ผลที่ตามมาและการบำบัดภาวะเลือดเป็นกรดจากเมตาบอลิซึมของโรคไตเรื้อรัง

Jeffrey A. Kraut & Nicolaos E. Madias

เชิงนามธรรม

Metabolic acidosis พบได้บ่อยในผู้ป่วยเรื้อรังไตโรค(CKD) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออัตราการกรองไต (GFR) ต่ำกว่า 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. โดยปกติจะมีขนาดไม่รุนแรงถึงปานกลางโดยมีความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในซีรัม ([HCO3−]) ตั้งแต่ 12 ถึง 23 mEq/l ถึงกระนั้น ก็อาจมีผลข้างเคียงมากมาย เช่น การพัฒนาหรือการกำเริบของโรคกระดูก การชะลอการเจริญเติบโตในเด็ก การเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อที่เพิ่มขึ้นด้วยการสูญเสียกล้ามเนื้อ การสังเคราะห์อัลบูมินที่ลดลงโดยมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะอัลบูมินต่ำ การดื้อต่อผลกระทบของอินซูลินที่มีความทนทานต่อกลูโคสที่บกพร่อง , ความเร่งของความก้าวหน้าของโรคไต, stimulation of inflammation, and augmentation of β2-microglobulin production. Also, its presence is associated with increased mortality. The administration of base to patients prior to or after initiation of dialysis leads to improvement in many of these adverse effects. The present recommendation by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) is to raise serum [HCO3−] to ≥22 mEq/l, whereas Caring for Australians with Renal Impairment (CARI) recommends raising serum [HCO3−] to >22 mEq/l. การให้ยาพื้นฐานอาจมีส่วนทำให้ปริมาณเกินและอาการกำเริบของความดันโลหิตสูงตลอดจนการตกตะกอนแคลเซียมในเนื้อเยื่อ อย่างไรก็ตาม การกักเก็บโซเดียมจะน้อยกว่าเมื่อให้โซเดียมไบคาร์บอเนตและการบริโภคโซเดียมคลอไรด์ควบคู่กันไป ผลลัพธ์จากการศึกษาต่างๆ ชี้ให้เห็นว่าการกลายเป็นปูนระยะลุกลามไม่น่าจะเกิดขึ้นได้กับค่า pH ที่ได้รับในระหว่างการให้ยาพื้นฐานแบบอนุรักษ์นิยม แต่แพทย์ควรระมัดระวังไม่ให้เพิ่มระดับซีรั่ม [HCO3−] เป็นค่าที่อยู่นอกช่วงปกติ

แพทย์แผนจีนมักบอกว่า "ยาแย่กว่าอาหารโทนิค" และอาหารที่เรากินบ่อยสามารถบำรุงไตได้ เช่นcistancheหอยนางรมและวอลนัท ในหมู่พวกเขาCistancheDeserticola มีผลที่โดดเด่นที่สุดในการเติมพลังให้กับไตและสาระสำคัญที่เติมพลังซึ่งได้รับการบันทึกไว้ครั้งแรกใน Shennong Bencao JingCistancheDeserticola มีองค์ประกอบติดตามจำนวนมากและโมเลกุลโมโนเมอร์สองโมเลกุลที่ได้รับการยอมรับจากประเทศต่างๆ ทั่วโลกว่าเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์มากที่สุด: echinacoside และ verbascosideไต-Tonifyingเป็นประโยชน์อย่างมาก มันสามารถปรับปรุงการทำงานของต่อมใต้สมอง-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต, ส่งเสริมการปลดปล่อยของเครื่องส่งสัญญาณที่เกี่ยวข้องและฮอร์โมนในร่างกาย; ต่อต้านความเหนื่อยล้าและปรับปรุงการทำงานทางกายภาพ

คำสำคัญ:การบำบัดด้วยไบคาร์บอเนต โรคกระดูกพรุน.เรื้อรังไตโรค. การฟอกไต กรดเมตาบอลิcistanche

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistancheป้องกันท่อทูบูโลซ่าไตโรคคลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

บทนำ

Metabolic acidosis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของเรื้อรังไตโรค(CKD) มักเกิดขึ้นเมื่ออัตราการกรองไต (GFR) ต่ำกว่า 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. [1, 2] มักจะอยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง (เซรั่มไบคาร์บอเนต− ความเข้มข้น [HCO3−] 12–23 mEq/l) อย่างไรก็ตาม แม้จะไม่มีความรุนแรง แต่ก็สามารถส่งผลเสียต่อการทำงานของเซลล์และมีส่วนทำให้เจ็บป่วยและเสียชีวิตเพิ่มขึ้น [1, 3, 4]

ในการทบทวนปัจจุบัน เราอธิบายโดยสังเขปเกี่ยวกับการเกิดโรคของภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญของ CKD และผลการวิจัยทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง จากนั้นเราจะเน้นถึงผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ของภาวะกรดในการเผาผลาญเรื้อรังและการเกิดโรค ตลอดจนข้อบ่งชี้ เป้าหมาย และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษา

