Part2: การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง: ข้อสงสัยและพัฒนาการใหม่จากแนวทาง ESC ฉบับล่าสุด

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อtina.xiang@wecistanche.com

4. การตรวจวินิจฉัยโรคไตและการเปรียบเทียบระหว่างเกณฑ์ต่างๆ

มีการเสนอวิธีการและวิธีการวินิจฉัยหลายวิธีสำหรับการประเมินการทำงานของไตในภาวะเรื้อรัง จนถึงตอนนี้ยังไม่มีคำจำกัดความสากลและการจำแนกประเภท และสิ่งนี้มีส่วนทำให้คำจำกัดความและความรุนแรงของ CKD ซับซ้อนขึ้น

การปรับเปลี่ยนอาหารอย่างง่ายในโรคไตสูตร (MDRD) แสดงข้อจำกัดบางประการ เช่น การใช้มวลกายและอายุของผู้ป่วยที่แสดงความสัมพันธ์ที่ไม่ถูกต้องระหว่างครีเอตินินในเลือดและความแปรปรวนของมวลกล้ามเนื้อ สูตร Cockcroft-Gault แสดงให้เห็นความแม่นยำที่แย่ที่สุดในการวัด eGFR; อย่างไรก็ตาม การปรับปรุงการแบ่งชั้นความเสี่ยงสำหรับการเสียชีวิตในผู้ป่วย HF ได้อย่างแม่นยำ อาจเป็นเพราะน้ำหนักรวมในสูตร (ไม่รวมอยู่ใน MDRD) การปรับเปลี่ยนอาหารในโรคไตอย่างง่ายไตเรื้อรังสูตรการทำงานร่วมกันทางระบาดวิทยา (CKD-EPI) โดยอิงจากซีรั่มครีเอทินีนและซีรั่มซิสตาตินซี ประเมินค่า eGFR ที่แท้จริงในผู้ป่วยโรคนี้โดยเฉพาะอย่างแม่นยำยิ่งขึ้นในผู้ที่มีการทำงานของไตที่รักษาไว้หรือมีความบกพร่องในระดับปานกลาง [52.53] ความเข้มข้นของ Cystatin C ลดลงตามอายุเพศมวลกล้ามเนื้อหรืออาหารมากกว่าครีเอตินีน ในรายละเอียด CKD-EPIcrea/cys และ CKD-EPIys(สูตร CKD-EPI creatinine และ cystatin:177.6×(serum creatinine(mg dL))-0.65×(serum cystatin C(mg L)){{ 7}}.57×age-0.2) มีอคติน้อยกว่าและประมาณการ eGFR ได้แม่นยำกว่า CKD-EPlcrea [54] เมื่อเร็ว ๆ นี้ สมการ European Kidney Function Consortium ใหม่แสดงความแม่นยำและความแม่นยำที่ดีขึ้นโดยมีอคติที่เกี่ยวข้องกับอายุต่ำกว่าเมื่อเทียบกับสมการที่ใช้กันทั่วไปในการประมาณค่า GFR จากระดับครีเอตินินในเลือด (SCr)

