57-ผู้หญิงอายุปีที่มี Purpura Fulminans และอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน

edmund.chen@wecistanche.com

CISTANCHE จะปรับปรุงไต/ความล้มเหลวของไต

การนำเสนอทางคลินิก

หญิงอายุ {{0}} ปีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล Peking University First Hospital โดยมีไข้ (อุณหภูมิ 38.5 องศา ) และมีประวัติ 5-เดือนที่มีผื่นคล้ายจ้ำอย่างเป็นระบบ 4 วันก่อนเข้ารับการรักษา ผื่นจะแย่ลงหลังจากสัมผัสกับอากาศหนาวเป็นเวลาประมาณ 4 ชั่วโมงระหว่างการเดินทาง และเกี่ยวข้องกับผิวหนังที่เท้า ข้อเท้าถึงต้นขา ก้น และใบหน้า (รูปที่ 1A–C) เธอได้รับความทุกข์ทรมานจากอาการปวดข้อเท้าซ้ำแล้วซ้ำเล่าและเมื่อยล้าตลอด 2 ปีที่ผ่านมา การตรวจสอบในห้องปฏิบัติการเบื้องต้นพบว่า IgG 18.5 g/L (ปกติ 7.23-16.85) และอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) 41 มม./ชั่วโมง (0–19) จำนวนเม็ดเลือดขาวเท่ากับ 10.97×109 /L (ปกติ 3.5–9.5) เฮโมโกลบิน 115 g/L (115–140) เกล็ดเลือด 258×109 /L (100–350) อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินินในปัสสาวะเท่ากับ 414.22 มก./กรัม (<30)  and="" the="" urinary="" red="" cell="" count="" was="" 56.9="" per="" high-power="" field.="" serum="" creatinine="" (scr)="" increased="" from="" 37.1="" to=""  155="" μmol/l="" (44–133)="" the="" day="" following="" hospitalization="" and="" progressed="" to="" above="" 700="" μmol/l.="" human="" leukocyte="" antigen="" b27,="" rheumatoid="" factor,="" and="" cyclic="" citrullinated="" peptide="" were="" negative.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" coagulation="" disorder:="" prothrombin="" time,="" activated="" partial="" thromboplastin="" time="" and=""  di-dimer="" were="">

คำสำคัญ:อาการบาดเจ็บที่ไต; การเปลี่ยนไต; ไตเสียหาย; ไต; ไต

CISTANCHE จะปรับปรุงการฟอกไต/ไต

การสอบสวนเพิ่มเติม

อิเล็กโตรโฟรีซิสของอิมมูโนฟิกซ์เซชันแสดงให้เห็นโมโนโคลนัล IgG λ โซ่ในซีรัมและปัสสาวะ (รูปที่ 2) สายเบาอิสระถูกวัดโดย immunoturbidimetry (ชุดเครื่องมือสำหรับผูกไซต์, เครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติ Beckman Coulter Unicel DxC 800) และสายโซ่ κ ที่ปราศจากซีรัมเท่ากับ 16.4 มก./ลิตร (6.29–135) ในขณะที่ สายโซ่ λ อิสระคือ 357.5 มก./ลิตร (313–723) โดยมีอัตราส่วนสายโซ่เบาอิสระ κ:λ ที่ 0.0158 (0.26–1.65) ตรวจพบไครโอโกลบูลินในเลือด ตามขั้นตอนเฉพาะของการตรวจหาที่แนะนำในวรรณคดี เอกซเรย์ศีรษะและกระดูกเชิงกรานไม่พบความผิดปกติ การตรวจชิ้นเนื้อจากไขกระดูกแสดงให้เห็นเซลล์พลาสมาที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ 5 เปอร์เซ็นต์ โดยมีโมโนโคลนัล λ สายเบา 2 เปอร์เซ็นต์ที่จำกัดความผิดปกติของการงอกขยายของเซลล์พลาสมาด้วยการเรืองแสงในแหล่งกำเนิดไฮบริด แอนติเจนของไวรัสตับอักเสบบีและแอนติบอดีไวรัสตับอักเสบซีมีค่าเป็นลบ ผู้ป่วยมีอาการซ้ำๆ ของภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะเกล็ดเลือดต่ำจนเหลือ 16×109 /L ความเข้มข้นของแลคเตตดีไฮโดรจีเนสคือ 396 IU/L (110–240, การสอบวิเคราะห์ LD-L) อย่างไรก็ตาม เฮโมโกลบินยังคงอยู่ที่ 110 กรัม/ลิตร พบเม็ดเลือดแดงแตกเพียง 0.1 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นในการตรวจเลือดบริเวณรอบข้าง ความเข้มข้นของ C3, C4 และ ADAMTS13 เป็นเรื่องปกติ

