อายุและความเสี่ยงที่ขึ้นกับ EGFR สำหรับผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ Ⅱ

อายุและความสัมพันธ์ระหว่าง eGFR และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ความสัมพันธ์เชิงสัมพันธ์ (อัตราส่วนอันตราย)

ในการศึกษา CKD-PC เส้นโค้งของอัตราส่วนอันตรายที่ปรับแล้วซึ่งสัมพันธ์กับ eGFR ที่ลดลงอย่างต่อเนื่องเทียบกับค่าอ้างอิงคงที่มีความชันน้อยลง (กล่าวคือ เพิ่มขึ้นในระดับที่น้อยลง) เมื่ออายุมากขึ้น [3] อัตราส่วนอัตราการตายสัมพัทธ์ (eGFR 45 เทียบกับ 80 มล./นาที/1.73 ม.2) ลดลงเมื่ออายุเพิ่มขึ้น (รูปที่ 2 แผงด้านขวาบน) การใช้ eGFR อ้างอิงทั่วไปที่ 80 มล./นาที/1.73 ตร.ม. สำหรับทุกประเภทอายุ อัตราส่วนอันตรายที่ปรับแล้วสำหรับการเสียชีวิตเริ่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อ eGFR อยู่ที่ประมาณ<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

คลิกที่นี่เพื่อรับถังเพื่อสุขภาพไต

อีกประเด็นที่ต้องพิจารณาเมื่อรายงานการวัดเชิงสัมพันธ์ก็คือ การเชื่อมโยงเชิงสัมพันธ์นั้นขึ้นอยู่กับการเลือกหมวดหมู่การอ้างอิง หากเรายอมรับว่า eGFR ลดลงตามอายุที่มากขึ้น เราควรใช้หมวดหมู่อ้างอิง eGFR ที่ปรับตามอายุ แทนที่จะใช้ eGFR อ้างอิงทั่วไปสำหรับทุกวัย [3] การวิเคราะห์ข้อมูลที่เปลี่ยนประเภทการอ้างอิงภายในแต่ละกลุ่มอายุซ้ำกลับให้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างเห็นได้ชัด: อัตราส่วนอันตรายต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในลักษณะเดียวกันเมื่อเกณฑ์ของโรคไตวายเรื้อรังคือ เพิ่มขึ้นจาก 60 เป็น 75 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในผู้ที่มีอายุ 18–54 ปี โดยคงไว้ที่ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในผู้ที่มีอายุ 55–64 ปี และลดเหลือ 45 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในผู้ที่มีอายุมากกว่า อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี [14] เมื่อใช้หน่วยวัดความสัมพันธ์ของการเชื่อมโยง การเลือกประเภทการอ้างอิงมีความสำคัญ

อัตราที่แน่นอน

ในการศึกษา CKD-PC [3] เส้นกราฟของอัตราการตายสัมบูรณ์ที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ที่ลดลงนั้นสูงชันมากขึ้นตามอายุที่มากขึ้น ซึ่งบ่งชี้ว่าความแตกต่างของอัตราการตายที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ที่ลดลงอย่างต่อเนื่องนั้นมีมากกว่าในผู้สูงวัยมากกว่าในประเภทอายุน้อยกว่า ตัวอย่างเช่น ความแตกต่างของอัตราการตายระหว่าง eGFR ที่ 45 กับ 80 มล./นาที/1.73 ม.2 คือ 27.2 การเสียชีวิตต่อ 1,000 คน-ปี สำหรับอายุ มากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี และการเสียชีวิต 9.0 ต่อ 1,000 คน- ปี สำหรับอายุ 18–54 ปี (รูปที่ 2 แผงด้านบน) การเปรียบเทียบความแตกต่างของอัตราการตาย (ความเร็วแทนระยะทาง) ในกลุ่มอายุต่างๆ เป็นปัญหา [14] เนื่องจากอัตราการตายเพิ่มขึ้นตามอายุ ส่งผลให้ความเสี่ยงในการเสียชีวิตพื้นฐานที่แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ นอกจากนี้ ความหมายโดยนัยของคนอายุน้อย (เช่น อายุ 40- ปี) ที่กำลังจะตายในอีก 10 ปีข้างหน้านั้นแตกต่างอย่างมากกับคนชรา (อายุ 80- ปี) ที่กำลังจะตายในอีก 10 ปีข้างหน้า . สุดท้าย อัตราการเสียชีวิตไม่ค่อยคงที่ [20]

