ab-mediated ABMR เรื้อรัง เนื่องจากแอนติบอดีนี้ยังคงอยู่ในช่วง 4 ปีของการฟอกไต สำหรับการปลูกถ่ายไตครั้งที่ 2 (การปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องกับชีวิตจากแม่ของเขา) เขาจึงได้รับการรักษาด้วยกระบวนการ desensitization ซึ่งประกอบด้วยช่วง plasmapheresis 15 ครั้ง การฉีด immunoglobulin G และ thyroglobulin เข้าเส้นเลือดดำ ตลอดจนการปิดล้อมทางเภสัชวิทยาของ เส้นทาง Angiotensin II (AT-II) โดย candesartan สูตร desensitization ที่เข้มข้นนี้ลดระดับ AT1R-Ab ที่เพิ่มขึ้นชั่วคราว ส่งผลให้ระยะสั้นมีความเสถียรไตฟังก์ชัน allograft อย่างไรก็ตาม หลักสูตรทางคลินิกที่ตามมานั้นซับซ้อนโดยการปฏิเสธเซลล์แบบเฉียบพลันและ ABMR แบบเรื้อรังเนื่องจาก AT1R-Ab และ de novo HLA-DSA ที่คงอยู่อย่างต่อเนื่อง ซึ่งทำให้การรอดชีวิตของ allograft สั้นลงเหลือเพียง 4 ปี บทสรุป กรณีนี้เน้นย้ำถึงความยากลำบากในการลดระดับไทเทอร์ AT1R-Ab ที่ยกระดับอย่างต่อเนื่องโดยวิธี desensitization สำหรับการปลูกถ่ายซ้ำและผลเสียของการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่าง AT1R-Ab และ HLA-DSAไตการปลูกถ่ายการอยู่รอด

คีย์เวิร์ดไตการปลูกถ่าย. การปฏิเสธโดยอาศัยแอนติบอดี แอนจิโอเทนซินชนิดที่ 1 รีเซพเตอร์แอนติบอดี แอนติบอดี HLA ที่จำเพาะต่อผู้บริจาค

ติดต่อ: ali.ma@wecistanche.com

บทนำ

การปฏิเสธโดยอาศัยแอนติบอดี (ABMR) มีบทบาทสำคัญในการสูญเสียการรับสินบนในผู้ใหญ่ [1–3] และในเด็กไตการปลูกถ่ายผู้รับ [2, 4] การปฏิเสธเหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดจากแอนติบอดีจำเพาะผู้ให้ที่สร้างไว้ล่วงหน้าและ/หรือ de novo ที่ต่อต้านแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (HLA-DSA) อย่างไรก็ตาม มีกลุ่มย่อยที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาของ ABMR ในการตรวจชิ้นเนื้อโดยการตัดชิ้นเนื้อ ซึ่งไม่สามารถตรวจพบ HLA DSA ในระบบไหลเวียนได้ [5, 6] ดังนั้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีความพยายามเพิ่มมากขึ้นในการตรวจหาและกำหนดลักษณะทางชีววิทยาของแอนติบอดีต่อเป้าหมายบุผนังหลอดเลือดอื่น ๆ นอกเหนือจาก HLA ในปี พ.ศ. 2548 การค้นพบแอนติบอดีต่อตัวรับแอนจิโอเทนซินชนิดที่ 1 (AT1R) ในผู้ป่วยที่ได้รับ ABMR โดยที่ Dragun et al. เพิ่มความเข้าใจของเราอย่างมีนัยสำคัญเกี่ยวกับบทบาทของแอนติบอดีที่ไม่ใช่ HLA ในพยาธิสรีรวิทยาของ ABMR [7] ประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ของ ABMR ตอนที่ไม่มี HLA-DSA ในผู้รับการปลูกถ่ายไตในเด็กและผู้ใหญ่มีความสัมพันธ์และน่าจะเกิดจากแอนติบอดี AT1R (AT1R-Ab) [8, 9]

