ความก้าวหน้าใหม่ในการวินิจฉัยและการรักษาโรคไตจากเบาหวาน

โรคไตจากเบาหวาน ซึ่งเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีลักษณะของโปรตีนในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องและการทำงานของไตลดลงอย่างต่อเนื่อง เป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายทั่วโลก การแทรกแซงหลายปัจจัย เช่น สารยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน การควบคุมความดันโลหิตและน้ำตาลในเลือด การออกกำลังกายที่เหมาะสม และการเลิกสูบบุหรี่สามารถปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานได้อย่างมีนัยสำคัญ ในปัจจุบัน มีการใช้ยาใหม่จำนวนมากสำหรับการป้องกันและรักษาโรคไตจากเบาหวานในทางคลินิก ซึ่งสามารถปกป้องการทำงานของไตได้ดีขึ้นและปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย แต่ยังจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินผลการรักษาในระยะยาวของยาเหล่านี้ ยาใหม่ บทความนี้มุ่งเน้นไปที่แนวทางการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานและการแทรกแซงการรักษาในปัจจุบัน

คลิกเพื่อดูประโยชน์ของ cistanche สำหรับโรคไต

โรคไตจากเบาหวาน (DN) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและร้ายแรงของโรคเบาหวาน (DM) และเป็นสาเหตุทั่วไปของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ซึ่งสามารถเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย DN ได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว DN ที่เกิดจากเบาหวานชนิดที่ 2 (T2DM) เป็นสาเหตุหลักของ ESRD ในประเทศกำลังพัฒนา อัตราการเกิด DN เพิ่มขึ้นทุกปี และกลายเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของ ESRD

แม้ว่าวิธีการรักษา DN ในปัจจุบันสามารถบรรเทาอาการของผู้ป่วยได้ในระดับหนึ่ง แต่ก็ยังไม่สามารถป้องกันการลุกลามของ DN ไปสู่ ​​ESRD ได้อย่างสมบูรณ์ ดังนั้นการวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีและการรักษาที่ได้มาตรฐานจึงเป็นสิ่งสำคัญ

1 การวินิจฉัย

1.1 การวินิจฉัย DN

DN เป็นหนึ่งในรอยโรคของหลอดเลือดขนาดเล็กที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วย DM ตามเนื้อผ้า DN เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีลักษณะของโปรตีนในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องและการลดลงของความก้าวหน้าในการทำงานของไต โดยมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของไตโดยทั่วไป แต่ค่อยๆพบว่าอาการทางคลินิกและหลักสูตรของ DN มีความหลากหลาย คำว่า โรคไตจากเบาหวาน (DKD) ปัจจุบันมักใช้เพื่ออธิบายผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะหรือการทำงานของไตลดลง

ในปี พ.ศ. 2550 แนวปฏิบัติของ Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) ซึ่งจัดทำขึ้นโดยมูลนิธิโรคไต (NKF) แนะนำให้ใช้ DKD แทน DN ในปี 2014 American Diabetes Association (ADA) และ NKF มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่า DKD หมายถึงโรคไตเรื้อรังที่เกิดจาก DM DKD มักเป็นการวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยโปรตีนในปัสสาวะและอัตราการกรองของไตโดยประมาณที่ลดลง (eGFR) และอาจกล่าวได้ว่าการวินิจฉัย DKD มักจะหมายถึงโปรตีนในปัสสาวะถาวรหรือ eGFR ที่ลดลงในบริบทของ DM ซึ่งเบี่ยงเบนจากความหมายแฝงทางพยาธิวิทยาของไตโดยเฉพาะ

DN นั้นหายากภายใน 10 ปีหลังจากการวินิจฉัย T1DM และ 95 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย T1DM ที่มี DN มีความซับซ้อนด้วยภาวะเบาหวานขึ้นตา 10 ปีหลังจากการวินิจฉัย ภาวะโปรตีนในปัสสาวะและเบาหวานขึ้นตาสามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็น DN แต่จะพัฒนาหลังจาก 25 ถึง 30 ปีหลังจากการวินิจฉัย ความเป็นไปได้ในการเป็น DN นั้นต่ำ [1]