ก่อนเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยได้รับการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังและ aไตการตรวจชิ้นเนื้อ ผลลัพธ์แสดงให้เห็นการเกิดลิ่มเลือดอุดตันแบบกระจายของไมโครเวสเซลชั้นหนังแท้ โดยมีซับสเตรตต่างกันซึ่งมีผลึกคล้ายเข็มเสียบที่ลูเมน และนิวโทรฟิลและเซลล์นิวเคลียร์เดี่ยวจำนวนหนึ่งแทรกซึมเข้าไปในช่องว่างรอบหลอดเลือดรอบ ๆ ลิ่มเลือดอุดตัน (รูปที่ 1D,E) สำหรับไต, ที่ไตหลอดเลือดแดงแสดงการบวมอย่างเห็นได้ชัดด้วยการแยกเซลล์บุผนังหลอดเลือดและการก่อตัวของลิ่มเลือดอุดตันจำนวนมากที่มีผลึกในหลอดเลือด (รูปที่ 3A–C) มวลของนิวโทรฟิลและเซลล์โมโนนิวเคลียร์แทรกซึมอาร์เทอริโอลเพื่อก่อรูปโครงสร้างคล้ายแกรนูโลมา (รูปที่ 3D) Glomeruli แสดงภาวะ hypercellularity ของ endocapillary เล็กน้อย microthrombosis ที่มีผลึกสามารถเห็นได้ในเส้นเลือดฝอยส่วนใหญ่ นอกจากนี้ยังมีโกลเมอรูไลย่นบางส่วน โครงร่างสองชั้นปล้อง และการขยายพื้นที่ใต้บุผนังหลอดเลือดที่ไม่รุนแรง การค้นพบด้วยกล้องจุลทรรศน์อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์เผยให้เห็นการสะสมของ IgM, IgG, C3, κ และ λ ของสายแสงในบริเวณ mesangial ของไต แต่มีเพียง thrombi เท่านั้นที่แสดงให้เห็น IgG κ ถูกจำกัด

รูปที่ 3 ลักษณะทางพยาธิวิทยาของไต(PASM ×400). micro-thrombi ปิดกั้นลูปของเส้นเลือดฝอยด้วยนิวโทรฟิลสองสามตัวและการแทรกซึมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์ (B) หลอดเลือดแดงอุดตันโดย thrombi ผสมกับเศษเซลล์และผลึก (ลูกศร) (C) การบวมของเซลล์บุผนังหลอดเลือดและโครงร่างคู่ปล้องของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของโกลเมอรูลาร์ เพิ่มเติมจากอาการบวมน้ำที่บุผนังหลอดเลือดหลอดเลือดแดง (ลูกศร) (D) การแทรกซึมอย่างรุนแรงของนิวโทรฟิลและเซลล์โมโนนิวเคลียร์รอบๆ ลิ่มเลือดอุดตันทำให้เกิดการอักเสบของเม็ดเลือดในหลอดเลือดแดง interlobular (H&E ×200) (E–I) อิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ของไต(×200). เฉพาะก้อนเลือดที่แสดงการย้อมสีที่จำกัด IgG κ โครงสร้างพื้นฐานของไตการตรวจชิ้นเนื้อถูกเปิดเผยโดยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน (J) การแผ่ขยายของพื้นที่ sub-endothelial ของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของ glomerular พร้อมกับการแผ่ขยายของกระบวนการ podocyte foot (K) วงแหวนของเส้นเลือดฝอยเต็มไปด้วยตะกอนผลึกที่มีเศษเซลล์บางส่วน (L) ผลึกภายในเส้นเลือดฝอยมีลักษณะเป็นแท่งแข็ง จัดเรียงเป็นโครงสร้างผลึกพาราคริสตัลไลน์ (M) ผลึกถูกพบในลูเมนแบบท่อ การย้อมสี (รูปที่ 3E–I) ด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน เราสังเกตเห็นโกลบูลิน cryo-crystal เติมลูปของเส้นเลือดฝอยอย่างกระจัดกระจายในลักษณะเหมือนแท่งแข็งและจัดเรียงเป็นโครงสร้างพาราคริสตัลไลน์ พบผลึกที่คล้ายกันในลูเมนของท่อบางตัว (รูปที่ 3J–M) การค้นพบทางพยาธิวิทยาสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ cryo-crystal globulin และโรคไตที่เป็นผลึก

