ตอนที่ 1: ภาระของโรคโลหิตจางในโรคไตเรื้อรัง: นอกเหนือจาก Erythropoietin

ติดต่อ: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 อีเมล:audrey.hu@wecistanche.com

รามี เอ็ม. ฮันนา. เอลานี สเตรจา คัมยาร์ กาลันตาร์-ซาเดห์

ได้รับแล้ว: 24 มิถุนายน 2020/ยอมรับ: 3 ตุลาคม 2020/เผยแพร่ออนไลน์: 29 ตุลาคม 2020

ผู้เขียน 2020

บทคัดย่อ

ภาวะโลหิตจางเป็นโรคที่พบบ่อยในโรคไตเรื้อรัง (CKD) และมีความสัมพันธ์กับภาระอย่างมากเนื่องจากคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงและการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น จากข้อมูลเชิงสังเกต ภาวะโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิด CKD เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ มาตรฐานการดูแลในปัจจุบันรวมถึงการเสริมธาตุเหล็กในช่องปากหรือทางหลอดเลือดดำ สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง อย่างไรก็ตาม การรักษาแต่ละอย่างมีกลุ่มความกังวลของผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม ซึ่งรวมถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือด ลิ่มเลือดอุดตัน และอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตหรือผู้ที่เป็นเบาหวานร่วมหรือความดันโลหิตสูงอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนเหล่านี้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในปริมาณสูงนั้นสัมพันธ์กับอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น การดื้อต่อสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงยังคงเป็นความท้าทายในการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มย่อย ปัจจัยการถอดรหัสปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนซึ่งควบคุมยีนหลายตัวที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเม็ดเลือดแดงและเมแทบอลิซึมของธาตุเหล็ก สามารถทำให้เสถียรได้ด้วยยากลุ่มใหม่ที่ทำหน้าที่เป็นตัวยับยั้งเอนไซม์ prolyl-hydroxylase ที่ก่อให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนเพื่อส่งเสริมการสร้างเม็ดเลือดแดงและยกระดับฮีโมโกลบิน ในที่นี้ เราทบทวนภาระของโรคโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรัง ข้อบกพร่องของมาตรฐานการดูแลในปัจจุบัน และข้อดีในทางปฏิบัติที่เป็นไปได้ของสารยับยั้ง prolyl-hydroxylase factor ที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในการรักษาผู้ป่วยโรคโลหิตจางจาก CKD

คำสำคัญ: โรคโลหิตจาง; ภาระ; โรคไตเรื้อรัง; อีริโทรพอยอิติน; ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน เหล็ก; โรคไต

Cistanche ช่วยเรื่องโรคไตเรื้อรังได้

สรุปประเด็นสำคัญ

ภาวะโลหิตจางเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง และสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตในการศึกษาเชิงสังเกต ตลอดจนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ลดลงและการใช้บริการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น

มาตรฐานการดูแลในปัจจุบันรวมถึงการเสริมธาตุเหล็ก สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง แม้ว่าแต่ละอย่างมีข้อเสีย

ปริมาณสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในปริมาณสูงมีความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นและการตาย

สารยับยั้ง prolyl hydroxylase ที่ก่อให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนเป็นวิธีการรักษาแบบใหม่สำหรับโรคโลหิตจางของโรคไตเรื้อรังที่ป้องกันการเสื่อมสภาพของปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในการถอดรหัสซึ่งกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงจนถึงระดับทางสรีรวิทยา

คุณสมบัติดิจิทัล

บทความนี้เผยแพร่ด้วยคุณสมบัติดิจิทัล รวมถึงสไลด์สรุป เพื่อให้เข้าใจบทความได้ง่ายขึ้น หากต้องการดูคุณสมบัติดิจิทัลสำหรับบทความนี้ ให้ไปที่ https://doi.org/10.6084/m9.figshare.13035146

การแนะนำ

ฮีโมโกลบิน (Hb) \13.0 g/dl สำหรับผู้ชาย และ \ 12.0 g/dl สำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ [3] และส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการผลิต erythropoietin (EPO) ที่ลดลงโดยไตที่ล้มเหลวและ /หรือสภาวะสมดุลของเหล็กที่เปลี่ยนแปลง [4, 5] มาตรฐานการดูแลโรคโลหิตจางของ CKD ในปัจจุบัน ได้แก่ ธาตุเหล็กในช่องปากหรือทางหลอดเลือดดำ (IV) สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (ESA) และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง (RBC) ซึ่งแต่ละข้อมีปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและประสิทธิผลตัวแปร [2, 3] ไม่ทราบผลกระทบของการแก้ไขภาวะโลหิตจางต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย (HR-QOL) และปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความไม่แน่นอนเกี่ยวกับค่า Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุด บทความนี้ทบทวนภาระโรคโลหิตจางของ CKD รวมถึงผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด HR-QOL ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลและการถ่ายเลือด ความต้องการธาตุเหล็กเสริม การจัดการ CKD อย่างระมัดระวังเพื่อชะลอการฟอกไต โรคไตระยะสุดท้าย (ESRD) ) ผลการเปลี่ยนแปลง การจัดการภาวะโลหิตจางที่บ้าน และการจัดการภาวะโลหิตจางในผู้รับการปลูกถ่าย นอกจากนี้ยังมีการประเมินความเสี่ยงต่อผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการดูแลในปัจจุบันและการอภิปรายเกี่ยวกับสารใหม่ในการพัฒนาตามกลไกการสร้างเม็ดเลือดแดงทางเลือกอีกด้วย บทความนี้อ้างอิงจากการศึกษาที่ดำเนินการก่อนหน้านี้ และไม่มีการศึกษาใดๆ กับผู้เข้าร่วมที่เป็นมนุษย์หรือสัตว์ที่ดำเนินการโดยผู้เขียนคนใด