ประวัติของ T2DM ไม่เป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย DN ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถระบุเวลาเริ่มต้นของ DN ได้อย่างแม่นยำ และมีเพียงร้อยละ 60 -65 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขึ้นจอประสาทตาในเวลาเดียวกัน[1] การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่สำคัญของ DN ได้แก่ รอยโรคของไต รวมทั้งการหนาตัวของเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินของไต การขยายของเยื่อหุ้มเซลล์ mesangial ขยาย เส้นโลหิตตีบเป็นก้อนกลม (ก้อน KW) และ glomerulosclerosis เบาหวานขั้นสูง

นอกจากนี้ยังพบพังผืดคั่นระหว่างหน้าและท่อฝ่อ (IFTA), พังผืดคั่นระหว่างหน้า, ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง และภาวะหลอดเลือดแข็งตัว

1.2 การวินิจฉัยโปรตีนในปัสสาวะปกติ

DN (nonproteinuric DN, NP-DN) ใน DN แบบคลาสสิก โปรตีนในปัสสาวะจะปรากฏขึ้นก่อน ตามด้วยการลดลงของการทำงานของไต อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย DN บางส่วนมีการทำงานของไตลดลงและภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดโดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งเรียกว่า NPDN [2] ในปี 1994 Tsalamandris et al รายงานเป็นครั้งแรกว่าผู้ป่วย DM ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ แต่มีการทำงานของไตลดลง

การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของโปรตีนในปัสสาวะในปัสสาวะและการลดลงของ eGFR มีแนวโน้มตรงกันข้าม กล่าวคือ อุบัติการณ์ของ microalbuminuria ลดลง แต่อุบัติการณ์ของการลดลงของ eGFR เพิ่มขึ้น [3] สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการเริ่มต้นและความก้าวหน้าของการลดลงของไตอาจไม่ขึ้นกับการพัฒนาของโปรตีนในปัสสาวะ ในปี 2019 แถลงการณ์ร่วมของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอิตาลีและสมาคมโรคไตแห่งอิตาลีชี้ให้เห็นว่า นอกจากฟีโนไทป์ของโปรตีนในปัสสาวะแบบคลาสสิกแล้ว DN ยังมีฟีโนไทป์ใหม่ที่ไม่ขึ้นกับโปรตีนอีก 2 ชนิด ได้แก่ "ความเสียหายของไตที่ไม่ใช่โปรตีน" และ "ความก้าวหน้า ความเสียหายของไต" การลดลง" ซึ่งบ่งชี้ว่าความก้าวหน้าของ DN ถึง ESRD อาจเกิดขึ้นผ่านสองวิถีทางที่แตกต่างกัน ได้แก่ โปรตีนในปัสสาวะและไม่ใช่โปรตีนในปัสสาวะ[4]

2 การรักษา

2.1 การแทรกแซงวิถีชีวิต

การแทรกแซงวิถีชีวิตเป็นกลยุทธ์สำคัญในการปรับปรุงการพยากรณ์โรคของ DN รวมถึงการลดน้ำหนัก การเพิ่มกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม การรับประทานอาหารที่มีเกลือต่ำและไขมันต่ำ และการเลิกสูบบุหรี่ ผู้ป่วยควรมีส่วนร่วมในการจัดการตนเองอย่างจริงจัง แนวทางของ KDIGO แนะนำว่าอาหารควรอุดมไปด้วยผัก ผลไม้ ธัญพืชเต็มเมล็ด ไฟเบอร์ พืชตระกูลถั่ว โปรตีนจากพืช ไขมันไม่อิ่มตัว และถั่ว โดยบริโภคเนื้อสัตว์แปรรูป คาร์โบไฮเดรตขัดสี และเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลให้น้อยลง ออกกำลังกายระดับปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือให้ถึงระดับที่เข้ากันได้กับความอดทนต่อหัวใจและหลอดเลือดและร่างกาย [5]

