Empagliflozin ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD): หลักฐานปัจจุบันและสถานที่ในการรักษา

เชิงนามธรรม:โรคไตเรื้อรังแนวทางปฏิบัติและการบำบัดเพื่อปรับเปลี่ยนโรคได้เห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา กลุ่มยาที่ยับยั้ง SGLT2 ได้รับการกระตุ้นจากยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสูงไปที่โรคหลอดเลือดหัวใจและไตการบำบัดการปรับปรุง. การทดลองหลายครั้งดูเฉพาะจุดสิ้นสุดของหัวใจและหลอดเลือดและไตก็ได้บังเกิดผลอันเป็นมงคล การทบทวนนี้จะกำหนดเป้าหมายไปที่เอ็มพากลิโฟลซินและการเดินทางอันน่าตื่นเต้นที่ดำเนินไปตามเส้นทางนี้ Empagliflozin ได้รับการศึกษาเพื่อน้ำตาลในเลือดสูง, หัวใจและหลอดเลือด, และจุดสิ้นสุดผลลัพธ์ไตอย่างหนัก. ทั้งคู่ผู้ป่วยโรคเบาหวานและไม่ได้รับการศึกษาอย่างเข้มงวดและแสดงผลลัพธ์ที่น่าประหลาดใจ ผลกระทบที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเอ็มพากลิโฟลซินจะปรากฏขึ้น การศึกษาและทิศทางในอนาคตคาดว่าจะเพิ่มความรู้ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับกลุ่มตัวยับยั้ง SGLT2 ตลอดจนค้นพบความเป็นไปได้ที่สภาวะของโรคใหม่ๆ จะได้รับประโยชน์จาก Empagliflozin

คำสำคัญ: เอ็มพากลิโฟลซิน, SGLT2,โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคเบาหวาน, โรคไตระยะสุดท้าย

คลิกที่นี่เพื่อทราบสูตรสมุนไพรใหม่ของ CISTANCHE สำหรับการรักษา CKD

การแนะนำ

การกรองมากเกินไปเป็นแรงผลักดันที่ทำให้ไตไตเกิดภาวะไตวายและส่งผลให้เกิดภาวะไตวายในที่สุดโรคไตเรื้อรัง(CKD) และระยะสุดท้ายโรคไต(ESKD). ดังนั้นจึงเข้าใจได้ง่ายว่าการลดภาวะการกรองมากเกินไปเป็นกระบวนทัศน์หลักในการชะลอการลุกลามของโรค CKD

เมื่อประมาณ 2 ทศวรรษที่แล้ว เราได้เห็นการทดลองครั้งสำคัญครั้งแรกที่เกี่ยวข้องกับยาประเภทหนึ่ง นั่นคือสารยับยั้งเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน (RAASi) ซึ่งกล่าวถึงกระบวนทัศน์นี้ และปูทางไปสู่วิธีที่เราจัดการกับผู้ป่วยโรคไตที่เป็นเบาหวาน (DKD) เพื่อเป็นการชะลอการลุกลามของโรค CKD ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา พื้นที่นี้ก็เงียบงันไปจนกระทั่งมีการแนะนำกลุ่มการบำบัดแบบใหม่ ซึ่งก็คือสารยับยั้งการขนส่งร่วมโซเดียม-กลูโคส 2 (SGLT2i) สหรัฐอเมริกาสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา(FDA) อนุมัติ SGLT2ii ครั้งแรกเมื่อต้นปี 2556 ตามด้วยรายงานการทดลองความปลอดภัยของผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือดแบบบังคับ โดยรวมแล้ว การทดลองที่รายงานจนถึงปัจจุบันแสดงให้เห็นว่า SGLT2i ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ (CV) SGLT เหล่านี้-2หลายอย่างเกี่ยวข้องกับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ (MACE) และการเสียชีวิตของ CV empagliflozin แสดงให้เห็นอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และการทดลองด้านความปลอดภัยอื่นๆ ของ SGLT2i รายงานว่าภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) ลดลง ในการทดลองเหล่านี้ มีการลดความเสี่ยงต่อจุดสิ้นสุดของไตที่แข็งตัวลงอย่างน่าประทับใจ (ESKD ความจำเป็นในการฟอกไตหรือการเพิ่มครีเอตินีนในเลือดเป็นสองเท่า (DSC) หรือการเสียชีวิต) โดยความเสี่ยงสัมพัทธ์ลดลงระหว่าง 40% ถึง 24% 1,2 สิ่งเหล่านี้ การลดลงพร้อมกับผลกระทบของ SGLT2i ต่อผลลัพธ์ของหัวใจนั้นยิ่งใหญ่กว่าการได้รับจาก RAASi มาก ในการทดลองความปลอดภัยของ CV ก่อนหน้านี้ จุดสิ้นสุดของไตเป็นแบบรองหรือแบบสำรวจเท่านั้น ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา การทดลองหลายรายการได้รับการเผยแพร่ โดยดูที่จุดสิ้นสุดของไตที่เฉพาะเจาะจง1,2 การทบทวนนี้จะเน้นในด้านเภสัชวิทยา ความปลอดภัยและประสิทธิภาพ และข้อค้นพบที่สำคัญของการทดลอง SGLT2i ล่าสุด โดยเฉพาะ Empagliflozin และการพัฒนาล่าสุด

