พยาธิสรีรวิทยาของโควิด-19- การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันที่เกี่ยวข้อง

Matthieu Legrand^1,2,สมิรา เบลล์³et al

บทคัดย่อ |แม้ว่าภาวะหายใจล้มเหลวและภาวะขาดออกซิเจนเป็นอาการหลักของโควิด-19, ไตการมีส่วนร่วมเป็นเรื่องปกติ หลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนวิถีทางพยาธิสรีรวิทยาที่เป็นไปได้หลายประการ ซึ่งการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) สามารถพัฒนาได้ในบริบทของโรคซาร์ส-CoV-2การติดเชื้อ. การค้นพบทางจุลพยาธิวิทยาได้เน้นทั้งความเหมือนและความแตกต่างระหว่าง AKI ในผู้ป่วยด้วยโควิด-19และในผู้ที่มี AKI ในภาวะติดเชื้อที่ไม่เกี่ยวข้องกับโควิด การบาดเจ็บที่ท่อเฉียบพลันเป็นเรื่องปกติ แม้ว่ามักจะไม่รุนแรง แม้จะลดลงอย่างเห็นได้ชัดก็ตามไตการทำงาน. ความไม่แน่นอนของระบบไหลเวียนโลหิตมักก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่ท่อ แม้จะมีคำอธิบายของ COVID-19 ว่าเป็นกลุ่มอาการไซโตไคน์สตอร์ม แต่ระดับของไซโตไคน์ที่ไหลเวียนมักจะลดลงในผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้โควิด-19มากกว่าในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันที่มีสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่โควิด-19. การอักเสบของเนื้อเยื่อและการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันในท้องถิ่นได้รับการสังเกตซ้ำแล้วซ้ำเล่าและอาจมีบทบาทสำคัญในไตการบาดเจ็บเช่นเดียวกับการบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือดและลิ่มเลือดอุดตันขนาดเล็ก การค้นพบปริมาณไวรัสที่สูงในผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วย AKI ชี้ให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของการบุกรุกของไวรัสในไต แม้ว่าปัญหาของภาวะไตวายเรื้อรังยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ มีรายงานการตอบสนองของ interferon type I ที่บกพร่องในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงโควิด-19. จากข้อสังเกตเหล่านี้ กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่อาจเกิดขึ้นของโควิด-19- AKI ที่เกี่ยวข้องอาจให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับกลยุทธ์การรักษา

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

ซิสแทนเช่ ทูบูโลซ่า สารสกัดจากผงสำหรับไต

โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ได้รับการอธิบายครั้งแรกในเดือนธันวาคม 2019 และรับผิดชอบต่อโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และการระบาดใหญ่ทั่วโลกในปัจจุบัน อาการทางปอดของ COVID-19 เด่นชัดที่สุด แต่เฉียบพลันไตอาการบาดเจ็บ (AKI) ได้รับการยอมรับว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนทั่วไปของโรคและมักปรากฏชัดเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แม้ว่ารายงานเบื้องต้นจากจีนแนะนำว่าอัตราการมีส่วนร่วมของไตค่อนข้างต่ำ 1-4 รายงานที่ตามมาจากประเทศสหรัฐอเมริกาและยุโรประบุว่ามีอัตรา AKI ที่สูงกว่ามาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานพยาบาลผู้ป่วยหนัก โดยผู้ป่วยอยู่ในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ถึง 45 เปอร์เซ็นต์ ) ที่ต้องการการบำบัดทดแทนไต (KRT)5–8 อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ COVID-19-AKI ที่เกี่ยวข้อง (COVID-19 AKI) นั้นสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่เกี่ยวข้องกับไต8,9 เช่นเดียวกับกรณี AKI ทั้งหมดในบริบทของความล้มเหลวหลายอวัยวะที่ต้องเข้ารับการรักษาใน ICU อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาใน ICU ด้วย COVID-19 AKI ที่ต้องใช้ KRT นั้นสูงเป็นพิเศษ 10 รายงานโดยสังเขปเกี่ยวกับการขาดการฟื้นตัวของไตในผู้ที่รอดชีวิตเมื่อเทียบกับรายงานในรูปแบบอื่นของ AKI มีความกังวลเป็นพิเศษ7,9,10 อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ของผู้ป่วยในระยะยาวยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้ เนื่องจากมีความซับซ้อนจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานและไม่มีรายงานการติดตามผล การตรวจสอบระบาดวิทยาที่แท้จริงของ COVID-19 AKI เป็นเรื่องยากเนื่องจากความแตกต่างในโรคประจำตัวของประชากรที่ตรวจสอบ ตลอดจนความผันแปรในการปฏิบัติและวิธีการของการวินิจฉัยและการรายงาน AKI อายุ ประวัติความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน มีความเกี่ยวข้องซ้ำแล้วซ้ำเล่ากับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของ AKI ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 โรคไตเรื้อรัง (CKD) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่แน่ชัดสำหรับ AKI ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องมากที่สุดสำหรับ AKI ที่ต้องใช้ KRT ในผู้ป่วยวิกฤตโควิด-19 จำนวน 3,099 ราย-19 (อ้างอิงที่ 9) อันที่จริง การศึกษาทางระบาดวิทยาหลายครั้งแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า CKD เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องและเป็นอิสระสำหรับผลลัพธ์ที่แย่ลงใน COVID-19 การศึกษาแบบ case-control study ในปี 2021 ที่เปรียบเทียบผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 กับประชากรทั่วไปของเดนมาร์กซึ่งตรงกับอายุ เพศ และโรคร่วม ระบุความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการกรองไต (eGFR) โดยประมาณที่ต่ำกว่าและอัตราของ COVID ที่วินิจฉัยในโรงพยาบาล 29}} และความตาย10. การวิเคราะห์ OpenSAFELY ของตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากโควิด-19-ผู้ป่วยประมาณ 17 ล้านคนระบุว่า CKD เป็นหนึ่งในโรคร่วมที่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่แพร่หลายที่สุด (HR 2.52 สำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR<30 ml/min/="" 1.73="" m2)11.="" moreover,="" ckd="" is="" often="" associated="" with="" other="" comorbidities="" such="" as="" diabetes="" mellitus,="" hypertension,="" and="" obesity,="" which="" have="" also="" been="" linked="" to="" mortality="" in="" patients="" with="" covid-19="" (ref.3).="" in="" this="" clinical="" scenario,="" the="" high="" mortality="" observed="" in="" comorbid="" and="" elderly="" patients="" may="" be="" related="" to="" a="" reduction="" in="" renal="" functional="" reserve="" (rfr),="" an="" impaired="" capacity="" of="" the="" kidney="" to="" increase="" gfr="" in="" response="" to="" stress,="" and="" reduced="" functioning="" nephron="">¹².

ระดับ GFR และ RFR ที่ลดลงอาจสนับสนุนการพัฒนา AKI ตามที่แนะนำโดยการศึกษาทางระบาดวิทยา ในการศึกษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลติดต่อกันจำนวน 4 ราย-19ในหวู่ฮั่น ประเทศจีน จำนวน 285 ราย (7.09 เปอร์เซ็นต์) ระบุว่ามี AKI ทั้งรูปแบบต้นและปลายของ AKI (นั่นคือ AKI ในการนำเสนอและ AKI ที่พัฒนาขึ้นหลังจากการนำเสนอ) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในโรงพยาบาล นอกจากนี้ CKD อายุที่มากขึ้น และระดับของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีการอักเสบสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ AKI13 ช่วงปลาย ในการศึกษาอื่นของผู้ป่วย 1,603 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอ้างอิงของมหาวิทยาลัยในสเปนติดต่อกัน ผู้ป่วยร้อยละ 21.0 มีระดับครีเอตินีนในเลือดสูงเมื่อเข้ารับการรักษา โดยร้อยละ 43.5 มีอาการ CKD ก่อนหน้านี้ 11.4 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีระดับครีเอตินินในเลือดปกติที่เข้ารับการรักษาพัฒนา AKI14 ในการศึกษาผู้ป่วย 777 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในเมืองเจนัว ประเทศอิตาลี 176 ราย (22.6 เปอร์เซ็นต์) พัฒนา AKI; ในจำนวนนี้ 79 (45 เปอร์เซ็นต์) แสดงให้เห็นว่า CKD ที่มีอยู่ก่อนแย่ลงอย่างเฉียบพลัน และ 21 (12 เปอร์เซ็นต์) ต้องใช้ KRT ตัวแปรอิสระสำหรับการพัฒนา AKI ได้แก่ การมีอยู่ของ CKD ระดับโปรตีน C-reactive และความต้องการสำหรับการช่วยหายใจ15 อย่างไรก็ตาม เป็นที่ชัดเจนว่าพยาธิสรีรวิทยามีหลายปัจจัยและมีฟีโนไทป์ย่อยที่แตกต่างกันของ COVID-19 AKI ในการทบทวนนี้ เราหารือเกี่ยวกับความเข้าใจในปัจจุบันเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของ AKI ของ COVID-19 โดยตรวจสอบกลไกที่เป็นไปได้โดยที่การติดเชื้อ SARS-CoV-2 อาจก่อให้เกิดผลกระทบโดยตรงและโดยอ้อมต่อไต และปัจจัยที่ไม่ เฉพาะกับโควิด-19 แต่อาจส่งผลต่อการทำงานของไตผ่านการเปลี่ยนแปลงของกระแสเลือดและ/หรือการพูดคุยของอวัยวะ (รูปที่ 1)

