ยุคใหม่ของการรักษาโรคไตเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรัง (CKD) มีลักษณะของความชุกสูง ความตระหนักน้อย การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และค่ารักษาพยาบาลสูง เป็นอีกโรคหนึ่งที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพของมนุษย์อย่างร้ายแรง นอกเหนือจากโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดในสมอง โรคเบาหวาน และเนื้องอกที่ร้ายแรง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความชุกของ CKD เพิ่มขึ้นทุกปี การสำรวจทางระบาดวิทยาแบบภาคตัดขวางในประเทศจีนในปี 2555 แสดงให้เห็นว่าความชุกของ CKD ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 18 ปีอยู่ที่ 10.8% และจำนวนผู้ป่วยสูงถึง 120 ล้านคน [1] เนื่องจากประชากรจีนอายุมากขึ้น และอุบัติการณ์ของโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคอื่นๆ เพิ่มขึ้นทุกปี อุบัติการณ์ของ CKD ก็มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน [1]

คลิกเพื่อดูประโยชน์และผลข้างเคียงของไต

สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ผ่านการฟอกไต จำเป็นต้องมีการรักษาที่แตกต่างกันตามระยะต่างๆ รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงการควบคุมโรคเบื้องต้น การใช้ยา renin-angiotensin system inhibitor (RASi) (ACEI หรือ ARB) เพื่อลดโปรตีนในปัสสาวะ การรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น การแก้ไขความไม่สมดุลของกรดเบส การแก้ไขภาวะโลหิตจางในไต การเตรียมการก่อนการฟอกไต การจัดตั้งการเข้าถึงหลอดเลือดในระยะยาว เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ปัญหาคอขวดของการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ผ่านการฟอกไตนั้นอยู่ในความคืบหน้าของการลด eGFR ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญที่ต้องแก้ไขอย่างเร่งด่วนในกระบวนการบำบัดเสมอ [1].

ผู้ป่วยทั้งหมด 1,715 รายที่เป็นโรคไตจากเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูงรวมอยู่ในการศึกษา US IDNT [2] ซึ่งสุ่มได้รับยา renin-angiotensin system inhibitor (RASi) (irbesartan, amlodipine) และยาหลอก A พบว่า สามารถชะลอเวลาเข้าสู่ ESRD ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานได้ประมาณ 6 เดือน นอกจากนี้ การวิเคราะห์เมตาเครือข่ายแบบเบย์[3] รวมผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจำนวน 564,768 รายที่ได้รับการรักษาด้วย RASi ในการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่าง 119 เรื่อง โดยที่จุดสิ้นสุดหลักคือภาวะไตวาย ผลการศึกษาพบว่า RASi ลดการทำงานของไตเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกที่เสี่ยงต่อการอ่อนเพลีย อย่างไรก็ตาม การศึกษาในโลกแห่งความเป็นจริงของญี่ปุ่น [4] ได้ทำการวิเคราะห์ทุติยภูมิของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีภาวะ CKD 1-5 โดยใช้ RASi เพื่อประเมินอุบัติการณ์ของภาวะโพแทสเซียมสูง และพบว่าการใช้ยา RASi เพิ่มความเสี่ยงของภาวะโพแทสเซียมสูงใน CKD ประชากร.

การศึกษาของ CREDENCE[5] เป็นการศึกษาทางคลินิกแบบหลายศูนย์แบบหลายศูนย์แบบสุ่ม แบบควบคุม แบบปกปิดสองทาง และแบบควบคุมโดยเหตุการณ์ขนาดใหญ่ โดยมีจุดสิ้นสุดแบบแข็งของไตเป็นจุดสิ้นสุดหลัก การศึกษานี้มีผู้ป่วย 4401 รายที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (T2DM) ที่มีโรคไตเรื้อรัง (CKD) ซับซ้อน ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยขนาดยาสูงสุดที่ยอมรับได้ในแต่ละวันของสารยับยั้ง RAS อย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนการสุ่มตัวอย่าง ผลการศึกษายืนยันว่าใน T2DM ที่มี CKD การรักษาด้วย canagliflozin ลดความเสี่ยงของการเกิดไตวายเรื้อรัง (โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, creatinine สองเท่าในซีรัม, ไตหรือหลอดเลือดหัวใจตาย) ลง 30 เปอร์เซ็นต์

เมื่อวันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2565 สำนักงานผลิตภัณฑ์การแพทย์แห่งชาติของจีน (NMPA) ได้อนุมัติอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับสารยับยั้งดาพากลิโฟลซินที่ยับยั้งโซเดียม-กลูโคส (SGLT2) ตัวแรกสำหรับการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) นี่เป็นความก้าวหน้าครั้งสำคัญในด้านการรักษา CKD ในรอบกว่า 20 ปี และเป็นข้อบ่งชี้ข้อที่สามที่ได้รับการอนุมัติสำหรับดาพากลิโฟลซิน นอกเหนือจากการรักษาโรคเบาหวานประเภท 2 (T2DM) และภาวะหัวใจล้มเหลว (HFrEF)

