มะเร็งเซลล์ไตและการปลูกถ่ายไต: การทบทวนคำบรรยาย Ⅱ

การเกิดโรค

RCC เซลล์ใสและ papillary RCC มีต้นกำเนิดมาจาก tubule ที่ใกล้เคียง สำหรับ RCC เซลล์ใส การค้นพบยีนปราบปรามเนื้องอก von Hippel-Lindau (VHL) ในปี 1993 ได้ปรับปรุงความเข้าใจของเราเกี่ยวกับการเกิดโรค และประกาศการพัฒนาของตัวยับยั้งตัวรับ VEGF และ TKI อื่นๆ ผลิตภัณฑ์ยีนซึ่งก็คือโปรตีน VHL ยับยั้งปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน ซึ่งหากไม่ขัดขวางจะกระตุ้นปัจจัยการเจริญเติบโตซึ่งรวมถึง VEGF และด้วยเหตุนี้จึงมีการเพิ่มจำนวนเซลล์เยื่อบุผิว การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมเพิ่มเติมเกิดขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป และอาจทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ที่น่าสนใจคือ ยีนเหล่านี้หลายยีนตั้งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซม 3 ที่มียีน VHL ดังนั้น clear-celRCC จึงเป็นโรคที่ต่างกันเกี่ยวกับอณูชีววิทยา การนำเสนอ และการพยากรณ์โรค54 ความผิดปกติทางพันธุกรรมอื่นๆ เป็นรากฐานของการพัฒนา papillary RCC ประเภท 1 และ 2 โดยมีการเปลี่ยนแปลงบ่อยครั้งในเส้นทาง MET- และ NRF2-ARE ตามลำดับ สำหรับ RCC เซลล์ใส RCC ของ papil.Lary ส่วนใหญ่เกิดขึ้นประปราย แต่อาจเกิดขึ้นในกลุ่มอาการทางครอบครัวที่แตกต่างกัน Chromophobe RCC ควรมีความแตกต่าง16 โดยมีเนื้องอกที่กลายพันธุ์บ่อยครั้งจาก oncocytoma, pressorโปรตีน 53 (TP53) และการมีส่วนร่วมของวิถี mTOR RCC ประเภทอื่นๆ ได้แก่ มะเร็งท่อน้ำสะสมชนิดลุกลามและมะเร็งไขกระดูกไต ซึ่งชนิดหลังเกี่ยวข้องกับโรคเม็ดเคียว รวมถึงลักษณะเซลล์เม็ดเลือดรูปเคียว เป็นที่น่าสังเกตว่าประมาณ 15% ของเนื้องอกในไตไม่เป็นพิษเป็นภัย รวมถึง angiomyolipoma และเนื้องอกในไต- โดยมีรายละเอียดเพิ่มเติมในหลักเกณฑ์ EAU ในปัจจุบัน

สูตรสมุนไพรใหม่สำหรับระยะแพร่กระจาย

การวินิจฉัย

ในประชากรทั่วไป มากกว่าครึ่งหนึ่งของ RCC ได้รับการตรวจพบทางทันตกรรมตั้งแต่เนิ่นๆ โดยการถ่ายภาพรังสีเพื่อหาโรคอื่นๆ หรืออาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง3 เนื่องจากอาการมักจะเกิดขึ้นช้า ประมาณ 25% ของผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรงเมื่อเนื้องอกขยายไปยังโครงสร้างข้างเคียงหรือ มีการแพร่กระจาย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีอาการ สามารถสังเกตอาการพารานีโอพลาสติกได้ ซึ่งบางครั้งเกี่ยวข้องกับการหลั่งของเปปไทด์ vasoactive ต่างๆหรือฮอร์โมน เช่น โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนพาราไธรอยด์ อีริโธรโพอิติน โกนาโดโทรปิน โซมาโทแมมโมโทรปินของฮอร์โมนมนุษย์ สารคล้ายฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก เรนิน กลูคากอน หรืออินซูลิน อาการและการค้นพบอาจรวมถึงการลดน้ำหนัก เหงื่อออกตอนกลางคืน เหนื่อยล้า อาการบวมน้ำ ความผิดปกติของตับ ความเจ็บปวด ไอ โลหิตจาง เม็ดเลือดแดง แคลเซียมในเลือดสูง และการรบกวนการเผาผลาญอื่น ๆ การนำเสนอที่หลากหลายนี้ทำให้ RCC กลายเป็นเนื้องอกของผู้เข้ารับการรักษาในวัยเรียน แต่ในปัจจุบันได้เปลี่ยนชื่อเป็นเนื้องอกของนักรังสีวิทยา55

