การแทรกแซงทางเภสัชวิทยาในปัจจุบันและการจัดการทางการแพทย์สำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไตที่เป็นเบาหวาน

ติดต่อ: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 อีเมล:audrey.hu@wecistanche.com

ธีรวุฒิ กลางเจริญชัย^1,2, นัตสึกิ เอกุจิ¹, เอกมล ตันติสัตโม³, Antoney J. Ferrey ³, อุตตม เรดดี้ ³, โดนัลด์ ซี. ดาโฟ ¹และฮิโรฮิโตะ อิจิอิ^1,*

เชิงนามธรรม:ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังไตการปลูกถ่ายเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวาน ทั้งเบาหวานก่อนปลูกและหลังปลูกถ่ายสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นไตความล้มเหลวของ allograft และการตาย การจัดการกลูโคสอาจเป็นสิ่งที่ท้าทายสำหรับไตการปลูกถ่ายผู้รับ พยาธิสรีรวิทยาและรูปแบบของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในผู้ป่วยที่ติดตามไตการปลูกถ่ายจะแตกต่างจากผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยเบาหวานทั้งที่เป็นก่อนและหลังปลูกถ่าย มีข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับการจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังไตการปลูกถ่าย. บทความต่อไปนี้กล่าวถึงการตั้งชื่อและการวินิจฉัยโรคเบาหวานก่อนและหลังการปลูกถ่าย ผลกระทบของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายต่อผลลัพธ์การปลูกถ่ายในผู้ป่วยและไต ปัจจัยเสี่ยง และกลไกการเกิดโรคที่เป็นไปได้ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังการปลูกถ่ายไต การจัดการน้ำตาลกลูโคสก่อนและหลัง การปลูกถ่ายและวิธีป้องกันเบาหวานหลังปลูกถ่าย

คำสำคัญ:โรคเบาหวาน;ไตการปลูกถ่าย; เบาหวานหลังปลูกถ่าย (PTDM); โรคเบาหวานที่เริ่มมีอาการใหม่หลังการปลูกถ่าย (NODAT); ไซโคลสปอริน; ทาโครลิมัส; สารยับยั้ง dipeptidyl peptidase-4 (DDP-4)

Cistanche Deserticola ป้องกันภาวะไตวาย คลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

1. บทนำ

ไตการปลูกถ่าย(KT) เป็นรูปแบบการบำบัดทดแทนไตที่มีแนวโน้มดีที่สุดในปัจจุบัน [1] KT ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย คุณภาพชีวิต [2] และความคุ้มค่า [3] เมื่อเทียบกับการฟอกไต จากข้อมูลของเครือข่ายการจัดซื้อและการปลูกถ่ายอวัยวะ (OPTN) ณ วันที่ 23 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2564 KT ได้กลายเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐาน โดยเกือบครึ่งล้านคนได้ผ่านขั้นตอนนี้ในสหรัฐอเมริการะหว่างปี 2531 ถึง พ.ศ. 2564 การใช้สารกดภูมิคุ้มกันจำนวนมาก มีการปรับปรุงการรับสินบนและการอยู่รอดของผู้ป่วย นำไปสู่การดูแลผู้รับในระยะยาว [4] ยากดภูมิคุ้มกันรวมถึง corticosteroids, cyclosporine และการเผาผลาญน้ำตาลกลูโคสที่เกิดจาก Tacrolimus และเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน (DM)

การวิเคราะห์ข้อมูลจาก United States Renal Data System (USRDS) รายงานว่าเบาหวานก่อนการปลูกถ่ายเกิดขึ้นในผู้ป่วย 24 เปอร์เซ็นต์ และการเกิดโรคเบาหวานหลังการปลูกถ่ายทั้งหมด (PTDM) คือ 16 เปอร์เซ็นต์และ 24 เปอร์เซ็นต์ของกรณีที่ 1 และ 3 ปีหลัง KT ตามลำดับ [5] ก่อนการปลูกถ่าย DM มีความเกี่ยวข้องกับความล้มเหลวในการรับสินบนและการเสียชีวิตหลัง KT โดยเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้มากกว่า 60 เปอร์เซ็นต์ อย่างไรก็ตาม การสูญเสียการรับสินบนจากการเซ็นเซอร์มรณะและการปฏิเสธการรับสินบนเฉียบพลันนั้นสามารถเปรียบเทียบกันได้ระหว่างผู้ป่วยที่มีหรือไม่มี DM ก่อนการปลูกถ่าย [6] ในทางตรงกันข้าม PTDM มีความเกี่ยวข้องกับอัตราการปฏิเสธการรับสินบนที่เพิ่มขึ้น การรับสินบนล้มเหลว และการเสียชีวิต ตรงกันข้ามกับผู้รับที่ไม่มี DM [7] การทบทวนนี้จะหารือเกี่ยวกับคำศัพท์และการวินิจฉัยของ DM ก่อนการปลูกและหลังการปลูกถ่ายในครั้งแรก ประการที่สอง จะอธิบายผลของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด การตาย และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายอวัยวะ ประการที่สาม การเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญกลูโคสและปัจจัยที่นำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังจาก KT จะถูกกล่าวถึง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จะกล่าวถึงผลของยากดภูมิคุ้มกันเบาหวานและการติดเชื้อไวรัสเรื้อรังต่อน้ำตาลในเลือดสูงหลังการปลูกถ่าย ประการที่สี่ เราจะหารือเกี่ยวกับการจัดการกลูโคสในช่วงก่อนการปลูกถ่ายและหลังการปลูกถ่าย และทบทวนยาต้านเบาหวานที่ได้รับการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยในผู้รับ KT สุดท้าย เราจะหารือเกี่ยวกับกลยุทธ์ในการป้องกัน PTDM

2. ผลกระทบของโรคเบาหวานต่อการปลูกถ่ายไต

2.1. คำศัพท์และการวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่มี DM ที่มีอยู่ก่อนหรือก่อนการปลูกถ่ายจะถูกกำหนดให้เป็นผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกของ DM ก่อน KT Pretransplant DM เพิ่มความเสี่ยงของความล้มเหลวของการปลูกถ่าย KT และการเสียชีวิต [6] ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังการปลูกถ่ายจะจัดเป็นโรคเบาหวานที่เริ่มมีอาการใหม่หลังการปลูกถ่าย (NODAT) หรือ PTDM NODAT เป็นคำศัพท์สำหรับผู้ป่วยที่พัฒนา DM ใหม่หลังจาก KT และไม่รวมผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานที่มีอยู่ก่อนซึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัย รวมทั้งภาวะน้ำตาลในเลือดสูงชั่วคราวหลังการปลูกถ่ายซึ่งมักเกิดจากการเหนี่ยวนำสเตียรอยด์ในขนาดสูง NODAT ถูกมองว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนของการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง การศึกษาแบบภาคตัดขวางแสดงให้เห็นว่าร้อยละ 8 ของผู้สมัคร KT มี DM ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและ 37 เปอร์เซ็นต์ของพวกเขามีภาวะ prediabetic [8] เป็นผลมาจากความชุกของ DM ก่อนการปลูกถ่ายที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย NODAT จะถูกแทนที่ด้วย PTDM PTDM มีลักษณะเป็น DM ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ มีอยู่แต่ตรวจไม่พบก่อน KT การจัดประเภทย่อยของเบาหวานหลังการปลูกถ่ายใน NODAT และ PTDM มีความสำคัญเนื่องจากความชุกของ DM ก่อนการปลูกถ่ายที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุหลายประการ ประการแรก DM ก่อนการปลูกถ่ายมักไม่ได้รับการวินิจฉัยเนื่องจากอาการเรื้อรังไตโรคเกี่ยวกับการเผาผลาญและการขจัดอินซูลิน ประการที่สอง การทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก ซึ่งเป็นวิธีที่ต้องการและแม่นยำกว่าสำหรับการวินิจฉัย DM ไม่ได้รับการประเมินเป็นประจำในผู้สมัคร KT ประการที่สาม เนื่องจากเวลาที่รอผู้บริจาคที่เสียชีวิต KT นั้นยาวนานขึ้น ผู้สมัคร KT บางคนอาจพัฒนา DM ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยในช่วงเวลานี้

แนวทางการวินิจฉัยสำหรับ PTDM คือระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร มากกว่าหรือเท่ากับ 126 มก./เดซิลิตร มากกว่าหนึ่งครั้ง กลูโคสในพลาสมาแบบสุ่ม มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. โดยมีอาการ หรือระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงที่มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. หลังการทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก 75 กรัม (OGTT) ซึ่งเป็นวิธีประเมินที่ต้องการ เฮโมโกลบิน A1C (HbA1C) มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5 สามารถใช้คัดกรอง PTDM ได้เพียง 45 วันหลัง KT เนื่องจากปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดความสับสนในช่วงหลังการปลูกถ่าย [9] ภาวะโลหิตจางหลังการปลูกถ่ายระยะแรก หน้าที่แบบไดนามิกของไตallograft และการใช้ธาตุเหล็กและสารกระตุ้นอีริโทรพอยอิตินมีผลกับ HbA1C โดยไม่คำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือด [9] นอกจากนี้ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากความเครียดพบได้บ่อยมาก (เกิดขึ้นในประมาณ 90 เปอร์เซ็นต์ของผู้รับ) ในระยะหลังช่วงหลัง KT [10] ดังนั้น การวินิจฉัย PTDM ควรทำเมื่อผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกันเพื่อบำรุงรักษาโดยไม่ติดเชื้อหรือปฏิเสธ โปรดทราบว่าการวินิจฉัย PTDM ไม่มี "วันที่สิ้นสุด" หากผู้รับ KT ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น DM 1, 5 หรือ 10 ปีต่อมา ผู้รับจะยังคงมีสิทธิได้รับการตั้งชื่อว่า PTDM

เนื่องจาก PTDM และ NODAT ไม่ได้คำนึงถึงประชากรของผู้ป่วยในระยะ prediabetic จึงมีการสร้างคำศัพท์ใหม่ขึ้นเพื่อครอบคลุมประชากรกลุ่มเสี่ยงทั้งหมด: เบาหวานก่อนปลูกถ่าย, NODAT และ PTDM การวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย (TAH) รวมถึง PTDM, กลูโคสที่อดอาหารบกพร่อง (IFG) และความทนทานต่อกลูโคสที่บกพร่อง (IGT) สำหรับประชากรทั่วไปตามที่สมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (ADA) และองค์การอนามัยโลก (WHO) (ตาราง) 1).

