การรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน

ติดต่อ: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

เชิงนามธรรม

ในปี 2012,โรคไต: Improving Global Outcomes (KDIGO) เผยแพร่แนวทางการจัดหมวดหมู่และการจัดการของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันแนวปฏิบัติได้มาจากหลักฐานที่มีอยู่จนถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2554 ตั้งแต่นั้นมา มีหลักฐานใหม่ที่มีความหมายสำคัญสำหรับการปฏิบัติทางคลินิกในการวินิจฉัยและการจัดการเฉียบพลันโรคไต. ในเดือนเมษายนปี 2019 KDIGO ได้จัดการประชุมโต้เถียงเรื่องอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันโดยมีเป้าหมายดังต่อไปนี้: กำหนดแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดและส่วนที่ไม่แน่นอนในการรักษาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันy; ทบทวนวรรณกรรมสำคัญที่เกี่ยวข้องซึ่งตีพิมพ์ตั้งแต่แนวทางโรคไตเฉียบพลันของ KDIGO ปี 2555 แก้ไขปัญหาความขัดแย้งอย่างต่อเนื่อง ระบุหัวข้อหรือประเด็นใหม่ที่จะทบทวนสำหรับการทำซ้ำครั้งต่อไปของKDIGOโรคไตเฉียบพลันแนวทางและโครงร่างการวิจัยที่จำเป็นในการปรับปรุงเฉียบพลันโรคไตการจัดการ. เรานำเสนอข้อค้นพบของการประชุมครั้งนี้และอธิบายประเด็นสำคัญที่อาจกล่าวถึงแนวทางในอนาคต

คำสำคัญ: โรคไตเฉียบพลัน; ไตวายเฉียบพลัน; การจัดการของเหลว พิษต่อไต; การบำบัดทดแทนไต การแบ่งชั้นความเสี่ยง

ศัพท์และเกณฑ์การวินิจฉัย

การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน) -คำจำกัดความที่เกี่ยวข้อง

อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรังเป็นที่รู้จักมากขึ้นในฐานะหน่วยงานที่เกี่ยวข้องซึ่งแสดงถึงความต่อเนื่องของโรค มูลนิธิโรคไตแห่งชาติเพื่อผลลัพธ์ด้านคุณภาพ (NKF-KDOQI) แนวทางปี 2545 และแนวทางโรคไตเฉียบพลันของ KDIGO ปี 2555 กำหนดโรคไตเรื้อรังตามการวัดหรือประมาณการอัตราการกรองไต (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 วัน1 แนวปฏิบัติของ KDIGO ปี 2555 กำหนดว่าการบาดเจ็บของไตเฉียบพลันเป็นการทำงานของไตลดลงอย่างกะทันหันซึ่งเกิดขึ้นภายใน 7 วันหรือน้อยกว่านั้น (ตารางที่ 1).1 เพื่อให้ความต่อเนื่องสมบูรณ์ แนวปฏิบัติปี 2555 ได้เสนอคำว่าโรคไตเฉียบพลันและความผิดปกติ (ไตเฉียบพลัน) โรค) เพื่อกำหนดเงื่อนไขของการทำงานของไตบกพร่องไม่เป็นไปตามเกณฑ์สำหรับทั้งอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันหรือโรคไตเรื้อรังแต่มีผลเสียและต้องรักษาทางคลินิก อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีฉันทามติเกี่ยวกับเกณฑ์ที่แน่นอนและตัวชี้วัดความรุนแรงโดยด่วน

เพราะการวินิจฉัยโรคอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันควรเชื่อมโยงกับการตัดสินใจของฝ่ายจัดการ และเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความของโรคอาจมีนัยสำคัญสำหรับระบาดวิทยาของโรค กรณีที่มีการแก้ไขคำจำกัดความ KDIGO ปี 2012 ของไตวายเฉียบพลันควรจะแข็งแกร่งก่อนที่จะเสนอการเปลี่ยนแปลง นอกจากนี้ ในบริบทของ anไตวายเฉียบพลันการแก้ไขแนวปฏิบัติ ควรกำหนดระบบการจำแนกประเภทต่าง ๆ นอกเหนือจากระยะของโรคไตเฉียบพลันอย่างเข้มงวด สิ่งเหล่านี้เกี่ยวข้องกับความแตกต่างระหว่างอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันแบบถาวร ชั่วคราว อาการกำเริบ และการกู้คืน สาเหตุต่างๆของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน และชุมชนที่เริ่มมีอาการเทียบกับการโจมตีในโรงพยาบาลการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันนอกจากนี้ยังมีอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันเกิดขึ้น หรือควรรวมไว้ในคำจำกัดความของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน สุดท้าย แนวทางในอนาคตควรใช้ระบบการตั้งชื่อที่แม่นยำและเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

ความสำคัญทางคลินิกของโรคไตเฉียบพลันต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติม ข้อมูลกลุ่มประชากรตามรุ่นย้อนหลังโดยอิงจากการเปลี่ยนแปลงของค่าครีเอตินินในเลือดเท่านั้นและในบริบททางคลินิกที่จำกัด เสนอแนะความเกี่ยวข้องสำหรับโรคไตเฉียบพลัน: ประชากรของผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการสำหรับโรคไตเฉียบพลันแต่ไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง หรือไตวายเฉียบพลันมีขนาดค่อนข้างใหญ่ และบุคคลเหล่านี้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อเหตุการณ์และโรคไตเรื้อรังแบบลุกลาม ไตวาย (เรียกอย่างเป็นทางการว่า "โรคไตระยะสุดท้าย") และการเสียชีวิต 28 ยืนยันความจำเป็นในการกำหนดและจำแนกโรคไตเรื้อรังให้ดีขึ้น . นอกจากนี้ คำจำกัดความและการจำแนกประเภทโรคไตเฉียบพลันที่แก้ไขแล้วอาจมีความสอดคล้องกันมากขึ้นกับทั้งคำจำกัดความและการจำแนกประเภทของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง และเชื่อมโยงกับการจัดการทางคลินิก ในผู้ใหญ่ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน/โรคไตเฉียบพลัน/โรคไตเรื้อรังควรรวมเป็นหนึ่งเดียวในเด็ก และคำจำกัดความควรเหมือนกันสำหรับเด็กและผู้ใหญ่ การพิจารณาเป็นพิเศษในเด็กและผู้ใหญ่ที่มีมวลกล้ามเนื้อต่ำคือความเข้มข้นของครีเอตินีนในซีรัมที่ลดลงซึ่งอาจส่งผลกระทบอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันการวินิจฉัย

การประเมินการฟื้นตัวของไตยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และคำจำกัดความนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงผลกระทบต่อผู้ป่วยและแพทย์ ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการประเมินการฟื้นตัว ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงในการสร้างครีเอตินีนเนื่องจากมวลกล้ามเนื้อลดลง และอื่นๆ

ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน

ครีเอตินีนในเลือดและปัสสาวะยังคงเป็นมาตรการพื้นฐานสำหรับอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันการวินิจฉัยแม้ว่าข้อ จำกัด ของพวกเขาจะเป็นที่รู้จักกันดี ในอนาคต ตัวบ่งชี้ความเสียหายของไต การตรวจชิ้นเนื้อ และการถ่ายภาพอาจเป็นประโยชน์สำหรับการแสดงระยะของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน การจำแนกสาเหตุ การพยากรณ์โรค และการรักษา อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน มีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับมาตรการใด ๆ เหล่านี้ที่จะรับประกันการเพิ่มไปยังไตวายเฉียบพลันคำนิยาม. เนื่องจากความพร้อมใช้งานของไบโอมาร์คเกอร์แบบใหม่ทั่วโลกมีจำกัด การรวมเข้ากับคำจำกัดความจึงเป็นเรื่องที่ท้าทาย

การวัด GFR แบบเรียลไทม์หรือจลนศาสตร์เป็นเครื่องมือวิจัยในปัจจุบัน และจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับการบังคับใช้ทางคลินิก ควรใช้ทั้งปริมาณปัสสาวะและระดับครีเอตินีนในซีรัมต่อไป29; เป็นการดีที่ใหม่อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันแนวปฏิบัติจะให้ความกระจ่างเพิ่มเติมเกี่ยวกับบทบาทของการวัดเหล่านี้ ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจสอบทั้งสองอย่าง อย่างไรก็ตาม หากไม่สามารถวัดค่า creatinine ในซีรัมได้ในทันที ควรใช้เกณฑ์การออกปัสสาวะ ยังไม่ชัดเจนว่าจะตรวจสอบการทำงานของไตที่เส้นพื้นฐานได้อย่างไร สิ่งที่ถือเป็นระดับครีเอตินีนในซีรัมพื้นฐานมีความขัดแย้งและกำหนดไว้ไม่สอดคล้องกัน ควรมีการวัดค่าครีเอตินินในซีรัมหรือ GFR อย่างกว้างขวางผ่านเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ แต่นี่ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันในหลายส่วนของโลก ครีเอตินีนในซีรัมหรือการวัด GFR ก่อนหน้านี้อาจช่วยอธิบายเพิ่มเติมถึงความเสี่ยงของไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ถือว่ามีความเสี่ยงสูงโดยพิจารณาจากโรคร่วมหรือการแทรกแซง มีการโต้เถียงกันว่าระดับครีเอตินินในเลือดลดลงอย่างเฉียบพลันหรือไม่การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันที่เกิดขึ้นแล้ว และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้ ตัวอย่างเช่น จำเป็นต้องตีความระดับครีเอตินีนในซีรัมที่ลดลงเล็กน้อยด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลัน ระดับครีเอตินินควรได้รับการวัดระหว่างการติดตามตามความจำเป็นสำหรับการจัดการทางคลินิกและการเปลี่ยนผ่านการดูแล (เช่น การถ่ายโอนไปยังและจากการดูแลอย่างเข้มข้น ) และเพื่อกำหนดการเปลี่ยนแปลงในไตวายเฉียบพลันการแสดงละครและการจำแนก (การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันเทียบกับเฉียบพลันโรคไต) รวมถึงการเริ่มต้นของโรคไตเรื้อรัง(โรคไตเรื้อรัง) ที่ 90 วัน

วิธีการประเมินผลลัพธ์ของปัสสาวะยังเป็นพื้นที่ที่ต้องการการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อหลีกเลี่ยงความแปรปรวนในการรายงานไตวายเฉียบพลันอุบัติการณ์ (เช่น การใช้น้ำหนักตัวที่แท้จริงหรือในอุดมคติ ช่วงเวลาที่เข้มงวดกับค่าเฉลี่ยของเวลา) 30 แนวทางในอนาคตควรกล่าวถึงความแตกต่างในองค์ประกอบของร่างกาย (น้ำหนักเกิน ของเหลวเกิน) ส่งผลต่อการตีความของปัสสาวะออก และความแตกต่างเหล่านี้ จะต้องพิจารณาถึงเกณฑ์สำหรับไตวายเฉียบพลัน. ในทำนองเดียวกันควรพิจารณาสถานะของเหลวเมื่อประเมินไตวายเฉียบพลัน. ของเหลวที่มากเกินไปเกี่ยวข้องกับการตายที่เพิ่มขึ้นและการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน และอาจส่งผลต่อการวินิจฉัยของไตวายเฉียบพลันโดยผลกระทบต่อปริมาณการกระจายของเซรั่มครีเอตินีน แม้ว่าจะมีวิธีการวิจัยเพื่อกำหนดปริมาณของเหลวที่เกินพิกัด แต่ก็ไม่ได้ใช้เป็นประจำในการปฏิบัติทางคลินิก และไม่ชัดเจนว่ามีหลักฐานเพียงพอที่จะกำหนดเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับของเหลวเกินพิกัดหรือไม่ ในครั้งต่อไปไตวายเฉียบพลันแนวปฏิบัติ ของเหลวเกินควรกำหนดในการปฏิบัติงานผ่านการทบทวนวรรณกรรมอย่างเข้มงวด

การแบ่งชั้นความเสี่ยงจากการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและการประเมิน

การแบ่งชั้นความเสี่ยง

ในการตั้งค่าชุมชนและโรงพยาบาล การแบ่งชั้นความเสี่ยงของผู้ป่วยโดยใช้ความเสี่ยงพื้นฐานและความเสี่ยงเฉียบพลันร่วมกันเป็นสิ่งสำคัญ31 ในอนาคต การแบ่งชั้นความเสี่ยงอาจรวมบริบททางคลินิกต่างๆ: พื้นที่ทางภูมิศาสตร์ เริ่มมีอาการในการตั้งค่าชุมชนหรือโรงพยาบาล และที่ตั้งภายในโรงพยาบาล . แม้ว่าแนวทางในปี 2555 จะกล่าวถึงแบบจำลองความเสี่ยงและคะแนนทางคลินิก แต่สิ่งเหล่านี้จำกัดเฉพาะแบบจำลองสำหรับการผ่าตัดหัวใจและทรวงอก การเปิดรับแสงที่ตรงกันข้าม และการให้ยาอะมิโนไกลโคไซด์ สถานการณ์และบริบททางคลินิกอื่นๆ เช่น ภาวะติดเชื้อและภาวะหัวใจล้มเหลว จำเป็นต้องมีคำแนะนำสำหรับการประเมินความเสี่ยง ในทางปฏิบัติทางคลินิก แบบจำลองความเสี่ยงอาจได้รับการปรับแต่งให้เหมาะสมกับสถานที่และบริบท จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบหลายศูนย์สำหรับแบบจำลองการตรวจสอบภายนอก เช่นเดียวกับการสร้างมาตรฐานและความสัมพันธ์กับผลลัพธ์

นอกจากนี้ ตั้งแต่ปี 2012 ไบโอมาร์คเกอร์สำหรับอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันการแบ่งชั้นความเสี่ยงได้รับการอนุมัติโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) และรวมเข้ากับคำแนะนำแนวทางปฏิบัติล่าสุดสำหรับการผ่าตัดหัวใจ32