เภสัชวิทยาของการขนส่งร่วมโซเดียม-กลูโคส (SGLT)

โดยปกติไตไตจะกรองกลูโคสจากพลาสมาประมาณ 120–180 กรัมในแต่ละวัน แต่น้อยกว่า 0.5 กรัมจะถูกขับออกทางปัสสาวะ เป็นที่รู้กันว่ากลูโคสถูกกรองอย่างอิสระในโกลเมอรูลัส จากนั้นจึงดูดซึมกลับเข้าไปในท่อที่ซับซ้อนใกล้เคียง (PCT) ความสามารถในการดูดซึมกลับกลูโคสในไตสูงสุด (TmG) คำนวณที่ 375 มก./นาที และกลูโคสถูกกรองที่ 125 มก./นาที หรือ 180 มก./วัน ในมนุษย์โดยเฉลี่ย (โดยถือว่าอัตราการกรองไตโดยประมาณตามปกติ (eGFR)) นอกจากนี้ กลูโคซูเรียจะปรากฏขึ้นเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดเกิน 180 มก./ดล. ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 และปรากฏการณ์นี้เกิดขึ้นเนื่องจากปริมาณกลูโคสที่กรองแล้วเกิน TmG ที่ทำให้เกิดกลูโคซูเรีย

ในสรีรวิทยาของไต กลูโคสไม่สามารถดูดซึมกลับคืนผ่านผนังของ PCT ได้ ดังนั้นจึงต้องการความช่วยเหลือในการขนส่งกลูโคสโดยผู้ขนส่งร่วมที่อยู่ใน PCT ตัวขนส่งร่วมโซเดียมกลูโคส SGLT1 และ SGLT2 เป็นสมาชิกของตระกูลยีน SLC5 ซึ่งเป็นแผนกย่อยของผู้ขนส่งร่วมโซเดียม SGLT1 แสดงออกมาอย่างเด่นชัดในลำไส้เล็กและในระดับที่น้อยกว่าในไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเยื่อหุ้มสมอง ในขณะที่ SGLT2 มีอยู่ในเยื่อหุ้มไตของไต3 SGLT2 มีอยู่ในส่วนที่หนึ่งและสอง (S1 และ S2) ของ PCT และ มีหน้าที่ในการดูดซึมกลูโคสกลับคืนมา 90% SGLT1 ส่วนใหญ่จะมีอยู่ในเยื่อ luminal ของเซ็กเมนต์ S34 ตัวขนส่งร่วมใน S1 นี้มีความจุสูง/สัมพรรคภาพต่ำ ในขณะที่ S2 และ S3 มีตัวขนส่งร่วมกลูโคส/กาแลคโตสที่มีสัมพรรคภาพสูงและความจุต่ำ โปรตีน SGLT มีส่วนร่วมกับปั๊ม Na/K ATPase ที่แปลเป็นภาษาท้องถิ่นในเมมเบรนข้างฐาน ส่งผลให้ความเข้มข้นของโซเดียมในเซลล์ลดลง ทำให้เกิดการไล่ระดับโซเดียมที่ทำให้เกิดการไล่ระดับลงเนินเพื่อขนส่งโมเลกุลกลูโคสหนึ่งโมเลกุลเทียบกับการไล่ระดับกลูโคสขึ้นเนินในเยื่อหุ้มปลายของ PCT . อัตราส่วนของการขนส่งร่วมของโซเดียมต่อกลูโคสภายในเซลล์คือ 1:1 และ 2:1 สำหรับ SGLT2 และ SGLT1 ตามลำดับ 5 จากนั้นจะถูกถ่ายโอนเข้าสู่กระแสเลือดโดยตัวขนส่งกลูโคส GLUT1 และ GLUT2 ซึ่งมีอยู่บนเยื่อหุ้มเซลล์ฐานของ พีซีที