2.2 ควบคุมน้ำตาลในเลือด

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เหมาะสมไม่เพียงแต่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี แต่ยังชะลอการเกิดและการพัฒนาของโปรตีนในปัสสาวะในระดับหนึ่งและปกป้องการทำงานของไต DCCT, UKPDS, ADVANCE และการศึกษาอื่นๆ พบว่าภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างเข้มข้นสามารถลดโปรตีนในปัสสาวะ ชะลอการลดลงของ eGFR และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กรวมถึง DN

ในทางตรงกันข้าม การศึกษาของ ACCORD ถูกยุติลงเนื่องจากบ่งชี้ว่ากลุ่มที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะน้ำตาลในเลือดควรลดลงอย่างสมเหตุสมผลตามสภาพของผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ADA ปี 2019 แนะนำว่าค่า glycated hemoglobin (HbA1c) ของผู้ใหญ่ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ควรเป็น<7%, and it can be used appropriately for patients with T2DM who have a short course of DM, only receive lifestyle intervention or metformin treatment, have a long life expectancy, or have no obvious cardiovascular disease A more stringent HbA1c target, such as 6.5%.

แนวทาง KDIGO ปี 2020 แนะนำว่าช่วงเป้าหมาย HbA1c เฉพาะบุคคลสำหรับผู้ป่วย DM ที่ไม่ได้ล้างไตที่มี CKD คือ 6.5 เปอร์เซ็นต์ -8 เปอร์เซ็นต์ [5] สำหรับ DN ที่มี creatinine สูง เมื่อใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดทางปาก ควรให้ความสนใจกับการปรับชนิดและขนาดยาตาม eGFR ระยะหลังของ DM มักมาพร้อมกับความเสียหายต่ออวัยวะอื่น ควรใช้ความระมัดระวังในการเลือกยาลดน้ำตาลในเลือดเพื่อหลีกเลี่ยงการส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะอื่นๆ ห้ามใช้ยา Thiazolidinediones ในผู้ป่วยที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดใหม่ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในปัจจุบัน ได้แก่ สารยับยั้งการขนส่งโซเดียม-กลูโคส 2 (SGLT2i), กลูคากอน-คล้ายเปปไทด์-1 (เปปไทด์คล้ายกลูคากอน-1, GLP-1) ตัวรับตัวเร่งปฏิกิริยา, เอนไซม์ไดเปปทิดิลเปปไทด์ -4 (dipeptidyl peptidase-4, DPP-4) สารยับยั้ง ฯลฯ

2.2.1 SGLT2i

SGLT2i เป็นยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานชนิดใหม่ที่ยับยั้ง SGLT2 ในท่อไตส่วนข้างเคียง บล็อกการดูดซึมโซเดียมไอออนและกลูโคสกลับในท่อส่วนปลาย เพิ่มการขับกลูโคสในปัสสาวะ และลดน้ำตาลในเลือด การดูดซึมกลูโคสโดยท่อใกล้เคียงมีความสัมพันธ์เชิงเส้นตรงกับระดับน้ำตาลในเลือดและกลูโคสที่กรองโดยไต ดังนั้น SGLT2i จึงไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่ผู้ป่วยที่มี eGFR ต่ำอาจได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ กลไกการป้องกันไตของ SGLT2i ไม่ขึ้นกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และไม่ขึ้นกับประโยชน์ของหัวใจ SGLT2i บีบรัดหลอดเลือดแดงอวัยวะภายในผ่านท่อป้อนกลับ ลดความดันภายในไต และลดการกรองมากเกินไป ในขณะเดียวกัน ยังสามารถลดความต้านทานของหลอดเลือด การลดน้ำหนักและตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บที่ท่อส่วนต้นลดลง จึงช่วยลดภาวะโปรตีนในปัสสาวะและชะลอการลุกลามของโรคไต