รังสีวิทยา (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ [CT] หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก) ก่อนและหลังการเปรียบเทียบทางหลอดเลือดดำใช้เพื่อแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของมวลไตที่บ่งชี้ว่ามีเนื้องอกที่เป็นก้อน (เทียบกับซีสต์ที่ไม่ร้ายแรง) แม้ว่าจะแยกความแตกต่างของมะเร็งจากซีสโตมาที่ไม่ร้ายแรงหรือแอนจิโอไมโอลิโพมาที่ปราศจากไขมัน อาจต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อ 3 ในทำนองเดียวกัน CT ที่ได้รับการปรับปรุงคอนทราสต์เป็นพื้นฐานสำหรับการระบุลักษณะของซีสต์ของไตตามการจำแนกประเภท Bosniak 56 โดยมีการเพิ่มประสิทธิภาพของผนังที่หนาขึ้นหรือผนังกั้นที่บ่งชี้ถึงมะเร็ง การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กหรืออัลตราซาวนด์ที่เพิ่มความคมชัดอาจดีกว่าสำหรับการจำแนกซีสต์ หากสงสัยว่าเป็นเนื้อร้าย ไม่จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อก่อนการผ่าตัด (รุนแรงหรือรุนแรง)การผ่าตัดไตบางส่วน) แต่การตรวจ CT ของหน้าอก ช่องท้อง และอุ้งเชิงกราน จำเป็นสำหรับการแสดงละคร ตามแนวทางของ EAU และ ESMO มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่าการแพร่กระจายของโครงกระดูกนั้นแสดงอาการ และจำเป็นต้องมีการถ่ายภาพกระดูกหรือสมองตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกเท่านั้น3,16 หลักฐานที่จำกัดสำหรับความไวของการตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนของฟลูออโรดีออกซีกลูโคสทำให้แนวปฏิบัติมีข้อขัดแย้งกับการใช้งาน การบำบัดด้วยระบบอาจระบุได้โดยไม่ต้องผ่าตัดไตในผู้ป่วยที่พยากรณ์โรคไม่ดีด้วยโรคระยะลุกลาม 57; ในกรณีเช่นนี้ การแพร่กระจายของเนื้อร้ายอาจตัดชิ้นเนื้อได้ง่ายกว่าเนื้องอกในไตหลักเพื่อให้การวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยา ข้อบ่งชี้ที่เป็นไปได้อื่นๆ สำหรับการตัดชิ้นเนื้อ ได้แก่ ก้อนเนื้อเล็กๆ ที่ต้องรักษาด้วยการบำบัดแบบระเหยหรือตามด้วยการเฝ้าระวังเชิงรุก สำหรับการตัดชิ้นเนื้อผ่านผิวหนัง แนะนำให้ใช้ cannula แบบโคแอกเซียลเพื่อหลีกเลี่ยงการงอกของเนื้องอกในช่องตัดชิ้นเนื้อ3 โดยกำหนดเป้าหมายอย่างน้อย 2 แกนการตัดชิ้นเนื้อ และหลีกเลี่ยงบริเวณเนื้อตายส่วนกลาง การเพาะเนื้องอกถือได้ว่าหายากมาก (0.01%)58 แม้ว่ารายงานล่าสุดของกรณีการเพาะเนื้องอก 7 กรณีในการผ่าตัดไตบางส่วน 218 ครั้งบ่งชี้ว่าอาจจำเป็นต้องมีการตระหนักรู้ที่เพิ่มขึ้น59 รายงานความแม่นยำที่ต่ำกว่าสำหรับการตัดชิ้นเนื้อของรอยโรคซีสติก และไม่แนะนำเว้นแต่จะมีบริเวณเนื้อเยื่อแข็ง (Bosniak IV cysts) ต้องใช้ความระมัดระวังในการตัดชิ้นเนื้อ เนื่องจากค่าพยากรณ์เชิงลบคือเพียง 63%60; นอกจากนี้ oncocytoma (อ่อนโยน) และ chromophobe RCC อาจปรากฏคล้ายกันในการตรวจชิ้นเนื้อหลัก 61