2.2. ผลกระทบของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต

ทั้ง DM และ PTDM ก่อนการปลูกถ่ายมีผลเสียต่อการอยู่รอดของผู้ป่วย [11] การศึกษาหลายชิ้นเชื่อมโยง PTDM กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือด (CV) [12–14] ข้อมูลทะเบียนที่รวบรวมโดย USRDS แสดงให้เห็นว่าหลังการวินิจฉัย PTDM ความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังปลูกถ่ายเพิ่มขึ้น 60 เปอร์เซ็นต์ [14] อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ CV ในผู้ป่วยที่เป็น normoglycemia มีมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มี IFG และ PTDM นอกจากนี้ การเพิ่มขึ้นของระดับกลูโคสในพลาสมาที่สูงกว่า 100 มก./ดล. มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเกิด CV ที่เพิ่มขึ้นเมื่อใดก็ได้หลังจากเดือนแรกหลัง KT [12] ข้อมูลจากเครือข่ายการจัดซื้อและการปลูกถ่ายอวัยวะ/เครือข่ายยูไนเต็ดสำหรับการแบ่งปันอวัยวะ (OPTN/UNOS) ที่สนับสนุนการค้นพบเหล่านี้ เปิดเผยว่า DM ก่อนการปลูกถ่ายมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ส่วนหนึ่งของอัตราการเสียชีวิตสูงในผู้รับที่มี PTDM อาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ [5] ในทางกลับกัน NODAT มีแนวโน้มที่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติต่อความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของทุกสาเหตุและการเสียชีวิตจาก CV ในช่วงปีแรก [15]

2.3. สมาคมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายไต

นอกจากอัตราการตายที่เพิ่มขึ้น PTDM ยังสัมพันธ์กับการสูญเสียการรับสินบนและการสูญเสียการรับสินบนที่มีการเซ็นเซอร์ความตาย [5] มีกลไกที่เป็นไปได้หลายประการที่ PTDM มีส่วนทำให้เกิดการสูญเสียการรับสินบน ประการแรก PTDM อาจทำให้เกิดโรคไตจากโรคเบาหวานในไตอัลโลกราฟต์ ประการที่สอง DM ที่มีกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมอาจทำให้สุขภาพของหลอดเลือดบกพร่องและความดันโลหิตสูง ในทางกลับกัน การปฏิเสธการรับสินบนเฉียบพลันหรือความผิดปกติอาจส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากผู้ป่วยอาจต้องการยากดภูมิคุ้มกันที่เป็นโรคเบาหวานในปริมาณที่สูงขึ้น (เช่น คอร์ติโคสเตียรอยด์ ทาโครลิมัส และไซโคลสปอริน) [16]

2.4. การเผาผลาญกลูโคสหลังการปลูกถ่ายไต

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วย DM และไม่ใช่ DM ในระยะหลังการปลูกถ่าย ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงเวลากลางวันที่ชัดเจนสามารถคาดการณ์ได้ โดยมีแนวโน้มที่ระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงขึ้นในช่วงบ่าย (14.00-15.00 น.) และในตอนเย็น (19.00 น. - 20.00 น.) ผู้ป่วยที่มี DM ที่มีอยู่ก่อนจะมีความแปรปรวนของระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าใน 5 วันแรกหลัง KT มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี DM ซึ่งอาจสะท้อนผลของการบำบัดด้วยการชักนำด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง ความแปรปรวนของระดับน้ำตาลในเลือดและการควบคุมดีขึ้นหลังจาก KT ในช่วง 3-6 เดือน [17] ดิไตมีบทบาทสำคัญในการเผาผลาญและการขจัดอินซูลิน อินซูลินถูกกรองโดยโกลเมอรูไลและดูดซึมกลับเข้าไปในท่อใกล้เคียง อัตราการกวาดล้างอินซูลินจะลดลงในบุคคลที่มีอัตราการกรองไต (GFR) น้อยกว่า 40 มล./นาที ต่อ 1.73 ม.2 และครึ่งชีวิตของอินซูลินจะเพิ่มขึ้นเมื่อ GFR ต่ำกว่า 20 มล./นาที ต่อ 1.73 ม.2

ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วย PTDM แสดงทั้งการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความแปรปรวนได้แย่กว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ปลูกถ่ายชนิดที่ 2 DM (T2DM) [18] พยาธิสรีรวิทยาของ PTDM นั้นแตกต่างจาก T2DM ตรงกันข้ามกับ T2DM ในกลุ่มที่ไม่ได้ปลูกถ่าย ส่วนใหญ่คิดว่า NODAT เป็นผลมาจากการหลั่งอินซูลินที่บกพร่องจากเซลล์เบต้าของตับอ่อนมากกว่าการลดความไวของอินซูลินส่วนปลาย [19] นอกจากนี้ การดูดซึมกลูโคสที่บกพร่องในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมันทำให้การผลิตกลูโคสเพิ่มขึ้น สัญญาณที่เพิ่มขึ้นไม่เพียงพอระหว่างลำไส้และตับอ่อน และการปราบปรามของกลูคากอนที่ลดลงยังพบได้ใน PTDM [20,21] แม้ว่า PTDM จะไม่รายงานความผิดปกติของสารสื่อประสาทในสมองที่ควบคุมความอยากอาหาร แต่การใช้ corticosteroids ในผู้รับ KT สามารถกระตุ้นความอยากอาหารและการรับประทานอาหารที่จะส่งผลให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นในระยะยาว [22] gluconeogenesis ของไตที่เพิ่มขึ้นและการดูดซึมกลูโคสที่ท่อใกล้เคียงเกิดขึ้นใน T2DM แต่ยังไม่เป็นที่ยอมรับใน PTDM [16,23]

2.5. ปัจจัยที่มีผลต่อการเผาผลาญกลูโคสในผู้รับการปลูกถ่ายไต

การวิเคราะห์ข้อมูล USRDS ระบุปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้หลายประการสำหรับ PTDM เช่น โรคอ้วน การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และชนิดของยากดภูมิคุ้มกันเบื้องต้นที่ใช้ ในผู้รับการรักษาด้วย Tacrolimus ความเสี่ยงของ PTDM เพิ่มขึ้น 53 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่การใช้ azathioprine และ mycophenolate mofetil สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงต่อ PTDM 16 เปอร์เซ็นต์และ 22 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ สำหรับการพัฒนา PTDM ได้แก่ อายุที่มากขึ้น เชื้อชาติแอฟริกันอเมริกัน ภูมิหลังทางชาติพันธุ์ฮิสแปนิก ผู้บริจาคเพศชาย แอนติเจนของเม็ดโลหิตขาวของมนุษย์ (HLA) ไม่ตรงกัน และการศึกษาน้อยกว่าระดับวิทยาลัย [5] นอกจากนี้ ภูมิหลังทางครอบครัวของ DM เพศผู้รับชาย ผู้บริจาคที่เสียชีวิตไตประวัติการปฏิเสธอย่างเฉียบพลัน HLA บางชนิด (HLA A30, B27 และ B42), ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ, โปรตีนในปัสสาวะหลังการปลูกถ่าย, การติดเชื้อ cytomegalovirus และองค์ประกอบของกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม (โรคอ้วน, IFG/IGT ก่อนการปลูกถ่าย, ภาวะไขมันในเลือดสูง และความดันโลหิตสูง) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้น เพื่อพัฒนา PTDM [24–26] ปัจจัยเสี่ยงที่แนะนำซึ่งส่งผลต่อเมแทบอลิซึมของกลูโคสหลัง KT สามารถจัดประเภทเป็นไม่สามารถแก้ไขได้และอาจปรับเปลี่ยนได้ ดังแสดงในตารางที่ 2

ประโยชน์ต่อสุขภาพของ cistanche: ปรับปรุงการทำงานของไต

3. กลไกที่เป็นไปได้ของสารกดภูมิคุ้มกันเบาหวานและเรื้อรังการติดเชื้อไวรัส

3.1. คอร์ติโคสเตียรอยด์

มีกลไกหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกิดจากคอร์ติโคสเตียรอยด์ อย่างแรก ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจมีส่วนทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้โดยการลดความไวต่ออินซูลิน การเพิ่มการสร้างกลูโคเนเจเนซิสในตับ เพิ่มการสลายไขมัน และลดการดูดซึมกลูโคสของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมัน ประการที่สอง อาจยับยั้งการหลั่งและการผลิตอินซูลินจากเซลล์เบต้าตับอ่อนและกระตุ้นการตายของเซลล์เบต้า ประการที่สาม คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจเพิ่มผลของกลูคากอนที่หลั่งโดยเซลล์อัลฟาในตับอ่อน ซึ่งจะเพิ่มการสังเคราะห์กลูโคสภายในร่างกาย ประการที่สี่ อาจลดผลกระทบของ incretin โดยการลดฮอร์โมนเปปไทด์คล้ายกลูคากอน-1 (GLP-1) ที่หลั่งออกจากลำไส้ ซึ่งจะทำให้รู้สึกอยากอาหารมากขึ้นในระยะยาวและควบคู่ไปกับการเพิ่มของน้ำหนัก

