การบำบัดด้วยปริทันต์แบบไม่ผ่าตัดใน CKD: ผลการวิจัยของนักบินโรคไตและโรคปริทันต์ (KAPD) การทดลองแบบสุ่มควบคุม

เหตุผลและวัตถุประสงค์:การศึกษาเชิงสังเกตได้ชี้ให้เห็นว่าโรคปริทันต์อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้สำหรับโรคไตเรื้อรัง (โรคไต). ดิไตและการศึกษาโรคปริทันต์ (KAPD) ได้รับการออกแบบมาเพื่อตรวจสอบความเป็นไปได้ของการดำเนินการทดลองรักษาโรคปริทันต์ในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูง (ส่วนใหญ่เป็นชนกลุ่มน้อยที่ยากจนและตามเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์) และประเมินขนาดและความแปรปรวนของระดับไบโอมาร์คเกอร์ของไตและในช่องปากเพื่อตอบสนองต่อ การรักษาปริทันต์แบบเข้มข้น

เรียนออกแบบ:การทดลองนำร่องแบบศูนย์เดียว เปิดโปง ตั้งใจที่จะรักษา สุ่มตัวอย่าง ควบคุม โดยจัดสรร 2:1 ให้กับกลุ่มการรักษาและการเปรียบเทียบ

การตั้งค่าและผู้เข้าร่วม:บุคคลที่พูดภาษาอังกฤษและภาษาสเปนอายุ 20 ถึง 75 ปีที่ได้รับการดูแลเบื้องต้นภายในเครือข่ายสุขภาพชุมชนซานฟรานซิสโก โดยมีหลักฐานว่าเป็นโรคปริทันต์ทั้งในระดับปานกลางถึงรุนแรงและโรคไต.

การแทรกแซง:การรักษาปริทันต์แบบไม่ผ่าตัดแบบเข้มข้นทันที เทียบกับการรักษาแบบช่วยชีวิตสำหรับโรคที่ลุกลามที่การตรวจวัดพื้นฐาน และ 4, 8 และ 12 เดือน

ผลลัพธ์:ความเป็นไปได้และผลลัพธ์ของกระบวนการ ระดับของไบโอมาร์คเกอร์ของการทำงานของไต, อาการบาดเจ็บที่ไตและได้รับการทำลายทั้งระบบที่การตรวจวัดพื้นฐานและ 4 และ 12 เดือน

ผลลัพธ์:KAPD สุ่มให้ผู้เข้าร่วม 51 คนเข้าร่วมกลุ่มทันที (ผู้เข้าร่วม 34 คน) หรือกลุ่มกู้ภัย (ผู้เข้าร่วม 17 คน) 14 เปอร์เซ็นต์หลุดออกจากการศึกษา (4 กู้ภัยทันที 3 ครั้ง) และ 80 เปอร์เซ็นต์เสร็จสิ้นการเยี่ยมชมทั้ง 4 ครั้งของโปรโตคอล 12- เดือน (28 ครั้งในทันที กู้ภัย 13 ครั้ง) มีการถอนฟันน้อยกว่าครึ่งหนึ่งที่แนะนำสำหรับการถอนและ 40 เปอร์เซ็นต์ของการเข้าชมกลุ่มโดยทันทีอยู่นอกหน้าต่างโปรโตคอล เลือดออกจากการซักถามและความลึกของการตรวจวัดดีขึ้นในกลุ่มทันทีมากกว่าในกลุ่มกู้ภัย ไม่มีการแบ่งแยกอย่างมีนัยสำคัญในสถานะปริทันต์ ระดับของเครื่องหมายของ endothelial ของหลอดเลือดและการบาดเจ็บที่ระบบลดลงในทั้งสองกลุ่ม

ข้อจำกัด:ไม่มีกลุ่มควบคุมที่แท้จริง

สรุป:12-เดือนนี้ การทดลองนำร่อง สุ่มตัวอย่าง มีกลุ่มควบคุมประสบความสำเร็จในการคัดเลือกและรักษากลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูง แต่ประสบความสำเร็จน้อยกว่าในการสังเกตการปฏิบัติตามการรักษา ผลการรักษา และความแปรปรวนของระดับไบโอมาร์คเกอร์ แม้ว่า KAPD จะไม่บรรลุเป้าหมายทั้งหมด แต่บทเรียนสำคัญที่ได้เรียนรู้สามารถนำไปใช้กับการศึกษาในอนาคตได้

เงินทุน:สถาบันแห่งชาติของโรคเบาหวานและทางเดินอาหารและโรคไต (Bethesda, MD; ให้หมายเลข 1K23DK093710-01A1) และโครงการพัฒนาคณะแพทย์ Harold Amos ของมูลนิธิ Robert Wood Johnson, พรินซ์ตัน, นิวเจอร์ซีย์ ผู้ให้ทุนไม่มีบทบาทในการออกแบบการศึกษา การรวบรวม วิเคราะห์ หรือตีความข้อมูล การเขียนรายงาน หรือการตัดสินใจส่งรายงานเพื่อตีพิมพ์

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistancheบรรเทาได้ไตโรค

โรคไตเรื้อรัง (CKD)และโรคปริทันต์เป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส่งผลกระทบต่อประชากรที่ยากจนและชนกลุ่มน้อยอย่างไม่เป็นสัดส่วน โรคปริทันต์รุนแรงมีความสัมพันธ์ซ้ำแล้วซ้ำอีกกับการทำงานของไตที่ลดลงเร็วขึ้นในการศึกษาเชิงสังเกต เราพบว่าโรคปริทันต์ที่รุนแรงพบได้บ่อยในกลุ่มคนอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันวัยกลางคนและชายสูงอายุ 1,2 และมีความเกี่ยวข้องกับอัตราอุบัติการณ์ที่มากกว่า 4.2- และ 2-เท่าโรคไตประมาณ 5 ปี ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการเผยแพร่ข้อมูลการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มเกี่ยวกับผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาปริทันต์ต่อการทำงานของไต