การหาสาเหตุและการพยากรณ์โรค

การกำหนดสาเหตุของอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการจัดการ อย่างไรก็ตาม นี่อาจเป็นเรื่องยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีกลไกหลายปัจจัย การพัฒนาที่ใหม่กว่าที่เกี่ยวข้องกับการติดตามและประเมินความก้าวหน้าของความเสี่ยง ได้แก่ ระบบการแจ้งเตือนทางอิเล็กทรอนิกส์ อัลกอริธึมการเรียนรู้ด้วยเครื่อง และปัญญาประดิษฐ์สำหรับการรับรู้และติดตามอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน 20,33–36 รวมถึงแบบจำลองตามดัชนีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 37,38 furosemide stress test (FST),39 หรือ biomarkers.40–43 ในการทบทวนแนวทางการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน ความรุนแรงของไตวายเฉียบพลัน should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 ชั่วโมง)ไตวายเฉียบพลันควรพิจารณาด้วย44

แนวทาง KDIGO ปี 2555 แนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเมื่อสาเหตุของไตวายเฉียบพลันไม่ชัดเจน ประโยชน์ที่เป็นไปได้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อในการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม45 ตั้งแต่แนวทางปี 2012 ซึ่งแนะนำอัลตราซาวนด์สำหรับการประเมินขนาดไตและการมีอยู่ของสิ่งกีดขวาง เทคนิคการถ่ายภาพแบบใหม่ก็ปรากฏขึ้น เช่น อัลตราซาวนด์ที่เพิ่มความเปรียบต่าง อัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กที่ขึ้นกับระดับออกซิเจนในเลือด46–48 บทบาทของเทคนิคเหล่านี้ในการเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันยังไม่ได้กำหนด

การวิเคราะห์ตะกอนปัสสาวะที่แนะนำโดย KDIGO ปี 2555 สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีไตวายเฉียบพลันโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อคาดว่าจะเป็นโรคไต ผู้เข้าร่วมประชุมตั้งข้อสังเกตว่าการวิเคราะห์ตะกอนในปัสสาวะไม่ได้ดำเนินการเป็นประจำในหลายศูนย์ แม้จะมีบทบาทในการทำงานของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันก็ตาม49,50 นอกจากนี้ ค่าของการวิเคราะห์ทางชีวเคมีในปัสสาวะยังถูกท้าทาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะติดเชื้อ51 FST อาจเป็น มีประโยชน์ในการระบุตัวผู้ป่วยด้วยไตวายเฉียบพลันที่มีแนวโน้มว่าจะมีโรคลุกลามและจำเป็นต้องฟอกไต52 นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่า FST มีประโยชน์ในการทำนายการทำงานของการรับสินบนที่ล่าช้าหลังการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคที่เสียชีวิต53 การทดสอบนี้ไม่รวมอยู่ในแนวทางปฏิบัติปี 2555 แต่ควรนำมาพิจารณาในตอนนี้ ที่สำคัญ การทดสอบวินิจฉัยที่ไม่ได้รับการควบคุม เช่น FST หรือการวิเคราะห์ตะกอนในปัสสาวะจำเป็นต้องมีมาตรฐานและการควบคุมคุณภาพอย่างรอบคอบ การแนะนำการปฏิบัติทางคลินิกควรรวมถึงการประเมินในท้องถิ่นเพื่อประสิทธิภาพและการตีความที่ถูกต้อง

วิธีการดั้งเดิมในการจำแนกประเภทไตวายเฉียบพลันเนื่องจากภาวะก่อนไต ไต และหลังไตยังคงมีอยู่ในหนังสือเรียนทางการแพทย์หลายเล่ม จำเป็นต้องมีกรอบการทำงานที่แตกต่างกันเนื่องจากคำเหล่านี้ถือว่าไม่มีประโยชน์ โดยเฉพาะระยะก่อนไต ซึ่งมักถูกตีความผิดว่าเป็น "ภาวะ hypovolemic" และอาจสนับสนุนการให้ของเหลวตามอำเภอใจ สำหรับการจำแนกไตวายเฉียบพลันอาจเป็นประโยชน์มากกว่าที่จะแยกแยะระหว่างสภาวะต่างๆ ที่ลดการทำงานของไต สภาวะที่ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บของท่อและ/หรือ glomeruli และเงื่อนไขที่ทำทั้งสองอย่าง จุดยุติสำหรับการทดลองทางคลินิกและการริเริ่มการปรับปรุงคุณภาพสำหรับการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน ได้แก่ การตาย การเริ่มมีอาการใหม่ หรือความก้าวหน้าของโรคเรื้อรังโรคไตและการพึ่งพาการฟอกไต จำเป็นต้องมีจุดยุติเพิ่มเติมสำหรับการจัดการทางคลินิกและการวิจัย ซึ่งอาจรวมถึงการฟื้นตัวของการทำงาน การเปลี่ยนแปลงสูงสุดของความเข้มข้นของครีเอตินีน ระยะของไตวายเฉียบพลัน/ เฉียบพลันโรคไตผลกระทบต่อการสำรองไต และประสบการณ์ของผู้ป่วย นอกจากนี้ มีความจำเป็นต้องกำหนดการฟื้นฟูไตให้ดีขึ้นและการทำงานของไต (การกรอง ท่อน้ำ ต่อมไร้ท่อ) และมิติทางกายวิภาค/โครงสร้าง

ติดตาม

เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต โรคหัวใจและหลอดเลือด และความก้าวหน้าของโรคไตเป็นผลลัพธ์ที่บันทึกไว้อย่างดีของไตวายเฉียบพลัน.28,54–56 อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกคนที่มีอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันจะมีผลลัพธ์ที่ไม่ดี และมีการระบุตัวทำนายของผลลัพธ์ที่ไม่ดี57 ข้อเสนอแนะในการติดตามผล (รูปที่ 1) มีการเสนอ 31 ที่สามารถรวมเข้ากับการแก้ไขแนวทางของ KDIGO . แม้ว่าจะมีการแนะนำว่าควรตรวจคัดกรองผู้ป่วยที่โรงพยาบาลหรือพบเห็นภายใน 1 เดือนของไตวายเฉียบพลันการวินิจฉัย58 ไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับกลยุทธ์ที่เหมาะสมและระยะเวลาในการติดตามผลเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ในระยะสั้นและระยะยาว

การจัดการของเหลวและการสนับสนุนทางโลหิตวิทยา

ระยะเวลาของการบริหารของเหลว

การดูแลให้ความชุ่มชื้นและปริมาณน้ำเพียงพอเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันและรักษาไตวายเฉียบพลัน. อาจให้ของเหลวในช่องปากหรือ iv ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมในท้องถิ่นและบริบททางคลินิก การให้ของเหลวทางหลอดเลือดควรได้รับคำแนะนำโดยการประเมินการไหลเวียนโลหิตสำหรับข้อบ่งชี้และข้อห้ามเฉพาะ เมื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดด้วยของเหลว การพิจารณาบริบททางคลินิกและประวัติ ซึ่งรวมถึงระยะเวลาของการดูถูกถือเป็นเรื่องสำคัญ ตารางที่ 3 แสดงบริบททางคลินิกซึ่งข้อบ่งชี้สำหรับการบริหารของเหลวควรมีความสมดุลกับสภาวะที่อาจมีอยู่ร่วมกันซึ่งต้องใช้วิธีการที่ระมัดระวังมากขึ้น เพราะทั้งการตอบสนองทางสรีรวิทยาต่อของเหลวและสภาวะพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับไตวายเฉียบพลันเป็นแบบไดนามิกเมื่อเวลาผ่านไป การบริหารของไหลควรขึ้นอยู่กับการประเมินซ้ำของของเหลวโดยรวมและสถานะการไหลเวียนโลหิตและการทดสอบแบบไดนามิกของการตอบสนองของของไหล59,60 มีความกังวลเกี่ยวกับการให้ของเหลวมากเกินไปสำหรับความดันเลือดต่ำ และการใช้ยา vasoactive ก่อนหน้านี้อาจเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยบางราย61,62 ผลของกลยุทธ์เหล่านี้ต่อการทำงานของไตไม่ได้กำหนดไว้อย่างชัดเจนและมีแนวโน้มที่จะเฉพาะบริบท63 RCTs แบบหลายศูนย์ที่สำคัญที่กำลังดำเนินอยู่ซึ่งตรวจสอบจุดสิ้นสุดของไตกำลังประเมินการบริหารของเหลวและยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด และผลลัพธ์มีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันคำแนะนำการรักษา

วิธีการบริหารของเหลว

หลักฐานใหม่ที่มีนัยสำคัญจาก RCT แบบหลายศูนย์ขนาดใหญ่หลายฉบับเกี่ยวกับการใช้การรักษาตามระเบียบวิธีบำบัดด้วยของเหลวที่มุ่งเป้าหมายในภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือดในระยะเริ่มแรก ชี้ให้เห็นถึงการขาดประโยชน์ต่อการรอดชีวิตและผลลัพธ์ของไต64–66 อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานบางอย่างที่บ่งชี้ว่าโปรโตคอลแบบมุ่งเป้าหมาย มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ผ่าตัด 67,68 ดังนั้น ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการบำบัดด้วยของเหลวแบบมุ่งเป้าหมายในการป้องกันหรือรักษาไตวายเฉียบพลันอาจปรากฏเป็นบริบทเฉพาะมากขึ้น นอกจากนี้ เป้าหมายการบำบัดด้วยของเหลวทางคลินิกได้พัฒนาขึ้นเพื่อรวมดัชนีแบบไดนามิกมากขึ้น รวมถึงการทดสอบการยกขาแบบพาสซีฟ ความแปรผันของปริมาตรการเต้นของชีพจร/จังหวะ และพารามิเตอร์ที่ได้จากอัลตราซาวนด์ อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานที่จำกัดว่าเป้าหมายทางสรีรวิทยาเฉพาะสำหรับการบำบัดด้วยของเหลวช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของไต

องค์ประกอบของการเตรียมของเหลว iv

Crystalloids.—หลักฐานของความผิดปกติทางชีวเคมีและผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับน้ำเกลือ {{0}}.9% เมื่อเทียบกับ crystalloids ทางสรีรวิทยาที่มากกว่า (เช่น lactated Ringer's) ยังคงสะสมอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2555 RCT หลายศูนย์ (NCT02875873, NCT02721654) กำลังรออยู่ หลักฐานนี้จะต้องมีการประเมินอย่างรอบคอบเพื่อให้ชุมชนมีมติใหม่เกี่ยวกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับน้ำเกลือร้อยละ 0.9 ในการเจ็บป่วยเฉียบพลันและการผ่าตัด รวมถึงการพิจารณาสำหรับการตั้งค่าทรัพยากรที่จำกัดซึ่งทางเลือกอาจถูกจำกัด ผู้ป่วยระหว่างผ่าตัดยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และคำถามนี้กำลังถูกตรวจสอบในการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ อัลบูมิน—ใน RCTs การใช้อัลบูมิน (รวมถึงสารละลายไฮเปอร์-ออนโคติก) ไม่ได้แสดงว่าเป็นอันตรายต่อไตหรือผลลัพธ์อื่นๆ 71,72 อย่างไรก็ตาม ยังขาดหลักฐานที่ชัดเจนของผลประโยชน์ และผลประโยชน์ใดๆ อาจถูกจำกัดเฉพาะผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม 73–75

การกำจัดของเหลว

หลักฐานทางสรีรวิทยาและระบาดวิทยาระบุว่าปริมาณที่มากเกินไปและความแออัดของหลอดเลือดดำมีผลเสียต่อการทำงานของไต and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 เปอร์เซ็นต์ –15 เปอร์เซ็นต์ของของเหลวเกินพิกัดโดยน้ำหนักตัวมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์79,80 อย่างไรก็ตาม วิธีการสำหรับกำหนดของเหลวเกินพิกัดและเกณฑ์สำหรับของเหลวเกินที่มีนัยสำคัญทางคลินิกในผู้ใหญ่นั้นไม่ได้กำหนดไว้อย่างชัดเจน และไม่ได้กำหนดบทบาทที่แม่นยำของระยะเวลาของ การกำจัดของเหลวในการทำงานของไตและผลลัพธ์อื่น ๆ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องพัฒนาฉันทามติเกี่ยวกับวิธีการและเกณฑ์สำหรับการประเมินการโอเวอร์โหลดของไหลในผู้ใหญ่และเพื่อกำหนดคำแนะนำสำหรับการจัดการ (ตารางที่ 2)

สารเนฟโรท็อกซิกและยาที่มีผลต่อการทำงานของไต

การใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับไตบาดเจ็บหรือความผิดปกติเป็นเรื่องปกติทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชนสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลว เบาหวาน มะเร็ง และโรคไตเรื้อรัง. ยาเหล่านี้มักถูกเรียกว่า "พิษต่อไต" แม้ว่ายาหลายชนิดจะนำไปสู่ความผิดปกติของไตโดยไม่ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไตหรือท่อไตโดยตรง นอกจากนี้ ยาบางชนิดที่อาจทำให้ระดับครีเอตินีนในเลือดสูงขึ้นจริง ๆ แล้วมีการป้องกันโดยรีโนเวทและเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น (เช่น สารยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการสร้างแองจิโอเทนซินหรือสารยับยั้งการขนส่งร่วมของโซเดียม-กลูโคส-2ในโรคไตจากเบาหวาน) แม้ว่าจะเป็นการดีที่จะเสนอคำศัพท์ที่เรียบง่ายแต่ครอบคลุมเพื่อรวมกลไกต่างๆ ที่ยาเชื่อมต่อกับไต แต่ผู้เข้าร่วมการประชุมไม่สามารถระบุได้ ดังนั้น ในที่นี้ คำว่า "ยาที่เป็นพิษต่อไต" จึงคงไว้เพื่อให้สอดคล้องกับวรรณกรรม การจำแนกประเภทใหม่ควรรวมถึงยาที่ไม่เป็นอันตรายต่อการทำงานของไตโดยตรง แต่ถูกกำจัดโดยเส้นทางของไต และความกังวลเกี่ยวกับอันตรายจากการสะสมของยาแม่หรือสารเมตาโบไลต์ในการตั้งค่าของไตวายเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง. ในทำนองเดียวกัน ความล้มเหลวในการเพิ่มขนาดยาและช่วงเวลาในการฟื้นตัวของไตหรือด้วยการกำจัดที่เพิ่มขึ้นผ่านการกวาดล้างนอกร่างกายอาจนำไปสู่ความล้มเหลวในการรักษา82

ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา มีความคืบหน้าอย่างมีนัยสำคัญเกี่ยวกับความอ่อนไหว การจัดการ และกลยุทธ์ในการป้องกันเพื่อหลีกเลี่ยงหรือแก้ไขการใช้ยาและยาร่วมกัน ซึ่งเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บและความผิดปกติของไตในวงกว้างมากขึ้น การพิจารณาการจัดการยาที่เป็นพิษต่อไตโดยรวมมีดังนี้:

• ผู้ป่วยควรได้รับยาที่อาจเป็นพิษต่อไตเฉพาะในกรณีที่จำเป็นและนานเท่าที่จำเป็นเท่านั้น

• ไม่ควรระงับสารที่อาจเป็นพิษต่อไตในสภาวะที่คุกคามถึงชีวิต เนื่องจากมีความกังวลเกี่ยวกับโรคเรื้อรังโรคไตรวมทั้งความคมชัด iv

• ต้องติดตามการทำงานของไตในผู้ป่วยที่ได้รับสารที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของไตหรือความผิดปกติของไต เพื่อจำกัดความเสี่ยงและความก้าวหน้าของโรคไตเรื้อรัง.