AT1R-Ab คือกลุ่มของแอนติบอดีที่กระตุ้นรีเซพเตอร์ (อะโกนิสต์) ซึ่งชักนำให้เกิดเหตุการณ์ปลายน้ำ เช่น การหดตัวของหลอดเลือด การเปลี่ยนแปลงรูปแบบใหม่ของเมทริกซ์นอกเซลล์ และการเหนี่ยวนำของการอักเสบที่ลดลง [10] มีการตั้งสมมติฐานว่าการบาดเจ็บจากการขาดเลือดขาดเลือด-เลือดกลับเพิ่มการแสดงออกของ do หรือ AT1R บนกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและเซลล์บุผนังหลอดเลือด ซึ่งทำให้การปลูกถ่ายอวัยวะเกิดการบาดเจ็บโดย AT1R-Ab ที่มีอยู่แล้ว [11] นอกจากนี้ AT1R-Ab ยังควบคุมแอนติเจน HLA class II บนเซลล์บุผนังหลอดเลือด ดังนั้นจึงอาจเพิ่มผลกระทบที่เป็นอันตรายของ HLA-DSA [6] รายงานผู้ป่วยบางรายได้เน้นย้ำถึงลักษณะทางคลินิกที่หลากหลายของ AT1R-Ab-mediated การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ [12-15]

ในขณะที่บทบาทของ AT1R-Ab สำหรับ ABMR และความล้มเหลวของการปลูกถ่ายอวัยวะเป็นที่รับรู้มากขึ้น แต่ก็ยังมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยเหล่านี้สำหรับการปลูกถ่ายใหม่เหนืออุปสรรคของการคงอยู่ของ AT1R-Ab ดังนั้นเราจึงรายงานการ desensitization สำหรับการปลูกถ่ายซ้ำและการติดตามผลระยะยาวของผู้ป่วยเด็กที่สูญเสียครั้งแรกของเขาที่นี่ไตallograft เนื่องจาก AT1R-Ab-mediated ABMR

รายงานกรณี

เรารายงานผู้ป่วยชายด้วยเรื้อรังไตโรคระยะที่ 5 ในวัยเด็กเนื่องจากระบบทางเดินปัสสาวะอุดกั้น เขาได้รับครั้งแรกไตการปลูกถ่ายเมื่ออายุ 3.2 ปีจากผู้บริจาคหญิงที่เสียชีวิต (อายุ 42 ปี HLA-A หนึ่งรายการและ HLA- DR ไม่ตรงกันหนึ่งรายการ) ในปี 2543

การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเบื้องต้นประกอบด้วย cyclosporin A microemulsion (CsA), mycophenolate mofetil (MMF) และ methylprednisolone ในวันที่ 7 หลังการปลูกถ่าย ในช่วงที่ได้รับ CsA ไม่เพียงพอ เขาประสบกับการปฏิเสธโดยอาศัยเซลล์ T เฉียบพลันโดยมีภาวะหลอดเลือดแดงในช่องท้องเล็กน้อยถึงปานกลาง (BANFF '97Grade IIa) ซึ่งได้รับการรักษาด้วย methylprednisolone pulses, OKT3 และเปลี่ยน CsA เป็น ทาโครลิมัส หลังจากนั้น การทำงานของกราฟต์จะคงตัวเป็นเวลา 6 ปีหลังการปลูกถ่าย โดยมีความเข้มข้นของครีเอตินีนในเลือดประมาณ 1.4 มก./เดซิลิตร จากนั้นเขาก็พบว่าการทำงานของการปลูกถ่ายอวัยวะลดลง (การเพิ่มขึ้นของ creatinine ในซีรัมเป็น 2.5 มก./ดล.) ร่วมกับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงอย่างรุนแรงไตการตรวจชิ้นเนื้อ allograft เผยให้เห็น glomerulopathy การปลูกถ่ายเรื้อรังที่มีเส้นโลหิตตีบบางส่วน, พังผืดคั่นระหว่างหน้าและการฝ่อของท่อ (IFTA), tubulitis ที่ไม่รุนแรงและการเกิดพังผืดในหลอดเลือดแดงของการเริ่มต้นใหม่; การย้อมสี C4d โดยอิมมูโนฮิสโตเคมีมีค่าเป็นลบ รอยโรคทางจุลพยาธิวิทยาเหล่านี้อยู่ในเวลาที่ถูกจัดประเภทเป็นการปฏิเสธหลอดเลือดแบบเฉียบพลันและแบบคั่นระหว่างหน้า (BANFF IIb) ด้วยการจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาในปัจจุบัน รอยโรคเหล่านี้สอดคล้องกับ ABMR ที่ออกฤทธิ์แบบเรื้อรัง ไม่มีหลักฐานทางซีรัมวิทยาของ HLA-DSA ที่วัดโดย LABScreen Single Antigen (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA) แต่ความเข้มข้นของซีรัมของ AT1R-Ab สูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (112 U/L, ช่วงอ้างอิง<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">