ซิสแทนเช่รักษาโรคไตได้

ภาระโรค

ความชุก

ความชุกของ CKD ทั่วโลกโดยประมาณคือ 11 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 3 [อัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR) \ 60 มล./นาที/ 1.73 ม.2] ถึงระยะที่ 5 (eGFR \ 15 มล./นาที/1.73 ม. 2 ) และร้อยละ 13 สำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 1 (อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอทีน [30 บวก eGFR [90 มล./ นาที/1.73 ม.2) ต่อระยะที่ 5] ในสหรัฐอเมริกา ความชุกของโรคไตระยะที่ 1–5 อยู่ที่ร้อยละ 14.0 (คิดเป็น * 31.4 ล้านคน) ตาม

ข้อมูลปี 2550-2553 จากการสำรวจการตรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติ (NHANES) [7] ในทำนองเดียวกัน ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกาคาดการณ์ว่าความชุกของ CKD ระยะที่ 1 ถึงระยะที่ 4 (eGFR 15–29 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม.) อยู่ที่ 15 เปอร์เซ็นต์ ( *37 ล้านคน) ในปี 2556-2559 [8]

ความชุกของภาวะโลหิตจางจะเพิ่มขึ้นตามระยะ CKD ในการวิเคราะห์ของ NHANES พบว่า 15.4 เปอร์เซ็นต์ (*4.8 ล้านคน) มีภาวะโลหิตจางจาก CKD และความชุกของภาวะโลหิตจางอยู่ที่ 17.4 เปอร์เซ็นต์ 50.3 เปอร์เซ็นต์ และ 53.4 เปอร์เซ็นต์ในระยะที่ 3, 4 และ 5 CKD ตามลำดับ [ 7]. ภาวะโลหิตจางของความชุกของ CKD ยังเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการร่วมและตามอายุ จาก 28.0 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่มีอายุ 18-63 ปีเป็น 50.1 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่มีอายุ C 66 ปีในผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาที่มี CKD ที่ไม่พึ่งการฟอกไต (NDD) [1]

ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

ภาวะโลหิตจาง fluid เกิน และหลอดเลือดแดงตีบสามารถนำไปสู่การโอเวอร์โหลดของปริมาตรที่ส่งผลให้เกิดคาร์ดิโอไมโอแพทีในที่สุด ซึ่งรวมถึงการเพิ่มของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVH) และความผิดปกติของซิสโตลิกและไดแอสโตลิก [9, 10] cardiomyopathy นี้อาจแสดงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจล้มเหลวแม้ว่าจะไม่มีโรคหลอดเลือดแดงก็ตาม [10] ภาวะโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในการศึกษาเชิงสังเกตจำนวนหนึ่ง [11-18] และ American Heart Association ถือว่าภาวะโลหิตจางเป็นปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม (ไม่ใช่ของ Framingham) ในผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจาง โรคไต [10]. ในการศึกษาผู้ป่วย NDD-CKD ในสหรัฐอเมริกา [900 ราย 000 ราย ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กที่ใช้งานได้สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการตาย [hazard ratio (HR) 1.11, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.07–1.14] และญาติที่เพิ่มขึ้น ความเสี่ยง (RR) ของการรักษาในโรงพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือดหลังจาก 1 ปี (RR 1.21, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.30) และ 2 ปี (RR 1.13, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.07–1.21) [11] ในทำนองเดียวกัน การศึกษาของเดนมาร์กเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย- CKD (DD- CKD) และ NDD-CKD พบว่าภาวะโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ (MACE) การรักษาในโรงพยาบาลเฉียบพลัน และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [12] และการศึกษาผู้ป่วย NDD-CKD ในญี่ปุ่นรายงานว่าโรคโลหิตจางแบบแยกและโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและทุกสาเหตุ [13] หลังจากปรับปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ (รวมถึงอายุ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดผิดปกติ) ผู้ป่วยโรคโลหิตจางในการศึกษาความเสี่ยงหลอดเลือดในชุมชนของสหรัฐอเมริกา (ARIC) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของโรคหลอดเลือดสมองด้วยโรค CKD ที่เป็นโรคร่วมด้วยเมื่อเทียบกับไม่มี CKD (HR 5.43 95 เปอร์เซ็นต์ CI 2.04–14.41) ในขณะที่ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองด้วย CKD ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.93–2.14) [14] ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มของข้อมูลจากการศึกษา ARIC, Cardiovascular Health, Framingham Heart และ Framingham Offspring พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโลหิตจางและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของแต่ละบุคคลและผลลัพธ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง หรือการเสียชีวิต และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วยที่มี CKD ที่เป็นโรคร่วม แต่ไม่ใช่ในผู้ที่ไม่มี CKD [15] ความสัมพันธ์ระหว่างระดับ Hb ต่ำและเพิ่มขึ้น

ความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุยังพบในการศึกษาของเกาหลีเกี่ยวกับผู้ป่วย *300,000 รายที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด [16] นอกจากนี้ โรคโลหิตจางยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่รับการรักษาความดันโลหิตสูง [17] และในการศึกษาผู้ป่วยโรคเบาหวานในอิตาลี [18] อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโลหิตจางกับโรคหลอดเลือดหัวใจและการตายในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมีพื้นฐานมาจากการศึกษาเชิงสังเกต และการทดลองแบบสุ่มเพื่อการแทรกแซงยังไม่ได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงในการตายด้วยการแก้ไขภาวะโลหิตจาง [19] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การทดลองทางคลินิกที่พยายามเพิ่ม Hb ให้อยู่ในระดับสูง (13–13.5 g/dl) กับการรักษาด้วยดาร์เบโพเอติน อัลฟ่า พบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเสียชีวิตหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับหัวใจและหลอดเลือดหรือไต เมื่อเทียบกับเป้าหมายของค่า Hb ที่ใกล้เคียงปกติหรือต่ำ (11.3 g/dl; HR 1.34, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.03–1.74, P=0.03) [20] และยังเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (HR 1.92, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.38–2.68, ป \0.001)[21].

ซิสแทนเช่รักษาโรคไตได้

คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ

ภาวะโลหิตจางของ CKD เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับ HR-QOL ที่ไม่ดี [22] ในผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดสัมพันธ์กับ HR-QOL ที่มีความบกพร่องอย่างมีนัยสำคัญ (EQ-5D visual analog scale coefficient -5.68, P=0.028) และประสิทธิภาพการทำงาน (Work) แบบสอบถามการเพิ่มผลผลิตและการด้อยค่าของกิจกรรม: ค่าสัมประสิทธิ์การด้อยค่าของกิจกรรม 8.04, P=0.032) เทียบกับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่เป็นโรคโลหิตจาง [23] ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ระบุว่าหน่วยฟอกไตทั้งหมดควรตรวจสอบ HR-QOL ของผู้ป่วยอย่างจริงจัง โดยเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการทำความเข้าใจผลกระทบของ HR-QOL ในระยะยาวเมื่อรักษาโรคโลหิตจางและโรคร่วมอื่นๆ ในผู้ป่วย CKD [24]

การใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพ

ความชุกของโรคโลหิตจางสูงของ CKD แสดงถึงภาระการรักษาพยาบาลทางคลินิกและเศรษฐกิจที่สำคัญ [25] ผู้ป่วยที่มี CKD ปานกลางและโรคโลหิตจางรุนแรง (Hb B 9 g/dl) โดยทั่วไปต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง [26] เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและโรคโลหิตจางใช้ทรัพยากรด้านการรักษาพยาบาลโดยรวมมากกว่า การดูแลจึงมีค่าใช้จ่ายมากกว่าผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง [1] ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยโรคโลหิตจางจาก CKD ได้ประมาณการค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลทั้งหมด 3800-4800 เหรียญสหรัฐต่อผู้ป่วยต่อเดือน [27]; ค่ารักษารายปีในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในสหรัฐฯ คาดว่าจะสูงกว่าผู้ป่วยโรคโลหิตจางมากกว่า 3 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง [28]

มาตรฐานการดูแลในปัจจุบัน

ตัวเลือกการรักษาโรคโลหิตจางในปัจจุบัน ได้แก่ การให้ธาตุเหล็กทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ, ESA และการถ่าย RBC (ตารางที่ 1) แม้ว่าการเพิ่มระดับ Hb สามารถนำไปสู่ ​​HR-QOL ที่ดีขึ้น การเจ็บป่วย การตาย และการรักษาในโรงพยาบาลลดลง [29, 30] การเพิ่ม Hb ถึงระดับ "ปกติ" ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เน้นประเด็นที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการดูแลในปัจจุบันสำหรับ โรคโลหิตจางของ CKD

