การหยุดการป้องกันไตในผู้สูงอายุหลังการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน: คิดถึงความตาย

เชิงนามธรรม

โรคไตเรื้อรัง (CKD)คาดว่าจะกลายเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดอันดับที่ 5 ของโลกภายในปี 2583 นี่แสดงให้เห็นข้อสำคัญผลที่ตามมาของโรคไตวายเรื้อรัง, i.e. การตายก่อนวัยอันควร- เนื่องจากยาป้องกันไตเช่นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินตัวบล็อก (RAS) และตัวยับยั้งโปรตีนขนส่งโซเดียม-กลูโคส 2 (SGLT2) ลดการกรองมากเกินไปของไต พวกมันอาจถูกหยุดหลังจากเหตุการณ์หนึ่งอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน(อากิ). สิ่งนี้อาจปรับเปลี่ยนความเสี่ยงของเหตุการณ์ที่ตามมาในทางทฤษฎี ตั้งแต่ภาวะโพแทสเซียมสูงไปจนถึงการลุกลามของ CKD ไปจนถึงเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด แต่หลักฐานจนถึงขณะนี้ยังไม่สอดคล้องกัน โรเมอร์ และคณะ ขณะนี้ได้กล่าวถึงข้อบกพร่องของการศึกษาก่อนหน้านี้แล้ว ในประชากรผู้สูงอายุส่วนใหญ่ (อายุมัธยฐาน 78 ปี) ผู้ใช้ RAS blockers อย่างแพร่หลายโดยมีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษานี้ และผู้ที่รอดชีวิตเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาลหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยมี AKI ปานกลางถึงรุนแรง ประมาณ 50% ได้หยุดการปิดล้อม RAS เมื่ออายุ 3 เดือน การหยุดการปิดล้อม RAS มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์หลักเชิงประกอบของการเสียชีวิต กล้ามเนื้อหัวใจตาย และโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งเหตุการณ์ส่วนใหญ่ (80%) เป็นการเสียชีวิต ในทางตรงกันข้าม ความเสี่ยงของภาวะโพแทสเซียมสูงลดลงและความเสี่ยงของอากิซ้ำแล้วซ้ำเล่า, ความก้าวหน้าของโรคไตวายเรื้อรังหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภาวะหัวใจล้มเหลวไม่เปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยที่หยุดยา RAS blockers การค้นพบนี้เรียกร้องให้มีการประเมินแนวทางปฏิบัติในการหยุด RAS blockers อีกครั้งในระยะยาวหลังจาก AKI และแนะนำว่าจำเป็นต้องมีการศึกษาเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติที่คล้ายกันสำหรับสารยับยั้ง SGLT2

คำสำคัญ: อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน, โรคไตเรื้อรัง, ผู้สูงอายุ, ภาวะโพแทสเซียมสูง, การเสียชีวิต, ตัวบล็อกระบบ renin-angiotensin

CISTANCHE ใช้เวลานานเท่าใดในการทำงาน?

โรคไตเรื้อรัง(CKD) คาดว่าจะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 5 ของโลกภายในปี 2583 และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 2 ก่อนสิ้นศตวรรษในประเทศที่มีอายุขัยยืนยาว [1, 2] สิ่งนี้แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ที่สำคัญของโรคไตวายเรื้อรัง เช่น การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร หน่วยงานด้านสุขภาพประเมินภาระของโรคไตวายเรื้อรังตามความจำเป็นเป็นหลักไตทดแทน ข่มขืน(KRT) แต่การเสียชีวิตก่อนวัยอันควรเป็นผลลัพธ์ที่พบบ่อยกว่า KRT ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ฟอกไตด้วย CKD และยังคงสูงมากในผู้ป่วยที่เป็น KRT ส่งผลให้อายุขัยเฉลี่ยลดลงถึง 70% (เช่น 40 ปี) สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า ในการฟอกไต [3–5] ดังนั้นการแทรกแซงทางการรักษาควรมุ่งเป้าไปที่การลดอัตราการเสียชีวิตและการชะลอหรือหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการใช้ KRT เป้าหมายเหล่านี้ใช้กับผู้สูงอายุด้วย เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอนซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30% ควรระงับการปิดล้อม RAS ชั่วคราว [7] คำสำคัญที่นี่คือ 'ชั่วคราว'

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 เดือนหลังจาก AKI มากกว่าผู้ป่วยที่ยังคงปิดล้อม RAS สีดำแสดงถึงเหตุการณ์ที่ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มต่างๆ และสีเขียวแสดงถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่บ่อยนักในกลุ่มผู้ที่หยุดการปิดล้อม RAS

