การขาดการให้อภัยไตแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ไตในระยะยาวที่ไม่ดีในโรคไตอักเสบลูปัส
Feb 26, 2022
แนะ นำ
เรื้อรังโรคไต(CKD) ยังคงเป็นหนึ่งในความท้าทายที่สําคัญในโรคลูปัสไตอักเสบ (LN) โดย 20% - 60% ของผู้ป่วยพัฒนาเกี่ยวกับไต การด้อยค่าที่มีผลกระทบอย่างมีนัยสําคัญต่อการเจ็บป่วยการเสียชีวิตและคุณภาพชีวิต 1 2 ความสําเร็จของการให้อภัยของไตเป็นหนึ่งในเป้าหมายการรักษาหลักดังที่แสดงโดยการทดลอง LN ล่าสุดที่มุ่งทดสอบยาใหม่ที่ใช้ร่วมกับภูมิคุ้มกันบําบัดมาตรฐาน 3-5 โดยการบรรลุอัตราการให้อภัยก่อนกําหนดที่สูงขึ้นความหวังคือการลดเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยโรค LN ที่เป็นโรคไตเรื้อรังในระยะยาว ทว่าผลระยะยาวของการบรรลุการปลดเปลื้องหรือไม่และการบรรลุการให้อภัยก่อนกําหนดและล่าช้านั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจ เพื่อแก้ไขปัญหานี้เราได้ใช้ประโยชน์จากกลุ่มผู้ป่วย LN เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามมาเป็นเวลานานมากในศูนย์ตติยภูมิแห่งเดียวในกรุงบรัสเซลส์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเราศึกษากรณีเหตุการณ์ LN ของเราย้อนหลังซึ่งมีข้อมูลเพียงพอเป็นระยะเวลานานเพื่อตรวจสอบว่าการบรรลุการให้อภัยโดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้อภัยในช่วงต้นมีความสัมพันธ์กับสิ่งที่ดีกว่าหรือไม่เกี่ยวกับไตผล
คำ: โรคไต; ไต; การให้อภัยของไต; การทํางานของไต; ผลไต
ผู้ป่วยและวิธีการ
การเลือกผู้ป่วยระหว่างปี 1989 ถึง 2020 มีการวินิจฉัยกรณีเหตุการณ์ 246 กรณีของ LN ที่มหาวิทยาลัยคลีนิกข์ Saint- Luc ทั้งหมดมีโปรตีน uria >0.5 g / L ในการเก็บปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมงหรืออัตราส่วนโปรตีนในปัสสาวะต่อ creatinine (uP: C) >0.5 กรัม / กรัม ดังแสดงในรูปที่ 1 สําหรับวัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์นี้เราไม่รวมผู้ป่วยที่ไม่มีเกี่ยวกับไตการตรวจชิ้นเนื้อในขณะที่มีการค้นพบโปรตีน (21 จาก 246) ผู้ที่มีสมาคมโรคไตนานาชาติ /เกี่ยวกับไตพยาธิวิทยาสังคม (ISN / RPS) คลาส I, II และ VI หรือมีข้อมูลพื้นฐานไม่เพียงพอรวมถึงผู้ป่วยที่มีการติดตามผล<24 months.="" at="" the="" end="" of="" this="" selection="" process,="" 128="" patients="" were="">
ผลลัพธ์การให้อภัยของไตถูกกําหนดโดยค่า uP:C<0.5 g/g="" (on="" at="" least="" two="" subsequent="" samples)="" combined="" with="" a="" serum="" creatinine="" value=""><120% of="" baseline.="">เกี่ยวกับไตการกําเริบของโรคถูกกําหนดให้เป็นการปรากฏขึ้นอีกครั้งของ uP:C >1 g/g ซึ่งนําไปสู่การทําซ้ําไตการตรวจชิ้นเนื้อและการทําให้รุนแรงขึ้นหรือการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน ยากจนในระยะยาวเกี่ยวกับไตผลลัพธ์ถูกกําหนดให้เป็น CKD ในการติดตามผลครั้งสุดท้าย นั่นคือ อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR)<60 ml/="" min/1.73="">