ภาวะขาดธาตุเหล็กมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง และถูกควบคุมโดยเฮปซิดิน ซึ่งเป็นเปปไทด์ตับที่ยับยั้งการดูดซึมธาตุเหล็กและปล่อยจากแหล่งเหล็กและมาโครฟาจ [5] การขาดธาตุเหล็กประกอบขึ้นจากความต้องการธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้นด้วย ESA ซึ่งสามารถจำกัดประสิทธิภาพได้ [39] ธาตุเหล็กเสริมสามารถปรับปรุงการทำงานของร่างกาย การรับรู้ และภูมิคุ้มกัน [40] แม้ว่าจะมีราคาไม่แพงและปลอดภัยกว่าธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ แต่ธาตุเหล็กในช่องปากก็ดูดซึมได้ไม่ดีและสัมพันธ์กับอาการไม่พึงประสงค์ในทางเดินอาหาร [3] การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำช่วยให้สามารถให้ยาในปริมาณที่มากขึ้นและมีความทนทานที่ดีขึ้น และถือว่าเหนือกว่าธาตุเหล็กในช่องปากในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง [41]

แม้ว่าการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำจะพบได้ยากอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะเหล็กเกิน ซึ่งอาจนำไปสู่ความผิดปกติของอวัยวะในผู้ป่วยที่มีหรือไม่มี ESRD แม้ว่าจะไม่แสดงให้เห็นความเสียหายของอวัยวะส่วนปลายเนื่องจากธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำในการศึกษาทางคลินิก [42] .

ภาวะเหล็กเกินยังช่วยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อและทำให้การเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับ CKD แย่ลงได้ ในขณะที่การให้ธาตุเหล็กมากเกินไปอาจทำให้ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันรุนแรงขึ้นซึ่งเกิดจากธาตุเหล็กที่ฉีดเข้าเส้นเลือด [42, 43] รายงานก่อนหน้านี้เกี่ยวกับภาวะภูมิไวเกินด้วยธาตุเหล็ก IV ส่วนใหญ่เกิดขึ้นระหว่างการใช้เดกซ์ทรานส์ธาตุเหล็กที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงซึ่งไม่มีขายในท้องตลาดอีกต่อไป [44, 45] การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำเป็นภาระในผู้ป่วย NDD-CKD เนื่องจากความจำเป็นในการเข้าถึง IV และคลินิกการถ่ายเลือด [46]

สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง

ESA กระตุ้นการผลิต EPO เพื่อเพิ่ม Hb และปรับปรุงภาวะโลหิตจาง [3] แม้ว่า ESA จะลดผลกระทบจากภาวะโลหิตจางต่อการเจ็บป่วยและ HR-QOL [47] ความกังวลด้านความปลอดภัยเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นด้วยปริมาณ ESA ที่เพิ่มขึ้น (เนื่องจากการตอบสนองที่ไม่ดีหรือเป้าหมาย Hb ที่สูงขึ้น) ได้นำไปสู่การลดลงใน ปริมาณ ESA ที่กำหนด การใช้ RBC transfusion/ธาตุเหล็ก IV ที่เพิ่มขึ้น และความไม่แน่นอนเกี่ยวกับ Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุด [4] ด้วยเหตุนี้ หน่วยงานกำกับดูแลจึงต้องการข้อมูลความปลอดภัยโดยละเอียดสำหรับ ESA มากขึ้น ข้อควรพิจารณาอื่นๆ สำหรับการใช้ ESA ได้แก่ การให้ยาทางหลอดเลือด, ห้องเย็น, ค่าใช้จ่าย และการสร้างแอนติบอดีต่อต้าน EPO ที่เป็นกลาง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ [4]

ESA erythropoiesis-stimulating agent, Hb hemoglobin, HIF-PH hypoxia-inducible factor prolyl-hydroxylase, HR-QOL health-related quality of life, IV intravenous, RBC red blood cell Impact of ESA-Mediated Anemia