เราพัฒนาการศึกษาโรคไตและปริทันต์ (KAPD) เพื่อเติมเต็มช่องว่างความรู้นี้ เป้าหมายของการศึกษาคือเพื่อทดสอบความเป็นไปได้ของการดำเนินการทดลองในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูง (ส่วนใหญ่เป็นชนกลุ่มน้อยที่ยากจนและเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์) และรับค่าประมาณเบื้องต้นของขนาดและความแปรปรวนของการเปลี่ยนแปลงในระดับของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของไตและการอักเสบในการตอบสนองต่อปริทันต์แบบเข้มข้น การรักษาในช่วง 12-เดือนระหว่างผู้เข้าร่วมกับทั้งโรคไตและโรคปริทันต์ เราตั้งสมมติฐานว่าการศึกษา KAPD เป็นไปได้และการแทรกแซงของปริทันต์แบบเข้มข้นจะชะลอการลุกลามของ CKD เมื่อวัดโดย biomarkers ของไตเมื่อเทียบกับกลุ่มการรักษาที่ไม่เข้มข้น

วิธีการ

เรียนออกแบบ

การศึกษา KAPD เป็นการทดลองนำร่องแบบควบคุมโดยศูนย์เดียว เปิดโปง สุ่มตัวอย่าง โดยมีกลุ่มที่ตั้งใจจะรักษา 2 กลุ่ม ได้แก่ การรักษาปริทันต์แบบไม่ผ่าตัดแบบเร่งรัดทันที (กลุ่มทันที) หรือการรักษาแบบช่วยชีวิตเฉพาะบริเวณฟันที่แย่ลงด้วยการรักษาปริทันต์แบบเข้มข้นเมื่อสิ้นสุด การศึกษา (กลุ่มกู้ภัย รูปที่ 1) โปรโตคอลนี้ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการพิจารณาสถาบันแห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก (IRB# 12-09801) และลงทะเบียนกับ Clinicaltrials.gov (NCT01802216) รายละเอียดของโปรโตคอลการศึกษาได้อธิบายไว้ที่อื่น3

การคัดเลือกผู้เข้าร่วมและคุณสมบัติ

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50% ใน 6 เดือนก่อนหน้า) มีความเหมาะสมทางคลินิก แพ้เตตราไซคลินหรือมิโนไซคลิน มีประวัติของเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อหรือลิ้นหัวใจถูกแทนที่หรือซ่อมแซมด้วยวัสดุเทียม หรือรายการยาที่รวมยาต้านการแข็งตัวของเลือด (ยกเว้นแอสไพริน ไดไพริดาโมล หรือ clopidogrel) หรือยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันล่าสุดไม่ได้รับการยกเว้นเพื่อหลีกเลี่ยงการที่ระดับ biomarker ของไตดีขึ้นในการแทรกแซงของปริทันต์อย่างไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยได้รับการพิจารณาว่าไม่เหมาะสมทางคลินิกหาก EMR มีภาวะที่อาจทำให้ไม่สามารถเข้าร่วมในโปรโตคอลการศึกษา12-เดือนได้ (เช่น เสียชีวิต ใช้ยาอย่างผิดกฎหมาย โรคจิตที่ไม่ได้รับการรักษา พฤติกรรมทำร้ายร่างกาย หรือมะเร็งระยะลุกลาม ). ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ หรือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือการซ่อมแซมด้วยวัสดุเทียม ไม่ได้รับการยกเว้น เนื่องจากจำเป็นต้องมีการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการถอนฟัน ซึ่งเป็นการรักษาที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของโครงการวิจัย

ปานกลางถึงรุนแรงโรคไตถูกกำหนดที่การตรวจคัดกรองโดยการวัด eGFR อย่างน้อย 2 ครั้ง (โดยใช้สมการการศึกษา Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] ตามที่รายงานโดยห้องปฏิบัติการทางคลินิกของ San Francisco Community Health Network) ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาระหว่าง 15 ถึง 60 mL/min/ 1.73 ตร.ม. โรคปริทันต์ถูกกำหนดโดยใช้ Centers for Disease Control and Prevention/American Academy of Periodontology (CDC/AAP) 2003 คำนิยามที่เป็นเอกฉันท์4 และตามขอบเขตของเลือดออกจากการตรวจวัด เกณฑ์ CDC/AAP กำหนดโรคปริทันต์ระดับปานกลางเป็น 2 ตำแหน่งหรือมากกว่าในบริเวณใกล้เคียงที่มีการสูญเสียการยึดเกาะทางคลินิกมากกว่าหรือเท่ากับ 4- มม. (ไม่อยู่บนฟันเดียวกัน) หรือ 2 ตำแหน่งหรือมากกว่าระหว่างจุดที่มีความลึกของโพรบ มากขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ 5 มม. และไม่ได้อยู่ในฟันเดียวกัน เกณฑ์กำหนดโรคปริทันต์ชนิดรุนแรง โดยการมีอยู่ของจุดคั่นระหว่างหน้า 2 ตำแหน่งหรือมากกว่าที่มีการสูญเสียสิ่งที่แนบมาทางคลินิกมากกว่า 6-มม. (ไม่อยู่บนฟันซี่เดียวกัน) และ 1 ตำแหน่งหรือมากกว่าในบริเวณใกล้เคียงที่มีมากกว่าหรือ เท่ากับ 5-มม. ความลึกของการตรวจวัด นอกเหนือจากการปฏิบัติตามเกณฑ์ CDC/AAP แล้ว ผู้เข้าร่วมต้องมีเลือดออกจากการตรวจวัดอย่างน้อย 30 เปอร์เซ็นต์ของไซต์ที่ตรวจ

ผู้เข้าร่วมทั้งหมดที่พบว่าไม่มีสิทธิ์เข้าร่วมการศึกษาได้รับเอกสารแจกทันตแพทย์ท้องถิ่นและคำแนะนำในการดูแลตามความจำเป็น ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนการตรวจร่างกายและการตรวจช่องปากด้วยตนเอง