แม้จะให้ยาต้านการคัดหลั่งด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนพัลส์ การได้รับยาทาโครลิมัสเพิ่มขึ้น (ระดับรางน้ำเป้าหมาย 10– 12 ไมโครกรัม/ลิตร) และการปิดกั้นทางเภสัชวิทยาของทางเดินแองจิโอเทนซิน (AT) II โดยแคนเดซาร์แทน (0.1 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน ) ฟังก์ชั่นการรับสินบนลดลงอย่างรวดเร็ว Candesartan มีความสัมพันธ์กันสูงสุดสำหรับ AT1R และดังนั้นจึงใช้ [17] การแลกเปลี่ยนพลาสมาเพื่อการรักษา 5 ครั้งทำให้ AT1R-Ab titer ลดลงชั่วคราวจาก 110 เป็น 25 U/mL ตามด้วยการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทุติยภูมิ ฟังก์ชั่นการปลูกถ่ายไม่ฟื้นตัว และหลังจาก 6.5 ปีที่มีการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับไตการบำบัดทดแทนด้วยการฟอกไต การผ่าตัดไตที่ปลูกถ่ายเกิดขึ้นเนื่องจาก pyelonephritis กำเริบและสูญเสียการทำงานของการปลูกถ่ายเกือบทั้งหมด จุลพยาธิวิทยาของการปลูกถ่ายกราฟต์พบว่ามีโรคไตจากการปลูกถ่ายรุนแรงและ IFTA รุนแรง ความเข้มข้นของ AT1R-Ab สูงสุดที่ 276 U/mL 16 เดือนหลังการปลูกถ่าย จากนั้นค่อยๆ ลดลงเหลือ 55 U/mL ในช่วง 2 ปี แต่ยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ความเข้มข้นของซีรัมประมาณ 20 U/mL) ในปีต่อๆ ไป ในขณะที่เข้ารับการบำบัดด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเรื้อรังเป็นเวลา 4 ปี เขาประสบกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงส่วนกลาง (คอ) และทวารหลอดเลือดแดงส่วนกลางโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นใดที่เป็นที่รู้จัก ยกเว้น AT1R-Ab ในซีรัมสูง AT1R-Ab ที่ยกระดับขึ้นอาจมีส่วนทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันแบบแบ่งซ้ำ เนื่องจากพวกมันกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดโดยการกระตุ้นการแสดงออกของปัจจัยเนื้อเยื่อและยับยั้งการละลายลิ่มเลือด [13] ยาลดความดันโลหิตค่อย ๆ หย่านม; candesartan หยุดหลังจาก 3 ปี

