ตับแข็งกับโรคไตเรื้อรัง

ปัจจุบัน ข้อมูลเกี่ยวกับความชุก ผลกระทบทางคลินิก และรูปแบบการรักษาของโรคตับแข็งร่วมกับโรคไตเรื้อรัง (CKD) ยังคงมีอยู่น้อยมาก แต่อุบัติการณ์ของ CKD ในผู้ป่วยโรคตับแข็งได้เพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เหตุผลหลักสำหรับการเพิ่มขึ้นของความชุกของ CKD ดูเหมือนจะเป็นความตระหนักที่เพิ่มขึ้นของโรค เช่นเดียวกับความชุกที่เพิ่มขึ้นของโรคเบาหวาน (DM) ความดันโลหิตสูง และโรคตับไขมันที่ไม่มีแอลกอฮอล์ (NAFLD)

คลิกเพื่อประโยชน์ของ cistanche สำหรับโรคไต

การทบทวนนี้ให้ภาพรวมโดยละเอียดของ CKD ในโรคตับแข็ง รวมถึงผลกระทบทางคลินิกและความยากลำบากที่แพทย์อาจต้องเผชิญในการวินิจฉัยและการรักษา

ความหมายและการจำแนกโรคตับแข็งร่วมกับ CKD

ปัจจุบันโรคตับแข็งที่มี CKD หมายถึงการลดลงของอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) ถึง<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

การปรับปรุงผลลัพธ์ของไตทั่วโลกได้แบ่ง CKD ออกเป็นประเภทโครงสร้างและหน้าที่ตามการมีอยู่หรือไม่มีความเสียหายของไต ผู้ป่วยโรคตับแข็งอาจมีปัจจัยเสี่ยงต่อ CKD ที่มีโครงสร้าง เช่น DM, NAFLD และ atherosclerosis นอกจากนี้ การหดตัวของหลอดเลือดในไตอย่างต่อเนื่องในโรคไตวายเรื้อรังสามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่เปลี่ยนให้เป็นโรคไตวายเรื้อรังที่มีโครงสร้าง

ผลกระทบทางคลินิกของโรคตับแข็งที่ซับซ้อนด้วย CKD

โรคไตวายเรื้อรังสามารถส่งผลกระทบต่อการนำเสนอทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อน กลยุทธ์การรักษา และผลลัพธ์ของผู้ป่วยโรคตับแข็งได้หลายวิธี

ในผู้ป่วยโรคตับแข็ง CKD อาจนำไปสู่ภาวะน้ำในช่องท้องและบวมน้ำได้ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น ภาวะน้ำในช่องท้องจากไต ภาวะน้ำเกินเรื้อรัง ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยที่มีภาวะตับและไตไม่เพียงพอพร้อมกันอาจมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกสูงขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการห้ามเลือดที่ซับซ้อนหลายอย่าง โรคไตวายเรื้อรังเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับการเสียชีวิตของหลอดเลือดหัวใจและอาจทำให้โรคโลหิตจางที่เกิดจากโรคตับแข็งแย่ลง

ทั้งโรคไตวายเรื้อรังและโรคตับแข็งทำให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งนำไปสู่ความเสี่ยงในการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและโรคไตวายเรื้อรังจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากขึ้น หลังจากปรับหาสารก่อกวนที่เป็นไปได้หลายตัว พบว่า GFR ที่ลดลงมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งเซลล์ไตและมะเร็งท่อปัสสาวะ CKD เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นจากมะเร็งตับ ไต และท่อปัสสาวะ

เนื่องจากโรคตับและไตสามารถทำให้เกิดอาการเบื่ออาหาร โลหิตจาง ท้องมาน เลือดออกง่าย และโรคไข้สมองอักเสบ จึงมักยากที่จะระบุได้ว่าโรคใดเป็นสาเหตุของอาการเหล่านี้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งและโรคไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาจทำให้ยากต่อการกำหนดทางเลือกการรักษาที่เหมาะสม เช่น ความจำเป็นในการบำบัดทดแทนไต