การสุ่มตัวอย่าง

ผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายโดยใช้เครื่องกำเนิดตัวเลขสุ่มในอัตราส่วน 2: 1 ต่อกลุ่มการรักษาทันทีหรือกลุ่มกู้ภัย หลังจากการสุ่มตัวอย่าง ผู้เข้าร่วมได้รับการประเมินที่การตรวจวัดพื้นฐานและที่ 4, 8 และ 12 เดือนสำหรับการประเมินปริทันต์ซ้ำและการวัดตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของไตและการอักเสบต่างๆ การสุ่มตัวอย่างถูกแบ่งชั้นโดยการปรากฏตัวของโรคเบาหวานเพื่อให้แน่ใจว่ากลุ่มมีความสมดุลสำหรับปัจจัยเสี่ยงที่แข็งแกร่งในการก่อให้เกิด/เร่งทั้ง CKD และโรคปริทันต์ ผู้เข้าร่วมได้รับแจ้งการมอบหมายการสุ่มในการนัดตรวจพื้นฐาน

มาตรการและการเก็บรวบรวมข้อมูล

เก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะที่การตรวจวัดพื้นฐานและเข้ารับการตรวจในการศึกษา 4- และ 12-เดือน การวัดผลลัพธ์เบื้องต้นรวมถึงตัวบ่งชี้การทำงานของไตแบบดั้งเดิม (serum creatinine) และเครื่องหมายของโครงสร้างไต (เป็นอาการบาดเจ็บที่ไต (albuminuria และ serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)) และการบาดเจ็บของท่อ (urine NGAL/creatinine)] การบาดเจ็บที่หลอดเลือดที่บุผนังหลอดเลือด ( ไดเมทิลอาร์จินีนที่ไม่สมมาตร (ADMA)) และการอักเสบทั่วร่างกาย (interleukin 6 และ C-reactive protein [CRP]) เพื่อทำนายผลของการรักษาและระบุกลไกเฉพาะที่เชื้อโรคปริทันต์อาจออกฤทธิ์ได้ ค่า Creatinine ถูกใช้เพื่อประเมิน GFR โดยใช้สมการ CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)5 ข้อมูลการศึกษาถูกรวบรวมและจัดการโดยใช้ REDCap (Research Electronic Data Capture) ซึ่งจัดที่มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ซานฟรานซิสโก6,7

การแทรกแซง

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 เปอร์เซ็นต์ของกระดูกรองรับ (2) ความลึกของโพรบ > 8 มม. (3) การมีส่วนร่วมของฟันคุดระดับ III (4) การเคลื่อนตัวของคลาส III ด้วยการเคลื่อนไหวของฟันด้านข้าง (ปากหรือกระบังลม) และทิศทางแนวตั้ง (5) มงกุฎไม่ดี อัตราส่วนของราก และ (6) ความใกล้ชิดของรากที่มีกระดูกส่วนใกล้เคียงน้อยที่สุดและหลักฐานของการสูญเสียกระดูกในแนวนอน ฟันที่สิ้นหวังถูกกำหนดโดยทันตแพทย์ที่ทำการศึกษาที่ได้รับการสอบเทียบและยืนยันโดยอิงจากการเอ็กซ์เรย์ของ Ranorex ในการนัดตรวจพื้นฐาน และหากจำเป็นทางคลินิก ครั้งต่อไป 4-, 8- และ/หรือ {{10 }}การเยี่ยมชมการศึกษาเดือน

การทำความสะอาดอย่างล้ำลึกและการใช้ยาปฏิชีวนะเกิดขึ้นที่การศึกษาเดือนที่ 4 และ 8 ตามความจำเป็นสำหรับไซต์ที่มีกระเป๋าถาวรมากกว่าหรือเท่ากับ 5 มม. สูตรยาปฏิชีวนะนี้ได้รับการคัดเลือกเนื่องจากมีฤทธิ์ต้าน Gram-negative และ Gram-positive anaerobes ในวงกว้าง ซึ่งรวมถึงสารที่เกี่ยวข้องในโรคปริทันต์ในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ แพลตฟอร์มการนำส่งที่มีการควบคุม (ไมโครสเฟียร์) ให้ minocycline ที่มีความเข้มข้นสูงในกระเป๋าปริทันต์เป็นเวลา 21 วันโดยไม่ต้องสัมผัสถึงระบบที่ตรวจพบได้8 การทำความสะอาดอย่างล้ำลึกเฉพาะในสถานที่ที่มีโรคลุกลามเกิดขึ้นในเดือนการศึกษาที่ 12

ด้วยระยะเวลาค่อนข้างนาน 12-เดือนของโปรโตคอล IRB ถือว่าผิดจรรยาบรรณที่จะมีกลุ่มควบคุมที่แท้จริงซึ่งจะไม่ได้รับการบำบัดรักษาปริทันต์จนกว่าจะสิ้นสุดการศึกษา ดังนั้น ผู้เข้าร่วมกลุ่มบำบัดกู้ภัยจึงได้รับการถอนฟันที่สิ้นหวังในการนัดตรวจพื้นฐาน และขูดหินปูนและไสรากโดยไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะในเดือนที่ทำการศึกษาที่ 4 และ 8 เฉพาะในบริเวณที่มีโรคปริทันต์แบบลุกลาม (จำนวนกระเป๋าเพิ่มขึ้นมากกว่า หรือเท่ากับ 3 มม. ในความลึกของโพรบเมื่อเทียบกับการตรวจสอบครั้งก่อน) ขูดหินปูนทั้งปากและไสรากด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะจนถึงช่องเหงือกที่ลึกขึ้นในการนัดตรวจในการศึกษา 12-เดือน

ขนาดตัวอย่างและการวิเคราะห์ข้อมูล

เป้าหมายยอดคงค้างของเราคือผู้เข้าร่วม 51 คนได้รับมอบหมายให้รักษาแบบเข้มข้น 2:1 (n=34) หรือการรักษาเพื่อช่วยชีวิต (n=17) เป้าหมายนี้ถือว่าเป็นเรื่องปกติสำหรับการศึกษานำร่องและเป็นไปได้ด้วยทรัพยากรที่มีอยู่