การวิเคราะห์ทางเนื้อเยื่อวิทยาการตรวจชิ้นเนื้อถูกจําแนกตามเกณฑ์การจําแนกประเภท ISN/RPS 2003 6 ดัชนีกิจกรรมและพงศาวดาร (AI และ CI) คํานวณตามระบบการให้คะแนนแบบกึ่งปริมาณที่เสนอโดย Morel- Maroger et al. 7 โดยสังเขปในระบบการให้คะแนน Morel-Maroger et al 7 AI ขึ้นอยู่กับการให้คะแนนของรอยโรคที่กระทํามากกว่าปกสี่แผล (ร่างกาย haematoxylin ขั้นต้น, เสี้ยวเส้นรอบวง, เนื้อร้ายไตและ angiitis ที่เป็นเนื้อร้าย) และรอยโรคปอดอักเสบจากอวัยวะหกชนิด (การแพร่กระจายของเยื่อบุโพรงมดลูก, เสี้ยวบางส่วน, ห่วงลวด, ก้อนเลือดอุดตันไฮยาลีน, เศษนิวเคลียร์และรอยโรค tubulointerstitial เฉียบพลัน), เกรดจาก 0 ถึง 3 (เกรด 0-3: ขาด, อ่อน, ปานกลางและรุนแรง) โดยมีแผลที่กระทํามากกว่าปกถ่วงน้ําหนักโดยปัจจัย 2 เนื่องจากถือว่าเป็นตัวแทนของความรุนแรงของกิจกรรมมากขึ้น คะแนน AI สูงสุดคือ 42 CI คือผลรวมของแผลเรื้อรังสองประเภทที่ให้คะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 3 (พังผืดในไตและคั่นระหว่างหน้า); คะแนนสูงสุดคือ 6
การวิเคราะห์ทางสถิติการทดสอบ χ 2 การทดสอบที่แน่นอนของฟิชเชอร์การทดสอบ t- แบบไม่จับคู่และการทดสอบ Mann-Whitney ได้ดําเนินการตามความเหมาะสมกับ GraphPad Prism V.5.0 เส้นโค้งการอยู่รอดซึ่งวาดตามวิธี Kaplan- Meier ได้รับการทดสอบทางสถิติโดยการทดสอบ logrank
CISTANCHE จะช่วยปรับปรุงโรคไต/ไต
ผลลัพธ์ลักษณะผู้ป่วยเราศึกษากรณีของเหตุการณ์ LN 128 กรณีซึ่งได้รับการคัดเลือกตามที่อธิบายไว้ในรูปที่ 1 อายุเฉลี่ย (±SD) ในการวินิจฉัยคือ 30.3 ปีและ 91% ของผู้ป่วยเป็นผู้หญิง ส่วนใหญ่ (73%) เป็นชาวคอเคเชี่ยน รองลงมาคือชาวแอฟริกัน (10%) ชาวแอฟริกันเหนือ (9%) และชาวเอเชีย (7%) กรณีส่วนใหญ่คิดเป็น ISN / RPS class III หรือ IV ไตอักเสบอักเสบ (91%) โดยมี 31 คลาส III และ 86 คลาส IV พวกเขาถูกอ้างถึงด้วยคลาส V ใน 24% ของคดี มีเพียง 11 กรณีของคลาส V ที่แยกได้ (9%) เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัย การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันเบื้องต้นขึ้นอยู่กับ cyclophosphamide ทางหลอดเลือดดําในกรณีส่วนใหญ่ (75%) ในขณะที่ผู้ป่วย 22 รายได้รับ mycophenolate mofetil และการรักษาอื่น ๆ อีก 3 ครั้ง ของผู้ป่วย 74% ได้รับ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดํา (95 จาก 128) เวลาติดตามเฉลี่ยอยู่ที่ 134 เดือน โดยมีช่วงสุดขั้วตั้งแต่ 25 ถึง 371 เดือน ในการติดตามผลครั้งล่าสุดมีผู้ป่วย 29 ราย (23%) ที่เป็นโรคไตเรื้อรังซึ่ง 7 ราย (6%) ถึงขั้นสุดท้ายโรคไต(ESRD)
การเปรียบเทียบผู้ป่วยที่เคยหรือไม่เคยได้รับการให้อภัยจากไตร้อยละยี่สิบของผู้ป่วยไม่เคยประสบความสําเร็จการให้อภัยของไตโดยไม่มีความสัมพันธ์กับอายุ เพศ หรือเชื้อชาติ (ไม่แสดงข้อมูล) ตามรายละเอียดในตารางที่ 1 ลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วยที่บรรลุการให้อภัยหรือไม่แตกต่างกันยกเว้นระดับซีรั่ม C3 ที่ต่ํากว่าเล็กน้อยในผู้ป่วยที่นําส่ง Titres ของแอนติบอดีต่อต้านดีเอ็นเอในซีรั่ม (โดย Farr assay) ที่เส้นฐานไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่มและไม่ได้ชุดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยา CI สูงขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่บรรลุการให้อภัย ผู้ป่วยที่ประสบความสําเร็จในการให้อภัยได้รับปริมาณในช่องปากที่สูงขึ้นเล็กน้อยของ prednisolone ในการติดตามผลในที่สุดผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการให้อภัยมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคไตเรื้อรังทางสถิติ (48% เทียบกับ 16%) และ ESRD (20% เทียบกับ 2%)
การเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ประสบความสําเร็จในการให้อภัยไตเร็วหรือปลายค่าเฉลี่ย (SD) และค่ามัธยฐาน (ช่วง) เวลาในการให้อภัยซึ่งสังเกตได้ใน 80% ของผู้ป่วยคือ 14 (23) และ 7 (1-144) เดือนตามลําดับ การให้อภัยทําได้ภายในปีแรกของการรักษาในผู้ป่วย 71 ราย (69% ของผู้ป่วยที่เคยได้รับการให้อภัย) (รูปที่ 2A) เราเปรียบเทียบผู้ป่วยที่นําส่งเงินตั้งแต่เนิ่นๆ กับการส่งเงินล่าช้าโดยใช้เวลามัธยฐานในการให้อภัยเป็นการตัดขาด ตามที่ระบุไว้ในตารางที่ 1 ไม่มีลักษณะพื้นฐานใด ๆ รวมถึง creatinine ในซีรั่มและโปรตีนที่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม ที่น่าสนใจคือผู้ป่วยจํานวนมากขึ้นที่ประสบความสําเร็จในการให้อภัยล่าช้าได้รับความเดือดร้อนจากโรคไตเรื้อรังในที่สุด - ติดตามผลแม้ว่าความแตกต่างจะไม่มีนัยสําคัญทางสถิติและค่าเฉลี่ย eGFR ของพวกเขาลดลงอย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่บรรลุการให้อภัยก่อนกําหนด ดังนั้นเวลาในการให้อภัยจึงนานขึ้นทางสถิติในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในการติดตามผลครั้งสุดท้าย (รูปที่ 2B) โดยมีเวลาเฉลี่ยในการให้อภัย 6 เดือน (สําหรับผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไตเรื้อรัง) เทียบกับ 12 เดือน (สําหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง) (p=0.003) ตามที่คาดไว้การให้อภัยประสบความสําเร็จก่อนหน้านี้ในผู้ป่วยที่มีโปรตีนพื้นฐานต่ํากว่า - uria (รูปที่ 2C)
พลุไตในผู้ป่วยที่บรรลุการให้อภัยตามที่ระบุไว้ในรูปที่ 1 หนึ่งในสาม (32%) ของผู้ป่วยที่ได้รับการให้อภัยได้รับความเดือดร้อนอย่างน้อยหนึ่งคนเกี่ยวกับไตเปลวไฟโดยไม่มีความแตกต่างระหว่างต้น (33%) หรือปลาย (31%)ผู้โอนเงิน ตามที่คาดไว้ผู้ป่วยที่วูบวาบมียากจนลงเกี่ยวกับไตผลลัพธ์ที่มีค่า eGFR เฉลี่ยต่ํากว่าในการติดตามผลครั้งล่าสุด (85 เทียบกับ 99 มล. / นาที / 1.73 ม. 2 , p = 0.02) และสัดส่วน CKD ที่สูงขึ้น (33% เทียบกับ 8%, p = 0.001)
การอภิปราย
การติดตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในระยะยาวของกลุ่ม LN ของเราแสดงให้เห็นว่าไม่มีการให้อภัยของไตในระหว่างการเกิดโรคมีผลกระทบอย่างมากต่อเกี่ยวกับไตผลลัพธ์ด้วยอัตรา CKD ที่สูงขึ้นสามเท่าและอัตรา ESRD ที่สูงขึ้น 10 เท่าในผู้ป่วยไม่เคยบรรลุการให้อภัยของไต. นอกจากนี้ข้อมูลของเรายังระบุว่าระยะเวลาที่สั้นลงการให้อภัยของไตมีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีกว่า ผู้ป่วยที่มีการให้อภัยก่อนกําหนดมี eGFR เฉลี่ย 13 มล. / นาที / 1.73 ม. 2 ม. 2 สูงกว่าในที่สุด - ติดตามผลซึ่งเป็นความแตกต่างที่เกี่ยวข้องในประชากรวัยหนุ่มสาวเกี่ยวกับการเก็บรักษาในระยะยาวการทํางานของไต. ลักษณะย้อนหลังของการศึกษาของเราจํากัดความแข็งแกร่งของข้อสรุปเหล่านี้อย่างชัดเจน แต่ควรเน้นว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มี LN ที่กล่าวถึงที่นี่ถูกติดตามในศูนย์อุดมศึกษาแห่งเดียวเดียวกันซึ่งดูแลโดยแพทย์อาวุโสคนเดียวกันที่ใช้วิธีการติดตามผลที่คล้ายกันและคําแนะนําการรักษาที่ทันสมัยในช่วงสามทศวรรษที่ผ่านมา ที่จริงแล้วมีเพียงการวิจัยทางคลินิกระยะยาวดังกล่าวซึ่งดําเนินการในแวดวงวิชาการเท่านั้นที่ช่วยให้การเปิดโปงอัตรา CKD และ ESRD ในโลกแห่งความเป็นจริงที่เกิดจาก LNเป็นที่น่าเสียดายว่าเราไม่สามารถระบุผู้ป่วยที่เส้นฐานซึ่งจะไม่มีวันได้รับการให้อภัย การศึกษาก่อนหน้านี้ของเราแสดงให้เห็นว่าการลดลงของโปรตีนในช่วงต้นมีค่าทํานายเชิงบวกที่สูงมากในระยะยาวที่ดีในระยะยาวเกี่ยวกับไตผลลัพธ์ 8 9 ซึ่งได้รับการยืนยันจากผู้อื่น 10 โปรดทราบว่าความสําคัญของการลดลงอย่างรวดเร็วของ proteinuria เพื่อผลลัพธ์ระยะยาวที่ดีก็ถูกสังเกตในชุดนี้เช่นกันเนื่องจากผู้ป่วยได้รับ uP:C
