ประเด็นสำคัญของการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นและการรักษา AKI อย่างช้าๆ

เนื่องจากการติดเชื้อ การบาดเจ็บ ช็อก และปัจจัยอื่นๆ ผู้ป่วยขั้นรุนแรงจึงมีแนวโน้มที่จะเกิดการบาดเจ็บของไตเฉียบพลันใหม่ (AKI) หรือทำให้ภาวะไตเรื้อรังเดิมแย่ลง ซึ่งจะทำให้อาการของผู้ป่วยแย่ลงและส่งผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจึงควรหลีกเลี่ยงการเกิด AKI ให้มากที่สุด และเมื่อเกิด AKI แล้ว ควรทำการตรวจวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ให้มากที่สุด

คลิกเพื่อดู phelypaea สำหรับโรคไต

ระบาดวิทยาของ AKI

ในผู้ป่วยที่มี AKI ภาวะของเหลวเกิน การรบกวนของอิเล็กโทรไลต์อย่างรุนแรง ความไม่สมดุลของกรดเบส และภาวะน้ำตาลในเลือดมักนำไปสู่ความผิดปกติของระบบหลายระบบ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของกลุ่มอาการผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน (MODS) และยังเป็นหนึ่งในสาเหตุส่วนใหญ่ ปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่การเสียชีวิตของผู้ป่วยวิกฤต

อุบัติการณ์ของไตวายเฉียบพลัน (ARF) ในผู้ป่วยขั้นรุนแรงมีตั้งแต่ร้อยละ 5 ถึงร้อยละ 20 ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงและ ARF คิดเป็นร้อยละ 11 ถึงร้อยละ 64 และอัตราการเสียชีวิตอยู่ระหว่างร้อยละ 10 ถึงร้อยละ 50 และอัตราการเสียชีวิต เพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของระดับ ARF ที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่ว่า AKI จะนำไปสู่ความตายขั้นสุดท้ายของผู้ป่วยโดยตรงหรือไม่นั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และนักวิชาการต่างก็มีความเข้าใจที่ต่างกัน

สาเหตุของ AKI

มีปัจจัยเสี่ยงมากมายที่นำไปสู่การเกิด AKI ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป ได้แก่ การติดเชื้อ ช็อก การบาดเจ็บ และอื่นๆ ตามแนวทางของ KDIGO สาเหตุของ AKI รวมถึงปัจจัยการสัมผัสและปัจจัยที่อ่อนแอของผู้ป่วย ซึ่งปัจจัยในการสัมผัส ได้แก่ การติดเชื้อในระบบ การเจ็บป่วยที่รุนแรง ช็อก แผลไฟไหม้ การบาดเจ็บ การผ่าตัดหัวใจ (โดยเฉพาะการผ่าตัดบายพาสหัวใจและปอด) การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ใช่หัวใจ ไต ยาพิษ คอนทราสต์มีเดีย และการบริโภคพืชหรือสัตว์มีพิษ ปัจจัยที่อ่อนแอ ได้แก่ การขาดน้ำหรือการสูญเสียปริมาตร อายุที่มากขึ้น เพศหญิง เชื้อชาติผิวดำ โรคไตเรื้อรัง โรคเรื้อรัง (หัวใจ ปอด ตับ ฯลฯ) เบาหวาน เนื้องอก และโรคโลหิตจาง ในการป้องกัน AKI ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องควรมีมูลค่าสูงและจัดการได้