ลักษณะของโควิด-19 AKI

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์และความรุนแรงที่รายงานของ AKI ในสถานการณ์โควิด-19 ขึ้นอยู่กับการตั้งค่าทางคลินิกและคำจำกัดความที่ใช้ การศึกษาส่วนใหญ่ได้ใช้คำจำกัดความที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับโรคไตในการปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก (KDIGO) ของ AKI และการศึกษาหลายชิ้นที่ใช้คำจำกัดความนี้รายงานว่าผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 มากกว่าร้อยละ 30–50-19 พัฒนารูปแบบ AKI บางรูปแบบ ด้วยสัดส่วนที่เพิ่มขึ้นในผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างเข้มข้น^3,7,9,12,13. จากการวิเคราะห์เมตาหนึ่งครั้งในปี 2020 อุบัติการณ์รวมของ AKI ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19คือ 28.6 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI 19.8–39.5) ในสหรัฐอเมริกาและยุโรป และ 5.5 เปอร์เซ็นต์ (95 เปอร์เซ็นต์ CI 4.1–7.4) ) ในประเทศจีน16. ทั่วโลกในหมู่ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียู ประมาณร้อยละ 29 มี AKI; สัดส่วนนี้สูงถึง 78 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ17 การศึกษาอื่นรายงานว่าผู้ป่วยใน ICU มากถึง 20 เปอร์เซ็นต์ต้องการ KRT18–22 ในการศึกษาย้อนหลังขนาดใหญ่ กลุ่มสังเกตการณ์ของระบบการรักษาพยาบาลในนครนิวยอร์ก 46 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยใน 3,993 คนพัฒนา AKI โดย 39 เปอร์เซ็นต์ 19 เปอร์เซ็นต์ และ 42 เปอร์เซ็นต์มี KDIGO ระยะ 1, 2 และ 3 AKI ตามลำดับ19 ข้อมูลเหล่านี้สะท้อนจากผู้ป่วยในนิวยอร์กกลุ่มใหญ่ โดย 3,854 คน (ร้อยละ 39.9) มีโรคโควิด-19 ในผู้ป่วยใน-19 AKI โดยคิดเป็นร้อยละ 42.7 ร้อยละ 21.8 และร้อยละ 35.5 มีระยะที่ 1, 2 และ 3 AKI ตามลำดับ8. ในกลุ่มที่ 2 ซึ่งรวมทั้งผู้ป่วยในและ ICU ด้วย 638 คนจาก 1,370 คนที่มี AKI ระยะที่ 3 (46.5 เปอร์เซ็นต์ หรือ 16.6 เปอร์เซ็นต์ของทั้งหมด) ได้รับ KRT ที่สำคัญ การศึกษาตามรุ่นทั้งสองนี้มีข้อ จำกัด เนื่องจากใช้เฉพาะเกณฑ์ creatinine ในซีรัมของคำจำกัดความที่เป็นเอกฉันท์ของ KDIGO เพื่อระบุผู้ที่มี AKI ข้อสังเกต มีรายงานความไม่เท่าเทียมกันทางภูมิศาสตร์อย่างกว้างขวางในอุบัติการณ์ของ AKI ในผู้ป่วยทหารผ่านศึกของสหรัฐฯ ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 ตั้งแต่ 10 เปอร์เซ็นต์ถึง 56 เปอร์เซ็นต์ 23 การค้นพบนี้รวมกับหลักฐานที่แสดงว่าอัตราของ COVID{{64} } AKI ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป (จาก 40 เปอร์เซ็นต์ในเดือนมีนาคม 2020 เป็น 27 เปอร์เซ็นต์ในเดือนกรกฎาคม 2020)23 โดยมีผลการวิจัยที่คล้ายคลึงกันที่รายงานในการศึกษาในนิวยอร์ก24 แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงในการจัดการผู้ป่วยมีผลกระทบเชิงบวกต่อผลลัพธ์ของไตและอุบัติการณ์ของ AKI ในหมู่ผู้ป่วยโควิด-19

ลักษณะทางคลินิก

Early reports of COVID-19 AKI noted the presence of haematuria and/or proteinuria1,18. In one cohort study of 701 patients with COVID-19, 44% and 26% of patients presented with proteinuria and haematuria, respectively2; severity of haematuria or proteinuria (2–3+ on dipstick) was associated with the risk of hospital mortality in a step-wise manner2,18. A more recent cohort study demonstrated much higher rates of proteinuria (defined as a protein-to-creatinine ratio of >0.5, 1+ or higher on dipstick or>30mg/dl on urinalysis) and haematuria (defined as 1+or higher on dipstick or urinalysis), in 80% of patients with COVID-19 AKI19. Furthermore, >ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ไม่มี AKI ตามที่กำหนดโดยเกณฑ์ของ KDIGO ในซีรัมครีเอตินินมีเลือดออกและมากกว่าร้อยละ 70 มีโปรตีนในปัสสาวะ การปรากฏตัวของความผิดปกติของปัสสาวะในผู้ที่ไม่เป็นไปตามคำจำกัดความของ AKI บ่งชี้ว่ามีอาการบาดเจ็บที่ไตโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างเด่นชัดในการทำงานของไต มีรายงานว่ากลุ่มอาการ Fanconi (มีลักษณะเป็นโปรตีนในปัสสาวะ ฟอสเฟตในไตรั่ว ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง และระดับน้ำตาลในเลือดปกติ) ได้รับรายงานมาก่อนตอนของ AKI25 (รูปที่ 2) การนำเสนอนี้สอดคล้องกับขั้นตอนที่ 1S ของคำแนะนำใหม่สำหรับการแสดงละคร AKI เมื่อมีหลักฐานการบาดเจ็บที่ไตซึ่งตรวจไม่พบโดยเกณฑ์ครีอะตินีนและปัสสาวะ²⁶

พยาธิสรีรวิทยาของโควิด-19 AKI

พยาธิสรีรวิทยาของ COVID-19 AKI ถูกคิดว่าเกี่ยวข้องกับการอักเสบและการตอบสนองของภูมิคุ้มกันในท้องถิ่นและในระบบ การบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือด และการกระตุ้นเส้นทางการแข็งตัวของเลือด และระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน31,35 มีการเสนอให้มีการติดเชื้อไวรัสโดยตรงกับไตร้อนของไวรัส แต่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่36

ปัจจัยที่ไม่เฉพาะเจาะจงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต เช่น เครื่องช่วยหายใจ ภาวะขาดออกซิเจน ความดันเลือดต่ำ ภาวะหัวใจหยุดเต้นต่ำ และสารต่อไต อาจส่งผลให้ไตบาดเจ็บและ/หรือการทำงานลดลงในผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบรุนแรงที่สุด (กล่องข้อความ 1) .

การวิเคราะห์ตัวอย่างชิ้นเนื้อไตอีกตัวอย่างหนึ่งจากผู้ป่วย 17 รายที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 และอาการของ COVID-19 ที่ไม่รุนแรงเป็นส่วนใหญ่ ระบุ AKI และโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วย 15 และ 11 รายตามลำดับ การบาดเจ็บที่ท่อเฉียบพลัน (n=14; 82 เปอร์เซ็นต์ ), glomerulopathy ที่ยุบ (n=7; 41 เปอร์เซ็นต์ ) และการบาดเจ็บของ endothelial หรือ thrombotic microangiopathy (n=6; 35 เปอร์เซ็นต์) เป็นลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาที่พบบ่อยที่สุด ผลการวิจัย41 (ตารางเสริม 1) การตรวจหาไวรัส (โดยใช้อิมมูโนฮิสโตเคมีสำหรับ SARS-CoV-2 nucleocapsid และ RNA in situ hybridization) เป็นตัวอย่างผู้ป่วยในเชิงลบที่ทำการตรวจ อีกชุดหนึ่งจากฝรั่งเศสแสดงให้เห็นการบาดเจ็บที่ท่อในกลุ่มผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุด ในขณะที่พยาธิวิทยาของไตถูกจำกัดให้อยู่ในผู้ป่วยนอก ICU34 ข้อสังเกต การตรวจชิ้นเนื้อส่วนใหญ่ดำเนินการหลายสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการของ COVID-19 และส่วนใหญ่ไม่แสดงการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ที่โดดเด่นของไต แม้จะมีความกังวลในเบื้องต้นเกี่ยวกับวิธีการและการตีความของการศึกษาในช่วงต้นบางเรื่องที่รายงานการเกิดไวรัส tropism โดยตรงของไต 36,42–44 การศึกษาหนึ่งที่ระบุและแยก SARS-CoV-2 ออกจากเนื้อเยื่อไตหลังชันสูตรพบว่าไวรัสสามารถ ซ้ำในเซลล์เยื่อบุผิวท่อไตของไพรเมตที่ไม่ใช่มนุษย์ ซึ่งแสดงความสามารถในการแพร่ระบาดในเซลล์ไต45 นักวิจัยระบุเพิ่มเติมว่าผู้ป่วย 23 ใน 32 รายที่เป็น AKI (72 เปอร์เซ็นต์) แสดง RNA ของไวรัสในเนื้อเยื่อไต ในขณะที่ RNA ของไวรัสถูกระบุในผู้ป่วยเพียง 3 ใน 7 (43 เปอร์เซ็นต์) ที่ไม่มี AKI การศึกษาการชันสูตรพลิกศพอีกชิ้นหนึ่งซึ่งดำเนินการ microdissection ของไตจากผู้ป่วยโรคโควิด-19 จำนวน 6 ราย-19 ระบุ SARS-CoV-2 ในช่องไตต่างๆ โดยเฉพาะในโกลเมอรูลัส43 นอกจากนี้ยังตรวจพบ RNA ของไวรัสและโปรตีนในไตโดยการผสมพันธุ์แบบ in situ ด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบคอนโฟคอล นอกจากนี้ ยังมีการสังเกตอนุภาค SARS-CoV-2 ในตัวอย่างปัสสาวะ 33,46,47 ซึ่งเป็นการค้นพบที่สะท้อนการปลดปล่อยไวรัสจากเซลล์เยื่อบุผิวที่ติดเชื้อ หลอดที่เสียหาย หรือการกรองชิ้นส่วนของไวรัส เนื่องจากโมเลกุลสูง น้ำหนักของ SARS-CoV-2 (600kDa) ควรป้องกันไม่ให้ถูกกรองผ่านสิ่งกีดขวางการกรองไต ดังนั้น หลักฐานจำนวนมากในขณะนี้แสดงให้เห็นว่า SARS-CoV-2 สามารถติดเชื้อในเนื้อเยื่อไต อย่างไรก็ตาม บทบาทโดยตรงของไวรัสในการพัฒนา AKI ยังคงต้องได้รับการยืนยัน

glomerulopathy ยุบตัว

มีรายงานผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลายรายที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ-19 (ตารางเสริมที่ 1) เอนทิตีนี้ได้รับการอธิบายว่าเป็นโรคไตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19-โรคไตที่เกี่ยวข้อง (COVAN) และดูเหมือนว่าจะเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีอาการทางเดินหายใจที่ไม่รุนแรงของโควิด-19 และ AKI ที่แยกได้หรือในผู้ที่มีโปรตีนในไต 30,32 34. น่าสังเกตว่า glomerulopathy ที่ยุบตัวได้รับการอธิบายไว้ก่อนหน้านี้ในบริบทของการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ รวมถึง HIV parvovirus B19, cytomegalovirus และการติดเชื้อไวรัส Epstein–Barr COVAN มีความเกี่ยวข้องกับจีโนไทป์ APOL1 ที่มีความเสี่ยงสูงและพบได้บ่อยในผู้ป่วยผิวดำ ไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แท้จริงของการยุบตัวของ glomerulopathy และมีส่วนทำให้เกิดภาวะไตวายในบริบทของ COVID-19 เมื่อเปรียบเทียบกับผลกระทบของภาวะแวดล้อมอื่นๆ (เช่น ความดันโลหิตสูงหรือ CKD) แม้ว่าพยาธิสรีรวิทยาที่แน่นอนของ COVAN จะยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ก็อาจมีกลไกร่วมกันกับโรคไตที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี โดยมีอาการบาดเจ็บที่พอดไซต์จากการหยุดชะงักของ autophagy และ mitochondrial homeostasis31

ความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการแข็งตัวของเลือด

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการแข็งตัวของเลือดและการกระตุ้นการละลายลิ่มเลือด (เช่น ไฟบริโนเจนและดี-ไดเมอร์) มีความเกี่ยวข้องซ้ำแล้วซ้ำเล่ากับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 การศึกษาการชันสูตรพลิกศพรายงานว่ามีอุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กและหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่สังเกตพบในปอดของผู้ป่วยโรคโควิด-19ถึง 9 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรคปอดบวมจากไข้หวัดใหญ่49 มีการรายงานการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดใหญ่ในอวัยวะต่างๆ รวมถึงไตในบริบทของโควิดด้วย-19 (อ้างอิงที่ 50–52) การเจ็บป่วยที่สำคัญหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของหลอดเลือดขนาดเล็กและบุผนังหลอดเลือด แต่เชื่อว่า SARS-CoV-2 จะส่งผลกระทบต่อ endothelium โดยเฉพาะ การศึกษาภายหลังการชันสูตรพลิกศพได้รายงานถึงเอ็นโดเทลินของหลอดเลือดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 (refs49,53) นอกจากนี้ ผลการวิจัยจากรายงานอย่างน้อยหนึ่งฉบับบ่งชี้ถึงการติดเชื้อไวรัสของเซลล์บุผนังหลอดเลือดในไต53; อย่างไรก็ตาม รายงานดังกล่าวใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กทรอนิกส์เพื่อระบุองค์ประกอบของไวรัส ซึ่งมีความเฉพาะเจาะจงไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงขาดหลักฐานที่แน่ชัดของการติดเชื้อไวรัสโดยตรงของเซลล์บุผนังหลอดเลือดในไต อย่างไรก็ตาม ระดับที่เพิ่มขึ้นของพลาสมา biomarkers ของการบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือด (เช่น E-selectin ที่ละลายน้ำได้, sP-selectin, ANG2, sICAM1 และแอนติเจนของปัจจัย von Willebrand) และการกระตุ้นเกล็ดเลือด (thrombomodulin ที่ละลายได้) สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 54–56 . การอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กสามารถกระตุ้นการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือด นำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือด เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด และภาวะที่เกิดลิ่มเลือดอุดตัน57–59 การกระตุ้นด้วยสารเติมเต็ม — พิสูจน์ได้จากระดับการหมุนเวียนที่เพิ่มขึ้นของส่วนประกอบเสริมที่ละลายน้ำได้ C5b–9 และ C5a และโดยการสะสมของเนื้อเยื่อ C5b–9 และ C4d ในเนื้อเยื่อปอดและไต 60–62 — อาจส่งเสริมการอักเสบและเส้นทางการแข็งตัวของเลือดใน COVID-19 การปล่อยรูปแบบโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายจากเซลล์ที่เกิดเนื้อร้ายอาจนำไปสู่การบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือดใน COVID-19 (อ้างอิงที่ 63) นอกจากนี้ SARS-CoV-2 ยังแสดงให้เห็นว่าสามารถจับกับเกล็ดเลือดผ่านทาง ACE2 ซึ่งนำไปสู่การกระตุ้นเกล็ดเลือดและภูมิคุ้มกันบกพร่อง 64–66 ดังนั้น การกระตุ้นเกล็ดเลือดอาจเป็นตัวแทนของผู้เล่นที่มีศักยภาพในพยาธิสรีรวิทยาของ COVID-19 AKI67,68 มีรายงานการหมุนเวียน autoantibodies ของ prothrombotic ที่กำหนดเป้าหมาย phospholipids และ phospholipid-binding proteins69 ในกลุ่มผู้ป่วยโรคโควิด-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวน 172 ราย-19 ไทเทอร์ที่สูงขึ้นของแอนติบอดี prothrombotic สัมพันธ์กับ eGFR ที่ต่ำกว่า การศึกษาในหลอดทดลองยืนยันว่า autoantibodies เป็นตัวขับเคลื่อนของการกระตุ้นเซลล์บุผนังหลอดเลือด ซึ่งอาจมีส่วนทำให้เกิดผลการอักเสบของลิ่มเลือดอุดตันที่สังเกตพบในโควิดที่รุนแรง-19 (อ้างอิงที่ 70)

อย่างไรก็ตาม มีการตรวจพบ microthrombi และ microthrombi ในไตของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วย COVID-19 อย่างไม่สอดคล้องกัน หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับเส้นเลือดฝอยในไตเพียงเล็กน้อย การศึกษาการชันสูตรพลิกศพขนาดเล็กจากนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา สังเกตพบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันภายในต่อมโกลเมอรูไลเพียง 1 ใน 7 ราย51 ตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อไตอีกชุดหนึ่งจากผู้ป่วย 17 รายที่มีอาการไม่รุนแรงของ COVID-19 ระบุหลักฐานของการบาดเจ็บของเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่บุผนังหลอดเลือดเฉียบพลันในผู้ป่วย 6 ราย ซึ่งส่วนใหญ่แสดงให้เห็นลักษณะทางห้องปฏิบัติการของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด ข้อสังเกต ไม่พบหลักฐานการบาดเจ็บของหลอดเลือดในช่องท้องในการศึกษานั้น นิวโทรฟิลและนิวโทรฟิลดักจับนอกเซลล์ - มักรวมกับเกล็ดเลือด - ได้รับการสังเกตในหลายอวัยวะรวมถึงไต แม้ว่าจะมีไวรัสในเนื้อเยื่อวิทยาเป็นระยะๆ ซึ่งบ่งบอกถึงบทบาทของการอักเสบในการพัฒนาของ thrombi71 ในหลอดเลือด กรณีของการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงในไตยังได้รับรายงานมาโดยปกติ72,73 สุดท้าย ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 ระดับรุนแรง-19 มักมีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือดเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน ซึ่งสัมพันธ์กับกิจกรรมการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์ที่บุผนังหลอดเลือดที่ลดลงและการดูดซึมของไนตริกออกไซด์ ซึ่งเป็นตัวขยายหลอดเลือดที่สำคัญและปัจจัยต้านการแข็งตัวของเลือด74 .

การอักเสบการปลดปล่อยสารไกล่เกลี่ยการอักเสบที่เพิ่มขึ้นโดยเซลล์ภูมิคุ้มกันและเซลล์ไตที่อาศัยอยู่นั้น น่าจะเป็นกลไกสำคัญของการทำลายเนื้อเยื่อในผู้ป่วยโควิด-19 สารไกล่เกลี่ยการอักเสบ เช่น TNF และ FAS สามารถจับกับตัวรับจำเพาะของพวกมันซึ่งแสดงออกโดยเซลล์บุผนังหลอดเลือดของไตและเซลล์เยื่อบุผิวท่อทำให้เกิดการบาดเจ็บโดยตรง76,77 ปฏิกิริยาดังกล่าวได้รับการสังเกตในรูปแบบการทดลองของภาวะติดเชื้อ และได้รับการสนับสนุนโดยการวัดระดับไซโตไคน์ในพลาสมาในผู้ป่วยที่มี AKI78 ที่เกี่ยวข้องกับภาวะติดเชื้อ ถึงแม้ว่าบทบาทของพวกเขาในโรคโควิด-19 AKI ยังไม่ได้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจน

อินเตอร์เฟอรอนการศึกษาอื่นๆ ได้แสดงให้เห็นบทบาทสำคัญของการตอบสนองของ interferon type I ในการยับยั้งการจำลองแบบของไวรัสและควบคุมการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในบริบทของ COVID-19 หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อ SARS-CoV-2 สามารถนำไปสู่การปราบปรามการปลดปล่อยอินเตอร์เฟอรอน นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่รักษาด้วย interferon แสดงให้เห็นการกวาดล้างไวรัสที่ดีขึ้นด้วยการลดระดับ IL-6 และ C-reactive protein79 ร่วมกัน การศึกษาหนึ่งแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีข้อผิดพลาดโดยกำเนิดของภูมิคุ้มกัน interferon ชนิดที่ 1 และระดับ IFN ในซีรัมต่ำมาก (<1pg l)="" are="" at="" a="" greater="" risk="" of="" severe="" covid-19="" than="" those="" with="" higher="" ifnα="" levels="" (1–60pg/ml))80.="" the="" same="" group="" of="" researchers="" also="" identified="" individuals="" with="" severe="" covid-19="" with="" autoantibodies="" directed="" against="" type="" i="" interferon,="" suggesting="" a="" possible="" autoimmune="" basis="" to="" the="" inefficient="" blockade="" of="" sars-cov-2="" infection="" as="" a="" result="" of="" low="" interferon="" plasma="" levels81.="" these="" findings="" justify="" the="" ongoing="" clinical="" trials="" of="" therapeutic="" interferon="" administration="" for="" patients="" with="" covid-19="" (refs82,83).="" however,="" a="" note="" of="" caution="" is="" warranted="" given="" that="" interferons="" are="" well-known="" mediators="" of="" glomerular="" injury.="" indeed,="" ifnα="" and="" ifnβ="" exert="" differential="" effects="" on="" parietal="" epithelial="" cells="" and="" podocytes,="" acting="" to="" enhance="" podocyte="" loss="" and="" promote="" glomerulosclerosis,="" respectively84.="" moreover,="" proteinuria="" occurring="" in="" the="" context="" of="" inflammation="" has="" been="" ascribed="" to="" podocyte="" injury="" following="" cytokine="" release="" and="" the="" activation="" of="" type="" i="" interferon="" signalling85.="" finally,="" apol1="" risk="" alleles="" may="" promote="" glomerular="" damage="" via="" a="" process="" that="" involves="">

เสริม.การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติต่อการติดเชื้อไวรัสนั้นเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นน้ำตกส่วนเติมเต็ม อย่างไรก็ตามการกระตุ้นอย่างต่อเนื่องและไม่มีการควบคุมสามารถส่งเสริมกระบวนการอักเสบที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ระดับ C5b-9 และ C5a ที่ละลายได้ในพลาสมานั้นสูงกว่าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 มากกว่าในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีโรคร้ายแรง62 ส่วนประกอบเสริมอาจทำงานร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เพื่อกระตุ้นการอักเสบ การแข็งตัวของเลือด และความเสียหายของบุผนังหลอดเลือด การศึกษาจำนวนหนึ่งได้แสดงให้เห็นการกระตุ้นของน้ำตกเสริมในอวัยวะต่างๆ รวมทั้งไต ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 การศึกษาหนึ่งตรวจพบ C3c และ C3d ในหลอดเลือดแดงไตและเส้นเลือดฝอยในไต, C3d ในช่องท่อ และเยื่อหุ้มเซลล์โจมตี C5b-9 เชิงซ้อนในเส้นเลือดฝอยในช่องท้อง หลอดเลือดแดงในไต และเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินแบบท่อ60 การศึกษาอื่นที่ตีพิมพ์ในรูปแบบการพิมพ์ล่วงหน้าระบุแหล่งสะสมในเซลล์เยื่อบุผิวท่อและหลอดเลือด โดยมีเพียงการย้อมสี C5b-9 ที่ไม่รุนแรงใน glomeruli61 การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นถึงการกระตุ้นของเลคตินและทางเดินแบบคลาสสิกในเส้นเลือดฝอยในช่องท้องและหลอดเลือดแดงในไต ในขณะที่ทางเดินทางเลือกอาจมี บทบาทที่โดดเด่นมากขึ้นในการไกล่เกลี่ยความเสียหายของท่อ60.

