ความก้าวหน้าในการตรวจติดตามระบบประสาทและการป้องกันระบบประสาทสำหรับการผ่าตัดส่วนโค้งเอออร์ติกส่วนที่ 2

การเพิ่มการไหลเวียนของสมองถอยหลังเข้าคลองไปยัง DHCA ได้แสดงผลลัพธ์ที่เทียบเท่ากับ ACP ด้วย MHCA ผู้ป่วยจำนวน 376 รายที่เข้ารับการฟื้นฟู hemiarch สำหรับโรคที่ไม่ผ่าตัด โดยมีเวลา HCA สั้น (เฉลี่ย 22 นาที) เมื่อเปรียบเทียบ MHCA þ ACP กับ DHCA þ RCP และพบว่าไม่มีความแตกต่างใน 30-อัตราการเสียชีวิตหรือโรคหลอดเลือดสมองหนึ่งวัน

การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองถอยหลังเข้าคลองเป็นโรคที่พบได้ยากที่ทำให้เลือดไหลเวียนในสมองไหลไปในทิศทางตรงกันข้าม โรคนี้ส่งผลต่อการทำงานของสมองตามปกติ รวมถึงความจำและความสามารถในการคิด แม้ว่าการไปเลี้ยงสมองแบบถอยหลังเข้าคลองจะส่งผลต่อความจำ แต่ก็สามารถเอาชนะได้ด้วยแนวทางเชิงรุก

ประการแรก การรักษาทัศนคติเชิงบวกเป็นสิ่งสำคัญที่สุด เราควรมุ่งเน้นไปที่ความรู้ที่เราเชี่ยวชาญแล้วซึ่งสามารถกระตุ้นความสามารถในการจดจำของเราได้ ในเวลาเดียวกัน เราควรเรียนรู้ความรู้ใหม่ ๆ อย่างกระตือรือร้นซึ่งมีประโยชน์มากในการเพิ่มความจำ

ประการที่สอง การเรียนรู้ในรูปแบบต่างๆ สามารถพัฒนาความจำได้ ตัวอย่างเช่น การเรียนรู้ด้วยวิธีต่างๆ เช่น การอ่าน การฟังบรรยาย และการดูวิดีโอสามารถพัฒนาความจำได้อย่างมีประสิทธิภาพ วิธีการเรียนรู้ที่แตกต่างกันสามารถกระตุ้นสมองของเราได้อย่างเต็มที่และช่วยให้เราจดจำความรู้ได้ดีขึ้น

นอกจากนี้วิถีชีวิตที่มีสุขภาพดีก็มีความสำคัญเช่นกัน การออกกำลังกายมากขึ้น การใส่ใจเรื่องอาหารการกิน และการรักษานิสัยการนอนหลับที่ดี ล้วนช่วยเพิ่มความจำได้ พฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ดีต่อสุขภาพเหล่านี้สามารถปรับปรุงความสามารถของสมองในการรับออกซิเจนและสารอาหาร จึงช่วยให้สมองทำงานได้ดีขึ้น

โดยสรุป แม้ว่าการไปเลี้ยงสมองแบบถอยหลังเข้าคลองจะส่งผลต่อความทรงจำ แต่เราสามารถเอาชนะมันได้ด้วยทัศนคติในแง่ดี วิธีการเรียนรู้ที่หลากหลาย และวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี การปรับปรุงความจำไม่เพียงแต่ช่วยให้เราเรียนรู้และเชี่ยวชาญความรู้ได้ดีขึ้น แต่ยังช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของเราในชีวิตประจำวันอีกด้วย จะเห็นได้ว่าเราต้องปรับปรุงความจำ และ Cistanche Deserticola สามารถปรับปรุงความจำได้อย่างมาก เนื่องจาก Cistanche Deserticola ยังสามารถควบคุมความสมดุลของสารสื่อประสาท เช่น การเพิ่มระดับของอะเซทิลโคลีนและปัจจัยการเจริญเติบโต สารเหล่านี้มีความสำคัญมากต่อความจำและการเรียนรู้ นอกจากนี้ Cistanche Deserticola ยังช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและส่งเสริมการส่งออกซิเจน ซึ่งช่วยให้สมองได้รับสารอาหารและพลังงานที่เพียงพอ ซึ่งจะช่วยปรับปรุงความมีชีวิตชีวาและความอดทนของสมอง