ซิสแทนเช่รักษาโรคไตได้

การแก้ไข

ขณะนี้ไม่แนะนำให้ใช้การทำให้ปกติของฮีโมโกลบินในผู้ป่วยที่มี CKD เนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องกับปริมาณ ESA [48] งานวิจัยบางชิ้นแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในการรักษาเป้าหมาย Hb ที่ต่ำกว่า ในขณะที่บางชิ้นอธิบายถึงผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ดีด้วยเป้าหมาย Hb ที่ปกติทางสรีรวิทยาหรือทางสรีรวิทยา ทำให้ค่า Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุดไม่แน่นอน [3, 4, 30] ปริมาณ ESA ที่สูงขึ้น (แทนที่จะเป็นค่า Hb ที่สูงขึ้น) อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ เนื่องจากผู้ป่วย ESRD ที่รักษาระดับ Hb สูง ([12 g/dl) โดยไม่ได้รับการรักษาด้วย ESA จะไม่แสดงอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยรายอื่นที่ได้รับการฟอกไต [49] แนวทางปฏิบัติปัจจุบัน Hb B 11.5 g/dl [3]. แนะนำเป้าหมายการแก้ไขภาวะโลหิตจางด้วย ESA อาจช่วยปรับปรุงพารามิเตอร์ของหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งเศษส่วนดีดออก ดัชนีมวลหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) และความหนาของผนัง LV [22, 5{{25} }]. ในผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ความเสี่ยงของการเกิดภาวะไต (เช่น ความก้าวหน้าในการรักษาเพื่อทดแทนไต, creatinine ในซีรัมเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า หรือ eGFR ลดลงเป็น \6 มล./นาที/1.73 ม. ) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ2 ในผู้ที่มีเป้าหมาย Hb ของ C 11 g/dl เทียบกับ \11 g/dl [51] อย่างไรก็ตาม การศึกษา ACORD, CHOIR และ CREATE ในผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ไม่พบความได้เปรียบใดๆ โดยมีค่า Hb เป้าหมายสูง (13.0–15.0 g/dl) สูง เทียบกับเป้าหมายต่ำ (10.5–11.5 g/dl) ในความเสี่ยงต่อ LVH [52] หรือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (รวมถึงการเสียชีวิตอย่างกะทันหัน โรคหลอดเลือดสมอง การโจมตีขาดเลือดชั่วคราว MI ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน การรักษาในโรงพยาบาลสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือภาวะหัวใจล้มเหลว หรือภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดส่วนปลาย)[20, 53] นอกจากนี้ ในการวิเคราะห์ย่อยของการทดลอง TREAT การตอบสนองเริ่มต้นที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA (และส่งผลให้ปริมาณ ESA สูงขึ้น) ในผู้ป่วย NDD-CKD และเบาหวานชนิดที่ 2 มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.78) และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ (HR 1.31, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.09–1.59) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีการตอบสนองที่ดีกว่าต่อ ESA [54] เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้น MACE และโรคหลอดเลือดสมองที่มีเป้าหมาย Hb C 13 g / dl [20, 21] สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) แนะนำให้ปรับขนาดยา ESA เป็นรายบุคคลในขนาดต่ำสุดที่จำเป็นเพื่อลดความต้องการในการถ่ายเลือด RBC มากกว่าเป้าหมายเฉพาะ Hb [48] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หลังจากการสื่อสารของ FDA มีการสั่งจ่ายยา ESA ลดลง 59 เปอร์เซ็นต์ –74 เปอร์เซ็นต์ แม้จะมีอัตราความชุกของภาวะโลหิตจางที่คงที่ [55] อย่างไรก็ตาม ไม่มีการลดอัตราการตายหรือ MACE [56] ที่สอดคล้องกัน

ผลกระทบของ ESA ต่อ HR-QOL

แม้ว่าจะมีการรายงานผลประโยชน์บ่อยครั้ง แต่การปรับปรุง HR-QOL อย่างมีนัยสำคัญหลังการรักษาภาวะโลหิตจางด้วย ESA ในผู้ป่วย CKD นั้นไม่สอดคล้องกัน การบำบัดด้วย ESA สัมพันธ์กับการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในด้านความเหนื่อยล้า ความมีชีวิตชีวา สุขภาพจิต/ความผาสุกทางอารมณ์ และสุขภาพกายโดยรวมในผู้ป่วย NDD-CKD [20] การแก้ไขภาวะโลหิตจางเป็นค่า Hb เป้าหมายที่ 13–15 g/dl ปรับปรุง HR-QOL ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีหรือไม่มีโรคเบาหวาน [52, 53] โดยมีการปรับปรุงในหลายระดับย่อยของการสำรวจสุขภาพแบบสั้น 36 เทียบกับค่าเป้าหมาย Hb ที่ 10.5– 11.5 ก./ดล. [53] ในทางตรงกันข้าม การวิเคราะห์เมตาแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย ESA เพื่อให้ได้ค่า Hb เป้าหมายที่สูงขึ้น (10.2–13.6 g/dl) ไม่ได้ทำให้ HR-QOL ดีขึ้น [57] ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ไต การรักษาด้วย ESA สัมพันธ์กับ HR-QOL โดยรวมที่ดีขึ้นและต้นทุนที่ต่ำกว่าและการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบกับไม่มีการรักษาด้วย ESA แม้ว่าจะดูเหมือนว่าจะมีประโยชน์น้อยที่สุดกับเป้าหมาย Hb ที่สูงกว่า [58] การแก้ไขภาวะโลหิตจางบางส่วนด้วย ESA ในผู้ป่วยที่ฟอกไตได้รับการแสดงเพื่อลดความเมื่อยล้าและปรับปรุงความทนทานต่อการออกกำลังกายและความเป็นอยู่ทั่วไป ในขณะที่ ESA ในขนาดสูงสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นซึ่งส่งผลเสียต่อ HR-QOL ส่งผลให้โดยรวมเพียงเล็กน้อย ปรับปรุง [59, 60].

การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง

ก่อนที่จะมี ESA การถ่าย RBC บ่อยครั้งเป็นวิธีหลักในการแก้ไขภาวะโลหิตจางจาก CKD [47] ปัจจุบัน *20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ได้รับการถ่ายเลือดจาก RBC [61]; อย่างไรก็ตาม ปริมาณเลือดเกินพิกัด ภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะธาตุเหล็กเกิน การติดเชื้อทางเลือด ไข้ หรืออาการแพ้อาจเกิดขึ้นได้ [3] ด้วยภาระที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายเลือดจาก RBC แพทย์ควรพิจารณาการรักษาทางเลือกสำหรับโรคโลหิตจางใน CKD [61] อย่างไรก็ตาม การถ่าย RBC อาจเป็นทางเลือกเดียวที่มีได้ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่แนะนำให้ใช้ ESA เช่น ผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นโรคโลหิตจางที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด (ยกเว้นผู้ป่วยที่เลือกกลุ่มอาการ myelodysplastic) [62]

ประชากรพิเศษ

ผู้ป่วยสูงอายุ

ความชุกของภาวะหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะโลหิตจางจาก CKD [1] แท้จริงแล้ว CKD, โรคโลหิตจาง และข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของการพยากรณ์ความเสี่ยงในการตายในผู้ป่วยสูงอายุ [63] ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังมีอัตราที่สูงขึ้นของภาวะบังคับ ภาวะขาดสารอาหาร และโรคหลอดเลือดหัวใจร่วม รวมทั้งระดับเฮปซิดินที่เพิ่มขึ้น [64] อาจทำให้ธาตุเหล็กและ/หรือการรักษาด้วย ESA ซับซ้อนขึ้น นอกจากนี้ Hb จะลดลงตามอายุเนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง ดังนั้น Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยสูงอายุอาจต่ำกว่า [64]

โรคเบาหวาน

โรคเบาหวานประเภท 2 มักก่อให้เกิดการพัฒนา CKD และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคโลหิตจางใน CKD [65] โรคเบาหวานเป็นภาวะที่กำเริบขึ้นจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและความผิดปกติของการอักเสบอื่นๆ รวมถึงโรคอ้วน ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง และภาวะไขมันในเลือดสูงผิดปกติ การติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นนี้เชื่อว่าจะทำให้ EPO บกพร่องในผู้ป่วยเบาหวาน [66–68] ข้อบกพร่องใน EPO และธาตุเหล็ก รวมถึงการไม่ตอบสนองต่อ EPO เป็นกลไกหลักในการพัฒนาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน [69] ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคโลหิตจางโดยทั่วไปจะรุนแรงกว่า เกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นของ CKD และสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด [70] นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดขนาดใหญ่จากเบาหวานยังมีส่วนช่วยในการพัฒนาของหลอดเลือด [71] ซึ่งอาจทำให้การจัดการโรคโลหิตจางมีความซับซ้อนมากขึ้น อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคโลหิตจาง แต่มักมีความเฉื่อยทางคลินิกเกี่ยวกับการเริ่มต้นการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำหรือการรักษาด้วย ESA ในผู้ป่วยเหล่านี้ [72] ในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคร่วม การรักษาด้วย ESA darbepoetin alfa พบว่าไม่มีการลดความเสี่ยงต่อการเกิดผลลัพธ์ร่วมกัน (การเสียชีวิตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์ไต) และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองเมื่อเทียบกับยาหลอก [21] ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีการตอบสนองเริ่มต้นที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA (ผู้ที่ได้รับปริมาณ ESA ที่สูงขึ้นเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย Hb) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.78) และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (HR 1.31, ร้อยละ 95 CI 1.09–1.59) มากกว่าผู้ที่มีการตอบสนองเบื้องต้นที่ดีกว่า [54] สิ่งนี้บ่งชี้ว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคโลหิตจางบางรายอาจได้รับประโยชน์จากการรักษาทางเลือก โดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา ESA ในผู้ที่มีการตอบสนองเริ่มต้นที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA

ซิสแทนเช่รักษาโรคไตได้

โรคไตระยะสุดท้าย

ในผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 3 ผู้ที่เป็นโรคโลหิตจางจะมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วมากขึ้นจนถึง CKD ระยะที่ 4 และ 5 [73] การฟอกไตมีบทบาทสำคัญในการจัดการ ESRD แต่ HR-QOL สำหรับผู้ป่วยโรค DD-CKD ยังคงเป็นเรื่องที่น่ากังวล ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการประเมินผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากขึ้น [74] นอกจากการสูญเสียเลือดที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดแล้ว ภาวะแทรกซ้อนของโรคโลหิตจางรุนแรงมีส่วนสำคัญที่ทำให้ HR-QOL ลดลงและการพึ่งพาการถ่าย RBC เพิ่มขึ้น [75] ภาวะเหล็กเกินเป็นความกังวลอีกประการหนึ่งและพบได้ใน 84 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เป็นโรค DD-CKD ที่ได้รับการรักษาด้วย ESAs และธาตุเหล็ก IV [76] เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในผู้ป่วย DD-CKD โดยมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและไม่มีความแตกต่างในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อใช้ epoetin เพื่อกำหนดเป้าหมายค่า hematocrit ที่สูงกว่าและต่ำกว่า [77] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การลดทอนของความก้าวหน้าของ CKD ไม่ได้แสดงให้เห็นด้วยการบำบัดด้วย ESA

