ทำความเข้าใจการด้อยค่าของไตและมะเร็งของอวัยวะที่เป็นของแข็ง และการจัดการมะเร็งไต

ติดต่อ: emily.li@wecistanche.com

คามิลโล ปอร์ตา และคณะ

ความสัมพันธ์ระหว่างไตโรคและมะเร็งนั้นมีหลายแง่มุมและซับซ้อน ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังไตโรค(CKD) มีอุบัติการณ์มะเร็งเพิ่มขึ้น และทั้งมะเร็งและการรักษามะเร็งอาจทำให้ไตทำงานบกพร่องได้ ปัญหาเกี่ยวกับไตในการตั้งค่าของมะเร็งอาจทำให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยแย่ลงและลดความเพียงพอของการรักษามะเร็ง นอกจากนี้ แนวการรักษาเนื้องอกวิทยากำลังเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว และข้อมูลเกี่ยวกับความทนทานต่อการรักษาแบบใหม่ในผู้ป่วย CKD มักขาดหายไป การดูแลผู้ป่วยเนื้องอกวิทยาได้กลายเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและสหวิทยาการมากขึ้น ในปัจจุบันต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญโรคไต เนื้องอกวิทยาทางการแพทย์ การดูแลที่สำคัญ เภสัชวิทยาคลินิก/เภสัช และการดูแลแบบประคับประคอง นอกเหนือจากศัลยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะ เพื่อระบุปัญหาการจัดการที่สำคัญในโรคไตที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยมะเร็ง KDIGO(ไตโรค: Improving Global Outcomes) ได้รวบรวมคณะกรรมการระดับโลกด้านความเชี่ยวชาญทางคลินิกและทางวิทยาศาสตร์จากสหสาขาวิชาชีพสำหรับการประชุมข้อโต้แย้งเกี่ยวกับโรคไตในเดือนธันวาคม 2018 รายงานนี้ครอบคลุมประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการด้อยค่าของไตและมะเร็งของอวัยวะที่เป็นของแข็ง ตลอดจนการจัดการและการรักษามะเร็งไต มีการอธิบายช่องว่างความรู้ พื้นที่ของการโต้เถียง และลำดับความสำคัญของการวิจัย

คีย์เวิร์ด:อัตราการกรองไต พิษต่อไต; เนื้องอกวิทยา; มะเร็งเซลล์ไต

Cistanche ดีสำหรับโรคไต

ไตโรคและมะเร็งมีความสัมพันธ์หลายแง่มุม ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังไตโรค(CKD) มีอุบัติการณ์ของมะเร็งเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มี CKD.1,2 นอกจากนี้ ทั้งมะเร็งและการรักษามะเร็งก็สามารถทำให้ทุพพลภาพได้ไตการทำงานรวมทั้งเฉียบพลันไตบาดเจ็บ(AKI) หรือโรคไต ปัญหาเกี่ยวกับไตในการตั้งค่าของมะเร็งอาจทำให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยแย่ลงและลดความเพียงพอของการรักษามะเร็ง ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่อาจรักษาให้หายขาดได้อาจประสบกับความล้มเหลวของอวัยวะหลายส่วนที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นและการบำบัดทดแทนไต ในบางประเทศ การฟื้นตัวของอัตราการตายของมะเร็งที่เกิดจากประสิทธิภาพการรักษาที่สูงขึ้นส่งผลให้ผู้รอดชีวิตจากมะเร็งมีจำนวนเพิ่มขึ้น3 ซึ่งมีความเสี่ยงต่อไตโรค. ในที่สุด ความร้ายกาจขั้นสูงที่ซับซ้อนโดยความเจ็บป่วยจากหลายอวัยวะทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมของการรักษาเชิงรุกกับการรักษาแบบประคับประคอง

ความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างไตโรคและมะเร็งก็สับสนด้วยแนวการรักษาที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว การดูแลผู้ป่วยเนื้องอกวิทยาได้กลายเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางและสหวิทยาการมากขึ้น ในปัจจุบันต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญโรคไต เนื้องอกวิทยาทางการแพทย์ การดูแลที่สำคัญ เภสัชวิทยาคลินิก/เภสัช และการดูแลแบบประคับประคอง นอกเหนือจากศัลยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะ เพื่อระบุปัญหาการจัดการที่สำคัญในโรคไตที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง KDIGO (โรคไต: การปรับปรุง GlobalOutcomes) ได้รวบรวมคณะกรรมการระดับโลกของความเชี่ยวชาญทางคลินิกและวิทยาศาสตร์สหสาขาวิชาชีพสำหรับการประชุมข้อโต้แย้งเกี่ยวกับเนื้องอกวิทยาในมิลาน ประเทศอิตาลี ในเดือนธันวาคม 2018 รายงานนี้ครอบคลุม ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับไตการด้อยค่าและมะเร็งอวัยวะที่เป็นของแข็ง ตลอดจนการจัดการและรักษามะเร็งไต มีการอธิบายช่องว่างความรู้ พื้นที่ของการโต้เถียง และลำดับความสำคัญสำหรับการวิจัย

การด้อยค่าของไตและอวัยวะที่เป็นของแข็ง

CKD เป็นที่แพร่หลายอย่างมากในผู้ป่วยมะเร็ง ความชุกของอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

สาเหตุและกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของ AKI และ CKD ในมะเร็งที่เป็นก้อนมีก่อนวัยอันควร (เช่น การสูญเสียปริมาตร ความดันเลือดต่ำ การกดทับของหลอดเลือด มะเร็งระยะลุกลาม) ไต (เช่น โรคไต โรคท่อไต โรคเกี่ยวกับหลอดเลือด) และหลังไต (เช่น การอุดตันขนาดใหญ่ การกักเก็บปัสสาวะ, โรคไตอักเสบ) ต้นทาง 23,24 การรักษามะเร็งทั่วไปที่สามารถกระตุ้นให้เกิด AKI แสดงไว้ในตารางที่ 2 21,24

