คำหลัก

เป้าหมายของความดันโลหิต ●โรคไตเรื้อรัง●ความดันโลหิตสูง

เป้าหมายความดันโลหิต (BP) ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคไตเรื้อรัง (CKD) ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แนวทางปฏิบัติของ American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) ปี 2017 ได้แก้ไขคำจำกัดความ/การจำแนกประเภทของความดันโลหิตสูงและแนะนำเป้าหมายความดันโลหิตเข้มข้นของ<130/80 mmHg for most individuals at high risk of cardiovascular disease, including patients with CKD [1]. The 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines recommended an even tighter systolic BP target of <120 mmHg for the management of hypertension in CKD [2]. Which, therefore, is the BP threshold that indicates a therapeutic benefit in this high-risk patient population?

จากการศึกษาที่เกี่ยวข้องพบว่า cistanche เป็นสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้รักษาโรคต่างๆ มานานหลายศตวรรษ ได้รับการพิสูจน์ทางวิทยาศาสตร์แล้วว่ามีคุณสมบัติต้านการอักเสบ ชะลอวัย และต้านอนุมูลอิสระ การศึกษาพบว่า cistanche มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยโรคไต ส่วนผสมที่ออกฤทธิ์ของ cistanche เป็นที่รู้จักกันในการลดการอักเสบ ปรับปรุงการทำงานของไต และฟื้นฟูเซลล์ไตที่บกพร่อง ดังนั้นการรวม cistanche ไว้ในแผนการรักษาโรคไตสามารถให้ประโยชน์อย่างมากแก่ผู้ป่วยในการจัดการกับสภาพของพวกเขา Cistanche ช่วยลดโปรตีนในปัสสาวะ ลดระดับ BUN และ creatinine และลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของไต นอกจากนี้ cistanche ยังช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยโรคไต

คลิกที่ Cistanche Tubulosa สำหรับโรคไต

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:

david.deng@wecistanche.com วอทแอพ:86 13632399501

In this issue of Hypertension Research, Suzuki et al. [3] reported the results of a large retrospective observational study that aimed to explore the association of BP with the risk of developing cardiovascular disease in 188,837 Japanese adults with dipstick proteinuria and an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/min/1.73 m2. These individuals were categorized into 4 groups following the classification of hypertension that was introduced in the 2017 AHA/ACC guidelines. During a mean follow-up period of 1050 days, 7039 individuals reached the prespecified primary cardiovascular outcome, defined as the composite of myocardial infarction, angina pectoris, stroke, and heart failure. The analysis was conducted separately for individuals who were not taking BP-lowering medications (n = 173,833) and those who were receiving anti-hypertensive treatment (n = 15,004) [3]. Among drug-naive individuals, compared with the category of normal BP, the multivariable-adjusted hazard ratio (HR) for the primary cardiovascular outcome was 1.07 [95% confidence interval (CI): 0.97–1.17] in the category of elevated BP, 1.30 (95% CI: 1.21–1.40) in stage 1 hypertension and 2.17 (95% CI: 2.01–2.34) in stage 2 hypertension [3]. Among drug-treated individuals, compared with the reference category of patients with a normal BP range, the multivariate-adjusted HR for the composite cardiovascular outcome was 1.00 (95% CI: 0.82–1.23), 0.97 (95% CI: 0.83–1.14) and 1.19 (95% CI: 1.02–1.38) in those with elevated BP, stage 1 and stage 2 hypertension, respectively [3]. This dose-response relationship was consistent in the restricted cubic spline analysis. In the subgroup of drug-naive individuals, the cardiovascular risk was progressively increased after the cutoff point of 120/80 mmHg. Among individuals taking BP-lowering medications, an indication of increased cardiovascular risk was observed only when the BP levels were >140/90 มม.ปรอท [3]

วิธีหนึ่งในการกำหนดความดันโลหิตสูงและการระบุเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสมที่สุดคือการประเมินระดับความดันโลหิตเกี่ยวกับความเสี่ยงของผลลัพธ์สุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ ดังที่ทำในการศึกษาเชิงสังเกตขนาดใหญ่ของ Suzuki และคณะ [3]. ในบรรดาบุคคลที่ใช้ยาลดความดันโลหิต การวิเคราะห์นี้แสดงให้เห็นว่าประเภทของความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 ตามที่กำหนดไว้ในแนวทาง AHA/ACC ปี 2017 ไม่ได้ระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด [3] หากเราสันนิษฐานว่าความสัมพันธ์ของความเสี่ยงนี้เป็นสาเหตุ เป้าหมายความดันโลหิตเข้มข้นที่ 130/80 mmHg ซึ่งกำหนดไว้ในแนวทาง AHA/ACC ปี 2560 อาจไม่เหมาะสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไตจากโปรตีนในปัสสาวะ โดยพิจารณาว่าข้อจำกัดโดยธรรมชาติของการศึกษาเชิงสังเกตคือการไม่สามารถให้ความสัมพันธ์ของความเสี่ยงที่เป็นสาเหตุและผลกระทบโดยตรง วิธีการที่เชื่อถือได้มากกว่าในการกำหนดเกณฑ์ BP ของผลประโยชน์ทางการรักษาคือการประเมินข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มที่แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของ ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อสุขภาพด้วยโปรโตคอลการลดความดันโลหิตอย่างเข้มข้น