คลิกที่นี่เพื่อทำความรู้จักกับประโยชน์ของสารสกัด cistanche tubulosa

ข้อจำกัดของ eGFR และครีเอตินีนในการประเมินการทำงานของไตควรนำไปสู่การเพิ่มเครื่องหมายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายครั้ง เพื่อที่จะติดตามการทำงานของไตอย่างลึกซึ้ง ยูเรียไนโตรเจนในเลือด (BUN) มักถูกประเมินโดยสัมพันธ์กับการทำงานของไตและการกรองของไตที่สะท้อนกลับ, การดูดซึมซ้ำของท่อและการกระตุ้นระบบประสาทของฮอร์โมน ความแตกต่างที่สำคัญระหว่าง sCr และ BUN คือการดูดกลับของ BUN ที่ระดับท่อ เมื่อเร็ว ๆ นี้ อัตราส่วน BUN ต่อ creatinine สามารถแยกแยะโรคไตก่อนวัยอันควรและภายในได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการกระตุ้น neurohormonal ทำให้เกิดการดูดซึมกลับของ BUN ที่ไม่สมส่วนเมื่อเปรียบเทียบกับ creatinine ทั้งอัตราส่วน BUN และ BUN ต่อ creatinine ระบุผู้ป่วย HF ที่มีความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ BUN ของปัสสาวะต่ออัตราส่วนครีเอตินีนยังทำนายประสิทธิภาพการขับปัสสาวะและความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในการฟื้นฟูสภาพด้วยคลื่นความถี่วิทยุและอัตราการเสียชีวิตที่ 180 วัน [56] อัลบูมินูเรียส่วนใหญ่เป็นตัวบ่งชี้ของการซึมผ่านของไตที่เพิ่มขึ้นและความล้มเหลวของการดูดซึมซ้ำของท่อและส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยที่เป็นโรค HF ประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มี CKD ที่เกี่ยวข้อง อัลบูมินูเรียเป็นเครื่องหมายของความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การอักเสบ ความเสียหายของ podocyte การดูดซับซ้ำของท่อที่หยุดชะงัก และความแออัด และให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกการด้อยค่าของไตที่ด้านบนของ eGFR หรือ BUN ต่ออัตราส่วนครีเอตินิน [57l.Micro- และ macro-albuminuria ถูก เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในประชากร HF โดยไม่ขึ้นกับ eGFR ดังนั้นจึงเน้นย้ำถึงแนวคิดที่ว่าอัลบูมินูเรียเองสามารถเร่งการลุกลามของความผิดปกติของไตผ่านการด้อยค่าในเซลล์ฟื้นตัวในพื้นที่ของโบว์แมนและการโอเวอร์โหลดเรื้อรังและความเสียหายต่อระบบขนส่งเมกาลินคิวบิลินใน หลอดใกล้เคียง

การบาดเจ็บที่ท่อคั่นระหว่างหน้าใน HF ซึ่งวัดโดยความเข้มข้นของไลโปคาลินที่เกี่ยวข้องกับนิวโทรฟิลในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น (NGAL) อาจบ่งบอกถึงความเสียหายของไต แม้ว่าจะมีการกรองไตตามปกติ Poniatowski และคณะ NGALas ในซีรัมและปัสสาวะที่ยอมรับว่าเป็นเครื่องหมายเริ่มต้นที่ละเอียดอ่อนของความผิดปกติของไตในผู้ป่วย HF เรื้อรังและ creatinine ในซีรัมปกติ แต่ eGFR ลดลง [58] ในรายละเอียด การขยายความเสียหายของท่อเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นของเครื่องหมายบ่งชี้ความเสียหายของท่อปัสสาวะสามตัว: NGAL, N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG) และอาการบาดเจ็บที่ไตโมเลกุล 1 (KIM-1) การเพิ่มขึ้นของเครื่องหมายท่อเหล่านี้เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่แย่ลงในผู้ป่วย HF แม้ว่า eGFR จะปกติก็ตาม

เมื่อเร็ว ๆ นี้ โซเดียมในปัสสาวะ—ประเมินในตัวอย่างปัสสาวะ—แสดงข้อมูลที่น่าสนใจในผู้ป่วย HF ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง การวัดค่า natriuresis ในระยะแรกหลังการรักษาในโรงพยาบาลสามารถระบุผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะที่ไม่ดีในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลได้อย่างน่าเชื่อถือ ซึ่งอาจต้องมีการปรับกลยุทธ์ในการขับปัสสาวะ [59] ในการศึกษาแบบศูนย์เดียวของผู้ป่วยนอก HF พบว่าความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะลดลงหนึ่งสัปดาห์ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับ HF การประเมินผู้ป่วยนอกของโซเดียมในปัสสาวะเฉพาะจุดอาจเป็นเครื่องหมายที่นำไปใช้ได้ง่ายเพื่อเป็นแนวทางหรือเริ่มต้นการรักษาและป้องกันการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับ AHF [60] สาเหตุของภาวะ hypochloremia ในผู้ป่วยที่มี HF ไม่เพียงเกี่ยวข้องกับยาขับปัสสาวะที่ใช้ แต่ยังเกี่ยวข้องกับการกระตุ้น RAAS และผลกระตุ้นต่อไคเนสที่ไม่มีไลซีน ซึ่งอาจเพิ่มกิจกรรมการขนส่งร่วมของโซเดียมคลอไรด์ในไต [61]. การวิเคราะห์ย่อยของการประเมินการรอดชีวิต (BEST) ของ beta-blocker พบว่าทั้งภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วย HF ซึ่งแนะนำให้ใช้ตัวอย่างปัสสาวะเป็นประจำเพื่อตรวจสอบการตอบสนองของไตและปรับการรักษา ของ HF [62]

5. กลยุทธ์ที่เป็นไปได้สำหรับการใช้การรักษาการยับยั้งฮอร์โมนในระบบประสาทอย่างถูกต้องตามความรุนแรงของภาวะไตวาย