• ผู้ป่วยและแพทย์จำเป็นต้องได้รับการศึกษาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดการบาดเจ็บที่ไตและความผิดปกติของไตจากสารที่เป็นพิษต่อไต

การจำแนกยาที่ส่งผลต่อการทำงานของไตและ/หรือเป็นพิษต่อไต

มีกลไกหลายอย่างที่ยาส่งผลต่อไต สรุปได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ ผลกระทบต่อระบบหรือการทำงานของไต/ไต/ไต (เช่น ความผิดปกติของไต); และความเสียหายของท่อหรือโครงสร้าง (เช่น การบาดเจ็บที่ไต) ความผิดปกติของไตอาจเป็นผลมาจากยาที่นำไปสู่ความดันเลือดต่ำที่เป็นระบบ (เช่น การขยายตัวของหลอดเลือดแดงในระบบ) และ/หรือการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของโลหิตในหลอดเลือด (เช่น การหดตัวของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ส่งผลให้ความดันเลือดไปเลี้ยงไตลดลง และหากการลดลงอย่างต่อเนื่องหรือรุนแรง อาจนำไปสู่การบาดเจ็บจากการขาดเลือดได้ ในการเปรียบเทียบ การบาดเจ็บของไตที่เกี่ยวข้องกับยามีลักษณะเฉพาะโดยการบาดเจ็บของเซลล์ไตหรือเซลล์ท่อที่เกิดจากสารพิษที่กรอง การอุดตันของท่อ ความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด หรือปฏิกิริยาการแพ้ 83–85 สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือยาที่ให้อาจนำไปสู่ทั้งความผิดปกติและการบาดเจ็บ .

กรอบการทำงานที่มีประโยชน์สำหรับการจำแนกกลไกของการบาดเจ็บหรือความผิดปกติของไตที่เกิดจากยาถูกแสดงไว้ในตารางขนาด 2x2 เพื่อจำแนกประเภทเรื้อรังที่เกี่ยวกับการทำงาน โครงสร้าง และแบบผสมผสานโรคไต86 (รูปที่ 2) ยาสามารถส่งผลกระทบต่อไตโดยกลไกเหล่านี้แต่ละอย่าง และตัวเลขนี้แสดงถึงความอ่อนแอต่อโรคเรื้อรังโรคไตรวมทั้งสารเร่งในการพัฒนาความผิดปกติหรือการบาดเจ็บและการเปลี่ยนไปสู่ความผิดปกติและการบาดเจ็บ แง่มุมที่สำคัญของกรอบการทำงานคือการพิจารณากลยุทธ์การลดความเสี่ยง ปัจจุบันมีหลักฐานเพียงพอที่จะจำแนกยาที่มีผลต่อการทำงานของไตหรือเป็นพิษต่อไตในลักษณะที่เป็นประโยชน์ทางคลินิก87,88

การป้องกันและบรรเทาโรคไตเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับยา

มีกลยุทธ์หลายอย่างในการป้องกันหรือบรรเทาอาการบาดเจ็บหรือความผิดปกติของไตที่เกี่ยวข้องกับยา ที่สำคัญที่สุดคือการดูแลยา 21,89,90 โดยมีเป้าหมายหลักในการสร้างสมดุลระหว่างความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่เปลี่ยนแปลงไปของการใช้ยาและขนาดยาในโรคไตเรื้อรัง/โรคไตเฉียบพลัน (ตารางที่ 4)82 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้อง ปรับสมดุลความเสี่ยงของความเป็นพิษที่เกิดจากปริมาณที่มากเกินไปหรือการสะสมของยา/เมตาบอลิซึมในไตวายเฉียบพลัน/โรคไตเฉียบพลันเทียบกับความเสี่ยงของความล้มเหลวในการรักษาที่เกิดจากการหลีกเลี่ยงยาที่ระมัดระวังมากเกินไปหรือการให้ยาน้อยไป หรือความเสี่ยงที่จะไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับการฟื้นฟูไตหรือการใช้การบำบัดทดแทนไต (RRT)

วรรณคดีล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาร่วมกันและภาระยาโดยรวมมีความเกี่ยวข้องกับโรคไตเรื้อรัง 91 ซึ่งรวมถึง "คำพ้องความหมายสามประการ" ของสารยับยั้งระบบ renin-angiotensin ยาขับปัสสาวะ และยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ และการเพิ่มขึ้นไตวายเฉียบพลันความเสี่ยงเมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่เป็นพิษต่อไต 3 ตัวขึ้นไปทุกวัน92 ศูนย์เดียวได้ใช้บันทึกสุขภาพทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อระบุเด็กที่ได้รับยาที่เป็นพิษต่อไต 3 ตัวขึ้นไป และวิธีการดังกล่าวทำให้อุบัติการณ์ของการเกิดโรคไตลดลงอย่างต่อเนื่องไตวายเฉียบพลัน.

การป้องกันและการจัดการโรคไตเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับความคมชัด

สารที่เป็นพิษต่อไตเพียงชนิดเดียวที่กล่าวถึงในรายละเอียดโดยแนวทางโรคไตเรื้อรังของ KDIGO ปี 2012 คือสื่อคอนทราสต์ที่มีไอโอดีน 1 แนวทางปี 2555 ได้รวมคำแนะนำหลายประการเพื่อป้องกันโรคไตเรื้อรังที่เกิดจากความคมชัด รวมถึงการใช้การเพิ่มปริมาตรด้วยสารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนตและทางปาก N -อะเซทิลซิสเทอีน ผลลัพธ์ของการป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหลังการทำ Angiography (PRESERVE) และการทดลองของ POSEIDON แสดงให้เห็นถึงการขาดประสิทธิภาพของการแทรกแซงเหล่านี้ (และพบว่ามีการปรับปรุงโดยใช้แนวทางส่วนบุคคลที่กำหนดเป้าหมายไปยังแรงกดดันในการเติมหัวใจใน POSEIDON) 93,94 นอกจากนี้ หลักฐานล่าสุดยังชี้ให้เห็นว่า ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับคอนทราสต์ iv นั้นน้อยกว่ามากเมื่อใช้ยาสมัยใหม่และรูปแบบการปฏิบัติ และอาการบาดเจ็บที่ไตที่สำคัญนั้นผิดปกติในผู้ป่วยที่มีภาวะไตทำงานปกติหรือลดลงเล็กน้อย 95 ไม่ควรระงับคอนทราสต์ของ IV เนื่องจากความกังวลไตวายเฉียบพลันในสภาวะที่คุกคามชีวิต ซึ่งข้อมูลที่ได้จากการศึกษาคอนทราสต์อาจมีนัยสำคัญต่อการรักษา