การประเมินของไตการทำงานการวัด GFR ที่แม่นยำเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาและการจ่ายยา และการเฝ้าติดตามไตการทำงาน. น่าเสียดายที่สูตรที่มีอยู่ทั้งหมดสามารถประเมิน GFR.25 ต่ำหรือสูงเกินไป นอกจากนี้ การมีอยู่ของ sarcopenia ยังทำให้เกิดความไม่ถูกต้องในการประมาณค่า GFR สมการที่ใช้ครีเอตินีนแบบต่างๆ ถูกนำมาใช้ในการประมาณค่า GFR ในมะเร็ง: สูตร Cockcroft-Gault, การปรับเปลี่ยนอาหารในสมการการศึกษาโรคไต และสมการความร่วมมือทางระบาดวิทยาโรคไตเรื้อรัง (CKD-EPI) อย่างไรก็ตาม แบบจำลองเหล่านี้สำหรับการประมาณค่า GFR ได้รับการพัฒนาขึ้นส่วนใหญ่ในกลุ่มประชากรที่ไม่เป็นมะเร็ง และประโยชน์ในแบบจำลองเหล่านี้ในการตั้งค่าด้านเนื้องอกวิทยายังไม่แน่นอน เมื่อเร็ว ๆ นี้การศึกษาขนาดใหญ่โดย Janowitz et al. แสดงให้เห็นว่าสมการ CKD EPI ที่ปรับสำหรับพื้นที่ผิวกายเป็นตัวประมาณค่า GFR ที่แม่นยำและเอนเอียงน้อยที่สุดในผู้ป่วยมะเร็ง จากการเปรียบเทียบกับการขจัดไอโซโทปรังสีด้วยโครเมียม-51 ethylenediaminetetraacetic acid26

กลุ่มงานการประชุมเห็นพ้องกันว่าสมการ CKD-EPI 27 เป็นแนวทางที่ดีที่สุดในการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง การใช้สมการตามซีสแตตินซีสามารถให้ความแม่นยำที่ดีขึ้นในการทำนายการกำจัดยาโดยไต28; อย่างไรก็ตาม ด้วยการรักษาเป้าหมายด้านเนื้องอกวิทยา การสลายโปรตีนของ cathepsin D-mediated อาจลด cystatin C โดยไม่คำนึงถึงไตการทำงาน. ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้สมการ cystatin C-based แบบสากล29 การใช้สูตร Cockcroft-Gault ในการกำหนดขนาดยาของสารเคมีบำบัดเป็นปัญหาเนื่องจากอาจประเมินค่าการกวาดล้างของครีเอตินีนต่ำเกินไป ส่งผลให้มีการลดขนาดยาในการรักษามะเร็งอย่างไม่เหมาะสม.30 วิธีที่ดีกว่า จำเป็นต้องมีการประเมิน GFR เช่นเดียวกับการทดสอบ ณ จุดดูแลที่สามารถวัด GFR ได้อย่างรวดเร็ว.31,32

การบังคับใช้และประสิทธิภาพของการวินิจฉัยต่างๆ ในการตั้งค่าเนื้องอกวิทยา

การตรวจไตในผู้ป่วยมะเร็งตับแข็ง สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้อร้ายของอวัยวะที่เป็นของแข็ง การตรวจไตที่สำคัญในการวินิจฉัยคือการประเมินของไตการทำงานโรคร่วม ความสมดุลของกรด-เบส และอิเล็กโทรไลต์ ตลอดจนการวิเคราะห์ปัสสาวะ อัลตราซาวนด์ของไตมีประโยชน์ในผู้ป่วยมะเร็งที่พัฒนา AKI เว้นแต่ว่าไตจะได้รับการประเมินอย่างเพียงพอด้วยการถ่ายภาพรังสีอื่น ๆ ในผู้สมัครรับการผ่าตัดไต สามารถใช้ scintigraphy ของไตเพื่อประเมินผลเดี่ยวไตการทำงานหรือสามารถสนับสนุนทางเลือกของการผ่าตัดหัวรุนแรงกับการผ่าตัดบางส่วนด้วย RCC ในระหว่างการรักษามะเร็ง สำหรับผู้ป่วยที่มีหรือไม่มี AKI การตรวจไตจะรวมถึงการตรวจติดตามผลตามปกติตามประเภทของมะเร็งและการรักษา สำหรับผู้ป่วยที่กำลังพัฒนา AKI (ตารางเสริม S1) การประเมินไตที่สำคัญ 33 ข้อนั้นคล้ายคลึงกับที่แนะนำในการวินิจฉัยโรคมะเร็ง โดยเพิ่มอัตราส่วนระหว่างโปรตีนต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ ในระหว่างการติดตามผลหลังการรักษามะเร็ง จะมีการปรึกษาหารือเกี่ยวกับโรคไตหากผู้ป่วยแสดงการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของไตหรือเพิ่มโปรตีนในปัสสาวะ

คัดกรองมะเร็งในผู้ป่วยฟอกไต

การตรวจคัดกรองมะเร็งในสถานการไตความล้มเหลวสามารถประหยัดต้นทุนได้หากการรอดชีวิตที่คาดหวังนานเพียงพอหรือผู้ป่วยเป็นผู้ได้รับการปลูกถ่าย ในทางกลับกัน การตรวจคัดกรองอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยที่มีอายุขัยจำกัดอาจไม่เป็นประโยชน์34 ดังนั้น การตัดสินใจเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งในผู้ป่วย CKD G5 ควรทำเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงอัตราการรอดชีวิต ปัจจัยเสี่ยง และสถานะการปลูกถ่าย

คัดกรองมะเร็งในผู้ป่วยโรคไต

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >เซลล์เม็ดเลือดขาว 8 เซลล์ต่อโกลเมอรูลัส ชนิดย่อยที่ไม่ใช่ IgG-4) ควรได้รับการตรวจคัดกรองอย่างเข้มข้นมากขึ้นสำหรับมะเร็งที่เป็นต้นเหตุ 35 ผู้ป่วยที่มีโรคที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดที่มีภาวะโลหิตจางโดยไม่ทราบสาเหตุ ควรตรวจคัดกรองโปรตีนอิเล็กโตรโฟรีซิสในซีรัมผิดปกติ ตับตับโต หรือต่อมน้ำเหลือง สำหรับมะเร็งที่ซ่อนเร้น โดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin 36

