ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและภูมิคุ้มกันหลังจากการปลูกถ่ายไต

ติดต่อ : ออเดรย์ Hu Whatsapp / hp : 0086 13880143964 อีเมล์ :audrey.hu@wecistanche.com

ส่วนที่ 1.:Pโรคเบาหวานosttransplant และการเลือกกดภูมิคุ้มกันในผู้รับไตที่มีอายุมากกว่าและอ้วน

เดวิด เอ & แอ็กเซลรอด และคณะ

แนะ นำ

โรคเบาหวาน Posttransplant (DM) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงและพบได้บ่อยหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็งซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 2-3 ปีแรกหลังการปลูกถ่าย^1-6แม้จะมีความพยายามในการป้องกัน DM posttransplant แต่ก็เกิดขึ้นในมากถึง 10% -20% ของ nondiabeticการปลูกถ่ายไตผู้รับและเกี่ยวข้องกับโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควรการสูญเสียการรับสินบนและการเสียชีวิต^2,7-17การศึกษาก่อนหน้านี้ได้ระบุปัจจัยเสี่ยงสําหรับ DM posttransplant รวมถึงโรคอ้วน, กลุ่มอาการเมตาบอลิซึม, การติดเชื้อ cytomegalovirus, ไวรัสตับอักเสบซี viremia และการรักษาด้วยสารยับยั้ง calcineurin (CNI) โดยเฉพาะ tacrolimus^4,18-26นอกจากนี้ อายุที่มากขึ้นยังเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แข็งแกร่งและสม่ําเสมอสําหรับ DM หลังการปลูกถ่ายในการปลูกถ่ายในเด็กและมีความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยหลังการปลูกถ่ายที่มากขึ้น^{1.8,14,18,27-29}อายุมัธยฐาน ณ เวลาการปลูกถ่ายไตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทั่วโลกโดยได้รับแรงหนุนจากประชากรสูงอายุและการยอมรับที่เพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ (อายุ ≥55 ปี)การปลูกถ่ายไตผู้สมัครสําหรับรายชื่อรอและการปลูกถ่าย^30-34 Kการปลูกถ่าย idneyผู้รับได้รับการแสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงสูงขึ้น 1.5 เท่าต่อทศวรรษของอายุการพัฒนา DM หลังการปลูกถ่าย^18,35

Cistanche ช่วยเพิ่มการทํางานของไต

ภูมิคุ้มกันการเลือกได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้สําหรับการพัฒนา DM หลังการปลูกถ่าย³⁶แม้ว่า tacrolimus และ sirolimus จะสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ DM posttransplant แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการหลีกเลี่ยง/ถอนสเตียรอยด์เป็นกลยุทธ์ในการลดความเสี่ยง DM หลังการปลูกถ่ายนั้นขัดแย้งกัน^22-26,37-43เนื่องจากการใช้สูตรยาที่ลดความเสี่ยงของ DM posttransplant [สูตรที่ใช้ cyclosporine (CSA (CSA) หรือการหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์] มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการปฏิเสธคําแนะนําที่ตีพิมพ์ในปี 2014 หลังจากการประชุมฉันทามติระหว่างประเทศเกี่ยวกับ DM หลังการเปลี่ยนถ่ายแสดงให้เห็นว่าภูมิคุ้มกันสูตรยาควรเพิ่มประสิทธิภาพการอยู่รอดของผู้ป่วยและ allograft อย่างเต็มที่โดยไม่ต้องกังวลกับการเพิ่มความเสี่ยงของ DM หลังดาวเทียม^5,44คําแนะนําที่คล้ายกันนี้ออกโดยนักเบาหวานคลินิกชาวอังกฤษและสมาคมไตและสมาคมโรคเบาหวานอเมริกันในปี 2021^5,44,45แนวทางเหล่านี้ดึงข้อมูลส่วนใหญ่มาจากยุค CsA ซึ่งมักจะไม่มีการรักษาด้วยการเหนี่ยวนําที่มีประสิทธิภาพ^22-26,37-43ในทางตรงกันข้ามแนวทางการปลูกถ่ายตอนนี้แนะนําให้ใช้ tacrolimus และ mycophenolate mofetil เป็นการบํารุงรักษาบรรทัดแรกภูมิคุ้มกันตัวแทนที่มียาเหนี่ยวนําที่เหมาะสมลดความเสี่ยงของการปฏิเสธที่เกี่ยวข้องกับการหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์^46,47

