ความเสี่ยงต่อการทำงานของไตที่สำคัญลดลงหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยา

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดติดต่อ Ali.ma@wecistanche.com

Heather P. May et al

Click to Cistanche สำหรับการรักษาโรคไต

Click to Cistanche ผลิตภัณฑ์สำหรับไต

บทนำ: ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน(AKI) ส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่ 30 เปอร์เซ็นต์ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ไม่ค่อยมีใครรู้เรื่องผลกระทบระยะยาวต่อไตผลลัพธ์ในประชากรกลุ่มนี้ทั้งๆ ที่ความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างการทำงานของไตและสิทธิ์ในการรักษามะเร็ง วัตถุประสงค์ของการศึกษาตามรุ่นประชากรนี้เพื่อกำหนดผลของ AKI ต่อไตทำงานในปีหลังการวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองใหม่

วิธีการ:ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายใน 3 สัปดาห์หลังการวินิจฉัยมะเร็ง พื้นฐานไตฟังก์ชั่นถูกกำหนดและ AKI วินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์มาตรฐาน แบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของ Cox ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่าง AKI กับการลดลง 30 เปอร์เซ็นต์ของอัตราการกรองไต (eGFR) โดยประมาณจากค่าพื้นฐานใน 1 ปีหลังการรักษาในโรงพยาบาลเป็นจุดสิ้นสุดหลัก

ผลลัพธ์:AKI เกิดขึ้นใน 33 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วม 1,064 คน โดย 70% ของเหตุการณ์เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังการรักษาในโรงพยาบาล และเพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญสำหรับ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์ (hazard ratio [HR] 2.7, 95 เปอร์เซ็นต์ Confidence interval [CI] 2.2– 3.5) และเหตุการณ์เรื้อรังไตโรค(HR 2.2, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.7–2.8) AKI ยังคงเป็นตัวทำนายที่สำคัญของการลดลงของ eGFR ในกลุ่มย่อยและการวิเคราะห์หลายตัวแปร (ปรับ HR 1.9, 95 เปอร์เซ็นต์ CI1.4–2.7) eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายใน 1 ปีในผู้เข้าร่วม AKI (HR 2.1,95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.3–3.3)

บทสรุป:ผลลัพธ์ช่วยในการระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงสุดสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่ดี และเน้นถึงความจำเป็นในการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการแทรกแซงที่ช่วยรักษาการทำงานของไตตั้งแต่การรักษาในโรงพยาบาลในระยะแรกด้วยความร้ายกาจทางโลหิตวิทยาจนถึงช่วงหลังคลอด

AKI เป็นอุปสรรคสำคัญต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพในเชิงบวก และเป็นที่ทราบกันดีว่ามีผลกระทบต่อผู้ใหญ่อย่างน้อย 30 เปอร์เซ็นต์ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ ซึ่งมักเป็นผลมาจากภาวะขาดออกซิเจนในเลือด กลุ่มอาการของโรคสลายของเนื้องอก และพิษต่อไตที่เกิดจากเคมีบำบัด1–4 ระยะสั้น ผลที่ตามมาของ AKI ในการตั้งค่านี้รวมถึงการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้นและระยะเวลาการอยู่อาศัยและค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นสามเท่า2,5,6 การสูญเสียการทำงานของไตอย่างถาวรที่อาจส่งผลเสียต่อสิทธิ์ในการรักษามะเร็งที่ดีที่สุดและในท้ายที่สุดคือการอยู่รอด