การตรวจชิ้นเนื้อไตในผู้ป่วยมะเร็งที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 g/d โดยผู้เข้าร่วมการประชุม) หรือการทำงานของไตแย่ลงเมื่อวินิจฉัยไตโรคไม่สามารถกำหนดเป็นอย่างอื่นได้และอาจเปลี่ยนการจัดการการดูแล ไม่ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อไตในผู้ป่วยมะเร็งที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี หากผลที่คาดว่าจะได้รับสำหรับการวินิจฉัยที่เหมาะสมน้อยกว่าการรอดชีวิตที่คาดไว้ของผู้ป่วย การตรวจชิ้นเนื้อก็ไม่น่าจะมีประโยชน์

ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งไตที่ได้รับการผ่าตัด ขอแนะนำให้ตรวจเนื้อเยื่อไตที่ไม่เป็นเนื้องอกเพื่อระบุโรคของเนื้อเยื่อไตที่มีอยู่ร่วมกัน37,38 ข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อไตในผู้รอดชีวิตจากมะเร็ง โดยไม่มีมะเร็งที่ใช้งานอยู่และการพยากรณ์โรคที่ดี ควรคล้ายกับแนวทางประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจชิ้นเนื้อในที่สุดสามารถพิจารณาเพื่อประเมินผลระยะยาวของการรักษาอย่างเป็นระบบและความเป็นพิษต่อไตที่เกิดจากรังสี38,39

จนถึงปัจจุบันมีการตรวจชิ้นเนื้อในผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ไตน้อยเกินไป อันที่จริง biobank ของตัวอย่างไตหรือทะเบียน biopsy ระหว่างประเทศอาจมีประโยชน์ในการทำความเข้าใจสเปกตรัมของโรคและผลลัพธ์ (ตารางที่ 1)

ป้องกันการพัฒนาหรือความก้าวหน้าของ AKI หรือ CKD

สารยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดโรคแองจิโอเทนซินหรือสารยับยั้งตัวรับแอนจิโอเทนซิน II ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังหรือมะเร็งไต

ควรพิจารณาถึงสารยับยั้งการสร้าง angiotensin-converting enzyme (ACE) หรือ angiotensin II receptor blockers (ARBs) ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่มี CKD ซึ่งมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกเกี่ยวกับการยับยั้งระบบ renin-angiotensin (RAS) (เช่น ความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะ หรือการบ่งชี้การเต้นของหัวใจ) .4{{10}}–42 ACE inhibitors หรือ ARBs อาจเป็นประโยชน์ในผู้ป่วยที่มี vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitor-associated hypertension/proteinuria แม้ว่าจะต้องการข้อมูลผลลัพธ์เฉพาะของ CKD สารยับยั้ง ACE หรือการใช้ ARB ในผู้ป่วยมะเร็งอาจสัมพันธ์กับการรอดชีวิตโดยรวมที่ดีขึ้น 43–48 การวิเคราะห์เมตาซึ่งรวมถึงการศึกษา 11 ชิ้นแสดงให้เห็นประโยชน์ในมะเร็งทางเดินปัสสาวะ (hazard ratio [HR] 0.22), มะเร็งลำไส้ใหญ่ (HR 0.22) มะเร็งตับอ่อน (HR 0.58) และมะเร็งต่อมลูกหมาก (HR 0.14) แต่ไม่พบในมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งตับ 47 การวิเคราะห์เมตาระบุว่าการใช้สารยับยั้ง ACE หรือ ARB ในผู้ป่วยมะเร็ง อาจนำไปสู่การลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งร้อยละ 40 และลดความเสี่ยงในการตายลงร้อยละ 25 การวิเคราะห์เมตาที่แยกจากกันซึ่งรวมถึงการศึกษา 55 ชิ้นระบุว่าสารยับยั้ง RAS สามารถช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งได้ ขึ้นอยู่กับชนิดและชนิดของมะเร็งของตัวยับยั้ง RAS48 ผลดีของการยับยั้ง RAS แสดงให้เห็นในมะเร็งทางเดินปัสสาวะ เช่น RCC, ท่อปัสสาวะส่วนบน มะเร็ง มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งกระเพาะอาหาร และมะเร็งตับ อีกครั้ง จำเป็นต้องมีข้อมูลผลลัพธ์เฉพาะของ CKD

สารยับยั้ง ACE หรือ ARB อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ AKI ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยระบบที่ใช้งาน 49,50 ดังนั้น การตัดสินใจในการรักษาควรทำโดยใช้วิธีการเฉพาะบุคคลในผู้ป่วยดังกล่าว ตัวอย่างเช่น อาจพิจารณาหยุดชั่วคราวของสารยับยั้ง ACE และ ARB ในระหว่างการรักษามะเร็ง