3.2. สารยับยั้ง Calcineurin (CNI) (Cyclosporine และ Tacrolimus)

CNIs เป็นที่ทราบกันดีว่าทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในลักษณะที่ขึ้นกับขนาดยา [27] ซึ่งอาจเกิดจากการหลั่งอินซูลินที่ลดลงเนื่องจาก CNIs ได้รับการแสดงเพื่อลดการแสดงออกของยีนอินซูลินและปิดช่องโพแทสเซียมที่ไวต่อ Adenosine triphosphate (ATP) Tacrolimus มีแนวโน้มที่จะสร้างความเสียหายให้กับเซลล์ islet บ่อยครั้งและรุนแรงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ cyclosporine ความเป็นพิษของ CNI ต่อเซลล์ islet ถือว่าย้อนกลับได้ นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี PTDM เกิดขึ้นบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับยาทาโครลิมัสเมื่อเปรียบเทียบกับ cyclosporine A กรณีนี้ไม่เกิดขึ้นในบุคคลที่ไม่ติดเชื้อ [28]

3.3. เป้าหมายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมของสารยับยั้ง Rapamycin (mTOR) (Sirolimus และ Everolimus)

พบว่า Sirolimus ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอยู่กับขนาดยา และลดความไวของอินซูลินในระยะสั้น นอกจากนี้ ไซโรลิมัสยังช่วยลดการหลั่งอินซูลินในเซลล์เบต้าเซลล์ตับอ่อนและการเพิ่มจำนวนเซลล์เบต้าเซลล์ [29] Everolimus เป็นตัวยับยั้ง mTOR ที่ใหม่กว่า ดังนั้นจึงมีการศึกษาน้อยที่ประเมินผลต่อการเกิดโรคเบาหวาน อย่างไรก็ตาม มีข้อเสนอแนะว่าเอเวอโรลิมัส เช่นเดียวกับซิโรลิมัส ช่วยลดความไวของอินซูลิน [22]

3.4. ตัวแทนภูมิคุ้มกันอื่น ๆ

antimetabolites, azathioprine และ mycophenolate mofetil (MMF) ไม่ได้แสดงให้เห็นว่ามีผลต่อการเผาผลาญกลูโคส นอกจากนี้ การวิเคราะห์ข้อมูล USRDS ยังแสดงให้เห็นว่า azathioprine และ MMF สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงในการพัฒนา PTDM [14] Belatacept เป็นโปรตีนหลอมรวมที่มีลักษณะของมนุษย์ซึ่งยับยั้งวิถีการคิดต้นทุนโดยการปิดกั้นการกระตุ้นทีเซลล์ สูตรตาม Belatacept ดูเหมือนจะไม่เพิ่ม NODAT ตาม KT เมื่อเทียบกับสูตรที่ใช้ cyclosporine [30]

3.5. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังส่วนใหญ่ส่งผลต่อความไวของอินซูลินส่วนปลายโดยการลดการดูดซึมกลูโคสในตับและไกลโคเจเนซิส [31] งานวิจัยชิ้นหนึ่งระบุว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของการดื้อต่ออินซูลินโดยอิสระถึง 62 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ไม่มีความแตกต่างในการทำงานของเซลล์เบต้าระหว่างการมีและไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี [32]

3.6. การติดเชื้อ Cytomegalovirus (CMV)

การติดเชื้อ CMV ที่ไม่มีอาการและแสดงอาการเป็นปัจจัยเสี่ยงในการพัฒนา PTDM การติดเชื้อ CMV เพิ่มอุบัติการณ์ของ NODAT ในช่วงสามเดือนแรกหลัง KT เพิ่มขึ้น 4- เท่า [33] กลไกหนึ่งที่เสนอของ DM ที่เหนี่ยวนำโดย CMV คือการปล่อยไซโตไคน์ในต่อมลูกหมากที่อาจก่อให้เกิดการตายของเซลล์หรือทำให้เกิดการรบกวนการทำงานของเซลล์เบต้าในตับอ่อน [27] การเกิดโรคและปัจจัยเสี่ยงของเมแทบอลิซึมของกลูโคสหลัง KT และตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ของยาต้านเบาหวานแสดงไว้ในรูปที่ 1

ซิสแทนเช่ ทูโบโลซ่า ประโยชน์ต่อสุขภาพ

4. การจัดการกลูโคสใน KT

การจัดการน้ำตาลกลูโคสที่เหมาะสมในผู้รับ KT เป็นสิ่งสำคัญในการลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังการปลูกถ่าย ควรปฏิบัติตามแนวทางที่แตกต่างกันในช่วงก่อนการปลูกถ่าย ระหว่างการปลูกถ่าย และหลังการปลูกถ่าย (รูปที่ 2)

4.1. ระยะเวลาก่อนการปลูกถ่าย

การประเมินก่อนการปลูกถ่ายสำหรับผู้ป่วยที่มี DM ที่มีอยู่ก่อนควรมีการทบทวนประวัติของภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน รวมทั้ง microvascular (เบาหวานขึ้นจอตาและโรคระบบประสาทจากเบาหวาน) และภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด (โรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมกัน) เอกสารเกี่ยวกับระดับน้ำตาล ประวัติภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการใช้ยารักษาโรคเบาหวาน ขอแนะนำว่าควรมีการรักษา HbA1c ก่อนการปลูกถ่ายที่น้อยกว่า 8 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้ป่วย DM ที่มีอยู่ก่อนด้วยการบำบัดด้วยการฟอกไต เนื่องจากการปลูกถ่ายก่อนปลูกถ่ายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ซึ่งรวมถึงเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดต่ำยังเชื่อมโยงกับอัตราการติดเชื้อที่สูงขึ้น การติดเชื้อเรื้อรัง และภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดใหญ่ ทำให้การรอดชีวิตของผู้ป่วยสั้นลง อย่างไรก็ตาม ระดับ HbA1c ก่อนการปลูกถ่ายโดยสัญชาตญาณไม่ใช่ตัวทำนายของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ KT [34]

นอกเหนือจากการทบทวนประวัติทางการแพทย์ในอดีตแล้ว การตรวจร่างกายและการทดสอบในห้องปฏิบัติการควรใช้เพื่อตรวจหาปัจจัยเสี่ยงของโรคเมตาบอลิซึมและโรคหัวใจและหลอดเลือด: ควรใช้ OGTT 75 กรัมเพื่อคัดกรอง DM ก่อนที่ผู้ป่วยจะอยู่ในรายชื่อรอ KT อย่างไรก็ตาม ที่ศูนย์ปลูกถ่ายบางแห่ง OGTT 75 กรัมอาจไม่สามารถทำได้เนื่องจากต้นทุน ผู้ป่วยที่มี OGTT ผิดปกติก่อนการปลูกถ่ายควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต รวมถึงการปรับเปลี่ยนอาหาร การออกกำลังกายเป็นประจำ และการลดน้ำหนัก นอกจากนี้ ควรพิจารณาการรักษาด้วยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีก่อนการปลูกถ่ายเพื่อลดความเสี่ยงของ DM หลังการปลูกถ่าย สุดท้ายนี้ ควรเลือกวิธีการกดภูมิคุ้มกันเพื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นเดียวกับความเสี่ยงของการปฏิเสธการปลูกถ่าย

4.2. ระยะหลังการปลูกถ่าย

เบต้าเซลล์ในตับอ่อนต้องเผชิญกับความเครียดจากน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงระยะหลังปลูกถ่าย ซึ่งเกิดจากการผ่าตัด KT เองซึ่งเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด การสูญเสียเลือด การเปลี่ยนแปลงของโลหิตวิทยาอย่างรวดเร็ว และการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดสูง และการเพิ่มของ ยากดภูมิคุ้มกันเช่น cyclosporine หรือ tacrolimus ไม่มีเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดเฉพาะสำหรับช่วงเวลานี้ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างแน่นหนา (เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด 70–110 มก./ดล.) ใน 72 ชั่วโมงแรกหลังจาก KT มีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เพิ่มขึ้น และอาจเพิ่มความเสี่ยงของการถูกปฏิเสธเมื่อเปรียบเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแบบเดิม (เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด 70– 180 มก./ดล.) [35] ดังนั้นจึงควรที่ผู้รับ KT ปฏิบัติตามแนวทางปัจจุบันสำหรับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยใน

การรักษาด้วยอินซูลินควรเริ่มต้นหากระดับน้ำตาลในเลือดยังคงสูงกว่า 180 มก./ดล. สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยทั้งในหอผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยนอก แนะนำให้ใช้ระดับน้ำตาลในเลือดเป้าหมายที่ 140–180 มก./ดล. เมื่อเริ่มอินซูลิน [36] ระบบการปกครองอินซูลินหลังการปลูกถ่ายควรเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยและการบริโภคทางโภชนาการ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ป่วยหนักควรใช้อินซูลินทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องและตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเป็นประจำทุกๆ 30 นาทีถึงทุกๆ 2 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยในหอผู้ป่วยนอก การให้อินซูลินควรเริ่มต้นโดยพิจารณาจากการบริโภคสารอาหารหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ป่วยหนักและรับประทานได้ไม่ดีควรได้รับการรักษาด้วยอินซูลินพื้นฐานหรือสูตรการแก้ไขอินซูลินพื้นฐานร่วมกับยาลูกกลอน ในขณะที่ผู้ที่มีการบริโภคช่องปากที่ดีควรได้รับการรักษาด้วยส่วนประกอบพื้นฐาน prdial และการแก้ไข [36] ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารแต่ละมื้อในผู้ป่วยที่มีการรับประทานทางปากที่ดีหรือทุก 4-6 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับประทานอาหาร เมื่อผู้ป่วยได้รับอาหารทางปากอย่างคงที่แล้ว พวกเขาอาจเปลี่ยนไปใช้การบำบัดด้วยอินซูลินใต้ผิวหนังได้ เมื่อเปลี่ยนเป็นการบำบัดด้วยอินซูลินใต้ผิวหนัง ปริมาณอินซูลินใต้ผิวหนังทั้งหมดในแต่ละวันควรอยู่ที่ประมาณ 60–80 เปอร์เซ็นต์ของปริมาณอินซูลินในแต่ละวัน ควรฉีดอินซูลินพื้นฐานใต้ผิวหนัง 2-4 ชั่วโมงก่อนที่อินซูลินทางหลอดเลือดดำจะหยุด กลยุทธ์ทั่วไปสำหรับ DM ที่รักษาในโรงพยาบาลยังหลีกเลี่ยงการใช้สารลดน้ำตาลในเลือดในช่องปากเนื่องจากกลัวผลข้างเคียงและขาดประสิทธิภาพในการตั้งค่านี้ [36]

4.3. ช่วงหลังการปลูกถ่ายล่าช้า

หลังปลูกถ่ายล่าช้ากว่า 3 สัปดาห์หลัง KT การจัดการกลูโคสในช่วงหลังการปลูกถ่ายเป็นสิ่งสำคัญในการลดความเสี่ยงของการตายที่เกี่ยวข้องกับ PTDM การศึกษาที่ดำเนินการ OGTT ในผู้รับ KT 10 สัปดาห์หลังการปลูกถ่าย พบว่าทุกๆ 1 มิลลิโมล/ลิตร (18 มก./เดซิลิตร) เพิ่มขึ้นใน 2 ชั่วโมงของกลูโคสในพลาสมาสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 5 เปอร์เซ็นต์ของการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ และ 6 เปอร์เซ็นต์ที่เพิ่มขึ้น ของการเสียชีวิตจากเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่ากลูโคสในพลาสมา 2 ชั่วโมงนั้นเหนือกว่าระดับกลูโคสในพลาสมาหลังการปลูกถ่ายไตที่อดอาหารในการทำนายการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้รับไตการปลูกถ่าย [37].

แม้ว่าการเกิดโรค PTDM จะแตกต่างจาก T2DM แต่การรักษาด้วย PTDM จะเป็นไปตามการจัดการระดับน้ำตาลในเลือดมาตรฐานสำหรับ T2DM ในช่วงเวลานี้ ตาม ADA เป้าหมาย HbA1c เป้าหมายสำหรับประชากร DM ทั่วไปน้อยกว่า 7 เปอร์เซ็นต์ เป้าหมายที่เข้มงวดน้อยกว่าคือน้อยกว่า 8 เปอร์เซ็นต์ และเป้าหมายที่เข้มงวดมากขึ้นคือน้อยกว่า 6.5 เปอร์เซ็นต์สำหรับบุคคลบางคนขึ้นอยู่กับระยะเวลาของ DM อายุขัย, โรคร่วม, เหตุการณ์น้ำตาลในเลือด, ความชอบของผู้ป่วยและเครือข่ายการสนับสนุนทางการแพทย์ [38] สำหรับผู้รับ KT American Society of Transplantation และ American Society of Transplant Surgeons แนะนำให้เป้าหมาย HbA1c อยู่ที่ประมาณ 7–7.5 เปอร์เซ็นต์ นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยง HbA1c ที่น้อยกว่า 6 เปอร์เซ็นต์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดลดลงเป็นปกติในผู้ป่วย [39] การศึกษากลุ่มตามรุ่นย้อนหลังแบบหลายศูนย์ในเกาหลีสนับสนุนคำแนะนำเหล่านี้สำหรับการควบคุมกลูโคสหลัง KT แม้ว่าช่วงที่แน่นอนของ HbA1c จะไม่สอดคล้องกัน การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าทั้งการควบคุมกลูโคสอย่างเข้มงวดและการควบคุมกลูโคสที่ไม่ดีมีความสัมพันธ์กับไตความล้มเหลวของ allograft ซึ่งถูกกำหนดให้เป็นส่วนประกอบของความผิดปกติของการต่อกิ่งที่จำเป็นต้องมีการบำบัดทดแทนไตใหม่หลังการปลูกถ่ายหรือการเสียชีวิตของผู้ป่วย ช่วง HbA1c ที่เกี่ยวข้องกับผลการปลูกถ่ายที่ดีที่สุดคือ 7.6–8.6 เปอร์เซ็นต์ [40] เป้าหมาย HbA1c สำหรับช่วงหลัง KT ควรเป็นรายบุคคลตามไตฟังก์ชั่น allograft ความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและปฏิกิริยาระหว่างยากับยา

การลดระดับอินซูลินและการเชื่อมโยงไปยังสารลดน้ำตาลในเลือดสามารถพิจารณาได้เมื่อระดับอินซูลินน้อยกว่า 15-20 หน่วยต่อวันหลังจาก 1-3 เดือนแรกหลัง KT ควรแนะนำให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเพื่อควบคุม DM รวมถึงการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน การออกกำลังกายเป็นประจำ การลดน้ำหนัก และการจัดการการนอนหลับและความเครียด นอกจากนี้ ควรพิจารณาการปรับเปลี่ยนการกดภูมิคุ้มกันหากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดล้มเหลวในการบรรลุเป้าหมายการรักษา ควรพิจารณาถึงการใช้สเตียรอยด์แบบลดขนาดอย่างรวดเร็ว โปรโตคอลในการงดใช้สเตียรอยด์ การเปลี่ยนทาโครลิมัสเป็นการบำบัดด้วยไซโคลสปอริน และการหลีกเลี่ยงการรักษาร่วมกับ CNI และสารยับยั้ง mTOR ควรพิจารณาในกรณีเหล่านี้ ก่อนที่จะใช้ยากดภูมิคุ้มกัน แพทย์จะต้องพิจารณาประวัติภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย เช่น สถานะของแอนติบอดีที่ตอบสนองต่อแผงเซลล์ เชื้อชาติ และการปลูกถ่ายก่อนหน้า [25]

ประโยชน์ของสารสกัดจาก cistanche: ต้านการอักเสบ

5. ยาต้านเบาหวาน

แม้ว่าจะมีการใช้ยาหลายประเภทสำหรับ T2DM แต่มีเพียงยารักษาโรคเบาหวานเพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้นที่ได้รับการตรวจสอบสำหรับการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในผู้รับ KT การเลือกยาต้านเบาหวานควรคำนึงถึงสถานะสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย หน้าที่ของไตallograft, ความผิดปกติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา, ปฏิกิริยาระหว่างยากับยา และค่าใช้จ่าย วิธีการเฉพาะบุคคลนี้หมายถึง ABCDE ของการรักษาโรคเบาหวานในผู้รับ KT:

ฟังก์ชัน Allograft=และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา

ข=น้ำหนักตัว

C=โรคร่วม

D=ปฏิกิริยาระหว่างยากับยา

อี=ค่าใช้จ่าย

ข้อดีและข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นของยาต้านเบาหวานสำหรับผู้รับ KT แสดงไว้ในตารางที่ 3

5.1. อินซูลิน

ผู้ป่วย KT เกือบทั้งหมดอาจพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงทำให้รุนแรงขึ้นจากการขาดเลือดขาดเลือดหรืออาการบาดเจ็บที่การกลับเป็นซ้ำ การอักเสบ และความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังจาก KT เป็นสิ่งที่ท้าทาย การรักษาด้วยอินซูลินเป็นที่ต้องการมากกว่ายาลดน้ำตาลในเลือดในช่องปากในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การทดลองแบบสุ่มควบคุมในผู้ป่วย 3-วันหลัง KT ที่มี DM หรือความทนทานต่อกลูโคสบกพร่อง แสดงให้เห็นว่าการใช้อินซูลินแบบเดิม (ไอโซเฟนใต้ผิวหนังหรือกลาร์จีนและการใช้อินซูลินส่วนหนึ่งและเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด 70–180 มก./ดล.) ลดอุบัติการณ์ ของไตตอนการปฏิเสธ allograft และเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับสูตรอินซูลินแบบเข้มข้น (การใช้อินซูลินปกติทางหลอดเลือดดำและระดับน้ำตาลในเลือดเป้าหมาย 70–110 มก./ดล.) อย่างไรก็ตาม กลุ่มการรักษาทั้งสองกลุ่มไม่แสดงความแตกต่างทางสถิติในความชุกของการทำงานของการปลูกถ่ายอวัยวะที่ล่าช้าและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง [35] ดังนั้น ภายใต้แนวทางปฏิบัติทั่วไปในปัจจุบันสำหรับการจัดการระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยใน ระดับน้ำตาลในเลือดจะอยู่ในช่วงระหว่าง 140 ถึง 180 มก./ดล. ในผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ใช้การรักษาด้วยอินซูลิน [36]

