ส่วนที่ 2: การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 เฉียบพลัน-19 และกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบในเด็กที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19

การอุดตันของหลอดเลือดแดงไตเฉียบพลันในไตที่โดดเดี่ยว: การฟื้นตัวที่ไม่คาดคิดหลังจากการปรับหลอดเลือดใหม่ล่าช้า

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com

คำสำคัญ: การอุดตันของหลอดเลือดแดงไตเฉียบพลัน,การเกิดหลอดเลือดใหม่, การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน, ไต

สำหรับตอนที่ 1 โปรดคลิกที่นี่.

สรุป

เฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวเป็นสาเหตุที่หายากของเฉียบพลันไตบาดเจ็บ. ในรายงานกรณีนี้ เรานำเสนอผู้ป่วยด้วย anเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวที่มีการฟื้นตัวอย่างไม่คาดคิดหลังการ revascularization ของหลอดเลือดแดงไตช่วงปลาย ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายและโดดเดี่ยวไตนำเสนอด้วยภาวะไตวายเฉียบพลันหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ไม่นานเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน

สาเหตุแรกสันนิษฐานว่าเป็นเนื้อร้ายท่อเฉียบพลัน แต่การคงอยู่ของความดันโลหิตสูงและการไม่ฟื้นตัวของการทำงานของไตบ่งชี้ว่ามีการตีบของหลอดเลือดแดงไตเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ บน CT angiogram หลอดเลือดแดงของไตด้านขวาถูกปิดโดยมี revascularization ที่ส่วนปลายเนื่องจากหลอดเลือดหลักประกัน ขั้นตอนการ revascularization ดำเนินการ 16 วันหลังจากเข้ารับการรักษา นำไปสู่การฟื้นตัวเต็มที่ของเส้นพื้นฐานไตการทำงาน.

cistanche-acute renal artery occlusion

Cistancheสามารถปรับปรุงได้ไตฟังก์ชั่นและหลีกเลี่ยงเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยว.

คลิกเพื่อ cistanche deserticola ma และ Cistanche สำหรับ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน

พื้นหลัง

เฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยมีการนำเสนอทางคลินิกที่หลากหลายตั้งแต่อาการปวดข้างเฉียบพลันแบบคลาสสิกที่มีระดับฮีมาทูเรียและแลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH) ไปจนถึงลักษณะอื่นๆ ที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ไข้ เม็ดเลือดขาว คลื่นไส้ ปวดท้อง ความดันโลหิตสูง ภาวะไตวายเฉียบพลัน .1, 2 การนำเสนอที่ผิดปกติเหล่านี้ ซึ่งบางครั้งเกี่ยวข้องกับอาการที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะอื่น อาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้า นอกจากนี้ การนำเสนอโดยทั่วไปของภาวะไตวายมีอาการทางคลินิกเหมือนกันของอาการจุกเสียดไต ซึ่งเป็นโรคที่พบได้บ่อยกว่ามาก นอกจากนี้ การนำเสนออาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าการบดเคี้ยวส่งผลต่อลำต้นหลักหรือแขนงของหลอดเลือดแดงไตหรือไม่ และส่งผลต่อการสันโดษหรือไม่ไตหรือไตด้วยฟังก์ชันตรงกันข้าม สาเหตุที่ทราบมีความแตกต่างกันและรวมถึงการอุดตันของเส้นเลือดที่ไต(ภาวะหัวใจห้องบนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด), การเกิดลิ่มเลือดของหลอดเลือดแดงไต, การผ่าหลอดเลือดแดงไต, สาเหตุที่กระทบกระเทือนจิตใจและ iatrogenic 3

มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยที่สนับสนุนการจัดการเฉพาะของเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวโดยยึดตามรายงานแต่ละกรณีหรือชุดกรณีเป็นหลัก นอกจากนี้ ช่วงเวลาของกระบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่: แม้ว่าจะมีข้อตกลงทั่วไปว่าการรักษาก่อนหน้านี้นำไปสู่ความเสียหายจากการขาดเลือดที่ลดลง แต่ก็มีข้อมูลที่จำกัดในกรอบเวลาการแทรกแซง การศึกษาจำนวนมากได้รายงานผลลัพธ์ที่ดีกับการฟื้นตัวของการทำงานของไตแม้หลังจากเวลาขาดเลือดเป็นเวลานาน (โดยมีการอธิบายกรณีของการฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์หลังจาก 31 วันของ anuria)

best herb for kidney injury

การนำเสนอกรณี

ชายอายุ87-ปีมาที่แผนกฉุกเฉินด้วยอาการปอดบวมเฉียบพลันและเฉียบพลันไตบาดเจ็บ. ผู้ป่วยมีสภาพร่างกายและความรู้ความเข้าใจที่ดีมาก แต่มีโรคประจำตัวหลายอย่าง ประวัติทางการแพทย์ของเขาประกอบด้วยความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดส่วนปลายที่มี angioplasty ก่อนหน้านี้และ stenting ของหลอดเลือดของแขนขาที่ด้อยกว่า โรคเบาหวานที่ควบคุมด้วยอาหารเท่านั้น และ nephroangiosclerosis เรื้อรังไตโรค. เขายังมีความโดดเดี่ยวไตหลังการตัดไตข้างซ้ายสำหรับมะเร็งไตที่รักษาเมื่อ 20 ปีก่อน โดยมีค่าครีเอตินีนที่การตรวจวัดพื้นฐาน 135 ไมโครโมล/ลิตร โดยมีอัตราการกรองไต (eGFR) โดยประมาณ 40 มล./นาที/1.73 ม.2 ตามภาวะเรื้อรังไตความร่วมมือทางระบาดวิทยา (CKD EPI) สูตร

เขาเพิ่งเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยทั่วไปเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่ได้รับการชดเชยเนื่องจากอาการหัวใจเต้นเร็วอิศวรที่เริ่มมีอาการใหม่ เขาได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เบต้าบล็อคเกอร์ และยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากโดยตรง ครีเอตินีนในพลาสมาของเขาเมื่อสามวันก่อนการปลดปล่อยคือ 153 ไมโครโมล/ลิตร (eGFR 35 มล./นาที/1.73 ม.2)

หนึ่งวันหลังจากออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยกลับมาพร้อมอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน ความอิ่มตัวของออกซิเจนเท่ากับ 90 เปอร์เซ็นต์ โดยมีออกซิเจน 2 ลิตร/นาที ความดันโลหิต (BP) และอัตราการเต้นของหัวใจ (HR) มีค่าปกติ (BP 135/85 mmHg และ HR 75 bpm)

การเอกซเรย์ทรวงอกแสดงให้เห็นสัญญาณของอาการบวมน้ำที่ปอด โดยมีน้ำที่เยื่อหุ้มปอดในระดับทวิภาคี creatinine ในซีรัมถูกยกระดับที่ 470 ไมโครโมล/ลิตร (eGFR

9 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) โดยไม่มีความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์หรือภาวะกรดในการเผาผลาญ ไม่มีภาวะโลหิตจาง ไม่มีทั้งจุลภาคและมหภาค การตรวจอัลตราซาวนด์ด้านขวาไตและกระเพาะปัสสาวะแยกสาเหตุการอุดกั้นและอธิบาย aไตด้วยรูปร่างและขนาดที่เหมาะสมกับวัย (100 × 51 มม.)

ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยทั่วไปโดยให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ แต่ถึงแม้จะรักษาด้วยวิธีนี้ การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากโดยตรงถูกแทนที่ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อการรักษาทางหลอดเลือดดำด้วยเฮปารินที่ไม่แยกส่วน ดังนั้น ผู้ป่วยจึงถูกย้ายไปยัง Intensive Care Unit (ICU) เพื่อเริ่มการกรองเลือดอย่างต่อเนื่อง หลังจาก 5 วันของการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง เขาถูกเปลี่ยนไปใช้การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นช่วงๆ โดยมีอาการคงอยู่ของ anuria ในระหว่างที่เขาอยู่ที่ ICU การตรวจอัลตราซาวนด์ซ้ำ ๆ ไม่รวมความผิดปกติของโครงสร้างของไตและอธิบายถึงการมีอยู่ของเลือดไปเลี้ยงที่ hilum ของไต ในขณะที่ vascularization