เมื่ออายุได้ 13 ปี ได้ ม.2ไตallograft เป็นการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องกับชีวิตจากแม่ของเขา (HLA-A, -B และ –DR แต่ละตัวไม่ตรงกัน, HLA ก่อนการปลูกถ่ายคลาส I และ DSA-negative คลาส II) เนื่องจาก AT1R-Ab สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องก่อนการปลูกถ่าย เขาจึงเข้ารับการลดระดับการแพ้ซึ่งประกอบด้วยช่วงการให้พลาสมา 15 ครั้ง (สามครั้งต่อสัปดาห์ในช่วง 5 สัปดาห์ แต่ละครั้งเปลี่ยนปริมาตรในพลาสมา 150 เปอร์เซ็นต์ด้วยอัลบูมินของมนุษย์ 5 เปอร์เซ็นต์) ตามด้วย การฉีดอิมมูโนโกลบูลิน G (IVIG) ทางหลอดเลือดดำสามครั้ง ระบบการ desensitization ขึ้นอยู่กับโปรโตคอล desensitization ในท้องถิ่นของเราสำหรับไตการปลูกถ่ายข้ามอุปสรรค HLA และ ABO (สำหรับผู้ใหญ่และเด็ก) และโปรโตคอลสำหรับการรักษาตอนที่ถูกปฏิเสธเนื่องจาก AT1R-Ab ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ [7, 18–20] เนื่องจากไม่มีโปรโตคอลที่เผยแพร่สำหรับ desensitization ข้ามสิ่งกีดขวางของการคงอยู่ของ AT1R-Ab สูตรนี้ลดไทเทอร์ AT1R-Ab จาก 19.8 เป็น 9.5 U/mL และไทเทอร์แอนติบอดี ETAR จาก 56 เป็น 9.5 U/mL (รูปที่ 1) สำหรับการบำบัดด้วยการกดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยได้รับ thyroglobulin iv 3- เท่า (ขนาดยาสะสม 4.5 มก./กก. ของน้ำหนักตัว) และได้รับพลาสมา-ฟีเรซิส 3 ครั้งใน 10 วันแรกหลังการปลูกถ่าย การรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันประกอบด้วยทาโครลิมัส (ขนาดยาเริ่มต้น 0.3 มก./กก. ต่อวัน), MMF (1200 มก./ตร.ม. ต่อวัน) และเมทิลเพรดนิโซโลน การปิดล้อมทางเภสัชวิทยาของวิถี AT-II โดย candesartan (0.15 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน) กลับมาทำงานอีกครั้งในวันที่ 10 หลังการปลูกถ่าย และเริ่มการรักษาด้วย iloprost (0.5 ng/kg/min เป็นเวลา 6 ชั่วโมง) เป็นเวลา 7 วัน เพื่อปรับปรุงจุลภาคของไต เนื่องจาก iloprost ลดการหดตัวของหลอดเลือดด้วย AT II [21] ฟังก์ชั่นการรับสินบนเบื้องต้นนั้นยอดเยี่ยม การตรวจชิ้นเนื้อตรวจ allograft allograft ในวันที่ 17 หลังการปลูกถ่ายเผยให้เห็นการปฏิเสธเส้นเขตแดนคั่นระหว่างหน้าโดยไม่มีสัญญาณของการปฏิเสธของหลอดเลือด ดังนั้นการสัมผัสทาโครลิมัสจึงเพิ่มขึ้น (ระดับรางเป้าหมาย 10–12 ไมโครกรัม/ลิตร)