AKI ที่เกิดจากคอนทราสต์

AKI ที่เกิดจากความเปรียบต่างทางหลอดเลือดดำเป็นปัญหาที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วยมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีโรคประจำตัวและ/หรือ GFR ที่ลดลง (CKD G3b–G5) ปริมาณความคมชัดสูงของสื่อความคมชัดและการสแกนที่เพิ่มความเปรียบต่างซ้ำ ๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงของ AKI ผู้ป่วยนอกที่มีความเสถียร (ผู้ป่วยนอก) มีความเสี่ยง AKI ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยในที่ไม่เสถียรที่มี GFR.51 ใกล้เคียงกัน ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นมะเร็ง ผู้ที่มี CKD G4–G5 มีอุบัติการณ์ของ AKI ที่เกิดจากความคมชัดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (13.6 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 2.7) เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยที่มี CKD G3a–G3b) แม้หลังจากให้การให้ความชุ่มชื้นแบบ iv แล้ว 52 ไม่มีการศึกษาแบบสุ่มเกี่ยวกับความเสี่ยงของการใช้คอนทราสต์ด้วยรังสีในผู้ป่วยมะเร็ง และมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เป็นมะเร็งควรได้รับสารทึบรังสีน้อยลงหรือไม่ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) สแกน ในการวิเคราะห์ย้อนหลังของผู้ป่วยโรคมะเร็ง ความชุกของโรคไตที่เกิดจากความคมชัด (CIN) 53 ความชุกเท่ากับ 9 เปอร์เซ็นต์เมื่อเป็นโรคไตที่มีอยู่ (50 เปอร์เซ็นต์มี CIN ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้) และประมาณ 5 เปอร์เซ็นต์โดยไม่มีโรคไต ลูกพี่ลูกน้องและคณะ 54 รายงานว่ามีความเสี่ยงต่อ CIN สูงขึ้น 4.5- เท่าในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับ CT ภายใน 45 วันหลังจากเสร็จสิ้นการทำเคมีบำบัดเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับเคมีบำบัดหรือได้รับ CT มากกว่า 45 วันหลังจากเสร็จสิ้นการทำเคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม แนวความคิดของ CIN ถูกตั้งคำถามโดยอิงจากผลการวิเคราะห์ที่จับคู่คะแนนความโน้มเอียงหลายรายการ ซึ่งครอบคลุมผู้ป่วยมากกว่า 60,000 ราย รวมทั้งผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งความเสี่ยง AKI ไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเพิ่มคอนทราสต์กับที่ไม่ปรับปรุง การสแกน CT 55,56 การทบทวนอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นความเสี่ยงที่คล้ายคลึงกันของ AKI การเริ่มต้นการฟอกไต และการตายด้วย CT.57 ที่เพิ่มขึ้นหรือไม่ได้รับการปรับปรุง

ความกลัวที่พูดเกินจริงเกี่ยวกับโรคไตจากกัมมันตภาพรังสีอาจนำไปสู่การระงับการศึกษาการวินิจฉัยที่เป็นประโยชน์หรือการแทรกแซงในผู้ป่วย CKD และลดอำนาจการวินิจฉัยของโปรโตคอลติดตามผล ดังนั้น ผู้ป่วย CKD ไม่ควรถูกปฏิเสธการทำ CT scan ของ contrast media หากเชื่อว่าผลประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงของ AKI ภายหลังการคอนทราสต์ ใน CKD G4–G5 การลดปริมาณคอนทราสต์และการใช้คอนทราสต์แบบไอโซ-ออสโมลาร์นั้นดีกว่าการระงับการสแกน CT ถึงแม้ว่าความคุ้มค่าควรได้รับการตรวจสอบโดยการศึกษาแบบควบคุม

ในปัจจุบัน มักใช้การใช้น้ำเกลือ iv และ/หรือการให้น้ำทางปาก ขึ้นอยู่กับระดับ GFR แม้ว่าผลของการศึกษาในอนาคตและการวิเคราะห์เมตาจะค่อนข้างขัดแย้งกันก็ตาม58 ตัวอย่างเช่น ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่น่าอัศจรรย์ของ ผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นโรค CKD G3a–G3b ไม่มีการป้องกันโรคใดที่ถือว่าไม่ด้อยกว่าและประหยัดต้นทุนเมื่อเปรียบเทียบกับการให้น้ำในหลอดเลือดในการป้องกัน AKI.59 หลังการเปลี่ยนแปลง ผลลัพธ์จากการทดลอง PRESERVE ของผู้ป่วยที่ไม่เป็นมะเร็งมากกว่า 5,000 รายไม่สนับสนุนประสิทธิภาพของโซเดียม ไบคาร์บอเนตและอะซิติลซิสเทอีนในการป้องกันภาพหลังคอนทราสต์ AKI.60

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของสารทึบรังสีไอโซ-ออสโมลาร์เทียบกับสารคอนทราสต์ที่มีออสโมลาร์ต่ำในผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นโรค CKD G3b– G4 ซึ่งแบ่งชั้นสำหรับผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เป็นสิ่งสำคัญอันดับแรกสำหรับการวิจัย (ตารางที่ 1) ลำดับความสำคัญที่สองคือการประเมินการให้น้ำทางปากกับการให้น้ำในผู้ป่วยมะเร็งที่มี CKD G3b–G5 (ไม่ได้รับการรักษาโดยการฟอกไต) ที่ได้รับการสแกน CT ซ้ำๆ

การจัดการความเป็นพิษของไตจากการรักษา

ความเป็นพิษต่อไตของการรักษามะเร็ง โรคไตจากการฉายรังสีอาจเกิดขึ้นได้หลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดหรือหลังการรักษาด้วยไอโซโทปรังสี ยาต้านมะเร็งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะไตวายเฉียบพลันและไตวายเรื้อรัง เช่นเดียวกับการรบกวนของอิเล็กโทรไลต์และกรด-เบส (รูปที่ 124) ยาต้านมะเร็งโดยทั่วไปสามารถจำแนกเป็น (i) ยาเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อเซลล์ (ii) สารมะเร็งที่เป็นเป้าหมาย และ (iii) ภูมิคุ้มกันบำบัดมะเร็ง (ตารางที่ 2) ยาเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อเซลล์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บที่ไต และรวมถึงสารหลายชนิด เช่น สารประกอบแพลตตินัม (โดยเฉพาะซิสพลาติน) ifosfamide เจมซิตาไบน์ เมโธเทรกเซต และเพเมเทรกเซด การบาดเจ็บที่ท่อเฉียบพลัน (ATI) เป็นรอยโรคไตที่พบบ่อยที่สุด อย่างไรก็ตาม ยังมีการอธิบายเกี่ยวกับโรคไตอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่ง เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน (TMA), โรคพอดไซโทพาธี่, โรคหลอดอาหาร (กลุ่มอาการแฟนโคนี, การสูญเสียเกลือและแมกนีเซียม, โรคเบาจืดจากโรคไต), โรคไตอักเสบเฉียบพลัน/เรื้อรัง และโรคไตชนิดผลึก