SGLT2i เป็นกลุ่มยาที่ส่งเสริมการขับกลูโคสในไตโดยการกระตุ้นกลูโคส ส่งผลให้ทั้ง TmG และเกณฑ์การดูดซึมกลูโคสกลับลดลง และแม้ว่าจะไม่ใช่ยาชั้นหนึ่งสำหรับการรักษาโรคเบาหวานประเภท 2 แต่ก็กลายเป็นยาที่สำคัญ องค์ประกอบในการจัดการผู้ป่วยโรคเบาหวานตลอดจนในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวและโรคไตวายเรื้อรังตามที่อธิบายไว้ด้านล่าง

SGLT2 แทรกแซงในการดูดซึมกลับคืนของกลูโคสที่ถูกกรอง 90% อย่างไรก็ตาม SGLT2i จะเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดเพียงประมาณ 50% ของปริมาณกลูโคสที่ถูกกรองเท่านั้น ปรากฏการณ์นี้เกิดขึ้นเนื่องจาก SGLT1 ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ใน S2 และ S3 ทำงานต่ำกว่าความสามารถในการขนส่งสูงสุด เนื่องจาก SGLT2 ได้ดูดซับกลูโคสที่กรองแล้วกลับคืนมาแล้ว 90%4 ดังนั้น เมื่อ SGLT2 ถูกยับยั้ง จะส่งผลให้เกิดการส่ง ปริมาณกลูโคสจำนวนมากไปยังตัวขนส่ง SGLT1 ซึ่ง ณ จุดนั้น มีความสามารถในการดูดซับกลับคืนมาได้เต็มที่ ซึ่งสามารถอธิบายได้ว่าทำไมเราจึงเห็นกลูโคสที่ถูกกรองน้อยกว่า 50% ในปัสสาวะ ปัจจุบัน กลุ่มยา SGTL2i ไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีความกลัวว่าจะเป็นโรคกรดจากการเผาผลาญและเกิดกรดคีโตซิสหากได้รับ SGLT2i ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ได้รวมอยู่ในการทดลองหลักๆ และข้อมูลไม่สามารถอนุมานได้ในกลุ่มนี้

ลักษณะทางเภสัชวิทยาของ Empagliflozin

Empagliflozin is an SGLT2 inhibitor with a higher selectivity for SGLT2 over SGLT1 (over >2,500 เท่า) การดูดซึมของมันอยู่ที่ประมาณ 75% และถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วหลังการบริหารช่องปาก Empagliflozin มี Tmax 1.5 ชั่วโมงและจับกับโปรตีนได้ 86% และครึ่งชีวิตของมัน (T1/2) คือ 13 ชั่วโมง และส่วนใหญ่ถูกกำจัดโดยอุจจาระ (40%) และไต (55%) .5.

หลังจากเริ่มใช้ SGLT2i โดยทั่วไปแล้ว eGFR จะลดลง ซึ่งเป็นผลกระทบที่สามารถย้อนกลับได้เมื่อเวลาผ่านไปหรือหลังจากที่หยุดยาแล้ว แบบจำลองของการกรองมากเกินไปที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานได้แสดงให้เห็นว่าการเพิ่ม natriuresis ส่วนปลายไปยัง macula densa กระตุ้นการตอบสนองของ tubuloglomerular ซึ่งน่าจะผ่านกลไกที่เกี่ยวข้องกับอะดีโนซีน อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้ได้ถูกถกเถียงกันโดยการค้นพบอื่น ๆ ที่เสนอแนะว่าผลกระทบหลักคือการขยายตัวของหลอดเลือดหลังไต มากกว่าที่จะเกิดการหดตัวของหลอดเลือดก่อนไต 6 สิ่งนี้อาจอธิบายถึงผลกระทบของไมโครอัลบูมินูเรียที่ลดลงซึ่งพบได้จากกลุ่มยาเหล่านี้ ผลเชิงบวกอื่นๆ ในระยะยาวสามารถอธิบายได้ด้วยการลดความดันภายในไต7