สรุปลักษณะพื้นฐานของกลุ่มทันทีและกลุ่มกู้ภัยโดยใช้ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) หรือสัดส่วนตามความเหมาะสม และเปรียบเทียบโดยใช้การทดสอบที่แน่นอนของ t และ Fisher ผลกระทบของการแทรกแซงต่อผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง เลขฐานสอง และลำดับถูกประเมินโดยใช้สมการการประมาณการทั่วไป แบบจำลองเชิงเส้น ลอจิสติกส์ และอัตราต่อรองตามสัดส่วนที่มีสหสัมพันธ์การทำงานที่เป็นอิสระ ข้อผิดพลาดมาตรฐานที่แข็งแกร่ง และเงื่อนไขสำหรับการรักษา เดือน และปฏิสัมพันธ์ แบบจำลองสำหรับผลลัพธ์ต่อเนื่องถูกปรับสำหรับค่าพื้นฐาน ระดับไบโอมาร์คเกอร์รวมถึง NGAL ในซีรัมและปัสสาวะ, อินเตอร์ลิวคิน 6 และ CRP ถูกแปลงบันทึกเพื่อการวิเคราะห์ ความแตกต่างระหว่างกลุ่มถูกจำลองเป็นค่าคงที่หรือแปรผันตามอำเภอใจตลอดการติดตามผลและยังเพิ่มขึ้นเชิงเส้นอีกด้วย ความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแนวโน้มเชิงเส้นได้รับการประเมินตามค่า P สำหรับปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มและเดือนตั้งแต่การตรวจวัดพื้นฐาน เนื่องจากเป็นการศึกษานำร่องขนาดเล็ก ค่า P จึงไม่ถูกลงโทษสำหรับการเปรียบเทียบหลายรายการ การวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ Stata เวอร์ชัน 15.1 (Stata Corp)

ผลลัพธ์

การลงทะเบียนผู้เข้าร่วมและติดตามผล

KAPD ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ 2014 ถึงกันยายน 2016 เราคัดกรองระเบียน EMR 2,999 รายการเพื่อระบุผู้เข้าร่วมที่อาจมีสิทธิ์ 101 คนซึ่งได้รับเชิญให้เข้ารับการตรวจคัดกรองด้วยตนเอง จากผู้เข้าร่วม 2,333 คนที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับหลังการตรวจคัดกรอง EMR 1,503 (64 เปอร์เซ็นต์) ไม่ตรงตามเกณฑ์ eGFR (ไม่มี CKD หรือได้รับการฟอกไต) และ 649 (28 เปอร์เซ็นต์) ถือว่าไม่เหมาะสมทางคลินิก จากผู้เข้าร่วมที่อาจมีสิทธิ์ 663 คน เราไม่สามารถเข้าถึง 359 (54 เปอร์เซ็นต์ ), 119 (18 เปอร์เซ็นต์ ) ปฏิเสธคำเชิญแบบตัวต่อตัว และ 101 (15 เปอร์เซ็นต์) เข้าร่วมการตรวจคัดกรองแบบตัวต่อตัว มากกว่าครึ่ง (n=55; 54 เปอร์เซ็นต์ ) ของผู้ที่เข้าร่วมการตรวจคัดกรองด้วยตนเองมีสิทธิ์เข้าร่วม จากผู้เข้าร่วมที่ไม่มีสิทธิ์ 46 คน พบว่า 41 คน (ร้อยละ 89) ได้รับการยกเว้นเนื่องจากไม่ตรงตามเกณฑ์ความรุนแรงของโรคปริทันต์ รายละเอียดเพิ่มเติมแสดงในรูปที่ 2

ผู้เข้าร่วมห้าสิบห้าคนได้รับการสุ่มเลือก (36 คนในทันทีและ 19 คนเพื่อช่วยชีวิต) แต่ 4 คนหายไปในการติดตามผลก่อนการนัดตรวจพื้นฐาน (2 ครั้งในทันทีและ 2 ครั้งช่วยชีวิต) เราถือว่าผู้เข้าร่วมลงทะเบียนหากพวกเขาเข้าร่วมการนัดตรวจพื้นฐาน (n=51) ผู้เข้าร่วมเจ็ดคนออกจากการศึกษาหลังจากลงทะเบียน (4 ช่วยเหลือทันทีและ 3 คน) ออกจาก 44 (86.2 เปอร์เซ็นต์) ที่เสร็จสิ้นการศึกษา ผู้เข้าร่วมการศึกษาร้อยละแปดสิบเสร็จสิ้นการเยี่ยมชมการศึกษาทั้งหมด 4 ครั้ง (การช่วยเหลือ 28 ครั้งและการช่วยเหลือ 13 ครั้ง) 6 เปอร์เซ็นต์เสร็จสิ้นการเข้ารับการตรวจ 3 ครั้ง (2 ครั้งและการช่วยเหลือ 1 ครั้ง) 2 เปอร์เซ็นต์เสร็จสิ้นการเข้ารับการตรวจ 2 ครั้ง (0 ครั้งและการช่วยเหลือ 1 ครั้ง) และ 12 เปอร์เซ็นต์ เสร็จสิ้นการเยี่ยมฐานเท่านั้น (4 ทันทีและ 2 กู้ภัย) การนัดตรวจเพื่อติดตามผลการศึกษาส่วนใหญ่เสร็จสิ้นภายในโปรโตคอล (120 ± 14 วัน): 54 จาก 90 การเยี่ยมชมกลุ่มทันที (60 เปอร์เซ็นต์) และ 29 จาก 41 (71 เปอร์เซ็นต์) การเยี่ยมกลุ่มกู้ภัย P=0.2 . ผู้เข้าร่วมกลุ่มทันทีและกลุ่มกู้ภัยมีเวลาเฉลี่ย 143 (SD, 61) และ 137 (SD, 48) วันระหว่างการนัดตรวจในการศึกษาตามลำดับ P=0.5

ลักษณะพื้นฐานของผู้เข้าร่วม

จากผู้เข้าร่วมที่ลงทะเบียน 51 คน 34 คน (67.7 เปอร์เซ็นต์) เป็นผู้ชาย 24 คน (47.{6}} เปอร์เซ็นต์) เป็นชาวแอฟริกันอเมริกัน 10 (19.6 เปอร์เซ็นต์) เป็นชาวสเปน 24 (47.0 เปอร์เซ็นต์) เป็นโรคเบาหวาน และ 5 (10 เปอร์เซ็นต์ ) เป็นผู้สูบบุหรี่ในปัจจุบัน (ตารางที่ 1) อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษาคือ 59 (ช่วง, 34-73) ปี และ 71 เปอร์เซ็นต์มี CKD ระยะที่ 3 (ค่าเฉลี่ย eGFR, 43 [SD, 15] และ 46 [SD, 11] mL/min/1.73 m2 ในทันที และกลุ่มกู้ภัยตามลำดับ].