รูปที่ 2 ระบาดวิทยาของ RCC ในผู้รับการปลูกถ่ายไต- A, Time to RCC โดยประวัติของถุงน้ำไต ดัดแปลงมาจาก Hurst และคณะ โดยได้รับอนุญาต B ความเสี่ยงของ RCC ในท้องถิ่นหรือภูมิภาค/ระยะไกลหลังจากนั้นการปลูกถ่ายไต- แกนตั้งแสดงอันตรายในหน่วย "ต่อ 1,000 คน-y" ดัดแปลงมาจาก Karami และคณะ 31 โดยได้รับอนุญาต C การรอดชีวิตหลังการวินิจฉัย RCC ใน allograft ตามขนาดของเนื้องอก ดัดแปลงมาจาก Tillou และคณะ โดยได้รับอนุญาต RCC มะเร็งเซลล์ไต

การรักษา RCC ในประชากรทั่วไป

ทางเลือกในการรักษาสำหรับ RCC ได้แก่ การผ่าตัด การระเหย การทำ TKI และการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน โดยมีการเฝ้าระวังเชิงรุกเป็นทางเลือกสำหรับรอยโรคเล็กๆ ที่เติบโตอย่างช้าๆ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง 3 การผ่าตัดทำให้การตัดเฉือนน้อยลงด้วยการไม่ต้องรักษาไต (เช่น การผ่าตัดไตบางส่วน) และน้อยที่สุด วิธีการรุกราน (เช่น การส่องกล้องหรือการใช้หุ่นยนต์ช่วย) การบำบัดด้วยการระเหยด้วยความร้อน (การรักษาด้วยความเย็นจัด ไมโครเวฟ หรือการระเหยด้วยคลื่นความถี่วิทยุ) แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าหวัง62 และสำหรับ RCC ในระยะแพร่กระจาย การพยากรณ์โรคได้รับการปรับปรุงด้วยการรักษามะเร็งแบบใหม่ที่มุ่งเป้าหมายไปที่ไทโรซินไคเนสและการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันด้วยการผสมผสานตัวยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน การยับยั้ง mTOR มีประสิทธิภาพน้อยกว่าแต่อาจยังคงใช้เป็นตัวเลือกยาทางเลือกที่สามหรือสี่ เคมีบำบัดมาตรฐานไม่ได้ผล อัลกอริธึมการรักษาที่ได้รับการปรับปรุงและมีรายละเอียดจะแสดงอยู่ในแนวทางปฏิบัติ EAU3 ฉบับปรับปรุงปี 2020 และจะมีการสรุปไว้ด้านล่าง ปัจจุบัน หลักฐานการทดลองส่วนใหญ่มีไว้สำหรับการรักษา RCC แบบเซลล์ใส

สำหรับโรคเฉพาะที่ (ระยะ I–III) การผ่าตัดสามารถรักษาให้หายได้ในส่วนใหญ่ แม้ว่าการกลับเป็นซ้ำจะเกิดขึ้นใน 3%– 30% ขึ้นอยู่กับระยะ 1-3 การผ่าตัดไตบางส่วนจะรักษาการทำงานของไตและเป็นที่ต้องการสำหรับเนื้องอกระยะ T1 และอาจ ได้รับการพิจารณาสำหรับเนื้องอก T2 บางชนิด ไม่แน่ใจว่าการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาคช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นหรือไม่ ในปัจจุบัน มีข้อเสนอแนะที่อ่อนแอสำหรับการผ่าตัดต่อมน้ำที่แพร่กระจายที่ต้องสงสัยทางคลินิก (ในการถ่ายภาพหรือโดยการประเมินระหว่างการผ่าตัด) และสำหรับผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ รวมถึงเนื้องอกหลักที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่ สำหรับเนื้องอกขนาดเล็ก<4cm (stage T1a) in patients at increased operative risk, thermal ablation or active surveillance can be considered. The risk of local recurrence and metastasis associated with these approaches is very low in absolute numbers (1%–2%). Several trials demonstrate that adjuvant therapy with TKI did not improve overall survival, and none carries European Medicines Agency approval for this indication, whereas sunitinib carries FDA approval as adjuvant therapy based on improved disease-free survival. However, disease-free survival is poorly correlated to overall survival in RCC. Trials are ongoing with adjuvant everolimus (NCT01120249) and with different immune checkpoint inhibitors (Nivolumab plus ipilimumab, NCT03138512; Nivolumab, NCT03055013; Pembrolizumab, NCT03142334; Atezolizumab, NCT03024996). Recent data indicate that active surveillance may also be a viable option for small tumors. Note that active surveillance is different from watchful waiting, that is, the former includes planned follow-up to detect progression. In particular, tumors <2cm have littleศักยภาพในการแพร่กระจาย. 