ไม่ค่อยมีใครรู้เกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของ AKI ในผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยา แม้ว่าจะมีความสนใจเพิ่มขึ้นในผลที่ตามมาภายหลังการรักษาตัวของผู้รอดชีวิตจาก AKI บุคคลที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยาประกอบด้วยตัวอย่างการศึกษาบางส่วนในการศึกษาประชากรจำนวนมาก และระดับที่การค้นพบเหล่านี้สามารถสรุปได้ทั่วไปในประชากรย่อยที่ไม่ซ้ำกันนี้ไม่เป็นที่รู้จัก ในทางกลับกัน ตัวอย่างที่มีขนาดเล็กและระยะเวลาการติดตามที่จำกัดจากการศึกษาที่ตีพิมพ์ของผู้ป่วยที่มี AKI และมะเร็งทางโลหิตวิทยา ทำให้ยากต่อการประเมินผลกระทบระยะยาวต่อการทำงานของไตและผลลัพธ์ด้านสุขภาพ การวินิจฉัยโรคมะเร็ง (ประเภทใดก็ได้) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยง 1.9- เท่าของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย AKI ที่เกิดซ้ำในกลุ่มผู้ใหญ่ที่รอดชีวิตจากเหตุการณ์ AKI เริ่มต้นและไม่ได้รับการฟอกไต⁷ ผลจากการศึกษาผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนักที่มีมะเร็งทางโลหิตวิทยาคุณภาพสูงที่ได้รับการคัดเลือก พบว่าผู้ที่มี AKI มีแนวโน้มจะมีชีวิตอยู่ได้ 0.58 เท่าในการบรรเทาอาการอย่างสมบูรณ์เมื่ออายุ 6 เดือน และการปรับเปลี่ยนเคมีบำบัดได้ จำเป็นต้องใช้ในผู้ป่วย 15 เปอร์เซ็นต์อันเป็นผลมาจากเหตุการณ์ AKI3 ผู้ป่วยวิกฤตที่รวมอยู่ในการศึกษานี้คือผู้ที่มีมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่รุนแรงที่สุดและการทำงานของไตปกติก่อนหน้านี้ แม้ว่าการค้นพบที่มีอยู่จะมีความโดดเด่น แต่วรรณกรรมปัจจุบันยังมีช่องว่างความรู้ที่สำคัญ จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องสำรวจความสัมพันธ์ระหว่าง AKI กับผลลัพธ์ของไตในระยะยาวในตัวอย่างที่เป็นตัวแทนมากขึ้นของการวินิจฉัยมะเร็งทางโลหิตวิทยา ในผู้ป่วยที่เป็นโรคประจำตัวที่มีอยู่ก่อน และนอกหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งจะช่วยให้ระบุตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่ดี และแจ้งการแทรกแซงเพื่อปกป้องและรักษาการทำงานของไต ปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีสิทธิ์ได้รับเคมีบำบัดที่ต้องการ การปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือด การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบใหม่ และการทดลองทางคลินิก วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้คือเพื่อตรวจสอบผลของ AKI ต่อการทำงานของไตในปีหลังการวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ผู้เข้าร่วมที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองได้รับการประเมินโดยคำนึงถึงความแตกต่างเฉพาะระหว่างมะเร็งและวิธีการรักษา โดยทำการประเมินทั้งแบบรวมและแบบรายบุคคล

วิธีการ

ศึกษาการออกแบบและตัวอย่าง

การศึกษาตามรุ่นประชากรดำเนินการตั้งแต่ปี 2548 ถึง 2560 โดยใช้โครงการระบาดวิทยาโรเชสเตอร์ ซึ่งเป็นระบบเชื่อมโยงเวชระเบียนที่รวบรวมบันทึกจากผู้ให้บริการทางการแพทย์หลายรายในโอล์มสเต็ดเคาน์ตี้ รัฐมินนิโซตา และ 27 เคาน์ตีโดยรอบ โครงการระบาดวิทยาโรเชสเตอร์ประกอบด้วยข้อมูลด้านประชากรศาสตร์และข้อมูลที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการวินิจฉัย การรับเข้าโรงพยาบาล และการดูแลติดตามผลผู้ป่วยนอก8 ผู้อยู่อาศัยมีอัตราการเสียชีวิตเฉพาะอายุและเพศที่ใกล้เคียงกับที่พบในมินนิโซตาและสหรัฐอเมริกา9 เราระบุผู้ใหญ่ (อายุ 18 ปี) เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่วินิจฉัยใหม่หรือกำเริบ ซึ่งเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายใน 3 สัปดาห์หลังการวินิจฉัย ระบุการวินิจฉัยโดยใช้ International Classification of Diseases, Ninth and Tenth Revision code codes ที่บันทึกภายใน 60 วันของการศึกษาพยาธิวิทยาหรือโลหิตวิทยา (Supplementary Table S1) ความต้องการของการศึกษาทางพยาธิวิทยาที่สอดคล้องกันถูกนำมาใช้เพื่อเพิ่มความถูกต้องของรหัสการวินิจฉัยโดยการลดโอกาสของการมีอคติผิดประเภท ผู้เข้าร่วมถูกรวมเพียงครั้งเดียว ในช่วงเวลาของการรักษาในโรงพยาบาลดัชนีภายในกรอบเวลานี้ ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 2548 ได้รับการประเมินสำหรับการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่ได้รับมอบหมายในปีก่อนหน้าเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีกรณีที่แพร่หลายรวมอยู่ด้วย โรคที่กำเริบถูกระบุหากมีการบันทึกรหัสการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่ตรงกับรหัสที่กำหนดที่รายการตามรุ่นที่ได้รับการบันทึกมากกว่า 1 ปีก่อนการรวมการศึกษา ไม่รวมผู้ที่มีโรคไตระยะสุดท้ายที่มีมาก่อนซึ่งจำเป็นต้องฟอกไต