ความเสี่ยงอย่างแน่นอน

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 ปี (รูปที่ 4 แผงด้านบน) รูปที่ 5 แสดงการกระจายความเสี่ยง 5- ปีตามประเภทของเหตุการณ์ (dกินและไตวาย) อายุที่มากเกินไปถือเป็นตัวแปรต่อเนื่อง ความสัมพันธ์ระหว่างอายุและความเสี่ยง 5- ปีมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยจากระดับ eGFR ที่ 45–59 และ 60–89 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในผู้สูงอายุที่มีภาวะอัลบูมินูเรียปกติหรือไม่รุนแรง (ผู้สูงอายุส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังตาม ตามเกณฑ์ eGFR ปัจจุบัน รูปที่ 4 แผงด้านล่าง) [7]

รูปที่ 2: อัตราการเสียชีวิตสัมพัทธ์และสัมบูรณ์และ ESKD ที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ตามประเภทอายุ (การศึกษา CKD-PC) ESKD หมายถึงการเริ่มต้นของการฟอกไต การปลูกถ่ายไต หรือการเสียชีวิตที่เกิดจากโรคไต นอกเหนือจากการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน ข้อมูลมาจากการศึกษา CKD-PC [3] แผงด้านซ้าย: อัตราการเสียชีวิตสัมบูรณ์ (ด้านบน) และอัตรา ESKD (ด้านล่าง) ที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ที่ 45 เทียบกับ 80 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ในแต่ละช่วงอายุ แผงด้านขวา: ความแตกต่างและอัตราส่วนของอัตราการตาย (ด้านบน) และอัตรา ESKD (ด้านล่าง) ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงใน eGFR จาก 45 เป็น 80 มล./นาที/1.73 ตร.ม.

ความล้มเหลว ความสัมพันธ์เชิงสัมพันธ์ (อัตราส่วนอันตราย)

ข้อมูลจากการศึกษา CKD-PC แสดงให้เห็นว่าอันตรายสัมพัทธ์ของ ESKD ที่มี eGFR ต่ำกว่านั้นเทียบเคียงได้ในแต่ละช่วงอายุ ยกเว้นความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกว่าเล็กน้อยในกลุ่มอายุที่อายุน้อยที่สุดที่มี eGFR ที่ 41–51 มล./นาที/1.73 ม.2 [3 ] การขาดหลักฐานการมีปฏิสัมพันธ์ที่เห็นได้ชัดนี้หมายถึงอะไร? เมื่อเปรียบเทียบกับ eGFR อ้างอิงที่ 80 มล./นาที/1.73 ม.2 ระดับ eGFR เป็น<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

อัตราที่แน่นอน

ในการศึกษาเดียวกัน ผู้เขียนรายงานอัตราอุบัติการณ์เฉลี่ยของ ESKD ตาม eGFR ในแต่ละช่วงอายุ [3] อัตรา ESKD อยู่ใกล้กับ 0 สำหรับ eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มล./นาที/ 1.73 ม.2 และสามารถเพิ่มขึ้นได้เฉพาะเมื่อ eGFR ต่ำกว่า 45 มล./นาที/1.73 ม.2 โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุ รายบุคคล: 23.0 และ 9.8 รายต่อ 1,000 คน-ปี สำหรับอายุ 65-74 ปี และมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี ตามลำดับ [3] ความแตกต่างของอัตรา ESKD ที่เกี่ยวข้องกับ eGFR ที่ 45 ต่อ 80 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ดูเหมือนจะน้อยลงเมื่ออายุเพิ่มขึ้น (เช่น 45.1 ต่อ 8.0 รายต่อ 1,000 คน-ปี สำหรับอายุ มากกว่าหรือเท่ากับ 75 เทียบกับ 18–54 รูปที่ 2 แผงด้านล่าง) แม้ว่า "ความแตกต่างของความเสี่ยงสัมบูรณ์ไม่มีนัยสำคัญยกเว้นช่วง GFR ที่จำกัด ซึ่งอัตราการเกิด ESKD เฉลี่ยที่ปรับแล้วนั้นสูงกว่าในกลุ่มอายุที่อายุน้อยที่สุด" [3] แม้ว่าการตีความอันตรายที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสมจะต้องอาศัยข้อมูลเกี่ยวกับมาตรการวัดการเกิดโรคที่สมบูรณ์ เราควรจำไว้ว่าผู้เขียนรายงานอัตรา ไม่ใช่ความเสี่ยง อัตราคือ "ความเร็ว" และให้ข้อมูลทางอ้อมเกี่ยวกับความเสี่ยงที่แท้จริงในช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น การประมาณค่าสัมบูรณ์เสี่ยงต่อภาวะไตวายจะช่วยให้เราเข้าใจผลกระทบของ eGFR ที่ลดลงต่อผลที่ตามมาของภาวะไตวายข้ามกลุ่มอายุ