การเกิดโรคของกรดในการเผาผลาญของ CKD

ในแต่ละวันผู้ใหญ่ที่มีการทำงานของไตปกติจะผลิตกรดสุทธิภายใน 1 mEq/กก. (b. wt.) โดยประมาณ 1 mEq/กก. โดยหลักมาจากการเผาผลาญโปรตีนที่กินเข้าไป [5] การผลิตกรดสุทธิภายในทารกและเด็กมีความแปรปรวนมากกว่า โดยเฉลี่ย 1–3 mEq/kg b น้ำหนัก ต่อวัน [6] ระดับที่สูงขึ้นนี้ส่วนหนึ่งมาจากการบริโภคเบสโดยการเติบโตของเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะกระดูก [7] ในบุคคลหลังวัยแรกรุ่น การผลิตกรดสุทธิภายในร่างกายมีขนาดใกล้เคียงกับของผู้ใหญ่

เพื่อรักษาสมดุลของกรด-เบส ท่อไตจะต้องดูดซับโหลด HCO3− ที่กรองในแต่ละวันในเชิงปริมาณอีกครั้ง (ประมาณ 4500 mEq ในผู้ใหญ่ที่มีการทำงานของไตปกติ) นอกจากนี้ พวกมันจะต้องสังเคราะห์ HCO3 ที่เพียงพอ เพื่อทำให้กรดสุทธิภายในร่างกายเป็นกลาง ผลลัพธ์ของกระบวนการเหล่านี้คือการรักษาเซรั่ม [HCO3−] ให้อยู่ในช่วงที่แคบมาก

ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญอาจเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นของการผลิตกรดสุทธิภายในร่างกาย การเพิ่มขึ้นในการขับถ่าย HCO3 ในปัสสาวะหรือทางเดินอาหาร หรือการลดลงของการสังเคราะห์ไตของ HCO3− ซึ่งแสดงเป็นแอมโมเนียมในปัสสาวะที่ลดลงและการขับกรดสุทธิ การผลิตกรดสุทธิภายในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังมีค่าเท่ากับหรือต่ำกว่าเล็กน้อยในบุคคลที่มีการทำงานของไตตามปกติ [8, 9] โดยไม่รวมสิ่งนี้เป็นปัจจัยในการกำเนิดของภาวะกรดในการเผาผลาญ ในผู้ป่วยส่วนน้อย มีการสูญเสียไบคาร์บอเนตในปัสสาวะเพียงพอที่จะทำให้เกิดภาวะ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ การสูญเสียไบคาร์บอเนตในปัสสาวะมีน้อย และภาวะกรดจากการเผาผลาญเกิดขึ้นเนื่องจากการสังเคราะห์ไบคาร์บอเนตใหม่น้อยกว่าการผลิตกรดสุทธิภายในร่างกาย [11] ข้อจำกัดในการสังเคราะห์ไบคาร์บอเนตนี้ทำให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypobicarbonatemia มากกว่าบุคคลปกติ ทั้งเมื่อมีหรือไม่มีกรดสุทธิภายในร่างกายเพิ่มขึ้นหรือการขับถ่าย HCO3 ในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น

เมื่อเกิดภาวะ hypobicarbonatemia ขึ้น ซีรั่ม [HCO3−] จะยังคงทรงตัวตราบเท่าที่การทำงานของไตไม่ลดลงอีกหรือไม่มีการผลิตกรดสุทธิภายในร่างกายเพิ่มขึ้นหรือการสูญเสียไบคาร์บอเนตในทางเดินอาหาร ผลลัพธ์จากการศึกษาที่มีการควบคุมอย่างรอบคอบแนะนำว่าความคงตัวของซีรัม [HCO3−] เกิดขึ้นทั้งๆ ที่ H บวกกับความสมดุลเป็นบวกอย่างต่อเนื่อง [12] ซึ่งเป็นผลมาจากการบัฟเฟอร์โดยกระดูก [12–14]

วิทยานิพนธ์ที่ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและภาวะกรดในกระเพาะอาหารอยู่ในภาวะสมดุล H บวกได้รับการท้าทาย โดยใช้เทคนิคการปรับสมดุล ผู้วิจัยบางคนได้ข้อสรุปว่าผู้ป่วยที่มี CKD และภาวะไฮโปไบคาร์บอเนตที่คงที่นั้นอยู่ในสมดุลของกรด-เบสที่เป็นกลาง [8] ณ จุดนี้ เป็นไปไม่ได้ที่จะกระทบยอดผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกันเหล่านี้

เนื่องจากกระดูกถือเป็นส่วนประกอบสำคัญในการบัฟเฟอร์ จึงมีการสันนิษฐานว่าโรคกระดูกที่มักพบในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังอาจเกี่ยวข้องกับการสูญเสียบัฟเฟอร์ของกระดูกและด้วยเหตุนี้จึงลดความสามารถในการบัฟเฟอร์ของร่างกายทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาหนึ่งที่แนวคิดนี้ได้รับการทดสอบในผู้ป่วยที่ฟอกไต พื้นที่ไบคาร์บอเนตที่ชัดเจน ซึ่งเป็นภาพสะท้อนของความสามารถในการบัฟเฟอร์ที่ไม่ใช่ไบคาร์บอเนต มีความคล้ายคลึงกับของบุคคลปกติ [9]

ลักษณะทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

การศึกษาเชิงสังเกตได้แสดงให้เห็นว่าภาวะกรดในการเผาผลาญโดยทั่วไปจะเกิดขึ้นเมื่อ GFR ลดลงต่ำกว่า 25 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. [1, 2, 15] อย่างไรก็ตาม อาจปรากฏขึ้นก่อนหน้านี้ในช่วงของ CKD [16] โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีข้อบกพร่องเพิ่มเติมในการขับกรดในท่อ เช่น เมื่อมีภาวะไขมันในเลือดต่ำหรือสร้างความเสียหายทางกายวิภาคต่อท่อรวบรวม [17]

ภาวะไฮโปไบคาร์บอเนตมีระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยซีรั่ม [HCO3−] มีค่าระหว่าง 12 ถึง 23 mEq/l [2, 18] ภาวะกรดจากการเผาผลาญอย่างรุนแรงในกรณีที่ไม่มีการผลิตกรดสุทธิภายนอกเพิ่มขึ้นอย่างมากหรือการสูญเสียไบคาร์บอเนตนั้นผิดปกติ โดยทั่วไป ความรุนแรงของภาวะไฮโปไบคาร์บอเนตมีความสัมพันธ์กับระดับของ GFR โดยที่ซีรั่ม [HCO3−] จะต่ำกว่าที่ค่า GFR ที่ต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม เซรั่ม [HCO3−] สามารถลดลงได้เพียงเล็กน้อยแม้ภาวะไตวายอย่างรุนแรง (GFR<15 ml/min/1.73="" m2)="" [19].="" the="" reasons="" for="" the="" variability="" in="" the="" onset="" and="" severity="" of="" metabolic="" acidosis="" are="" not="" well="" understood.="" because="" renal="" acid="" excretion="" is="" primarily="" a="" tubular="" function,="" such="" variability="" may="" reflect="" differences="" in="" tubular="" function="" in="" the="" presence="" of="" similar="" levels="" of="" gfr.="" an="" additional="" contributing="" factor="" may="" be="" differences="" in="" dietary="" protein="" intake,="" the="" major="" contributor="" to="" the="" endogenous="" net="" acid="">

ช่องว่างประจุลบในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญของ CKD สามารถเพิ่มขึ้นได้ (ภาวะความเป็นกรดปกติของนอร์โมโครมิก) หรือภาวะปกติ (ภาวะกรดเกินคลอเรมิก) [1] มีการแนะนำว่ารูปแบบช่องว่างประจุลบปกติจะกำหนดลักษณะของ CKD ในระยะแรก และต่อมาพัฒนาเป็นรูปแบบช่องว่างประจุลบสูงเมื่อ GFR ลดลง [16] อย่างไรก็ตาม การศึกษาหลายชิ้นได้แสดงให้เห็นว่ารูปแบบช่องว่างประจุลบปกติสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอนของภาวะไตวาย [16, 19] คำอธิบายสำหรับปริศนานี้ไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม รูปแบบช่องว่างประจุลบปกติส่วนใหญ่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoaldosteronism ในเลือดต่ำหรือเกิดความเสียหายทางกายวิภาคต่อท่อรวบรวม [20] ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่าการมีความผิดปกติของท่อไตเพิ่มเติมอาจเป็นปัจจัยสำคัญ [1, 20]

ปรากฏว่ารูปแบบประจุลบของภาวะกรดในเมตาบอลิซึมไม่มีอิทธิพลใดๆ ต่อธรรมชาติหรือความรุนแรงของผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ เนื่องจากแอนไอออนที่สะสมอยู่ในธรรมชาติโดยหลักเป็นอนินทรีย์ ดังนั้นจึงไม่ใช่แหล่งที่เป็นไปได้ของเบส รูปแบบอิเล็กโทรไลต์จึงไม่มีผลใดๆ กับปริมาณเบสที่ต้องใช้เพื่อเพิ่มระดับซีรั่ม [HCO3−] ตามปริมาณที่กำหนด

ผลเสียของภาวะกรดในเมตาบอลิซึม

ผลของการเผาผลาญกรดในการทำงานของเซลล์ได้รับการตรวจสอบในหลอดทดลองโดยใช้เซลล์ที่เพาะเลี้ยงหรือเนื้อเยื่อที่แยกได้ [13] และในการศึกษาสัตว์และมนุษย์ในร่างกายที่มีการทำงานของไตปกติหรือบกพร่อง [1] ในมนุษย์ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ได้มีการตรวจสอบผลข้างเคียงของภาวะกรดในเลือดสูงในผู้ป่วยก่อนหรือหลังการเริ่มต้นของการล้างไตเพื่อการบำรุงรักษาเรื้อรัง [14, 21–29] ข้อจำกัดของการศึกษาที่ทำในผู้ใหญ่ที่มีภาวะกรดในการเผาผลาญอาหาร ไม่ว่าจะเกิดจาก CKD หรือสาเหตุอื่นๆ ก็มีเพียงไม่กี่คนเท่านั้นที่มีการออกแบบแบบสุ่มควบคุมและส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับอาสาสมัครจำนวนน้อย [30] ในทำนองเดียวกัน ยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในเด็ก ดังนั้น ข้อสรุปเกี่ยวกับผลข้างเคียงและประโยชน์ของการบำบัดด้วยเบสจึงขึ้นอยู่กับการศึกษาเชิงสังเกตเป็นส่วนใหญ่ ผลข้างเคียงที่สำคัญของภาวะกรดในการเผาผลาญเรื้อรังต่อการทำงานของเซลล์แสดงไว้ในตารางที่ 1 และอธิบายไว้ด้านล่าง