ประมาณหนึ่งในสี่ (27 เปอร์เซ็นต์) ของผู้เข้าร่วมทั้งหมดรายงานว่าพวกเขาได้พบทันตแพทย์ภายในหนึ่งปีก่อนที่จะลงทะเบียนเรียน เกือบสองในสาม (65 เปอร์เซ็นต์) ของกลุ่มในทันทีมีโรคปริทันต์ที่รุนแรง ในขณะที่ผู้เข้าร่วมกลุ่มกู้ภัยราวครึ่งหนึ่ง (53 เปอร์เซ็นต์) มีโรคปริทันต์ที่รุนแรง ผู้เข้าร่วมที่เหลือมีโรคปริทันต์ปานกลาง ยกเว้นผู้เข้าร่วม 1 รายที่เป็นโรคปริทันต์เล็กน้อยที่ลงทะเบียนและสุ่มเข้าร่วมกลุ่มบำบัดกู้ภัยเนื่องจากข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมซอฟต์แวร์

การแทรกแซงที่แนะนำและดำเนินการ

ในการนัดตรวจพื้นฐาน ผู้ให้บริการทันตกรรมระบุว่าฟัน 132 ซี่หมดหวังและแนะนำให้ถอนฟัน (0-9 และ 0-7 ซี่ในกลุ่มผู้เข้าร่วมทันทีและกลุ่มกู้ภัยตามลำดับ; P=0.2), แต่ถอนฟันได้เพียง 52 ซี่เท่านั้น จำนวนการถอนฟันมีค่าเฉลี่ย 0.8 ที่การตรวจวัดพื้นฐานในทั้งสองกลุ่ม จากนั้นลดลงอย่างมากและไม่แตกต่างกันในการนัดตรวจติดตามผลการศึกษา (P=0.34) ไม่พบฟันเพิ่มเติมที่สิ้นหวังในการเข้ารับการตรวจครั้งต่อไป

ปริมาณ minocycline HCl มัธยฐานที่ใช้สำหรับกลุ่มโดยทันทีคือ 17 (ช่วงระหว่างควอไทล์ [IQR], 6, 28) ที่การตรวจวัดพื้นฐาน, 5 (IQR, 1, 17) ที่ 4 เดือน และ 4 (IQR, 0, 13 ) เมื่อ 8 เดือน กลุ่มกู้ภัยได้รับ 8 (IQR, 0, 23) ปริมาณ minocycline HCl ในการนัดตรวจ 12- เดือน มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียง 1 รายการหลังจากการนัดตรวจวัดพื้นฐาน "คราบสีน้ำตาลบนลิ้น" ในกลุ่มผู้เข้าร่วมทันทีที่แก้ไขโดยไม่มีการแทรกแซง แม้ว่าการเปลี่ยนสีของลิ้นจะไม่เป็นผลเสียที่เผยแพร่ของ minocycline HCl แต่ผู้เข้าร่วมก็ได้รับอนุญาตให้ลดการใช้ minocycline HCl ต่อไปได้

ผู้เข้าร่วมกลุ่มกู้ภัยจำนวน 5 คนจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการช่วยเหลือสำหรับโรคปริทันต์ที่ลุกลาม ไซต์ฟันทั้งหมด 16 แห่งที่การเยี่ยม4-เดือนและ 11 ไซต์ที่การเยี่ยม8-เดือนได้รับการรักษาด้วยการช่วยเหลือ

ผู้เข้าร่วมกลุ่มกู้ภัยในทันที 11 คนและกลุ่มกู้ภัย 9 คนรายงานการไปหาหมอฟัน ศัลยแพทย์ทางทันตกรรม หรือนักสุขอนามัยนอกการศึกษา KAPD ระหว่างการนัดตรวจในการศึกษา ผู้เข้าร่วมกลุ่มกู้ภัย 2 คนและผู้เข้าร่วมกลุ่มทันที 5 คนรายงานว่าพบผู้ให้บริการภายนอกเพื่อทำความสะอาด ผู้เข้าร่วมกู้ภัยคนหนึ่งรายงานการทำความสะอาดภายนอกในการเยี่ยม 8- เดือน และอีกคนในการเยี่ยม 12-เดือน ผู้เข้าร่วมกลุ่มทันทีรายหนึ่งรายงานการทำความสะอาดภายนอกในการนัดพบ 4-เดือน 2 ครั้งในการนัดพบ 8-เดือน และ 2 รายในการนัดพบ 12-เดือน เหตุผลอื่นๆ สำหรับการพบผู้ให้บริการทันตกรรมภายนอกคือการขอคำปรึกษา (n=3), เอกซเรย์ (n=2) และการซ่อมแซมครอบฟัน (n=2)

ผลลัพธ์

สถานะปริทันต์โดยการเจาะลึกและเลือดออกจากการซักถามดูเหมือนจะดีขึ้นสำหรับกลุ่มทันทีมากกว่ากลุ่มกู้ภัย แต่ไม่มีการแบ่งแยกที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มสำหรับเกณฑ์ใดเกณฑ์หนึ่ง P-trend=0.9 และ 0.1 ตามลำดับ (รูปที่ 3) หลังจากการเยี่ยมฐาน การสูญเสียสิ่งที่แนบมาดีขึ้นสำหรับกลุ่มที่อยู่ใกล้เคียง และค่อนข้างไม่เปลี่ยนแปลงสำหรับกลุ่มกู้ภัย การสูญเสียสิ่งที่แนบมายังคงเหมือนเดิมสำหรับทั้งสองกลุ่มสำหรับส่วนที่เหลือของการศึกษา (P-trend=0.8)

ที่การตรวจวัดพื้นฐาน ผู้เข้าร่วมประมาณครึ่งหนึ่งรายงานว่าแปรงฟันอย่างน้อยวันละสองครั้ง (ทันที 56 เปอร์เซ็นต์ และกู้ภัย 41 เปอร์เซ็นต์) แต่มีเพียง 21 เปอร์เซ็นต์และ 12 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมกลุ่มเร่งด่วนและกลุ่มกู้ภัยตามลำดับ รายงาน ใช้ไหมขัดฟันอย่างน้อยวันละสองครั้ง พฤติกรรมสุขอนามัยช่องปากเหล่านี้ไม่เปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป แม้จะมีคำแนะนำด้านสุขอนามัยช่องปากในการเยี่ยมชมการศึกษาแต่ละครั้งสำหรับผู้เข้าร่วมทั้งหมด P > 0.2 (ตารางที่ 2)

