การปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของ ESMO เกี่ยวกับการใช้ภูมิคุ้มกันบําบัดในระยะเริ่มต้นและมะเร็งเซลล์ไตขั้นสูง
Feb 27, 2022
แนะ นำบทความนี้มุ่งเน้นไปที่การปรับปรุงภูมิคุ้มกันบําบัดล่าสุดในการรักษาเกี่ยวกับไตมะเร็งเซลล์ (RCC) ตามที่กําหนดใน RCC: แนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของ ESMO สําหรับการวินิจฉัยการรักษาและการติดตามผล
การจัดการโรคท้องถิ่น/LOCOREGIONALการบําบัดแบบเสริมในเซลล์ใส เกี่ยวกับไต มะเร็งเซลล์การทดลอง KEYNOTE-564 ระยะที่ 3 ประเมิน pembrolizumab (17 รอบของการรักษา 200 มก. 3 สัปดาห์) เทียบกับยาหลอกเป็นการบําบัดแบบเสริมสําหรับผู้ป่วย 994 รายที่มีเซลล์ใส RCC (ccRCC) ที่มีระดับกลาง (pT2, เกรด 4 หรือ sarcomatoid, N0 M0; หรือ pT3, เกรดใด ๆ, N0 M0) หรือมีความเสี่ยงสูง (pT4, เกรดใด ๆ, N0 M0; หรือ pT เกรดใด ๆ Nþ M0); หรือ M1 และไม่มีหลักฐานของโรค (NED; หลังจากเนื้องอกหลักบวกกับการแพร่กระจายของเนื้อเยื่ออ่อนได้รับการผ่าตัดอย่างสมบูรณ์ ?1 ปีจาก nephrec- tomy) 2 การติดตามผลเฉลี่ยซึ่งหมายถึงเวลาตั้งแต่การวิ่ง- การลงโทษไปจนถึงการตัดข้อมูลคือ 24.1 เดือน จุดสิ้นสุดหลักของการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค (DFS) ต่อการประเมินผู้วิจัยคือ [hazard ratio (HR) 0.68, ความเชื่อมั่น 95% ในภาวะไต (CI) 0.53-0.87, P 1/4 0.001] อัตรา DFS ประมาณ 24 เดือนคือ 77% เทียบกับ 68% สําหรับ pembrolizumab และยาหลอกตามลําดับ ประโยชน์ที่เกิดขึ้นในกลุ่มย่อยกว้าง ๆ ของผู้ป่วยรวมถึงผู้ที่เป็นโรค M1 / NED หลังการแพร่กระจาย DFS ที่ประเมินโดยผู้วิจัยได้รับการพิจารณาว่าดีกว่า DFS โดยการทบทวนวรรณกรรมจากส่วนกลางเนื่องจากการบังคับใช้ทางคลินิก อัตราการรอดชีวิตโดยรวม (OS) แสดงให้เห็นถึงแนวโน้มที่ไม่มีนัยสําคัญทางสถิติต่อผลประโยชน์ในแขน pembrolizumab (HR 0.54, 95% CI 0.30-0.96, P 1/4 0.0164) การติดตามผลสั้น ๆ และเหตุการณ์ระบบปฏิบัติการเกิดขึ้นไม่กี่เหตุการณ์ [อัตราระบบปฏิบัติการ 2 ปี 97% (pembrolizumab) เทียบกับ 94% (ยาหลอก)] เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากทุกสาเหตุระดับ 3-5 เกิดขึ้นใน 32% เทียบกับ 18% ของผู้ป่วย pembrolizumab และยาหลอกตามลําดับ Adjuvant pembrolizumab ควรได้รับการพิจารณาเป็นทางเลือกสําหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูง (กําหนดตามการศึกษา) ที่ดําเนินการ ccRCC หลังจากการให้คําปรึกษาผู้ป่วยอย่างรอบคอบเกี่ยวกับระบบปฏิบัติการที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในระยะยาวที่อาจเกิดขึ้น [I, C] การรักษาควรเริ่มภายใน 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัดและดําเนินต่อไปนานถึง 1 ปี สัญญาณประสิทธิภาพของ DFS ที่สําคัญสัญญาณระบบปฏิบัติการในช่วงต้น แต่มีแนวโน้มและโปรไฟล์ความทนทานที่ยอมรับได้ล้วนมีส่วนทําให้การตัดสินใจครั้งนี้ คําแนะนําระดับ [I, C] นี้แยกความแตกต่างของ pembrolizumab แบบเสริมจากการทดลองที่กําหนดเป้าหมายด้วยปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือดแบบเสริม (VEGFR) ซึ่งให้สัญญาณ DFS ที่ไม่สอดคล้องกันและไม่แสดงแนวโน้มต่อประโยชน์ของระบบปฏิบัติการ 3
คำ:มะเร็งเซลล์ไต, ccRCC, การบําบัดด้วยสารยับยั้ง PD-1, VEGFR TKI, RCC papillary, ไต
CISTANCHE จะปรับปรุงการไหลเวียนของไต/ไต