โรคตับแข็งที่มีโรคไตวายเรื้อรังมีความสัมพันธ์กับความถี่ของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้น Wong et al พบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยตับแข็งที่ไม่มี CKD ผู้ป่วยตับแข็งและ CKD มีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) สูงกว่า จำเป็นต้องฟอกไต และ30-การเสียชีวิตในแต่ละวัน การศึกษาโดย Bassegoda et al แสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มี CKD ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและ CKD มีอุบัติการณ์ของ AKI สูงกว่า ภาวะน้ำในช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อแบคทีเรีย และความจำเป็นในการปลูกถ่ายตับ (LT) นอกจากนี้ โรคตับแข็งยังสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่ดีในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

การวินิจฉัยและประเมินโรคตับแข็งที่ซับซ้อนด้วย CKD

การวินิจฉัยโรคตับแข็งด้วย CKD ขึ้นอยู่กับ GFR (คณะผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้ MDRD-6 เพื่อประเมิน eGFR) การตรวจปัสสาวะที่ผิดปกติและ/หรือการตรวจอัลตราซาวนด์ของไตมักพบในโรคไตวายเรื้อรังขั้นสูง ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องมีการวินิจฉัย ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง สามารถวินิจฉัยโรคตับแข็งได้ด้วยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหรือการตรวจอัลตราซาวนด์ของตับ รวมถึงอาการทางคลินิกของความดันโลหิตสูงในพอร์ทัลและ/หรือการชดเชยตับ

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการประเมินการบาดเจ็บของไตในผู้ป่วยโรคตับแข็งคือ lipocalin ที่เกี่ยวข้องกับ neutrophil gelatinase ในปัสสาวะ (uNGAL) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีการอักเสบซึ่งเกิดจากเซลล์ท่อไตที่เสียหาย uNGAL มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความรุนแรงของการด้อยค่าของไตในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญในการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ค่าพยากรณ์โรคของ uNGAL ในผู้ป่วยโรคตับแข็งและโรคไตวายเรื้อรังยังไม่ชัดเจน

การตรวจอัลตราซาวนด์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ Doppler ของไตเป็นวิธีที่ง่าย ไม่รุกล้ำ และมีประสิทธิภาพสูง ซึ่งสามารถใช้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งเพื่อศึกษาการไหลเวียนของเลือดในไต การทดสอบที่ประเมินความต้านทานของหลอดเลือดในไตเป็นเครื่องหมายของการหดตัวของหลอดเลือด ดัชนีความต้านทานของไต (RRI) สามารถใช้เพื่อตรวจหาภาวะไตวายในระยะเริ่มต้นในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

การรักษาโรคตับแข็งด้วย CKD

การรักษาโรคตับแข็งด้วย CKD มีความท้าทายมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการควบคุมการไหลของน้ำในช่องท้องและอาการบวมน้ำ การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะมีข้อจำกัดหลายประการ ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมักไม่ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ เพราะอาจทำให้ไตวายรุนแรงขึ้นโดยทำให้สูญเสียปริมาตรหลอดเลือดและอาจทำให้อิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล

ยาขับปัสสาวะดูเหมือนจะมีประโยชน์ในการจัดการน้ำในช่องท้องและอาการบวมน้ำในผู้ป่วยที่มีโครงสร้าง CKD ถึงกระนั้น ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมักมีระดับการดื้อต่อยาขับปัสสาวะที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงต้องใช้ยาขับปัสสาวะในปริมาณที่สูงขึ้นจึงจะเอาชนะได้ Vasopressin 2 receptor antagonist Vaptan อาจได้รับการพิจารณาสำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคตับแข็งและโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ทนต่อยาขับปัสสาวะหรือตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะได้ไม่ดี

แนวทางปัจจุบันส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้การรักษาด้วย vasoconstrictor ใน CKD ที่ทำงานได้

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ช่วยลดความดันในพอร์ทัล ปรับปรุงการทำงานของไต และลดน้ำในช่องท้อง TIPS ดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพมากในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ทำหน้าที่ได้ และข้อมูลที่จำกัดบ่งชี้ว่ายานี้ได้ผลกับโรคหลอดเลือดสมองชนิดมีโครงสร้างด้วย อย่างไรก็ตาม TIPS อาจเพิ่มอุบัติการณ์ของ hepatic encephalopathy (HE) ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไข้สมองอักเสบ โรคหัวใจและปอด และความผิดปกติของตับอย่างรุนแรงควรหลีกเลี่ยงการใช้ TIPS

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 เปอร์เซ็นต์ของ glomerulosclerosis และ/หรือ interstitial fibrosis.

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม: Ali.ma@wecistanche.com