การศึกษา EMPA-REG (empagliflozin) และ DAPA-CKD (dapagliflozin) แนะนำว่า SGLT2i สามารถชะลอการลุกลามของโรคไต ปรับปรุงผลลัพธ์ของไต และมีประโยชน์ต่อหัวใจทั้งในประชากร DM และที่ไม่ใช่ DM การศึกษา DECLARE-TIMI 58 พิสูจน์ว่า dapagliflozin ช่วยชะลอการลุกลามของโรคไตในผู้ป่วย T2DM โดยไม่คำนึงว่ามีความซับซ้อนจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ [6]; และลดระดับอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UACR) และความเสี่ยง ESRD [7] การศึกษาของ CREDENCE ยังแสดงให้เห็นว่ากลุ่ม canagliflozin มีความเสี่ยงต่ำกว่าร้อยละ 30 ของเหตุการณ์ ESRD ร่วมกับ creatinine สองเท่า และการเสียชีวิตจากสาเหตุของไตหรือหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก [8]

2.2.2 GLP-1 รีเซพเตอร์ อะโกนิสต์

GLP-1 ตัวรับ agonists (เช่น exenatide, liraglutide และ lixisenatide) ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นตัวรับ GLP-1 GLP-1 เป็นฮอร์โมนต่อมไร้ท่อที่หลั่งโดยเซลล์ L ในลำไส้ส่วนล่าง ซึ่งส่งเสริมการหลั่งอินซูลินโดยเซลล์เกาะตับอ่อน ยับยั้งการหลั่งของกลูคากอน ชะลอการล้างข้อมูลในกระเพาะอาหาร และทำให้อิ่ม GLP-1 สามารถยับยั้งผลการอักเสบของ angiotensin Ⅱ ยับยั้งความเครียดออกซิเดชันและโปรตีนในปัสสาวะ และปรับปรุงโปรตีนในปัสสาวะ การกรองไตมากเกินไป ไตโตมากเกินไป และการขยายตัวของเมทริกซ์ mesangial ในแบบจำลองสัตว์ [9] การศึกษาของ LEADER พบว่าลิรากลูไทด์สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมากที่เกิดขึ้นใหม่อย่างต่อเนื่อง เพิ่มครีอะตินีน ESRD และการเสียชีวิตจากสาเหตุของไตในขณะที่ได้รับประโยชน์จากโรคหัวใจและหลอดเลือด [10-11]

การศึกษา SUSTAIN{{0}} ยังยืนยันว่าเซมาลูไทด์ช่วยลดความเสี่ยงของโรคไตที่เกิดขึ้นใหม่หรืออาการแย่ลงในผู้ป่วย T2DM [12] การศึกษา AWARD-7 พบว่าในผู้ป่วยที่มี T2DM และโรคไตวายเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง dulaglutide สัปดาห์ละครั้งจะมีฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดคล้ายกับอินซูลิน glargine แต่การลดลงของ eGFR จะน้อยกว่า ซึ่งบ่งชี้ว่า dulaglutide นั้นปลอดภัยและมีประสิทธิภาพใน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังขั้นรุนแรง [13] การศึกษา REWIND ยืนยันว่าดูลากลูไทด์สามารถลดความเสี่ยงของเหตุการณ์จุดสิ้นสุดของคอมโพสิตไต (การเกิดโปรตีนในปัสสาวะปริมาณมากใหม่ การลดลงอย่างต่อเนื่องของ eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 เปอร์เซ็นต์ และการบำบัดทดแทนไต) ซึ่งบ่งชี้ว่ามีประโยชน์ต่อไตในขณะที่ ลดน้ำตาลในเลือด [14-15] การวิเคราะห์เมตาเมื่อเร็วๆ นี้ยังแสดงให้เห็นว่า GLP-1 receptor agonists สามารถลดความเสี่ยงของผลรวมของไตได้ 17 เปอร์เซ็นต์ (HR 0.83, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.78-0.89) [16]