คลิกรู้เพื่อปรับปรุงฟังก์ชันการรับรู้

อย่างไรก็ตาม MHCA þ ACP มีความสัมพันธ์กับ cross-clamp ที่สั้นและเวลาในการบายพาสหัวใจและปอด รวมถึงข้อกำหนดในการถ่ายเลือดที่ลดลง27

ในทำนองเดียวกัน การทบทวนผู้ป่วย 8169 รายที่เข้ารับการเปลี่ยนส่วนโค้งทั้งหมดแบบเลือก เปรียบเทียบ ACP (ที่ 24.2 C) กับ RCP (ที่ 21.2 C) และพบว่าไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิต โรคหลอดเลือดสมอง หรือความผิดปกติทางระบบประสาทชั่วคราว แม้ว่าการใช้อุณหภูมิที่ต่ำกว่ากับ RCP จะสัมพันธ์กับอีกต่อไป ระยะเวลาการเข้าพักในหอผู้ป่วยหนัก5

การศึกษาในอนาคตขนาดเล็กเมื่อเร็วๆ นี้ของผู้ป่วย 20 รายที่ได้รับการสุ่มเลือกผู้ป่วยทดแทน hemiarch เป็น DHCA þ RCP (14.1 C-20 C) หรือ MHCA þ ACP (20 C-28 C) และไม่พบความแตกต่างใน incross-clamp บายพาสหัวใจและปอดหรือเวลา HCA

ผลลัพธ์ทางคลินิก ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะขาดเลือดชั่วคราว ความผิดปกติของระบบประสาทชั่วคราว การประเมินทางระบบประสาทโดยนักประสาทวิทยา และการขาดดุลทางระบบประสาทตามที่ประเมินโดยการประเมินการรับรู้ด้วยคอมพิวเตอร์ล้วนเท่าเทียมกัน อย่างไรก็ตาม การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) แสดงให้เห็นรอยโรคขาดเลือดในผู้ป่วย 100% ในกลุ่ม MHCA þ ACP แต่มีเพียง 45% ของกลุ่ม DHCA þ RCP ที่มีรอยโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การค้นพบด้วย MRI ไม่ได้ถูกตรวจพบโดยการตรวจทางคลินิกทางระบบประสาทหรือการทดสอบทางระบบประสาท

ผู้เขียนแนะนำว่าการค้นพบ MRI ที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากการยักย้ายและการหนีบของหลอดเลือดที่ไม่มีชื่อหรือหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงในระหว่างการฉีดยา ACP หรือเนื่องจากความแตกต่างพื้นฐานในเหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันระหว่าง ACP และ RCP28

ความแตกต่างเหล่านี้จะสนับสนุนการใช้ RCP กับ deepHCA แต่การปรับตัวอย่างกว้างขวางสำหรับการผ่าตัดส่วนโค้งของเอออร์ติกทั้งหมดถูกจำกัดโดยแนวคิดที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า RCP ให้การสนับสนุนการเผาผลาญน้อยกว่าสำหรับขั้นตอนที่ยาวกว่า แม้ว่าเวลาการหยุดไหลเวียนโลหิตในการศึกษานี้จะสั้น (19-21 นาที โดยเฉลี่ย).5,29
เมื่อพิจารณาถึงความแปรปรวนของประชากรผู้ป่วย ประเภทของโรค เวลาหยุดการไหลเวียนโลหิต และแม้แต่อุณหภูมิเป้าหมายระหว่างการศึกษาที่เปรียบเทียบภาวะอุณหภูมิร่างกายลดลงและกลยุทธ์การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยง ผลลัพธ์สัมพัทธ์จึงยากที่จะคาดเดาไปยังประชากรที่แตกต่างกัน และต้องระบุแนวโน้มจากการศึกษา