ผู้เขียนบทความนี้รับทราบว่าความสัมพันธ์ระหว่าง DFS และ OS นั้นไม่แน่นอนสําหรับ ccRCC ที่สามารถใช้งานได้และไม่ได้รับการพิสูจน์สําหรับการบําบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบเสริมในมะเร็งไต. ดังนั้นปัญหาหลายประการจึงจําเป็นต้องได้รับการแก้ไขเพื่อสนับสนุนคําแนะนํานี้สําหรับอนาคต ประการแรกจําเป็นต้องมีสัญญาณระบบปฏิบัติการที่สําคัญและมีความหมายทางคลินิก ประการที่สองจําเป็นต้องมีการเปิดเผยผลกระทบของประชากรผู้ป่วยที่แตกต่างกันรวมถึงประชากร M1 / NED ในการศึกษา KEYNOTE-564 บนระบบปฏิบัติการ ประการที่สามเป็นผู้เขียนบทความนี้ยอมรับว่าความสัมพันธ์ระหว่าง DFS และ OS นั้นไม่แน่นอนสําหรับ ccRCCand ที่สามารถใช้งานได้ไม่สามารถพิสูจน์ได้สําหรับการบําบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบเสริมในมะเร็งไต. ดังนั้นปัญหาหลายประการจึงจําเป็นต้องได้รับการแก้ไขเพื่อสนับสนุนคําแนะนํานี้สําหรับอนาคต ประการแรกจําเป็นต้องมีสัญญาณระบบปฏิบัติการที่สําคัญและมีความหมายทางคลินิก ประการที่สองจําเป็นต้องมีการเปิดเผยผลกระทบของประชากรผู้ป่วยที่แตกต่างกันรวมถึงประชากร M1 / NED ในการศึกษา KEYNOTE-564 บนระบบปฏิบัติการ ประการที่สามเห็นได้ชัดว่าผู้ป่วยในสัดส่วนที่สูงซึ่งรักษาให้หายขาดจากการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวกําลังได้รับการรักษาที่ไม่จําเป็นและอาจเป็นอันตราย สิ่งนี้ต้องการความสนใจอย่างเร่งด่วนกับตัวบ่งชี้ทางชีวภาพทางคลินิกและโมเลกุลสําหรับผลลัพธ์และความโน้มเอียงต่อความเป็นพิษรวมถึงข้อมูลคุณภาพชีวิต ในที่สุดผลการทดลองเสริมอื่น ๆ ที่มีสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICIs) จะมีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีข้อมูลระบบปฏิบัติการที่เป็นผู้ใหญ่มากขึ้นจากการศึกษาอื่น ๆ การศึกษาการวิเคราะห์อภิมานควรเกิดขึ้น แม้ว่าผู้เขียนจะยอมรับว่า ICIs ที่แตกต่างกันอาจมีประสิทธิภาพที่แตกต่างกันใน ccRCC ขั้นสูง และควรได้รับการพิจารณาให้แตกต่างจากที่อื่น ผู้เขียนต้องการข้อมูลประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่องและสนับสนุนในขณะที่รอการวิเคราะห์ระบบปฏิบัติการขั้นสุดท้ายและมีประสิทธิภาพทางสถิติซึ่งไม่น่าจะเกิดขึ้นในระยะสั้น
คำ แนะ นำ
Pembrolizumab แบบเสริมควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นทางเลือกสําหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือสูง ccRCC (ตามที่กําหนดโดยการศึกษา) หลังจากการให้คําปรึกษาผู้ป่วยอย่างรอบคอบเกี่ยวกับระบบปฏิบัติการที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นในระยะยาว [I, C] จําเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมในอนาคตรวมถึงข้อมูลระบบปฏิบัติการที่เป็นบวก การรักษาควรเริ่มภายใน 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัดและดําเนินต่อไปนานถึง 1 ปี เกี่ยวกับประชากร M1 NED การรักษาด้วยระบบด้วยโปรตีนมรณะของเซลล์ที่ตั้งโปรแกรมไว้ 1 (PD-1) - การบําบัดแบบผสมผสานเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่กําเริบภายใน 1 ปีของการผ่าตัดไต [I, A] Metastasectomy เป็นทางเลือกแทนการรักษาด้วยระบบนี้ในผู้ป่วยที่เป็นโรค oligometastatic แบบซิงโครนัสหรือระยะแรกมักไม่แนะนํา [I, D] และต้องมีการตัดสินใจของทีมสหสาขาวิชาชีพ Pembrolizumab แบบเสริมสามารถนําเสนอให้กับผู้ป่วยเหล่านี้ได้หลังจากการผ่าตัดโรค oligometastatic อย่างสมบูรณ์ [II, B] ไม่ควรเสนอการผ่าตัดที่ไม่สมบูรณ์ให้กับผู้ป่วยโรค oligometastatic [III, D]
การจัดการโรคระยะแพร่กระจาย