2.2.3 ตัวยับยั้ง DPP-4

สารยับยั้ง DPP-4 (เช่น sitagliptin, linagliptin, saxagliptin และ alogliptin เป็นต้น) เพิ่มระดับของ GLP-1 โดยการยับยั้ง DPP-4 ซึ่งจะทำให้น้ำตาลในเลือดลดลง Linagliptin ส่วนใหญ่จะถูกขับออกผ่านทางการไหลเวียนของเลือดในตับและไม่ได้รับผลกระทบจากการทำงานของไต สารยับยั้ง DPP-4 อื่นๆ ส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไต และควรลดขนาดยาลงในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายปานกลางถึงรุนแรง[4] ตัวยับยั้ง DPP-4 ยังยับยั้งทรานส์ฟอร์มมิ่งโกรทแฟกเตอร์ (TGF) 1 ที่เกิดจากน้ำตาลกลูโคสสูงในเซลล์ท่อส่วนต้น ทำให้ลดระดับ Smad2 phosphorylation ที่ปลายน้ำ จึงช่วยแก้ไขภาวะพังผืดในไต [17]

การศึกษา SAVOR-TIMI 53 พบว่า saxagliptin สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มี T2DM และผลของมันต่อการลดโปรตีนในปัสสาวะนั้นไม่ขึ้นกับฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือด และการเปลี่ยนแปลงของ eGFR, เวลาในการเริ่มการล้างไต, การปลูกถ่ายไต และผลลัพธ์ของไตอื่นๆ นั้นแตกต่างกัน กว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [18-19] การศึกษาของ MARLINA แบ่งผู้ป่วย T2DM ที่มีความเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจและไตสูงในการรักษาด้วย linagliptin หรือยาหลอก และพบว่า linagliptin ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์ของหลอดเลือดหัวใจและไตเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก[20] ยังมีหลักฐานทางการแพทย์ที่อิงตามหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับผลการป้องกันต่ออายุของยาเหล่านี้

2.3 การควบคุมความดันโลหิต

การควบคุมความดันโลหิตอย่างมีประสิทธิภาพสามารถลดระดับโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่มี DN ชะลอการเสื่อมของการทำงานของไต และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือด[1] ในปี 2019 ADA แนะนำว่าสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจสูง เป้าหมายการควบคุมความดันโลหิตควรอยู่ที่ 130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) "แนวทางจีนสำหรับการวินิจฉัยทางคลินิกและการรักษาโรคไตจากเบาหวาน" ปี 2021 แนะนำว่าความดันโลหิต<140/90 mmHg for patients over 65 years old, and <130/80 mmHg for patients under 65 years old, and blood pressure should be controlled at ≤130 when 24-hour urine albumin is ≥30 mg /80mmHg.

แนะนำให้ใช้ยา Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB) สำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เพื่อลดความดันโลหิต ลดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่มี DN และชะลอการทำงานของไต IRMA-2 (Irbesa Tan), INNOVATION (telmisartan), IDNT (irbesartan), RENAAL (losartan) และการศึกษาแบบดั้งเดิมอื่น ๆ สามารถยืนยันได้ ในขณะเดียวกันก็สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วย DN ยา ACEI และ ARB นั้นเหมือนกันในการลดโปรตีนในปัสสาวะ ชะลอความก้าวหน้าของการทำงานของไตและราคา ควรติดตามการทำงานของไต โพแทสเซียมไอออน และความดันโลหิตภายใน 2 ถึง 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มหรือปรับตัว [5] การใช้ ACEI และ ARB ร่วมกันไม่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ความดันเลือดต่ำ เป็นลมหมดสติ และความเสียหายของไตเพิ่มขึ้น จึงไม่แนะนำให้ใช้พร้อมกัน