DHCA เพียงอย่างเดียวได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยสำหรับการหยุดไหลเวียนโลหิตในช่วงเวลาสั้นๆ แต่ระหว่าง 25 ถึง 50 นาที อัตราการบาดเจ็บทางระบบประสาทและการเสียชีวิตจะเริ่มเพิ่มขึ้น

โดยทั่วไป ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญสนับสนุนการใช้ DHCA ร่วมกับ RCP สำหรับกรณีระยะกลาง เนื่องจากความง่ายของการฉีดแคนนูเลชั่นและการล้างเศษกระดูกในหลอดเลือดสมองถอยหลังเข้าคลองตามทฤษฎี ขณะเดียวกันก็อาศัย DHCA หรือ MHCA ร่วมกับ ACP สำหรับกรณีที่ยาวขึ้นเนื่องจากการรองรับการเผาผลาญที่เหนือกว่า29,30สิ่งเหล่านี้ กลยุทธ์การป้องกันระบบประสาทสรุปไว้ในตารางที่ 1

งวงช้างแช่แข็ง (FET)

ผู้ป่วยที่ต้องการการแทรกแซงหลอดเลือดเอออร์ตาส่วนใกล้เคียงใกล้เคียงด้วยเทคนิค FET เป็นกลุ่มผู้ป่วยพิเศษที่มีส่วนโค้ง ขั้นตอนเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์นอกฉลาก เนื่องจากไม่มีการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสำหรับการสมัครนี้

เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงที่ทราบสำหรับการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง เราใช้ขั้นตอนนี้เฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในอวัยวะภายในหรือการบีบอัดลูเมนโดยแท้จริง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า การวิเคราะห์รวมของผู้ป่วย 3,154 รายที่ได้รับเทคนิค FET พบว่ามีอัตราภาวะขาดเลือดไขสันหลัง 4.7%31 อัตราเหล่านี้สอดคล้องกับประสบการณ์ของศูนย์ของเราเองเกี่ยวกับ FET(4.1%)32
สำหรับพยาธิวิทยาเอออร์ตาส่วนปลายที่ซับซ้อน แนวทางที่เราแนะนำในตอนนี้คือการแยกหลอดเลือดแดงคาโรติดที่อยู่ตรงและซ้ายออก และเปลี่ยนเอออร์ตาไปที่ระดับของหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้าด้านซ้าย (โซน 2) โดยสร้างโซน 0 โซนลงจอดใกล้เคียงสำหรับการนำใส่ขดลวดสวนหลอดเลือดในภายหลัง ด้วยอุปกรณ์แยกย่อย subclavian ด้านซ้ายหรือครอบคลุมหลอดเลือดแดง subclavian ด้านซ้ายหลังจากบายพาสหลอดเลือดแดง carotid ถึง subclavian สำหรับการครอบคลุมเพิ่มเติมของหลอดเลือดเอออร์ตาทรวงอก กลยุทธ์การป้องกันไขสันหลังอาจรวมถึงการระบายน้ำในสมองและไขสันหลัง และการติดตามศักยภาพของประสาทสัมผัสหรือมอเตอร์33

เทคนิคการผ่าตัดและทางเลือกของสถานที่ฉีดยา
มีความแปรปรวนอย่างมากในเทคนิคการฉีดแคนนูเลชันระหว่างศูนย์กลางต่างๆ โดยรวมแล้ว การใช้หลอดเลือดแดงตีบต้นขาลดลงในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา เนื่องจากความกังวลเรื่องการพ่นเส้นเลือดใหญ่ไปยังสมองจากหลอดเลือดแดงเอออร์ตาส่วนลง

การวิเคราะห์เมตต้าปี 2014 ของผู้ป่วย 4,476 รายต้องการเปรียบเทียบการใส่หลอดเลือดส่วนปลาย (โดยหลอดเลือดแดงต้นขา) กับการฉีดหลอดเลือดส่วนกลาง (หมายถึงหลอดเลือดแดงเอออร์ตาโดยตรง, ไม่มีชื่อ, รักแร้ขวา หรือหลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้าขวา) เพื่อเริ่มการผ่าตัดบายพาสหัวใจและปอด

มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการฉีดหลอดเลือดส่วนกลางกับอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่ลดลง เช่นเดียวกับการขาดดุลทางระบบประสาทถาวรที่ลดลง34 การฉีดหลอดเลือดแดงที่ซอกใบด้านขวากลายเป็นเทคนิคที่นิยมใช้กันในศูนย์หลายแห่ง ตามการศึกษาของ International Registry of AcuteAortic Dissection9 อย่างไรก็ตาม ซึ่งต้องมีการตัดผิวหนังแยกกัน และมักจะทำการผ่าตัดปลูกถ่ายด้านข้าง ซึ่งเพิ่มเวลาและความเสี่ยงของทั้งเลือดออกและการก่อตัวของต่อมน้ำเหลือง ที่ศูนย์ของเรา เรานิยมใช้การใส่ท่อเอออร์ตาโดยตรงสำหรับการซ่อมแซมส่วนโค้งของเอออร์ติกส่วนใหญ่

ช่วยให้สามารถแปลงเป็น RCP ได้อย่างง่ายดายผ่าน SVC ในกรณีของการผ่าตัดแบบเฉียบพลัน เรายังคงสนับสนุนการใส่ท่อเอออร์ตาโดยตรงผ่านเทคนิคเซลดิงเจอร์ ซึ่งตามหลักการแล้ว ควรใช้เอพิเอออร์ติกและสะท้อนผ่านหลอดอาหารเพื่อนำทางเข้าไปในลูเมนที่แท้จริง เราพบผลลัพธ์ที่ดีเยี่ยมในหลอดเลือดโป่งพองแบบเลือกที่มีระยะเวลาสั้นๆ ของ DHCA เพียงอย่างเดียว(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

โดยทั่วไป ACP จะถูกส่งไปที่การไหล 8 ถึง 10 มล./กก./นาที ผ่านทางแขนขาที่มีการกำหนดค่า Y นอกเส้นหลอดเลือดแดงบายพาสหัวใจและปอด อาจเริ่มต้น ACP ได้จากอุปกรณ์ต่อพ่วงโดยการฉีดโดยตรงหรือโดยการผ่าตัดทางกายวิภาคของกิ่งด้านข้างของกราฟต์ ไปยังหลอดเลือดแดงที่ซอกใบหรือ หลอดเลือดแดงคาโรติด 35,36 หรืออีกทางหนึ่ง หลอดเลือดแดงคาโรติดชนิดไม่มีชื่อหรือด้านซ้ายสามารถต่อสายได้โดยตรงด้วยวิธีในช่องอก ไม่มีวรรณกรรมใดที่เปรียบเทียบผลลัพธ์กับกลยุทธ์ที่แตกต่างกันเหล่านี้ แต่เราหลีกเลี่ยงการฉีดสารอาร์คออสเทียโดยตรง เนื่องจากความกังวลในการแนะนำเศษและอากาศในหลอดเลือด

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมกำลังอยู่ระหว่างการเปรียบเทียบการค้นพบ MRI ในสมองในผู้ป่วยที่ได้รับ ACP ผ่านทางการฉีดยาแบบ Innominate เทียบกับการฉีดแบบฉีดที่ซอกใบด้านขวา37หากใช้การฉีดแบบหลอดเลือดแดงที่ซอกใบร่วมกับ MHCA และ ACP จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องติดตามการวัดออกซิเจนในสมองและความดันหลอดเลือดแดงด้วยเส้นตรวจติดตามหลอดเลือดแดงรัศมีทวิภาคี การศึกษาทางกายวิภาคแสดงให้เห็นว่าวงกลมวิลลิสที่ไม่สมบูรณ์อาจทำให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองซีกซ้ายไม่เพียงพอในผู้ป่วย 14% ถึง 17% หากใช้หลอดเลือดแดงที่รักแร้ขวาเพื่อเลือดไปเลี้ยงสมอง38