Cistanche Deserticola ป้องกันโรคไต

ผลลัพธ์ของไบโอมาร์คเกอร์โดยการนัดตรวจในการศึกษาและกลุ่มบำบัดแสดงไว้ในตารางที่ 3 และรูปที่ 4 eGFR เฉลี่ยต่ำกว่าที่การตรวจวัดพื้นฐานในกลุ่มที่บำบัดทันทีเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มกู้ภัยและลดลงในทำนองเดียวกันในทั้งสองกลุ่ม อัตราส่วนอัลบูมินและครีเอตินีนในปัสสาวะสูงขึ้นในแต่ละการวัดสำหรับกลุ่มที่ได้รับการรักษาทันทีเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มช่วยเหลือและเพิ่มขึ้นในทำนองเดียวกันในทั้งสองกลุ่ม ค่ามัธยฐานของระดับ NGAL ในซีรัมเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจากการตรวจวัดพื้นฐานที่การเข้าชม 4- และ 12-เดือนในกลุ่มทันที เพิ่มขึ้นเมื่อ 4-เดือนไปเยี่ยมกลุ่มกู้ภัย จากนั้นลดลงเล็กน้อยเมื่ออายุ 12 เดือน ค่ามัธยฐานของปัสสาวะ NGAL ที่การตรวจวัดพื้นฐานในกลุ่มทันทีต่ำกว่าในกลุ่มกู้ภัย การขับถ่าย NGAL ในปัสสาวะเป็นเวลา 12- เดือนนั้นใกล้เคียงกับค่าพื้นฐานสำหรับกลุ่มที่อยู่ใกล้เคียง แต่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มกู้ภัย ค่าพื้นฐานหมายความว่าระดับ ADMA ใกล้เคียงกันในทั้งสองกลุ่มและลดลงในทำนองเดียวกันในแต่ละครั้ง ระดับค่ามัธยฐาน CRP สูงกว่ามากที่การตรวจวัดพื้นฐานในกลุ่มทันทีมากกว่าในกลุ่มกู้ภัย แต่ค่าลดลงในทำนองเดียวกันในทั้งสองกลุ่มในการนัดตรวจครั้งต่อไป ค่ามัธยฐานของ interleukin 6 ที่ระดับการตรวจวัดพื้นฐานเกือบสองเท่าของกลุ่มที่อยู่ใกล้เคียงมากกว่าในกลุ่มกู้ภัย ค่าลดลงเล็กน้อยในกลุ่มทันที แต่เพิ่มขึ้นในกลุ่มกู้ภัย

อภิปรายผล

แม้ว่าการศึกษา KAPD จะเป็นการทดลองนำร่องแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม แต่สำหรับความรู้ของเรา การศึกษานี้เป็นการทดลองแบบสุ่มที่ใหญ่ที่สุดและดำเนินมายาวนานที่สุดเพื่อตรวจสอบการรักษาโรคปริทันต์ในหมู่ผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคไตเรื้อรัง การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแสดงความเป็นไปได้ในการดำเนินการทดลองในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูง (ส่วนใหญ่เป็นชนกลุ่มน้อยที่ยากจนและเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์) และเพื่อให้ได้ค่าประมาณเบื้องต้นของขนาดและความแปรปรวนของการเปลี่ยนแปลงของระดับไบโอมาร์คเกอร์ของไตและการอักเสบในการตอบสนองต่อโรคปริทันต์แบบเข้มข้น การรักษาในช่วง 12- เดือน ด้วยอัตราการออกจากงาน 14 เปอร์เซ็นต์และ 80 เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมด 4 ครั้ง การทดลองนี้เป็นไปได้ในแง่ของการจัดหาและการรักษา แต่ประสบความสำเร็จน้อยกว่าเมื่อทำตามคำแนะนำการรักษาเสร็จสิ้น (เช่น การเยี่ยมชมทุก 4 เดือนและการถอนฟัน) , ผลการรักษา และความแปรปรวนของระดับไบโอมาร์คเกอร์ เลือดออกจากการตรวจวัดและความลึกของการตรวจดีขึ้นด้วยการรักษาแบบเข้มข้น แต่ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากการปรับปรุงที่พบในกลุ่มกู้ภัย แม้ว่าเราจะสังเกตเห็นรูปแบบการลดลงของระดับ ADMA และ CRP แต่เราไม่สามารถประเมินเบื้องต้นสำหรับขนาดของผลของไบโอมาร์คเกอร์ที่วัดได้ในการตอบสนองต่อการรักษาปริทันต์แบบเข้มข้น

มีหลายปัจจัยที่ส่งผลให้เราประสบความสำเร็จในการสรรหาและรักษาผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคไตเรื้อรังที่ลงทะเบียนในการศึกษาการแทรกแซงทางทันตกรรม เราได้ว่าจ้างเจ้าหน้าที่วิจัยที่พูดได้สองภาษา อัปเดตข้อมูลติดต่อของผู้เข้าร่วมในการเยี่ยมชมการศึกษาทุกครั้ง สื่อสารกับผู้เข้าร่วมเป็นประจำเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลการติดต่อนั้นถูกต้อง ดำเนินการจับฉลากการศึกษา และชำระเงินผู้เข้าร่วม ผู้เข้าร่วมที่ได้รับเชิญให้มาตรวจคัดกรองด้วยตนเองจะได้รับเงิน 10 เหรียญสหรัฐโดยไม่คำนึงถึงผลการคัดกรอง ผู้เข้าร่วมที่ลงทะเบียนจะได้รับบัตรของขวัญวีซ่าเป็นจำนวนเงิน 50 ดอลลาร์สหรัฐฯ สำหรับการตรวจวัดพื้นฐานและ 12-เดือนเพื่อการศึกษาวิจัย, US $25 สำหรับ 4- และ 8-เดือน การเข้าชมการศึกษา, บัตรของขวัญวีซ่าเพิ่มเติมจำนวน US $25 หาก จำเป็นต้องมีการสกัด และ 50 เหรียญสหรัฐ หากการเยี่ยมชมการศึกษาทั้ง 4 ครั้งเสร็จสิ้นลง ผู้เข้าร่วมแต่ละคนยังได้รับการรักษาปริทันต์ ภาพรังสีพาโนรามา และการสกัดฟรี รวมทั้งถุงเก็บตัวอย่างรายการสุขอนามัยช่องปากในการนัดตรวจในการศึกษาแต่ละครั้ง