อภิปรายผล

ในผู้ป่วยรายนี้ สงสัยว่ามีภาวะไครโอโกลบูลินเมียเนื่องจากมีไครโอโกลบูลินเมียสามกลุ่ม ได้แก่ จ้ำ อ่อนเพลีย และปวดข้อ การเกิด purpura fulminans หลังจากอากาศหนาวเย็นแนะนำ cryoglobulinemia ชนิดที่ 1 Cryoglobulinemia เป็นรูปแบบเฉพาะของโรคของมนุษย์ที่รวมองค์ประกอบของภูมิต้านทานผิดปกติ, dyscrasia ของเซลล์พลาสมา, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองและ monoclonal gammopathy ที่ไม่เป็นมะเร็ง (NMMG) 1 Cryoglobulin ได้รับการควบแน่นแบบย้อนกลับได้เมื่ออุณหภูมิและความเข้มข้นเปลี่ยนแปลงไป และสัมพันธ์กับลักษณะเฉพาะของโมโนโคลนัลหรือ โพลีโคลนอลอิมมูโนโกลบูลินเองที่กระตุ้นการตกตะกอนของไครโอโกลบูลิน โดยแสดงสัณฐานวิทยาต่างๆ ภายใต้ความเข้มข้นและอุณหภูมิที่แตกต่างกัน เช่น ผลึก มวลรวมอสัณฐาน และรูปแบบเจลาตินัส2 คริสตัลคริสตัลคือรูปแบบที่หายากของไครโอโกลบูลินเมีย3 ในการทดลองในหลอดทดลอง ผลึกขนาดใหญ่จะเกิดขึ้นที่ระดับความอิ่มตัวต่ำยิ่งยวดในขณะที่ ผลึกขนาดเล็กส่งผลให้ความอิ่มตัวยิ่งยวดสูงขึ้นและอุณหภูมิต่ำลง ผลึกนอกเซลล์อยู่ในรูปแบบของอาร์เรย์ที่เสถียร หนาแน่น เป็นเส้นตรง หรือคล้ายก้างปลาที่สามารถฝากไว้ในเนื้อเยื่อได้ โครงสร้างที่แตกแขนงสร้างใยที่ดักจับหรือเฉือนเซลล์เม็ดเลือดแดง ซึ่งสามารถกระตุ้นการแตกของเม็ดเลือดแดงหรือการเกิดลิ่มเลือด และทำให้เกิดการตายอย่างมีนัยสำคัญ3

CISTANCHE จะช่วยเพิ่มอาการปวดไต/ไต

ความเสียหายของอวัยวะ Cryoglobulinaemic อาจเกิดจากกลไกการทำให้เกิดโรคสองแบบที่แตกต่างกัน: การสะสมของ cryoglobulins และความเสียหายของหลอดเลือดที่เกิดจากภูมิต้านทานผิดปกติ4 การหมุนเวียนของ cryoglobulins (ส่วนใหญ่เป็น monoclonal immunoglobulins หรือ light chains, type I) มักจะปิดบังเพื่อก่อให้เกิด hyaline thrombosis และทำให้เกิด capillaitis อาการทางผิวหนัง เช่น ลิ่มเลือดอุดตัน แผลที่ผิวหนัง เรติคูลาลิสที่มีชีวิต และลมพิษเย็น4 มีอาการบ่งชี้ถึงภาวะคลีโอโกลบูลินเมียประเภทที่ 1 มากกว่า cryoglobulinemia แบบผสมเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดกลาง และมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับรอยโรคที่เนื้อตายจากเนื้อตายที่เกิดจากความเย็น การนำเสนออื่นๆ ได้แก่ อาการปวดข้อ เหนื่อยล้า และโรคไขข้ออักเสบในไต ตรวจพบสายโซ่โมโนโคลนัล IgG λ ทั้งในซีรัมและไครโอพรีซิปิเตต โดยมีสายโซ่ λ อิสระเพิ่มขึ้น เมื่อรวมลักษณะข้างต้นเข้ากับประสิทธิภาพของเซลล์พลาสมาที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะร้อยละ 5 ในการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกโดยไม่มีสัญญาณของโคลน จุลพยาธิวิทยาเปิดเผยว่ามีลิ่มเลือดอุดตันจำนวนมากที่มีผลึกปิดผิวหนังชั้นหนังแท้และไตหลอดเลือดแดง รวมทั้งหลอดเลือดฝอยในไต (รูปที่ 1D,E และ 3A,B) การเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกับ vasculitis ในระบบแสดงให้เห็นโดยการเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกับลิ่มเลือดอุดตัน (thrombocytopenia, lactate dehydrogenase ในซีรัมที่เพิ่มขึ้น, อาการบวมน้ำของเซลล์บุผนังหลอดเลือดในหลอดเลือดแดง) และการตอบสนองต่อการอักเสบ (ไข้, ESR ที่เพิ่มขึ้น) และนำไปสู่ภาวะเฉียบพลันไตบาดเจ็บ(อากิ). เหล่านี้ไตอาการทางพยาธิวิทยาเกิดจากอาการบาดเจ็บที่ไตของ NMMG ได้แก่ โมโนโคลนัลแกมโมพาทีของไตความสำคัญ (MGRS).5