Compelling clinical trial evidence to demonstrate nephroprotection with lower BP targets is lacking. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4] and the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) [5] were 2 landmark trials that randomly assigned nondiabetic patients with CKD to achieve an intensive (approximately 125/75 mmHg) versus a standard (140/90 mmHg) BP goal. Until the completion of their randomized phase, neither of these 2 trials demonstrated an overall improvement in kidney outcomes with the achievement of tighter BP control [4;5]. However, a sub-group analysis of the MDRD suggested that intensive BP-lowering results were associated with a slower rate of decline in the GFR in patients who had more severe proteinuria (>1 กรัม/วัน) ที่การตรวจวัดพื้นฐาน [4] แนวคิดที่ว่าโปรตีนในปัสสาวะจะปรับเปลี่ยนผลการรักษาของการลดความดันโลหิตอย่างเข้มข้นได้รับการสนับสนุนโดยการวิเคราะห์หลังการตรวจวัดของ AASK [6] หลังจากสิ้นสุดระยะการทดลอง ผู้เข้าร่วม AASK ได้รับเชิญให้เข้าร่วมในการศึกษาหลังการทดลอง ในการวิเคราะห์โดยรวมของทั้งระยะทดลองและระยะ cohort ของ AASK ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มการรักษาแบบเข้มข้นและกลุ่มการรักษามาตรฐานในความเสี่ยงของการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรัง [6] อย่างไรก็ตาม การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ร้อยละ 27 อย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์ของไตจากคอมโพสิตพบในกลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วม AASK ที่มีอัตราส่วนโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะ > 0.22 g/g ที่การตรวจวัดพื้นฐาน [6] แม้ว่าข้อบ่งชี้ของการป้องกันไตด้วยการควบคุมความดันโลหิตแบบเข้มข้นจะพบได้เฉพาะในการวิเคราะห์กลุ่มย่อย แต่ข้อมูลคุณภาพต่ำเหล่านี้มีอิทธิพลต่อแนวทาง KDIGO ปี 2012 ในการให้คำแนะนำระดับ 2 มิติที่อ่อนแอสำหรับเป้าหมายความดันโลหิตที่เข้มงวดกว่าของ<130/80 mmHg in proteinuric CKD and a standard BP target of <140/90 mmHg for patients without proteinuric CKD [7].

เผยแพร่ในปี พ.ศ. 2558 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานจำนวน 9361 รายที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง โดยกำหนดเป้าหมายไปที่ความดันโลหิตซิสโตลิกที่<120 mmHg compared with < 140 mmHg provoked a 25% relative risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events as well as a 27% relative risk reduction in all-cause mortality [8]. A prespecified subgroup analysis that included 2624 SPRINT participants with an eGFR of <60 ml/min/1.73 m2 at baseline showed that the cardioprotective benefit of intensive BP-lowering did not differ between patients with or without CKD [9]. A subsequent subgroup analysis of 1723 SPRINT participants with a urinary albumin-to-creatinine ratio of ≥30 mg/g at baseline also showed that the beneficial effects of intensive BP control on cardiovascular events and all-cause death were similar irrespective of the presence of albuminuria [10]. A slower progression of CKD was not associated with the lower systolic BP target in SPRINT [9]. It must be noted, however, that the prespecified kidney outcome, defined as the composite of sustained ≥ 50% decline in eGFR from baseline or end-stage kidney disease, occurred in only 15 patients in the intensive-treatment arm versus 16 patients in the standard-treatment arm [9]. Therefore, SPRINT was not adequately powered to detect the kidney protective effects of intensive BP-lowering.