การป้องกัน AKI

AKI เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดของการผ่าตัดใหญ่ของหัวใจ แผลไฟไหม้ การติดเชื้อรุนแรง และภาวะช็อก ดังนั้นเราจึงควรตื่นตัวเมื่อเกิด AKI หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต เช่น ยาปฏิชีวนะ aminoglycoside, amphotericin เป็นต้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง AKI หรือ AKI ที่มีอยู่ ป้องกัน Contrast Agent ที่เกี่ยวข้องกับ AKI (CI-AKI) และใช้ Iodine Contrast Agent ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือรับประทาน ก่อนประเมินความเสี่ยงของ CI-AKI ในผู้ป่วย หากมีความเสี่ยงสูงให้เลือกวิธีการตรวจทางเลือกอื่นๆ เท่าที่ทำได้ ใช้เป็น ใช้ยาคอนทราสต์ในปริมาณต่ำที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และพยายามใช้สารคอนทราสต์ไอโซโทนิกหรือไอโอดีนที่มีออสโมติกต่ำเพื่อลดความเสียหายของไต เมื่อต้องใช้สารเพิ่มความเปรียบต่าง การบำบัดด้วยความชุ่มชื้นที่เหมาะสมและขับปัสสาวะ furosemide สามารถช่วยลดอุบัติการณ์ของ AKI หลังการตรวจหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการผ่าตัดฉุกเฉิน

การวินิจฉัยเบื้องต้นของ AKI

1 เกณฑ์การวินิจฉัยการให้คะแนน AKI

คำจำกัดความของ ARF ไม่เอื้อต่อการวินิจฉัย AKI ในระยะเริ่มต้น ไม่สามารถสะท้อนถึงความรุนแรงของโรค และไม่สามารถใช้สำหรับการวินิจฉัยและการรักษาแบบให้คะแนน เกณฑ์ KDIGO (AKI ขั้นที่ 1, 2, 3) ดูตารางด้านล่าง อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย AKI มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความรุนแรงของ AKI และจำนวนของอวัยวะอื่นๆ ที่ล้มเหลวหลังจาก AKI ดังนั้นควรเน้นการวินิจฉัยและการรักษา AKI ในระยะแรกเพื่อลดผลเสียต่อผู้ป่วย

ไบโอมาร์คเกอร์ 2 ตัว

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเป็นตัวบ่งชี้ที่มีประสิทธิภาพสำหรับการวินิจฉัย AKI ในระยะแรก และค่าของการวินิจฉัยแบบรวมจะสูงกว่า การศึกษาพบว่าสารยับยั้งเนื้อเยื่อของเมทัลโลโปรตีนเนส (TIMP)-2 และโปรตีนที่จับกับปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลิน (IGFBP)-7 เป็นตัวบ่งชี้เบื้องต้นในการทำนาย AKI และสามารถทำนาย AKI ได้ภายใน 4 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพไม่เพียงใช้เป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัยเบื้องต้นของ AKI เท่านั้น แต่ยังอาจระบุสาเหตุของการบาดเจ็บของไต (เช่น ภาวะขาดเลือดและขาดออกซิเจน ความเป็นพิษของยา การติดเชื้อในระบบ หรือการมีอยู่ร่วมกันของหลายสาเหตุ) ตำแหน่งของการบาดเจ็บ (เช่น glomeruli, ท่อไต) และระดับการลุกลามของโรค และทำการประเมินการแบ่งชั้นความเสี่ยงและการพยากรณ์โรคล่วงหน้าสำหรับ AKI

การรักษาด้วย AKI

1 การรักษาแบบลำดับชั้นของ AKI

แนวทางของ KDIGO แนะนำว่าควรให้คะแนนผู้ป่วยตามระยะต่างๆ ของ AKI: สำหรับผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง ควรหยุดยาที่เป็นพิษต่อไต ควรประเมินสถานะปริมาตรและความดันเลือดไปเลี้ยงไต ควรตรวจปัสสาวะ ควบคุมน้ำตาลในเลือดและหลีกเลี่ยงการใช้คอนทราสต์ให้มากที่สุด