การพัฒนาหรืออาการกำเริบของโรคกระดูกและการเจริญเติบโตบกพร่องในเด็ก

โรคกระดูกของ CKD เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) ระดับวิตามินดีต่ำ และในบางกรณี ผลกระทบของสารพิษบางชนิด เช่น อะลูมิเนียม [31] อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจำนวนมากได้เกิดขึ้นแล้วซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญเรื้อรังซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญเพิ่มเติม [1, 14]

การศึกษาในหลอดทดลองโดยใช้เซลล์กระดูกที่เพาะเลี้ยงหรือ calvariae ที่แยกได้ และการศึกษาในร่างกายในสัตว์ได้แสดงให้เห็นว่ากรดเมตาบอลิซึมที่ยืดเยื้อสามารถกระตุ้นการสลายของกระดูกที่อาศัย osteoclast โดยตรงและยับยั้งการสร้างกระดูกที่อาศัย osteoblast [13, 14, 32, 33] นอกจากนี้ การศึกษาในสัตว์และมนุษย์บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด แสดงให้เห็นว่าภาวะกรดในการเผาผลาญสามารถลดระดับวิตามินดีจากสิ่งที่จำเป็นสำหรับการสร้างกระดูกตามปกติ [34, 35]

การหลั่ง PTH ถูกกระตุ้นโดยภาวะกรดในการเผาผลาญเรื้อรังในมนุษย์ [36] ในทางกลับกัน Metabolic acidosis จะลดการตอบสนองของเซลล์ต่อ PTH โดยวัดจากการสะสมของแคมป์ในเนื้อเยื่อของหนูแรท [37] ผลสุดท้ายของภาวะเลือดเป็นกรดต่อการตอบสนองของเซลล์ต่อภาวะกรดในการเผาผลาญจะเป็นผลรวมของผลกระทบที่ถ่วงดุลเหล่านี้ การทำงานของตัวรับสัมผัสแคลเซียมอาจลดลงด้วยค่า pH ภายนอกเซลล์ที่ลดลง ซึ่งอาจมีส่วนทำให้ระดับ PTH เพิ่มขึ้น [38]

ในสัตว์ ภาวะกรดในการเผาผลาญเป็นเวลานาน (เป็นเวลาหลายเดือน) อาจทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนหรือทำให้ซีสต์พังผืดจากโรคกระดูกอักเสบรุนแรงขึ้นของ CKD [13, 34, 39] รายงานผู้ป่วยรายบุคคลหรือการศึกษาขนาดเล็กในผู้ป่วยที่มี CKD พบว่า osteomalacia หรือ osteitis fibrosa cystica แย่ลงเมื่อมีภาวะกรดจากการเผาผลาญอาหาร [40–43]

ในผู้ใหญ่ที่ใช้การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบเรื้อรัง พบว่าการทำให้กรดในเลือดดีขึ้นโดยการเพิ่มความเข้มข้นของเบสไดอะไลเซทจะลดทอนการเพิ่มขึ้นของ PTH ลดการสลายของกระดูก และปรับปรุงการสร้างกระดูก [29] ในการศึกษาอื่นในผู้ป่วยที่ล้างไต การแก้ไขภาวะกรดเกินช่วยฟื้นฟูการปราบปรามการหลั่ง PTH ตามปกติเพื่อตอบสนองต่อแคลเซียมที่เติม [28] ในเด็กที่มีภาวะกรดในท่อไตในไตใกล้เคียง (RTA) แต่การทำงานของไตบกพร่องตามปกติหรือบกพร่องน้อยที่สุด การศึกษาทาง histomorphometric ของกระดูกพบว่ามีการสร้างกระดูกและแร่ธาตุต่ำ ซึ่งดีขึ้นหลังจากการแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดด้วยยาพื้นฐาน [44] ในการศึกษาอื่น ความหนาแน่นของแร่ธาตุในกระดูกลดลงในเด็กที่เป็นโรคลมบ้าหมูเมื่อได้รับอาหารที่เป็นคีโตจีนิกซึ่งทำให้เกิดภาวะกรดจากการเผาผลาญที่ไม่รุนแรง (ซีรัมเฉลี่ย [HCO3−] 21.9±1.9 mEq/l) [45]

นอกจากผลกระทบของภาวะกรดเมตาบอลิซึมต่อกระดูกที่อธิบายข้างต้นแล้ว โรคกรดในสมองจากเมตาบอลิซึมยังเปลี่ยนแปลงการเจริญเติบโตตามยาวของเด็กอีกด้วย ดังนั้นในการศึกษาที่อธิบายข้างต้น การเจริญเติบโตตามยาวของเด็กบกพร่อง การเจริญเติบโต

ยังมีลักษณะแคระแกรนในเด็กที่มี RTA ส่วนปลาย ภายหลังการปรับปรุงหลังจากการแก้ไขความเป็นกรด [46, 47]