การกระตุ้นเสริมดูเหมือนว่าจะมีบทบาทเด่นในโควิด-19-การทำงานผิดปกติของบุผนังหลอดเลือดที่เกี่ยวข้อง: C5a สามารถจับกับตัวรับ C5aR ของมันโดยตรงบนเซลล์บุผนังหลอดเลือด กระตุ้นให้เกิดการควบคุมของปัจจัยเนื้อเยื่อ (TF) และการสูญเสียของทรอมโบโมดูลิน กระบวนการเหล่านี้ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด การ exocytosis ของ P-selectin และการก่อตัวของมัลติเมอร์ von Willebrand factor ขนาดใหญ่พิเศษ นำไปสู่การยึดเกาะและการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้น C5b-9 ยังก่อให้เกิดความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือด เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด และกระตุ้นการอักเสบและการแข็งตัวของเลือด87,88 นอกจากนี้ การจับกันของ C5a กับ C5aR บนเซลล์เยื่อบุผิวแบบท่อช่วยส่งเสริมการสร้างเมทิลเลชันของ DNA ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการชราภาพของเซลล์ ดังนั้นจึงอาจส่งเสริมการคงอยู่ของ AKI และความก้าวหน้าไปสู่ ​​CKD อันเนื่องมาจากการกระตุ้นกระบวนการโปรไฟโบรติก89 การค้นพบนี้ร่วมกันชี้ให้เห็นว่า COVID-19 ถือได้ว่าเป็นโรคลิ่มเลือดอุดตันและการอุดตันของน้ำตกที่เติมเต็มอาจเป็นทางเลือกในการรักษาเพื่อจำกัด AKI ที่เกี่ยวข้องกับโควิด อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว และความรุนแรงของโรค90 ตามข้อเสนอแนะนี้ การศึกษาผู้ป่วยไตเทียมกลุ่มเล็กๆ ที่ติดเชื้อโควิด-19 ระบุระดับ C3a และ C5a ในพลาสมาในระดับสูงก่อนการเกิดโรคร้ายแรง ซึ่งบ่งชี้ว่าการกระตุ้นด้วยสารเติมเต็มก่อนอาการรุนแรง91

ภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวการศึกษาหลายชิ้นระบุว่าภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวที่ไม่เพียงพอสามารถส่งผลต่อผลลัพธ์ที่ไม่ดีในโควิดด้วย-19 โดยที่ CD4 plus และ CD8 บวก T lymphopenia แสดงถึงลักษณะทั่วไปของรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของโควิด-19 (อ้างอิงที่ 92) นอกจากนี้ยังมีรายงานการพร่องของเซลล์เดนไดรต์ในพลาสมาไซตอยด์ (แหล่งสำคัญของ IFN) อีโอซิโนฟิล และเซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติ93 นอกจากนี้ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับนิวเคลียสอีรีทรอยด์ 2-ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 2 (NRF2) และองค์ประกอบการส่งสัญญาณปลายน้ำยังถูกยับยั้งในตัวอย่างชิ้นเนื้อปอดจากผู้ป่วยโควิด-19 (อ้างอิงที่ 94) NRF2 เป็นปัจจัยการถอดรหัสที่ควบคุมการตอบสนองของสารต้านอนุมูลอิสระในเซลล์ โดยปกติจะถูกรักษาให้อยู่ในสถานะที่ไม่ใช้งานใน cytosol โดยเชื่อมโยงกับโปรตีนที่ยับยั้งโปรตีน Kelch-like ECH-associated protein 1 (KEAP1) แต่เพื่อตอบสนองต่อความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน เช่น ที่พบในการติดเชื้อไวรัส KEAP1 จะถูกปิดใช้งานและ NRF2 จะถูกปล่อยออกมา กระตุ้นยีนที่ตอบสนองต่อ NRF2-เพื่อลดการตายของเซลล์ที่เกิดจากความเครียด หน้าที่เหล่านี้แนะนำว่า NRF2 อาจทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมหลักของความเสียหายของเนื้อเยื่อระหว่างการติดเชื้อ ซึ่งเป็นทฤษฎีที่สนับสนุนโดยการค้นพบว่ายาตัวเอก NRF2 สามารถกระตุ้นการทำงานของไวรัสผ่านกลไกที่ไม่ขึ้นกับอินเตอร์เฟอรอน94 และแนะนำว่าแนวทางที่คล้ายกันอาจมีประโยชน์ในการรักษา ของโควิด-19 ข้อเสนอแนะว่าการกระตุ้น NRF2 อาจมีบทบาทในการป้องกัน COVID-19 AKI ในปัจจุบันเป็นการเก็งกำไร อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจาก AKI ทดลองในการตั้งค่าอื่นสนับสนุนสมมติฐานนี้ ในแบบจำลองหนูเมาส์ของการบาดเจ็บจากการสะท้อนกลับของการขาดเลือด ตัวอย่างเช่น การเพิ่มการแสดงออกที่จำเพาะของ T เซลล์ของ NRF2 ที่จัดให้มีการป้องกันการทำงานของไตและเนื้อเยื่อวิทยา ซึ่งสัมพันธ์กับระดับที่ต่ำกว่าของ TNF, IFN และ IL-17 (อ้างอิงที่ 95) . ในทางกลับกัน การขาด NRF2 ช่วยเพิ่มความไวต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อขาดเลือดและพิษต่อไต ซึ่งสนับสนุนบทบาทของปัจจัยการถอดรหัสนี้เป็นเป้าหมายในการรักษา 96

ภูมิคุ้มกันทางอารมณ์ในแง่ของภูมิคุ้มกันทางอารมณ์ขัน พบว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19สามารถแสดงการตอบสนองทางฟีโนไทป์ที่แตกต่างกัน โดยมีลักษณะเฉพาะด้วยจำนวนเซลล์หน่วยความจำ B หมุนเวียนที่ลดลงหรือการเพิ่มขึ้นของพลาสมาบลาสต์ในกระแสเลือด เช่นเดียวกับการติดเชื้อไวรัสอื่นๆ เช่น อีโบลา97 . การเหนี่ยวนำการตอบสนองของแอนติบอดีจำเพาะที่มีส่วนประกอบ IgG ที่เพียงพอ www.nature.com/nrneph Reviews0123456789();: โดยทั่วไปจำเป็นต่อการควบคุมการติดเชื้อไวรัส อย่างไรก็ตาม ในบริบทของ COVID-19 ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจนำไปสู่ความอ่อนล้าของทีเซลล์และการผลิตออโตแอนติบอดีจำเพาะเนื้อเยื่ออย่างผิดปกติ ตามรายงานสำหรับแอนติอินเตอร์เฟอรอนออโตแอนติบอดี อิมมูโนซีเนสเซนซ์นี้อาจรองรับการตอบสนองของภูมิต้านทานผิดปกติที่ต่อต้านรูปแบบที่ละลายน้ำได้ของ ACE2 (sACE2) sACE2 ซึ่งมีอยู่ในเลือดและในของเหลวนอกเซลล์ ถูกคิดว่าทำหน้าที่เป็นตัวรับจำลองและโมเลกุลตัวยับยั้งสำหรับ SARS-CoV-2 ตามที่ได้อธิบายไว้สำหรับตัวรับที่ละลายน้ำได้อื่นๆ สำหรับไวรัสที่ทำให้เกิดโรคอื่นๆ98 อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์สูงของโปรตีนขัดขวาง SARS-CoV-2 สำหรับ ACE2 อาจนำไปสู่การก่อตัวของสารเชิงซ้อน SARS-CoV-2–sACE2 และการพัฒนาของแอนติบอดีต้าน ACE2 ที่อาจกำหนดเป้าหมายไปยังเนื้อเยื่อ ACE2 — ตัวรับที่ช่วยให้ไวรัสเข้าสู่เซลล์ — สร้างรอยโรคคล้าย vasculitis หลังจากระยะการติดเชื้อเริ่มต้นของไวรัส99,100 ดังนั้น แม้ว่าการกำหนดเป้าหมาย ACE2 อาจมีประโยชน์ในระยะเริ่มต้นของโรคเพื่อป้องกันการดูดซึมของไวรัสโดยเซลล์ (จะกล่าวถึงในภายหลัง) การมีอยู่ของ ACE2- autoantibodies เป้าหมายหลังจากระยะการติดเชื้ออาจเป็นอันตรายและส่งผลให้อวัยวะเสียหาย

ยา Cistancheรักษาได้โรคไตเรื้อรังและช่วยให้หายจากโรคโควิด-19 คลิกที่นี่เพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม

รายงานการตอบสนองของแอนติบอดีต่อ IgM ต่อ ACE2 ให้การสนับสนุนเพิ่มเติมสำหรับแนวคิดที่ว่า COVID-19 สามารถเชื่อมโยงกับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต้านตนเองที่แข็งแกร่ง สารต้าน ACE2 IgM ที่บริสุทธิ์สามารถกระตุ้นส่วนประกอบเสริมในเซลล์บุผนังหลอดเลือด โดยได้รับการสนับสนุนโดยการวิเคราะห์ทางเนื้อเยื่อของปอดหลังการชันสูตร และเน้นย้ำถึงพยาธิสภาพที่เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจในโรคร้ายแรง 101 ข้อสังเกต การผลิต anti-ACE2 IgM มีความเกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อ IgG ของโปรตีนขัดขวาง SARS-CoV-2 ที่แข็งแกร่ง ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการตอบสนองข้าม IgM ที่ต่อต้านลักษณะเฉพาะด้วย ACE2 (อ้างอิงที่ 100) ด้วยการแสดงออกที่กว้างของ ACE2 ในอวัยวะต่าง ๆ รวมถึงไต จึงไม่สามารถแยกบทบาทของการต่อต้าน ACE2 autoantibodies ใน COVID-19 ที่ทำให้เกิดโรคได้ ซึ่งการผลิต autoantibody อาจทำให้อัตราส่วนของ ACE ต่อ ACE2 ไม่สมดุล (เพราะ ACE2 เป็นตัวควบคุมเชิงลบของ ACE) ส่งผลให้เนื้อเยื่อบวมน้ำ การอักเสบ และความเสียหาย 102 แย่ลง อย่างไรก็ตาม ทฤษฎีนี้เป็นการเก็งกำไรในปัจจุบันและยังคงต้องได้รับการตรวจสอบ นอกจากนี้ ความคล้ายคลึงกันระหว่างตัวรับอาจนำไปสู่ปฏิกิริยาข้ามระหว่างตัวรับ ACE2 และ ACE 103 สุดท้ายนี้ หลักฐานของบทบาทของภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองในการเกิดโรคของ COVID-19 ได้มาจากการศึกษาที่ใช้เทคนิคการค้นพบ autoantibody ที่มีปริมาณงานสูงที่เรียกว่าการสร้างโปรไฟล์แอนติเจนนอกเซลล์อย่างรวดเร็ว ซึ่งแสดงให้เห็นการผลิต autoantibodies ที่ต่อต้านเซลล์ภายนอกและสารคัดหลั่งต่างๆ โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันหรือเฉพาะเนื้อเยื่อ^104–106.

บทบาทของกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์

Cytokine storm syndrome (CSS) is viewed as a life-threatening condition characterized by organ failure and the rapid proliferation and hyperactivity of all immune system components, including T cells, macrophages, natural killer cells, and the increased production and release of numerous chemical mediators and inflammatory cytokines107. The inflammatory response of COVID-19 bears similarities to other conditions that are associated with CSS, including primary haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)108. Indeed, CSS has been proposed to contribute to the 'hyperinflammatory state' of severe COVID-19, contributing to marked elevations in acute phase reactants, lymphopenia, and coagulation defects. Elevated levels of cytokines, including IL-6, have been documented in some patients with COVID-19, suggesting hyperactivation of the humoral immune response. Of note, IL-6 is a critical mediator of multi-organ dysfunction, including AKI109,110. A meta-analysis reported that IL-6 levels are elevated and significantly associated with adverse clinical outcomes, including ICU admission, acute respiratory distress syndrome (ARDS), and death, in patients with COVID-19 (ref.111). Serum IL-6 levels were nearly threefold higher in patients with severe disease than in those with the non-complicated disease, although variations in the timing of IL-6 measurement, the type of essay, as well as differences in adjuvant immunomodulatory medications, such as corticosteroids, may have affected both IL-6 response and patient outcomes. However, the levels of IL-6 observed in these severe COVID-19 cases (7.9–283pg/ml) are much lower than those observed in patients with sepsis (frequently >20,000 pg/ml) และ ARDS ที่ไม่ใช่ COVID (ใกล้ 10,000 pg/ml ในกลุ่มอาการปล่อยไซโตไคน์)112 การสังเกตเหล่านี้ได้รับการสนับสนุนโดยการวิเคราะห์เมตา ซึ่งเปิดเผยว่าระดับ IL-6 ใน COVID ที่รุนแรง-19 นั้นต่ำกว่าในผู้ป่วยที่เป็นภาวะติดเชื้อ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือ ARDS112 ที่มีการอักเสบมากเกินไป ในทำนองเดียวกัน การศึกษาจากประเทศเนเธอร์แลนด์ที่เปรียบเทียบระดับของไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ (IL-6, IL-8 และ TNF) ในผู้ป่วยวิกฤตที่ติดเชื้อโควิด-19 กับผู้ป่วยวิกฤตอื่นๆ บุคคล 113 แสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นของไซโตไคน์ที่ไหลเวียนอยู่ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 นั้นต่ำกว่าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากแบคทีเรียและคล้ายกับผู้ป่วยวิกฤตอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่เป็นโรค ARDS ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19- มีคะแนน APACHE2 ต่ำกว่าผู้ป่วยที่มีอาการอื่น ๆ ซึ่งบ่งชี้ว่าความรุนแรงของการเจ็บป่วยที่สำคัญต่ำกว่า การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่า CSS อาจไม่มีลักษณะเฉพาะของ COVID-19 และบทบาทในการพัฒนาของ COVID-19 AKI จึงเป็นที่น่าสงสัย ตามที่กล่าวไว้ในภายหลัง ข้อเสนอนี้มีนัยสำคัญสำหรับการใช้เทคนิคการฟอกเลือดนอกร่างกาย ที่สำคัญ การยกเว้นบทบาทที่ทำให้เกิดโรคสำหรับ CSS ไม่ได้ยกเว้นบทบาทสำหรับการอักเสบในระดับภูมิภาคในการทำให้เกิดโรคของ COVID-19 ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยหลักฐานระดับสูงของสารบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีการอักเสบของสารทำปฏิกิริยาในระยะเฉียบพลัน เช่น C-reactive โปรตีน ในผู้ป่วยโควิด-19 (อ้างอิงที่ 112)

ACE2 และระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน

แม้ว่า ACE2 จะถือว่าเป็นตัวรับแบบคลาสสิกโดยที่ SARS-CoV-2 เข้าสู่เซลล์ แต่การศึกษาที่ตีพิมพ์ในรูปแบบก่อนพิมพ์ระบุโมเลกุลการบาดเจ็บที่ไต 1 (KIM1 หรือที่เรียกว่า T เซลล์ immunoglobulin mucin domain 1) เป็น รีเซพเตอร์ทางเลือกสำหรับ SARS-CoV-2 ในเซลล์เยื่อบุผิวแบบท่อ114 เซลล์ไตยังแสดงออกถึง trans-membrane protease serine 2 (TMPRSS2) ซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่สลายโปรตีน ACE2 และจำเป็นสำหรับการติดเชื้อไวรัส43,115 TMPRSS2 กระจายไปยังส่วนต่าง ๆ ของไต ถึงแม้ว่าการแสดงออกของไตจะยิ่งใหญ่ที่สุดในท่อส่วนปลาย ในขณะที่ ACE2 แสดงออกอย่างเด่นชัดในท่อใกล้เคียง^116–118

นอกจากจะเป็นสื่อกลางในการเข้าสู่เซลล์ของ SARS-CoV-2 แล้ว ACE2 ยังทำหน้าที่เป็นเอนไซม์ภายในระบบ renin-angiotensin ซึ่งเผาผลาญ angiotensin II โดยการแยกขั้วเปปไทด์เพื่อสร้าง angiotensin(1–7) (Ang1–7)119,120 . โดยทั่วไปแล้ว Ang(1–7) จะต่อต้านการกระทำของ angiotensin II ซึ่งรวมถึงการกระตุ้น endothelium และเกล็ดเลือด การหดตัวของหลอดเลือด และการปล่อยของ pro-inflammatory cytokines หลังจากผูกมัดของ SARS-CoV-2 กับ ACE2 ของมนุษย์แล้ว ACE2 ถูกคิดว่าลดการควบคุม 121 นำไปสู่ระดับของ angiotensin II ที่เพิ่มขึ้น และลด Ang (1–7)122–124 ข้อเสนอนี้สอดคล้องกับการลดลงของระดับ angiotensin II ในพลาสมาที่สังเกตพบในผู้ป่วยโรคโควิด-19 หลังจากให้ยา recombinant human sACE2 ซึ่งเหมือนกับ sACE2 ภายนอก สามารถทำหน้าที่เป็นตัวรับจำลองเพื่อจับและแยกโรคซาร์ส -CoV-2 (อ้างอิงที่ 125) sACE2 ของมนุษย์ลูกผสมยังนำไปสู่การลดลงอย่างเห็นได้ชัดใน IL-6 และ IL-8 (อ้างอิงที่ 125) มีรายงานระดับ Ang1 และ Ang (1–7) ในพลาสมาในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 มากกว่าในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดีและผู้ป่วยที่ไม่ใช่ ICU¹¹¹.

ที่สำคัญ แม้ว่าในไต การก่อตัวของ Ang(1–7) จาก angiotensin II นั้นถูกสื่อกลางโดย ACE2 เป็นหลัก แต่การก่อตัวของ Ang(1–7) ในพลาสมาและปอดนั้นส่วนใหญ่ไม่ขึ้นกับ ACE2 (อ้างอิง 126) ระดับการหมุนเวียนของ sACE2 นั้นต่ำมาก110 ซึ่งในทางทฤษฎีแล้ว ทำให้ไตไวต่อกิจกรรม ACE2 มากขึ้นเมื่อเทียบกับความสมดุลของ angiotensin II และ Ang (1–7) ความไม่สมดุลระหว่าง angiotensin II และ Ang (1–7) มีบทบาทโดยตรงในการกระตุ้นเยื่อบุผนังหลอดเลือดและ COVID-19 AKI ยังคงเป็นการเก็งกำไรในปัจจุบันหรือไม่⁵⁹.

มีการอธิบายความหลากหลายใน ACE2 แต่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับโควิด-19 AKI127 แม้ว่าพหุสัณฐานบางส่วนเหล่านี้อาจช่วยเพิ่มการเข้าสู่เซลล์เยื่อบุผิวของ SARS-COV-2 ในเซลล์เยื่อบุผิวแบบท่อ การศึกษาในอนาคตควรสำรวจว่าความแตกต่างทางพันธุกรรมเหล่านี้เกี่ยวข้องกับรูปแบบการบาดเจ็บที่เฉพาะเจาะจงหรือไม่

ข้อมูลที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์ระหว่าง ACE2 กับ angiotensin II มีส่วนทำให้เกิดอาการบาดเจ็บที่ไตในโควิด-19 อย่างไรก็ตาม ปฏิสัมพันธ์นี้อาจขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและขอบเขตที่แสดงถึงการตอบสนองแบบปรับตัวต่อการช็อก เนื่องจากระดับต่ำของ angiotensin II อาจเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่ดีในผู้ป่วยวิกฤต128,129 การศึกษาแบบศูนย์เดียวขนาดเล็กของผู้ป่วยวิกฤตที่ติดเชื้อโควิด-19 แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง AKI กับระดับเรนินในพลาสมาที่เพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงกิจกรรมของ angiotensin II ต่ำ130 ความสัมพันธ์นี้ยังพบเห็นได้ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตอื่นๆ เช่น ภาวะช็อกแบบกระจายหรือการผ่าตัดหัวใจ อันเป็นผลมาจากการขาดดุลสัมพัทธ์ของแองจิโอเทนซิน II ซึ่งกระตุ้นการหลั่งเรนินผ่านทางลูปตอบรับเชิงบวก129,130 กลไกที่คล้ายคลึงกันใน COVID-19 ได้รับการแนะนำโดยการมีระดับ angiotensin II ที่ต่ำกว่าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 และ ARDS มากกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่รุนแรง 131

ผลกระทบของการระงับสารยับยั้งระบบ renin-angiotensin เช่น สารยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin และสารยับยั้ง angiotensin-receptor blockers ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ได้รับการถกเถียงกันอย่างเข้มข้น แต่ดูเหมือนจะไม่ส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ 132,133 การศึกษาในหนูทดลองแสดงให้เห็นว่าการให้แคปโตพริลหรือเทลมิซาร์แทนทำให้การแสดงออกของ ACE2 ในเยื่อหุ้มไตที่แยกได้ลดลง โดยไม่มีผลต่อการทำงานของ ACE2 ในเยื่อหุ้มปอดที่แยกได้ ซึ่งบ่งชี้ถึงผลกระทบที่แตกต่างกันต่อไตและปอด134 นอกจากนี้ ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 การหยุดใช้ยาตัวยับยั้งระบบ renin-angiotensin ไม่มีผลกระทบต่อความรุนแรงของโรคหรือการทำงานของไต¹³⁵.