5.2. เมตฟอร์มิน

ข้อดีของเมตฟอร์มินคือน้ำหนักที่เป็นกลาง ความเสี่ยงต่ำของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ต้นทุนต่ำ การป้องกันหัวใจ และปฏิกิริยาระหว่างยากับยาเพียงเล็กน้อย เมตฟอร์มินไม่ได้รับการเผาผลาญของตับอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น ส่วนใหญ่จึงถูกขับออกทางปัสสาวะไม่เปลี่ยนแปลง นอกจากนี้ เมตฟอร์มินยังเป็นสารตั้งต้นสำหรับลำเลียงเมมเบรนหลายตัวในตับไตและลำไส้จึงไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาระหว่างยากับยา [41] อย่างไรก็ตาม เมตฟอร์มินสามารถทำให้เกิดกรดแลคติก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงหลังการปลูกถ่าย ข้อมูลจากสำนักทะเบียนวิทยาศาสตร์ของผู้รับการปลูกถ่ายแสดงให้เห็นว่าเกือบ 5 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มี DM ที่มีอยู่ก่อนได้รับเมตฟอร์มินในปีแรกหลัง KT การใช้เมตฟอร์มินไม่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์เชิงลบใด ๆ ของผู้ป่วยหรือการรับสินบน ในความเป็นจริง การใช้เมตฟอร์มินสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมด มะเร็ง และการติดเชื้อที่ลดลงประมาณ 60 เปอร์เซ็นต์ เมื่อเทียบกับการใช้อินซูลินที่ไม่มีเมตฟอร์มิน นอกจากนี้ การใช้ยาเมตฟอร์มินเพียงอย่างเดียวมีแนวโน้มที่ไม่มีนัยสำคัญต่อการลดความเสี่ยงของการปฏิเสธเฉียบพลัน การรับสินบนล้มเหลว และการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้อินซูลินโดยไม่ใช้เมตฟอร์มิน แม้ว่าคำแนะนำคือควรหลีกเลี่ยงการใช้เมตฟอร์มินหาก GFR น้อยกว่า 30 มล./นาทีต่อ 1.73 ตร.ม. ผลการศึกษาพบว่า 1.5 เปอร์เซ็นต์ของผู้รับ KT ที่เป็นเบาหวานที่มี GFR < 30="" มล./นาที="" ต่อ="" 1.73="" ตร.ม.="" ได้รับเมตฟอร์มินใน="" ปีแรก="" การศึกษานี้สรุปว่าการใช้เมตฟอร์มินในผู้รับ="" kt="" ที่เลือกอาจปลอดภัย="" [42]="" การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบขนาดเล็กแสดงให้เห็นว่าไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่ร้ายแรงและภาวะกรดแลคติกในผู้รับ="" kt="" ซึ่งมีค่า="" gfr=""> 30 มล./นาที ต่อ 1.73 ตร.ม. อาการปวดท้อง อาหารไม่ย่อย และรสโลหะจะรายงานจากผู้รับหลังการใช้เมตฟอร์มิน ซึ่งจะหายไปหลังจากหยุดยา [43]

5.3. Sulfonylureas และ Glinides

Sulfonylureas และ glinides กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเซลล์เบต้าของตับอ่อนโดยการปิดช่องโพแทสเซียมที่ไวต่อ ATP ในพลาสมาเมมเบรนของเบต้าเซลล์ Sulfonylureas ถูกเผาผลาญโดย cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) และ CYP2C19 และเมแทบอไลต์ที่เป็นผลลัพธ์จะถูกย่อยสลายโดยไต. ดังนั้นในกรณีของการทำงานของไตบกพร่องและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานาน sulfonylureas อาจสะสม Trimethoprim, metronidazole และ fluconazole เป็นตัวยับยั้ง CYP2C9 ซึ่งอาจทำให้ระดับ sulfonylurea เพิ่มขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

Repaglinide ถูกเผาผลาญอย่างกว้างขวางโดยเอนไซม์ CYP รวมถึง CYP3A4 และ CYP2C8 โดยมีการกำจัดไตน้อยที่สุด CYP3A4 ยังเผาผลาญ cyclosporine, tacrolimus และ sirolimus [41] Cyclosporine เพิ่มระดับ repaglinide ในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดีโดยการยับยั้ง CYP3A4 [44] การศึกษาหนึ่งรายงานว่า repaglinide อาจเป็นทางเลือกในการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้รับ KT ที่มี PTDM เนื่องจากสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้สำเร็จ เช่นเดียวกับการรักษาด้วย rosiglitazone มีรายงานภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วย 23 เปอร์เซ็นต์และระดับเอนไซม์ตับไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการใช้ repaglinide ในไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง นอกจากนี้ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในระดับ cyclosporine, tacrolimus และ sirolimus หลังการใช้ repaglinide ในการศึกษานี้ [45] ข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับการรักษาด้วยซัลโฟนีลยูเรียและไกลไนด์ ได้แก่ การเพิ่มของน้ำหนัก ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ความปลอดภัยของระบบหัวใจและหลอดเลือด และความอ่อนล้าของเบต้าเซลล์ Sulfonylureas อาจทำให้เกิดความล้มเหลวของเซลล์เบต้าโปรเกรสซีฟหลังการรักษา 18 เดือนแรก ดังนั้นจึงไม่สามารถป้องกันหรือชะลอการสูญเสียเบต้าเซลล์ตับอ่อนใน DM [46]

5.4. Thiazolidinediones หรือ Glitazones

Thiazolidinediones ทำหน้าที่ต่อตัวรับ peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) - แกมมา ซึ่งช่วยเพิ่มความไวของอินซูลินในเนื้อเยื่อส่วนปลาย รวมทั้งกล้ามเนื้อ ไขมัน และตับ เนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัยของระบบหัวใจและหลอดเลือด rosiglitazone จึงถูกนำออกจากตลาด ดังนั้น ในปัจจุบัน pioglitazone เป็น thiazolidinedione เพียงตัวเดียวในตลาด [47] Pioglitazone เป็นสารตั้งต้นของ CYP2C8 และในระดับที่น้อยกว่าถึง CYP3A4 แต่ไม่มีผลต่อเอนไซม์ CYP [48] ดังนั้น pioglitazone ไม่ควรส่งผลให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยาและยากับสารกดภูมิคุ้มกันในผู้รับ KT ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม การเพิ่ม pioglitazone ลงในอินซูลินในผู้รับ KT ที่เป็นเบาหวาน ไม่เพียงแต่ลด HbA1c และความต้องการของอินซูลินในแต่ละวัน แต่ยังลดเครื่องหมายของหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งรวมถึงอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง โปรตีน C-reactive และโปรตีน C-reactive ความไวสูง . นอกจากนี้ การให้ pioglitazone ไม่ได้เปลี่ยนระดับของ interleukin-18 ซึ่งเป็น proinflammatory cytokine ที่เกี่ยวข้องกับไตการปฏิเสธและกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก นอกจากนี้ แม้ว่า 10 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยในกลุ่ม pioglitazone จะมีอาการบวมน้ำที่แขนขาส่วนล่างเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่ก็ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในน้ำหนักตัวระหว่างทั้งสองกลุ่ม [49] รายงานผลข้างเคียงบางอย่างของ pioglitazone คือการเพิ่มของน้ำหนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับ sulfonylureas หรืออินซูลิน การเก็บตัวของ fluid ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการบวมน้ำที่ขาและหัวใจล้มเหลว อุบัติการณ์ของกระดูกหักเพิ่มขึ้น และมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

5.5. Dipeptidyl Peptidase-4 (DDP-4) สารยับยั้งหรือ Gliptins

สารยับยั้ง DDP-4 ได้แก่ ซิตากลิปติน, วิลดากลิปติน, ลินากลิปติน, แซกซากลิปติน, อะลอกลิปตินและเจมิกลิปติน Gliptins ยับยั้งการเสื่อมสลายของฮอร์โมน incretin รวมถึง GLP-1 และ insulinotropic polypeptide ที่ขึ้นกับกลูโคส โดยการยับยั้งเอนไซม์ DDP-4 ส่งผลให้มีการสังเคราะห์และการหลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น การยับยั้งการหลั่งกลูคากอน การยับยั้งการล้างข้อมูลในกระเพาะอาหาร และการระงับความอยากอาหารและการบริโภคอาหาร [50] สารยับยั้ง DDP-4 ยังแสดงผลในเชิงบวกต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด และเพิ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมความดันโลหิต [51] นอกจากนี้ ในทางทฤษฎี สารยับยั้ง DDP-4 ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปกป้องเซลล์เบต้าของตับอ่อนโดยกระตุ้น GLP-1 [52] ลักษณะเด่นบางประการของกลิปตินคือน้ำหนักที่เป็นกลาง ความเสี่ยงต่ำของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และความเสี่ยงต่ำของปฏิกิริยาระหว่างยากับยา

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมรายงานว่า vildagliptin กลูโคสและ HbA1c ภายหลังตอนกลางวันพิสูจน์แล้วอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ 2 ชั่วโมงที่พิสูจน์แล้วที่ 3 เดือนหลังการรักษา เทียบกับการตรวจวัดพื้นฐานและกลุ่มยาหลอก ไม่มีความแตกต่างในความไวของอินซูลินระหว่างทั้งสองกลุ่มในภาวะอดอาหารและภายหลังตอนกลางวัน ซึ่งบ่งชี้ว่าผลการรักษาของ vildagliptin น่าจะเป็นผลมาจากการทำงานของเซลล์เบต้าที่ดีขึ้น ไม่มีเหตุการณ์ยาเสพติดที่ร้ายแรงไตและมีรายงานการเปลี่ยนแปลงการทำงานของตับ และไม่มีความแตกต่างในระดับทาโครลิมัสและไซโคลสปอรินระหว่างกลุ่มวิลดากลิปตินและยาหลอก [53]