เป็นที่น่าสนใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ระดับของ ADMA (เครื่องหมายของความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด) และ CRP (เครื่องหมายของการอักเสบของระบบ) ลดลงทุกครั้งที่เข้ารับการศึกษาเนื่องจากรูปแบบนี้จะเป็นผลที่คาดหวังของการรักษาโรคปริทันต์ตามกลไกที่เสนอว่าสามารถก่อโรคปริทันต์ได้อย่างไร นำไปสู่ความเสียหายต่อไตและสอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้านี้ เชื้อโรคในปริทันต์สามารถเข้าถึงระบบไหลเวียนผ่านกระบวนการสุขภาพช่องปากตามปกติ เช่น การแปรงฟันและแม้กระทั่งการเคี้ยว9,10 ผลที่ตามมาก็คือ สารเคลือบแบคทีเรีย (ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์) ที่ไหลเวียนอยู่สามารถจับกับตัวรับค่าโทร (TLR4) ซึ่งพบได้ทั่วไต 11-13 เมื่อจับกับลิแกนด์ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์แล้ว TLR4 จะถูกกระตุ้นเพื่อเริ่มต้นน้ำตกอักเสบที่อาจนำไปสู่ความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือด14,15 และการอักเสบของเนื้อเยื่อเฉพาะที่และการพังผืดอย่างต่อเนื่อง ทำให้การทำงานของไตเสื่อมลง11,12 นอกจากนี้ ออกซิเจนที่เกิดปฏิกิริยา สปีชีส์ซึ่งเพิ่มขึ้นในโรคปริทันต์ 16 เป็นอีกทางหนึ่งที่อาจเป็นไปได้สำหรับความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือดโดยการกระตุ้น TLR4 17 และการยับยั้งการทำงานของหลอดเลือดที่อาศัยไนตริกออกไซด์เป็นสื่อกลาง18 Amar et al15 พบว่าผู้ป่วยโรคปริทันต์ขั้นสูงมีความผิดปกติของบุผนังหลอดเลือดและการอักเสบของระบบ พวกเขามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ Tonetti et al19 พบว่าการรักษาปริทันต์แบบเข้มข้นส่งผลให้การทำงานของบุผนังหลอดเลือดดีขึ้นที่ 6 เดือนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การที่เราไม่สามารถสร้างการประมาณการเบื้องต้นสำหรับขนาดของการเปลี่ยนแปลงในระดับไบโอมาร์คเกอร์ที่วัดได้ในการตอบสนองต่อการรักษาปริทันต์แบบเข้มข้นนั้นมีแนวโน้มว่าจะมีหลายปัจจัย การปรากฏตัวของโรคปริทันต์ที่รุนแรงมากขึ้นในกลุ่มการรักษาทันทีของเราและการไม่มีกลุ่มควบคุมที่แท้จริงทำให้ความสามารถของเราในการพิจารณาผลเต็มที่ของการรักษาปริทันต์ลดลงอย่างแน่นอน นอกจากผู้เข้าร่วมกลุ่มกู้ภัยจำนวน 3 คนที่ได้รับการรักษาโรคปริทันต์แบบลุกลามแล้ว กลุ่มกู้ภัยยังได้รับคำแนะนำด้านสุขอนามัยช่องปาก เหนือการทำความสะอาดเหงือก และการถอนฟันที่สิ้นหวัง ซึ่งทั้งหมดนี้สามารถลดภาระของโรคปริทันต์ได้ ดังนั้น ลดความสามารถของเราในการบรรลุการแยกสถานะปริทันต์ระหว่างกลุ่มและตรวจหาความแตกต่างในไบโอมาร์คเกอร์

นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วมกลุ่มทันทีมากกว่าหนึ่งในสาม (40 เปอร์เซ็นต์) ไม่ได้รับการรักษาทุก 4 เดือนตามที่ตั้งใจไว้ และมากกว่าครึ่งหนึ่งไม่ได้แปรงฟันและใช้ไหมขัดฟันอย่างน้อยวันละสองครั้งตามที่แนะนำหลังจากสอนซ้ำและมีน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง การถอนฟันที่สิ้นหวังที่แนะนำยังทำให้การแยกตัวระหว่างกลุ่มตามสภาพปริทันต์ลดลงด้วย อย่างไรก็ตาม ในขณะที่เลือดออกจากการตรวจ (เครื่องหมายของการอักเสบที่ใช้งานอยู่) ดูเหมือนจะดีขึ้นในกลุ่มทันทีเมื่อเทียบกับกลุ่มกู้ภัย การศึกษาก่อนหน้าของเราชี้ให้เห็นว่ามีโรคที่รุนแรงมากขึ้นโดยวัดจากความลึกของการเจาะช่องกระเป๋าและการสูญเสียสิ่งที่แนบมา มากกว่า การอักเสบเชิงรุกมีความสัมพันธ์อย่างยิ่งกับความก้าวหน้าของ CKD ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจจำเป็นต้องติดตามผลนานขึ้นเพื่อสังเกตการปรับปรุงในโรคปริทันต์ที่รุนแรงขึ้นและระดับไบโอมาร์คเกอร์1