ตาราง ESMO-ขนาดของมาตราส่วนผลประโยชน์ทางคลินิก (ESMO-MCBS) ได้รับการปรับปรุงแล้ว (ตารางที่ 7) คะแนนได้รับการคํานวณโดยคณะทํางาน ESMO-MCBS และตรวจสอบโดยคณะกรรมการแนวทาง ESMO ESMO-MCBS v1.1 5 ถูกใช้ในการคํานวณคะแนนสําหรับการรักษาใหม่/การอุทิศที่ได้รับอนุมัติจาก European Medicines Agency (EMA) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2016 หรือสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) การรักษาอย่างเป็นระบบของ ccRCC ขั้นสูง/ระยะแพร่กระจายการรักษา ccRCC บรรทัดแรกของ ccRCC การรักษาด้วยสารยับยั้ง PD-1 บรรทัดแรกด้วยการรักษาด้วย VEGFR-targeted หรือแอนติเจน T-lymphocyte ที่เป็นพิษต่อเซลล์ 4 (CTLA-4) ยับยั้งได้ปรับปรุงผลลัพธ์โดยรวมสําหรับผู้ป่วยที่มี ccRCC ขั้นสูง 6-9 ข้อมูลล่าสุดจากการทดลอง CLEAR แสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบของระบบปฏิบัติการที่สําคัญสําหรับ lenvatinibepembrolizumab (20 มก. ต่อวันและ 200 มก. ทุก 3 สัปดาห์ตามลําดับจนกว่าจะมีความก้าวหน้า) เมื่อเทียบกับ sunitinib เพียงอย่างเดียว (HR 0.66, 95% CI 0.49-0.88, P 1/4 0.005) [ค่ามัธยฐานของระบบปฏิบัติการไม่ถึง (NR)] 6 อัตราการตอบสนอง (RRs) และการรอดชีวิตที่ปราศจากความก้าวหน้า (PFS) ยังสนับสนุนlenvatinibepembrolizumab [RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; RR 71% เทียบกับ 36%; PFS HR 0.39, (95% CI 0.32-0.49), ค่ามัธยฐาน PFS 23.9 เดือน (20.8, 27.7) เทียบกับ 9.2 เดือน (95% CI 6.0-11.0 เดือน), P< 0.001].="" 6="" dose="" reductions="" for="" treatment-related="" toxicity="" were="" common="" in="" the="" combination="" arm="" (68.8%="" versus="" 50.3%="" for="" sunitinib).="" 6="" these="" results="" led="" to="" the="" fda="" approval="" of="" lenvatinibepembrolizumab="" (not="" ema="" approved).="" lenvatinibepembrolizumab="" joins="" other="" vegfrepd-1="" inhibitor-targeted="" combinations="" (axitinibepembrolizumab="" or="" cabozantinibenivolumab)="" to="" be="" recommended="" for="" firstline="" treatment="" of="" advanced="" ccrcc="" irrespective="" of="" international="" metastatic="" rcc="" database="" consortium="" (imdc)="" risk="" groups="" [i,="" a].="" there="" is="" no="" preferred="" vegfr="" tyrosine="" kinase="" inhibitor="" (tki)epd-1="" inhibitor-targeted="" combination,="" and="" indirect="" comparisons="" across="" trials="" are="" not="" recommended="" [i,="" d].="" 1,6,7="" ipilimumabenivolumab="" also="" continues="" to="" be="" recommended="" for="" first-line="" treatment="" of="" imdc="" intermediate-="" and="" poor-risk="" disease="" [i,="" a].="" 9="" sunitinib="" [i,="" a],="" pazopanib="" [i,="" a]="" and="" tivozanib="" [ii,="" b]="" are="" alternatives="" to="" pd-1="" inhibitor="" based="" first-line="" combinations="" when="" immunotherapy="" is="" contraindicated="" or="" not="" available.="" 8-12="" cabozantinib="" [ii,="" a]="" is="" an="" alternative="" in="" imdc="" intermediate-="" and="" poor-risk="" disease="" for="" those="" patients="" who="" cannot="" receive="" first-line="" pd-1="" inhibitor-based="" therapy,="" 13="" while="" surveillance="" may="" be="" appropriate="" for="" selected="" patients="" with="" imdc="" favourable-risk="" disease="" with="" low="" tumour="" burden="" [iii,="" c].