ในวันที่ 87 หลังการปลูกถ่าย เขาพบว่าการทำงานของการปลูกถ่ายลดลงอย่างรวดเร็ว พร้อมด้วย AT1R- Ab และ ETAR-Ab ที่เพิ่มขึ้น (รูปที่ 1); นอกจากนี้ ตรวจพบ DSA ใหม่เทียบกับ HLA-DQ7 ที่ไม่ตรงกันของผู้บริจาค (ค่า MFI > 9000 โดยการทดสอบแอนติเจนเดี่ยวของ Luminex) การประเมินทางจุลพยาธิวิทยาแสดงการปฏิเสธคั่นระหว่างหน้าแบบเฉียบพลัน (BANFF 1A) ด้วย IFTA ที่เด่นชัด การรักษาด้วยการต่อต้านการปฏิเสธประกอบด้วยการรักษาด้วยการเต้นของชีพจรด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน การให้พลาสมา-ฟีเรซิส 6 ครั้ง และยาริตูซิแมบหนึ่งโดส (375 มก./ตร.ม.) นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังได้รับการรักษาด้วยยา iloprost อีกครั้ง (เริ่มแรกสัปดาห์ละครั้งและหลังจากนั้นทุกสัปดาห์ที่สอง) สาเหตุไตการตรวจชิ้นเนื้อ allograft ในวันที่ 123 และวันที่ 168 หลังการปลูกถ่ายถูกดำเนินการเนื่องจากการทำงานของไตลดลงและเพิ่ม AT1R-Ab และ ETAR-Ab titers แต่ไม่มีสัญญาณทางจุลพยาธิวิทยาของการปฏิเสธเฉียบพลันหรือ IFTA ที่เร่งขึ้น เพื่อลดระดับแอนติบอดี จึงมีการทำ plasmapheresis เพิ่มเติมอีก 3 ช่วง และให้การบำบัดด้วยยาต้านฮอร์โมนด้วย IVIG ขนาดสูง (ขนาดยา 4 ครั้งต่อสัปดาห์ 1 กรัม/น้ำหนักตัวต่อ 1 กิโลกรัม)

ใน 2 ปีข้างหน้า creatinine ในซีรัมค่อยๆ เพิ่มขึ้นจาก 2.0 เป็น 2.8 มก./ดล. นอกจาก DSA ที่ต่อต้าน HLA-DQ7 ของผู้บริจาคที่ไม่ตรงกัน (DQB1*03:01) แล้ว เขายังพัฒนา DSA ที่ต่อต้าน HLA-DQA1 (DQA1*03:03) และต่อต้าน HLA-DR11 ชั่วคราว (DRB1*11:01) แม้ว่าจะมีการกดภูมิคุ้มกันที่เพียงพอถึงสามเท่าก็ตาม การรักษาด้วย Tacrolimus, MMF และ steroids และการยึดมั่นในการรักษาที่ดี ความเข้มข้นของ AT1R-Ab และ ETAR-Ab ยังคงสูงโดยมีความอิ่มตัวที่ > 40 U/ mL มากที่สุด หลักสูตรทางคลินิกของเขามีความซับซ้อนมากขึ้นโดยการเกิดซ้ำของ pyelonephritis และ pneumonia ซึ่งเนื่องจากเหตุการณ์การอักเสบอาจกระตุ้นการสร้างแอนติบอดี HLA-DSA และ non-HLA creatinine ในซีรัมเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การตรวจชิ้นเนื้อ allograft อีกครั้งที่ 4 ปีหลังการปลูกถ่ายพบ ABMR เรื้อรังที่มีการแทรกซึมคั่นระหว่างหน้าแบบมีนิวเคลียสเดียว, ท่อทูทูลิติสที่ไม่รุนแรง, C4d positivity ใน 25 เปอร์เซ็นต์ของเส้นเลือดฝอยในช่องท้อง และ IFTA ที่เด่นชัด หลังจาก 4 ปีกับการปลูกถ่ายอวัยวะ เขาต้องเริ่มการบำบัดด้วยการฟอกไตเรื้อรัง