การศึกษาก่อนหน้านี้ที่ประเมินความเสี่ยงของ POSTtransplant DM ไม่ได้ประเมินประโยชน์ของทางเลือกอื่นภูมิคุ้มกันกลยุทธ์, เช่นการหลีกเลี่ยงเตียรอยด์ / ถอน, เพื่อลดความเสี่ยงของ DM posttransplant ในหมู่ผู้รับเก่าและโรคอ้วน, ที่มีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนการเผาผลาญอาหาร.^41-43เก่าการปลูกถ่ายไตผู้รับมีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงในการปฏิเสธเฉียบพลันต่ํากว่าเนื่องจากภูมิคุ้มกันบกพร่องลดความเสี่ยงของการปฏิเสธและอาจจําเป็นต้องมีการรักษาสามครั้งในระยะยาว^48,49หลักฐานล่าสุดจากทีมของเราแสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นต่ําภูมิคุ้มกันสูตร (เช่น, สูตรเตียรอยด์ประหยัด) ปรากฏประโยชน์ในผู้สูงอายุการปลูกถ่ายไตผู้รับลดการเสียชีวิตหลังการปลูกถ่ายและการสูญเสียการรับสินบน⁵⁰ในทํานองเดียวกันผู้ป่วยโรคอ้วนมีอุบัติการณ์ของ DM posttransplant เพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ใช่ผู้ป่วย อย่างไรก็ตามพวกเขามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการปฏิเสธ¹⁸ในการศึกษานี้เราตรวจสอบผลกระทบของภูมิคุ้มกันการเลือกในการพัฒนา DM posttransplant ในตัวอย่างระดับชาติร่วมสมัยของการปลูกถ่ายไตรับ เราพิจารณาถึงความเสี่ยงของ DM หลังการปลูกถ่ายโดยเฉพาะทั้งในผู้สูงอายุและโรคอ้วนการปลูกถ่ายไตผู้รับที่ใช้การเชื่อมโยงข้อมูลทะเบียนทางคลินิกแห่งชาติและการเรียกร้องการเรียกเก็บเงินเมดิแคร์

ไตวาย: การปลูกถ่ายไต

วิธี

แหล่งข้อมูลและการสุ่มตัวอย่าง

ข้อมูลการศึกษาถูกดึงมาจากบันทึกของระบบข้อมูลไตของสหรัฐอเมริกาซึ่งรวมเครือข่ายการจัดซื้อและการปลูกถ่ายอวัยวะ (OPTN) / United Network for Organ Sharing บันทึกกับการเรียกร้องการเรียกเก็บเงินของเมดิแคร์ การศึกษาระบุไต- เฉพาะผู้รับการปลูกถ่ายที่มีอายุ≥18 ปีตั้งแต่ปี 2005 ถึง 2016 ในสหรัฐอเมริกา ผู้ใหญ่ที่อายุน้อยกว่าและผู้สูงอายุถูกกําหนดให้เป็นอายุ 18-54 ปีและ ≥55 ปีตามลําดับ ผู้ป่วยได้รับการคัดเลือกให้รวมเข้าด้วยกันหากพวกเขามีเมดิแคร์เป็นผู้จ่ายเงินหลักในช่วงเวลาของการปลูกถ่ายและมีใบสั่งยาที่จ่ายคืนจากเมดิแคร์และการเติมยาภูมิคุ้มกันในช่วง 3 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย เราไม่รวมผู้ป่วยที่มีเอกสารเกี่ยวกับโรคเบาหวานในใบสมัครการปลูกถ่าย OPTN หรือแบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้รับ กลุ่มนี้รวมผู้ป่วยที่มีประกันหลักเมดิแคร์และไม่มีโรคเบาหวานก่อนการผ่าตัด (ตามข้อมูลการลงทะเบียน OPTN หรือการเรียกร้องโรคเบาหวานของเมดิแคร์ภายใน 1 ปีก่อนการปลูกถ่าย) การศึกษานี้ถือว่าวิชามนุษย์ได้รับการยกเว้นโดยคณะกรรมการพิจารณาสถาบันมหาวิทยาลัยเซนต์หลุยส์