การระบุ AKI

ข้อมูลถูกแยกออกทางอิเล็กทรอนิกส์จากฐานข้อมูลโครงการระบาดวิทยาโรเชสเตอร์ ข้อมูลทางประชากรศาสตร์ที่เกี่ยวข้องรวมถึงอายุที่วินิจฉัย มานุษยวิทยา ชนิดย่อยของโรคโลหิตวิทยา และประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจหรือไตเรื้อรัง เบาหวาน หรือความดันโลหิตสูง โรคร่วมถูกระบุโดยใช้ International Classification of Diseases, Ninth and Tenth Revision, รหัสการวินิจฉัย การวินิจฉัยโรคร่วมอย่างใดอย่างหนึ่งเหล่านี้จำเป็นต้องมี 2 รหัสโดยแยกจากกันอย่างน้อย 30 วันภายใน 3 ปีของการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อลดโอกาสที่จะเกิดอคติที่ไม่ถูกต้อง ค่า baseline serum creatinine (SCr) ถูกกำหนดขึ้นสำหรับสมาชิกแต่ละคนในกลุ่มโดยใช้ค่า SCr ของผู้ป่วยนอกมัธยฐานจากช่วง 6 เดือนถึง 7 วันก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือหากไม่มี ให้ประเมินโดยใช้สูตร MDRD10 SCr นี้ยังใช้ เพื่อกำหนด eGFR พื้นฐานก่อนเข้าศึกษา โดยคำนวณโดยใช้สมการความร่วมมือทางระบาดวิทยาโรคไตเรื้อรัง ข้อมูลห้องปฏิบัติการตามปกติที่รวบรวมจากการเผชิญหน้าในโรงพยาบาลรวมถึงการวัด SCr ซึ่งใช้ในการระบุและระยะ AKI ตามเกณฑ์ KDIGO 11 AKI ถูกจัดประเภทเป็นชุมชนหรือโรงพยาบาล - ได้มาตามเวลาที่เริ่มมีอาการ (ภายใน 48 ชั่วโมงของการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับชุมชน - ได้รับ AKI > 48 ชั่วโมงสำหรับ AKI ที่ได้มาในโรงพยาบาล)12 ผู้เข้าร่วมอ้างอิงไม่มี AKI ในระยะใด ๆ ตลอดการรักษาในโรงพยาบาล

การประเมินผลลัพธ์

ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือ eGFR ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากระดับพื้นฐานใน 1 ปีหลังการรักษาในโรงพยาบาล เลือกเกณฑ์การลดลง 30 เปอร์เซ็นต์เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องอย่างยิ่งกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับโรคไตระยะสุดท้ายและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในประชากรทั่วไป13 เนื่องจาก CKD ต้องการความผิดปกติของไตอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 90 วันหลังเกิดเหตุการณ์ ของ AKI 11 ผลลัพธ์ได้รับการประเมินระหว่าง 90 ถึง 365 วันหลังจากวันสุดท้ายของการรักษาในโรงพยาบาลโดยใช้ข้อมูล SCr ที่รวบรวมตามลำดับเพื่อคำนวณ eGFR ต้องมีค่า SCr ขั้นต่ำ 1 ค่า ที่ได้จากการตั้งค่าผู้ป่วยนอก เพื่อรวมใน

การวิเคราะห์. ผู้เข้าร่วมที่มีค่า eGFR พื้นฐานที่ 60 มล./นาทีต่อ 1.73 ตร.ม. ได้รับการพิจารณาว่ามีการทำงานของไตที่การตรวจวัดพื้นฐานตามปกติ และได้รับการประเมินสำหรับ CKD ระยะที่ 3 ใหม่หรือสูงกว่า ซึ่งกำหนดเป็น eGFR < 60="" มล./นาที="" ต่อ="" 1.73="" ตร.ม.="" ระหว่างการติดตาม="" ระยะเวลา="" 11="" การทบทวนเวชระเบียนเพื่อติดตามได้ดำเนินการนานถึง="" 12="" เดือนหรือจนกว่าจะเสียชีวิตหรือสูญเสียการติดตาม="">

การวิเคราะห์ทางสถิติ สถิติเชิงพรรณนาใช้เพื่อรายงานข้อมูลประชากรสำหรับทั้งกลุ่มและกลุ่มที่มีและไม่มี AKI แบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วน Univariate Cox ประมาณการ HR สำหรับ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐานในกลุ่มประชากรตามรุ่นและกลุ่มย่อยตามประเภทของมะเร็ง (มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) นอกจากนี้เรายังเปรียบเทียบ HR สำหรับ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากระดับพื้นฐานตามระยะ AKI สูงสุด แบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์แบบหลายตัวแปรรวมถึงตัวแปรที่เกี่ยวข้องทางคลินิกต่อไปนี้: อายุ เพศ ปีที่วินิจฉัย eGFR ที่การตรวจวัดพื้นฐานและการออกจากโรงพยาบาล ชนิดย่อยของมะเร็ง (รวมถึงมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบมัยอีลอยด์ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันกลุ่มลิมโฟบลาสติก มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดอื่น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น ), โรคกำเริบ, โรคร่วม (รวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจหรือไตเรื้อรัง, เบาหวาน, และความดันโลหิตสูง) และการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือด หรือเหตุการณ์ AKI ที่ตามมาในช่วงระยะเวลาติดตามผล มีการตรวจสอบแบบจำลองสำหรับความไม่สมส่วนเพื่อให้แน่ใจว่าไม่พบการละเมิด เส้นอุบัติการณ์สะสมที่ปรับเพื่อแข่งขันกันเพื่อเสี่ยงต่อการเสียชีวิต อธิบายเวลาที่ eGFR ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากระดับพื้นฐานในผู้ที่มีและไม่มี AKI และระยะ AKI เพื่อสำรวจความสัมพันธ์ระหว่างการประสบกับเหตุการณ์ AKI และ/หรือ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากการตรวจวัดพื้นฐานและการอยู่รอด ได้ทำการสร้างแบบจำลองอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์ แบบจำลองนี้ใช้ตัวแปรหมวดหมู่ระดับ 4- สำหรับการรวมกันของการมี eGFR ลดลง AKI และ/หรือ 30 เปอร์เซ็นต์เป็นตัวแปรร่วมที่ขึ้นกับเวลาสำหรับการทำนายการอยู่รอด HR ทั้งหมดได้รับการรายงานด้วย CIs 95 เปอร์เซ็นต์ที่สอดคล้องกันโดยใช้ 2-ระดับ alpha tailed ที่ < 0.05="">