การอภิปราย

นี่เป็นรายงานกรณีแรกของการปลูกถ่ายใหม่ในผู้ป่วยที่สูญเสียการปลูกถ่ายครั้งแรกเนื่องจาก ABMR เรื้อรังที่อาศัย AT1R-Ab ข้อมูลของเราแสดงให้เห็นว่าระบบการ desensitization ที่รุนแรงซึ่งประกอบด้วย plasmapheresis และ IVIG (เพื่อกำจัด AT1R-Ab ที่หมุนเวียนอยู่) และ thymoglobulin (เพื่อป้องกันการผลิตแอนติบอดีใหม่) สามารถลดระดับ AT1R-Ab titers ที่เพิ่มขึ้นได้ชั่วคราว ส่งผลให้มีความเสถียรในระยะสั้นไตฟังก์ชัน allograft อย่างไรก็ตาม หลักสูตรทางคลินิกที่ตามมานั้นซับซ้อนโดยการปฏิเสธเซลล์แบบเฉียบพลันและ ABMR แบบเรื้อรัง ซึ่งทำให้การรอดชีวิตของ allograft สั้นลงเหลือเพียง 4 ปี เป็นการยากที่จะประเมินว่า AT1R-Ab และ ETAR-Ab titers ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บ allograft ของการต่อกิ่งครั้งที่สองของเขามากน้อยเพียงใด เพราะเขายังได้พัฒนา HLA-DSA สอง de novo แต่เส้นทางที่ไม่เอื้ออำนวยของการรับสินบนครั้งแรกของเขาในกรณีที่ไม่มี HLA-DSA ใด ๆ ที่มีบทบาททำให้เกิดโรคของ AT1R-Ab และ ETAR-Ab ที่เพิ่มขึ้นค่อนข้างเป็นไปได้ ปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่า ETAR-Ab ที่เพิ่มขึ้นมีบทบาทในการทำให้เกิดโรคสำหรับการปฏิเสธการรับสินบนโดยไม่ขึ้นกับ AT1R-Ab ที่ยกระดับหรือไม่ AT1R-Ab ดูเหมือนจะกระตุ้นการพัฒนาของ de novo HLA-DSA [10] และผลเสียของการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่าง AT1R-Ab และ HLA-DSA ต่อการรอดชีวิตจากการปลูกถ่ายไตและตับได้รับการพิสูจน์อย่างดี [8, 16, 22] . ชุดกรณีศึกษาอื่นในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่การปลูกถ่ายอวัยวะโดยอาศัย AT1R-Ab เพียงอย่างเดียวโดยไม่มี HLA-DSA ให้ผลที่ดีกว่าด้วยการรอดชีวิตจากการต่อกิ่งในระยะยาวที่ดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหลังจากการรักษาด้วยยาต้านฮอร์โมนอย่างเพียงพอ [7, 15] การมีอยู่ของ AT1R-Ab ที่เป็นบวกก่อนการปลูกถ่ายเพียงแต่เพียงอย่างเดียวนั้น พิสูจน์ให้เห็นว่าระบบการป้องกันโรคภูมิไวเกินนั้นยังคงเป็นประเด็นถกเถียงอยู่หรือไม่ แครอลและคณะ ตรวจสอบในการศึกษาแบบศูนย์เดียวย้อนหลังในผู้ใหญ่ไตผู้รับการปลูกถ่ายผลของการแลกเปลี่ยนพลาสมาระหว่างการผ่าตัดและแคนเดซาร์แทนในผู้ป่วยที่มี AT1R-Ab บวกก่อนการปลูกถ่ายสูงและสังเกตว่าสูตรระหว่างการผ่าตัดนี้อาจเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงของการปฏิเสธเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมในอดีต [23] แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม .

AT1R-Ab และ ETAR-Ab titer ที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงรุนแรง แอนติบอดีเหล่านี้นำไปสู่การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องของ AT1R และ ETAR ซึ่งกระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือดผ่านการมีเพศสัมพันธ์ของ G-protein [7] และการปรับการแสดงออกของตัวรับตามลำดับที่เยื่อหุ้มเซลล์เป้าหมาย [10] ก่อนหน้านี้เราสังเกตความสัมพันธ์ของ AT1R- Ab positivity และความดันโลหิตซิสโตลิกที่สูงขึ้นในเด็กไตผู้ป่วยที่ปลูกถ่าย [8] ไม่พบความสัมพันธ์นี้ในการศึกษาในช่วงต้นและคณะ [24]. ความเกี่ยวข้องทางพยาธิสรีรวิทยาของแอนติบอดีเหล่านี้สำหรับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดยังคงอยู่ ดังนั้นจึงต้องอธิบายให้ชัดเจน ฟีโนไทป์ทางคลินิกที่แปรผันของผลบวก AT1R-Ab สูงอาจอธิบายได้โดยการแสดงออกของตัวรับ (genotypic) ที่แตกต่างกันระหว่างกันที่เยื่อหุ้มเซลล์เป้าหมาย เอพิโทปของ autoantibody ที่แตกต่างกันที่มีฟังก์ชัน agonistic ที่แปรผันได้ หรือ desensitization ของเส้นทางโพสต์รีเซพเตอร์ในเซลล์บุผนังหลอดเลือดเนื่องจาก การเปิดใช้งาน AT1R อย่างต่อเนื่อง [10]