สำหรับ RCC ขั้นสูง/ระยะแพร่กระจายที่มีการแพร่กระจายและผ่าตัดได้น้อย (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3) ควรพิจารณาการผ่าตัดไตแบบรุนแรง และการผ่าตัดมะเร็งตับ แนะนำให้ทำการผ่าตัดไตด้วยไซโตรีดักทีฟ หากมีการวางแผนการรักษาที่รุนแรงสำหรับโรคที่มีการแพร่กระจายของโอลิโก 3 โอลิโกเมตาสเตสสามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัด การฉายรังสี Stereotactic และเทคนิคการผ่าตัดอื่นๆ RCC ระยะลุกลามที่ไม่สามารถผ่าตัดได้อื่นๆ จะได้รับการรักษาทางการแพทย์ ในกรณีหลัง การผ่าตัดไตแบบท่อนำไตแบบเก็บล่วงหน้า (เช่น การผ่าตัดไตและการผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกออกให้ได้มากที่สุด) ไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์เมื่อเปรียบเทียบกับ TKI เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่พยากรณ์โรคไม่ดี และในปัจจุบันไม่ได้รับการแนะนำโดยแนวปฏิบัติของ EAU แม้ว่าจะมีข้อเสนอแนะที่อ่อนแอในการพิจารณาการผ่าตัดไตแบบไซโตรีดักทีฟ หลังจากที่มีการบันทึกไว้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาเนื้องอก การศึกษากำลังดำเนินการเกี่ยวกับการผ่าตัดไตแบบไซโตรีดักทีฟในยุคของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน (NORDIC-SUN, NCT03977571, CYTOSHRINK และ NCT04090710)

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ การบำบัดทางเลือกแรกสำหรับ RCC ระยะแพร่กระจายประกอบด้วยการบำบัดเดี่ยวด้วย TKI ความก้าวหน้าของการผสมผสานตัวยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันทำให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นและคำแนะนำที่เปลี่ยนแปลงไป การทดลองล่าสุดในประชากรที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายแสดงไว้ในตารางที่ 2 แม้ว่าผลลัพธ์ด้านเนื้องอกวิทยาและการรอดชีวิตโดยรวมจะดีขึ้น แต่การตอบสนองที่สมบูรณ์ยังหาได้ยาก (ประมาณ 10% โดยมีการปิดล้อมจุดตรวจสอบสองครั้ง) และสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การบำบัดด้วยยายังคงเป็นแบบประคับประคอง ดังนั้นผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแอลโรคแพร่กระจายในปริมาณมากในสถานที่สิ้นสุดที่ไม่คุกคาม สามารถติดตามโรคที่ลุกลามได้ในขั้นต้นก่อนเริ่มการรักษา การจำแนกความเสี่ยงของโรคระยะลุกลามขึ้นอยู่กับแบบจำลองที่พัฒนาขึ้นในยุคของ TKI mother apy บรรทัดแรก แต่ยังได้รับการตรวจสอบในการทดลองล่าสุดที่เกี่ยวข้องกับสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน แบบจำลองความเสี่ยง Consortium ฐานข้อมูลมะเร็งเซลล์ไตระยะแพร่กระจายระหว่างประเทศแบ่งผู้ป่วยออกเป็นความเสี่ยงที่ดี/ต่ำ (ไม่มีปัจจัยเสี่ยง) ความเสี่ยงปานกลาง (1-2 ปัจจัยเสี่ยง) หรือความเสี่ยงต่ำ/สูง (3-6 ปัจจัยเสี่ยง) โดยใช้ความเสี่ยง 6 ประการต่อไปนี้ ปัจจัย: สถานะการปฏิบัติงานของคาร์นอฟสกี้<80%, time from diagnosis to treatment <12 mo, hemoglobin less than the lower reference limit, corrected serum calcium >2.4 มิลลิโมล/ลิตร (10.0 มก./เดซิลิตร) จำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์มากกว่าขีดจำกัดค่าอ้างอิงด้านบน เกล็ดเลือดมากกว่าขีดจำกัดค่าอ้างอิงด้านบน ในยุคของการบำบัดแบบ TKI mon บรรทัดแรก ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตคือ 43, 23 และ 8 เดือนสำหรับกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้