ในบุคคลที่มีสุขภาพดี empagliflozin แสดงให้เห็นว่าถูกดูดซึมได้อย่างรวดเร็วหลังจากรับประทานเข้าไป การเพิ่มขึ้นของการสัมผัสกับอัลบูมินในปัสสาวะดูเหมือนจะเป็นสัดส่วนของขนาดยาในช่วงของขนาดยาเอ็มพากลิโฟลซิน (0.5–800 มก.) ผลการวิจัยที่คล้ายกันได้รับการรายงานด้วยขนาดระหว่าง 1 ถึง 100 มก. ในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่มีสุขภาพดี8 ผลการวิจัยเหล่านี้สามารถอธิบายได้เนื่องจากโดยทั่วไปแล้วคนญี่ปุ่นมีน้ำหนักน้อยกว่า นอกจากนี้ ยังสังเกตด้วยว่าเมื่อให้ยาเอ็มพากลิโฟลซินพร้อมกับอาหาร จะมีการดูดซึมล่าช้าเล็กน้อย แม้ว่า Cmax จะต่ำกว่าภายใต้สภาวะที่ได้รับอาหารมากกว่าเมื่อให้ยาในภาวะอดอาหาร แต่การค้นพบนี้ดูเหมือนจะไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก และยา สามารถรับประทานร่วมกับอาหารได้

มีรายงานว่าความเข้มข้นของเอ็มพากลิโฟลซินในพลาสมาในปริมาณที่สูงขึ้น เช่น 100 มก. สามารถตรวจพบได้นานถึง 72 ชั่วโมง นอกจากนี้ FDA และตามแนวทางของการประชุมระหว่างประเทศเรื่องการประสานกัน (ICH)9 แนะนำให้การทดลองทางคลินิกใช้กลยุทธ์และรวบรวมข้อมูลในภูมิภาคหนึ่งเพื่อพิจารณาว่ามีความแตกต่างในปัจจัยทางชาติพันธุ์ในภูมิภาคอื่นหรือไม่ ตัวอย่างเช่น ไม่มีความแตกต่างในพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ระหว่างชาวอียิปต์และชาวเยอรมันผิวขาว และไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในประชากรเหล่านี้10 เมื่อให้เอ็มพากลิโฟลซิน 25 มก.

การศึกษาระดับน้ำตาลในเลือดสูงสำหรับ Empagliflozin

ในช่วงกลาง 201{0 วินาที SGLT2i รวมถึงเอ็มพากลิโฟลซินได้รับการทดลองทางคลินิกว่าเป็นการบำบัดระดับน้ำตาลในเลือดสูง ในเวลานั้น ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังขั้นสูงถูกแยกออกจากการทดลองระยะที่ 1 ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยและความสามารถในการทนต่อยา11 เราได้เลือกการทดลองที่สำคัญซึ่งช่วยสร้างความถูกต้อง ความปลอดภัย และประสิทธิภาพของยาเอ็มพากลิโฟลซิน การทดลองทางคลินิก EMPA-REG MONO เฟส 3 จำนวน 2{013 รายการสุ่มตัวอย่างผู้ใหญ่ที่มีฮีโมโกลบินไกลโคซิเลต (HbA1c) 7–10% โดยไม่ได้รับยาหลอก ซิทาลิปติน หรือเอ็มพากลิโฟลซิน 10 หรือ 25 มก. มาก่อน เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก empagliflozin ลด A1c ลง 0.74 และ 0.85% ขึ้นอยู่กับขนาดยา ซึ่งเป็นความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติเทียบได้กับความแตกต่าง 0.73% ที่พบในยา Sitagliptin ในฐานะจุดยุติด้านประสิทธิภาพรอง ผู้วิจัยค้นพบว่าความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงโดยเฉลี่ย 3.7 มม.ปรอท และน้ำหนักตัวลดลงโดยเฉลี่ย 2.5 กก. (ในกลุ่มขนาดยา 25 มก.) ซึ่งมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับซิทาลิปตินและยาหลอก12 การค้นพบของประสิทธิภาพที่ลดลง น้ำหนักมีความสม่ำเสมอในการทดลอง EMPA-REG MET ปี 2014 ซึ่งมีการเติมเอ็มพากลิโฟลซินในเมตฟอร์มิน โดยมีน้ำหนักลดลง 2.5 กก. ในกลุ่มที่ได้รับยาขนาด 25 มก.13 ในการทดลองนี้ ความดันโลหิตซิสโตลิกในฐานะผลการสำรวจลดลงโดย เฉลี่ย 4.8 มิลลิเมตรปรอท ในกลุ่มขนาดยา 25 มก.