ใน CKJ ฉบับนี้ Roemer และคณะ รายงานความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของการหยุด RAS blockers หลังการรักษาในโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาของ AKI ปานกลางถึงรุนแรงในฐานข้อมูล Stockholm CREAtinine Measurings (SCREAM) [8, 9] ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใช้ RAS blockers อย่างแพร่หลาย ซึ่งมีข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดนี้และผู้ที่รอดชีวิตได้อย่างน้อย 3 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล ดังนั้น การศึกษานี้จึงไม่ได้กล่าวถึงผลกระทบเฉียบพลันของการหยุดยากลุ่ม RAS ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลหรือหลังจากนั้นไม่นาน ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ (อายุเฉลี่ย 78 ปี) และ 60% มี eGFR พื้นฐาน<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

ตามที่ผู้เขียนอภิปราย การศึกษาก่อนหน้านี้ที่มีการออกแบบและลักษณะประชากรที่แตกต่างกันได้รายงานผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกันสำหรับความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภาวะหัวใจล้มเหลว AKI ที่เกิดซ้ำ และการลุกลามของ CKD [10–14] อย่างไรก็ตาม ทุกคนเห็นด้วยกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ถูกหยุดการปิดล้อม RAS ยกเว้นเพียงกลุ่มเดียวของสวีเดนในการศึกษาวิจัยเรื่องหนึ่งที่สอดคล้องกับกลุ่มประชากรตามรุ่น Stockholm ก่อนหน้า (พ.ศ. 2549-2554) [11] และ ดังนั้นประชากรกลุ่มนี้จึงเป็นตัวแทนได้ดีกว่าโดยประชากรที่รายงานโดย Roemer และคณะ ดังนั้นความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจึงเป็นความสัมพันธ์ที่สอดคล้องกันของการหยุดการปิดล้อม RAS และลด AKI ในประชากรที่แตกต่างกัน และสำหรับการออกแบบการศึกษาที่แตกต่างกัน ผลลัพธ์เหล่านี้ยังสอดคล้องกับผลที่สังเกตได้หลังจากหยุดการปิดล้อม RAS เนื่องจากภาวะโพแทสเซียมสูง [15] ภาวะอัลบูมินนูเรียสมควรได้รับความคิดเห็นที่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับวิธีการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจในประชากรกลุ่มนี้ ในรายงานก่อนหน้านี้จากฐานข้อมูล SCREAM เป็นที่ชัดเจนว่า CKD ได้รับการวินิจฉัยต่ำเกินไปในสวีเดน เนื่องจากมีเพียง 20% ของผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามทั้ง eGFR ต่ำ (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%) การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยควรคาดว่าจะเกิดขึ้นในพื้นที่สตอกโฮล์มในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า เนื่องจากทั้งอัลบูมินูเรียและ eGFR จำเป็นสำหรับการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ถูกต้องตามแนวทางของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปปี 2021 เกี่ยวกับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดในการปฏิบัติทางคลินิก [18] การติดตามการนำแนวทางปฏิบัติไปใช้และผลกระทบต่อค่าโปรตีนอัลบูมินูเรียในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์จะเป็นที่สนใจ

การศึกษาครั้งนี้เสนอบทเรียนที่ต้องเรียนรู้เกี่ยวกับสารยับยั้ง SGLT2 สำหรับ RAS blockers สารยับยั้ง SGLT2 ยังลด eGFR เมื่อเริ่มต้น [19] การลดภาวะการกรองมากเกินไปเป็นส่วนหนึ่งของกลไกการป้องกันไต ดังนั้นแพทย์อาจรู้สึกอยากจะหยุดยายับยั้ง SGLT2 หลังจากเกิดอาการ AKI แม้ว่าอุบัติการณ์ของ AKI ในการทดลองหลักที่ใช้สารยับยั้ง SGLT2 จะต่ำกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกก็ตาม นอกจากนี้ การสั่งยาดาปากลิโฟลซินในผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาเฉียบพลัน 2019 (โควิด-19) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิด AKI ที่ลดลงเป็นตัวเลขเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก [อัตราส่วนอันตราย 0 65 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.38–1.10)] แม้ว่าการทดลองไม่ได้ขับเคลื่อนเพื่อตรวจจับความแตกต่าง [20] แท้จริงแล้วกลไกการป้องกันไตด้วยสารยับยั้ง SGLT2 จะสอดคล้องกับการป้องกันไตในสภาพแวดล้อมนี้ [21] ดังนั้นจึงไม่มีเหตุผลด้านความปลอดภัยที่ชัดเจนในการหยุดยายับยั้ง SGLT2 ในระหว่าง AKI แต่หากดำเนินการตามประสิทธิภาพหรือข้อกังวลเกี่ยวกับจำนวนเม็ดยา ก็ควรเริ่มยาใหม่อีกครั้งหลังจากนั้น การปฏิบัติทางคลินิกควรได้รับการตรวจสอบ และหาก ดังที่แสดงโดย Roemer และคณะ สำหรับ RAS blockers ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้รับการรีสตาร์ทโดยใช้สารยับยั้ง SGLT2 ดังนั้นควรประเมินผลกระทบต่อผลลัพธ์ระยะยาว