ยารักษาโรคมะเร็งเป้าหมายมีความสำคัญมากขึ้นในการรักษาโรคมะเร็งหลายชนิด แต่ผลที่ไม่พึงประสงค์ต่อไตก็ทำให้การรักษายุ่งยากเช่นกัน ยาต้านการกำเนิดหลอดเลือดเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงใหม่หรือแย่ลง โปรตีนในปัสสาวะ (บางครั้งเป็นโรคไต) และรอยโรค เช่น TMA โรคที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด/โรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดส่วนโฟกัส และโรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้าเฉียบพลัน (AIN) สารอื่นๆ เช่น B-Raf และ anaplastic lymphoma kinase inhibitors ทำให้เกิด AKI (ATI และ AIN) น้อยกว่า ในขณะที่สารยับยั้ง proteasome อาจเกี่ยวข้องกับ TMA; โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สารยับยั้งไคเนส ALK anaplastic lymphoma kinase (เช่น crizotinib) และสารยับยั้ง CDK4 และ CDK6 (เช่น abemaciclib) อาจทำให้ creatinine ในซีรัมเพิ่มขึ้นโดยไม่เป็นอันตราย เนื่องจากฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งของ creatinine ของยาเหล่านี้ และควรแยกความแตกต่างจาก ความเป็นพิษต่อไตอย่างแท้จริง 61,62 สารยับยั้งปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนังโดยเฉพาะ cetuximab มีความเกี่ยวข้องกับภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจากการสูญเสียแมกนีเซียมในไต

ภูมิคุ้มกันบำบัดมะเร็งอาจทำให้เกิดโรคไตได้เช่นกัน การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบเก่าและผลของพวกเขาเป็นที่รู้จักกันดี interferon เกี่ยวข้องกับโรคไตอักเสบชนิดต่างๆ (เช่น glomerulosclerosis โฟกัส โรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มปอด โรคไตอักเสบคล้ายลูปัส โรคที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด) เช่นเดียวกับ TMA ในขณะที่ interleukin 2 ปริมาณสูงสัมพันธ์กับกลุ่มอาการไซโตไคน์สตอร์มและกลุ่มอาการรั่วของเส้นเลือดฝอยด้วย ก่อนไต AKI และ ATI สารยับยั้งด่านภูมิคุ้มกันเป็นวิธีการรักษาที่ค่อนข้างใหม่และมีประสิทธิภาพสำหรับมะเร็งที่เป็นก้อนที่เพิ่มขึ้น ยาเหล่านี้ได้รับการอธิบายว่าก่อให้เกิด AKI และโปรตีนในปัสสาวะ (บางครั้งเป็นโรคไต); AKI เกิดจาก AIN เป็นหลัก แต่ ATI ก็เกิดขึ้นเช่นกัน โรคที่เปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดและโรคไตที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนได้รับการอธิบายด้วยยาเหล่านี้

ส่วนใหญ่ไม่ทราบกลไกของความเป็นพิษต่อไตของการรักษามะเร็งและกลยุทธ์การจัดการที่ดีที่สุดสำหรับความเป็นพิษดังกล่าว แนวทางการวิจัยได้อธิบายไว้ในตารางที่ 1 ความเป็นพิษต่อไตควรรวมอยู่ในการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดและรายงานในทะเบียนยา

สารกระตุ้น Erythropoietin และการบำบัดด้วยธาตุเหล็ก ในปัจจุบัน ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยากระตุ้นอีริโทรพอยอิติน (ESA) และการรักษาด้วยธาตุเหล็กไม่แตกต่างกันสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีหรือไม่มีมะเร็ง63,64 แนวทางปฏิบัติด้านไตและเนื้องอกวิทยาที่มีอยู่ส่วนใหญ่แนะนำระดับฮีโมโกลบินเป้าหมายเดียวกัน (1{{9} }–12 g/dl) 63–66 แนวทางของ KDIGO แนะนำช่วงที่ต่ำกว่า 9.0–11.5 g/dl.67 การใช้ช่วง 9–11.5 g/dl ช่วยให้สามารถกำหนดโปรไฟล์ความเสี่ยงและผลประโยชน์ได้เป็นรายบุคคล สำหรับ ESA แนะนำให้ใช้ขนาดยาทางไตสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีข้อมูลการวิเคราะห์เมตา CKD.68 จากปี 2552 แนะนำให้ใช้ ESA ในผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มอัตราการตายและทำให้อัตราการรอดชีวิตโดยรวมแย่ลง69; อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์อภิมานในปี 2555 จากการทดลอง 91 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมมากกว่า 20 คน 000 คนล้มเหลวในการแสดงผลกระทบโดยตรงของ ESA ต่อการลุกลามของโรคมะเร็ง70 ในบทความล่าสุด Thavarajah และ Choi71 ได้เน้นย้ำว่าในขณะที่หลักฐานปัจจุบันชี้ให้เห็น ESA อาจส่งเสริมความก้าวหน้าหรือทำให้ผลลัพธ์แย่ลงในมะเร็งบางชนิด ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับแนวโน้มที่จะเกิดมะเร็งใหม่ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตหรือผู้ที่อยู่ในระยะก่อนหน้าของ CKD ในระหว่างการรักษาด้วย ESA

การศึกษารีจิสทรีอาจช่วยให้เข้าใจถึงการรอดชีวิตที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาด้วย ESA ได้ดีขึ้น การประเมินการรักษาภาวะโลหิตจางแบบใหม่ที่กระตุ้นการผลิตอีริโทรพอยอิตินภายในร่างกายและเพิ่มความพร้อมของธาตุเหล็ก เช่น สารยับยั้งโพรลิลไฮดรอกซิเลสแฟคเตอร์ที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน 22 ในผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นโรคไตเรื้อรังก็มีความสำคัญเช่นกัน

การปรับเวลาและขนาดยาของยาต้านมะเร็งในผู้ป่วย CKD G3–G5D

หลักฐานที่มีอยู่ชี้ให้เห็นว่าการไม่ปรับขนาดยาต้านมะเร็งในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังนั้นเป็นอันตราย ในการศึกษาในอนาคตของผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก 143 รายที่ได้รับยาคาพซิทาไบน์และออกซาลิพลาตินขนาดมาตรฐาน ในกลุ่มผู้ป่วย 50 รายที่มีการกวาดล้างครีเอทินีน<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย CKD ขั้นสูงและการฟอกไตทางช่องท้อง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์

การตัดสินใจเริ่มต้นหรือยุติการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยมะเร็งอวัยวะที่เป็นของแข็ง