หลังจาก EMPA-REG MONO และ EMPA-REG MET การทดลองเพิ่มเติมแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ empagliflozin ในฐานะการบำบัดเสริมสำหรับเมตฟอร์มินและซัลโฟนิลยูเรีย (EMPA-REG METSU14) และไพโอกลิตาโซน (EMPA-REG PIO15) ทำให้ SGLT2i เป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวาง ทางเลือกยาทางเลือกที่สองและสามสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การเพิ่ม empagliflozin ใน sulfonylurea ช่วยเพิ่มอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่รายงาน แต่อุบัติการณ์ของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่เพิ่มขึ้นเมื่อรวมกับ pioglitazone การทดลองทั้งสองแสดงให้เห็นว่าความดันโลหิตซิสโตลิกและน้ำหนักตัวลดลงในผู้ป่วยที่ใช้ empagliflozin เมื่อเทียบกับ sulfonylurea หรือ pioglitazone เพียงอย่างเดียว

เรื่องราวความสำเร็จขั้นสุดท้ายของเอ็มพากลิโฟลซินในฐานะการบำบัดระดับน้ำตาลในเลือดสูงคือการตีพิมพ์การทดลอง EMPA-REG BASAL ครั้งที่ 2015 ครั้ง16 การศึกษานี้ลงทะเบียนผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้อย่างเหมาะสม (HbA1c > 7%) แม้จะมีอินซูลินพื้นฐานและในบางราย ผู้ป่วย, การใช้เมตฟอร์มินหรือซัลโฟนิลยูเรียร่วมกัน ในผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเมื่ออายุ 18 สัปดาห์ ค่า HbA1c ลดลง 0.7% เมื่อเพิ่ม empagliflozin 25 มก. เทียบกับ 0.1% ในกลุ่มยาหลอก ผลกระทบนี้ลดลงเล็กน้อยในสัปดาห์ที่ 78 เนื่องจากผู้วิจัยได้รับอนุญาตให้เพิ่มอินซูลินพื้นฐานหากจำเป็นหลังจากสัปดาห์ที่ 18 แต่ยังคงมีการปรับปรุง A1c อย่างมีนัยสำคัญ เช่นเดียวกับการศึกษาก่อนหน้านี้ การเพิ่ม empagliflozin แสดงให้เห็นว่าน้ำหนักตัวลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่ขนาด 10 หรือ 25 มก. อย่างไรก็ตาม ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติพบได้เฉพาะในขนาด 10 มก. เท่านั้น

โดยรวมแล้ว empagliflozin กลายเป็นทางเลือกในการรักษาที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน ไม่ว่าจะเป็นการบำบัดเดี่ยว การบำบัดโดยไม่ใช้อินซูลินเพิ่มเติม หรือเป็นส่วนเสริมของการรักษาด้วยอินซูลิน คำแนะนำของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา (American Diabetes Association) ได้รับการขยายให้กว้างขึ้นในปี 2020 เพื่อระบุว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานประเภท 2 ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคไตควรมี SGLT2i หรือ GLP-1 agonist ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การลดกลูโคส อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าคำแนะนำนี้ถูกเพิ่มเข้ามาเพื่อตอบสนองต่อการทดลอง (จะกล่าวถึงในภายหลัง) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจและไตที่ดีขึ้นในประชากรผู้ป่วยรายนี้

การทดลองส่วนใหญ่แสดงให้เห็นถึงอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะสืบพันธุ์ด้วยการใช้ empagliflozin ซึ่งเป็นคำวิพากษ์วิจารณ์ที่สำคัญของ SGLT2i เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องทราบว่าผู้ป่วยที่มี eGFR<30mL/min/m2 were excluded from these earlier hyperglycemia trials. When comparing the different SGLT2i medications, the side effects do appear to be a class effect and all patients need to be warned of potential infection risk and hypovolemia.17