ในการศึกษาแบบ cross-over ที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่มในผู้รับ KT ที่มี PTDM การบำบัดด้วย sitagliptin ช่วยเพิ่มการหลั่งอินซูลินในระยะที่หนึ่งและสองและความไวของอินซูลินเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ ระดับน้ำตาลกลูโคสในพลาสมาในการอดอาหารและน้ำตาลกลูโคสภายหลังตอนกลางวันลดลงหลังการรักษาด้วยซิตากลิปติน การรักษาด้วย Sitagliptin ไม่ส่งผลให้เกิดความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในน้ำหนักตัว ความดันโลหิต โปรตีน C-reactive การทำงานของตับ และความเข้มข้นของรางน้ำของ cyclosporine, Tacrolimus, everolimus และ mycophenolate เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม [54] อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาอื่น เมื่อเติมในเมตฟอร์มิน การรักษาด้วยซิตากลิปตินส่งผลให้น้ำหนักลดลงโดยเฉลี่ย 0.4 กก. ในขณะที่การรักษาด้วยอินซูลิน glargine ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 0.8 กก. ใน KT ผู้รับที่มี PTDM ผลของ sitagliptin ต่อการลดน้ำหนักมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ การลดลงของ HbA1c และกลูโคสในพลาสมาที่อดอาหาร และการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เปรียบเทียบได้ระหว่างซิตากลิปตินและอินซูลิน กลาร์จีนเมื่อเติมในเมตฟอร์มิน ดังนั้น การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าการพิจารณาการรักษาด้วยเมตฟอร์มินเพียงอย่างเดียวไม่สามารถบรรลุ HbA1c ที่น้อยกว่า 7 เปอร์เซ็นต์ในผู้รับ KT ที่มี PTDM ที่มีฟังก์ชั่น allograft ที่เสถียรเป็นเวลานานกว่า 6 เดือนหลังจาก KT ซิตากลิปตินอาจเป็นวิธีการรักษาทางเลือกที่สองเพื่อป้องกันการเพิ่มของน้ำหนัก ระหว่างการรักษา PTDM [55] เพื่อสนับสนุนการค้นพบนี้ การศึกษาในกลุ่มเล็กๆ ของผู้รับ KT ที่มี PTDM ได้แสดงให้เห็นว่า sitagliptin มีประสิทธิภาพทั้งในฐานะตัวแทนเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาต้านเบาหวานชนิดอื่น นอกจากนี้ Sitagliptin ยังทนต่อยาได้ดีและไม่เปลี่ยนแปลงการทำงานของไตและระดับภูมิคุ้มกันเป็นเวลา 12 เดือนหลังจากเริ่มใช้ sitagliptin [56]

การศึกษาย้อนหลังในสภาพแวดล้อมจริงรายงานว่า linagliptin มีประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วย DM หลัง KT มีเพียงผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น และไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในระดับทาโครลิมัส การทำงานของไต หรือน้ำหนักตัวหลังการรักษาด้วย linagliptin 24 สัปดาห์ [57] ในช่วงหลัง KT ทันที การรวมกันของ linagliptin ร่วมกับ basal-bolus insulin ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้นโดยมีความต้องการอินซูลินลดลงและภาวะน้ำตาลในเลือดลดลงอย่างรุนแรงน้อยกว่าการใช้อินซูลิน basal-bolus เพียงอย่างเดียว [58] ดังนั้น linagliptin อาจช่วยลดความแปรปรวนของกลูโคสซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วย KT ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้รับการรักษาด้วยยาอินซูลินชนิด basal-bolus ในการศึกษาย้อนหลังเปรียบเทียบประสิทธิภาพของสารยับยั้ง DDP-4 (sitagliptin, vildagliptin และ linagliptin) ในผู้รับ KT ที่มี T2DM กลุ่ม linagliptin ลด HbA1c ลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม vildagliptin และ sitagliptin [59]

สุดท้าย ในแง่ของการเผาผลาญของสารยับยั้ง DDP-4 แซ็กซากลิปตินและเจมิกลิปตินจะถูกเผาผลาญโดย CYP3A4 ดังนั้นจึงสามารถใช้กับสารกดภูมิคุ้มกันได้ กลิปตินทั้งหมดถูกขับออกมาอย่างเด่นชัดโดยไตเป็นสารประกอบต้นกำเนิดที่ไม่เปลี่ยนแปลง ยกเว้น linagliptin และ gemigliptin ซึ่งถูกขับออกโดยส่วนใหญ่โดยการขับถ่ายทางเดินน้ำดี ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในไต [60,61]

5.6. โซเดียม-กลูโคสโคทรานสปอร์เตอร์ Type 2 (SGLT2) สารยับยั้งหรือ Gliflozins

Canagliflozin, dapagliflozin และ Empagliflozin เป็นสารยับยั้ง SGLT2 Gliflozins ช่วยเพิ่มการขับกลูโคสในปัสสาวะโดยการลดการดูดซึมกลูโคสในท่อใกล้เคียง สารยับยั้ง SGLT2 เป็นกลไกที่ไม่ขึ้นกับอินซูลิน ทำให้เกิดผลการรักษาโดยการเพิ่มการขับกลูโคสในปัสสาวะโดยไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ สารยับยั้ง SGLT2 มีประโยชน์บางประการในการลดน้ำหนักตัวและความดันโลหิต อย่างไรก็ตาม สารยับยั้ง SGLT2 เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การตัดแขนขาส่วนล่าง กระดูกหัก ภาวะกรดในเลือดสูงจากเบาหวานจากน้ำตาลในเลือด อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันจากยาขับปัสสาวะ สารทึบรังสี ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) และการลดปริมาตร (62) ]. ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงในบุคคลที่มีประวัติการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำๆ และผู้ที่เคยแสดงให้เห็นว่ามีแนวโน้มที่จะลดปริมาณลง การกำจัดยาของสารยับยั้ง SGLT2 เกิดขึ้นโดยหลักโดยเมแทบอลิซึมของตับผ่านกลูโคโรนิเดชันไปยังสารที่ไม่ออกฤทธิ์และในระดับที่น้อยกว่า โดยการกำจัดไตในฐานะยาหลัก เอนไซม์ CYP มีบทบาทค่อนข้างจำกัดในการเผาผลาญของกลิโฟลซิน

Gliflozins เป็นสารตั้งต้นของ efflux pump P-glycoprotein (P-GP) [41] ในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี cyclosporine ยับยั้ง P-GP ดังนั้นจึงเพิ่มระดับของ canagliflozin อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสารยับยั้ง SGLT2 มีความปลอดภัยสูง จึงไม่น่าจะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ [63] การศึกษานำร่องที่ตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ canagliflozin ในผู้รับที่มี T2DM หรือ PTDM พบว่าการบำบัดด้วย canagliflozin เสริมเป็นเวลา 6 เดือนส่งผลให้ HbA1c น้ำหนักตัว และความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเมื่อเทียบกับการตรวจวัดพื้นฐานไตการทำงานและระดับทาโครลิมัสไม่ได้รับผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทุกกรณี และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศไม่เพิ่มขึ้น [64] คล้ายกับ canagliflozin การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบรายงานว่า empagliflozin ปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้รับ KT ด้วย PTDM ได้อย่างปลอดภัยเมื่อเทียบกับยาหลอก การศึกษาพบว่า HbA1c และน้ำหนักตัวลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยเอ็มพากลิflozin สัปดาห์ 24- เมื่อเทียบกับยาหลอก โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การทำงานของไต และระดับของทาโครลิมัส ไซโคลสปอริน และเอเวอร์โรลิมัสระหว่างกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการหลั่งอินซูลินและความไวระหว่างทั้งสองกลุ่ม [65]

สารสกัดจากซิสแทนเช่ทูโบโลซ่า: รักษาโรคไต

6. การป้องกัน PTDM

6.1. การปรับเปลี่ยนไลฟ์สไตล์

แม้จะได้รับการปรับเปลี่ยนรูปแบบการใช้ชีวิต แต่การเผาผลาญของกลูโคสจะลดลงในผู้รับ KT การปรับเปลี่ยนรูปแบบการใช้ชีวิตอย่างเข้มข้น รวมถึงการแนะนำของนักโภชนาการ โปรแกรมการออกกำลังกาย และคำแนะนำในการลดน้ำหนักสามารถย้อนกลับการแพ้น้ำตาลกลูโคสได้เมื่อเปรียบเทียบกับแนวทางที่ไม่โต้ตอบ [66] การศึกษาตามรุ่นในอนาคตแสดงให้เห็นว่าอาหารสไตล์เมดิเตอร์เรเนียนอาจช่วยลดความเสี่ยงของ NODAT และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้รับ KT อาหารสไตล์เมดิเตอร์เรเนียนคือการบริโภคธัญพืชเต็มเมล็ด พืชตระกูลถั่ว ผลไม้ ผัก น้ำมันมะกอก และปลา และจำกัดการบริโภคผลิตภัณฑ์จากนมและเนื้อสัตว์ สารต้านอนุมูลอิสระ ไฟเบอร์ แมกนีเซียม และกรดไขมันไม่อิ่มตัวสูงในอาหารสไตล์เมดิเตอร์เรเนียนได้รับการพิจารณาว่าช่วยเพิ่มความไวของอินซูลินและการทำงานของเซลล์เบต้าในตับอ่อน และลดการอักเสบและความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด [67] ดังนั้นอาหารเพื่อสุขภาพจึงมีความสำคัญต่อการป้องกันรองสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ KT แนวทางโภชนาการในปัจจุบันสำหรับผู้ได้รับ KT คือ 45–60 เปอร์เซ็นต์ของพลังงานทั้งหมดที่ได้รับจัดสรรให้กับคาร์โบไฮเดรต 10–30 เปอร์เซ็นต์สำหรับโปรตีนและ 20–30 เปอร์เซ็นต์สำหรับไขมันโดยน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นต์จากไขมันอิ่มตัว ธาตุอาหารหลัก 3 ประการ ได้แก่ ฟอสฟอรัส (1250 มก./วัน) แมกนีเซียม (360 มก./วัน สำหรับเพศหญิง และ 410 มก./วัน สำหรับผู้ชาย) และวิตามินดี (600 IU/วัน) ช่วยปรับปรุงความไวของอินซูลินและมีผลในการฟื้นฟู [68] .