ในทำนองเดียวกัน ไม่แนะนำให้ใช้สารยับยั้งเรนินโดยตรงร่วมกับสารยับยั้ง ACE และ ARBs เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและไต ระดับของโปรตีนในปัสสาวะของประชากร DN มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะไตวาย และยา ACEI และ ARB สามารถลดระดับของโปรตีนในปัสสาวะได้ ดังนั้นแนวทางของ KDIGO จึงเชื่อว่าการรักษาด้วย ACEI และ ARB อาจเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วย DN ที่ไม่มีความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีโปรตีนในปัสสาวะหรือความดันโลหิตสูง การรักษาด้วย ACEI และ ARB ไม่มีประโยชน์อย่างมีนัยสำคัญ [5]

แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์เป็นยาลดความดันโลหิตประเภทหนึ่งที่ไม่มีข้อห้ามเกี่ยวกับไตอย่างแท้จริง สามารถใช้ ACEI และ ARB ร่วมกับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ จากผลการศึกษาเชิงทดลองและการทดลองทางคลินิกขนาดเล็กพบว่า diltiazem ซึ่งเป็นตัวบล็อกช่องแคลเซียมแบบ non-dihydropyridine สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะและชะลอการลุกลามของ DN[1]

มิเนอรัลโลคอร์ติคอยด์ รีเซพเตอร์ แอนทาโกนิสต์ (มิเนราโลคอร์ติคอยด์ รีเซพเตอร์ แอนทาโกนิสต์, MRA) รวมถึงสไปโรโนแลคโตน, เอพลีเรโนนและไฟเนอรีโนน (รุ่นที่สาม) ภายใต้สภาวะทางสรีรวิทยา Mineralocorticoids จะจับกับตัวรับเพื่อควบคุมความดันโลหิตและรักษาสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกายมนุษย์ อย่างไรก็ตาม ภายใต้ระดับอัลโดสเตอโรนในพลาสมาที่สูงขึ้นอย่างผิดปกติหรือสภาวะทางพยาธิสภาพอื่นๆ ตัวรับ Mineralocorticoid จะถูกกระตุ้นมากเกินไป กระตุ้นการแสดงออกของการถอดรหัสยีนโปรอักเสบและโปรไฟโบรติกให้เพิ่มขึ้นในเซลล์ต่างๆ จึงทำให้เกิดการอักเสบและพังผืด

การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการใช้ MRA ร่วมกับ ACEI หรือ ARB สามารถควบคุมความดันโลหิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ และลดภาวะโปรตีนในปัสสาวะและอุบัติการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ควรหลีกเลี่ยงภาวะโพแทสเซียมสูงในระหว่างการใช้ยา เมื่อเทียบกับ spironolactone และ eplerenone ความเสี่ยงของภาวะโพแทสเซียมสูงใน MRA finerenone รุ่นที่สามนั้นต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และการกระจายตัวในหัวใจและไตมีความสมดุล ซึ่งสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดโรคไตและเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยประเภท 2 DM และโรคไตวายเรื้อรัง [21].

2.4 วิตามินดี (วิตามินดี, วิตามินดี)

VD สามารถยับยั้งความเสียหายของพอดไซต์ รักษารูปร่างปกติของพอดไซต์ และมีผลทางลบต่อระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (RAS) VD มีฤทธิ์ต้านโปรตีนและพอดไซต์ที่แข็งแกร่ง ผลทางชีวภาพของ VD ทำได้โดยการจับกับตัวรับ VD (ตัวรับวิตามินดี, VDR) VDR แสดงออกในพอดไซต์ และวิถีการส่งสัญญาณ VD/VDR มีผลป้องกันไตหลายอย่าง เช่น ต้านโปรตีนในปัสสาวะ ต้านการเกิดพังผืด ต้านการอักเสบ การควบคุมภูมิคุ้มกันของไต และการป้องกันการบาดเจ็บของพอดไซต์ในผู้ป่วย DN Paricalcitol เป็นอะนาล็อกของวิตามินดี การทบทวน paricalcitol อย่างเป็นระบบในการรักษา DN ชี้ให้เห็นว่าสามารถลดระดับโปรตีนในปัสสาวะได้ แต่ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าสามารถป้องกันการทำงานของไตได้ [22]