ผลลัพธ์

ผู้เข้าร่วม

มีผู้ป่วย 1143 รายที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่วินิจฉัยใหม่หรือกำเริบในช่วงเวลาที่ทำการศึกษา ซึ่งรวม 1,069 ราย (รูปที่ 1) และอธิบายไว้ในตารางที่ 1 โรคที่กำเริบมีอยู่ในผู้เข้าร่วมกลุ่มเพียง 33 คน (3 เปอร์เซ็นต์) ลักษณะทางประชากรศาสตร์และการตรวจวัดพื้นฐาน ซึ่งรวมถึงการทำงานของไตที่เส้นพื้นฐาน มีความคล้ายคลึงกันระหว่างผู้ที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ตารางเสริม S2 และ S3)

จากผู้เข้าร่วม 355 คนที่มีประสบการณ์ AKI 249 ตอน (70 เปอร์เซ็นต์) เป็นชุมชนที่ได้มาและ 106 คน (30 เปอร์เซ็นต์) เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จากผู้เข้าร่วม 59 รายที่มี AKI ระยะที่ 3 33 (56 เปอร์เซ็นต์) จำเป็นต้องฟอกไตระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล และ 17 ราย (29 เปอร์เซ็นต์) จำเป็นต้องฟอกไตอย่างน้อย 1 ครั้งภายใน 90 วันหลังการรักษาในโรงพยาบาล AKI เกิดขึ้นในผู้เข้าร่วม 190 คน (43 เปอร์เซ็นต์) ที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน และ 165 คน (26 เปอร์เซ็นต์) ที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ตารางที่ 2)

ผลลัพธ์

จากผู้เข้าร่วม 1,069 คน 755 คน (71 เปอร์เซ็นต์) มีการติดตามผลอย่างเพียงพอสำหรับการประเมินผลลัพธ์หลักของ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์ การประเมินผลลัพธ์เป็นไปได้ใน 64 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมที่มี AKI และ 74 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมอ้างอิง สาเหตุหลักที่สามารถระบุตัวได้สำหรับการติดตามผลไม่เพียงพอคือการเสียชีวิต (n ¼ 239) การสูญเสียการติดตามเกิดขึ้นใน 35 เปอร์เซ็นต์และ 25 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองตามลำดับโดยเสียชีวิตเป็นสาเหตุใน 84 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและ 68 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง จำนวนค่ามัธยฐาน (IQR) ของการวัดขนาดการติดตามผลระหว่าง 90 ถึง 365 วันหลังการรักษาตัวในโรงพยาบาลคือ 22 (6–51) ในผู้เข้าร่วมที่มี AKI และ 11 (5–35) ในผู้เข้าร่วมอ้างอิงโดยไม่มี AKI ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลดัชนี

อุบัติการณ์สะสมของ eGFR ที่ลดลง $ 30 เปอร์เซ็นต์จากระดับพื้นฐานที่ 1 ปีคือ 68 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI 57–76) สำหรับผู้ที่มี AKI ระยะใดก็ได้ และ 39 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI 32–45) สำหรับผู้อ้างอิง ผู้เข้าร่วมที่ไม่มี AKI ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลดัชนี โดยมี HR ที่สอดคล้องกัน 2.7 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 2.2–3.5; P < 0.001)="" ในการวิเคราะห์แบบไม่แปรผัน="" การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามประเภทย่อยของมะเร็งและระยะ="" aki="" พบผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน="" (ตารางที่="" 3)="" รูปที่="" 2="" แสดงเวลาที่="" egfr="" ลดลง="" 30="" เปอร์เซ็นต์="" ซึ่งปรับตามความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่แข่งขันกัน="" ตารางที่="" 4="" อธิบายความสัมพันธ์ระหว่าง="" egfr="" ที่ลดลง="" 30="" เปอร์เซ็นต์และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายใน="" 1="">