การบำบัดทางเลือกแรกที่แนะนำในปัจจุบันสำหรับ RCC ในระยะแพร่กระจายเกี่ยวข้องกับการใช้สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน 2 ชนิดร่วมกัน (นิโวลูแมบบวกกับอิพิลิมูแมบ) ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือต่ำ หรือการใช้สารยับยั้งจุดตรวจสอบร่วมกับ TKI (แอซิทินิบบวกพีเอ็ม เพมโบรลิซูแมบ) ใน ทุกกลุ่มเสี่ยง เมื่อเปรียบเทียบกับยา sunitinib สูตรการรักษาทั้งสองสูตรปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากความก้าวหน้า อัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ และความอยู่รอดโดยรวม แม้ว่าสูตรแรก (nivolumab ร่วมกับ ipilimumab) ไม่ได้ขยายไปถึงผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำในกลุ่มฐานข้อมูลมะเร็งไตระยะลุกลามระหว่างประเทศ ผลการรักษาที่เป็นประโยชน์ถูกมองเห็นโดยไม่คำนึงถึงสถานะ PD-L1 และปัจจุบันไม่ได้ใช้สถานะ PD-L1 สำหรับการเลือกผู้ป่วย ทั้งสองสูตรยังไม่ได้รับการเปรียบเทียบโดยตรงแบบตัวต่อตัว สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับหรือทนต่อสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันได้ แนะนำให้ใช้ TKI

การบำบัดทางเลือกที่สองมีหลักฐานน้อยกว่าและอาจรวมถึง TKIs ที่ไม่ได้ใช้ในการรักษาทางเลือกแรก ไม่แนะนำให้ใช้ตัวยับยั้ง mTOR ก่อนบรรทัดที่สามหรือสี่ การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันยังได้รับการสนับสนุนจากหลักฐาน epi demiologic ล่าสุด แม้ในมะเร็งระยะลุกลามที่มีการแพร่กระจายของสมอง65 การทดลองส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่ RCC แบบเซลล์ใส ดูเหมือนว่า RCC ที่ไม่ใช่เซลล์ชัดเจนจะตอบสนองต่อสารยับยั้ง TKI และ mTOR น้อยกว่า RCC เซลล์ใส และผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อไปยังการศึกษาทางคลินิก หากมี สูตรผสมภูมิคุ้มกันบำบัดล่าสุดได้รับการอนุมัติโดยไม่คำนึงถึงเนื้อเยื่อวิทยาของ RCC สำหรับผู้ป่วยที่ไม่รวมอยู่ในการศึกษา RCC ที่ไม่เซลล์ชัดเจนสามารถรักษาได้คล้ายกับ RCC เซลล์ที่ชัดเจน 66

ปัญหาเฉพาะเกี่ยวกับการปลูกถ่ายไต

RCC ในไตของผู้บริจาค

ไม่ทราบอุบัติการณ์ของ RCC ที่ส่งโดยผู้บริจาค มีรายงานการปลูกถ่ายไตหลังการตัดเนื้องอกขนาดเล็กออกจากร่างกายตั้งแต่ปี 1982.67 การทบทวนอย่างเป็นระบบของผู้ป่วยที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 2 มิถุนายน017 รายระบุการปลูกถ่ายดังกล่าว 109 ครั้ง68 เนื้องอกที่ตัดออกส่วนใหญ่เป็น RCC (81% ) ขนาดของเนื้องอกเฉลี่ยอยู่ที่ 2 ซม. (ช่วง 0.5– 6.0 ซม. โดยส่วนใหญ่<4 cm), and nucleolar/Fuhrman grade I–II in 93%, all had clear margins. The mean follow-up was 39.9 mo, there was only 1 local tumor relapse (after 9 y), and other outcomes were inconsistently reported. From studies with available data, 5-y patient and graft survival were 92% and 95.6%, respectively. Limitations included a relatively short follow-up and risk of publication bias. The authors suggested preoperative percutaneousous biopsy to exclude grade 4 RCC and frozen section to ensure complete resection. Most transplant programs restrict these "restored" kidneys to patients >อายุ 60 ปี หรือผู้ที่มีปัญหาในการเข้าถึงการฟอกไตและต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับ68