ปัจจัยที่ไม่เฉพาะเจาะจง

นอกเหนือจากการตอบสนองเฉพาะไวรัสแล้ว การเกิดโรคของ AKI ในบริบทของ COVID-19 มักเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่ไม่เฉพาะเจาะจงกับไวรัส แต่เป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองโดยทั่วไปต่อการเจ็บป่วยที่สำคัญหรือการรักษา ซึ่งรวมถึงการไหลเวียนโลหิต ปัจจัย ความเป็นพิษของยา และผลกระทบของระบบสนับสนุนอวัยวะ

อวัยวะครอสทอล์คและปฏิกิริยาระหว่างปอดกับไต Crosstalk ระหว่างปอดและไตได้รับการระบุในโรคร้ายแรง ปฏิสัมพันธ์เหล่านี้ซับซ้อนและประกอบด้วยกลไกสมมุติหลายอย่าง136 ที่มีแนวโน้มว่าจะมีอยู่ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ขั้นรุนแรงด้วย-19 (รูปที่ 1) ตัวอย่างเช่น ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันอาจทำให้การทำงานของไตเปลี่ยนแปลงและเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดในไต 74,137 ซึ่งอาจส่งผลต่อภาวะไตวาย 138 และการบาดเจ็บที่ท่อเฉียบพลัน139

นอกจากนี้ หลังการพัฒนาของ AKI การเพิ่มขึ้นของระดับของการอักเสบของไซโตไคน์ เช่น IL-6 อันเป็นผลมาจากการล้างไตที่ลดลงและการผลิตที่เพิ่มขึ้นได้รับการรายงาน และอาจมีส่วนทำให้ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวผ่านทางไตและปอด crosstalk128

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรง การช่วยหายใจด้วยกลไกช่วยในการพัฒนา AKI ผ่านกระบวนการที่สร้างภูมิคุ้มกันและผลกระทบจากการไหลเวียนโลหิต140 การช่วยหายใจด้วยเครื่องกลสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ AKI ในผู้ป่วยโควิด-19 ในกลุ่มผู้ป่วยโรคโควิด-19 รุ่นเก๋า-19ในสหรัฐอเมริกา AKI เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องช่วยหายใจบ่อยขึ้น (OR 6.46; 95 เปอร์เซ็นต์ CI 5.52–7.57)23 ไม่ว่าความสัมพันธ์นี้จะสะท้อนถึงความรุนแรงที่มากขึ้นของโรคและการอักเสบของระบบหรือเป็นผลโดยตรงจากผลกระทบของเครื่องช่วยหายใจหรือไม่นั้นไม่แน่นอน แต่มีแนวโน้มว่าจะเป็นการรวมกันของทั้งสองอย่าง

ฮีโมไดนามิกแฟกเตอร์ ครอสทอล์คระหว่างระบบหัวใจและหลอดเลือดกับไตก็มีแนวโน้มที่จะมีส่วนทำให้เกิด COVID-19 AKI พบผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 141,142 รายและอาการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ143 ซึ่งพบไม่บ่อยในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ซึ่งอาจส่งผลให้การทำงานของหัวใจบกพร่อง และอาจส่งผลต่อการไหลเวียนของไตโดยการลดการทำงานของหัวใจหรือจากความแออัดของเส้นเลือดในไต144,145 . เช่นเดียวกับรูปแบบอื่น ๆ ของ ARDS การใช้ความดันปลายหายใจออกในเชิงบวกสูงและ/หรือปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลงจะเพิ่มความดันภายในทรวงอก ความดันหัวใจห้องบนขวา และหัวใจห้องล่างขวา และสามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจได้140 ความผิดปกติของหัวใจด้านขวาและความดันเลือดดำที่เพิ่มขึ้นอาจส่งผลให้ความดันหยุดนิ่งและความดันแบบท่อเพิ่มขึ้นภายในไตที่ห่อหุ้ม ซึ่งลด GFR สุทธิและการส่งออกซิเจนไปยังไต 146 ความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ระหว่างการช่วยหายใจหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด AKI ชี้ให้เห็นอีกว่าปัจจัยการไหลเวียนโลหิตมีส่วนทำให้เกิด COVID-19 AKI5,147,148

สารนีโฟรทอกซินเช่นเดียวกับผู้ป่วยทุกรายที่มีความเสี่ยงต่อ AKI การดูแลยาที่เกี่ยวกับยาที่อาจเป็นพิษต่อไตควรเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง COVID-19 AKI อยู่ในเรื่องนี้ไม่ต่างจาก AKI จากสาเหตุอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การให้ยาปฏิชีวนะ เช่น vancomycin และ aminoglycosides โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของการเจ็บป่วยที่สำคัญ สามารถมีบทบาทสำคัญในสาเหตุของโรค149,150 การบริหารให้เนฟโฟทอกซิน (เช่น vancomycin, colistin และ aminoglycosides) ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ AKI ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 (อ้างอิงที่151)

มีความไม่แน่นอนหลายประการเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาต้านไวรัสที่ใช้รักษา COVID-19 ในผู้ป่วย AKI Remdesivir เป็นแอนะล็อกของนิวคลีโอไทด์ที่ยับยั้ง RNA-dependent RNA polymerase ของไวรัสและถูกขับออกทางไตอย่างเด่นชัด แม้ว่าหลักฐานของประสิทธิภาพของยาจะรายงานโดยบางการศึกษา ไม่ใช่ทุกการศึกษา แต่การส่งซ้ำอาจส่งผลต่อไตผ่านการเหนี่ยวนำให้เกิดการบาดเจ็บของไมโตคอนเดรียในเซลล์เยื่อบุผิวของท่อไต ความเป็นพิษต่อไตนี้มักจะเกิดขึ้นหลังจากการสัมผัสเป็นเวลานานหรือในปริมาณที่สูง การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย 1,062 รายรายงานว่าอาการของ COVID-19 ฟื้นตัวจากการใช้เรมเดซิเวียร์ได้สั้นลง ซึ่งเป็นข้อดีที่สังเกตได้ส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่รักษาตั้งแต่เริ่มมีอาการ และไม่ในผู้ป่วยวิกฤต152 eGFR ลดลงในผู้ป่วย 14 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มยาหลอกและ 10 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่ได้รับการรักษา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มี eGFR<30 ml/min/="" 1.73="" m2="" were="" excluded="" from="" the="" trial,="" thereby="" largely="" excluding="" those="" with="" aki.="" of="" note,="" another="" randomized="" controlled="" trial="" failed="" to="" show="" a="" benefit="" of="" remdesivir="" for="" patient="" outcome153.="" in="" that="" study,="" baseline="" egfr="" was="" 99ml/min="" and="" 110ml/min="" in="" the="" short="" (5="" days)="" and="" extended="" duration="" (10="" days)="" treatment="" groups,="" respectively,="" and="" the="" trial="" again="" excluded="" patients="" with="" evidence="" of="" impaired="" kidney="" function.="" a="" decline="" in="" creatinine="" clearance="" was="" seen="" in="" 30%="" of="" patients="" in="" the="" control="" group,="" 15%="" of="" patients="" in="" the="" short="" duration="" treatment="" group,="" and="" 26%="" of="" patients="" in="" the="" extended="" duration="" treatment="" group.="" thus,="" available="" evidence="" from="" clinical="" trials="" is="" not="" suggestive="" of="" notable="" nephrotoxic="" activity="" in="" patients="" without="" severely="" impaired="" kidney="" function="" at="" baseline.="" beyond="" clinical="" trials,="" however,="" some="" evidence="" of="" renal="" toxicity="" has="" been="" identified.="" an="" analysis="" of="" the="" international="" pharmacovigilance="" post-marketing="" databases="" of="" the="" world="" health="" organization="" revealed="" a="" statistically="" significant="" nephrotoxicity="" signal,="" demonstrating="" a="" 20-fold="" higher="" risk="" of="" aki="" with="" remdesivir="" use="" than="" that="" associated="" with="" other="" drugs="" frequently="" used="" in="" covd-19="" (hydroxychloroquine,="" tocilizumab,="" and="" lopinavir/="" ritonavir)154.="" cases="" ofaki="" associated="" with="" lopinavir="" and="" low-dose="" ritonavir="" therapy="" in="" the="" course="" of="" covid-19="" management="" were="" also="" reported155.="" finally,="" rhabdomyolysis="" represents="" a="" potential="" non-pharmacological="" mechanism="" of="" nephrotoxicity="" in="" covid-19="" aki="" through="" the="" precipitation="" of="" myoglobin="" and="" the="" release="" of="" free="" radicals,="" as="" has="" been="" described="" for="" other="" forms="" of="" aki="" associated="" with="" viral="">

การเติมออกซิเจนของเมมเบรนนอกร่างกาย กลุ่มผู้ป่วยโรคโควิด-19 จากหลายศูนย์ในสหภาพยุโรป-19 พบว่าผู้ป่วย 22 เปอร์เซ็นต์และ 46 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับออกซิเจนจากเยื่อหุ้มเซลล์ภายนอกร่างกาย (ECMO) ต้องการ KRT158,159 กลไกที่เป็นไปได้ซึ่ง ECMO อาจส่งผลต่อ AKI ได้แก่ ความแออัดของหลอดเลือดดำ ความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการติดเชื้อทุติยภูมิ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เลือดออกมาก และการอักเสบ ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 กลุ่มหนึ่งซึ่งต้องใช้ ECMO พบว่ามีเลือดออกมากในผู้ป่วย 42 เปอร์เซ็นต์ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกใน 13 เปอร์เซ็นต์ การติดเชื้อในหลอดอาหาร 23 เปอร์เซ็นต์ และปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจใน 87 เปอร์เซ็นต์ 159