การบำบัดทดแทนไต

RRT คำศัพท์และการเริ่มต้น

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีข้อเสนอแนะว่าควรแทนที่คำว่า "ไต" ในภาษาอังกฤษด้วย "ไต" เพราะคำหลังนี้คุ้นเคยกับผู้พูดภาษาอังกฤษส่วนใหญ่มากกว่า นอกจากนี้ คำว่า "การเปลี่ยน" อาจไม่เพียงพอ และข้อกำหนดเช่น "การสนับสนุน" หรือ "การเปลี่ยนบางส่วน" อาจแม่นยำกว่า ความหมายของการเปลี่ยนแปลงในระบบการตั้งชื่อไม่มีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ความแตกต่างระหว่างไตกับไตใช้ไม่ได้กับทุกภาษา ดังนั้น KDIGO ได้จัดการประชุม Nomenclature Consensus Conference แยกต่างหากเพื่อวัตถุประสงค์ในการแนะนำระบบการตั้งชื่อที่สอดคล้องกับแนวทางสำหรับโรคไตเฉียบพลันและเรื้อรัง.96 เหนือสิ่งอื่นใด ผู้ป่วยควรเป็นจุดสนใจของการสื่อสารและการดูแลทั้งหมด เมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้ การตัดสินใจทั้งหมดเกี่ยวกับการรักษาควรแบ่งปันกับผู้ป่วย ครอบครัวของพวกเขา และ/หรือญาติใกล้ชิด และหากจำเป็น สมาชิกทุกคนในทีมสหสาขาวิชาชีพการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การสื่อสารทั้งหมดกับผู้ป่วยและครอบครัว/เพื่อนที่ให้การสนับสนุนควรจัดให้มีภาษาธรรมดาๆ เป็นระยะๆ โดยตระหนักว่าผู้ป่วยอาจได้รับบาดเจ็บ "เครื่องช่วยชีวิต" "เครื่องไต" หรือคำที่คล้ายกันเป็นที่ต้องการมากกว่าคำว่า RRT หาก RRT กลายเป็นแบบถาวร และผู้ป่วยเข้าสู่เส้นทางการล้างไตเรื้อรัง บุคลากรทางการแพทย์หรือพยาบาลที่เกี่ยวข้องทุกคนควรเปลี่ยนภาษาเพื่อระบุประเภทของ RRT (การปลูกถ่าย การฟอกไต หรือการฟอกไตทางช่องท้อง) การวางแผนและตัดสินใจเริ่มต้น RRT.39,52,109,110 ในการพิจารณาว่าจะเริ่ม RRT หรือไม่ ควรพิจารณาถึงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน การพยากรณ์โรคทั่วโลก ศักยภาพในการฟื้นตัว และความชอบของผู้ป่วย (รูปที่ 3) แม้ว่าบางภูมิภาคของโลกจะมีความท้าทายและข้อจำกัดในการเข้าถึง RRT แบบสากล 111 เราขอแนะนำแนวทางที่คล้ายกันในการพิจารณาว่าใครและเมื่อใดที่จะเริ่ม RRT ในทุกภูมิภาค 112–114 นอกจากนี้ ควรใช้แนวทางที่คล้ายกันทั้งในสถานพยาบาลผู้ป่วยหนักและห้องผู้ป่วยนอก

ให้ RRT

แม้ว่าระยะเวลาของการเริ่มต้น RRT จะเป็นที่ถกเถียงกัน แต่ข้อกำหนดของ RRT เองก็เป็นที่ยอมรับได้ค่อนข้างดี ผู้ป่วยเรื้อรังโรคไตที่กำหนดให้ RRT มีสถานะทางคลินิกที่กำลังพัฒนาและควรได้รับการสนับสนุนจากรูปแบบที่เหมาะสมและใช้ได้ การเลือกรูปแบบการรักษาควรปรับให้เข้ากับสถานะทางคลินิกของผู้ป่วยด้วย ตามที่แนะนำในแนวทางของ KDIGO ปี 2555 ในผู้ป่วยที่ไม่เสถียรในกระแสเลือด RRT แบบต่อเนื่องแทนที่จะเป็นการฟอกเลือดแบบไม่สม่ำเสมอ มีความเหมาะสมทางสรีรวิทยามากกว่า แต่ RCT ไม่ได้แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้นเมื่อใช้ RRT แบบต่อเนื่อง 1 ทั้ง RRT แบบต่อเนื่องและแบบไม่ต่อเนื่องสามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของความดันในกะโหลกศีรษะ แต่ความเสี่ยงจะสูงกว่าด้วย RRT ที่ไม่ต่อเนื่อง การเลือกรูปแบบควรพิจารณาในบริบทของทรัพยากรที่มีอยู่และความเชี่ยวชาญของบุคลากร

ควรใช้สายสวนฟอกไตที่ไม่ได้ใส่กุญแจมือที่มีความยาวและมาตรวัดที่เหมาะสมเพื่อเริ่มต้น RRT inโรคไตเรื้อรัง pผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่มีการบ่งชี้ RRT เป็นเวลานาน อาจพิจารณาให้ใส่สายสวนที่ใส่กุญแจมือ 115 ตัวเลือกแรกสำหรับบริเวณนี้คือหลอดเลือดดำที่คอหรือเส้นเลือดต้นขาด้านขวา แม้ว่าตำแหน่งกระดูกต้นขาจะด้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีมวลกายเพิ่มขึ้น ทางเลือกต่อไปคือหลอดเลือดดำคอด้านซ้ายตามด้วยหลอดเลือดดำ subclavian ควรเลือกชนิดของสารกันเลือดแข็งตามทรัพยากรในท้องถิ่นและความเชี่ยวชาญของบุคลากร คำแนะนำจาก 2012 ให้ใช้สารกันเลือดแข็งซิเตรตระดับภูมิภาคสำหรับ RRT แบบต่อเนื่องในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามยังคงได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลที่มีอยู่ 116–118 การนำส่ง RRT จะต้องบรรลุเป้าหมายของอิเล็กโทรไลต์ กรด-เบส ตัวละลาย และความสมดุลของของเหลวสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย 119 เมื่อใช้ RRT เป็นระยะหรือต่อเนื่อง ควรให้ Kt/V อย่างน้อย 1.2 ต่อการรักษา 3 ครั้งต่อสัปดาห์120 สำหรับการฟอกไตในช่องท้อง การศึกษาในอนาคตควรเน้นที่การให้ยาในโรคไตเรื้อรัง แม้ว่าในปัจจุบันนี้ เราขอแนะนำให้ใช้ขนาด 0.3 Kt/V ต่อเซสชัน ปริมาณของเสียที่ปล่อยออกมา 20-25 มล./กก. ต่อชั่วโมงควรจัดส่งเมื่อใช้ RRT แบบต่อเนื่อง ซึ่งในบางครั้งอาจต้องมีการกำหนดปริมาณของเสียที่สูงกว่า 121,122 อัตราการเอาของเหลวออกสำหรับผู้ป่วยที่มีปริมาณของเหลวมากเกินไปนั้นเป็นที่ถกเถียง 123,124 และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม วิธีประเมินเป้าหมายการจัดการของเหลวระหว่าง RRT ได้ดีขึ้นก็มีประโยชน์เช่นกัน สุดท้าย ควรหยุด RRT เมื่อการทำงานของไตฟื้นตัวหรือเมื่อ RRT ไม่สอดคล้องกับเป้าหมายการดูแลที่ใช้ร่วมกัน ควรพิจารณาการเปลี่ยนรูปแบบจาก RRT แบบต่อเนื่องไปเป็นการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักเมื่อหยุดการสนับสนุน vasopressor ความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะได้รับการแก้ไขและสามารถควบคุมความสมดุลของของเหลวในเชิงบวกได้โดยการฟอกไตเป็นระยะ