การศึกษาไตสำหรับ SGLT2i และ Empagliflozin

ประโยชน์ของไตของ SGLT2i มีการค้นพบก่อนหน้านี้ในการศึกษาเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด โดยเป็นผลลัพธ์รอง (EPMA REG, CANVAS18) และจะมีการหารือในภายหลังในส่วนเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดของการทบทวนนี้ การทดลองแรกที่กล่าวถึงผลลัพธ์ของไตในฐานะผลลัพธ์หลักคือการทดลอง CREDENCE ใน 2{{20}}19.1 CREDENCE สุ่มผู้ป่วย 4401 รายที่มี T2DM, CKD (eGFR 30- น้อยกว่า หรือเท่ากับ 90 มล./นาที/1.73 ม.2 ) และอัลบูมินูเรีย (300–5000 มก./ก.) ซึ่งคงตัวกับเรนนิน– การปิดกั้นระบบ angiotensin เป็นเวลา 4 สัปดาห์ขึ้นไปเพื่อรับ Canagliflozin 100 มก. หรือยาหลอก การศึกษานี้หยุดลงตั้งแต่เนิ่นๆ หลังจากการวิเคราะห์ชั่วคราวโดยมีค่ามัธยฐานการติดตามผลที่ 2.62 ปี Canagliflozin ทำให้ความเสี่ยงสัมพัทธ์ลดลง 30% ของผลลัพธ์คอมโพสิตหลัก (ESKD, ระดับครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นสองเท่า หรือการเสียชีวิตจากสาเหตุไตหรือหลอดเลือดหัวใจ) กลุ่มคานากลิโฟลซินยังมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือโรคหลอดเลือดสมองลดลง 31% (HR 0.80; 95% CI, 0.67 ถึง 0.95; P=0.01) และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว (HR 0.61; 95 % CI, 0.47 ถึง 0.80; P < 0.001)

ด้วยคุณประโยชน์ต่อไตที่ชัดเจนของ Canagliflozin ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีอัลบูมินูริกที่มี T2DM การทดลองผลลัพธ์ไตครั้งที่สองโดยใช้ dapagliflozin จึงได้รับการตีพิมพ์ใน 2020 DAPA-CKD สุ่มผู้ป่วย 4304 รายที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง (eGFR 25–75 มล./นาที/1.73 ม.2 ) โดยมีหรือไม่มีโรคเบาหวาน โรคอัลบูมินูเรีย (200 ถึง 5{{ 49}}00 มก./กรัม) ที่คงตัวในการปิดกั้นระบบ renin–angiotensin เป็นเวลา 4 สัปดาห์ขึ้นไปเพื่อรับดาพากลิโฟลซิน 10 มก. หรือยาหลอก2 อีกครั้งหนึ่ง การศึกษาหยุดลงเร็วกว่าปกติเนื่องจากประสิทธิภาพ กลุ่มดาพากลิโฟลซินมีความเสี่ยงสัมพัทธ์ลดลง 44% ขององค์ประกอบหลักของการลดลงอย่างต่อเนื่องใน GFR โดยประมาณอย่างน้อย 50%, ESKD หรือการเสียชีวิตจากสาเหตุไตหรือหลอดเลือดหัวใจ (HR 0.56, 95% CI, 0.45 ถึง 0.68; P < 0.001) ประโยชน์ของดาพากลิโฟลซินหรือกลุ่ม SGLT2i แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่ามีประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ลง 29% จากการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว ผลของดาพากลิโฟลซินมีความคล้ายคลึงอย่างน่าประหลาดใจในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่เป็นโรคเบาหวานหรือไม่ก็ได้ การทดลองหลักที่มี SGLT2i ที่แตกต่างกันสามารถดูได้ในรูปที่ 1 การทดลองในโลกแห่งความเป็นจริงอีกครั้งโดยพิจารณาผลลัพธ์ของไตด้วยการใช้ SGLT2i คือ CVD-REAL 3.19 การทดลองเชิงสังเกตนี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ SGLT2i มีความสัมพันธ์กับการลดลงของ eGFR ที่ลดลง (ความแตกต่างในความชันสำหรับ SGLT2i เทียบกับ ยาลดกลูโคสอื่นๆ 1.53 มล./นาที/1.73 ม.2 ต่อปี, 95% CI 1.34–1.72, p < 0.0001) และอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไตที่สำคัญลดลง (อันตรายอัตราส่วน 0.49, 95% CI 0.35–0.67; p < 0.0001) . นอกจากนี้ การค้นพบเหล่านี้มีความสอดคล้องกันในกลุ่มย่อยและภูมิภาคต่างๆ ทั่วโลก