การวินิจฉัยที่น่าสงสัยคือเนื้อร้ายท่อเฉียบพลันเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนของไตเป็นเวลานานรองจากการเต้นของหัวใจต่ำ ผู้ป่วยถูกย้ายไปที่แผนกไตและทำการฟอกไตอย่างต่อเนื่อง 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยไม่ทำให้การทำงานของไตดีขึ้นหรือการฟื้นตัวของ diuresis

หลังจากผ่านไปสองสามวัน ผู้ป่วยมีอาการความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ (โดยมีค่าความดันโลหิตซิสโตลิกสูงถึง 190 mmHg) แม้ว่าจะมีการนำยาลดความดันโลหิตที่บ้านกลับมาใช้ใหม่ ซึ่งประกอบด้วยตัวต้านแคลเซียมและตัวบล็อกอัลฟา

ความดันโลหิตสูงทนไฟที่เกี่ยวข้องกับเฉียบพลันไตบาดเจ็บและอาการบวมน้ำที่ปอดแบบแฟลช แสดงว่ามีการตีบของหลอดเลือดแดงในไต อัลตราซาวนด์ดูเพล็กซ์แสดงให้เห็นว่ามีการตีบอย่างรุนแรงของหลอดเลือดแดงไตด้านขวาโดยมีการเร่งความเร็วของ ostial และการไหลออกหลังการตีบตันซึ่งบ่งบอกถึงการอุดตันของการไหลที่สำคัญ CT angiogram ที่ได้รับในช่วงหลอดเลือดแดงเท่านั้น แสดงให้เห็นการอุดตันของหลอดเลือดแดงไตด้านขวาที่จุดกำเนิดจากเส้นเลือดใหญ่ ( รูปที่ 1 ) และแสดงให้เห็นขนาดปกติไตไม่มีสัญญาณของอาการบวมน้ำ, ไม่มีการแทรกซึมของไขมัน perirenal, ด้วยการมาถึงของ radiocontrast ที่ปลายแขนงของหลอดเลือดแดง hilar เนื่องจาก vascularization หลักประกัน

fig 1

การตัดสินใจทำ angioplasty เป็นเรื่องที่ท้าทาย องค์ประกอบที่สนับสนุนขั้นตอนคือหลักฐานของการไหลเวียนหลักประกันบน CT angiogram และไม่มีหลักฐานทางคลินิกหรือทางรังสีทางอ้อมของภาวะไตวาย การสแกน CT scan ถือเป็นข้อบังคับเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเพื่อศึกษากายวิภาคของหลอดเลือดเพื่อการวางแผน angioplasty ที่แม่นยำ ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการปวดข้างใด ๆ ก่อนหรือระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล และ LDH ในซีรัมอยู่ในระยะเสมอ ยิ่งไปกว่านั้น เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่เกิดขึ้นจริง ความเสี่ยงที่การทำงานของไตจะแย่ลงไปอีกมีน้อย ในขณะที่ประโยชน์ของการฟื้นตัวของการทำงานของไตเพียงบางส่วนก็จะทำให้เขาหยุดการฟอกเลือดและจะเปลี่ยนเขาอย่างมาก คุณภาพชีวิต. ในทางกลับกัน การอุดกั้นของหลอดเลือดแดงไตซีกขวาเป็นเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ ทำให้เกิดความหวังเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับความสำเร็จทางเทคนิคของการแทรกแซงและการปรับปรุงการทำงานของไต นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงขั้นตอนของเหตุการณ์เส้นเลือดอุดตัน