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>แนะนำให้ใช้ตัวยับยั้ง 60 มล./นาที/1.73 ม².SGLT-2 สำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มี HFrEF นอกเหนือจาก ACE-I/ARNI ตัวบล็อกเบต้า และ MRA วิธีการที่รวมกันนี้อาจเปลี่ยนสรีรวิทยาของไตอย่างกะทันหัน ซึ่งอาจนำไปสู่ความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการลดลงของ eGFR แบบก้าวหน้า แม้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตตามปกติ ในผู้ป่วยเหล่านั้น ควรทำการตรวจสอบการทำงานของไตและอิเล็กโทรไลต์อย่างระมัดระวังเป็นเวลา 3 หรือ 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ eGFR เสื่อมสภาพอย่างกะทันหันและโพแทสเซียม (K) เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่มี eGFR 30-60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ควรกำหนดการบำบัด 3 ครั้งด้วย B-blocker ในขนาดต่ำ RAASinhibitors หรือ ARNI และยา SGLT-2inhibitors ขนาดเต็ม ในระหว่างการติดตามผล เราสามารถเพิ่ม MRA ในขนาดต่ำได้หากระดับครีเอตินีนคงที่—หรือเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 30 เปอร์เซ็นต์—และถ้า K คือ<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 เปอร์เซ็นต์ขึ้นไป 3.5 มก./เดซิลิตร ควรยุติการรักษา ภาวะโพแทสเซียมสูงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการเลิกยา แนะนำให้ลดขนาดยา HF ถ้า K อยู่ระหว่าง 5.5 meq/L และ 6 meq/L และแนะนำให้หยุดชั่วคราวหากโพแทสเซียมสูงกว่า 6 meg/L (รูปที่ 2) เมื่อปรับการหยุดใช้ ACE-I/ARB ภาวะโพแทสเซียมสูงไม่สัมพันธ์กับการตายอีกต่อไป ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงในการเลิกใช้ ACE-I/ARB แทนที่จะเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับผลลัพธ์ที่แย่ลง ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตตามปกติและการเพิ่มขึ้นของ K แบบแยกเดี่ยว สารยึดเกาะ K แบบใหม่ เช่น patiromer และ sodium zirconium cyclosilicate จะลดระดับ Kf ในซีรัมในระยะยาว ทำให้มีการไตเตรทและบำรุงรักษา RAASinhibitors และ ARNI therapy ดังนั้น สารทั้งสองชนิดจึงได้รับการทดสอบอย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มี HF เรื้อรังว่าให้ผลดีต่อความเสี่ยงของ CV

ดังนั้นการรวมยาช่วยชีวิต HF ในปัจจุบันช่วยปรับปรุงจุดสิ้นสุดที่ยากในประชากร HF ได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น จุดมุ่งหมายคือการใช้การไตเตรทตามลำดับของสารเดี่ยวในขณะที่ตรวจสอบการทำงานของไต อิเล็กโทรไลต์ และความดันโลหิต เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของผลข้างเคียงจากการรักษา

6. บทสรุป

CKD ใน HF มีความเกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่แย่ลงในสเปกตรัม eGFR ทั้งหมด การรักษาด้วย HF "quadruple therapy" ที่เพิ่งเสนอเมื่อเร็วๆ นี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย HF ได้อย่างมากในผู้ป่วยที่เป็นโรค HF และ CKD แม้จะมีผลดีจากยา HF เหล่านี้ แต่การศึกษาเฉพาะที่ตรวจสอบผลกระทบของการรักษาด้วย eGFR ที่ต่ำกว่า 30 มล./นาที/ตร.ม. ยังคงมีอยู่ไม่มากนัก และควรยืนยันความปลอดภัยของยาเหล่านี้ตลอดระยะเวลาการสังเกตที่ยาวนาน ในทางกลับกัน ความเชื่อผิดๆ เกี่ยวกับการบริหารยาตามขนาดเป้าหมายที่ไม่เพียงพอหรือการยกเลิกการบำบัดด้วย HF เพื่อหลีกเลี่ยงโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ส่งผลให้มีการใช้ยาช่วยชีวิตเหล่านี้น้อยลง โดยส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการพยากรณ์โรคของ HF การประยุกต์ใช้สาร HF จำนวนมากต้องใช้ความระมัดระวังและการตรวจสอบรูปแบบห้องปฏิบัติการเฉพาะบ่อยครั้ง โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษในระหว่างขั้นตอนการไทเทรตและการกลับมาเป็นซ้ำของ HF