รายงานผู้ป่วยก่อนหน้านี้ส่วนใหญ่อธิบาย IgG κ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไตจากผลึกเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะรวมตัวเป็นโครงสร้างผลึก อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยปัจจุบัน cocrystals ถูกสร้างขึ้นโดย monoclonal IgG λ light chains และนำเสนอการย้อมสีที่จำกัดสายโซ่ κ มีรายงานในวรรณคดีว่าผลึกโมโนโคลนอลขาดการย้อมสีอิมมูโนฟลูออเรสเซนส์ (IF) เนื่องจากโครงสร้างที่มีการจัดระเบียบสูงอาจป้องกันการรวมกันของแอนติบอดีเพื่อกำหนดเป้าหมายเอพิโทป คำอธิบายที่เป็นไปได้อีกประการหนึ่งคือ ผลึกอาจประกอบด้วยชิ้นส่วนที่แปรผันได้ของสายเบาแบบโมโนโคลนัล และด้วยเหตุนี้จึงไม่สามารถจำแนกได้โดยแอนติบอดีทางการค้า สิ่งเหล่านี้จะนำไปสู่ผลลัพธ์เชิงลบที่เป็นเท็จ

การรักษา cryoglobulinemia ชนิดที่ 1 ขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและควรเน้นที่การควบคุมมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เป็นโคลนอลและเซลล์พลาสมา dyscrasia รวมถึง NMMG, Waldenstrom macroglobulinemia, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin เกรดต่ำ, multiple myeloma และ lymphocytic leukemia เรื้อรัง กรณีของ NMMG ที่มีภาวะเลือดคั่งในเลือดที่ก่อให้เกิดไตเสียหายควรจัดเป็น MGRS5–7 โดยเน้นความสำคัญของการรักษาอวัยวะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ สูตรเคมีบำบัดที่มีศักยภาพสำหรับมะเร็งทางโลหิตวิทยา สูตรที่ใช้ fludarabine หรือ rituximab สำหรับ NMMG อาจช่วยให้ได้รับการตอบสนองที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม คนจนไตมีการรายงานผลลัพธ์เมื่อผลึกสะสมภายในไมโครหลอดเลือดในไต6–9 การศึกษาตามรุ่นจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยฝรั่งเศสสองแห่งเน้นย้ำว่าการเกิดโรคไตมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในไครโอโกลบูลินเมียชนิดที่ 1 แม้ว่าจะมีผู้ป่วยเพียง 30 เปอร์เซ็นต์ก็ตาม 9 ที่เฉพาะเจาะจง การรักษา cryoglobulinemia ได้แก่ plasmapheresis 10 Plasmapheresis ขจัด cryoglobulins ที่ไหลเวียนและปัจจัยหมุนเวียนอื่น ๆ ที่ส่งเสริมการบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือดและการรวมตัวของเกล็ดเลือด ผู้ป่วยปัจจุบันได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างต่อเนื่องไตการบำบัดทดแทนและ plasmapheresis ตัวบ่งชี้การอักเสบรวมถึง ESR ดีขึ้น อาการหัวใจดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อผู้ป่วยเสร็จสิ้น plasmapheresis ผู้ป่วยถูกย้ายกลับไปบ้านเกิดของเธอ เธอได้รับ prednisone 30 มก. ทุกวัน ปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้นเป็น 1500 มล. SCR ในขั้นต้นมีความคงตัวที่ 351 ไมโครโมล/ลิตร แต่ค่อยๆ ลดลงเป็น 95 ไมโครโมล/ลิตรใน 4 สัปดาห์ต่อมา และลดลงอีกเป็น 75 ไมโครโมล/ลิตร 18 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล หลังจากนั้นใช้ไซโคลฟอสฟาไมด์ 0.2 กรัมต่อสัปดาห์ รวมเป็น 12 ครั้ง เพรดนิโซนถูกลดขนาดลงอย่างสม่ำเสมอจนกระทั่งเลิกยา ผู้ป่วยไม่ได้รับการตรวจ cryoglobulinemia อีกครั้งเนื่องจากไม่มีเงื่อนไขการทดสอบในโรงพยาบาลท้องถิ่นและปฏิเสธที่จะทำการทดสอบไขกระดูกซ้ำ สายโซ่ λ อิสระของเธอลดลงเหลือ 775 มก./ดล. ผู้ป่วยของเราหายจากอาการอักเสบที่ลุกเป็นไฟของ cryocrystalglobulinaemia โดยเตียรอยด์และ plasmapheresis และต่อมาการทำงานของไตก็ดีขึ้น แม้ว่าจะตรวจพบ monoclonal IgG λ chain ก็ตาม