การอนุมัติดาพากลิโฟลซินสำหรับการรักษาภาวะไตวายเรื้อรังส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับผลของการศึกษา DAPA-CKD ที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกแบบ double-blind แบบสุ่มแบบสุ่มระยะที่ 3 ขนาดใหญ่ [1]: การรักษาด้วยดาพากลิโฟลซินช่วยลดการกรองของไต อัตราลดลงอย่างต่อเนื่อง (eGFR) การลุกลามไปสู่ โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESKD) การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (CV) หรือการรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว (hHF) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [6] การศึกษานี้เป็นการศึกษาจุดสิ้นสุดของไตเพื่อประเมินสารยับยั้ง SGLT2 ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีหรือไม่มีโรคเบาหวานประเภท 2

สารยับยั้ง SGLT2 เป็นยากลุ่มใหม่ที่มีหลักฐานชัดเจนในการป้องกันไตหลังจากสารยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยน renin-angiotensin (RASi) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา [7] การศึกษายืนยันว่าสารยับยั้ง SGLT2 สามารถปรับปรุงผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ การทำงานของไตและหลอดเลือดหัวใจ [8] การศึกษา DAPA-CKD ประเมินว่าการเพิ่มดาพากลิโฟลซินในการรักษามาตรฐานสำหรับ RASi นั้นเหนือกว่ายาหลอกในการลดความเสี่ยงต่อไตและหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มี CKD หรือไม่ [8]

การศึกษาทางคลินิกระยะที่ 3 ที่ควบคุมโดยใช้ยาหลอกแบบหลายศูนย์ สุ่มตัวอย่าง สุ่มตัวอย่าง 2 แห่งทั่วโลก ซึ่งรวมผู้ป่วย 4304 รายที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง (ผู้ป่วย 2,906 รายที่เป็นโรคไตที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่เป็นเบาหวาน 1,398 ราย) จากศูนย์ 386 แห่งใน 21 ประเทศ ผู้ป่วยมี eGFR เท่ากับ 25-75 มล./(ต่ำสุด·1.73 ม.2) อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UACR) 200-5000 มก./กรัม และได้รับ RASi ในขนาดที่คงที่ นานกว่าหรือเท่ากับ 4 สัปดาห์ จุดสิ้นสุดหลักของการศึกษาคือการลดลงอย่างต่อเนื่องของ eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ ESKD การเสียชีวิตจากโรคไตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือด จุดยุติทุติยภูมิรวมถึงจุดยุติที่จำเพาะต่อไต (การลดลงอย่างต่อเนื่องของ eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ การเสียชีวิตจาก ESKD หรือโรคไต) จุดสิ้นสุดของหัวใจและหลอดเลือด (การเสียชีวิตของหัวใจและหลอดเลือด) หรือการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [6]

การศึกษา DAPA-CKD มีการติดตามค่ามัธยฐาน 2.4 ปีและสิ้นสุดก่อนกำหนดเนื่องจากประสิทธิภาพที่มีนัยสำคัญ ผลการวิจัยได้รับการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (N Engl J Med) ในเดือนกันยายน 2020 [6] ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก การรักษาด้วยดาพากลิโฟลซินมีประสิทธิภาพที่มีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่เป็นเบาหวาน การลุกลามของโรคไตที่ล่าช้า ผลการทำงานของไตและหลอดเลือดหัวใจดีขึ้น การตายจากสาเหตุทั้งหมดลดลง และมีความปลอดภัยที่ดี

นอกจากนี้ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหลายกลุ่มของ DAPA-CKD ยังได้สำรวจบทบาทของดาพากลิโฟลซินในประชากรที่มีลักษณะแตกต่างกัน ผลลัพธ์แสดง:

① ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เป็นหรือไม่มีโรคเบาหวานที่การตรวจวัดพื้นฐาน ภาวะไตวายเรื้อรังเนื่องมาจากสาเหตุที่แตกต่างกัน โดยมีหรือไม่มี CVD ที่การตรวจวัดพื้นฐาน และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีขนาดยา ACEi/ARB ต่างกันที่การตรวจวัดพื้นฐาน ดาพากลิโฟลซินลดความเสี่ยงของจุดยุติปฐมภูมิและทุติยภูมิ และแนวโน้มของ ประโยชน์ สม่ำเสมอและเทียบเคียงได้กับยาหลอกในความปลอดภัย [9,10]

②ในผู้ป่วย 270 รายที่เป็นโรคไต IgA (IgAN) การรักษาด้วยดาพากลิโฟลซินช่วยลดโปรตีนในปัสสาวะได้อย่างมีนัยสำคัญ ลดความเสี่ยงของการเกิดจุดยุติปฐมภูมิลงร้อยละ 71 ความเสี่ยงต่อจุดสิ้นสุดของไตรวมร้อยละ 76 และความเสี่ยงต่อการลุกลามไปสู่ภาวะ ESKD ร้อยละ 70 [11 ].

③ ในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นรุนแรง (CKD stage 4, eGFR<30ml in/1.73m2),="" the="" protective="" effect="" and="" safety="" of="" dapagliflozin="" on="" the="" kidney="" and="" heart="" are="" also="" consistent="" with="" the="" trend="" of="" the="" benefit="" of="" the="" overall="" test="" population="">

④ ข้อมูลประสิทธิภาพและความปลอดภัยของประชากรเอเชียสอดคล้องกับแนวโน้มประโยชน์ของประชากรอื่นๆ [13]

โดยสรุป การศึกษา DAPA-CKD ยืนยันว่า dapagliflozin ซึ่งเป็นตัวยับยั้ง SGLT2 ช่วยชะลอการลุกลามของโรคไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีหรือไม่มีโรคเบาหวานได้อย่างมีประสิทธิภาพ และได้รับการยืนยันจากการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ว่าเป็นยาที่สามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง การอนุมัติดาพากลิโฟลซินในจีนจะก่อให้เกิดประโยชน์มากขึ้นแก่ผู้ป่วยโรคไตในจีนส่วนใหญ่

Dapagliflozin ได้รับการอนุมัติในประเทศจีนสำหรับการบ่งชี้โรคไตเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของ eGFR ที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง, โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด และการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรังที่เสี่ยงต่อการลุกลาม ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ดาพากลิโฟลซินเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. แม้ว่า eGFR จะน้อยกว่า 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ก็ไม่แนะนำให้ทำการรักษาเบื้องต้น แต่ถ้าผู้ป่วยกำลังรับการรักษาด้วยดาพากลิโฟลซิน ก็สามารถรับประทานต่อไปได้ 10 มก. วันละครั้งเพื่อลดความเสี่ยงของการลดลงของ eGFR, ESKD , CV เสียชีวิต และ hHF จนถึงการฟอกไต* [14]

Dapagliflozin ได้รับการอนุมัติในประเทศจีนสำหรับการรักษาผู้ป่วย CKD ที่เป็นผู้ใหญ่ ในอีกด้านหนึ่ง Dapagliflozin ชะลอการลุกลามของโรคไตในผู้ป่วย CKD การศึกษาโดยใช้ข้อมูล DAPA-CKD แสดงให้เห็นว่าการใช้ Dapagliflozin สามารถชะลอการเข้าผู้ป่วย CKD ได้ ระยะเวลาของการฟอกไตจะยาวนานถึง 6.6 ปี [15] ซึ่งช่วยลดภาระทางเศรษฐกิจที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดและนำประโยชน์ที่เป็นรูปธรรมมาสู่ผู้ป่วย ในทางกลับกัน ดาพากลิโฟลซินช่วยลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากระบบหัวใจและหลอดเลือดและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการลุกลามไปสู่ภาวะ ESKD ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยโรคไตในจีนแผ่นดินใหญ่ ปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และลดภาระทางสังคม เป็นที่คาดว่าสารยับยั้ง SGLT2 จะกลายเป็นความได้เปรียบอีกอย่างหนึ่งหลังจากการถ่ายทอด RASi ในกลยุทธ์การจัดการ CKD

โรคไตเรื้อรังมีการบำบัดด้วยยา การสนับสนุนทางโภชนาการ และการบำบัดทดแทน สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย การบำบัดทดแทนเป็นการรักษาหลักในปัจจุบัน รวมถึงการฟอกไต การปลูกถ่ายช่องท้อง และการปลูกถ่ายไต [16] ตามระยะและระยะต่างๆ ของโรคไตเรื้อรัง ควรให้แผนการรักษาเป็นรายบุคคลเพื่อป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อน เช่น โรคโลหิตจาง โรคหัวใจและหลอดเลือด เมแทบอลิซึมของกระดูกจากแร่ผิดปกติ ภาวะเลือดเป็นกรด การติดเชื้อ เลือดโฮโมซิสเทอีน เป็นต้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังต้องใช้เวลานาน - การรักษาด้วยยาและการปรับชีวิต การรักษาที่มีประสิทธิภาพสามารถยืดอายุการอยู่รอดได้ ขอแนะนำให้ผู้ป่วยติดตามผลการตรวจปัสสาวะและการทำงานของไตเป็นประจำทุกปี [17]

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com