แม้ว่า KAPD จะไม่บรรลุเป้าหมายทั้งหมด แต่บทเรียนที่สำคัญสามารถนำไปใช้กับการศึกษาในอนาคตเพื่อเพิ่มความเป็นไปได้สูงสุดในการพิจารณาผลของการรักษาปริทันต์แบบเข้มข้นต่อความก้าวหน้าของ CKD ตัวอย่างเช่น การเข้ารับการตรวจบ่อยขึ้นอาจส่งผลให้สถานะปริทันต์ดีขึ้น และการจัดหารากฟันเทียมหรือฟันปลอมเพื่อทดแทนฟันที่ถอนออกอาจช่วยให้การปฏิบัติตามคำแนะนำในการถอนฟันดีขึ้น สุดท้าย การออกแบบการศึกษาแบบ stepped-wedge ซึ่งเริ่มใช้การแทรกแซงในขั้นตอนต่างๆ สามารถจัดเตรียมกลุ่มควบคุมที่แท้จริงและยอมรับได้ทางจริยธรรม การออกแบบดังกล่าวจะรวบรวมตัวอย่างเลือดและปัสสาวะที่การตรวจวัดพื้นฐานสำหรับทุกไซต์ แต่ไซต์จะทำการตรวจและรักษาโรคปริทันต์ทุกไตรมาส สำหรับ4-การศึกษาไซต์ นี่หมายถึง0, 3, 6 และ 9 เดือนของการควบคุมที่แท้จริงสำหรับผู้เข้าร่วมที่ไซต์ A, B, C และ D ตามลำดับ ข้อจำกัดหลักในที่นี้คือการขาดการตรวจปริทันต์พื้นฐานสำหรับผู้เข้าร่วมทุกคน ด้วยการจำลองแบบที่ประสบความสำเร็จโดยผสมผสานการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ การศึกษาในอนาคตอาจนำไปสู่การรักษาโรคปริทันต์ในฐานะการแทรกแซงที่สำคัญและใช้ไม่ได้ในปัจจุบันเพื่อลดความไม่เท่าเทียมกันระหว่างบุคคลที่เป็นโรคไตเรื้อรัง

Cistanche Deserticola ป้องกันโรคไต คลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

ข้อมูลอ้างอิง

1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ระหว่างโรคปริทันต์และการทำงานของไตลดลงในชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกัน: การศึกษาหัวใจของแจ็คสัน เจ ปริทันต์. 2015;86(10):1126-1132.

2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ของโรคปริทันต์กับการทำงานของไตลดลง: การวิเคราะห์ย้อนหลังตามยาวของการศึกษาทางทันตกรรม MrOS การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2016;31(3):466-472.

3. Grubbs V, Garcia F, Jue BL และอื่น ๆ การศึกษาโรคไตและปริทันต์ (KAPD): การทดลองนำร่องแบบสุ่มควบคุมเพื่อทดสอบผลของการรักษาปริทันต์ที่ไม่ผ่าตัดต่อโรคไตเรื้อรัง การทดลองของ Contemp Clin 2016;53:143-150.

4. Eke PI, เพจ RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ อัปเดตคำนิยามเคสสำหรับการเฝ้าระวังโรคปริทันต์อักเสบตามประชากร เจ ปริทันต์. 2012;83(12):1449-1454.

5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH และอื่น ๆ สมการใหม่ในการประมาณอัตราการกรองของไต แอน อินเตอร์ เมดิ 2009;150(9):604-612.

6. Harris PA, Taylor R, Minor BL และอื่น ๆ สมาคม REDCap: การสร้างชุมชนระหว่างประเทศของพันธมิตรแพลตฟอร์มซอฟต์แวร์ เจ Biomed แจ้ง 2019;95:103208.

7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG การวิจัยการดักจับข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (REDCap) ซึ่งเป็นวิธีการที่ขับเคลื่อนด้วยข้อมูลเมตาและกระบวนการทำงานสำหรับการให้การสนับสนุนด้านข้อมูลการวิจัยเชิงแปล เจ Biomed แจ้ง 2009;42(2):377-381.

8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S และอื่น ๆ การรักษาโรคปริทันต์อักเสบด้วยการใช้ minocycline microspheres เฉพาะที่: การทดลองควบคุม เจ ปริทันต์. 2001;72(11):1535- 1544.

9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH ลิ่มเลือดอุดตันในปอดเนื่องจากโรคปริทันต์ หน้าอก. 1993;104(6):1927-1929.

10. ฟิชเชอร์ MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM เครื่องหมายทางคลินิกและเซรุ่มวิทยาของการติดเชื้อปริทันต์และโรคไตเรื้อรัง เจ ปริทันต์. 2008;79(9):1670-1678.

11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. อันตรายจากการส่งสัญญาณ: ตัวรับที่เหมือนโทรและบทบาทที่อาจเกิดขึ้นในโรคไต เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2004;15(4):854-867.

12. Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptors: แนวคิดใหม่เกี่ยวกับโรคไต Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.

13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM และอื่น ๆ TLR9 และ TLR4 จำเป็นสำหรับการพัฒนาของ autoimmunity และ lupus nephritis ใน pristane nephropathy เจ ออโตอิมมูน 2010;35(4): 291-298.

14. Chen J, John R, Richardson JA และอื่น ๆ Toll-like receptor 4 ควบคุมการกระตุ้นของ endothelial ในระยะเริ่มต้นระหว่างภาวะไตวายเฉียบพลันที่ขาดเลือด ไตอินเตอร์ 2011;79(3):288-299.

15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA โรคปริทันต์สัมพันธ์กับความผิดปกติของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดง brachial endothelial dysfunction และการอักเสบของระบบ หลอดเลือดแดง Thromb Vasc Biol 2003;23(7): 1245-1249.

16.D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน การอักเสบของระบบ และโรคปริทันต์รุนแรง เจเดนท์ Res. 2010;89(11):1241-1246.

17. Kong X, Thimmulappa R, Kombairaju P, Biswal S. NADPH ออกซิเจนที่เกิดปฏิกิริยาขึ้นกับ NADPH จะเป็นสื่อกลางในการส่งสัญญาณ TLR4 ที่ขยายใหญ่ขึ้นและการตายที่เกิดจากภาวะติดเชื้อในหนูทดลอง Nrf2-หนูที่บกพร่อง เจ อิมมูนอล 2010;185(1):569-577.

18. คุก เจพี. ไดเมทิลอาร์จินีนแบบอสมมาตร: เครื่องหมาย Uber การไหลเวียน 2004;109(15):1813-1818.

19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L และอื่น ๆ การรักษาโรคปริทันต์อักเสบและการทำงานของบุผนังหลอดเลือด N Engl เจ เมด. 2007;356(9): 911-920.