6.2. การฉีดอินซูลินพื้นฐานเพื่อการบำบัดในช่องปาก

การศึกษา TIP (การทดลองใช้อินซูลินพื้นฐานกับการรักษาในช่องปากในภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังการปลูกถ่าย) เปิดเผยว่าผู้รับ KT ที่ได้รับอินซูลินพื้นฐาน (อินซูลินไอโซเฟนสำหรับระดับน้ำตาลในเลือดตอนเย็น > 140 มก./ดล.) ในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลัง KT แสดงระดับ HbA1C ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการควบคุมมาตรฐานการดูแล (ยาลดน้ำตาลในเลือด > 180–250 มก./ดล.) ที่ 3 เดือนและหลังจาก 3 เดือนในการติดตามผล 1-ปี นอกจากนี้ กลุ่มบำบัดอินซูลินพื้นฐานได้ปรับปรุงการทำงานของเซลล์ตับอ่อนและลดความเสี่ยงของการพัฒนา DM หลังการปลูกถ่ายโดย 1-ปีหลังการปลูกถ่ายโดย 73 เปอร์เซ็นต์ [69]

6.3. การแทรกแซงทางเภสัชวิทยาในผู้รับ KT

การทดลองควบคุมแบบสุ่มนำร่องหนึ่งฉบับพบว่าเมตฟอร์มินไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกัน PTDM ในผู้รับ KT อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้พบว่าการใช้เมตฟอร์มินในผู้รับ KT ที่มี eGFR มากกว่า 30 มล./นาที ต่อ 1.73 ตร.ม. มีความปลอดภัยและสามารถทนต่อยาได้ดีโดยไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง [43]

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแสดงให้เห็นว่าทั้งการรักษาด้วย vildagliptin และ pioglitazone ลดระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงอย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังจากเริ่มการรักษาและลด HbA1C เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอกในผู้รับ KT ที่มีความทนทานต่อกลูโคสบกพร่อง ดังนั้น นอกเหนือจากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้ว การแทรกแซงทางเภสัชวิทยากับ vildagliptin หรือ pioglitazone ในผู้รับ KT ที่ได้รับการวินิจฉัย PTDM ใหม่อาจเป็นประโยชน์ [70]

7. แนวทางการรักษาแบบใหม่

ตามที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ พยาธิสรีรวิทยาของ NODAT และ PTDM แตกต่างจาก T2DM ในภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังการปลูกถ่ายนั้นถือว่าเป็นผลมาจากการหลั่งอินซูลินที่บกพร่องโดยเซลล์เบต้าในตับอ่อนแทนที่จะเป็นความไวของอินซูลินที่ลดลง ดังนั้น แนวทางการรักษาแบบใหม่ที่เน้นการรักษาเบต้าเซลล์อาจพิสูจน์ได้ว่ามีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการพัฒนา NODAT และ PTDM เป็นที่ทราบกันมานานแล้วว่ายาต้านเบาหวานบางชนิด โดยเฉพาะยาในกลุ่ม thiazolidinediones ปกป้องเซลล์เบตาโดยการลดความแตกต่างของเซลล์เบต้าและการตายของเซลล์ด้วยการกระตุ้น PPAR-gamma [71,72] อย่างไรก็ตาม เมื่อเร็วๆ นี้ การใช้ตัวกระตุ้นนิวเคลียสอีรีทรอยด์ 2-ที่เกี่ยวข้องกับแฟคเตอร์ 2 (Nrf2) สำหรับการรักษาเซลล์เบต้าแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจ วิถี Nrf2 มีบทบาทสำคัญในการปกป้องเบตาเซลล์จากปัจจัยกดดันต่างๆ รวมถึงสารออกซิไดซ์จากภายนอกและจากภายนอก การศึกษาที่ตรวจสอบผลของการกระตุ้น Nrf2 โดย dh404 ต่อเกาะเล็กเกาะน้อยในตับอ่อนของมนุษย์ พบว่ามีการควบคุมเอ็นไซม์สารต้านอนุมูลอิสระที่พบบ่อยขึ้น รวมถึง NAD(P)H: Quinone oxidoreductase, Heme oxygenase 1 (H2O-1), กลูโคส 6 ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส (G6Pd), ซัลไฟรีดอกซิน-1 และไทโอรีดอกซิน รีดักเตส1 (TXNRD1) [73] เมื่อพิจารณาว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีการเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับความไม่สมดุลของรีดอกซ์ในเซลล์เบต้า ตัวกระตุ้น Nrf2 อาจให้การปกป้องเซลล์เบตาในระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่เห็นได้ชัดในช่วงหลังการปลูกถ่ายทันที ในหลอดทดลอง สารกระตุ้นทางเดิน Nrf2 หลายตัว รวมทั้ง dimethyl fumarate (DMF), oltipraz, dh404, curcumin และ sulforaphane ได้รับการแสดงเพื่อรักษาหน้าที่และมวลของเซลล์เบตาภายใต้แรงกดดันที่แตกต่างกันในเซลล์เบต้าของมนุษย์และ/หรือสัตว์ฟันแทะ [74– 77. ในการทดลองทางคลินิก 9 เดือนของการรักษาด้วยเคอร์คูมินประสบความสำเร็จในการลดจำนวนผู้ป่วย prediabetic ที่ก้าวไปสู่ ​​T2DM [77] ในหลอดทดลอง การศึกษาโดยใช้เซลล์เบต้าตับอ่อนของมนุษย์แสดงให้เห็นว่าเคอร์คูมินปกป้องเซลล์เบต้าด้วยการควบคุมสารต้านอนุมูลอิสระทั่วไปและเพิ่มการหลั่งอินซูลิน [78,79] นอกจากนี้ แม้ว่าจะได้รับการศึกษาในหลอดทดลองเท่านั้น ควบคู่ไปกับ cyclosporine เคอร์คูมินช่วยยับยั้งเซลล์เม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายของผู้รับ KT ที่ประสบกับการปฏิเสธอย่างเสริมฤทธิ์กัน [80] สนับสนุนการค้นพบเหล่านี้ การศึกษาในหลอดทดลองอีกชิ้นหนึ่งแสดงให้เห็นว่าเคอร์คูมินและเรสเวอราทรอล สารกระตุ้น Nrf2 อีกตัวหนึ่งยับยั้งการทำงานของทีเซลล์และเซลล์บีผ่านการยับยั้งการเพิ่มจำนวน การผลิตแอนติบอดี และการหลั่งของลิมโฟไคน์ [81] อย่างไรก็ตาม พบว่าเคอร์คูมินสามารถยับยั้งการทำงานของ CYP3A4 ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงการเผาผลาญของยาลดภูมิคุ้มกัน [82] อันที่จริง มีรายงานกรณีเกี่ยวกับระดับทาโครลิมัสเหนือการรักษาในผู้รับการปลูกถ่ายตับที่บริโภคเคอร์คูมินในปริมาณสูงโดยการกินขมิ้นกับอาหาร [83] อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย ในกรณีนี้ รายงานว่าได้รับประทานขมิ้น 15 ช้อนต่อวัน ซึ่งสูงกว่าที่แนะนำอย่างมากถึง 1 ช้อนชาต่อวัน (2.5–5 กรัม/วัน) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาว่าสามารถใช้เคอร์คูมินขนาดต่ำร่วมกับยาลดภูมิคุ้มกันได้หรือไม่ หรือเคอร์คูมินสามารถใช้เพื่อลดปริมาณทาโครลิมัสที่กำหนดให้ผู้รับการปลูกถ่ายได้หรือไม่ โดยรวมแล้ว การใช้ตัวกระตุ้น Nrf2 สำหรับการเก็บรักษาเซลล์เบต้าเพื่อลดความเสี่ยงของการพัฒนา NODAT และ PTDM มีศักยภาพในการป้องกันและบำบัดอย่างมาก