ความคล้ายคลึงกันกับโรคที่ไม่ใช่โควิด-19 AKI

สิ่งที่น่าสนใจคือขอบเขตที่ AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะติดเชื้อและโควิด-19 AKI มีความคล้ายคลึงกัน AKI ที่เกี่ยวข้องกับแบคทีเรียมีลักษณะเฉพาะโดย GFR ลดลงในขณะที่การไหลเวียนของเลือดในไตอาจต่ำกว่าหรือสูงกว่าอัตราปกติ160 ปัจจัยที่ส่งผลต่อ AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะติดเชื้อ ได้แก่ การอักเสบในระดับภูมิภาค การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็ก และการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา (รวมถึงการแบ่งไต การกระตุ้นการตอบสนองของ tubuloglomerular และการเพิ่มสิ่งของคั่นระหว่างหน้าและความดันในท่อ) 161,162 รูปแบบโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายที่กรองแล้วและรูปแบบโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับเชื้อโรคถือเป็นตัวกระตุ้นของการอักเสบคั่นระหว่างหน้าผ่านการกระตุ้น TLR2 และ TLR4 บนขอบแปรงของเซลล์เยื่อบุผิวท่อใกล้เคียง 163,164 นอกจากนี้ การแทรกซึมของเม็ดโลหิตขาวและการเกิดลิ่มเลือดในถุงน้ำนั้นบ่งชี้ถึงความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือด และในแบบจำลองของสัตว์ นำไปสู่การเพิ่มการซึมผ่านของสิ่งกีดขวางการกรองและอัลบูมินูเรีย165,166 ไซโตไคน์ที่อักเสบยังส่งเสริมการปลดปล่อยมัลติเมอร์ von Willebrand factor ขนาดใหญ่พิเศษจากเซลล์บุผนังหลอดเลือด และยับยั้งการแตกแยกและการกวาดล้างของสารก่อกำเนิดลิ่มเลือดเหล่านี้โดย metalloproteinase ADAMTS13 (อ้างอิงที่ 166) กลไกนี้เมื่อรวมกับการบาดเจ็บที่บุผนังหลอดเลือดและการหลั่งของ glycocalyx โดยผู้ไกล่เกลี่ยการอักเสบอาจเพิ่มความอ่อนไหวของเส้นเลือดฝอยและหลอดเลือดฝอยในช่องท้องต่อการสร้างและการบดเคี้ยวของ microthrombi และยืดเวลาการเปิดรับเซลล์เยื่อบุผิวท่อต่อการอักเสบและการขาดออกซิเจน ข้อสังเกต จุลพยาธิวิทยาของตัวอย่างไตหลังชันสูตรจากผู้ป่วย AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะติดเชื้อ แสดงให้เห็นความเสียหายโดยรวมที่ค่อนข้างปานกลางของท่อและไต แม้ว่าจะมีการด้อยค่าอย่างมากของการทำงานของไต 165,167,168 ความแตกแยกที่สัมพันธ์กันระหว่างความเสียหายของเนื้อเยื่อและการทำงานของไตที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างกว้างขวางนั้นสอดคล้องกับการค้นพบใน AKI ของ COVID-19 ดังนั้น ความแตกต่างที่สำคัญระหว่าง AKI ของ COVID-19 และภาวะติดเชื้อชนิดอื่นๆ รวมถึงไวรัส sepsis169 ดูเหมือนจะเป็นการค้นพบที่ไม่สอดคล้องกันของอนุภาคไวรัสในเซลล์เยื่อบุผิวรวมกับการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดใน COVID-19 AKI ที่เด่นชัดกว่า อย่างไรก็ตาม การมีส่วนร่วมที่เป็นไปได้ของการติดเชื้อไวรัสและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดต่อความผิดปกติของไตยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้

ARDS เป็นภาวะแทรกซ้อนของโควิดที่ร้ายแรง-19 และการปลดปล่อยตัวกลางที่ทำให้เกิดการอักเสบอย่างเป็นระบบ เช่น plasminogen activator inhibitor-1, IL-6 และตัวรับ TNF ที่ละลายได้ มีความเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของ AKI ในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อโควิด{{5 }} ARDS170,171 และกระบวนการที่คล้ายคลึงกันมีแนวโน้มที่จะเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของ AKI ในผู้ป่วย COVID-19 นอกจากนี้ และดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ ARDS ได้แก่ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด ซึ่งสามารถเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดในไต 172 และความดันเลือดดำที่ส่วนกลางสูงขึ้น 145 อันเป็นผลมาจากภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวา ความดันภายในทรวงอกสูง หรือหลอดเลือดในปอดอุดตัน สามารถนำไปสู่ เพื่อเพิ่มความดันหยุดนิ่งและแบบท่อภายในไตที่ห่อหุ้ม ซึ่งส่งผลต่อการไหลเวียนของไตและ GFR

นัยสำหรับการวิจัยและการบำบัด

แบบจำลองโรคที่เน้นการอักเสบในระดับภูมิภาค การอุดตันของภูมิคุ้มกันบกพร่อง พยาธิวิทยาของหลอดเลือด และความเป็นพิษต่อไตโดยตรงของไวรัสมีนัยสำคัญสำหรับการค้นหาการรักษาอย่างต่อเนื่อง 173 (กล่องข้อความที่ 2)

กลยุทธ์ที่ไม่เฉพาะเจาะจงไต

มาตรการที่ไม่เฉพาะเจาะจงของไตหลายอย่างคาดว่าจะส่งผลต่อผลลัพธ์ของไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของอวัยวะไขว้กัน แม้ว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเสรีนิยมในระยะแรกและการช่วยหายใจทางกลจะได้รับการสนับสนุนในช่วงเริ่มต้นของการระบาดใหญ่ แต่ปัจจุบันมักใช้แนวทางที่เข้มงวดกว่านี้ การจำกัดข้อบ่งชี้สำหรับการช่วยหายใจแบบรุกรานและดังนั้นจึงจำกัดการบาดเจ็บที่ปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ และผลที่ตามมาของความดันในการหายใจขั้นสุดท้ายที่เป็นบวกในระดับสูง อาจมีส่วนทำให้อัตรา AKI ลดลงตลอดช่วงการระบาดใหญ่23,174 การแปลข้อมูลเชิงลึกจาก ARDS ที่ไม่ใช่โควิด-19 เป็น ARDS ที่เกี่ยวข้องกับโควิด ซึ่งรวมถึงกลยุทธ์เพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียของเหลวที่มากเกินไปและของเหลวที่มากเกินไป ก็มีแนวโน้มที่จะให้การปกป้องไตในโควิดด้วย-19

ตามที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ การอักเสบในระดับภูมิภาคอาจมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคของคอร์วิด-19 ตามข้อเสนอนี้ การวิเคราะห์เมตาในอนาคตที่ดำเนินการโดยคณะทำงานของ WHO ระบุความสัมพันธ์ระหว่างการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์กับ 28-วันที่ต่ำกว่า

การตายในผู้ป่วยวิกฤตที่ติดเชื้อโควิด{{0}} (อ้างอิงที่175) การทดลอง RECOVERY ที่เผยแพร่ในเวลาต่อมา แสดงให้เห็นว่าการใช้ dexamethasone ส่งผลให้ 28-วันเสียชีวิตลดลงในผู้ป่วย COVID-19 ซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือออกซิเจน 176 ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการ KRT โดยการสุ่ม ผู้ที่ได้รับ dexamethasone มีโอกาสน้อยกว่ากลุ่มควบคุมที่จะได้รับ KRT (4.4 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 7.5 เปอร์เซ็นต์, RR 0.61; 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0 .48–0.76) บ่งชี้ถึงฤทธิ์ป้องกันของเดกซาเมทาโซนต่อไต โทซิลิซูแมบเป็นโมโนโคลนัลแอนติบอดีรีเซพเตอร์ที่ต่อต้าน IL-6 รีคอมบิแนนท์ที่ยับยั้งการจับของ-6และรีเซพเตอร์ของมัน และด้วยเหตุนี้จึงขัดขวางการส่งสัญญาณ IL-6 และการอักเสบที่เกี่ยวข้อง177 ผลเบื้องต้นจากการทดลอง RECOVERY ชี้ให้เห็นว่าการให้ยา tocilizumab แก่ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ COVID-19 ภาวะขาดออกซิเจน และหลักฐานของการอักเสบช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและโอกาสในการออกจากโรงพยาบาลใน 28 วัน นอกจากนี้ รายงานเบื้องต้นยังแสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในข้อกำหนดสำหรับ KRT ซึ่งชี้ให้เห็นถึงผลประโยชน์ของโทซิลิซูแมบในการป้องกัน AKI และ/หรือการส่งเสริมการฟื้นตัวของไต¹⁷⁸.

การบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนเป็นหนึ่งในแนวทางที่มีแนวโน้มมากที่สุดในการปรับปรุงการกวาดล้างไวรัสในระยะเริ่มต้นของโควิด-19 อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการทดลองแบบแทรกแซงขนาดเล็กจะรายงานผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจด้วยการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน แต่จำเป็นต้องมีการทดลองที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น 179,180 ข้อสังเกต และดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ให้ความระมัดระวังในประชากรที่เสี่ยงต่อการยุบตัวของ glomerulopathy เนื่องจากบทบาทของ interferon ในการบาดเจ็บของ podocyte32 จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้การบำบัดด้วยพลาสมาเพื่อการพักฟื้น ความกังวลด้านความปลอดภัยที่อาจเกิดขึ้นได้เกิดขึ้นเนื่องจากการมีอยู่ของ autoantibodies หมุนเวียนกับ interferons ประเภท I ที่สามารถมีอยู่ในพลาสมาและเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่แย่ลง181 อุบัติการณ์สูงของเหตุการณ์ microthrombotic และ macrothrombotic และการสาธิตของ microvascular thrombi ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 บางรายเรียกร้องให้มีความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับกลยุทธ์การแข็งตัวของเลือดในสภาพแวดล้อมนี้ อย่างไรก็ตาม ไม่ทราบผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากกลยุทธ์เหล่านี้ต่อ COVID AKI

ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ CSS ไม่พบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรค COVID-19 และผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาบ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการอักเสบที่ซับซ้อน ทำให้การกำจัดไซโตไคน์ภายนอกร่างกายไม่น่าจะดีกว่ายาต้านการอักเสบในแง่ของการปรับปรุงผลลัพธ์ของไตใน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ อัตราของ AKI ที่ต้องใช้ KRT ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ขั้นรุนแรง-19 แตกต่างกันไประหว่าง 5 เปอร์เซ็นต์ถึง 21 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเป็นอุบัติการณ์ที่คล้ายคลึงกับที่พบในโรคร้ายแรงอื่นๆ16 แม้ว่าจะไม่มีการศึกษาวิจัยใดที่ตรวจสอบผลกระทบของระยะเวลา KRT ใน COVID-19 โดยเฉพาะ แต่การทดลองในการตั้งค่าของการเจ็บป่วยที่สำคัญที่ไม่ใช่ COVID ได้แสดงให้เห็นว่าการใช้ KRT อย่างเสรีไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต แต่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลกระทบ และการใช้ทรัพยากร182,183 การใช้ KRT แบบอนุรักษ์นิยมยังมีความเกี่ยวข้องอย่างมากในสถานการณ์การระบาดใหญ่ ซึ่งทรัพยากรที่สำคัญ เช่น สิ่งอำนวยความสะดวกในการฟอกไตอาจถูกจำกัด