กรณีนี้ยังเน้นให้เห็นถึงความจำเป็นทางการแพทย์ในการพัฒนาวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นกับ AT1R-Ab และ ETAR-Ab ที่เพิ่มขึ้น วิธีการรักษาแบบต่อเนื่องหลายรูปแบบของเรา ซึ่งใช้ในการเปรียบเทียบกับการปลูกถ่ายสิ่งกีดขวางในผู้ป่วยที่ได้รับภูมิคุ้มกันสูงต่อแอนติเจน HLA นำไปสู่การลดระดับ AT1R-Ab และ ETAR-Ab เพียงบางส่วนและชั่วคราวด้วยหลักสูตรทางคลินิกโดยรวมที่ไม่น่าพอใจ ยังคงต้องจับตาดูว่าสูตรการเหนี่ยวนำที่ใหม่กว่ากับสารชีวภาพต้านบีเซลล์อื่นๆ เช่น ดาราทูมูแมบ ซึ่งอาจใช้ร่วมกับ dual AT1R และ ETAR blocker spartan ให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในผู้ป่วยที่รักษายากเหล่านี้หรือไม่

คลิกเพื่อสารสกัดจาก Cistancheสำหรับโรคไต

การปฏิบัติตามมาตรฐานทางจริยธรรม

ขัดผลประโยชน์ผู้เขียนประกาศว่าพวกเขาไม่มีความขัดแย้งทางผลประโยชน์

เปิดการเข้าถึงบทความนี้ได้รับอนุญาตภายใต้ Creative Commons Attribution 40 International License ซึ่งอนุญาตให้ใช้ แบ่งปัน ดัดแปลง แจกจ่าย และทำซ้ำในสื่อหรือรูปแบบใดๆ ตราบใดที่คุณให้เครดิตที่เหมาะสมกับผู้เขียนต้นฉบับ ) และแหล่งที่มา ระบุลิงก์ไปยังใบอนุญาตครีเอทีฟคอมมอนส์ และระบุว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ รูปภาพหรือเนื้อหาของบุคคลที่สามในบทความนี้รวมอยู่ในใบอนุญาต Creative Commons ของบทความ เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่นในเครดิตของเนื้อหา ถ้าวัสดุไม่รวมอยู่ใน

ใบอนุญาตครีเอทีฟคอมมอนส์ของบทความและการใช้งานตามวัตถุประสงค์ของคุณไม่ได้รับอนุญาตตามระเบียบข้อบังคับหรือเกินกว่าการใช้งานที่ได้รับอนุญาต คุณจะต้องได้รับอนุญาตโดยตรงจากผู้ถือลิขสิทธิ์

อ้างอิง

1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) การบาดเจ็บของจุลภาคที่เกิดจากแอนติบอดีเป็นสาเหตุสำคัญของความล้มเหลวในการปลูกถ่ายไตในช่วงปลาย การปลูกถ่าย Am J 9:2520–2531

2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) ความเกี่ยวข้องทางคลินิกของแอนติบอดี HLA ในการปลูกถ่ายไต: ข้อมูลล่าสุดจากศูนย์ปลูกถ่ายไฮเดลเบิร์กและการศึกษาการปลูกถ่ายร่วมกัน เจ อิมมูนอล Res 2017:5619402

3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) แอนติบอดีจำเพาะ HLA ที่พัฒนาขึ้นในปีแรกหลังการปลูกถ่ายเป็นการทำนายการปฏิเสธเรื้อรังและการสูญเสียการปลูกถ่ายไต การปลูกถ่าย 88:568–574