="" 14="" the="" os="" signals="" in="" the="" imdc="" favourable-risk="" patients="" treated="" with="" vegfrepd-="" 1="" combinations="" are="" immature="" and="" not="" yet="" superior="" to="" sunitinib.="" better="" response="" and="" pfs="" data,="" however,="" support="" the="" use="" of="" the="" combination="" in="" this="" exploratory="" and="" under="" powered="" subset.="" further="" follow-up="" data="" are="">
CISTANCHE จะช่วยปรับปรุงโรคไต/ไต
การรวมกันของ lenvatinibeeverolimus (18 มก. ต่อวันและ 5 มก. ต่อวันตามลําดับจนกระทั่งความก้าวหน้า) ถูกรวมเป็นแขนที่สามในการทดลอง CLEAR และเปรียบเทียบกับ sunitinib เพียงอย่างเดียว 6 การรวมกันนี้บรรลุข้อได้เปรียบ PFS อย่างมีนัยสําคัญเมื่อเทียบกับ sunitinib [HR 0.65, 95% CI 0.53-0.80, P< 0.001,="" median="" pfs="" 14.7="" months="" (95%="" ci="" 11.1-16.7="" months)="" versus="" 9.2="" months="" (95%="" ci="" 6.0-11.0="" months)],="" but="" did="" not="" demonstrate="" an="" os="" benefit="" (hr="" 1.15,="" 95%="" ci="" 0.88-1.50).="" dose="" reductions="" for="" treatment-related="" toxicity="" with="" lenvatinibeeverolimus="" were="" common="" (73.2%="" versus="" 50.3%="" for="" sunitinib),="" reflecting="" the="" adverse="" event="" profile.="" thus,="" lenvatinibe="" everolimus="" should="" not="" be="" regarded="" as="" a="" standard="" firstline="" treatment="" of="" metastatic="" disease="" [i,="" d].="" the="" pfs="" advantage="" over="" sunitinib="" underpins="" the="" activity="" for="" the="" combination,="" however,="" which="" can="" be="" recommended="" as="" a="" subsequent="" therapy="" after="" first-line="" treatment,="" along="" with="" other="" agents="" [iii,="">
การรักษาบรรทัดที่สองของ ccRCCขาดข้อมูลบรรทัดที่สองที่คาดหวังที่แข็งแกร่งหลังจากการรักษาด้วยสารยับยั้ง PD-1 บรรทัดแรกโดยเฉพาะ ชุดข้อมูลที่คาดหวังมีอยู่สําหรับ axitinib, pazopanib และ sunitinib แต่รวมถึงประชากรผู้ป่วยที่หลากหลายและจํานวนน้อย 15-17
นอกจากนี้ยังมีการวิเคราะห์ย้อนหลังการสํารวจชุดย่อยจากการศึกษากับจุดสิ้นสุดอื่น ๆ (cabozantinib, tivozanib, lenvatinibeeverolimus) พบคําตอบ 18-20 รายการ (w20%) ในการศึกษาเหล่านี้ทั้งหมด และผลลัพธ์ก็สอดคล้องกับความคาดหวังในการจัดลําดับการบําบัด ตัวแทนทั้งหมดเหล่านี้ได้รับคําแนะนําอย่างระมัดระวังในระดับเดียวกันเนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของชุดข้อมูล [III, B] มีแนวโน้มว่าการบําบัดแบบกําหนดเป้าหมาย VEGFR ที่ได้รับอนุมัติทั้งหมดมีกิจกรรมบางอย่างและควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นมาตรฐานการดูแล บทบาทของ ICIs เพิ่มเติมหลังจากการรักษาด้วยการผสมผสานบรรทัดแรกที่ใช้สารยับยั้ง PD-1 ยังคงเป็นการทดลองและไม่ถือว่าเป็นมาตรฐานการดูแล