ความเสี่ยงอย่างแน่นอน

แม้ว่าอันตรายสัมพัทธ์ของ ESKD จะเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อมี eGFR ที่ลดลงโดยไม่คำนึงถึงอายุ แต่ความแน่นอนนั้นแน่นอนเสี่ยงต่อภาวะไตวายจะเล็กลงเมื่ออายุมากขึ้น เมื่อพิจารณาถึงผู้สูงอายุที่มีภาวะอัลบูมินูเรียปกติหรือไม่รุนแรง แม้ว่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ของ ESKD จะสูงกว่าสำหรับ eGFR ที่ 45–59 เทียบกับ 60–89 มล./นาที/ 1.73 ตารางเมตร ความเสี่ยงที่แท้จริงของภาวะไตวายที่ 5 ปีคือ ต่ำมาก (ต่ำถึง 0.1%) และมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกที่น่าสงสัย (รูปที่ 3 แผงด้านล่าง) ในทางกลับกัน 5-ปีที่ความเสี่ยงสัมบูรณ์ต่อการเสียชีวิตนั้นสูงมาก (9.7% และ 7.3% ในกลุ่มคนอายุ 65-74 ปี ตามลำดับ รูปที่ 3 แผงด้านบน) [7] เมื่อมุ่งเน้นไปที่มาตรการที่เกี่ยวข้อง เราอาจเสียสมาธิโดยสังเกตว่าความเสี่ยง {{20}} ปีของภาวะไตวายนั้นสูงกว่าประมาณหนึ่งถึงสองเท่าในผู้ที่มี eGFR 45– 59 เทียบกับ 60–89 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. จนถึงอายุ 80 ปี และอาจจะลดลงหลังจากอายุ 80 ปี (รูปที่ 5 แผงด้านขวา) อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาช่วงความเสี่ยงของเหตุการณ์ทั้งสอง (ป้ายกำกับเห็บในแกน y) เราจะเห็นสิ่งที่สำคัญจริงๆ: ในผู้สูงอายุที่มีภาวะโปรตีนอัลบูมินปกติหรือไม่รุนแรงและอายุมากขึ้น 5-ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 5% เป็น 100% ในขณะที่ 5- ปีความเสี่ยงของไตวายจะอยู่ระหว่าง 0.01% ถึง 0.1% ไม่ว่า eGFR จะสูงหรือต่ำกว่า 45 มล./นาที/1.73 ตารางเมตรก็ตาม
เพื่อเป็นการอธิบาย ให้เรากลับมาดูตัวอย่างจักรยานอีกครั้ง สมมติว่ามีนักบิดสองคน คนหนึ่งอายุ 65 ปี และอีกคนอายุ 85 ปี สำหรับนักปั่นจักรยานแต่ละคู่ คนหนึ่งคนจะมี eGFR 45– 59 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และ 60–89 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อีกหนึ่งคน บุคคลที่มีค่า eGFR ต่ำกว่าจะเดินทางเร็วขึ้นไปยังเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่ง อย่างไรก็ตามตำแหน่งของนักบิดแต่ละคู่ในเส้นทางของโรคจะขึ้นอยู่กับอายุ ณ ระยะเวลาที่กำหนดจากแหล่งกำเนิดเวลาที่มีการประเมิน eGFR และอายุ คู่ที่อายุมากกว่าจะเดินทางไกลกว่าในวิถีการตาย (จะมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตมากกว่า) และระยะทางน้อยที่สุดบนวิถีไปสู่ภาวะไตวาย (จะเดินทางแล้ว ส่วนเล็กๆ ของการเดินทางไปสู่ไตล้มเหลว). สิ่งที่ตรงกันข้ามจะเกิดขึ้นกับคู่ที่อายุน้อยกว่า (รูปที่ 6)