RRT ในบริบทของการสนับสนุนหลายอวัยวะ

ยังไม่ได้รับการแก้ไข: แนวทางที่เหมาะสมที่สุดในการเลือกผู้ป่วย เทคนิค และระยะเวลา/ข้อบ่งชี้ การรวมวงจร และการเฝ้าติดตาม ECLS และเทคนิคการทำให้เลือดบริสุทธิ์ร่วมกัน การศึกษาเชิงสังเกตหลายเรื่องในหัวข้อนี้รับประกันการวิเคราะห์และการตีความ125–131 การตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรวม RRT กับอุปกรณ์ ECLS จะขึ้นอยู่กับความเชี่ยวชาญ เทคโนโลยี และทรัพยากรบุคคลในท้องถิ่น การรักษาร่วมกันดังกล่าวควรอยู่บนพื้นฐานของแนวทางสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยและการตัดสินใจร่วมกันของไตวายเฉียบพลัน. จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อกำหนดกลยุทธ์ที่ดีที่สุดสำหรับการฝึกอบรมและการปฏิบัติ

แม้ว่ารูปแบบ RRT ที่แตกต่างกันสามารถใช้เพื่อสนับสนุนผู้ป่วยระหว่าง ECLS ได้ และไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ เนื่องจากสถานะการไหลเวียนโลหิต RRT แบบต่อเนื่องจึงเหมาะสมกว่าในการตั้งค่านี้ มันจะเป็นประโยชน์ในการพัฒนารีจิสทรีที่เน้น

ผู้ป่วยที่ได้รับ ECLS-RRT เพื่อทำความเข้าใจระบาดวิทยา เทคโนโลยี ข้อบ่งชี้ และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติในปัจจุบัน ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการบ่งชี้ RRT ปกติควรแตกต่างกันไปตามการมีหรือไม่มีวงจร ECMO/ECCO2R อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ต้องการ ECMO หรือ ECCO2R นั้นมีความไวต่อของเหลวมากเกินไป ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีเทียบกับที่ไม่มี ECMO/ECCO2R อาจจำเป็นต้องมี RRT ก่อนหน้านี้เพื่อป้องกันและจัดการของเหลวที่เกินพิกัด การลงทะเบียนของผู้ป่วยที่รวม ECMO/ECCO2R และ RRT สามารถปรับปรุงความเข้าใจเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันสำหรับการเริ่มต้น RRT ในผู้ป่วย (ผู้ใหญ่และเด็ก) ด้วย ECMO/ECCO2R และการจัดการของเหลว การฟอกไตระบบทางเดินหายใจ (ECCO2R และ ECMO) ด้วยสารละลายฟอกไตที่ดัดแปลงแล้วในปัจจุบัน จำกัดเฉพาะการศึกษาในหลอดทดลองและการทดลอง 132–134 และจำเป็นต้องมีการวิจัยที่เน้นด้านเทคนิคนี้

การต้านการแข็งตัวของเลือดของวงจร RRT เมื่อ ECMO/ECCO2R ทำงานอยู่แล้วไม่ได้มาตรฐาน การบริหารเฮปารินอาจขึ้นอยู่กับปัจจัยของผู้ป่วย (เช่น ความเสี่ยงของการมีเลือดออก) การตั้งค่าวงจร (เช่น การเชื่อมต่อกับผู้ป่วยหรือ ECMO) และโปรโตคอลของสถาบัน128,130,135–141 เป็นไปได้ที่จะมีวงจร RRT โดยไม่ต้องใช้เฮปารินเฉพาะ ในการตั้งค่านี้เว้นแต่จะสังเกตเห็นการแข็งตัวของเลือดบ่อยเกินไป จำเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบกลยุทธ์ในการต้านการแข็งตัวของเลือดที่แตกต่างกันในการตั้งค่านี้ สารกันเลือดแข็งซิเตรตระหว่าง RRT ที่เติมลงใน ECMO/ECCO2R เป็นไปได้139,140 ความเป็นไปได้และประสิทธิภาพเมื่อเทียบกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดรูปแบบอื่นๆ ยังไม่ได้รับการทดสอบ ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการศึกษาเปรียบเทียบการแข็งตัวของเลือดซิเตรต

RRT ผลลัพธ์และการติดตามผลระยะยาว

การเลือกรูปแบบ RRT และผลกระทบต่อการฟื้นตัว—การเลือกรูปแบบ RRT ดูเหมือนจะไม่มีผลกระทบสำคัญต่อการฟื้นตัวของการทำงานของไต141–143 ดังนั้น การเลือกรูปแบบ RRT จึงควรอยู่บนพื้นฐานของการตัดสินใจร่วมกันไตวายเฉียบพลันความเชี่ยวชาญในท้องถิ่น ปัจจัยด้านลอจิสติกส์ และลักษณะผู้ป่วย GFR โดยประมาณร่วมกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของไตถูกนำมาใช้ในการประเมินระยะกลางและระยะยาว แต่มีข้อจำกัดหลายประการ มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการวัดการฟื้นตัวของไตหลัง RRT ทั้งในระยะสั้นและระยะกลาง อย่างไรก็ตาม โปรตีนในปัสสาวะมีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ในระยะยาวที่แย่ลง และวัดได้ง่าย

การประเมินการทำงานของไตเพื่อการฟื้นฟูไต

การประเมินการทำงานของไตเพื่อการฟื้นตัวของไต—นอกเหนือจากการพัฒนาของโรคไตเรื้อรังผลลัพธ์ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (คุณภาพชีวิต การฟื้นตัวจากการทำงาน) ควบคู่ไปกับประสบการณ์ของผู้ป่วยหลังโรคไตเรื้อรัง ควรมีความสำคัญและจำเป็นต้องได้รับการประเมิน โปรตีนในปัสสาวะจากโรคไตภายหลังเรื้อรังมีความเกี่ยวข้องกับการสูญเสียการทำงานของไตในอนาคต และถือได้ว่าเป็นเครื่องมือในการแบ่งชั้นความเสี่ยงที่มีคุณค่าในระยะหลังไตวายเฉียบพลันระยะเวลา.144–14