ในปัจจุบัน มีแนวทางในการเริ่มหรือระงับการฟอกไตในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งอวัยวะที่เป็นของแข็ง (หรือทางโลหิตวิทยา) เฉพาะในแต่ละประเทศ แม้ว่าจะมีระบบการให้คะแนนเพื่อทำนายการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ฟอกไต แต่ก็สามารถและควรปรับปรุงโดยการรวมการมีอยู่ของมะเร็งที่ออกฤทธิ์และ/หรือการพยากรณ์โรคด้วย การถอนตัวจากการฟอกไตเรื้อรังทำให้เสียชีวิตภายในไม่กี่สัปดาห์ ดังนั้นเมื่อการพยากรณ์โรคมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการรอดชีวิตน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ควรหยุดการฟอกไต การขอคำสั่งขั้นสูงอย่างแข็งขันผ่านการทำงานเป็นทีมแบบสหวิทยาการสามารถช่วยแพทย์และผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการตัดสินใจที่ยากลำบากในสถานการณ์ฉุกเฉิน การพิจารณาความชอบของผู้ป่วยเกี่ยวกับการฟอกไตในระยะยาว การล้างไตในการทดลองแบบจำกัดเวลา การรักษา CKD แบบอนุรักษ์นิยม หรือการดูแลแบบประคับประคองเป็นสิ่งสำคัญ

การจัดการและการรักษามะเร็งไต

ระบาดวิทยา ความชุก และชนิดของมะเร็งเซลล์ไต

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งในไต 81 อุบัติการณ์ RCC ครอบงำในผู้ชาย (1.5:1.0 เพศชายกับเพศหญิง) และมีอุบัติการณ์สูงสุดในคนอายุ 60-70 ปี81 อุบัติการณ์ของ RCC แตกต่างกันไปทั่วโลกแต่ กำลังเพิ่มขึ้นในหลายประเทศ82 อุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในการตรวจหาเนื้องอกและการวินิจฉัย (การแพร่กระจายของ CT/อัลตราซาวนด์) ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของการวินิจฉัย RCC ระยะเริ่มต้น ปัจจัยเสี่ยงที่กำหนด ได้แก่ การสูบบุหรี่ โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง CKD เบาหวาน และปัจจัยทางพันธุกรรมบางอย่าง82 ไม่ว่ากิจกรรมทางกาย การรับประทานอาหาร การดื่มแอลกอฮอล์ และการสัมผัสสิ่งแวดล้อมจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ RCC หรือไม่

แม้จะมีการปรับปรุงการรักษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ แต่ RCC เมื่อแพร่กระจายไปยังคงเป็นโรคร้ายแรง อัตราการเสียชีวิตของ RCC แตกต่างกันไปตามขอบเขตของสิ่งอำนวยความสะดวกและการรักษาด้านเนื้องอกวิทยาของระบบทางเดินปัสสาวะและการรักษา 83 ในประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนใหญ่ อัตราการเสียชีวิตของ RCC นั้นคงที่หรือลดลงอันเป็นผลมาจากความพยายามในการตรวจคัดกรอง การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาที่ดีขึ้นและความพร้อมใช้งาน82

กลุ่มอาการ RCC ทางพันธุกรรมคิดเป็นร้อยละ 2 ถึง 3 ของกรณี RCC ทั้งหมด 84 รายและยีนหลายชนิดมีความเกี่ยวข้องกับ RCC.84,85 สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ RCC คือกลุ่มอาการฟอน Hippel-Lindau ซึ่งมีตลอดชีวิต อุบัติการณ์ RCC สะสมประมาณร้อยละ 70 .84 รูปแบบประปรายมักเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของแขนสั้นของโครโมโซม 3

การทำงานของไตใน RCC

การทำงานของไตบกพร่องเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วย RCC ไม่ว่าจะเป็นภาวะที่มีอยู่ก่อนหรือเป็นผลมาจากมะเร็งและการรักษา86 RCC และการทำงานของไตบกพร่องมีปัจจัยเสี่ยงต่อไตที่แท้จริงและโรคร่วมทั้งระบบ (รูปที่ 2) 87,88 ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งสำหรับการทำงานของไตบกพร่องใน RCC ได้แก่: การแทรกซึมของมะเร็ง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อของไตและ/หรือหลอดเลือดดำของไตและ Vena cava ที่ด้อยกว่า; กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติกที่เกิดจากโรคไซโตไคน์หรือโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง รวมทั้งโรคไตจากพารานีโอพลาสติกหรือแคลเซียมในเลือดสูงจากการผลิตโปรตีนคล้ายฮอร์โมนพาราไทรอยด์89; และการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ

การผ่าตัดยังคงเป็นวิธีการรักษาที่ต้องการในกรณีส่วนใหญ่ของ RCC น่าเสียดายที่การตัดไตเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อการบาดเจ็บของไต (รูปที่ 3)86,90 หลังการตัดไต มวลของไตที่ลดลงตามมาด้วยการทำงานของไตที่ลดลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการอยู่แล้ว โรคไต นอกจากนี้ โกลเมอรูไลที่เหลือยังสามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บจากการกรองมากเกินไปได้87,91

ผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD มีความเสี่ยงที่จะเกิด RCC มากขึ้น 92,93 แม้ว่าจะไม่ทราบสาเหตุของมะเร็งไตใน CKD แต่ได้มีการเสนอปัจจัยหลายประการที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของไตเพื่ออธิบายความสัมพันธ์นี้ 94 รวมทั้งภาวะการพังผืดของไตและการฝ่อของท่อ เช่น การอักเสบเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับปัสสาวะ ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน การทำงานของภูมิคุ้มกันบกพร่อง กระบวนการฟอกไต ยารักษาโรค และโรคร่วม86 ความเสี่ยงของ RCC จะเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรคไตที่เพิ่มขึ้น92 ความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ระหว่าง CKD กับ ความเสี่ยงในอนาคตของ RCC ไม่จำเป็นต้องเป็นสาเหตุ บุคคลที่มีความบกพร่องในการทำงานของไตจะได้รับการเฝ้าระวังทางการแพทย์อย่างเข้มงวดมากขึ้นเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป และอาจนำไปสู่การตรวจหาเนื้องอกในไตที่บกพร่องโดยไม่ได้ตั้งใจโดยบังเอิญผ่านการถ่ายภาพช่องท้อง