ความสัมพันธ์ระหว่าง AKI ระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลและ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐานยังคงมีนัยสำคัญในการวิเคราะห์หลายตัวแปร โดยมี HR 1.9 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.4–2.7; P ¼ 0.001) (รูปที่ 3) ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์ ได้แก่ อายุ eGFR ที่การตรวจวัดพื้นฐานและการเลิกจ้างในโรงพยาบาล เหตุการณ์ AKI หรือการปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือดในช่วงติดตามผลหลังการรักษาในโรงพยาบาลด้วยดัชนีและเลือกการวินิจฉัยโรคมะเร็ง

ในบรรดาผู้เข้าร่วมทั้งหมดที่มีการทำงานของไตที่เส้นฐานปกติ (n ¼ 620) ความถี่ของเหตุการณ์ CKD ตาม eGFR ของผู้ป่วยนอกที่ 1 ปีคือ 51 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่มี AKI ในระยะใด ๆ และ 32 เปอร์เซ็นต์ในผู้เข้าร่วมอ้างอิงที่ปราศจาก AKI ในช่วง ดัชนีการรักษาในโรงพยาบาล (HR 2.2,95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.7–2.8; P <0.001) ในผู้ที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน="" ผู้เข้าร่วม="" 69="" คนจาก="" 115="" คน="" (60="" เปอร์เซ็นต์)="" ที่มี="" aki="" พัฒนา="" ckd="" ที่เกิดขึ้น="" เทียบกับ="" 77="" คนจาก="" 149="" คน="" (52="" เปอร์เซ็นต์)="" ที่ไม่มี="" aki="" ระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลแบบดัชนี="" (hr="" 1.5,="" 95="" เปอร์เซ็นต์="" ci="" 1.1–2.1;="" p="" ¼="" 0.009)="" ในผู้ที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง="" ผู้เข้าร่วม="" 28="" คนจาก="" 73="" คน="" (38="" เปอร์เซ็นต์)="" ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันจากการพัฒนา="" aki="" เทียบกับผู้เข้าร่วม="" 63="" คนจาก="" 282="" คน="" (22="" เปอร์เซ็นต์)="" ที่ไม่มี="" aki="" ระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลตามดัชนี="" (hr="" 2.1,="" 95="" เปอร์เซ็นต์="" ci="" 1.3–3.3;="" p="" ¼="">

อภิปรายผล

AKI ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยหรือกำเริบ แม้ว่าผู้เข้าร่วมจำนวนมากจะได้รับประสบการณ์ AKI ระยะที่ 1 แต่ 35 เปอร์เซ็นต์ของตอน AKI มีความรุนแรงระดับ 2 หรือ 3 อัตราของ AKI เหล่านี้สูงกว่าที่รายงานในประชากรทั่วไป14 ความถี่ของ AKI ปรากฏขึ้นในกลุ่มย่อยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (45 เปอร์เซ็นต์ –50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่มีมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบมัยอีลอยด์หรือลิมโฟบลาสติก) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อาจเป็นเพราะต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้นและระยะเวลาของภาวะนิวโทรพีเนียเพิ่มขึ้น อัตราการติดเชื้อสูงขึ้น หรือการได้รับสารพิษจากไตที่เพิ่มขึ้น เช่น ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว

ประชากรทั่วไปของผู้รอดชีวิตจาก AKI มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โรคหัวใจและหลอดเลือด CKD และการเสียชีวิต^7,15–18แต่ก็ยังไม่ชัดเจนว่าข้อมูลเหล่านี้คาดการณ์ได้ดีเพียงใดกับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยา^16,18ข้อมูลของเราแสดงให้เห็นว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เหตุการณ์ AKI สัมพันธ์กับความเสี่ยง 1.9- ความเสี่ยงที่สูงขึ้นสำหรับการสูญเสีย eGFR อย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ CKD ในผู้ที่มีไตปกติ ทำหน้าที่พื้นฐาน ในกลุ่มประชากรตามรุ่นโดยรวม ความเสี่ยงสำหรับการสูญเสีย eGFR ยังคงไม่เปลี่ยนแปลงโดยไม่คำนึงถึงระยะของ AKI แม้ว่า AKI ระยะที่ 2 และ 3 จะเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นสำหรับโรคไตระยะสุดท้ายและการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับ AKI ระยะที่ 1 แต่การศึกษาอื่น ๆ ได้แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงสำหรับผลลัพธ์เช่น AKI ที่เกิดซ้ำหรือ CKD ไม่ได้รับผลกระทบจากระยะ AKI^7,19การค้นพบนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญที่อาจเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตเพียงเล็กน้อย ในการศึกษานี้ เหตุการณ์ CKD ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเม็ดเลือดชนิดใหม่เกิดขึ้นที่อัตราที่สูงกว่าในผู้ป่วยทุกรายภายใน 1 ปี (50 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 30 เปอร์เซ็นต์)^12,20

ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลประชากรที่บ่งชี้ว่า CKD เป็นที่แพร่หลายมากขึ้นในผู้ที่มีมะเร็งเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป21 อาจเป็นเพราะความถี่ของการเจ็บป่วยเฉียบพลันและการรักษาในโรงพยาบาลที่สูงขึ้น หรือการได้รับเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อไต