การปลูกถ่ายไต

ความชุกของภาวะโลหิตจางลดลงหลังการปลูกถ่ายไต จาก 71 เปอร์เซ็นต์ก่อนการปลูกถ่ายเป็น 51 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 6 เดือนและ 37 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 2 ปีหลังการปลูกถ่าย อย่างไรก็ตาม ภาวะโลหิตจางหลังการปลูกถ่ายเกิดขึ้นได้ [78] ในผู้รับการปลูกถ่ายไต ค่า Hb ที่ต่ำลงเป็นตัวทำนายการกลับไปสู่การฟอกไต, การปลูกถ่ายไตล้มเหลว, การปลูกถ่ายไตที่ตามมา, ดัชนีมวล LV ที่ลดลง หรือการเสียชีวิต [78, 79] การใช้ ESA เพื่อกำหนดเป้าหมาย Hb สูง (12.5–13.5 g/dl) ดูเหมือนจะลดการทำงานของไตลงเมื่อเทียบกับ Hb ต่ำ (10.5–11.5 g/dl) หลังจากติดตามผล 3 ปีในผู้รับการปลูกถ่ายไต [80] ข้อสังเกต ผู้ป่วยที่มีภาวะ ESA hyporesponsiveness ก่อนการปลูกถ่ายไตยังคงไม่ตอบสนองหลังการปลูกถ่าย [81] ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการบำบัดแบบใหม่เพื่อรักษาโรคโลหิตจางในกลุ่มประชากรย่อยนี้

ทางเลือกใหม่

ด้วยข้อจำกัดโดยธรรมชาติของมาตรฐานการดูแลในปัจจุบัน จึงจำเป็นต้องมีทางเลือกใหม่ในการรักษาที่มีประสิทธิภาพและยอมรับได้สำหรับโรคโลหิตจาง CKD กลุ่มยาที่มีแนวโน้มดีเป็นพิเศษในการพัฒนาคือสารยับยั้งแฟคเตอร์-โพรลิลไฮดรอกซีเลส (HIF-PH) ที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน

สารยับยั้ง HIF-PH

ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน (HIF) ควบคุมการแสดงออกของยีนในการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน รวมถึงยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเม็ดเลือดแดงและเมแทบอลิซึมของธาตุเหล็ก ส่งเสริมการดูดซึมธาตุเหล็ก การขนส่งธาตุเหล็ก และการสังเคราะห์ฮีม (รูปที่ 1) [37] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การค้นพบ HIF และกลไกการทำงานได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาหรือการแพทย์ประจำปี 2019 ภายใต้สภาวะปกติ เอนไซม์ HIF-PH ส่งเสริมการย่อยสลาย HIF; ดังนั้น การรักษาเสถียรภาพ HIF แบบเลือกด้วยสารยับยั้ง HIF-PH จึงเป็นแนวทางใหม่ในการรักษาโรคโลหิตจางของ CKD [36, 82] ขณะนี้อยู่ระหว่างการพัฒนาสารยับยั้ง HIF-PH หลายตัว (ตารางที่ 2) สารยับยั้ง HIF-PH ถูกบริหารให้ทางปาก และระดับ EPO ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญจะถูกกระตุ้นเมื่อเปรียบเทียบกับระดับ supraphysiologic ที่โดยทั่วไปจะบรรลุได้ด้วยการบำบัดด้วย ESA (รูปที่ 2) [82] การศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง HIF-PH กระตุ้นการแสดงออกของ EPO ในไตและตับ เพิ่มระดับ Hb ในรูปแบบโรคโลหิตจางของ CKD รวมถึงหนูที่ตัดไตที่ 5/6 [83, 84] สารยับยั้ง HIF-PH ยังช่วยลด hepcidin ซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยระดมแหล่งเหล็กและลดความต้องการเสริมธาตุเหล็กได้ นอกจากนี้ การรักษาเสถียรภาพของ HIF ควรเพิ่มการดูดซึมธาตุเหล็กในทางเดินอาหารด้วยการแสดงออกที่เพิ่มขึ้นของสารขนส่งโลหะ divalent-1 และยีนที่ตอบสนองต่อ cytochrome B [85] ลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งรวมถึงการเข้ารหัส erythropoietin (EPO) และการเผาผลาญของเหล็ก (ด้านขวาของรูป) DCYTB duodenal cytochrome B, DMTI divalent metal transporter l, EPO erythropoietin, FPN ferroportin, OH ไฮดรอกไซด์, PH prolyl hydroxylase, Ub ubiquitin, VHL von Hippel-Lindau โปรตีน

อนุมัติสารยับยั้ง HIF-PH

Roxadustat(FG-4592) เป็นตัวยับยั้ง HIF-PH ตัวแรกในกลุ่มที่ได้รับอนุมัติในประเทศญี่ปุ่นสำหรับการรักษาโรคโลหิตจางในผู้ป่วย DD-CKD [121] และประเทศจีนสำหรับผู้ป่วย DD-CKD หรือ NDD-CKD [ 122]. Daprodustat(GSK1278863) และ vadadustat (AKB-6548) ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นสำหรับการรักษาโรคโลหิตจางในผู้ป่วย DD-CKD หรือ NDD-CKD [123,124] สารยับยั้ง HIF-PH ทั้งสามชนิดสามารถกระตุ้นการผลิต EPO ได้อย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางจาก CKD โดยให้ Hb เพิ่มขึ้นตามขนาดยาและระดับเฮปซิดินลดลง ดังนั้นจึงช่วยเพิ่มความสามารถในการจับธาตุเหล็กทั้งหมด (TIBC)[35,90-93, 96-98,103, 125-127].