ในการศึกษาที่ออกแบบมาเพื่อตรวจสอบกลไกที่เป็นสาเหตุของการเจริญเติบโตที่บกพร่อง หนูที่อายุน้อยได้รับภาวะกรดจากการเผาผลาญเรื้อรังเป็นเวลา 14 วัน ส่งผลให้การเจริญเติบโตตามยาวมีลักษณะแคระแกรนและความสูงของจานเติบโตลดลง [48] ทั้งการผลิตกระดูกอ่อนและการสร้างกระดูกลดลง แม้ว่าจะมีความเข้มต่างกัน ส่งผลให้แผ่นเจริญเติบโตสั้นลง ผลกระทบของภาวะกรดต่อการเจริญเติบโตอาจเกิดจากการยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนการเจริญเติบโตหรือการกระทำของมันต่อเนื้อเยื่อส่วนปลาย [49] เพื่อสนับสนุนสมมติฐานหลังนี้ แสดงให้เห็นว่าภาวะกรดในการเผาผลาญอาหารช่วยป้องกันผลดีของการรักษาฮอร์โมนการเจริญเติบโตต่อการเจริญเติบโตของหนูยูเรมิก [50] นอกจากนี้ ความเข้มข้นของซีรั่มที่ต่ำของปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลิน 1 (IGF-1) และระดับฮอร์โมนในตับต่ำของตัวรับฮอร์โมนการเจริญเติบโตและ mRNA ของตัวรับ IGF-1 ได้รับการรายงานในหนูที่มีภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญอาหาร [51] นอกจากนี้ การให้ IGF-1 ไม่ได้เร่งการเจริญเติบโตของหนูที่เป็นกรด พบการสนับสนุนวิทยานิพนธ์ว่ากลไกรอบข้างที่ระดับเนื้อเยื่อเป้าหมายมีหน้าที่ในการต่อต้านการกระทำที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของฮอร์โมนการเจริญเติบโตหรือ ไอจีเอฟ-1 [52].

ดังนั้น ถึงแม้ว่าจะไม่มีการศึกษาควบคุมผลกระทบของการแก้ไขภาวะกรดเมตาบอลิซึมเพียงอย่างเดียวต่อการเจริญเติบโตในเด็กที่เป็นโรคไตเรื้อรังก็ตาม แต่โรคกรดในสมองจากเมตาบอลิซึมถือเป็นปัจจัยสนับสนุนให้เด็กที่เป็นโรคไตเรื้อรังในระยะสั้นมีความสูงต่ำก่อนหรือหลังเริ่มการรักษาแบบเรื้อรัง การฟอกไต ดังนั้นจึงแนะนำให้แก้ไขก่อนเริ่มการรักษาด้วยโกรทฮอร์โมน [49]

จากการศึกษาโดยรวมแล้ว การศึกษาที่อ้างถึงข้างต้นบ่งชี้ว่าภาวะกรดในการเผาผลาญอาหารสามารถเป็นปัจจัยสนับสนุนให้เกิดการพัฒนาหรือทำให้โรคกระดูกกำเริบขึ้นทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก และอาจทำให้การเจริญเติบโตในเด็กที่มีหรือไม่มี CKD ลดลง ผลกระทบโดยตรงของสภาพแวดล้อมที่เป็นกรดต่อกระดูกและผลกระทบทางอ้อมที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระดับ PTH และ/หรือการกระทำของกระดูกหรือระดับวิตามินดีดูเหมือนจะมีส่วนทำให้เกิดผลทางพยาธิวิทยาเหล่านี้

กรดเมตาบอลิซึมต้องรุนแรงแค่ไหนจึงจะทำให้เกิดโรคกระดูกได้ไม่ชัดเจน ในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่เป็นโรคกระดูกพรุนที่เกี่ยวข้องกับอายุซึ่งมีการทำงานของไตปกติและค่ากรด-เบสปกติ การกลืนกินเบสที่เพียงพอเพื่อต่อต้านการผลิตกรดภายในร่างกายช่วยปรับปรุงตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการเผาผลาญของกระดูก [53] ข้อมูลเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าแม้ปริมาณกรดภายในร่างกายปกติ หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ทำให้เป็นกลาง ก็สามารถส่งผลร้ายต่อกระดูกได้ นอกจากนี้ ดูเหมือนว่ามีเหตุผลที่จะคาดการณ์จากการค้นพบเหล่านี้ว่าภาวะ hypobicarbonatemia ใดๆ ที่เกิดจากการเก็บกักปริมาณกรดภายในร่างกายจะเป็นอันตราย ในเรื่องนี้ การประเมินผู้หญิงมากกว่า 1,000 คนที่มีการทำงานของไตปกติ แสดงให้เห็นว่าการรับประทานอาหารที่มีศักยภาพในการผลิตกรดสูง ส่งผลให้ความหนาแน่นของกระดูกและมวลกระดูกปลายแขนลดลง (หลังจากปรับอายุ น้ำหนัก ส่วนสูง และสถานะประจำเดือน ) มากกว่าที่พบในผู้ที่รับประทานอาหารที่มีศักยภาพในการผลิตกรดต่ำกว่า [54]

การสูญเสียกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น มวลกล้ามเนื้อลดลงในผู้ป่วยที่มี CKD [55] แม้ว่าผลกระทบนี้อาจเกี่ยวข้องกับการกีดกันทางโภชนาการหรือการสัมผัสกับสภาพแวดล้อมของ uremic แต่ภาวะกรดในเมตาบอลิซึมก็มีส่วนเกี่ยวข้องเป็นปัจจัยสำคัญเช่นกัน เมย์และคณะ [56] เป็นคนแรกที่แสดงให้เห็นว่ากรดเมตาบอลิซึมที่ไม่รุนแรง (ซีรัม [HCO3−] ประมาณ 20 mEq/l) ในหนูที่เป็นโรคไตเรื้อรังสัมพันธ์กับการเสื่อมสภาพของโปรตีนในกล้ามเนื้อที่เพิ่มขึ้นโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในการสังเคราะห์โปรตีน [56–58] การเสื่อมสภาพของโปรตีนที่เพิ่มขึ้นเกิดจากการถอดรหัสยีนที่เพิ่มขึ้นซึ่งเข้ารหัสโปรตีนของวิถีทางยูบิควิติน-โปรตีอาโซมที่ขึ้นกับ ATP ส่งผลให้กิจกรรมของระบบยูบิควิติน-โปรตีโอโซมที่ขึ้นกับ ATP เพิ่มขึ้น [59] สิ่งที่น่าสนใจ การกระตุ้นการสลายตัวของโปรตีนในกล้ามเนื้อต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ภายในร่างกาย [56, 57, 60, 61] การศึกษาล่าสุดระบุการพึ่งพา glucocorticoids เพื่อเพิ่มการสูญเสียโปรตีนของกล้ามเนื้อเป็นกลไกที่ไม่ใช่จีโนมโดยที่ glucocorticoid receptor sequesters phosphatidylinositol-3-kinase เพื่อขัดขวางการส่งสัญญาณอินซูลิน –IGF-1 [62]

ในการศึกษาหลายๆ ฉบับ การแก้ไขภาวะกรดในเมตาบอลิซึมโดยการให้เบสแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังก่อนหรือหลังการฟอกไตแบบบำรุงรักษาจะลดอัตราการย่อยสลายโปรตีนและการสร้างยูเรีย ส่งผลให้สมดุลโปรตีนที่พิสูจน์แล้วและมวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น [63–67 ].

เช่นเดียวกับโรคกระดูก หลักฐานบางอย่างชี้ให้เห็นว่าการลดลงในซีรัมที่ตรวจพบได้ [HCO3−] อาจไม่จำเป็นเพื่อกระตุ้นการเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อ การทำให้โหลดกรดภายในร่างกายเป็นกลางโดยให้โพแทสเซียมไบคาร์บอเนตกับสตรีที่มีการทำงานของไตปกติและค่าพารามิเตอร์กรด-เบสปกติทำให้การสูญเสียไนโตรเจนในปัสสาวะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งบ่งชี้ว่าวิธีนี้ช่วยลดการเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อ [68]

ลดการสังเคราะห์อัลบูมิน

Experimental induction of metabolic acidosis in normal humans for at least 7 days has in some—but not all—such studies caused a reduction in albumin synthesis, thereby predisposing the individual to the development of hypo- albuminemia [22, 69]. Indeed, analysis of more than 1500 patients >20 years of age who participated in the NHANES III study revealed that the age-adjusted odds ratio of serum [HCO3−] for hypoalbuminemia rose from 1.0 for serum [HCO3−] >28 mEq/l ถึง 1.54 สำหรับซีรัม [HCO3−] น้อยกว่าหรือเท่ากับ 22 mEq/l [70] นอกจากนี้ ในการศึกษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง 2 ชิ้น ทั้งก่อนหรือหลังการเริ่มต้นของการล้างไตแบบเรื้อรัง การปรับปรุงภาวะกรดในหลอดเลือดโดยการจัดหาเบสทำให้ความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรัมเพิ่มขึ้นและอัตรา catabolic ของโปรตีนลดลง [71, 72] .

การสังเคราะห์โปรตีนที่ลดลง การสลายโปรตีนที่เพิ่มขึ้น และการออกซิเดชันของกรดอะมิโนที่เพิ่มขึ้น [63, 73, 74] ล้วนได้รับการแนะนำว่าเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้ความเข้มข้นของอัลบูมินในเลือดลดลงด้วยภาวะกรดในการเผาผลาญ การบริโภคโปรตีนที่ลดลงอาจมีบทบาท แม้ว่าในการศึกษาหนึ่งซึ่งมีการตรวจสอบการบริโภคอาหาร ไม่พบความแตกต่างในการบริโภคโปรตีนในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังก่อนหรือหลังการแก้ไขภาวะความเป็นกรด [25]

เร่งความก้าวหน้าของ CKD

การให้โซเดียมไบคาร์บอเนต [75] หรือโซเดียมซิเตรต [76] แก่หนูที่ได้รับการผ่าตัดไตด้วยไตเทียม 5/6 ช่วยลดระดับของโรค tubulointerstitial และ GFR ลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับ NaCl การให้โซเดียมไบคาร์บอเนตแบบเรื้อรังกับหนู Han.SPRD (รูปแบบการทดลองของโรคไต polycystic) ยับยั้งการขยายตัวของซีสต์และป้องกันการพัฒนาที่ตามมาของการอักเสบคั่นระหว่างหน้า พังผืดเรื้อรัง และยูริเมีย [77]. ในทางตรงกันข้าม เมื่อเปรียบเทียบกับประชากรหนูควบคุม ไม่มีการปรับปรุงในขนาดของโปรตีนในปัสสาวะ การลดลงของ GFR หรือความรุนแรงของการบาดเจ็บทางเนื้อเยื่อในประชากรของหนูที่ได้รับ nephrectomized 5/6 ตัวที่ได้รับพื้นฐาน [78] ในการศึกษาอื่น การให้กรดแก่หนูที่มีภาวะไตวายโดยได้รับอาหารที่มีฟอสเฟตสูงช่วยชะลอการลุกลามของภาวะไตวาย [79] ซึ่งเป็นผลมาจากการลดลงของปริมาณแคลเซียมที่ตกตะกอนในไต [80] .

