ความคืบหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาแร่ธาตุที่ผิดปกติและการเผาผลาญของกระดูกในโรคไตเรื้อรังในปี 2023Ⅰ

โรคไตเรื้อรังความผิดปกติของการเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูก (CKD-MBD) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูกผิดปกติที่เกิดจากโรคไตวายเรื้อรัง ในทางการแพทย์มักแสดงอาการต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอาการ: (1) เมแทบอลิซึมของแคลเซียม ฟอสฟอรัส ฮอร์โมนพาราไธรอยด์ หรือวิตามินดีผิดปกติ (2) การเปลี่ยนแปลงของกระดูกผิดปกติ แร่ธาตุ มวลกระดูก การเจริญเติบโตของกระดูกเชิงเส้น หรือความแข็งแรงของกระดูก . (3) การกลายเป็นปูนของหลอดเลือดหรือเนื้อเยื่ออ่อนอื่น ๆ บทความนี้นำเสนอภาพรวมของความก้าวหน้าการวิจัยล่าสุดที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย การรักษา และการจัดการในสาขาโรคไตวายเรื้อรัง-MBD ในปี 2566

คลิกเพื่อ Cistanche สำหรับโรคไต

1. สถานะปัจจุบันของผู้บริหาร CKD-MBD

ปัจจุบันสถานการณ์การจัดการ CKD-MBD ในผู้ป่วยฟอกไตในประเทศของฉันยังไม่ค่อยดีนัก ข้อมูลจากระบบลงทะเบียนข้อมูลกรณีฟอกเลือดในประเทศของฉัน พบว่า อาการเด่นคือ ฟอสเฟตในเลือดสูงและอัตราส่วนฮอร์โมนพาราไธรอยด์ (PTH) สูง ในขณะที่แคลเซียมในเลือด ฟอสฟอรัสในเลือด และ PTH มีผู้ป่วยเพียง 14.4% เท่านั้นที่บรรลุเป้าหมายพร้อมๆ กัน ดังนั้นการปรับปรุงอัตราการปฏิบัติตามตัวชี้วัดต่างๆ และการค้นคว้าวิธีการรักษาใหม่ๆ จึงเป็นจุดสนใจในปัจจุบัน

2. ภาวะพาราไธรอยด์เกินระดับทุติยภูมิ (SHPT)

ด้วยการส่งเสริมแนวปฏิบัติ CKD-MBD ของจีน แนวคิดการรักษาทางการแพทย์และศัลยกรรมของ SHPT จึงค่อยๆ เติบโตเต็มที่ บทความนี้จะแนะนำความก้าวหน้าใหม่ของสารแคลซิมิเมติกเป็นหลัก

1. มีการเปิดตัวการฉีดไฮโดรคลอไรด์นักสืบตัวแทนแคลเซียมรุ่นใหม่ในตลาด

Calcimimetics เป็นสารประกอบประเภทหนึ่งที่กระตุ้นตัวรับการรับรู้แคลเซียม (CaSR) ปัจจุบันมีการใช้ยาแคลซิมิเมติกหลายชนิดในทางคลินิก ได้แก่ cinacalcet, etecalcide, evocalcet และ upacicalcet ในบรรดายาเหล่านี้ cinacalcet และ etecatide ได้รับการส่งเสริมในตลาดภายในประเทศ

(1) ในฐานะยาแคลเซียมตัวแรก cinacalcet เปิดตัวครั้งแรกในสหรัฐอเมริกาในปี 2547 และเปิดตัวในประเทศจีนในปี 2558 ยานี้นำความหวังใหม่มาสู่ผู้ป่วยทั่วโลกที่เป็นโรค SHPT ที่รักษายาก โดยเฉพาะผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ออกฤทธิ์ การบำบัดด้วยวิตามินดี ผลของสารแคลซิมิเมติกจะคล้ายคลึงกับผลของการผ่าตัดพาราไทรอยด์ ดังนั้นจึงเรียกอีกอย่างว่า "การผ่าตัดพาราไธรอยด์ทางเภสัชวิทยา" ในปัจจุบัน ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่าการใช้ยาในระยะเริ่มต้น ซึ่งเริ่มต้นเมื่อระดับของ PTH (iPTH) ที่สมบูรณ์น้อยกว่า 500 pg/ml สามารถสร้างคุณค่าในการรักษาได้มากขึ้น