กรณีของไตที่ได้รับการฟื้นฟูมักอธิบายถึงเนื้องอกที่ค้นพบโดยบังเอิญในผู้บริจาคที่มีชีวิตหรือผู้บริจาคที่เสียชีวิต แม้ว่าโครงการปลูกถ่ายบางโครงการยังใช้ไตจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไตเพื่อ RCC ที่ทราบ หลังได้รับการบุกเบิกโดยศูนย์ปลูกถ่ายของออสเตรเลีย และรายงานล่าสุดสรุปว่าในบรรดาสวนทรานส์ 107 แห่ง มีเพียง 2 การเกิดซ้ำ (1.87%) เท่านั้นที่ถูกพบหลังจากค่ามัธยฐานของการติดตามผล 7 ปี ทำให้เกิดข้อโต้แย้งที่แข็งแกร่งสำหรับเนื้องอกวิทยาต่ำ ความเสี่ยง69 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี RCC ขนาดเล็กต้องการการผ่าตัดไตเพียงบางส่วนเท่านั้น และปฏิเสธการบริจาค70 จะมีการทบทวนรายละเอียดเทคนิคการผ่าตัดและการติดตามผลที่อื่น71

ไม่มีความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับขนาดเนื้องอกที่ยอมรับได้ก่อนที่จะฟื้นฟูไตของผู้บริจาคเพื่อการปลูกถ่าย แม้ว่าจะมีหลายบทวิจารณ์กล่าวถึงก็ตาม<4 cm,68,70 some <3 cm.29 The Council of Europe stratify risk according to size and grade of the RCC, that is, <1, 1–4, and 4–7 cm as minimal, low, and intermediate risk, respectively, conditional on nucleolar/Fuhrman grade I–II.72 Higher nucleolar/Fuhrman grades (III/IV) are considered high risk for transmission. Similar risk categories are reported from the US-based Disease Transmission Advisory Committee of the Organ Procurement and Transplantation Network– United Network for Organ Sharing,73 though the low-risk category was restricted from 1 to 2.5 cm. Use of the contralateral kidney and other organs is considered minimal risk with RCC ≤ 4 cm and nucleolar/Fuhrman grade I–II.72 A previous RCC in the donor history is regarded as similar to the above categories within the first 5 y after treatment.72

การปลูกถ่ายไตโดยไม่ได้ตั้งใจโดยที่ RCC ที่ตรวจไม่พบนั้นเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้ยาก และจนถึงเดือนธันวาคม พ.ศ. 2555 มีรายงานผู้ป่วยเพียง 20 รายตามการทบทวนอย่างเป็นระบบ74 แม้ว่าการพยากรณ์โรคอาจไม่เป็นพิษเป็นภัยมากกว่าหลังจากการแพร่เชื้อของมะเร็งชนิดอื่น กล่าวคือ ผู้รับมากกว่า 70% รอดชีวิตมาได้อย่างน้อย หลังการปลูกถ่าย 24 เดือน มีรายงานการแพร่เชื้อที่เป็นอันตราย72 มีแนวโน้มมีอคติในการตีพิมพ์ องค์การอนามัยโลกและศูนย์ปลูกถ่ายแห่งชาติอิตาลีสนับสนุนให้รายงานกรณีต่างๆ ไปยังฐานข้อมูลการเฝ้าระวัง ห้องสมุด NOTIFY (www.notifylibrary.org)