CKD เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคสำหรับ RCC และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 95 เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด ไตวาย และการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน 10 การทำงานของไตที่เลวลงอาจทำให้การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวลดลงหรือชะลอการรักษาได้ นอกจากนี้ การให้ยาอาจไม่เพียงพอในผู้ป่วยที่ล้างไต ซึ่งได้เพิ่มการกวาดล้างยาบางชนิด

ประเภทของการผ่าตัดและผลลัพธ์ของไต

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 ซม. ซึ่งจำกัดอยู่ที่ไต) และ T3a (เช่น เนื้องอกขยายขนาดมหภาคเข้าไปในหลอดเลือดดำของไต ส่งผลกระทบต่อกิ่งก้านของมัน หรือการบุกรุกของไขมันในช่องท้องหรือไซนัสของไต) ไม่ควรทำการตัดไตโดย Cytoreductive ในผู้ป่วยที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำโดยพิจารณาจากการจัดประเภทของศูนย์มะเร็ง Memorial Sloan Kettering 98 แม้ว่าจะได้รับการวิพากษ์วิจารณ์สำหรับวิธีการ แต่การศึกษาวิจัยแบบสุ่มของ CARMENA และ SURTIME ที่เพิ่งรายงานเมื่อเร็วๆ นี้สนับสนุนการรักษาอย่างเป็นระบบก่อนการผ่าตัดไตด้วยไซโตรีดักทีฟสำหรับ RCC ระยะแพร่กระจาย 99,100 ที่เชื่อถือได้ เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยสำหรับ neoadjuvant tyrosine kinase inhibitors (TKIs) ที่มีการตัดไตทางไตด้วยไซโตรีดักทีฟยังคงเข้าใจยากเป็นส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ผลของการทดลองที่กล่าวข้างต้นบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยที่มีลักษณะเสี่ยงควรได้รับการบำบัดอย่างเป็นระบบ ไม่ใช่การตัดไตด้วยไซโตรีดักทีฟเป็นการจัดการโรคเบื้องต้น สิ่งสำคัญคือต้องเน้นว่าการผ่าตัดยังคงเป็นเครื่องมือที่มีค่าในการจัดการ RCC ระยะแพร่กระจาย ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับกลางที่มีการแพร่กระจายที่ผ่าตัดได้จึงอาจได้รับการพิจารณาสำหรับการผ่าตัดไตโดยอาศัยเซลล์ไซโตรีดักทีฟ (cytoreductive nephrectomy) และการผ่าตัดมะเร็งระยะลุกลามโดยไม่ได้รับการรักษาด้วยระบบบำบัดเป็นวิธีการจัดการโรคเบื้องต้น ในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการใช้สารยับยั้งด่านก่อนการผ่าตัดไตด้วยไซโตรีดักทีฟ

ความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัดและการติดตามผลหลังผ่าตัด

การป้องกัน CKD G5 หลังการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับการระบุและลดความเสี่ยงของ AKI และรักษาภาวะแทรกซ้อน 91 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ AKI ได้แก่ ผู้ที่เป็นโรค CKD เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะ อายุที่มากขึ้น หรือเนื้อเยื่อที่ไม่ใช่เนื้องอกที่ผิดปกติใกล้กับเนื้องอก ตลอดจน ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ 91 Bhindi et al.101 ได้พัฒนาแบบจำลองสำหรับการทำนายผลการทำงานของไตหลังการตัดไตบางส่วนและรุนแรงตามลักษณะเหล่านี้และลักษณะก่อนการผ่าตัดอื่นๆ อย่างไรก็ตาม สูตรต้องได้รับการตรวจสอบและยืนยันเพื่อให้สามารถสรุปได้ทั่วไป การมีการวัด GFR ที่แม่นยำยิ่งขึ้น การสร้างภาพที่ดีขึ้น และการระบุกลุ่มความเสี่ยงที่ดีขึ้นจะช่วยในกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการคาดการณ์

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25-30 นาที) อาจทำให้เกิดการดูถูกภาวะขาดเลือดที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ต่อไตที่ได้รับการผ่าตัด

การจัดการทั่วไปหลังการผ่าตัดรวมถึงการติดตามผลอย่างเพียงพอด้วยการจดจำแต่เนิ่นๆ และการแทรกแซงในเวลาที่เหมาะสม การส่งต่อผู้ป่วยโรคไตในระยะเริ่มต้นของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด การหลีกเลี่ยงสารพิษในไตและภาวะขาดออกซิเจนในไต และแก้ไขปัจจัยที่ย้อนกลับได้ที่เกี่ยวข้องกับ AKI กลยุทธ์ในการป้องกันความก้าวหน้าของ CKD ไปสู่ภาวะไตวาย ได้แก่ การเฝ้าติดตามการทำงานของไตเป็นประจำโดยการวัดค่า creatinine ในซีรัมและ eGFR ตลอดจนการแทรกแซงอย่างทันท่วงทีเพื่อจำกัดการเริ่มมีอาการหรือความก้าวหน้าของโรคไต รวมถึงการจัดการความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน การหลีกเลี่ยงสารพิษในไตและปัจจัยอื่นๆ ที่ซ้ำเติม และแก้ไขภาวะโลหิตจาง ภาวะทุพโภชนาการ และการเผาผลาญกรด การตรวจสอบ eGFR ในระยะยาวซ้ำแล้วซ้ำอีกจะแสดงในกรณีที่การทำงานของไตบกพร่องก่อนหรือหลังการผ่าตัด

