สำหรับการรักษาภาวะไตวายเรื้อรัง โปรแกรมทั้ง 5 นี้มักใช้ในทางคลินิก!

โรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มปอดเป็นโรคไตซึ่งพบได้บ่อยที่สุดคือโรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มปอดที่ไม่ทราบสาเหตุ (IMN) IMN เป็นโรค autoimmune podocyte ที่จำเพาะต่ออวัยวะ โดยที่ glomerular podocyte phospholipase A2 receptor (PLA2R) เป็นแอนติเจนเป้าหมายหลัก [1]

โดยเฉพาะ "เมมเบรน" ของโรคไตที่เป็นพังผืดคือเยื่อบุของเส้นเลือดฝอยในไต ผนังหลอดเลือดถูกโจมตีโดยระบบภูมิคุ้มกันเป็นอย่างแรก และหลังจากนั้นระยะหนึ่ง รอยโรคจะปรากฏขึ้นและโปรตีนในปัสสาวะจะรั่วออกจากหลอดเลือด

คลิกเพื่อดูเม็ดไบโอฟลาโวนอยด์สำหรับโรคไต

การเริ่มต้นของโรคเหล่านี้ช้าและกระบวนการของการบรรเทาอาการอย่างสมบูรณ์ช้า ผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มเซลล์มักรู้สึกสับสนเนื่องจากอาการโปรตีนในปัสสาวะและอาการบวมน้ำเป็นเวลานานและซ้ำๆ โรคไตที่เป็นพังผืดได้กลายเป็นความท้าทายที่ยิ่งใหญ่ในการรักษาโรคไตในทางคลินิกในปัจจุบัน บทความนี้ให้ภาพรวมของความก้าวหน้าใหม่ในการรักษาโรคไตจากเยื่อหุ้มเซลล์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เพื่อให้ผู้อ่านได้เรียนรู้ร่วมกัน!

หลักการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันในการรักษาโรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มเซลล์

ไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคไตอักเสบจากเยื่อหุ้มเซลล์จะต้องได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน ไม่จำเป็นต้องมีภูมิคุ้มกันบำบัดเมื่อผู้ป่วยมีโปรตีนในปัสสาวะ<3.5g and="" an="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="">60มล./นาที/1.73m2[2] เนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นโรคไตจากเยื่อหุ้มเซลล์มีการพยากรณ์โรคที่ดีเยี่ยม โดยมากถึง 40 เปอร์เซ็นต์และประสบกับการให้อภัยโดยธรรมชาติมากขึ้น การใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคไตอย่างมีนัยสำคัญจึงไม่เกิดประโยชน์และอาจเพิ่มความเสี่ยงได้ อาจกล่าวได้ว่าอาการเล็กน้อยและความเป็นไปได้ของการหายเองเป็น "ข้อดี" ของโรคไตที่เป็นพังผืดเช่นกัน

การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันควรจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่สามารถแก้ไขได้เองและมีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเรื้อรัง

1 การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบคลาสสิกสำหรับ IMN: glucocorticoid plus cyclophosphamide

เราทุกคนรู้ดีว่าสำหรับการรักษาโปรตีนในปัสสาวะ ฮอร์โมนเป็นหนึ่งในยาที่จำเป็น ซึ่งสามารถเล่นฤทธิ์ต้านการอักเสบได้ ผู้ป่วยจำนวนมากยังใช้ยากดภูมิคุ้มกันเช่น cyclophosphamide นอกเหนือจากฮอร์โมน คู่ค้าทั้งสองนี้ส่วนใหญ่เป็นเพราะผู้ป่วยโรคไตบางรายใช้ฮอร์โมนเพียงอย่างเดียว เมื่อเลิกใช้ยาแล้ว อาจทำให้เกิดโรคไตซ้ำได้ ดังนั้นจึงต้องเพิ่มยากดภูมิคุ้มกันสำหรับการรักษาแบบผสมผสาน .