การรักษาบรรทัดที่สามของ ccRCCข้อมูลที่คาดหวังเกี่ยวกับสายการรักษาเพิ่มเติมหลังจากการรักษาด้วยสารยับยั้ง PD-1 บรรทัดแรกและการรักษาด้วย VEGFR บรรทัดที่สองขาด มีแนวโน้มว่าการจัดลําดับการรักษาแบบกําหนดเป้าหมายที่แตกต่างกันซึ่งได้รับการอนุมัติใน RCC ขั้นสูงจะเป็นประโยชน์ เช่นเดียวกับกรณีในยุคก่อน ICI [IV, B] Rechallenge กับ ICIs นั้นไม่ได้รับการพิสูจน์และไม่ควรถือเป็นตัวเลือกมาตรฐาน อัลกอริทึมการรักษาสําหรับการรักษาบรรทัดแรกและบรรทัดที่สองอย่างเป็นระบบของ ccRCC ได้รับการอัปเดตแล้ว (รูปที่ 1 และ 2 ในแนวทางการเผยแพร่ต้นฉบับตามลําดับ) 1 สิ่งเหล่านี้ถูกรวมเข้าไว้ในอัลกอริทึมเดียวสําหรับการอัปเดตนี้ (รูปที่ 1)
การรักษาทางการแพทย์ของ RCC papillary ขั้นสูง / ระยะแพร่กระจาย จนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ นี้แนวทางสําหรับการรักษา papillary ขั้นสูงมะเร็งไตผู้ป่วยส่วนใหญ่มาจากการวิเคราะห์ชุดย่อยจากการทดลองแบบสุ่มขนาดเล็กที่เปรียบเทียบ everolimus และ sunitinib และรวมผู้ป่วยที่ไม่ใช่ ccRCC ทั้งหมด 21,22 ชุดย่อย papillary ของผู้ป่วยในการทดลองเหล่านี้เจียมเนื้อเจียมตัว (ESPN n 1/4 27 และ ASPEN n 1/4 70) ASPEN พบว่า RR และ PFS ดีขึ้นสําหรับ sunitinib เมื่อเทียบกับ everolimus [RR ที่ 24% เทียบกับ 5%; ค่ามัธยฐาน PFS 8.1 เดือน (80% CI 5.8-11.1 เดือน) เทียบกับ 5.5 เดือน (80% CI 4.4-5.6 เดือน), HR 1.6, (80% CI 1.1-2.3)] แต่ไม่ใช่ OS. 21 ดังนั้น sunitinib จึงกลายเป็นตัวแทนที่ต้องการ ชุดข้อมูลแขนเดียวขนาดเล็กสําหรับ axitinib (n 1/4 44) และ pazopanib (n 1/4 18) ยังรายงานการตอบสนองเล็กน้อยใน papillaryเกี่ยวกับไตมะเร็ง, แต่ยังไม่ได้รับการนํามาใช้อย่างกว้างขวาง. 23,24 หลักฐานเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลง exon ของ mesenchymal-epithelial (MET) เกิดขึ้นใน papillary RCC (ประเภท 1) และอาจใช้ในการเลือกผู้ป่วยสําหรับการรักษาด้วยยาที่มีความแม่นยํา 25 คําแนะนําการรักษาบรรทัดแรกสําหรับ papillary RCC มีการเปลี่ยนแปลงตามชุดข้อมูลล่าสุดสามชุด การทดลอง PAPMET ของกลุ่มมะเร็งวิทยาตะวันตกเฉียงใต้ (SWOG) ซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่มระยะที่ 2 สํารวจ cabozantinib (n 1/4 44) เทียบกับ sunitinib (n 1/4 46) เทียบกับ savolitinib (n 1/4 29) เทียบกับ crizotinib (n 1/4 28) ใน papillary ขั้นสูงเกี่ยวกับไตมะเร็ง 26 สองแขนสุดท้ายของการศึกษานี้ถูกยกเลิกเนื่องจากความไร้ประโยชน์ PFS เป็นจุดสิ้นสุดหลัก ผลการวิจัยพบว่ามีข้อได้เปรียบ PFS สําหรับ cabozantinib มากกว่า sunitinib [9.0 เดือน (95% CI 6-12 เดือน) เทียบกับ 5.6 เดือน (95% CI 3-7 เดือน), HR 0.60, (95% CI 0.37-0.97), P 1/4 0.02] Cabozantinib ยังสัมพันธ์กับ RRs ที่สูงขึ้น (23% เทียบกับ 4% สําหรับ sunitinib) OS (จุดสิ้นสุดรองที่ใช้พลังงานต่ํา) ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสําคัญระหว่างแขน ค่ามัธยฐาน OS สําหรับ cabozantinib และ sunitinib คือ 20 เดือน (95% CI 19.3 เดือน -NR) เทียบกับ 16 เดือน (95% CI 13-22 เดือน) ตามลําดับ โปรไฟล์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สอดคล้องกับรายงานก่อนหน้านี้สําหรับตัวแทนเหล่านี้
Pembrolizumab ถูกสํารวจในการทดลองแขนเดียวซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่ไม่ใช่ ccRCC (Keynote 427) 27 มีรายงานผู้ป่วยมะเร็ง papillary 118 ราย RR คือ 29%, PFS คือ 5.5 เดือน (95% CI 3.9-6.1 เดือน) และ OS อยู่ที่ 31.5 เดือน (95% CI 25.5 เดือน-NR) โปรไฟล์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สอดคล้องกับการศึกษาแบบตัวแทนเดี่ยว pembrolizumab การทดลอง SAVOIR สํารวจ savolitinib (a MET inhibitor) เป็นการรักษาบรรทัดแรกของเนื้องอกที่ขับเคลื่อนด้วย