ประโยชน์ของ cistanche deserticola: รักษาโรคไต

8. บทสรุป

KT เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย หลังจาก KT การเผาผลาญกลูโคสได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆ DM ก่อนการปลูกถ่ายและหลังการปลูกถ่ายมีความเกี่ยวข้องกับความล้มเหลวในการรับสินบนและการตายที่เพิ่มขึ้น ผู้สมัครทุกคนสำหรับ KT ควรได้รับแจ้งว่าอัตรา DM ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่นั้นสูงในช่วงปีแรก และผู้ป่วยที่มี DM ที่มีอยู่ก่อนจะมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแย่ลงหลังจาก KT การคัดกรอง DM ก่อน KT อาจต้องใช้ OGTT 75 กรัม เป้าหมาย HbA1c ควรน้อยกว่า 8 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้สมัครที่มี DM อยู่แล้วและประมาณ 7–7.5 เปอร์เซ็นต์สำหรับหลัง KT ควรมีการแนะนำการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต รวมทั้งการแนะนำนักโภชนาการ โปรแกรมการออกกำลังกาย และการลดน้ำหนัก เพื่อควบคุม DM นอกจากนี้ ควรพิจารณาการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและการเลือกวิธีกดภูมิคุ้มกันเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด DM หลังการปลูกถ่าย แม้ว่าจะมียาลดน้ำตาลในเลือดอยู่มากมาย แต่ในปัจจุบันมีข้อมูลทางคลินิกที่ไม่ค่อยมีใครรายงานเพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์ทราบถึงข้อดีและความเสี่ยงของยาต้านเบาหวานในผู้รับ KT การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ของยาเหล่านี้ในการจัดการ DM ตาม KT จะพิสูจน์ให้เห็นถึงความสำคัญในการกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยเหล่านี้

ผลงานของผู้เขียน:TK และ HI คิดและออกแบบการศึกษา TK ร่างต้นฉบับ; TK, NE, ET, AJF, UR, DCD และ HI แก้ไขและแก้ไขต้นฉบับ ผู้เขียนทุกคนได้อ่านและตกลงที่จะตีพิมพ์ต้นฉบับแล้ว

เงินทุน: งานวิจัยนี้ไม่ได้รับเงินทุนจากภายนอก

คำชี้แจงของคณะกรรมการพิจารณาสถาบัน: ใช้ไม่ได้

คำชี้แจงความยินยอมที่ได้รับแจ้ง:ไม่สามารถใช้ได้.

คำชี้แจงความพร้อมใช้งานของข้อมูล:การแบ่งปันข้อมูลไม่สามารถใช้ได้

ผลประโยชน์ทับซ้อน:ผู้เขียนประกาศไม่มีความขัดแย้งทางผลประโยชน์

1 แผนกการปลูกถ่าย ภาควิชาศัลยศาสตร์ University of California, Irvine, Orange, CA 92868, USA;theerawutklang@gmail.com (TK); neguchi@hs.uci.edu (NE);

2 ภาควิชาแพทยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพฯ 10400 ประเทศไทย

3 Division of Nephrology, Hypertension and Kidney Transplantation, Department of Medicine, University of California, Irvine, Orange, CA 92868, USA; etantisa@hs.uci.edu (ET); (AJF);ureddy@hs.uci.edu (UR)

อ้างอิง

1. สุธานธิรัน, ม.; Strom, การปลูกถ่ายไต TB น. อังกฤษ. เจ เมด 1994, 331, 365–376.

2. ชนูเอล พี.; ลอเรนซ์, ดี.; เทรด, ม.; Van Der Woude, FJ ผลกระทบของการปลูกถ่ายซากศพของไตต่อการรอดชีวิตในภาวะไตวายระยะสุดท้าย: หลักฐานสำหรับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่ลดลงเมื่อเทียบกับการฟอกไตระหว่างการติดตามผลระยะยาว แยม. ซ. เนฟรอล 1998, 9, 2135–2141.

3. หยาง เอฟ.; เหลียว, ม.; วัง, ป.; ยาง Z.; Liu, Y. ความคุ้มค่าของวิธีการบำบัดทดแทนไต: การทบทวนอย่างเป็นระบบของการประเมินทางเศรษฐกิจเต็มรูปแบบ แอปพลิเค สุขภาพอีคอน นโยบายสุขภาพ 2563, 19, 163–180.

4. Voora, S.; Adey DB Management of Kidney Transplant Recipients by General Nephrologists: Core Curriculum 2019. น. เจ. โรคไต. 2019, 73, 866–879.

5. Kasiske, BL; สไนเดอร์ เจเจ; กิลเบิร์ตสัน, ดี.; Matas, AJ เบาหวานหลังการปลูกถ่ายไตในสหรัฐอเมริกา เป็น. เจ.ทรานสพล. 2546, 3, 178–185.

6. เทเบอร์ ดีเจ; ทุ่งหญ้า HB; พิลช์, นา; ชวิน, KD; บาลิกา, พีเค; Egede, LE เบาหวานที่มีอยู่ก่อนเพิ่มความเสี่ยงของความล้มเหลวของการรับสินบนและการเสียชีวิตหลังการปลูกถ่ายไตอย่างมีนัยสำคัญ คลินิก ทรานส์พี. 2013, 27, 274–282.

7. มอนโทริ, VM; Basu, A.; เออร์วิน, พีเจ; เวโลซา, JA; กาเบรียล SE; Kudva, YC Posttransplantation diabetes: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน 2545, 25, 583–592 [ข้ามอ้างอิง]

8. Bergrem, HA; วัลเดอร์ฮอก TG; Hartmann, A.; เจลเมซาเอธ เจ.; เลฟสตาด, ต.; เบิร์กเรม, เอช.; Jensen, T. Undiagnosed diabetes ในผู้เข้ารับการปลูกถ่ายไต: กลยุทธ์การค้นหากรณีศึกษา. คลินิก แยม. ซ. เนฟรอล 2010, 5, 616–622.

9. อึ้ง เจเอ็ม; คุก, ม.; บันดาริ, S.; แอตกิน SL; Kilpatrick, ES ผลของการรักษาธาตุเหล็กและอีริโทรพอยอิตินต่อ A1C ของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน 2010, 33, 2310–2313

10. Chakkera, HA; ไวล์ อีเจ; คาสโตร, เจ.; ไฮล์แมน, RL; เรดดี้ แคนซัส; มาซูร์, เอ็มเจ; ฮามาวี, K.; มัลลิแกน ดีซี; มอส, เอเอ; เมคีล กัวลาลัมเปอร์; และคณะ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงเวลาทันทีหลังการปลูกถ่ายไต คลินิก แยม. ซ. เนฟรอล 2552, 4, 853–859.

11. รายได้ VK; จาร์ดีน เอจี; คิงส์มอร์ ดีบี; จาค, BC; แฮมิลตัน ดีเอช.; Jindal, RM อิทธิพลของโรคเบาหวานต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยและการรับสินบนในผู้รับการปลูกถ่ายไต คลินิก ทรานส์พี. 2001, 15, 89–94.

12. โคซิโอ, เอฟจี; Kudva, Y.; van der Velde, M.; ลาร์สัน, TS; Textor, เซาท์แคโรไลนา; กริฟฟิน แพทยศาสตรบัณฑิต; Stegall, MD ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและโรคเบาหวานที่เริ่มมีอาการใหม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นหลังการปลูกถ่ายไต ไตอินเตอร์ 2548, 67, 2415–2421.

13. Ducloux, D.; Kazory, A.; Chalopin, JM Posttransplant diabetes mellitus และ atherosclerotic events ในผู้รับการปลูกถ่ายไต: การศึกษาในอนาคต การปลูกถ่าย 2005, 79, 438–443.

14. เลนทีน กัวลาลัมเปอร์; เบรนแนน ดีซี; Schnitzler, MA อุบัติการณ์และตัวทำนายของกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังการปลูกถ่ายไต แยม. ซ. เนฟรอล 2548, 16, 496–506.

15. คูโอ HT; Sampaio, มิสซิสซิปปี; Vincenti, F.; Bunnapradist, S. Associations of pretransplant diabetes mellitus, new-onset diabetes afterการปลูกถ่าย และการปฏิเสธอย่างเฉียบพลันด้วยผลการปลูกถ่าย: การวิเคราะห์ฐานข้อมูล Organ Procurement and Transplant Network/United Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS) เป็น. เจ. โรคไต. 2010, 56, 1127–1139.

16. ครัทช์โลว์ MF; Bloom, ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย RD: มุมมองใหม่ในปัญหาเก่า คลินิก แยม. ซ. เนฟรอล 2550, 2, 343–355.

17. อูด แอลเจ; เคลย์ตัน, พี.; ไวเบิร์น KR; เกรซี่, DM; Chadban, SJ วิวัฒนาการของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความแปรปรวนหลังการปลูกถ่ายไต การปลูกถ่าย 2018, 102, 1563–1568.

18. เวอร์โซวา เจ.; Pacini, G.; เฮคกิ้ง, ม.; ฟิลเลอร์, C.; ไฮดิงเงอร์, ม.; บราธ, เอช.; โทมัส, เอ.; Saemann, แพทยศาสตรบัณฑิต; Tura, A. การเปรียบเทียบการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความแปรปรวนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และหลังการปลูกถ่าย เจ. เบาหวานแทรกซ้อน. 2015, 29, 1211–1216.

19. เฮคกิ้ง, ม.; เคนซ์, A.; เวอร์โซวา เจ.; ไฮดิงเงอร์, ม.; ดอลเลอร์, ดี.; ทูร่า, A.; คาราโบยาส, ก.; ฮอร์ล WH; วอลซ์, ม.; ชารีฟ, A.; และคณะ เมแทบอลิซึมของกลูโคสหลังการปลูกถ่ายไต การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน 2556, 36, 2763–2771.

20. ฮาลเดน TA; อีเกแลนด์ อีเจ; แอสเบิร์ก, A.; Hartmann, A.; มิดเวทท์, K.; เคียบานี, HZ; โฮลท์ เจเจ; น็อป, เอฟเค; Hornum, ม.; Feldt-Rasmussen, B.; และคณะ GLP-1 ฟื้นฟูการหลั่งอินซูลินและการหลั่งของกลูคากอนในผู้ป่วยเบาหวานหลังการปลูกถ่าย การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน 2016, 39, 617–624.