สูตรนี้ให้ประโยชน์แก่ผู้ป่วยในระยะยาวและระยะสั้น ในโปรแกรมนี้ ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาขั้นพื้นฐานที่ไม่ต้องกดภูมิคุ้มกัน เช่น การควบคุมความดันโลหิต การแก้ไขภาวะไขมันในเลือดสูง

เม็ดยา Prednisone acetate สำหรับภูมิคุ้มกันบำบัด {{0}}.8-1 mg/(kg·d) ขนาดยาจะลดลงหลังการรักษา 8 สัปดาห์และลดลงเหลือน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0 .5 มก./(กก.·d) หลังการรักษา 3-4 เดือน, QD; ไซโคลฟอสฟาไมด์สำหรับฉีด เอไมด์ ให้ทางหลอดเลือดดำในปริมาณ 150 มล. ของพื้นที่ผิวกาย 0.5 ก./ตร.ม. บวกกับการฉีดโซเดียมคลอไรด์ 0.9 เปอร์เซ็นต์ เดือนละครั้ง 30 วันเป็นหลักสูตรการรักษาต่อเนื่อง 6 หลักสูตร [3]

อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของฮอร์โมนมีขนาดใหญ่ และไซโคลฟอสฟาไมด์ยังมีอาการไม่พึงประสงค์ เช่น ความเป็นพิษต่อระบบสืบพันธุ์ การกดไขกระดูก การติดเชื้อ และโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบริดสีดวงทวาร และผู้ป่วยเกือบครึ่งยังไม่โล่งใจ ดังนั้นโปรแกรมนี้จึงไม่เหมาะ

2 การรักษาด้วยสารยับยั้ง calcineurin (CNI): ผลกระทบที่เพิ่มขึ้น

CNIs เป็นยาภูมิคุ้มกันกลุ่มใหญ่ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เต็มใจที่จะรับกลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟาไมด์ หรือมีข้อห้ามในการรักษา สามารถใช้ CNI ในการรักษาได้ CNI ที่ใช้ในปัจจุบันส่วนใหญ่เป็น cyclosporine และ tacrolimus

▌ Glucocorticoid บวก cyclosporine บำบัด

ข้อดีของ cyclosporine ในการรักษา IMN คือเริ่มมีอาการเร็ว ผลการรักษาดีกว่า cyclophosphamide และอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่าและรุนแรงกว่า cyclophosphamide ข้อเสียคืออัตราการตอบสนองโดยรวมไม่สูงกว่าของ cyclophosphamide และอัตราการกลับเป็นซ้ำในระยะสั้นสูงกว่า cyclophosphamide อย่างมีนัยสำคัญ

ปริมาณของ cyclosporine: แนวทางของ KDIGO แนะนำ 3-5 mg/(kg d); อย่างไรก็ตาม การศึกษาในประเทศได้แสดงให้เห็นว่าเมื่อใช้ cyclosporine น้อยกว่า 3-5 มก./(กก. d) ในการรักษา IMN ประสิทธิภาพของมันเทียบได้กับที่มากกว่า 3-5 มก./(กก. d) (กก. · ง) คล้ายคลึงกัน ดังนั้น สำหรับผู้ป่วยชาวจีน ปริมาณของ cyclosporine อาจน้อยกว่า 3 มก./(กก.·d) ที่เหมาะสมกว่า

เมื่อพิจารณาว่า IMN ไม่ใช่โรคภูมิต้านตนเองรุนแรงเฉียบพลันและความเป็นพิษต่อไตของ cyclosporine ผู้เชี่ยวชาญชาวจีนแนะนำว่าสามารถให้ cyclosporine ในขนาดต่ำในการรักษา IMN ในระหว่างการรักษา ขนาดยาจะค่อยๆ ลดขนาดลงเป็นขนาดต่ำสุด และการรักษาระยะยาวจะอยู่ที่ประมาณ 5.5 ปี ซึ่งสามารถรักษาระยะการให้อภัยระยะยาวในผู้ป่วยที่มี IMN และลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้อย่างมาก [4]