MET [หมายถึงโครโมโซม 7 กําไร, การขยาย MET, การเปลี่ยนแปลงโดเมน MET kinase หรือการขยายปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับ (HGF) โดยการวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลงของดีเอ็นเอ (w30% ของผู้ป่วยที่คัดกรองได้รับการตอบสนองในเชิงบวก)] 25 Savolitinib (n 1/4 27) ถูกเปรียบเทียบกับ sunitinib (n 1/4 33) การทดลองหยุดลงก่อนกําหนด ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาการคงค้าง ข้อมูลประสิทธิภาพดูเหมือนจะสนับสนุน savolitinib [ค่ามัธยฐาน PFS 7.0 เดือน (95% CI 2.8 เดือน-NR) เทียบกับ 5.6 เดือน (95% CI 4.1-6.9 เดือน), PFS HR 0.71 (95% CI 0.37-1.36), OS HR 0.51 (94% CI 0.21-1.17), RR 27% เทียบกับ 7% สําหรับ savolitinib และ sunitinib ตามลําดับ] ค่ามัธยฐานของระบบปฏิบัติการสําหรับ savolitinib คือ NR Savolitinib ได้รับการยอมรับอย่างดีเมื่อเทียบกับ sunitinib โดยมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 เกรด 3 ขึ้นไป 42% (เทียบกับ 81% ที่มี sunitinib)
ข้อมูลที่แข็งแกร่งที่มีสัญญาณ OS ที่มีนัยสําคัญทางสถิติยังคงเข้าใจยากในโรคนี้ ส่วนใหญ่เกิดจากความท้าทายในการทําการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ในมะเร็งที่หายาก ผู้เขียนแนวทางจึงมุ่งเน้นไปที่ข้อมูลแบบสุ่มที่มีอยู่หรือจากการทดลองระยะที่ 2 ขนาดใหญ่เพื่อสนับสนุนคําแนะนําของพวกเขา จําเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกในโรคนี้ ข้อมูลที่แข็งแกร่งยังขาดสําหรับการรักษาบรรทัดที่สองสําหรับ papillaryเกี่ยวกับไตมะเร็ง การบําบัดแบบกําหนดเป้าหมายหรือการบําบัดด้วยภูมิคุ้มกันใด ๆ ที่แนะนําในการตั้งค่าบรรทัดแรกที่ไม่เคยได้รับมาก่อนจะแนะนําอย่างระมัดระวัง [IV, B] หลักฐานของข้อได้เปรียบของระบบปฏิบัติการสําหรับการบําบัดบรรทัดที่สองและหลักของการจัดลําดับการบําบัดยังไม่ได้รับการพิสูจน์ในการทดลองแบบสุ่ม การดูแลแบบประคับประคองที่ดีที่สุดเพียงอย่างเดียวอาจได้รับการพิจารณาในบุคคลที่เลือก [IV, C] อัลกอริทึมการรักษาใหม่สําหรับการรักษาบรรทัดแรกและบรรทัดที่สองอย่างเป็นระบบของ papillaryเกี่ยวกับไตมีการเพิ่มมะเร็ง (รูปที่ 5); ตัวเลขนี้แทนที่ส่วนหนึ่งของรูปที่ 4 ในแนวทางที่เผยแพร่ครั้งแรก
คำ แนะ นำ
การรักษาบรรทัดแรกของ ccRCC ขั้นสูง Lenvatinibepembrolizumab [I, A; คะแนน ESMO-MCBS v1.1: 4] ได้รับการอนุมัติจาก FDA แล้ว แต่ไม่ได้รับการอนุมัติจาก EMA และเข้าร่วมชุดค่าผสมที่กําหนดเป้าหมายด้วยสารยับยั้ง VEGFRePD-1 อื่น ๆ (axitinibepembrolizumab [I, A; A; 1000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 คะแนน ESMO-MCBS v1.1: 4] หรือคาโบซานตินีเบนิโวลูแมบ [I, A; คะแนน ESMO-MCBS v1.1: 4]) จะแนะนําสําหรับการรักษา ccRCC ขั้นสูงบรรทัดแรกโดยไม่คํานึงถึงกลุ่มเสี่ยง IMDC ไม่แนะนําให้ใช้สารยับยั้ง VEGFR TKIePD-1 ที่ต้องการและการเปรียบเทียบทางอ้อมในการทดลองต่างๆ [I, D]