การติดตามผลที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังหลัง RRT

การตัดสินใจร่วมกันของไตวายเฉียบพลันและการสื่อสารระหว่างผู้ดูแล ผู้ป่วย และสมาชิกในครอบครัวมีความสำคัญต่อการฟื้นตัวของผู้ป่วย ผู้ป่วยฟื้นตัวจากโรคร้ายแรงและเรื้อรังโรคไตมักจะถูกส่งตัวไปยังสถานพักฟื้น/สถานพยาบาลที่มีทักษะ และต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อให้แน่ใจว่าการฟื้นตัวโดยรวมอย่างเพียงพอสู่สภาวะพื้นฐานทางสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่เน้นการฟื้นฟู ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันซึ่งยังคงต้องใช้ RRT เมื่อออกจากโรงพยาบาลมักจะได้รับการฟอกไตในสถานบริการฟอกไตผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวมีโอกาสฟื้นตัวได้น้อยการทำงานของไต.147 อัตราการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันที่สูงขึ้นและภาวะความดันโลหิตตกในช่องท้องที่มากขึ้นสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการทำงานของไตที่ไม่ได้รับการฟื้นฟู 148,149 ในการประเมินการฟื้นตัวของไต ควรมีการตรวจสอบสถานะการไหลเวียนโลหิต ปริมาตรในหลอดเลือด และปริมาณปัสสาวะในระหว่างการฟอกไตอย่างระมัดระวัง

ตัวชี้วัดคุณภาพสำหรับ RRT เฉียบพลัน

ความสำคัญของการวัดและติดตามคุณภาพของ RRT เฉียบพลันที่มอบให้ผู้ป่วยวิกฤตที่เป็นโรคเรื้อรังโรคไตรวมถึง "การเปรียบเทียบ" ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับโปรแกรม RRT แบบเฉียบพลัน กำลังได้รับความสนใจอย่างมาก 119,150 คุณภาพของ RRT แบบเฉียบพลันควรได้รับการตรวจสอบเพื่อให้แน่ใจว่ามีการดูแลที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย151 อย่างน้อย สถาบันและโปรแกรมที่ให้บริการ RRT ควรบูรณาการ ตรวจสอบ และรายงานตัวบ่งชี้คุณภาพและผลลัพธ์ของการบำบัดด้วย RRT แบบเฉียบพลันทุกรูปแบบ31 การวัดผลลัพธ์เหล่านี้ควรประกอบด้วยตัวชี้วัดที่หลากหลายที่รวมเอาการรอดชีวิตของผู้ป่วย ผลลัพธ์ RRT เฉียบพลันที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ความปลอดภัยโรคไตเรื้อรังผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้รอดชีวิตและประสบการณ์ของผู้ป่วย ตัวชี้วัดคุณภาพควรรวมเป้าหมายร่วมกันที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและทางคลินิก

บทสรุป

แม้ว่า KDIGO ปี 2012 ส่วนใหญ่โรคไตเรื้อรังแนวทางปฏิบัติยังคงมีความทันสมัย ​​ความก้าวหน้าในทศวรรษที่ผ่านมาช่วยให้เราเข้าใจแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดได้ดีขึ้น ความก้าวหน้าหลายอย่างเหล่านี้เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวาง (เช่น การดูแลยาที่เป็นพิษต่อไต การตัดสินใจร่วมกันไตวายเฉียบพลันสำหรับ RRT แต่ส่วนอื่นๆ มีข้อโต้แย้งมากกว่า (ตารางที่ 5) แม้ว่าศูนย์และโครงการเฉพาะบางแห่งได้นำเทคโนโลยีและวิธีคิดใหม่ๆ มาใช้แล้ว แต่บางแห่งกลับใช้แนวทางอนุรักษ์นิยมหรือ "รอดู" มากกว่า แม้แต่ในหมู่ผู้เข้าร่วมการประชุม ก็ยังขาดความเป็นน้ำหนึ่งใจเดียวกันสำหรับมุมมองที่หลากหลาย และรูปแบบการปฏิบัติที่ชัดเจนยังคงมีอยู่ แม้แต่ในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ บางทีมากกว่าการทดลองหรือการค้นพบใหม่ ข้อเท็จจริงนี้ให้เหตุผลเพียงพอสำหรับการทบทวนไตวายเฉียบพลันแนวทางในอนาคตอันใกล้นี้

กิตติกรรมประกาศ

การประชุมนี้ได้รับการสนับสนุนโดย KDIGO และได้รับการสนับสนุนส่วนหนึ่งโดยทุนการศึกษาที่ไม่ จำกัด จาก Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset และ Potrero

ข้อมูลอ้างอิง

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. ระบาดวิทยาและลักษณะของไตวายเฉียบพลันในหน่วยผู้ป่วยหนักในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้: การศึกษาแบบหลายศูนย์ในอนาคต การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2019. pii: gfz087. เข้าถึงเมื่อ 14 มิถุนายน 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM และอื่น ๆระบาดวิทยาของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในเด็กที่ป่วยหนักและคนหนุ่มสาว N Engl เจ เมด. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. อุบัติการณ์และผลลัพธ์ของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันของทารกแรกเกิด (AWAKEN): การศึกษาตามรุ่นแบบหลายศูนย์ ข้ามชาติ แบบสังเกต มีดหมอ Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A และอื่น ๆ การป้องกันการผ่าตัดหัวใจที่เกี่ยวข้องโรคไตเรื้อรังโดยการนำแนวทางของ KDIGO ไปปฏิบัติในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ระบุโดยไบโอมาร์คเกอร์: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโรคไตเรื้อรังก่อนกำหนด แพทย์แผนเร่งรัด 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al.Biomarker แนะนำการแทรกแซงป้องกันการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันหลังการผ่าตัดใหญ่: การศึกษา BigpaK แบบสุ่มในอนาคต แอน เซอร์. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C และอื่น ๆ ผลกระทบของกลยุทธ์การช่วยชีวิตทางเลือกต่อไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al.Prophylactic Hydration เพื่อป้องกันการทำงานของไตจากสารทึบรังสีที่มีไอโอดีนในหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตที่เกิดจากความคมชัด (AMAZING): ระยะที่ 3 แบบควบคุมและแบบเปิด -label การทดลองที่ไม่ด้อยกว่า มีดหมอ 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP และอื่น ๆ ผลึกที่สมดุลกับน้ำเกลือในผู้ใหญ่ที่ป่วยไม่ติดวิกฤต N Engl เจ เมด. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP และอื่น ๆ ผลึกที่สมดุลกับน้ำเกลือในผู้ใหญ่ที่ป่วยหนัก N Engl เจ เมด. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. ผลของการเริ่มต้นการบำบัดทดแทนไตในระยะเริ่มต้นและล่าช้าต่อการตายในผู้ป่วยวิกฤตที่มีอาการบาดเจ็บไตเฉียบพลัน: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มของ ELAIN จามา. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. โรคไต: Improving Global Outcomes (KDIGO) กลุ่มงานการบาดเจ็บไตเฉียบพลันแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ KDIGO สำหรับการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันไต Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.ระบาดวิทยาของไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยวิกฤต: เรื้อรังข้ามชาติโรคไตการศึกษา -EPI แพทย์แผนเร่งรัด 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al.International Society of Nephrology's 0-โดย-25 ความคิดริเริ่มสำหรับไตวายเฉียบพลัน(การเสียชีวิตที่ป้องกันได้เป็นศูนย์ภายในปี 2568): กรณีสิทธิมนุษยชนสำหรับโรคไต มีดหมอ 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]