RCC ในผู้สมัครปลูกถ่ายไต

การประเมินผู้รับก่อนการปลูกถ่ายมีเป้าหมายที่จะแยกมะเร็งออกด้วยเหตุผล 2 ประการ: (1) เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้การพยากรณ์โรคของมะเร็งที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรงขึ้น และ (2) เพื่อหลีกเลี่ยงการปลูกถ่ายในผู้ป่วยที่มีอายุขัยสั้น เนื่องจากอวัยวะของผู้บริจาคเป็นทรัพยากรที่ขาดแคลน29 เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำเร็วขึ้น โดยปกติแล้วจะต้องใช้เวลาสังเกตระหว่างการรักษาโรคมะเร็งจนเสร็จสิ้นและการปลูกถ่าย (หรือสมัครเข้ารับราชการ) ก่อนหน้านี้ หลักเกณฑ์ทั่วไปแตกต่างกันไปตามคำแนะนำสำหรับระยะเวลาสังเกตระหว่าง 2 ถึง 5 ปี แม้ว่าสำหรับ RCC ขนาดเล็กหรือที่ค้นพบโดยไม่ได้ตั้งใจ ก็ไม่จำเป็นต้องมีระยะเวลาสังเกต75 แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ KDIGO ปี 2020 เกี่ยวกับการประเมินและการจัดการผู้สมัครสำหรับการปลูกถ่ายไตระบุไว้ว่า คำแนะนำแบบไม่มีคะแนนเพื่อ "คัดกรองผู้สมัครที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับ RCC (เช่น มากกว่าหรือเท่ากับการล้างไต 3 ปี ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งไต โรคซิสติกที่ได้มา หรือภาวะปวดไตอักเสบจากไต) ด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์"76 การสูบบุหรี่ในระยะยาวก็เช่นกัน ถือเป็นปัจจัยเสี่ยง นอกจากนี้ แนวปฏิบัติระบุว่าเนื้องอกในไตที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 ซม. จะไม่ถูกยกเว้นสำหรับการปลูกถ่าย RCC ที่ได้รับการรักษาเพื่อการรักษา < 3 ซม. ไม่จำเป็นต้องใช้เวลาสังเกต และสำหรับมะเร็งไต "ระยะเริ่มแรก" หรือ "ขนาดใหญ่และลุกลาม" ระยะสังเกตที่ 2 และ 5 y ได้รับการแนะนำตามลำดับ ขอแนะนำว่าผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยา นักไตวิทยาที่ได้รับการปลูกถ่าย ผู้ป่วย และผู้ดูแลควรมีส่วนร่วมในการตัดสินใจปลูกถ่ายผู้ป่วยที่หายจากมะเร็ง76

ระยะเวลาสังเกตการณ์อันยาวนานที่กล่าวมาข้างต้นได้ถูกท้าทายเมื่อไม่นานมานี้ กลุ่มของเราวิเคราะห์การเสียชีวิตจากมะเร็งซ้ำจากโครงการปลูกถ่ายอวัยวะระดับชาติในนอร์เวย์ ซึ่งต้องใช้ระยะเวลาสังเกตการณ์ที่ปราศจากมะเร็ง 1-y ก่อนการปลูกถ่าย (หรือสมัครเข้าเป็นทหาร) เราไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาสังเกตกับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุหรือเฉพาะมะเร็ง 77 ในบรรดา 100 KTR ที่มี RCC ก่อนการปลูกถ่าย มี 13 รายเสียชีวิตจาก RCC ที่เกิดซ้ำหลังการปลูกถ่าย; อย่างไรก็ตาม ไม่มีผู้ป่วยทั้ง 13 รายที่มีอาการสั้น (<2 y) observation period, and 7 of 13 had an observation period of >5 ปี การค้นพบที่คล้ายกันนี้สังเกตได้จากการวิเคราะห์ผู้ป่วยมะเร็งไต 501 ราย ซึ่งเป็นสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับไตระยะสุดท้ายจากประเทศสหรัฐอเมริกา78 ระยะเวลาการสังเกตไม่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจำเพาะต่อมะเร็ง และการรอดชีวิตโดยรวมก็ดีขึ้น โดยสั้นกว่า (0–2 ปี) มากกว่าระยะเวลาการสังเกตที่ยาวนานกว่า นอกจากนี้ การศึกษาในฝรั่งเศสเกี่ยวกับ 143 KTRs กับ RCC ก่อนหน้านี้ พบว่าการกลับเป็นซ้ำใน 13 ปีโดยเฉลี่ย 3 ปีหลังการปลูกถ่าย อีกครั้งโดยไม่มีความเกี่ยวข้องกับระยะเวลาการสังเกต79 โดยรวมแล้ว สิ่งพิมพ์เหล่านี้พบว่าการกำหนดให้ใช้ระยะเวลาการสังเกตที่ยาวนานนั้นไม่มีประโยชน์ และการฟอกไตเป็นเวลานานอาจทำให้การพยากรณ์โรคโดยรวมแย่ลง