Ipilimumabenivolumab ยังคงได้รับการแนะนําให้รักษาโรค IMDC ระดับกลางและโรค poorrisk บรรทัดแรก [I, A; 2018) คะแนน ESMO-MCBS v1.1: 4] การรักษาด้วย ICI มีการใช้งานโดยเฉพาะอย่างยิ่งใน sarcomatoidเกี่ยวกับไตเนื้องอกและควรแนะนําอย่างยิ่งเหนือ VEGFR TKI ตัวแทนเดี่ยว [II, A] สุนิธิบ [I, A], pazopanib [I, A] และ tivozanib [II, B; คะแนน ESMO-MCBS v1.1: 1] เป็นทางเลือกแทน PD-1 inhib- ชุดค่าผสมบรรทัดแรกที่ใช้ itor เมื่อภูมิคุ้มกันบําบัดมีข้อห้ามหรือไม่สามารถใช้งานได้ Cabozantinib [II, A] ยังเป็นทางเลือกในโรค IMDC ระดับกลางและโรค poorrisk สําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับการรักษาด้วยสารยับยั้ง PD-1 แบบ firstline ได้ Sunitinib หรือ pazopanib เป็นทางเลือกที่เป็นไปได้สําหรับการบําบัดด้วยสารยับยั้ง PD-1 ในโรคที่มีความเสี่ยงที่เอื้ออํานวยต่อ IMDC เนื่องจากขาดความเหนือกว่าที่ชัดเจนสําหรับชุดค่าผสมที่ใช้ PD-1 มากกว่า sunitinib ในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยนี้ และประสิทธิภาพที่ไม่ด้อยกว่าของ sunitinib และ pazopanib ที่แสดงโดยการทดลอง COMPARZ [I, B] การเฝ้าระวังเป็นวิธีการทางเลือกในผู้ป่วยกลุ่มเล็ก ๆ สิ่งนี้ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ [III, C] แนะนําให้ใช้เฉพาะชุดค่าผสมที่ใช้ ICI ที่มีข้อได้เปรียบในการเอาชีวิตรอดในการตั้งค่าบรรทัดแรกเท่านั้น แอ็กซิตินิเบะ
avelumab และ bevacizumabeatezolizumab ยังไม่ได้เกี่ยวข้องกับข้อได้เปรียบของระบบปฏิบัติการดังนั้นจึงไม่แนะนํา [I, D] การหยุด ICIs ควรได้รับการพิจารณาหลังจาก 2 ปีของการรักษา [IV, C] Lenvatinibeeverolimus ไม่ควรถูกมองว่าเป็นการรักษาระยะแพร่กระจายบรรทัดแรกมาตรฐาน [I, D] แต่สามารถแนะนําเป็นการรักษาที่ตามมาหลังจากการรักษาบรรทัดแรกพร้อมกับตัวแทนอื่น ๆ [III, B]
หลังจากความก้าวหน้าของโรคในการรักษาด้วยการผสมผสานระหว่างสารยับยั้ง PD-1 สําหรับ ccRCCการจัดลําดับการรักษาด้วย VEGFR TKI หลังการรักษาด้วยสารยับยั้ง PD-1 บรรทัดแรกมีความเกี่ยวข้องกับ RRs เจียมเนื้อเจียมตัวและควรได้รับการพิจารณามาตรฐานการดูแล [III, B] ข้อมูลเหล่านี้ได้มาจากการศึกษาที่ไม่เหมาะสม เอเจนต์ที่เลือกควรเป็นเอเจนต์เป้าหมาย VEFGR ที่พวกเขาไม่เคยได้รับมาก่อน [III, B] ไม่มีข้อมูลแบบสุ่มเพื่อสนับสนุน ICIs อย่างต่อเนื่องหลังจากขาดความก้าวหน้าในการรักษาด้วย ICI บรรทัดแรกและไม่แนะนําการรักษานี้ [IV, D]
การรักษาทางการแพทย์ของ RCC papillary ขั้นสูง / ระยะแพร่กระจายCabozantinib เป็นสารบรรทัดแรกที่ต้องการสําหรับ RCC papillary ขั้นสูงโดยไม่ต้องทดสอบระดับโมเลกุลเพิ่มเติม [II, B] ตัวเลือกอื่น ได้แก่ sunitinib [II, B], pembrolizumab [III, B] โดยไม่มีการทดสอบระดับโมเลกุลเพิ่มเติมและ savolitinib (ถ้ามี) ในเนื้องอกที่ขับเคลื่อนด้วย MET [III, C] การบําบัดบรรทัดที่สองควรมุ่งเน้นไปที่ตัวแทนบรรทัดแรกที่ไม่เคยใช้มาก่อน [IV, C] การดูแลแบบประคับประคองที่ดีที่สุดสามารถพิจารณาได้ในผู้ป่วยบางรายเนื่องจากขาดข้อมูลสําหรับการบําบัดอย่างเป็นระบบ [IV, C]
การตอบรับคณะกรรมการแนวทาง ESMO รับทราบและขอบคุณบุคคลต่อไปนี้ที่ทําหน้าที่เป็นผู้ตรวจสอบบทความนี้: อิกนาซิโอ ดูแรน มาร์ติเนซ, ราวินดราน คาเนสวาราน และเบอร์นาเด็ตต์ สซาบาโดส, คณะ ESMO (เนื้องอกทางเดินปัสสาวะ, ไม่ใช่ต่อมลูกหมาก) การสนับสนุนการแก้ไขต้นฉบับจัดทําโดยหลุยส์ กรีน, แคทเธอรีน อีแวนส์ และเจนนิเฟอร์ ลามาร์เร (เจ้าหน้าที่แนวทาง ESMO) นาธานเชอร์นี, ประธานคณะทํางาน ESMO-MCBS, Urani Dafni ESMO ESMO-MCBS สมาชิกคณะทํางาน / มูลนิธิวิทยาศาสตร์ชายแดนเฮลลาสและ Giota Zygoura จากมูลนิธิวิทยาศาสตร์ชายแดน Hellas ให้การทบทวนและตรวจสอบคะแนน ESMO-MCBS Nicola Latino (เจ้าหน้าที่ฝ่ายวิทยาศาสตร์ของ ESMO) และ Angela Corstorphine จาก Kstorfin Medical Communications Ltd ให้การประสานงานและสนับสนุนคะแนน ESMO-MCBS และการจัดทําตาราง ESMO-MCBS
CISTANCHE จะช่วยปรับปรุงไต/ไตวาย