การเพิ่มขึ้นของภาระโรคร่วม เช่น กับ CKD ใหม่เป็นผลสืบเนื่องโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง และมีผลกระทบต่อค่าใช้จ่าย การตัดสินใจในการดูแล และคุณภาพชีวิต 22–24 โครงการปลูกถ่ายและการทดลองทางคลินิกสำหรับภูมิคุ้มกันบำบัดแบบใหม่หรือเคมีบำบัดมักปฏิเสธการเข้าพบผู้ป่วยที่เป็นโรค ระดับ SCr > 1.5 มก./ดล. หรือ eGFR < 60="" มล./นาที="" ต่อ="" 1.73="" ม.2="" ข้อกำหนดที่พึงประสงค์สำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมักประกอบด้วยสารที่กำจัดและเป็นพิษต่อไต="" เช่น="" เมโธเทรกเซต,="" ไซโคลฟอสฟาไมด์และไซตาราบีน="" การพัฒนาความผิดปกติของไตในระยะยาวอาจส่งผลให้ยาเหล่านี้ถูกละเว้นจากโปรแกรมการรักษา="" ลดขนาดยา="" หรือเลือกสูตรการรักษาทางเลือกที่สองหรือสาม="" ซึ่งทั้งหมดนี้อาจส่งผลเสียต่อประสิทธิภาพของการรักษามะเร็ง3="" การวิเคราะห์ของเราพบว่า="" ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้เข้าร่วมเหล่านั้นโดยมีค่า="" egfr="" ลดลง="" 30="" เปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐานภายใน="" 1="" ปีของการวินิจฉัย="" ความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นที่สุดในบรรดาผู้ที่ไม่เคยสัมผัสกับ="" aki="" เมื่อเริ่มการวินิจฉัย="" (ตัวแปรหลักที่น่าสนใจในการศึกษาของเรา)="" แต่ต่อมาพบว่า="" egfr="" ลดลง="" 30="" เปอร์เซ็นต์จากการตรวจวัดพื้นฐาน="" นี่อาจเป็นผลมาจาก="" aki="" ที่เกิดขึ้นภายหลังระหว่างหลักสูตรโรคร้าย="" ซึ่งไม่ใช่เรื่องแปลก.25="" การวิเคราะห์แบบพหุตัวแปรของเรายังเผยให้เห็นความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างตอนของ="" aki="" ที่เกิดขึ้นหลังจากการรักษาในโรงพยาบาลด้วยดัชนีและ="" egfr="" ที่ลดลง="" 30="" เปอร์เซ็นต์จากระดับพื้นฐาน="" เมื่อนำมารวมกัน="" การค้นพบนี้อาจบ่งชี้ว่า="" aki="" ที่เกิดขึ้นภายหลังระหว่างหลักสูตรการรักษาของผู้ป่วยมีผลกระทบต่อผลลัพธ์มากกว่า="" ด้วยเหตุผลที่ระบุไว้ข้างต้น="" ข้อมูลเหล่านี้="" เช่นเดียวกับการค้นพบเบื้องต้นของเราเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าสำหรับการสูญเสีย="" egfr="" และ="" ckd="" ที่สำคัญในกรอบเวลาสั้นๆ="" 1-ปี="" เน้นให้เห็นถึงผลกระทบโดยรวมของ="" aki="" และความจำเป็นในการแทรกแซงที่ช่วยรักษาการทำงานของไตจาก="">

แม้จะสังเกตสัดส่วนผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ได้รับผลกระทบจาก AKI เมื่อเทียบกับผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในสัดส่วนที่สูงขึ้น แต่ความสัมพันธ์ระหว่าง AKI กับ eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐานนั้นแข็งแกร่งขึ้นในกลุ่มย่อยที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ซึ่งอาจเกิดจากการได้รับเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อไตเพิ่มขึ้น (เช่น เมโธเทรกเซต) ในกลุ่มย่อยของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของข้อกำหนดการรักษามาตรฐานในการดูแลที่แนะนำในระหว่างระยะเวลาการศึกษา^26–28การประสบกับ AKI ในช่วงเริ่มต้นของการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอาจลดปริมาณสำรองของไต ทำให้บุคคลมีความอ่อนไหวต่อการสูญเสีย eGFR อย่างถาวรมากขึ้นเมื่อได้รับสารเนโฟทอกซินอย่างต่อเนื่อง^29,30นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ที่กลุ่มย่อยของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะประสบกับ AKI ในตอนต่อๆ ไป (หลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยดัชนี) บ่อยกว่ากลุ่มที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน แม้จะมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มย่อยเหล่านี้ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างการสูญเสีย AKI และ eGFR และ CKD เหตุการณ์ยังคงมีนัยสำคัญในการวิเคราะห์ทั้งหมด