(2) etecatide ตัวแทน calcimimetic รุ่นใหม่คือตัวแทน calcimimetic polypeptide ที่ใช้ในการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เปิดตัวครั้งแรกในยุโรปเมื่อปี 2559 และได้รับการอนุมัติให้ทำการตลาดในประเทศจีนเมื่อเดือนพฤษภาคม 2566 ใช้รักษาโรคไตวายเรื้อรังด้วยการรับเลือด SHPT ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการฟอกไต Etecatide กระตุ้น CaSR โดยการรวมกลุ่มเทอร์มินัลซิสเทอีนกับซิสเตอีนที่ตำแหน่ง 482 ของบริเวณนอกเซลล์ของ CaSR เพื่อสร้างพันธะไดซัลไฟด์ Activated CaSR จะลดการหลั่งของ PTH ต่างจาก cinacalcet ตรงที่ etekatide ยังสามารถกระตุ้น CaSR ได้เล็กน้อยแม้ว่าจะไม่มีแคลเซียมก็ตาม ซึ่งบ่งชี้ว่า etekatide มีผลต่อตัวเอกโดยตรงของ CaSR สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม จะให้ยาเอเทคาไทด์ทางหลอดเลือดดำสัปดาห์ละสามครั้ง ระดับของยาในพลาสมาจะเข้าสู่สภาวะคงตัวภายใน 7 ถึง 8 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา คาดว่าอัตราส่วนการสะสมจะถึง 3 ถึง 4 เท่า และครึ่งชีวิตที่มีประสิทธิภาพคือ 3 ถึง 4 วัน ในผู้ป่วยที่ต้องการฟอกไต การฟอกไตเป็นหนทางหลักในการกำจัดเอทิคาไทด์

การวิเคราะห์เมตาเครือข่ายแสดงให้เห็นว่าในบรรดาการรักษาด้วยยาทั้งหมด etekatide มีความเป็นไปได้สูงที่จะบรรลุเป้าหมาย PTH ซึ่งดีกว่า cinacalcet 1.78 เท่า (OR, 2.78; 95% CI, 1.19-6.67) และ ทำให้เกิดอารมณ์ 3.93 เท่า (OR, 4.93; 95%CI, 1.33~18.2) ภายใต้ระดับ PTH พื้นฐานที่แตกต่างกัน นักสืบสามารถรักษาหรือลดค่ามัธยฐาน PTH ให้เหลือหรือใกล้เคียงกับช่วงเป้าหมายในช่วง 9 เดือน ซึ่งจะทำให้อัตราเป้าหมายเพิ่มขึ้น สำหรับผู้ป่วย SHPT ที่ควบคุมไม่ดีด้วย cinacalcet หลังจากใช้ Detective เป็นเวลา 6 เดือน อัตราเป้าหมาย PTH ยังคงสามารถเพิ่มขึ้นได้เกือบ 30% (อัตราเป้าหมายเพิ่มขึ้นจาก 22% ก่อนที่จะเปลี่ยนมาใช้ยาเป็น 51%)

การศึกษาตามกลุ่มประชากรตามประวัติได้รับการเผยแพร่ในการประชุมประจำปี ASN ประจำปี 2023 ซึ่งรวมถึงผู้ป่วย 192 รายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบบำรุงรักษา โดยมีคะแนน Agatston CAC มากกว่าหรือเท่ากับ 100 คะแนน และไม่มีสารก่อมะเร็งชนิดอื่นใดนอกจากนักสืบ การศึกษานี้เป็นคะแนนแนวโน้มที่ตรงกับอายุ เพศ เบาหวาน แคลเซียม ฟอสฟอรัส และ iPTH นอกจากนี้ การศึกษายังหารือด้วยว่ามีความแตกต่างระหว่างการใช้นักสืบกับการเปลี่ยนแปลงคะแนน Agatston CAC หลังจากผ่านไป 1 ปีหรือไม่ หลังจากที่ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม (ผู้ป่วย 18 รายในแต่ละกลุ่ม) ถูกจับคู่โดยปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อคะแนนแนวโน้ม การเปลี่ยนแปลงในคะแนน Agatston CAC ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มเอเทคาไทด์ (P=0.0284) ซึ่งบ่งชี้ว่า เอเทคาไทด์สามารถช่วยลดการบำรุงรักษา การเกิดแคลเซียมในหลอดเลือดในผู้ป่วยฟอกไตได้