แม้ว่า SPRINT จะแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการป้องกันหัวใจอย่างมากเมื่อ systolic BP มีเป้าหมายที่ระดับ<120 mmHg compared with <140 mmHg, the 2017 AHA/ ACC guideline set the systolic BP target at 130 mmHg [1]. Most likely, this algebraic adjustment by 10 mmHg was performed in an attempt to counteract the expected mean difference between routine office BP recordings that are widely used in daily clinical practice and research-grade BP measurement methodology that guided the intensifies- cation of antihypertensive treatment throughout the SPRINT trial. In SPRINT, office BP was measured under standardized conditions: multiple automated BP recordings were taken after a prespecified 5-minute rest period in a quiet room and without the presence of an observer in the room [8]. In a diagnostic test study that included 275 patients with CKD, office BP was measured with the research-grade technique that was used in SPRINT [11]. On the same day, office BP was also recorded without the specification of a 5-minute seated rest [11]. The mean difference between research-grade and routine office systolic BP was −12.7 mmHg, but the 95% limits of agreement were wide, ranging from −46.1 mmHg to 20.7 mmHg [11]. These data indicate that algebraic manipulation of routine office BP of any degree is probably insufficient to counteract the large variability in BP levels from patient to patient. Perhaps the 2021 KDIGO guidelines take a clearer and more straightforward position on this crucial issue, recommending a systolic BP target of <120 mmHg (as in the intensive-treatment arm of SPRINT) with the use of standardized BP measurement methodology in the office environment [2].

Have the results of SPRINT conclusively answered the question of the optimal BP target for the management of hypertension in the entire spectrum of patients with CKD? The answer is probably no. The results of SPRINT are generalizable to patients with clinical characteristics similar to those of the patients who participated in that landmark trial. Notably, SPRINT excluded patients with diabetic kidney disease, polycystic kidney disease, proteinuria >1 กรัม/ วัน และ eGFR<20 ml/min/1.73 m2 [8–10]. Future research is needed to investigate the benefit/risk ratio of intensive BP-lowering protocols in these large subgroups of patients with CKD.

การปฏิบัติตามมาตรฐานทางจริยธรรม

อ้างอิง

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison HC และอื่นๆ 2017 แนวทาง ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA สำหรับการป้องกัน การตรวจจับ การประเมิน และการจัดการความดันโลหิตสูงในผู้ใหญ่: รายงานของ American College of Cardiology/ American คณะทำงานสมาคมโรคหัวใจเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติทางคลินิก ความดันโลหิตสูง 2018;71:1269–324.

2. KDIGO 2021 แนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการจัดการความดันโลหิตในโรคไตเรื้อรัง โรคไต 2564; 99:S1–S87.

3. Suzuki Y, Kaneko H, Yano Y, Okada A, Fujio K, Matsuoka S และอื่นๆ ความสัมพันธ์ของความดันโลหิตกับผลลัพธ์ของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะแบบจุ่มและไตทำงานปกติ ไฮเปอร์เทน เรส 2022.

4. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW และคณะ ผลของการจำกัดโปรตีนในอาหารและการควบคุมความดันโลหิตต่อการลุกลามของโรคไตเรื้อรัง การปรับเปลี่ยนอาหารในกลุ่มศึกษาโรคไต. N. Engl J Med. 2537;330: 877–84.

5. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J และอื่น ๆ ผลของยาลดความดันโลหิตและยาลดความดันโลหิตต่อการลุกลามของโรคไตความดันโลหิตสูง: ผลลัพธ์จากการทดลองของ AASK จามา 2545;288:2421–31.

6. Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL และอื่นๆ การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้นในโรคไตเรื้อรังที่มีความดันโลหิตสูง N. Engl J Med. 2553;363:918–29.

7. โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) กลุ่มงานความดันโลหิต แนวปฏิบัติทางคลินิก KDIGO สำหรับการจัดการความดันโลหิตในโรคไตเรื้อรัง อาหารเสริมไต 2012;2:337–414.

8. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV และอื่นๆ การทดลองแบบสุ่มของการควบคุมความดันโลหิตแบบเข้มข้นและแบบมาตรฐาน N. Engl J Med. 2558;373:2103–16.

9. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL และอื่นๆ ผลของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้นใน CKD เจ แอม ซอก เนฟรอล 2017;28:2812–23.

10. Chang AR, Kramer H, Wei G, Boucher R, Grams ME, Berlowitz D และอื่นๆ ผลของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยที่มีและไม่มีอัลบูมินูเรีย: Post Hoc Analysiss จาก SPRINT Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:1121–8.

11. Agarwal R. นัยของเทคนิคการวัดความดันโลหิตสำหรับการดำเนินการทดลองการแทรกแซงความดันโลหิตซิสโตลิก (SPRINT) เจ แอม ฮาร์ท รศ. 2017;6:e004536.

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501