โดยสรุป ผลกระทบที่ใหญ่ที่สุดของการหมดยาในระยะยาวของการปิดล้อม RAS ในผู้สูงอายุหลังการรักษาในโรงพยาบาลที่มีลักษณะเฉพาะโดย AKI ดูเหมือนจะเป็นความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต โดยมีสาเหตุหลักมาจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้เห็นได้ชัดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังจากหยุดการปิดล้อม RAS การค้นพบเหล่านี้อาจมีอิทธิพลต่อการปฏิบัติทางคลินิกและอาจชี้แนะการวิจัยเกี่ยวกับผลที่ตามมาจากการหยุดสารยับยั้ง SGLT2 ตาม AKI ในประชากรที่คล้ายคลึงกัน

เงินทุน

เงินทุนจัดทำโดย FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18 /00 064 และ PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, โปรแกรม RICORS เป็น RICORS2040 (RD21/0005/0001)

ความขัดแย้งของงบผลประโยชน์

AO ได้รับเงินสนับสนุนจาก Sanofi และค่าที่ปรึกษาหรือวิทยากร หรือการสนับสนุนการเดินทางจาก Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk และ Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma และเป็นผู้อำนวยการ Catedra Mundipharma-UAM แผนกโรคไตเบาหวาน และ Catedra AstraZeneca-UAM แผนกโรคไตเรื้อรังและอิเล็กโทรไลต์ AO เป็นบรรณาธิการบริหารของ CKJ

ข้อมูลอ้างอิง

1. โฟร์แมน KJ, Marquez N, Dolgert A และคณะ การพยากรณ์อายุขัย ปีแห่งชีวิตที่เสียชีวิต และการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดและเฉพาะเจาะจงสำหรับสาเหตุการเสียชีวิต 250 สาเหตุ: ข้อมูลอ้างอิงและสถานการณ์ทางเลือกสำหรับ 2016-40 สำหรับ 195 ประเทศและดินแดน มีดหมอ 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A, MD Sanchez-Niño, Crespo-Barrio M และคณะ ความเห็นของสมาคมโรคไตแห่งสเปน (SENEFRO) ในรายงาน GBD ของสเปนปี 2016: การรักษาโรคไตเรื้อรังให้พ้นสายตาของหน่วยงานด้านสุขภาพจะยิ่งขยายปัญหาเท่านั้น เนโฟรโลเจีย (อังกฤษ เอ็ด) 2019; 39: 29–34

3. ออร์ติซ เอ โควิค เอ ฟลิเซอร์ ดี และคณะ ระบาดวิทยา ผู้มีส่วนร่วม และการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากภาวะไตวายเรื้อรัง มีดหมอ 2014; 383: 1831–1843

4. เครเมอร์ เอ, โบนิก อาร์, สเตล VS และคณะ รายงานประจำปี 2018 ของสำนักทะเบียน ERA-EDTA: บทสรุป คลินิกไตเจ 2020; 14:107–123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E), European Kidney Patients' Federation (EKPF), Fed Eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Íñigo Álvarez deTtoledo (FRIAT), Red de Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), สภา Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO), สภา So ciedad Española de Trasplante (SET), Organización Nacional de Trasplantes (ONT) RICORS2040: ความจำเป็นในการวิจัยร่วมกันเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรัง คลินิกไตเจ 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. ฮัลลัน เอสไอ, มัตสึชิตะ เค, ซัง วาย และคณะ อายุและความสัมพันธ์ของมาตรการไตกับการตายและโรคไตวายระยะสุดท้าย จามา 2012; 308: 2349–2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC และคณะ การเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยยาในภาวะหัวใจล้มเหลว: คำแนะนำระดับชาติ หัวใจ 2019; 105: 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM และคณะ การหยุดเทียบกับสารยับยั้งระบบ renin-angiotensin อย่างต่อเนื่องหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ การศึกษาเชิงสังเกตจากข้อมูลการดูแลตามปกติ คลินิกไตเจ 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR และคณะ โครงการ Stock Holm CREAtinine Measurings (SCREAM): ภาพรวมของโปรโตคอลและการเป็นตัวแทนระดับภูมิภาค คลินิกไตเจ 2559; 9: 119–127 10. Brar S, Ye F, James MT และคณะ ความสัมพันธ์ของการใช้สารยับยั้งเอนไซม์ที่แปลง angiotensin หรือตัวบล็อกตัวรับ angiotensin กับผลลัพธ์หลังการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน JAMA แพทย์ฝึกหัด 2561; 178: 1681–1690