2.5 ซูโลเดกไซด์

Sulodexide เป็นส่วนผสมของเดกซ์แทรนบริสุทธิ์สูงที่สามารถลดระดับ TGF 1 และโปรตีนในปัสสาวะในสัตว์จำลองของ DM glomerulosclerosis [23] อย่างไรก็ตาม ผลของการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดใหญ่ (การศึกษาของ Sun-MACRO) แสดงให้เห็นว่า sulodexide ไม่สามารถแสดงการปรับปรุงของโปรตีนในปัสสาวะและการทำงานของไต [24] การวิเคราะห์เมตาเมื่อเร็วๆ นี้พบว่า ซูโลเดกไซด์ลดการขับโปรตีนในปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญ และมีผลในการป้องกันการเกิดใหม่ในผู้ป่วย DM, microalbuminuria และ macroalbuminuria [25]

2.6 เพนท็อกซิฟิลลีน (PTF)

PTF ชะลอการลุกลามของพังผืดในไตโดยการยับยั้งการเพิ่มจำนวนเซลล์ ลดการอักเสบของไต และลดการสะสมของเมทริกซ์นอกเซลล์ การศึกษาพบว่า ACEI และ ARB ร่วมกับ PTF สามารถบรรเทาการลดลงของ eGFR และลดการขับอัลบูมินในปัสสาวะ [26]

2.7 Endothelin receptor antagonists

Endothelin receptor antagonists สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะและความดันโลหิตได้ แต่ยังสามารถทำให้เกิดการคั่งของโซเดียมไอออน Avosentan ซึ่งเป็น endothelin receptor antagonist ที่ไม่สามารถเลือกได้สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะได้ แต่การใช้ยาในปริมาณสูงในการรักษา DM ร่วมกับ CKD ถูกยกเลิกเนื่องจากอุบัติการณ์ของภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้น [27] อย่างไรก็ตาม การใช้ยา endothelin receptor antagonist atrasentan ในขนาดต่ำสามารถลดโปรตีนในปัสสาวะโดยไม่ทำให้เกิดการคั่งของของเหลวอย่างมีนัยสำคัญ [28] การศึกษา SONAR พบว่า atrasentan สามารถลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ไตในผู้ป่วย DM และ CKD ซึ่งบ่งชี้ว่าตัวรับ endothelin แบบเลือกคู่อริมีบทบาทที่มีศักยภาพในการปกป้องการทำงานของไตของผู้ป่วย T2DM ที่มีความเสี่ยง ESRD สูง[29]

2.8 บาร์ดอกโซโลนเมทิล

Bardoxolone methyl ช่วยลดความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันโดยกระตุ้น Nrf2 และยับยั้งวิถี NF-κB การศึกษาในระยะสั้นแสดงให้เห็นว่าสามารถเพิ่ม eGFR ในผู้ป่วย T2DM แต่ไม่ส่งผลต่อภาวะโปรตีนในปัสสาวะ[30] อย่างไรก็ตาม การศึกษาของ BEACON พบว่า bardoxolone methyl ไม่สามารถลดอุบัติการณ์ของ ESRD หรือความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ แต่เพิ่มเหตุการณ์ของหลอดเลือดหัวใจอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นการศึกษาจึงยุติลงเนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัย [31] การวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่า bardoxolone methyl สามารถเพิ่ม eGFR และ UACR ได้ในเวลาเดียวกัน เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก bardoxolone methyl group UACR เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ หลังจาก 6 เดือน การเพิ่มขึ้นของ UACR ก็ลดลง การวิเคราะห์การถดถอยของตัวแปรระบุ eGFR และ eGFR พื้นฐานเมื่อเวลาผ่านไปว่าเป็นปัจจัยหลักที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงใน UACR ตรงกันข้ามกับมุมมองดั้งเดิมที่ว่าโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นมักจะสะท้อนถึงการบาดเจ็บของไต [32]