โปรดทราบว่า มาตรการที่สมบูรณ์ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ซึ่งจำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบเมื่อตีความผลการศึกษา [3, 7] ตัวอย่างเช่น การศึกษา CKD-PC ประมาณการอัตราสัมบูรณ์สำหรับค่า eGFR ที่กำหนดภายในหมวดหมู่อายุโดยใช้แบบจำลองการถดถอย การประมาณอัตรา (เช่น การประเมินความเร็ว) ไม่จำเป็นต้องคำนึงถึงกิจกรรมการแข่งขัน อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงไม่สามารถได้รับจากอัตราโดยตรงเมื่อมีความเสี่ยงที่แข่งขันกัน การศึกษาของแคนาดารายงานความเสี่ยงสัมบูรณ์ รวมถึงความเสี่ยงที่แข่งขันกัน โดยแบ่งชั้นตาม eGFR และอายุ นอกจากนี้ ประชากรที่อยู่ระหว่างการศึกษาและความเสี่ยงพื้นฐานจึงแตกต่างกันในการศึกษาทั้งสอง การศึกษาของแคนาดาใช้ข้อมูลตามประชากรและรวมผู้ที่เป็นโรค CKD ที่กำหนดให้เป็น eGFR แบบยั่งยืนต่ำกว่าเกณฑ์เป็นเวลานานกว่า 3 เดือน (ตามคำแนะนำของแนวทางปฏิบัติ [21]) และการวิเคราะห์หลักมุ่งเน้นไปที่ผู้สูงอายุที่มีภาวะอัลบูมินในปัสสาวะปกติหรือเล็กน้อยสำหรับ ผู้ซึ่งกำลังถกเถียงถึงคำจำกัดความของ CKD การศึกษา CKD-PC ครอบคลุมความเสี่ยงทั่วไปและโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกลุ่มร่วมรุ่นและกลุ่มร่วมรุ่น CKD (ไม่ว่า CKD ถูกกำหนดให้เป็นการลด eGFR อย่างต่อเนื่องต่ำกว่าเกณฑ์เป็นระยะเวลาหนึ่งหรือไม่ชัดเจน) และมีเพียง 7.3% ของผู้เข้าร่วม CKD-PC เท่านั้นที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไป สุดท้ายนี้ ในการศึกษา CKD-PC ESKD ไม่ใช่คำจำกัดความที่ครอบคลุมของภาวะไตวาย ทางเลือกในการหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนไตและเลือกการดูแลไตวายแบบอนุรักษ์นิยมจะพบได้บ่อยในวัยสูงอายุ [18]

รูปที่ 4: ความเสี่ยงสัมพัทธ์และสัมบูรณ์ของการเสียชีวิตและไตวายที่ 5 ปี โดยแยกตาม eGFR พื้นฐานและประเภทอายุ (65–69, 70–74, 75–79, มากกว่าหรือเท่ากับ 80 ปี) ในผู้ที่มีภาวะอัลบูมินูเรียปกติ/เล็กน้อย . ตัวเลขนี้มาจาก Liu และคณะ การบัญชีสำหรับอายุในคำจำกัดความของโรคไตเรื้อรัง (2021) โดยได้รับอนุญาตจาก JAMA Intern Med [7]ความเสี่ยงของภาวะไตวาย(KF) และการเสียชีวิตที่ 5 ปี ตามดัชนี eGFR (baseline eGFR) และอายุในผู้สูงอายุที่มีภาวะอัลบูมินูเรียปกติ/เล็กน้อย