สำหรับผู้ป่วยที่มี AKI ระยะที่ 1 ควรใช้วิธีการที่ไม่รุกรานเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และอาจพิจารณาวิธีการวินิจฉัยที่รุกรานได้เช่นกัน สำหรับผู้ป่วย AKI ระยะที่ 2 จำเป็นต้องตรวจสอบว่าจำเป็นต้องปรับขนาดยาทั้งหมดหรือไม่ และพิจารณารับ RRT และ ICU สำหรับผู้ป่วย AKI ระยะที่ 3 ควรหลีกเลี่ยงการใช้สายสวนหลอดเลือดดำ subclavian ให้มากที่สุด (จะทำให้เส้นเลือดส่วนกลางตีบได้ง่ายและส่งผลต่อการสวนถาวร)

การรักษาโดยทั่วไปของ AKI รวมถึงการตรวจติดตามและทำให้ hemodynamics คงที่ การช่วยชีวิตด้วยของเหลวที่เหมาะสม และการรับประกันการไหลเวียนของเลือดในไต จัดการกับภาวะโพแทสเซียมสูง, ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ ฯลฯ ; ในขณะที่หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต โดยให้ความสำคัญกับการปรับยาที่ขับออกทางไต ปริมาณ: แนะนำให้ใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยที่มี AKI รุนแรงที่ 6.1-8.3 mmol/L และ {{ 3}} กิโลแคลอรี/กก./วัน แนะนำให้ใช้กับผู้ป่วย AKI ในทุกระยะ เพื่อให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอและหลีกเลี่ยงการจำกัดปริมาณโปรตีนเนื่องจากการเริ่ม RRT ล่าช้า การบริโภคโปรตีนในแต่ละวันของผู้ป่วย AKI ที่มี catabolic ที่ไม่สูงคือ 0 .8-1.0 g/kg/d, 1.0-1.5 g/kg/d สำหรับผู้ป่วย RRT, การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CRRT) หรือ catabolic สูง 1.7 g/kg /d ผู้ป่วย AKI ชอบใช้สารอาหารทางลำไส้ ไม่แนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะในการรักษา AKI เว้นแต่จะมีภาวะของเหลวเกิน ไม่แนะนำให้ใช้ dopamine ขนาดต่ำ, fenoldopam, atrial natriuretic peptide และ recombinant human insulin-like growth factor ในการป้องกันและรักษา AKI

2 ระยะเวลาของ RRT

เมื่อใดที่จะเริ่ม RRT ในผู้ป่วยวิกฤตที่มี AKI: ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ AKI ที่คุกคามถึงชีวิตเกิดขึ้น และไม่สามารถแก้ไขได้อย่างรวดเร็วด้วยการรักษาแบบเดิม h ปัสสาวะออกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 600 มล. มีภาวะเลือดเป็นกรดมากขึ้น ค่า pH ต่ำกว่า 7.25 มีของเหลวสะสมมากกว่าร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัว ปอดบวมน้ำมากขึ้น หรือการทำงานของอวัยวะอื่นที่ไม่ใช่ไตเสื่อมลง

3 ปริมาณการรักษาของ RRT

ผลการรักษาของ RRT ส่วนใหญ่ทำได้โดยการควบคุมตัวถูกละลายและตัวทำละลาย ดังนั้นขนาดยาที่ใช้รักษาโรคจะส่งผลโดยตรงต่อผลการรักษา การศึกษาพบว่าปริมาณ RRT > 35 มล./กก./ชม. ไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย AKI

สรุป

อุบัติการณ์ของ AKI สูงและความรุนแรงส่งผลต่อการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย การป้องกัน AKI เป็นสิ่งสำคัญมาก และการวินิจฉัย AKI ที่ให้ระดับตั้งแต่เนิ่นๆ จะเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษา AKI ที่ให้คะแนนอย่างช้าๆ RRT เป็นวิธีสำคัญในการรักษา AKI และป้องกันไม่ให้ AKI เสื่อมสภาพไปมากกว่านี้ สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจช่วงเวลาของการเริ่มต้น RRT และกำหนดปริมาณการรักษาเป็นรายบุคคล

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:Ali.ma@wecistanche.com