หลักฐานการวิจัยที่เพียงพอแสดงให้เห็นว่านักสืบยังสามารถลดระดับแคลเซียม ฟอสฟอรัส และปัจจัยบลาสต์ 23 ระดับในขณะที่ลด PTH ซึ่งอาจนำมาซึ่งประโยชน์เพิ่มเติม เช่น การเกิดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด การศึกษาในสัตว์ยังได้เผยแพร่ในการประชุมประจำปี ASN ประจำปี 2023 ซึ่งสำรวจว่า etkatide ช่วยลดระดับ FGF23 ในหนู HPD และชะลอการลุกลามของความเสียหายของท่อไตได้อย่างไร

2. Upacicalcet ตัวเอก CaSR ใหม่มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากขึ้น และสามารถปรับปรุง SHPT ในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

In October 2023, CJASN published the results of a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 clinical study [1]. The researchers randomly assigned hemodialysis patients to evaluate the effect and safety of Upacicalcet in the treatment of SHPT in hemodialysis patients. The researchers included Japanese patients undergoing hemodialysis, iPTH >240 พิโกกรัม/มล. และแก้ไขความเข้มข้นของแคลเซียม มากกว่าหรือเท่ากับ 8.4 มก./ดล. ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนได้รับ Upacicalcet (ให้ upacicalcet สามครั้งต่อสัปดาห์หลังการรักษาด้วย HD) เป็นเวลา 24 สัปดาห์ การติดตามผลใช้เวลา 22 ถึง 24 สัปดาห์ และผลลัพธ์หลักคือเปอร์เซ็นต์ของอาสาสมัครที่บรรลุเป้าหมายค่าเฉลี่ยความเข้มข้นของ iPTH ในซีรั่มระหว่าง 60 ถึง 240 พิโกกรัม/มล. ในระหว่างการศึกษา พบว่า 67% (69/103) ของผู้ป่วยที่รับประทาน Upacicalcet บรรลุเป้าหมายค่าเฉลี่ยความเข้มข้นของ iPTH ในซีรั่มที่ 60 ถึง 240 พิโกกรัม/มล. เทียบกับเพียง 8% (4/50) ของกลุ่มยาหลอก เพื่อบรรลุเป้าหมายนี้ ความแตกต่างระหว่างทั้งสองกลุ่มถึง 59% (ระดับความเชื่อมั่น 95%) นอกจากนี้อัตราการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือ 85% (88/103) ในกลุ่ม Upacicalcet และ 72% (36/50) ในกลุ่มยาหลอก อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหารส่วนบน เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน มีความคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม ในกลุ่ม Upacicalcet พบว่า 2% ของกลุ่มตัวอย่างมีความเข้มข้นของแคลเซียมที่แก้ไขในซีรั่ม<5.2 mg/dL at the end of treatment, compared with 0% in the placebo group. The results of this study indicate that, as a new injectable calcimimetic agent, Upacicalcet has good efficacy and safety in the treatment of SHPT patients undergoing hemodialysis.

การวิจัยข้างต้นบ่งชี้ว่ายุคใหม่ของการรักษาด้วยยาสำหรับ SHPT กำลังมาถึง ในอนาคตผู้ป่วยฟอกไตจะสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดพาราไทรอยด์ได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ในประเทศของฉัน ยังมีผู้ป่วย SHPT จำนวนมากที่ได้รับการรักษาล่าช้าและไม่ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน สำหรับความเข้มข้นของ iPTH ที่เกิน ผู้ป่วยที่มี 800 พิโกกรัม/มล. ยังคงไม่สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดพาราไธรอยด์ได้ ดังนั้นจึงเน้นย้ำว่าการรักษา SHPT จำเป็นต้องมีการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ และได้รับประโยชน์ตั้งแต่เนิ่นๆ

Cistanche รักษาโรคไตได้อย่างไร?

ซิสแทนเช่เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้มานานหลายศตวรรษในการรักษาภาวะสุขภาพต่างๆ รวมถึงโรคไต ได้มาจากลำต้นแห้งของซิสแทนเช่ทะเลทรายซึ่งเป็นพืชพื้นเมืองในทะเลทรายของจีนและมองโกเลีย ส่วนประกอบหลักที่ใช้งานอยู่ของ cistanche คือฟีนิลธานอยด์ไกลโคไซด์, เอชินาโคไซด์, และแอกทีโอไซด์ซึ่งพบว่ามีผลประโยชน์ในเรื่องไตสุขภาพ.