4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) ผลกระทบทางคลินิกของภูมิคุ้มกันทางร่างกายในการปลูกถ่ายไตในเด็ก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 24:655–664

5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) ผลกระทบและการผลิตแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะต่อ HLA ในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง Int J Immunogenet 47:235–242

6. Dragun D, ​​Catar R, Philippe A (2016) แอนติบอดีที่ไม่ใช่ HLA กับเป้าหมายบุผนังหลอดเลือดที่เชื่อมโยง allo- และ autoimmunity ไต Int 90: 280–288

7. Dragun D, ​​Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) แอนติบอดีที่กระตุ้นการทำงานของ Angiotensin II type 1–receptor ในการปฏิเสธการทำงานของไต - allograft N Engl J Med 352:558– 569

8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, ​​Tönshoff B (2018) Association of angiotensin II type 1 receptor antibodies with graft histology, function and survival in ผู้รับการปลูกถ่ายไตในเด็ก การปลูกถ่าย Nephrol Dial 33:1065– 1072

9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) Non-HLA agonistic anti -angiotensin II type 1 receptor antibodies ทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่โดดเด่นของการปฏิเสธแอนติบอดีในผู้รับการปลูกถ่ายไต ไต Int 96:189–201

10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N

(2019) แอนติบอดีต่อต้าน angiotensin II type 1 และตัวรับ endothelin A: ความเกี่ยวข้องและการเกิดโรค ฮัม อิมมูนอล 80:561–567

11. Reinsmoen NL (2013) บทบาทของแอนติบอดีที่กระตุ้นการรับ angiotensin II type 1 ในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง ฮัม อิมมูนอล 74:1474– 1477

12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, ​​Coates PT (2015) แอนติบอดีตัวรับ Angiotensin II ประเภท 1 ตกตะกอนการปฏิเสธหลอดเลือดเฉียบพลันในการปลูกถ่ายไต โรคไต 20:10– 12

13. Pearl MH, Reed EF (2019) แอนติบอดีตัวรับ Angiotensin II type I ในการปลูกถ่ายอวัยวะในเด็ก ฮัม อิมมูนอล 80:568–572

14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) เร่งการปฏิเสธการปลูกถ่ายไตและโรคหลอดเลือดสมองตีบในผู้ป่วยเด็กที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อตัวรับ angiotensin type 1 และ HLA คลาส II การปลูกถ่าย 92:e57–e59

15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) การปฏิเสธการปลูกถ่ายไตเฉียบพลันโดยอาศัยแอนติบอดีตัวรับ angiotensin II ชนิดที่ 1 ในผู้ป่วยโรคภูมิต้านทานเกินในเด็ก กุมารเนฟรอล 32:185– 188

16. Reinsmoen NL (2019) หลักฐานทางวิทยาศาสตร์และทางคลินิกที่น่าสนใจว่าแอนติบอดีจำเพาะที่ไม่ใช่ HLA ส่งผลกระทบต่อผลการปลูกถ่ายอย่างอิสระและร่วมกับแอนติบอดีจำเพาะ HLA ของผู้บริจาค ฮัม อิมมูนอล 80:555–560

17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) การยับยั้ง in vivo ของตัวรับ angiotensin ในไตของหนูโดย candesartan cilexetil: การเปรียบเทียบกับยาโลซาร์แทน Am J Hypertens 13:1005– 1013

18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) วิธีการแบบบูรณาการสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะที่มีความเสี่ยงสูง ผู้ป่วย. การปลูกถ่าย 90:645–653

19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019 ) ผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่ายไตที่เข้ากันไม่ได้ของ ABO ที่ดำเนินการหลังจากการทำให้แพ้โดยการกระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบกึ่งคัดเลือกในการศึกษาย้อนหลัง Transpl Int 32:1286– 1296

20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Desensitization กลยุทธ์ที่ช่วยให้การปลูกถ่ายไตประสบความสำเร็จในผู้ป่วยที่มีความไวสูง คลินิก Transpl 20:7– 12