ตอน AKI ส่วนใหญ่ปรากฏชัดภายใน 48 ชั่วโมงแรกของการรักษาในโรงพยาบาล การค้นพบที่สำคัญนี้สอดคล้องกับการวิจัยก่อนหน้านี้ของเราแต่ก่อนหน้านี้ไม่เป็นที่รู้จักในวรรณกรรมที่ตีพิมพ์1 ในกรณีเช่นนี้ของ AKI ที่ชุมชนได้รับ ความเสียหายของไตน่าจะเริ่มขึ้นในช่วงต้นของการเจ็บป่วยหรืออาจก่อนการรักษาในโรงพยาบาล12 ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อผู้สมัครรับเลือกตั้งของแต่ละคน การรักษาทางเลือกแรกและการรักษามะเร็งเชิงรุกตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย3,22 eGFR พื้นฐานที่สูงขึ้นยังสัมพันธ์อย่างอิสระกับการสูญเสีย eGFR อย่างมีนัยสำคัญ อาจเป็นไปได้ว่าบุคคลที่มี eGFR ที่เก็บรักษาไว้มักจะได้รับการรักษาเชิงรุกและต่อมาทนต่อการดูถูกการทำงานของไตหลายครั้ง รูปแบบของการนำเสนอ AKI และผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบเน้นย้ำถึงความสำคัญของความพยายามที่มุ่งอำนวยความสะดวกในการฟื้นตัวจาก AKI โดยไม่คำนึงถึงการทำงานของไตพื้นฐาน นอกเหนือจากมาตรการป้องกันตามปกติ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจรูปแบบการฟื้นตัวจาก AKI ในประชากรกลุ่มนี้ ในรูปแบบพหุตัวแปรของเรา eGFR ที่ต่ำกว่าที่การเลิกจ้างในโรงพยาบาลสัมพันธ์อย่างอิสระกับการสูญเสีย eGFR อย่างต่อเนื่อง การค้นพบนี้ยังได้รับการรายงานในที่อื่นๆ 16,18,31,32 และชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี AKI ซึ่งการทำงานของไตไม่ฟื้นตัวจากการออกจากโรงพยาบาลเป็นตัวแทนของประชากรที่มีความเสี่ยงสูงมาก การแทรกแซงต่างๆ เช่น การกระทบยอดยาอย่างระมัดระวัง การตรวจสอบการทำงานของไตโดยตั้งใจระหว่างการเปลี่ยนการดูแล และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอาจเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันไม่ให้เกิดโรคร่วมและเพิ่มประสิทธิภาพผลลัพธ์ของมะเร็ง

การศึกษานี้มีข้อจำกัดหลายประการที่ต้องพิจารณา ศักยภาพของอคติของความชุก-อุบัติการณ์ได้รับการแก้ไขโดยการรวมผู้เข้าร่วมในขณะที่มีการบันทึกรหัสการวินิจฉัยโรคมะเร็งครั้งแรกในระหว่างกรอบเวลาการศึกษา นอกจากนี้เรายังประเมินสิ่งเหล่านั้นที่รวมอยู่ในปี 2548 สำหรับการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่ได้รับมอบหมายในปีก่อนหน้า บุคคลบางคนอาจอพยพเข้าสู่กลุ่มประชากรที่มีมะเร็งที่มีอยู่ก่อนแล้ว ดังนั้นรหัสการวินิจฉัยโรคมะเร็งชุดแรกจึงแสดงถึงกรณีที่แพร่หลาย นอกจากนี้ การเลือกตัวอย่างถูกจำกัดโดยความไวของรหัสการวินิจฉัยสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เราแก้ไขปัญหานี้ผ่านการผสมผสานรหัสที่เกี่ยวข้องกับข้อมูลโลหิตวิทยาเพื่อเพิ่มความถูกต้องและลดการจัดประเภทผิด ผลลัพธ์อาจไม่ครอบคลุมถึงผู้ที่ไม่ต้องรักษาในโรงพยาบาลหรือประสบกับ AKI ภายใน 3 สัปดาห์ของการวินิจฉัย เนื่องจากบุคคลดังกล่าวอาจมีสุขภาพโดยรวมและอัตราภาวะแทรกซ้อนแตกต่างจากกลุ่มปัจจุบัน ความชุกของ CKD ที่การตรวจวัดพื้นฐานต่ำในกลุ่มประชากรตามรุ่น ซึ่งอาจเกิดจากการประเมินค่า eGFR ที่สูงเกินไปในผู้ที่ไม่มีข้อมูล SCr พื้นฐาน ความไวต่ำของตัวระบุ CKD หรือข้อบ่งชี้ว่ามีโรคร่วมต่ำในบุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยโรคมะเร็งชนิดใหม่ การศึกษานี้มีแนวโน้มที่จะประเมินว่า CKD ที่มีอยู่ก่อนอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์ระหว่าง AKI และ eGFRdecline ที่ตามมาอย่างไร ความเอนเอียงในการวัดอาจเป็นผลมาจากอัตราการประเมินติดตามผลที่แตกต่างกันระหว่างบุคคลที่มีและไม่มี AKI แม้ว่าจำนวนผู้เข้าร่วมที่สูญเสียการติดตามจะใกล้เคียงกันระหว่างกลุ่ม แต่กลุ่มที่มี AKI จะได้รับการตรวจสอบบ่อยกว่า อาจมีตัวดัดแปลงเอฟเฟกต์หรือตัวสร้างความสับสน เช่น ลักษณะเฉพาะของมะเร็งหรือการได้รับยา ซึ่งไม่ได้ระบุไว้ในการตรวจสอบนี้ แม้ว่าจะมีการวิเคราะห์หลายตัวแปรที่มีประสิทธิภาพก็ตาม