โรคไตหรือที่เรียกว่าโรคไตหมายถึงภาวะที่ไตทำงานไม่ถูกต้อง ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการสะสมของของเสียและสารพิษในร่างกาย นำไปสู่อาการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ Cistanche อาจช่วยรักษาโรคไตได้หลายกลไก

ประการแรก พบว่า Cistanche มีคุณสมบัติขับปัสสาวะ ซึ่งหมายความว่าสามารถเพิ่มการผลิตปัสสาวะและช่วยกำจัดของเสียออกจากร่างกาย ซึ่งสามารถช่วยแบ่งเบาภาระของไตและป้องกันการสะสมของสารพิษได้ โดยการส่งเสริมการขับปัสสาวะ cistanche อาจช่วยลดความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระอีกด้วย ความเครียดจากการเกิดออกซิเดชันซึ่งเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการผลิตอนุมูลอิสระและการป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระของร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการลุกลามของโรคไต ช่วยต่อต้านอนุมูลอิสระและลดความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชั่น จึงช่วยปกป้องไตจากความเสียหาย ฟีนิลทานอยด์ไกลโคไซด์ที่พบในซิสแทนชี่มีประสิทธิภาพอย่างยิ่งในการขจัดอนุมูลอิสระและยับยั้งการเกิดออกซิเดชันของไขมัน

นอกจากนี้ cistanche ยังพบว่ามีฤทธิ์ต้านการอักเสบอีกด้วย การอักเสบเป็นอีกปัจจัยสำคัญในการพัฒนาและการลุกลามของโรคไต คุณสมบัติต้านการอักเสบของ Cistanche ช่วยลดการผลิตไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ และยับยั้งการกระตุ้นการทำงานของเส้นทางการอักเสบ ซึ่งช่วยบรรเทาอาการอักเสบในไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันอีกด้วย ในโรคไต ระบบภูมิคุ้มกันอาจถูกควบคุมผิดปกติ ทำให้เกิดการอักเสบมากเกินไปและความเสียหายของเนื้อเยื่อ Cistanche ช่วยควบคุมการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันโดยการปรับการผลิตและกิจกรรมของเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น ทีเซลล์และมาโครฟาจ การควบคุมภูมิคุ้มกันนี้จะช่วยลดการอักเสบและป้องกันความเสียหายต่อไตเพิ่มเติม

นอกจากนี้ ยังพบว่าซิสทานชี่ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยส่งเสริมการสร้างท่อไตใหม่พร้อมกับเซลล์ เซลล์เยื่อบุผิวท่อไตมีบทบาทสำคัญในการกรองและการดูดซึมกลับของเสียและอิเล็กโทรไลต์ ในโรคไต เซลล์เหล่านี้อาจได้รับความเสียหาย ส่งผลให้การทำงานของไตเสียหาย ความสามารถของ Cistanche ในการส่งเสริมการงอกใหม่ของเซลล์เหล่านี้ช่วยฟื้นฟูการทำงานของไตอย่างเหมาะสมและปรับปรุงสุขภาพไตโดยรวม

นอกจากผลโดยตรงต่อไตแล้ว ยังพบว่าน้ำซิสตานช์ยังมีผลดีต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ในร่างกายอีกด้วย แนวทางด้านสุขภาพแบบองค์รวมนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโรคไต เนื่องจากภาวะนี้มักส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่างๆ che ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลในการป้องกันตับ หัวใจ และหลอดเลือด ซึ่งมักได้รับผลกระทบจากโรคไต ด้วยการส่งเสริมสุขภาพของอวัยวะเหล่านี้ cistanche ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยรวมและป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม

โดยสรุป cistanche เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้รักษาโรคไตมานานหลายศตวรรษ ส่วนประกอบออกฤทธิ์มีฤทธิ์ในการขับปัสสาวะ สารต้านอนุมูลอิสระ ต้านการอักเสบ กระตุ้นภูมิคุ้มกัน และฟื้นฟู ซึ่งช่วยปรับปรุงการทำงานของไตและปกป้องไตจากความเสียหายเพิ่มเติม Cistanche มีประโยชน์ต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ทำให้เป็นแนวทางแบบองค์รวมในการรักษาโรคไต