แม้จะมีผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกันจากการศึกษาในสัตว์ แต่การศึกษาในมนุษย์ในจำนวนที่จำกัดได้สนับสนุนบทบาทที่เป็นไปได้ของภาวะกรดเมตาบอลิซึมในการลุกลามของ CKD ในกลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกลุ่มใหญ่ตามศูนย์การแพทย์แห่งเดียว ซีรั่ม [HCO3−] ของ<22 meq/l="" was="" associated="" with="" a="" 54%="" increased="" hazard="" of="" progression="" of="" ckd="" when="" compared="" with="" a="" serum="" [hco3−]="" of="" 25–="" 26="" meq/l="" [81].="" in="" two="" separate="" studies,="" one="" in="" patients="" with="" hypertensive="" renal="" disease="" [82]="" and="" another="" in="" patients="" with="" ckd="" of="" diverse="" etiology="" [83],="" the="" administration="" of="" base="" slowed="" the="" progression="" of="" ckd.="" in="" the="" latter="" study,="" the="" rate="" of="" decline="" in="" gfr="" in="" those="" given="" bicarbonate="" was="" less="" than="" half="" that="" in="" the="" control="" group.="" moreover,="" the="" bicarbonate="" group="" was="" less="" likely="" to="" experience="" a="" rapid="" decline="" in="" gfr="" or="" develop="" end-stage="" renal="">

มีการสันนิษฐานกลไกสามประการเพื่ออธิบายการเร่งการลุกลามของ CKD ในการตอบสนองต่อภาวะกรดในเมตาบอลิซึม ประการแรก มีข้อเสนอแนะว่าการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของแอมโมเนียเกี่ยวกับไขกระดูกของไตซึ่งเป็นผลมาจากการกระตุ้นการผลิตแอมโมเนียโดยภาวะกรดในการเผาผลาญอาหารจะกระตุ้นวิถีการเติมเต็มทางเลือกและทำให้เกิดการบาดเจ็บระหว่างเนื้อเยื่อท่อน้ำดี [84] ประการที่สอง มีข้อเสนอแนะว่าไบคาร์บอเนตตัวใหม่ที่ไตสังเคราะห์ขึ้นเพื่อตอบสนองต่อภาวะกรดในกระแสโลหิตจะทำให้สารคั่นระหว่างหน้าเป็นด่างและกระตุ้นการตกตะกอนของแคลเซียมในไต [85] ในที่สุด หลักฐานในทั้งสัตว์และมนุษย์ได้รับการรวบรวมเพื่อแนะนำว่าการผลิตเอนโดเทลินที่เพิ่มขึ้นอาจเป็นสื่อกลางในการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อท่อไตและการลดลงของ GFR ที่สังเกตได้จากการเผาผลาญของกรด CKD [82, 86]

ภาวะธำรงดุลของกลูโคสบกพร่อง

การศึกษาในหนูแสดงให้เห็นว่าภาวะกรดในการเผาผลาญมีความสัมพันธ์กับความทนทานต่อกลูโคสที่บกพร่องและการดื้อต่ออินซูลิน [87–90] การทดลองในหลอดทดลองเปิดเผยว่าการดื้อต่ออินซูลินส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการจับอินซูลินที่บกพร่องกับตัวรับ [89, 90] การทดลองในมนุษย์ที่มีการทำงานของไตปกติโดยใช้ทั้งเทคนิคยูกลีซีมิกและไฮเปอร์ไกลซีมิก พบว่าภาวะกรดเมตาบอลิซึมที่เกิดจากแอมโมเนียมคลอไรด์ทำให้ความไวของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินลดลง [91] การศึกษาในผู้ป่วย CKD ยังแสดงให้เห็นถึงความทนทานต่อกลูโคสและการดื้อต่ออินซูลินที่บกพร่อง ทั้งก่อนและหลังการเริ่มต้นของการล้างไตเพื่อการบำรุงรักษาเรื้อรัง [92, 93] ผลของยูเรียต่อภาวะดื้ออินซูลิน

ดูเหมือนว่าจะเกี่ยวข้องกับการเผาผลาญกรดในบางส่วนเนื่องจากการบริหารยาพื้นฐานกับผู้ป่วยไตเทียมที่มีความเสถียรดีขึ้นแม้ว่าจะไม่ทำให้ความไวของอินซูลินเป็นปกติ [92] ภาวะดื้อต่ออินซูลินและการแพ้กลูโคสต่อภาวะปัสสาวะเล็ดต่อตัวของมันเองนั้นโดยทั่วไปแล้วจะไม่รุนแรงนัก แต่เป็นไปได้ว่าสิ่งเหล่านี้มีส่วนทำให้เกิดความผิดปกติทางคลินิกอื่นๆ