รูปที่ 2 เวลาปลดเปลื้อง (A) ฮิสโตแกรมแสดงจํานวนผู้ป่วยที่บรรลุการให้อภัยภายในช่วงเวลาที่ระบุระหว่างวงเล็บ (เดือน) (B) การวิเคราะห์ Kaplan- Meier ของเวลาที่จะให้อภัยในผู้ป่วยที่มีดีหรือยากจนเกี่ยวกับไตผลลัพธ์ในการติดตามผลครั้งสุดท้ายซึ่งกําหนดโดยการขาดงานหรือการปรากฏตัวของเรื้อรังโรคไต(eGFR ≥60 หรือ<60 ml/min/1.73="" m="" 2="" ).="" number="" between="" brackets="" along="" the="" abscissa="" corresponds="" to="" the="" number="" of="" patients="" at="" risk.="" (c)="" kaplan-="" meier="" analysis="" of="" time="" to="" remission="" according="" to="" baseline="" proteinuria="" (up:c=""><1 g/g,="" between="" 1="" g/g="" and="" 3="" g/g="" and="">3 กรัม/กรัม) จํานวนระหว่างวงเล็บตาม abscissa สอดคล้องกับจํานวนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง กลุ่ม uP:C พื้นฐาน >3 g/g มีเวลาในการให้อภัยแตกต่างกันอย่างมากเมื่อเทียบกับกลุ่ม uP:C พื้นฐาน 1–3 g/g (p=0.02) และ uP:C พื้นฐาน<1 g/g="" group="" (p="0.01)." egfr,="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate;="" up:c,="" urine="" protein="" to="" creatinine="" ratio.="" iv="" mp,="" intravenous="" methylprednisolone;="" ckd,="" chronic="">โรคไตเช่น eGFR<60 ml/min/m²;="" esrd,="" end="" stage="">โรคไตเช่น ต้องฟอกไตหรือปลูกถ่าย
เป้าหมาย<0.7 g/g="" at="" month="" 12="" had="" a="" significantly="" higher="" egfr="" (94="" vs="" 75="" ml/min/1.73="" m="" 2="" ,="" p="0.017)" and="" tended="" to="" have="" a="" lower="" rate="" of="" ckd="" (11%="" vs="" 27%,="" p="0.11)" at="" last="" follow-="" up="" compared="" with="" patients="" who="" did="" not="" reach="" the="" proteinuria="" target.="" the="" observation="" that="" patients="" ever="" achieving="" remission="" had="" received="" a="" slightly="" higher="" initial="" oral="" dose="" of="" glucocor-="" ticoids="" (gc)="" is="" challenging,="" 11="" but="" likely="" explained="" by="" the="" fact="" that="" a="" (non-="" significant)="" higher="" percentage="" of="" patients="" in="" this="" subgroup="" were="" treated="" during="" a="" previous="" decade,="" when="" higher="" doses="" of="" gc="" were="" prescribed.="" in="" our="" view,="" this="" observation,="" yet="" worth="" mentioning,="" does="" not="" indicate="" a="" causal="" relationship.="" taken="" together,="" the="" data="" presented="" here="" strongly="" suggest="" that="" remission="" is="" a="" very="" appropriate="" therapeutic="" goal.="" in="" this="" respect,="" the="" results="" of="" three="" recent="" controlled="" clinical="" trials="" demonstrating="" a="" 10%–20%="" higher="" rate="" of="">การให้อภัยของไตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย belimumab, 3 voclosporin 4 หรือ obinutuzumab 5 ได้รับการต้อนรับมากที่สุดหลังจากหลายทศวรรษของการใช้ immu- nosuppression มาตรฐานกับ cyclophosphamide, azathioprine หรือ mycophenolate mofetil ซึ่งเกี่ยวข้องกับอัตราเพียง 25% ของการให้อภัยของไตหลังจาก 6 เดือนของการรักษา
CISTANCHE จะช่วยปรับปรุงอาการปวดไต/ไต