ปริมาณกลูโคคอร์ติคอยด์: การศึกษาในประเทศพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเพรดนิโซนขนาดปานกลาง [0.4-0.5 มก./(กก.·d)] ร่วมกับไซโคลสปอริน ประสิทธิภาพของเพรดนิโซนขนาดต่ำร่วมกับไซโคลสปอรินใน การรักษา IMN ลดลงอย่างมาก ดังนั้น เมื่อใช้ cyclosporine ในการรักษา IMN ผู้เชี่ยวชาญในประเทศแนะนำการรักษาแบบรวม prednisone ขนาดปานกลาง

▌ การรักษาทาโครลิมัส

ประสิทธิภาพการกดภูมิคุ้มกันของยาทาโครลิมัสสูงกว่ายาไซโคลสปอรินถึง 10-100 เท่า แต่ความเป็นพิษต่อไตและผลกระทบต่อความดันโลหิต ไขมันในเลือด และการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดนั้นอ่อนแอกว่ายาไซโคลสปอริน ข้อเสียคือคล้ายกับ cyclosporine ทาโครลิมัสยังมีปัญหาอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง อาการข้างเคียงที่เด่นชัดของทาโครลิมัสคือความทนทานต่อกลูโคสที่ผิดปกติและโรคเบาหวานที่เริ่มมีอาการใหม่ ราคาแพงกว่า

ในปัจจุบัน มีรายงานว่าทาโครลิมัสมีประสิทธิภาพเหนือกว่า คล้ายคลึง หรือแม้แต่ด้อยกว่าไซโคลฟอสฟาไมด์ในการรักษา IMN ดังนั้นจึงไม่แน่ใจว่าทาโครลิมัสดีกว่าไซโคลฟอสฟาไมด์ในการรักษา IMN หรือไม่

สูตรการใช้ยา: แนวทางของ KDIGO แนะนำให้ใช้ทาโครลิมัส 0.05-0.075 มก./(กก.·d) การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพของยาทาโครลิมัสเดี่ยวไม่ได้ด้อยกว่ายาไซโคลฟอสฟาไมด์ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์ ดังนั้นแนวทางของ KDIGO จึงแนะนำว่าไม่จำเป็นต้องใช้ร่วมกับยาทาโครลิมัสร่วมกับเพรดนิโซนในการรักษา IMN

อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นยังแสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพของยาทาโครลิมัสร่วมกับยาเพรดนิโซนในปริมาณปานกลางนั้นดีกว่ายาทาโครลิมัสเพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น หากไม่มีข้อห้ามสำหรับฮอร์โมน ยาทาโครลิมัสร่วมกับฮอร์โมนในปริมาณปานกลางจึงสามารถใช้รักษา IMN ได้

แนวทางของ KDIGO แนะนำให้ใช้ Tacrolimus สำหรับการรักษา IMN ในระยะเวลา 6 ถึง 12 เดือน อย่างไรก็ตาม การศึกษาบางชิ้นได้แสดงให้เห็นว่าการรักษาในระยะยาว (24 เดือน) สามารถรักษาการให้อภัยและลดการกลับเป็นซ้ำได้ [5]

3 การรักษาด้วย Mycophenolate mofetil: การรวมกันที่เหมาะสม

หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาเดี่ยว mycophenolate mofetil ไม่มีประสิทธิภาพสำหรับ IMN ดังนั้น แนวทางของ KDIGO จึงไม่แนะนำให้ใช้ยาเดี่ยว mycophenolate mofetil แม้จะใช้ร่วมกับการรักษาด้วยฮอร์โมน ประสิทธิภาพก็ยังด้อยกว่า cyclophosphamide และ CNIs ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าคุณค่าของ mycophenolate mofetil ในการรักษา IMN อาจเป็นไปได้ว่าสามารถใช้ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เพื่อลดปริมาณของยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ซึ่งจะช่วยลดปฏิกิริยาของยาที่ไม่พึงประสงค์และลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ

4 การบำบัดด้วยโมโนโคลนอลแอนติบอดี: อัตราการให้อภัยดีขึ้น

ในปัจจุบัน มีการศึกษาทางคลินิกหลายครั้งด้วย rituximab ในการรักษา IMN ซึ่งกำหนดสถานะในการรักษา IMN ร่างการให้คำปรึกษาสำหรับแนวทาง KDIGO ฉบับปี 2020 ระบุว่า rituximab เป็นหนึ่งในแนวทางหลักในการรักษา IMN อย่างไรก็ตามเนื่องจากราคาสูงจึงอาจไม่เหมาะเป็นยาแนวหน้าในประเทศของผมในปัจจุบัน การรักษาทางเลือกที่สองก็ต่อเมื่อ cyclophosphamide หรือ CNIs ไม่ได้ผลหรือถูกห้ามใช้

การวิเคราะห์เมตาใหม่แสดงให้เห็นว่า rituximab มีอัตราการตอบสนอง 67 เปอร์เซ็นต์สำหรับ IMN การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบอื่นที่เปรียบเทียบ rituximab และ cyclosporine ใน IMN พบว่าที่ 12 เดือน อัตราการตอบสนองด้วย rituximab ไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ cyclosporine (52 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 60 เปอร์เซ็นต์ ) แต่เมื่อ 24 เดือน อัตราการตอบสนองในกลุ่ม rituximab มีนัยสำคัญ สูงกว่าในกลุ่ม cyclosporine (60 เปอร์เซ็นต์ vs 13 เปอร์เซ็นต์ ); เหตุการณ์ในกลุ่ม cyclosporine ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (17 เปอร์เซ็นต์ vs 30 เปอร์เซ็นต์) [6]

5 การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันแบบหลายเป้าหมาย

วิธีการนี้คือการผสมผสานระหว่างยากดภูมิคุ้มกันต่างๆ กับผลการรักษา IMN ที่แตกต่างกัน การรวมกันของยาหลายชนิดไม่เพียงแต่ลดขนาดยาแต่ละชนิดและอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้น แต่ยังมีลักษณะเฉพาะของตัวเองและมีผลเสริมฤทธิ์กัน ระบบการปกครองหลักในปัจจุบันคือ glucocorticoid บวก CNIs บวกกับ mycophenolate mofetil

การศึกษาในต่างประเทศแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มยาเดี่ยวทาโครลิมัส ยาทาโครลิมัสร่วมกับมัยโคฟีโนเลต โมเฟทิลดีกว่ากลุ่มยาทาโครลิมัสเดี่ยวอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของอัตราการทุเลาและเวลาในการบรรเทาอาการ ผู้ป่วย 9 รายที่ได้รับ IMN ที่ดื้อยาได้รับการรักษาด้วย "prednisone plus tacrolimus plus mycophenolate mofetil" ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วย 2 รายมีอาการสงบอย่างสมบูรณ์ 3 รายมีอาการทุเลาบางส่วน และ 4 รายไม่มีผลใดๆ อัตราที่มีผลคือ 55.6 เปอร์เซ็นต์

การรักษาแบบหลายเป้าหมายทางคลินิกในประเทศ (prednisone ร่วมกับ tacrolimus ร่วมกับ mycophenolate mofetil ร่วมกับ tripterygium wilfordii) เพื่อรักษา IMN ที่ดื้อยา และอัตราการบรรเทาอาการเท่ากับ 75.01 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ (prednisone ร่วมกับ cyclophosphamide) ) โดยมีอัตราการบรรเทาอาการร้อยละ 53.57 อย่างไรก็ตาม การสังเกตพบมีระยะเวลาสั้น (6 เดือน) และไม่ทราบการกดภูมิคุ้มกันครั้งก่อน ดังนั้นจึงไม่สามารถตัดอิทธิพลของการรักษาก่อนหน้านี้ออกได้อย่างสมบูรณ์

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com