2.9 ไพริดอกซามีน

ไพริดอกซามีนอยู่ในตระกูลวิตามินบี 6 สามารถกำจัดอนุมูลอิสระและผลิตภัณฑ์คาร์บอนิล และขัดขวางการสังเคราะห์ผลิตภัณฑ์ไกลโคซิเลชั่น การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกแบบ double-blind ซึ่งรวมถึงผู้ป่วย 238 รายที่มี DN ยืนยันว่า eGFR ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รับประทานวิตามินบี (P=0.02) [33] ผลการป้องกันต่อ DN ยังคงต้องได้รับการยืนยันโดยการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ขึ้น

2.10 ตัวยับยั้งปัจจัยที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน - ตัวยับยั้งโพรลีนไฮดรอกซีเลส (ตัวยับยั้งปัจจัยที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน - ตัวยับยั้งโพรลีนไฮดรอกซีเลส, HIF-PHI)

เนื้อเยื่อ DM เกิดจากปัจจัยที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน-1 (ปัจจัยที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน-1, HIF-1) ภาวะขาดออกซิเจนเนื่องจากการกระตุ้นไม่เพียงพอและการตอบสนองที่ปรับตัวต่อภาวะขาดออกซิเจนบกพร่องคือปัจจัยก่อโรคที่สำคัญของ DM และภาวะแทรกซ้อน . ดังนั้น การเพิ่มสัญญาณ HIF-1 อาจเป็นการรักษาที่มีแนวโน้มสำหรับ DM และภาวะแทรกซ้อน การศึกษาล่าสุดในสัตว์ DM แสดงให้เห็นว่า HIF-PHI สามารถป้องกันและรักษา DN ได้ [34]

ในทางกลับกัน เมื่อเทียบกับภาวะโลหิตจางจากไตที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ แล้ว ภาวะโลหิตจาง DN เกิดขึ้นเร็วกว่า มีอุบัติการณ์สูงกว่า รุนแรงกว่า และแก้ไขได้ยากกว่า EPO ไม่เพียงพอในโรคโลหิตจาง DN มีความโดดเด่นในการดื้อยา การขาดธาตุเหล็ก และการอักเสบขนาดเล็ก และยังเกี่ยวข้องกับการใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดและความผิดปกติของภูมิต้านทานผิดปกติ ยา HIF-PHI ที่แสดงโดย roxadustat สะดวก ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพในการรับประทาน และสามารถปรับปรุงการเผาผลาญธาตุเหล็ก และผลการรักษาจะไม่ได้รับผลกระทบจากสภาวะการอักเสบระดับจุลภาค ดังนั้นจึงแนะนำว่ายา HIF-PHI เป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคโลหิตจาง DN[35 ]

3 บทสรุป

DN เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและร้ายแรงของ DM ซึ่งทำให้เกิดความท้าทายอย่างมากต่อการดูแลทางคลินิก และยังเป็นสาเหตุหลักของ ESRD DN ยังเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับเหตุการณ์ของหัวใจและหลอดเลือด และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุของผู้ป่วย การนำเสนอทางคลินิกและการพยากรณ์โรคอาจแตกต่างกันไป เช่น NPDN อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงของภาวะโปรตีนในปัสสาวะยังคงเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการลุกลาม การจัดการอย่างครอบคลุมได้รับการสนับสนุนสำหรับ DN ซึ่งรวมปัจจัยที่ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการลุกลามของโรคไต ได้แก่ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิต การยับยั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone การออกกำลังกายที่เหมาะสม และการเลิกสูบบุหรี่ การผสมผสานอย่างมีประสิทธิผลของวิธีการเหล่านี้สามารถลดความเสี่ยงของการลุกลามของ DN และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของหลอดเลือดขนาดเล็ก เหตุการณ์เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจ และการเสียชีวิต ควรกำหนดแผนการรักษาเฉพาะบุคคลตามสถานการณ์จริงของผู้ป่วย

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com