กลยุทธ์เฉพาะสำหรับโควิด-19 AKI

ขณะนี้ยังไม่มีกลยุทธ์เฉพาะสำหรับการรักษาหรือป้องกัน COVID AKI สำหรับการเจ็บป่วยที่สำคัญอื่นๆ การทำความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาของ COVID AKI นั้นถูกจำกัดด้วยความยากลำบากในการเข้าถึงเนื้อเยื่อไตและการประเมินการไหลเวียนของโลหิตของไตในมนุษย์ ความพยายามในการสร้างแบบจำลอง COVID-19 ในสัตว์เป็นสิ่งที่ท้าทาย ส่วนใหญ่เป็นเพราะลักษณะของข้ามสายพันธุ์ ตัวอย่างเช่น SARS-CoV-2 ไม่สามารถใช้เมาส์หรือหนู ACE2 ได้อย่างมีประสิทธิภาพสำหรับการเข้าสู่เซลล์ของไวรัส กลยุทธ์หลายอย่างได้รับการพัฒนาเพื่อแก้ปัญหานี้ รวมถึงการดัดแปลงโปรตีนขัดขวางไวรัสเพื่อให้สามารถจับกับหนูเมาส์ ACE2 หรือการสร้างหนูดัดแปลงพันธุกรรมที่แสดง ACE2 ของมนุษย์ (refs184,185) อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างในระดับการแสดงออกของเนื้อเยื่อของมนุษย์ ACE2 อาจจำกัดการใช้แบบจำลองทางพันธุกรรมเหล่านี้เพื่อสำรวจการติดเชื้อไวรัสของเนื้อเยื่อไต นอกจากนี้ โมเดลเหล่านี้มักล้มเหลวในการทำให้เกิดโรคร้ายแรง รวมทั้งอาการของอวัยวะนอกปอดถูกทำลาย รวมทั้งไต ในทำนองเดียวกัน ไม่พบความเสียหายของไตหรือการติดเชื้อไวรัสของเซลล์ไตในแบบจำลองหนูแฮมสเตอร์ของ COVID-19 (อ้างอิงที่ 184) สปีชีส์อื่นๆ ยังเคยใช้ในการสร้างแบบจำลองของ COVID-19 รวมถึงไพรเมตที่ไม่ใช่มนุษย์ แต่สำหรับความรู้ของเรายังไม่มีการสำรวจความเสียหายของไตในสิ่งเหล่านี้

สุดท้าย ปฏิสัมพันธ์เฉพาะระหว่าง SARS-CoV-2 และ ACE2 สมควรได้รับการตรวจสอบอย่างเฉพาะเจาะจง หากความเสียหายของไตเกิดจากการที่ไวรัสเข้าสู่เซลล์ไตโดยตรง การปิดกั้น ACE2 อาจจำกัดการติดเชื้อของเนื้อเยื่อและความเสียหายที่ตามมา เพื่อให้สอดคล้องกับข้อเสนอนี้ การบริหาร recombinant human sACE2 ยับยั้งการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ของอวัยวะในหลอดเลือดและอวัยวะในไตของมนุษย์186 การใช้งานอยู่ระหว่างการตรวจสอบในการตั้งค่าทางคลินิก^125,187,188.

บทสรุป

อาการบาดเจ็บที่ท่อเฉียบพลันดูเหมือนจะเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วย COVID-19 AKI แต่มักจะไม่รุนแรง แม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตอย่างรุนแรง พบการบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก การอักเสบเฉพาะที่ และการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันซ้ำแล้วซ้ำอีกในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 AKI; อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างและความคล้ายคลึงกันในพยาธิสรีรวิทยาของ AKI ของ COVID-19 และ AKI ที่เกี่ยวข้องกับภาวะติดเชื้อที่ไม่ใช่ COVID ยังคงต้องได้รับการจัดตั้งขึ้น อุบัติการณ์สูงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและการแข็งตัวของเลือดภายในหลอดเลือดอาจเป็นข้อแตกต่างที่โดดเด่นอย่างหนึ่ง เนื่องจากการทำงานร่วมกันระหว่างปอดกับไต การรักษาและกลยุทธ์ที่ป้องกันความก้าวหน้าของโรคและความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจมักจะช่วยป้องกันไตได้ การอักเสบในระดับภูมิภาคมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19- เพื่อให้สอดคล้องกับกลไกการบาดเจ็บของอวัยวะ ข้อมูลที่มีอยู่แนะนำว่ายาสเตียรอยด์และตัวรับ IL-6 ตัวรับอาจมีแนวโน้มในการป้องกัน AKI ที่รุนแรง แม้ว่าจะต้องดำเนินการเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการค้นพบนี้และประเมินผลกระทบต่อการฟื้นตัวของไต พบการติดเชื้อไวรัสโดยตรงของเซลล์ไตในกลุ่มประชากรตามรุ่นหลายกลุ่ม รวมถึงในการวิเคราะห์ตัวอย่างเนื้อเยื่อที่ใช้เวลาหลายสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตาม บทบาทของการติดเชื้อไวรัสโดยตรงในการพัฒนา AKI ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ อย่างไรก็ตาม มีรายงานการตอบสนองต่อ interferon type I ที่บกพร่องในผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่เป็นโรคโควิด-19 และอาจมีส่วนทำให้การกำจัดไวรัสออกจากเซลล์ไตในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยไม่ได้ผล อย่างไรก็ตาม โรคไตที่ยุบตัวในผู้ป่วยโควิด-19 ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับจีโนไทป์ของ APOL1 ที่มีความเสี่ยงสูง และอาจเกี่ยวข้องกับเส้นทางที่ทำให้เกิดโรคซึ่งเชื่อมโยงกับการบาดเจ็บของพอดไซต์ที่อาศัยอินเตอร์เฟอรอน แม้จะมีข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับกระบวนการที่เป็นต้นเหตุของการบาดเจ็บที่ไตใน COVID-19 แต่กลยุทธ์การรักษาที่กำหนดเป้าหมายไปที่ไตโดยเฉพาะยังขาดอยู่ มีการแสดง recombinant sACE2 เพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสของเซลล์ไตในหลอดทดลอง และอาจเป็นตัวแทนของการรักษา AKI ที่มีแนวโน้มว่าจะติดเชื้อ COVID-19 ในอนาคต

อ้างอิง

1. กวน W.-J. และคณะ ลักษณะทางคลินิกของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในประเทศจีน น. อังกฤษ. เจ เมด 382, 1708–1720 (2020).

2. Batlle, D. et al. อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในโควิด-19: หลักฐานแสดงพยาธิสรีรวิทยาที่ชัดเจน แยม. ซ. เนฟรอล 31, 1380–1383 (2020).

3. Cheng, Y. และคณะ โรคไตเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยโควิด-19 ไตอินเตอร์ 97, 829–838 (2020).

4. Cheng, Y. และคณะ อุบัติการณ์ ปัจจัยเสี่ยง และการพยากรณ์โรคไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคโคโรนาไวรัส 2019. แยม. ซ. เนฟรอล 15, 1394–1402 (2020).

5. เฮิร์ช, JS และคณะ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19 ไตอินเตอร์ 98, 209–218 (2020).

6. โมฮาเหม็ด MMB และคณะ ไตวายเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับโรค Coronavirus 2019 ในเมืองนิวออร์ลีนส์ ไต360 1, 614–622(2020).

7. คัมมิงส์ เอ็มเจ และคณะ ระบาดวิทยา หลักสูตรทางคลินิก และผลลัพธ์ของผู้ใหญ่ที่ป่วยหนักที่ติดเชื้อโควิด-19ในนิวยอร์กซิตี้: การศึกษาแบบกลุ่มในอนาคต มีดหมอ 395, 1763–1770 (2020)

8. Ng, JH และคณะ ผลลัพธ์ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคโควิด-19และอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน เป็น. เจ. โรคไต. 77, 204–215.e1 (2021).

9. Gupta, S. et al. AKI รักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยวิกฤตที่ติดเชื้อโควิด-19 แยม. ซ. เนฟรอล 32, 161–176 (2021).

10. Carlson, N. et al. เพิ่มความเสี่ยงต่อ COVID-19 ในโรคไตเรื้อรัง เจ. อินเตอร์. เมดิ. https://doi.org/10.1111/joim.13239 (2021).

11. วิลเลียมสัน EJ และคณะ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19-โดยใช้ OpenSAFELY ธรรมชาติ. 584, 430–436 (2020).

12. Cantaluppi, V. et al. คำกระตุ้นการตัดสินใจเพื่อประเมินการสำรองการทำงานของไตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 เป็น. เจ. ฟิสิออล. ไต ฟิสิโอล. 319, F792–F795 (2020).

13. เป้ง S. et al. การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในระยะต้นและปลายในผู้ป่วยโควิด-19 — การศึกษาแบบหลายศูนย์จากหวู่ฮั่น ประเทศจีน เนฟรอล โทร. ทรานส์พี. 35, 2095–2102 (2020).

14. Portolés, J. et al. โรคไตเรื้อรังและไตวายเฉียบพลันในการระบาดของโควิด-19 ที่สเปน เนฟรอล โทร. ทรานส์พี. 35, 1353–1361 (2020).

15. Russo, E. et al. โรคไตและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในเจนัว ทางตอนเหนือของอิตาลี เจ. เนฟรอล. 34, 173–183 (2021).

16. Fu, EL และคณะ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและการบำบัดทดแทนไตในโควิด-19: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตา คลินิก ไต เจ. 13, 550–563 (2020).

17. Argenziano, MG และคณะ ลักษณะเฉพาะและหลักสูตรทางคลินิกของผู้ป่วยโควิด-19 จำนวน 1,000 ราย-19 ในนิวยอร์ก: ชุดข้อมูลย้อนหลัง BMJ 369, ม.1996 (2020).

18. Pei, G. et al. การมีส่วนร่วมของไตและการพยากรณ์โรคในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยโรคปอดบวม COVID-19 แยม. ซ. เนฟรอล 31, 1157–1165 (2020).

19. Chan, L. et al. AKI ในผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาลที่ติดเชื้อโควิด-19 แยม. ซ. เนฟรอล 32, 151–160 (2021).

20. เฮือง เอ็ม et al. รูปแบบการกู้คืนอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและความเสี่ยงที่ตามมาของ CKD: การวิเคราะห์ข้อมูลการบริหารสุขภาพทหารผ่านศึก เป็น. เจ. โรคไต. 67, 742–752 (2016).