ในผู้ป่วย NDD-CKD ยา roxadustat มีความสัมพันธ์กับอัตราการตอบสนองของ Hb ที่เหนือกว่าและ/หรือมีนัยสำคัญทางสถิติและการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจวัดพื้นฐานเมื่อเทียบกับยาหลอกในชาวจีนการศึกษาแบบสุ่มระยะที่ 3 [96] และในผลเบื้องต้นจากการศึกษาระยะที่ 3 ระหว่างประเทศสามครั้ง [92, 97, 98] ในการศึกษาเหล่านี้ roxadustat ยังสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของการรักษาด้วยการช่วยเหลือ (ESA หรือธาตุเหล็ก IV) และการถ่ายเลือด RBC [98] และลดระดับเฮปซิดินเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (ความแตกต่างระหว่างกลุ่ม -50 ng/ml) [96 ]. ข้อมูลระหว่างกาลจากการศึกษาระยะที่ 3 แสดงให้เห็นว่า roxadustat ไม่ด้อยกว่า darbepoetin alfa เกี่ยวกับการตอบสนองของ Hb ในผู้ป่วย NDD-CKD [125] ข้อมูลเบื้องต้นจากการศึกษาระยะที่ 3 ของญี่ปุ่นแสดงให้เห็นว่า vadadustat มีประสิทธิภาพเท่ากับ darbepoetin alfa ในการรักษาระดับ Hb ในผู้ป่วย NDD-CKD ที่เป็นโรคโลหิตจางทั้ง ESA-nave และ ESA

ในผู้ป่วย DD-CKD ทั้งในผู้ป่วย DD-CKD ที่เป็น ESA-nave และมีประสบการณ์ที่เป็นโรคโลหิตจาง roxadustat แสดงให้เห็นว่าไม่ด้อยกว่าหรือเหนือกว่าในการเพิ่ม Hb จาก baseline เทียบกับ epoetin alfa หรือ darbepoetin alfa ในการศึกษาระยะที่ 3 ของจีน [35] และในข้อมูลเบื้องต้นจากสี่ระยะระหว่างประเทศ สามการศึกษา [90–93] เฮปซิดินลดลงมากขึ้นจากการตรวจวัดพื้นฐานด้วย roxadustat เทียบกับ epoetin alfa [35] ในการศึกษาภาษาญี่ปุ่นระยะที่ 3 ในผู้ป่วยไตเทียม ESA-nave นั้น daprodustat แก้ไขและรักษาระดับ Hb ภายในช่วงเป้าหมายได้อย่างมีประสิทธิภาพ (10–12 g/dl) ลดระดับ hepcidin และเพิ่ม TIBC [103] ในทำนองเดียวกัน ข้อมูลเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่า vadadustat มีประสิทธิภาพเท่ากับ darbepoetin alfa ในการรักษาระดับ Hb ภายในช่วงเป้าหมายในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และส่งผลให้ระดับ hepcidin ลดลงและเพิ่ม TIBC ในช่วง 24 สัปดาห์ ซึ่งไม่พบในกลุ่ม darbepoetin alfa [ 127].daprodustat ในผู้ป่วย DD-CKD เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบ [103] สำหรับ vadadustat อาการเหล่านี้คือหลอดอาหารอักเสบ ท้องร่วง และท้องผูกในผู้ป่วย NDD-CKD [126] และช่องจมูกอักเสบ ท้องผูก และ shunt stenosis ในผู้ป่วย DD-CKD [127]

ผลลัพธ์เบื้องต้นจากการวิเคราะห์ความปลอดภัยแบบรวมกลุ่มของ NDD-CKD หรือผู้ป่วย DD-CKD ที่มีเสถียรภาพที่เป็นโรคโลหิตจางบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงที่คล้ายคลึงกันหรือลดลงของ MACE และ MACE รวมทั้งภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรที่ต้องรักษาในโรงพยาบาล (MACE?) ด้วย roxadustat กับยาหลอกและ epoetin alfa ตามลำดับ [130]. ในผู้ป่วย DD-CKD ที่เป็นโรคโลหิตจาง HRs for MACE และ MACE? คือ 0.70 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.51–0.97, P=0.03) และ 0.66 ( 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.5–0.89, P=0.005) ตามลำดับ โดยใช้ roxadustat เทียบกับ epoetin alfa [130] จำเป็นต้องมีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเพื่อยืนยันการค้นพบความปลอดภัยเบื้องต้นเหล่านี้

ซิสแทนเช่รักษาโรคไตได้

กรุณาคลิกที่นี่เพื่อส่วน2