หลังจากการพูดคุยแบบสหวิทยาการระหว่างนักรังสีวิทยาที่แทรกแซง นักไตวิทยา นัก angiologist ผู้ป่วย และครอบครัวของเขา ในวันที่ 16 ของการเกิด anuria เราตัดสินใจทำ angioplasty ไต

how to treat acute kidney injury

การรักษา

หลอดเลือดแดงเอออร์ตาเบื้องต้นยืนยันการอุดตันของหลอดเลือดแดงไตด้านขวาด้วย revascularization ส่วนปลายเนื่องจากการไหลเวียนของหลักประกันด้วยการเพิ่มประสิทธิภาพความคมชัดที่ล่าช้าและอ่อนแอในเนื้อเยื่อของไต ( รูปที่ 2 )

fig 2

หลังจากการใส่สายสวนเฉพาะของหลอดเลือดแดงไตด้านขวา การฉีดคอนทราสต์แสดงให้เห็นการไหลเวียนของคอนทราสต์เล็กน้อยในหลอดเลือดแดง การปรากฏตัวของฟลักซ์ที่ละเอียดอ่อนในการตีบทำให้เราไม่กล้าทำ thromboaspiration เนื่องจากอาจทำให้คราบพลัคหลอดเลือดไม่เสถียร อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะมีปริมาณของก้อนเลือดที่สดอยู่เป็นจำนวนมาก แต่ก็จะถือว่าเล็กน้อยและไม่สมเหตุสมผลสำหรับความพยายามของลิ่มเลือดอุดตัน เมื่อพิจารณาจากภาพทางคลินิกทั้งหมด เราเห็นว่าหลอดเลือดตีบเป็นปัจจัยหลักในการเกิดโรคของเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวและความพยายามในการปรับหลอดเลือดใหม่ของเราก็ต้องเน้นไปที่นั้น

การตีบตันอย่างรุนแรงได้รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวดโดยตรงด้วยการใส่ขดลวดขนาด 5 × 21 มม. แบบขยายได้ด้วยบอลลูน (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA)

เราวางท่อแนะนำ 6F 45 ซม. (CORDIS, ปลอกแนะนำ Brite-Tip) พร้อมสายสวนนำทาง 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter) เราใช้ Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard type 0035 ″ เพื่อส่งสายสวนไกด์และ 0014″ guidewire สำหรับงานม้า (Abbot, Hi-Torque Command ES) เพื่อเอาชนะการตีบและส่งขดลวด การแข็งตัวของเลือดที่จุดเจาะหลอดเลือดแดงต้นขาทำได้โดยใช้อุปกรณ์ปิด (Terumo, Angio-Seal 6F)

หลอดเลือดแดงที่ดำเนินการหลังจากขั้นตอนแสดงตำแหน่งที่ถูกต้องของขดลวดที่มีการไหลของสารสื่อความคมชัดตามปกติผ่านหลอดเลือดแดงของไตและข้อบกพร่องในการบรรจุขนาดเล็กบางส่วนในสาขา intraparenchymal อันใดอันหนึ่ง อาจเป็นเพราะ embolus ที่ส่วนปลาย ( รูปที่ 3 ) จึงมีการเพิ่มการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดด้วย Clopidogrel ในการต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปาก

fig 3

ผลลัพธ์และการติดตามผล

ในวันแรกหลังทำหัตถการ ผู้ป่วยได้รับปัสสาวะที่เพียงพอ ครีเอตินินในซีรัมเริ่มลดลง และอาจระงับการฟอกไตเป็นช่วงๆ

ในวันต่อมา ความดันโลหิตปกติ ทำให้เราสามารถหยุดการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตได้ ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล 10 วันหลังจากทำหัตถการ โดยมีครีเอตินิน 194 ไมโครโมล/ลิตร(eGFR 26 มล./นาที/1.73 ม.2)

มีการนัดตรวจติดตามผลผู้ป่วยนอกหนึ่งเดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล ที่การควบคุมทางคลินิก เขาไม่แสดงอาการ โดยมีความดันโลหิตปกติโดยไม่มียาลดความดันโลหิต และค่าครีอะตินีนในซีรัม 170 ไมโครโมล/ลิตร (eGFR 30 มล./นาที/1.73 ม.2)

การติดตามผลภายหลังเกือบหกเดือนหลังจากขั้นตอนแสดง creatinine 149 ไมโครโมล/ลิตร (eGFR 36 มล./นาที/1.73 ม.2) และผู้ป่วยยังคงไม่ต้องการการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตใดๆ

การอภิปราย

แม้ว่าบทบาทของการใส่ขดลวดในหลอดเลือดแดงไตในโรคหลอดเลือดตีบจะมีการประเมินใหม่เมื่อเวลาผ่านไป 9-11 สงวนขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวังการทำหลอดเลือดใหม่ขั้นตอนในการตั้งค่าเฉียบพลันยังคงต้องพิจารณาเมื่อวัตถุประสงค์ของไตกอบกู้ถูกนำมาพิจารณา

ในการตั้งค่าเฉียบพลัน จังหวะของความสำเร็จการทำหลอดเลือดใหม่ไม่ชัดเจน แต่มีหลายกรณีที่การแทรกแซงล่าช้านำไปสู่การฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์ 4 –8 อาจสันนิษฐานได้ว่าในไตเช่นเดียวกับในสมองหรือหัวใจ มีพื้นที่ของ "เงามัวขาดเลือด" ซึ่งการขยายและระยะเวลาขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ

ในกรณีนี้ เราเชื่อว่าโรคหลอดเลือดแดงแข็งเรื้อรังที่มีอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะเกิดการตีบของหลอดเลือดแดงไตอย่างรุนแรง ได้นำไปสู่การหมุนเวียนหลักประกันที่สามารถรักษาความมีชีวิตของอวัยวะไว้ได้จนกว่าจะได้รับการรักษา

การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดอย่างกะทันหันของสุขภาพที่ดีไต(เช่น การอุดตันของเส้นเลือดอุดตันหรือบาดแผล) การสูญเสียการทำงานของไตจะย้อนกลับไม่ได้ โดยมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของภาวะขาดเลือดขาดเลือดก่อนทำการรักษาใดๆ ในอีกด้านหนึ่ง ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดตีบ (ในสภาวะของโรคหลอดเลือดตีบตัน) การทำงานของไตมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นใหม่โดยไม่คำนึงถึงความล่าช้าในการวินิจฉัยและการรักษา13

การอุดตันของลิ่มเลือดอุดตันมักเกิดขึ้นกับภาวะหลอดเลือดแดงในไตที่มีอยู่ก่อนแล้ว เนื่องจากอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยของเรา ผู้ป่วยเหล่านี้มีการไหลเวียนของหลักประกันผ่านทางหลอดเลือดต่ออุ้งเชิงกราน periureteric และ capsular ซึ่งพัฒนาระหว่างความก้าวหน้าของตีบ14 ดังนั้น เมื่อเกิดการบดเคี้ยว หลักประกันเหล่านี้จะรักษาการไหลเวียนของเลือดในไตซึ่งสามารถปรับปรุงความทนทานต่อความเสียหายจากการขาดเลือด รักษาความมีชีวิตของไต ข้อสังเกตที่น่าสนใจอีกอย่างคือความจริงที่ว่าการทำหลอดเลือดใหม่หลังจากเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดง การบดเคี้ยวในไตผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายมีอัตราความสำเร็จที่ต่ำกว่า แม้ว่าจะมีระยะเวลาขาดเลือดค่อนข้างสั้น แต่ก็ช่วยเสริมความสำคัญของหลักประกันหรือหลอดเลือดในหลอดเลือดฝอยให้แข็งแรงขึ้น5

บทสรุป

โดยสรุป รังสีวิทยาแบบแทรกแซงในเฉียบพลันไตหลอดเลือดแดงการบดเคี้ยวควรจะหารือกันเพื่อเป้าหมายของไตกอบกู้แม้ในสถานการณ์ที่ขาดเลือดขาดเลือดเป็นเวลานาน ภายใต้สถานการณ์ที่เลือก เช่น การตีบตันที่มีอยู่ก่อนไตสามารถทนต่อเวลาขาดเลือดเป็นเวลานานและการทำหลอดเลือดใหม่อาจสร้างการทำงานของไตอีกครั้ง เราแนะนำให้หารือทุกกรณีในการประชุมสหสาขาวิชาชีพ โดยสร้างสมดุลระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ของaการทำหลอดเลือดใหม่พยายามโดยรู้ว่ามีรายงานที่ประสบความสำเร็จหลังจากผ่านไปถึง 31 วันของ anuria

cistanche-revascularization