ทุนไม่ได้รับเงินทุนจากภายนอกสําหรับการจัดทําบทความนี้ ต้นทุนการผลิตได้รับการคุ้มครองโดย ESMO จากกองทุนกลาง
การเปิดเผยTP รายงานทุนวิจัยจากเมอร์ค เซโรโน, เมอร์ค ชาร์ป แอนด์ โดห์ม (MSD), โรช, บริสตอล ไมเยอร์ส สควิบบ์ (BMS), แอสตราเซเนกา, แอสเทลลัส, โนวาร์ติส, จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน, ซีแอตเทิล พันธุศาสตร์, ไฟเซอร์, เอ็กซิลิซิสและไอไซ และกิตติมศักดิ์จากเมอร์ค เซโรโน, MSD, โรช, บีเอ็มเอส, แอสตราเซเนกา, แอสเทลลัส, โนวาร์ติส, จอห์นสันแอนด์จอห์นสัน, ซีแอตเทิล พันธุศาสตร์, ไฟเซอร์, เอ็กซิลิส และไอไซ; LA รายงานทุนวิจัยจาก BMS (สถาบัน) และบทบาทที่ปรึกษา (สถาบัน) สําหรับแอสเทลลัส, แอสตราเซนเนก้า, BMS, คอร์วัสฟาร์มาซูติคอลส์, อิปเซน, แจนส์เซน, เมอร์คแอนด์โค, MSD, โนวาร์ติส, ไฟเซอร์และไอไซ; AB ได้รายงานการให้ทุนการศึกษาที่ จํากัด สําหรับผู้ตรวจสอบที่เริ่มการทดลองการรักษาด้วย neoadjuvant ในความเสี่ยงสูงเกี่ยวกับไตมะเร็งจากไฟเซอร์, สมาชิกคณะกรรมการอํานวยการและนักวิจัยท้องถิ่นในการทดลองเสริมสําหรับ BMS, แกนนําสมาชิกทีออฟและนักวิจัยหลักในการทดลองเสริมสําหรับ Roche / Genentech, สมาชิกคณะกรรมการอํานวยการทางการแพทย์เพื่อให้คําแนะนําแก่กลุ่มสนับสนุนผู้ป่วยในหัวข้อทางการแพทย์และกลยุทธ์สําหรับนานาชาติมะเร็งไตสมาชิกคณะกรรมการกํากับดูแลและแกนนําทางการแพทย์ให้คําแนะนําแก่กลุ่มสนับสนุนผู้ป่วยในหัวข้อและกลยุทธ์ทางการแพทย์สําหรับมะเร็งไตสมาคม; VG ได้รายงานบทบาทที่ปรึกษาสําหรับ BMS, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Merck-Serono, Nanobiotix, Pfizer และ Roche, เกียรติยศของผู้พูดสําหรับ AstraZe neca, BMS, MSD, EISAI, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Serono, Pfizer และ Roche, หุ้นใน AstraZeneca, BMS, MSD และ Seattle Genetics, สมาชิกคณะกรรมการอํานวยการของ BMS, EISAI, Ipsen, Novartis และ PharmaMar และทุนวิจัยจาก AstraZeneca, BMS, MSD, Ipsen และ Pfizer ซีพีรายงานที่ปรึกษา/วิทยากรกิตติมศักดิ์จากแองเจลินี ฟาร์มา, แอสตร้าเซนเนก้า, บีเอ็มเอส, ไอไซ, ยูเอสเอ ฟาร์มา, เจเนอรัล อิเล็กทริก, อิปเซ่น, แจนส์เซน, เมอร์ค, MSD, โนวาร์ติส และไฟเซอร์, คําให้การของผู้เชี่ยวชาญสําหรับ EUSA Pharma และ Pfizer และการสนับสนุนการเดินทางจากสมาชิกคณะกรรมการอํานวยการโรชและโปรโตคอลสําหรับ BMS, Eisai และ EUSA Pharma GP รายงานเกียรติยศสําหรับคณะกรรมการที่ปรึกษา / ที่ปรึกษา / วิทยากรจาก AstraZeneca, Bayer, BMS, Eisai, Janssen, Ipsen, Merck, MSD, Novartis และ Pfizer และทุนวิจัยจาก Ipsen และ Novartis; MS รายงานที่ปรึกษา/วิทยากรกิตติมศักดิ์จาก Pfizer, BMS, Merck, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Ipsen และ Alkermes, การสนับสนุนการเดินทางจาก Pfizer และ Roche และสมาชิกคณะกรรมการอํานวยการโปรโตคอลสําหรับไฟเซอร์และเมอร์ค CSR รายงานเกียรติยศสําหรับคณะกรรมการที่ปรึกษาของแอสเทลลัส ฟาร์มา, ไบเออร์, บีเอ็มเอส, ยูเอสเอ ฟาร์มา, อิปเซน, โนวาร์ติส, ไฟเซอร์, ซาโนฟี่-อเวนติส, MSD และฮอฟฟ์แมน-ลา โรช จํากัด และค่าวิทยากรสําหรับแอสเทลลัส, บีเอ็มเอส, อิปเซน, ไฟเซอร์ และฮอฟฟ์แมน-ลา โรช และทุนวิจัยจากอิปเซน GdV รายงานคณะกรรมการที่ปรึกษาของแอสเทลลัส, ไบเออร์, BMS, EUSA Pharma, Ipsen, MSD, Pfizer และ Merck ได้รับเชิญเป็นวิทยากรให้กับแอสเทลลัส, BMS, Ipsen, MSD, Pfizer, Roche และ Merck และทุนวิจัยสถาบันจาก Roche