การศึกษาตามกลุ่มประชากรขนาดใหญ่นี้เป็นหนึ่งในกลุ่มแรกที่สำรวจความสัมพันธ์ระหว่าง AKI กับผลลัพธ์การทำงานของไตในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ การทำงานของไตเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีสิทธิ์ได้รับเคมีบำบัดที่ต้องการ การปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือด และการทดลองทางคลินิก ดังนั้นการรักษาจึงมีบทบาทสำคัญในการปรับผลลัพธ์ของมะเร็งให้เหมาะสม ข้อมูลเหล่านี้แสดงให้เห็นว่า AKI ในช่วงเวลาของการวินิจฉัยใหม่หรือการกำเริบของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับการทำงานของไตที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญและเหตุการณ์ CKD ในปีต่อไป eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์จากค่าพื้นฐานเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ที่มีและไม่มี ผลลัพธ์ช่วยระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่ดีซึ่งได้รับประโยชน์สูงสุดจากการกระทำเพื่อปกป้องและรักษาการทำงานของไต จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อกำหนดการแทรกแซงที่อาจบรรเทาผลที่ตามมาของ AKI ในกลุ่มย่อยเฉพาะของผู้ป่วย

กิตติกรรมประกาศ

เนื้อหาของงานนี้ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้เขียนแต่เพียงผู้เดียว และไม่จำเป็นต้องแสดงถึงความคิดเห็นอย่างเป็นทางการของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ บางส่วนของข้อมูลนี้ได้ถูกนำเสนอในรูปแบบโปสเตอร์ในการประชุมระดับชาติ American Society of Hematology ในปี 2019 และบทคัดย่อที่เกี่ยวข้องที่ตีพิมพ์ใน Blood

ข้อมูลอ้างอิง

1. Personett HA, Barreto EF, McCullough KB และอื่น ๆ ผลกระทบของราสบูริเคสระยะแรกต่ออุบัติการณ์ของอาการทางคลินิกของเนื้องอก lysis ดาวน์ซินโดรมในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง. 2019;0:1–7.

2. Wohlfarth P, Staudinger T, Sperr WR และอื่น ๆ ปัจจัยพยากรณ์โรค การรอดชีวิตในระยะยาว และผลลัพธ์ของผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดในหอผู้ป่วยหนัก แอน เฮมาทอล. 2014;93:1629–1636.

3. Canet E, Zafrani L, Lambert J และอื่น ๆ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาระดับสูงที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่: ผลกระทบต่อการให้อภัยและการอยู่รอด ป.ล. หนึ่ง 2013;8:1–10.

4.Darmon M, Vincent F, Camous L และอื่น ๆ อาการสลายของเนื้องอกและการบาดเจ็บของไตเฉียบพลันในผู้ป่วยโลหิตวิทยาที่มีความเสี่ยงสูงในยุคราสบูริเคส การศึกษาแบบหลายศูนย์ในอนาคตจาก Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire et Onco-Hématologique บร. เจ แฮมาตอล 2013;162:489–497.

5. Darmon M, Guichard I, Vincent F และอื่น ๆ การพยากรณ์นัยสำคัญของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในกลุ่มอาการสลายเนื้องอกเฉียบพลัน มะเร็งต่อมน้ำเหลือง. 2010;51:221–227.

6. Candrilli S, Bell T, Irish W และอื่น ๆ การเปรียบเทียบระยะเวลาพักรักษาตัวผู้ป่วยในและค่าใช้จ่ายระหว่างผู้ป่วยโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา (ยกเว้นโรค Hodgkin) ที่เกี่ยวข้องกับและไม่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน คลินิกมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Myeloma 2008;8:44–51.

7. Siew ED, Parr SK, Abdel-Kader K และอื่น ๆ ตัวทำนายของ AKI ที่เกิดซ้ำ เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2016;27:1190–1200.

8. St. Saver JL, Grossardt BR, หาว BP, et al. การใช้ระบบเชื่อมโยงเวชระเบียนเพื่อระบุจำนวนประชากรที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา: โครงการระบาดวิทยาโรเชสเตอร์ Am J Epidemiol ฉบับที่? 2011;173:1059–1068.

St Sauver JL, Grossardt BR, Leibson CL และอื่น ๆ ลักษณะทั่วไปของการค้นพบทางระบาดวิทยาและการตัดสินใจด้านสาธารณสุข: ภาพประกอบจากโครงการระบาดวิทยาโรเชสเตอร์ มาโยคลินิก Proc. 2012;87:151–160