ความหมายของสูตรภูมิคุ้มกัน

เราพิจารณาการใช้สารเหนี่ยวนําตามข้อมูลที่รายงานโดยศูนย์จาก OPTN เรากําหนดช่วงต้นภูมิคุ้มกันระบบการปกครองขึ้นอยู่กับการเรียกร้องร้านขายยาเมดิแคร์สําหรับภูมิคุ้มกันตัวแทนที่ส่งภายใน 3 เดือนแรกหลังจากการปลูกถ่ายและคืนเงินผ่านส่วน B หรือผลประโยชน์ส่วน D เราจัดหมวดหมู่ผู้ป่วยตามการเหนี่ยวนําและการบํารุงรักษาภูมิคุ้มกันสูตรการศึกษาออกเป็น 7 สูตรดังนี้:

(1) การบํารุงรักษาสามเท่า (tacrolimus + กรดมัยโคฟีนอล / azathioprine + prednisone) หลังจากการเหนี่ยวนํา T-cell-depleting: ต่อต้านไทโมไซต์โกลบูลิน (TMG) หรือ alemtuzumab (ALEM) (อ้างอิง)

(2) การบํารุงรักษาสามครั้งหลังจากแอนติบอดีตัวรับ IL-2 (IL2rAb): IL2rAb + การรักษาสามครั้ง

(3) การหลีกเลี่ยง/ถอนสเตียรอยด์หลังจากการเหนี่ยวนํา T-cell–depleting: TMG/ALEM + ไม่มี prednisone

(4) การหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์หลังจากการเหนี่ยวนํา IL-2rAb: IL2rAb + ไม่มี prednisone

(5) การหลีกเลี่ยงแอนติเมทาโบไลต์: ทาโครลิมัสเพียงอย่างเดียวหรือทาโครลิมัส + เพรดนิโซนที่มีการเหนี่ยวนําใด ๆ

(6) เป้าหมายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมของสารยับยั้ง rapamycin (mTOR) ซึ่งเป็นสูตรยาที่ใช้

(7) สูตรที่ใช้ CsA

ประโยชน์ของ cistanche

การวัดผลลัพธ์

ผลลัพธ์ที่น่าสนใจคือ DM หลังการปลูกถ่าย>3 เดือนถึง 1 ปีหลังการปลูกถ่าย เราตรวจสอบการวินิจฉัย DM จากการเรียกร้องของเมดิแคร์โดยใช้การจําแนกโรคระหว่างประเทศการแก้ไขครั้งที่เก้าการปรับเปลี่ยนทางคลินิก (จนถึงเดือนกันยายน 2015) และการจําแนกประเภททางสถิติระหว่างประเทศของโรคและปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องการแก้ไขครั้งที่สิบ (เริ่มตุลาคม 2015) รหัสการวินิจฉัยเกี่ยวกับการเรียกร้องการเรียกเก็บเงิน (รหัส 250. x และ E08-E13 ตามลําดับ) ที่เกิดขึ้นหรือยังคงอยู่เกิน 3 เดือนหลังการปลูกถ่าย