การหยดของความอิ่มตัวของสมองซีกซ้ายสามารถแก้ไขได้ภายในการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองที่เพิ่มขึ้น หรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงคาโรติดด้านซ้ายโดยตรงด้วยแคนนูลาที่แยกจากกัน อีกทางหนึ่ง ผู้ป่วยสามารถวางกลับบน cardiopulmonary bypass โดยที่ความเย็นลงไปที่ DHCA ต่อไป หัวข้อของ ACP ฝ่ายเดียวและทวิภาคียังคงเป็นประเด็นของการโต้แย้งในวรรณกรรม มีการแสดงให้เห็นว่าการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองจะค่อยๆ ลดลงตามเวลา และกระจายไปในสมองต่างกัน ทำให้บางพื้นที่เสี่ยงต่อภาวะขาดเลือดมากขึ้น

การวิเคราะห์อะเมตาของผู้ป่วย 3,548 รายพบว่ามีอัตราการบาดเจ็บทางระบบประสาทต่ำสำหรับทั้ง DHCA þ RCP และ MHCA þ ACP แต่มีเวลาการกำซาบนานกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อมีการแพร่กระจายของสมองในระดับทวิภาคี โดยเสนอว่าสำหรับเวลา ACP เกินกว่า 40 ถึง 50 นาที ศัลยแพทย์เลือก ACP แบบทวิภาคี39 การศึกษาปี 2017 ของผู้ป่วย 203 รายที่ได้รับการทดแทน Totalarch สำหรับการผ่าประเภท A พบว่าไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่าง unilateral และ bilateralACP ในแง่ของการเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บทางระบบประสาท แต่พบว่าอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ ACP ทวิภาคีลดลงไม่มีนัยสำคัญ40

การวิเคราะห์ภายหลังของการศึกษานี้ทำให้ผู้เขียนบางคนชอบ ACP ระดับทวิภาคี เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มน้อยที่สุด3 การทบทวนย้อนหลังในปี 2019 ที่เปรียบเทียบ ACP ฝ่ายเดียวกับระดับทวิภาคี พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่าง ACP ระดับทวิภาคีกับการรอดชีวิตโดยรวมที่ดีขึ้นภายในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่ต้องการระยะเวลา ACP 50 นาทีหรือนานกว่านั้น 41 การทบทวนย้อนหลังอีกครั้งในปี 2019 ที่เปรียบเทียบ 2 เทคนิคในทำนองเดียวกัน พบว่าไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในผลลัพธ์ แม้ว่าการรอดชีวิต 5- ปีจะดีขึ้นปานกลางในกลุ่มที่ได้รับ ACP ข้างเดียว42

ผลลัพธ์เหล่านี้อาจไม่สามารถคาดการณ์ได้อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการผ่าตัดส่วนโค้งของเอออร์ติก เนื่องจากมีความแตกต่างพื้นฐานระหว่างผู้ป่วย 2 กลุ่ม ผู้ที่เข้ารับการฉีดเลือดไปเลี้ยงสมองในระดับทวิภาคีมีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนอาร์คโซน 2 หรือโซน 3 มากกว่า และมีเวลาการยึดข้ามนานกว่า เวลาหยุดการไหลเวียนโลหิตนานขึ้น และอุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิ ไม่ว่าจะเลือก ACPis ฝ่ายเดียวหรือทวิภาคี เราขอสนับสนุนอย่างยิ่งให้ติดตามการตรวจ cerebraloximetry ในระดับทวิภาคีระหว่างการผ่าตัดเพื่อเป็นแนวทางความเพียงพอของการแพร่กระจายของสมอง

สุดท้ายนี้ หากทำการแยกส่วนโค้งของเอออร์ตาออก ส่วนที่ไม่มีชื่อก็สามารถถูกแพร่กระจายได้ในระหว่างภาวะแคโรติดาสโตโมซิสด้านซ้าย ซึ่งจุดนี้สามารถเริ่มการไหลเวียนของเลือดในระดับทวิภาคีได้อย่างง่ายดาย โดยจำกัดระยะเวลาของ ACP ข้างเดียว

For more information:1950477648nn@gmail.com