การรักษาเป้าหมายใหม่และผลข้างเคียงของไต

สารกำหนดเป้าหมายสำหรับการบำบัด RCC ระยะแพร่กระจายประกอบด้วยตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของบุผนังหลอดเลือดที่ต้านหลอดเลือด/การรักษาปัจจัยการเจริญเติบโตของบุผนังหลอดเลือดที่บุผนังหลอดเลือด, เป้าหมายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมของสารยับยั้งราพามัยซินและสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน สิ่งเหล่านี้ใช้เป็นยาเดี่ยวและการบำบัดแบบผสมผสาน ความเป็นพิษต่อไตที่เกี่ยวข้องกับยาต้านมะเร็งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยและน่าสังเกตของการบาดเจ็บที่ไต ซึ่งอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะ AKI และความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ สาเหตุรวมถึงเนื้อร้ายหรือการบาดเจ็บของท่อไตเฉียบพลันและการบาดเจ็บของไตและหลอดเลือดที่หลากหลาย

สารยับยั้งไทโรซีนไคเนส

ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต การรักษาด้วย TKI มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ 103–111 การศึกษาย้อนหลังระบุว่าการใช้ TKI แบบหลายเป้าหมาย (sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib และ lenvatinib) อาจยืดอายุขัยของไตในระยะแพร่กระจาย มะเร็งเซลล์แม้ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต107

ผู้ป่วยฟอกไตที่ได้รับ TKI ไม่ต้องการการฟอกไตเพิ่มขึ้น อาการไม่พึงประสงค์จาก TKI ในผู้ป่วยฟอกไตส่วนใหญ่มีความรุนแรงน้อย โดยภาวะโลหิตจางเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุด 103 การติดตามการใช้เฮปารินในผู้ป่วยฟอกไตที่ได้รับการรักษาด้วย TKI อาจช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกได้ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการฟอกไต แต่ด้วย CKD G3a–G5 อายุและโรคร่วมมีความเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น23 การปรับความดันโลหิตให้เป็นปกติที่การตรวจวัดพื้นฐานและการเฝ้าสังเกตระหว่างการรักษามีความสำคัญสูงสุด 112 แม้ว่าการควบคุมความดันโลหิตอาจทำได้ยากกว่าในผู้ป่วย ด้วยการทำงานของไตที่ดีขึ้น113 ในทางปฏิบัติ สำหรับผู้ป่วยโรคไต รวมทั้งผู้ที่ได้รับการฟอกไต TKI อาจเริ่มต้นที่ขนาดยาที่ต่ำกว่ามาตรฐานและปรับขนาดขึ้นตามความทนทาน เนื่องจาก TKI มีปริมาณมาก จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ TKI มากเกินไป

สารยับยั้งด่านภูมิคุ้มกันแม้ว่าจะมีรายงานผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากภูมิต้านตนเองที่ไม่ค่อยพบในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้งด่านภูมิคุ้มกัน23 ความเป็นพิษของไตอย่างรุนแรง (ระดับ 3 ดอลลาร์) พบได้ในผู้ป่วยประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ และมักจะกลับรายการได้เมื่อหยุดใช้ยาที่รับผิดชอบและการรักษาด้วยสเตียรอยด์114 สารยับยั้งจุดตรวจสามารถ เริ่มต้นใหม่เมื่อการให้ยาเพรดนิโซนคือ #10 มก. (แม้ว่าคำแนะนำนี้จะไม่ได้รับการสนับสนุนจากการศึกษาในอนาคตใดๆ ก็ตาม) ตัวเลือกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ได้แก่ mycophenolate mofetil และ rituximab และระบุไว้ในกรณีที่พบได้ยากสเตียรอยด์ ในบางกรณีของการบาดเจ็บที่ไต อาจพิจารณาการตรวจชิ้นเนื้อไต

ข้อมูลเกี่ยวกับสารยับยั้งจุดตรวจในผู้ป่วยโรคไตหรือได้รับการฟอกไตนั้นจำกัดอย่างมาก โดยทั่วไปจะอยู่ที่รายงานผู้ป่วยหรือชุดกรณี ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการลดจำนวนการรักษาด้วยสารยับยั้งด่านในผู้ป่วยที่มี GFR ต่ำหรือได้รับการฟอกไต

บทสรุป

ผู้เข้าร่วมการประชุมได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของความร่วมมือระหว่างผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตและผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา/เนื้องอกวิทยาในการดูแลทางคลินิกตลอดจนการทดลองทางคลินิก 115 ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับเพศสภาพที่สำคัญในด้านเนื้องอกวิทยาที่ไม่ได้รับการตรวจสอบ ได้แก่ ระบาดวิทยาของมะเร็งในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและไตบกพร่องใน ผู้ป่วยโรคมะเร็งรวมถึงการตอบสนองต่อการรักษามะเร็งในภาวะ CKD ข้อจำกัดของวิธีการในปัจจุบันสำหรับการประมาณค่า GFR และการพิจารณาการทำงานของไตมีผลกระทบทางคลินิกในทางลบ และหวังว่าแนวทางใหม่ในการวัดการทำงานของไตจะพร้อมใช้งานในอนาคตอันใกล้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโลหิตวิทยา/เนื้องอกวิทยาควรได้รับการประเมินการทำงานของไต รวมถึงการประมาณค่า GFR และการกำหนดระดับของโปรตีนในปัสสาวะ ในกรณีของความร้ายกาจของอวัยวะที่เป็นของแข็ง การตรวจไตที่สำคัญรวมถึงการประเมินการทำงานของไตเช่นเดียวกับโรคร่วม ความสมดุลของกรด-เบส อิเล็กโทรไลต์ และการวิเคราะห์ปัสสาวะ ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง แนวทางการให้ยาเคมีบำบัดที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการใช้สมการ CKD-EPI การศึกษาหลังการขายที่รวมผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังสามารถแจ้งการให้ยาด้านเนื้องอกวิทยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง G3b–G5D ซึ่งเป็นพื้นที่ที่ขาดข้อมูลอย่างมาก การทดลองที่เน้นเฉพาะผู้ป่วย RCC ที่มีความบกพร่องทางไตเป็นประเด็นที่มีความจำเป็นเร่งด่วน

จาก: ' เข้าใจความบกพร่องของไตและมะเร็งอวัยวะที่เป็นของแข็ง และการจัดการมะเร็งไต' โดยคามิลโล ปอร์ตา และคณะ

---ไต อินเตอร์เนชั่นแนล (2020) 98, 1108–1119