การวิเคราะห์ทางสถิติ

ลักษณะทางคลินิกของตัวอย่างการศึกษาถูกอธิบายว่าเป็นสัดส่วน เราจัดกลุ่มตัวแปรต่อเนื่องเป็นหมวดหมู่ที่เกี่ยวข้องทางคลินิก เราจัดประเภทข้อมูลที่ขาดหายไปในรีจิสทรีว่า "ไม่ได้รายงาน" และรวมตัวบ่งชี้นี้ไว้ในการวิเคราะห์การถดถอยตามวิธีการก่อนหน้านี้ 51-55 สําหรับแต่ละตัวแปรสัดส่วนของข้อมูลที่ไม่ได้รายงานจะสรุปไว้ในตารางที่ 1 เราเปรียบเทียบการกระจายตัวของลักษณะทางคลินิกตามภูมิคุ้มกันระบบการปกครองโดยใช้การทดสอบχ2

ตารางที่ 1. การกระจายการใช้ระบบภูมิคุ้มกันระยะแรกตามลักษณะผู้รับการปลูกถ่ายไตพื้นฐานประเภทผู้บริจาคและปัจจัยการปลูกถ่าย

เราจําลองความสัมพันธ์ระหว่างภูมิคุ้มกันการเลือกและการพัฒนา DM posttransplant โดยใช้แบบจําลองความเปราะบางของอันตรายตามสัดส่วนของ Cox ทําให้สามารถจัดกลุ่มโดยศูนย์ปลูกถ่ายและอนุญาตให้มีความสัมพันธ์ระหว่างความล้มเหลวภายในศูนย์ปลูกถ่ายเดียวกันโดยมีเวลากําเนิดสําหรับแบบจําลองที่ 3 เดือนหลังการปลูกถ่าย (หลังจากระยะเวลาภูมิคุ้มกันการจําแนกประเภท) อุบัติการณ์ DM > 3 เดือนถึง 1 ปีหลังการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องกับแต่ละระบบการปกครองถูกเปรียบเทียบกับระบบการอ้างอิงของ TMG/ ALEM + การรักษาสามครั้ง เราปรับแบบจําลองสําหรับความแตกต่างที่อาจสร้างความสับสนในการกระจายลักษณะทางคลินิกโดยใช้ความน่าจะเป็นผกผันของการถ่วงน้ําหนักการรักษาตามวิธีการก่อนหน้านี้ 56,57 ความน่าจะเป็นผกผันของการถ่วงน้ําหนักการรักษาใช้น้ําหนักแนวโน้มในการสร้างตัวอย่างการวิเคราะห์ที่คล้ายกันมากขึ้นและช่วยให้สามารถประเมินผลกระทบอิสระของภูมิคุ้มกันการเลือกในการพัฒนา DM หลังดาวเทียม ในการสร้างตุ้มน้ําหนักเราได้จําลองความน่าจะเป็นของการพัฒนา DM หลังการปลูกถ่ายโดยเปรียบเทียบแต่ละอันภูมิคุ้มกันระบบการปกครองที่มีระบบการปกครองอ้างอิง (TMG / ALEM + การรักษาสามเท่า) โดยพิจารณาจากอายุเพศเชื้อชาติจํานวนแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์จํานวนแอนติบอดีปฏิกิริยาแผงสถานะไวรัสตับอักเสบซีอายุผู้บริจาคประเภทผู้บริจาค (มีชีวิตหรือเสียชีวิต) ผู้บริจาคเกณฑ์ที่ขยายออกไปและการบริจาคหลังจากหัวใจตาย น้ําหนักมีความเสถียร ตัวประมาณค่าแซนวิชที่แข็งแกร่งถูกนํามาใช้เพื่อป้องกันการประเมินความแปรปรวนต่ําเกินไป ความสมดุลที่ดีเกิดขึ้นได้จาก confounders ทั้งหมด (ความแตกต่างเฉลี่ยสัมบูรณ์มาตรฐาน:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="">< 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">ภูมิคุ้มกันกับอายุและโรคอ้วนในความเสี่ยงของ DM posttransplant ค่า P ของ<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

คลิกที่นี่เพื่อดูตอนที่ 2