การทดลองผลลัพธ์ไตเฉพาะของ Empagliflozin ได้รับการเผยแพร่เมื่อเร็ว ๆ นี้ (EMPA-KIDNEY)

The EMPA-KIDNEY is the third of the kidney outcome trials for the SGLT2i class. EMPA-KIDNEY randomized 6609 patients to empagliflozin 10mg, versus placebo, to test its effect on kidney disease progression (ESKD, a sustained eGFR below 10mL/min/1.73m2, kidney death, or a sustained ≥40% decline in eGFR) and cardiovascular death.20 EMPA-KIDNEY included patients with more advanced CKD without albuminuria (eGFR > 45 down to 20mL/min/1.73m2 ) or patients with CKD stage 1–3a (eGFR 45->90 มล./นาที/ 1.73 ม.2 ) โดยมีอัลบูมินในปัสสาวะ: อัตราส่วนครีเอตินีน มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./กรัม (หรือโปรตีน: อัตราส่วนครีเอตินีน มากกว่าหรือเท่ากับ 3 {{30}}0 มก./กรัม) อายุเฉลี่ยคือ 63.8 ปี 54% ไม่มีประวัติ DM และ eGFR เฉลี่ยคือ 37.5 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ด้วยค่ามัธยฐานของการติดตามผลที่ 2.0 ปี ความก้าวหน้าของโรคไตหรือการเสียชีวิตจากสาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจเกิดขึ้นในผู้ป่วย 432 รายจาก 3,304 ราย (13.1%) ในกลุ่ม Empagliflozin และในผู้ป่วย 558 รายจาก 3,305 ราย (16.9%) ในกลุ่มยาหลอก (อันตราย อัตราส่วน 0.72; ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 0.64 ถึง 0.82; P < 0.001) ผลลัพธ์ยังสอดคล้องกันในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและไม่เบาหวาน ข้อมูลนี้เทียบได้กับผลประโยชน์ที่ได้รับยากก่อนหน้านี้ของการทดลอง canagliflozin และ dapagliflozin ข้อมูลนี้นำเสนอในการประชุม American Society of Nephrology Kidney Week ปี 2022 พร้อมเสียงฮือฮาและความตื่นเต้น

รูปที่ 1 การทดลองทางคลินิกที่เลือกสรรของสารยับยั้ง SGLT2 ใน CVD และ CKD *มีความสำคัญสำหรับการเสียชีวิตของ CV หรือ HHF แต่ไม่ใช่สำหรับ MACE โดยได้รับอนุญาตจาก Jefferson Triozzi หาได้จาก: https://www.grepmed.com/images/12169/ebm-table-inhibitors-cvd-visualabstract ตัวย่อ: ASCVD, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน; T2DM เบาหวานชนิดที่ 2; CKD, โรคไตเรื้อรัง; eGFR, อัตราการกรองไตโดยประมาณ; CV, หลอดเลือดหัวใจ; MI, กล้ามเนื้อหัวใจตาย; SCr, ครีเอตินีนในซีรั่ม; ESKD โรคไตระยะสุดท้าย HF, หัวใจล้มเหลว; GDMT การบำบัดทางการแพทย์ตามแนวทาง MACE เหตุการณ์หัวใจวายที่สำคัญ HHF เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว

สารยับยั้ง SGLT2 กำลังกลายเป็นและควรเป็นการรักษาทางเลือกแรกร่วมกับ RAAS blockers สำหรับการจัดการผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ได้รับผลประโยชน์ด้านหัวใจและหลอดเลือด ความปลอดภัยของพวกเขายังคงได้รับการยืนยันด้วยการทดลองแบบสุ่มที่มีขนาดใหญ่ขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ปัญหาของการตัดแขนขาและการแตกหักที่พบในการทดลอง CANVAS ก่อนหน้านี้ ขณะนี้สอดคล้องกับยาหลอกในการทดลอง DAPA-CKD และ EMPA-KIDNEY การติดเชื้อ Mycotic และทางเดินปัสสาวะยังคงเป็นปัญหาอยู่ แต่การคัดกรองและติดตามผลที่ดีขึ้นด้วยประสบการณ์การใช้งานจริงน่าจะทำให้ปัญหาเหล่านี้เกิดขึ้นน้อยลง

บริการสนับสนุน:

อีเมล:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/โทรศัพท์:+86 15292862950

ร้านค้า:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-ร้านค้า