การสะสมของ 2-ไมโครโกลบูลิน

การสะสมของ 2-microglobulin ในบุคคลที่มี CKD มีส่วนช่วยในการพัฒนาของ amyloidosis การแทรกซึมของอะไมลอยด์สามารถทำให้เกิดโรค carpal tunnel, ซีสต์ของกระดูก และบางทีอาจเป็น cardiomyopathy [94] การสะสมของ 2-ไมโครโกลบูลินนี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับจำนวนปีที่ต้องฟอกไต [94] ซึ่งได้รับการตีความว่ามีความชอบที่จะเป็นโรคอะไมลอยโดซิสเกิดจากการขับถ่ายของ 2-ไมโครโกลบูลินที่ลดลงและใน กรณีของการฟอกเลือด รวมถึงการได้รับเลือดเรื้อรังไปยังเยื่อฟอกไต

กรดเมตาบอลิกได้รับการแนะนำว่าเป็นปัจจัยเพิ่มเติมที่เป็นไปได้ในการส่งเสริมการสะสมของไมโครโกลบูลิน ประการแรก มีความสัมพันธ์แบบผกผันระหว่างระดับซีรั่ม [HCO3−] และ 2-ระดับไมโครโกลบูลินในผู้ป่วยที่มี CKD [94] นอกจากนี้ พบว่า2-ความเข้มข้นของไมโครโกลบูลินสูงกว่าในผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยอะซิเตตซึ่งมีซีรัมต่ำกว่า [HCO3−] กว่ากลุ่มที่ฟอกด้วยไบคาร์บอเนต [94] การมีส่วนร่วมของภาวะกรดในการเผาผลาญมีความสำคัญเพียงใดต่อการสะสมของ 2-ไมโครโกลบูลินยังคงไม่ชัดเจน

ต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ

บุคคลที่เป็นโรคอุจจาระร่วงมีอัตราการเผาผลาญพื้นฐานต่ำ

สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับส่วนหนึ่งของภาวะกรดในการเผาผลาญที่เกี่ยวข้องกับระดับฮอร์โมนไทรอยด์ เนื่องจากพบว่าภาวะกรดในการเผาผลาญที่เกิดจากแอมโมเนียมคลอไรด์นั้นสัมพันธ์กับการลดไตรไอโอโดไทโรนีน (T3) และไทรอกซิน (T4) และระดับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ที่เพิ่มขึ้น [23, 95 ]. นอกจากนี้ การแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังทำให้ระดับ T3 เพิ่มขึ้นสู่ระดับปกติ [95]

กระตุ้นการอักเสบ

การเปิดรับมาโครฟาจในสภาพแวดล้อมที่เป็นกรดจะนำไปสู่การผลิตที่เพิ่มขึ้นของปัจจัยเนื้อร้ายของเนื้องอก (TNF ) [96] ในการศึกษาหนึ่ง การแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญในผู้ป่วยจำนวนน้อยที่รักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องแบบเรื้อรังนั้นสัมพันธ์กับการลดระดับ TNF [67] ดังนั้นจึงมีข้อเสนอแนะว่าภาวะกรดในการเผาผลาญอาหารมีความเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นการอักเสบและดังนั้นจึงแสดงถึงสภาวะการอักเสบเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระดับซีรัมของโปรตีน C-reactive และ interleukin-6 (ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการอักเสบ 2 ตัว) ในกลุ่มผู้ป่วยฟอกไต 3 กลุ่มที่มีค่าเฉลี่ยของซีรัม [HCO3−] 19.2, 24.4 และ 27.5 mEql/l ตามลำดับ [97] จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมของผู้ป่วยจำนวนมากเพื่อกำหนดความสำคัญสัมพัทธ์ของภาวะกรดในการเผาผลาญกับการกำเนิดของการอักเสบเรื้อรังในผู้ป่วยที่มี CKD

การพัฒนาหรืออาการกำเริบของโรคหัวใจและการตายเพิ่มขึ้น

พบความเชื่อมโยงระหว่างส่วนผสมของไฮโปไบคาร์บอเนตและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ทั้งก่อนและหลังการเริ่มต้นของการฟอกไตเรื้อรัง การวิเคราะห์ย้อนหลังของข้อมูลในห้องปฏิบัติการที่ได้รับจากผู้ป่วยไตเทียมมากกว่า 12 ราย000 พบว่ามีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยซีรั่ม [HCO3−]<15– 17="" meq/l="" [98].="" also,="" patients="" with="" ckd="" not="" on="" dialysis="" had="" a="" greater="" risk="" of="" death="" when="" their="" serum="" [hco3−]="" was=""><22 meq/l="">

เนื่องจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง จึงมีเหตุผลที่จะคาดเดาว่าภาวะกรดในหลอดเลือดแดงเมตาบอลิซึมจะเพิ่มความชุกหรือความรุนแรงของโรคหัวใจและหลอดเลือด สมมติฐานนี้ได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติมจากหลักฐานที่ชัดเจนว่าการอักเสบมีบทบาทสำคัญในการกำเนิดและความก้าวหน้าของโรคหัวใจหลอดเลือด

การรักษาภาวะกรดในการเผาผลาญของ CKD

ตามที่สรุปไว้ข้างต้น ความเด่นของหลักฐานบ่งชี้ว่าภาวะกรดในไตจากการเผาผลาญอาหารเรื้อรังของ CKD เป็นอันตรายและการปรับปรุงให้ประโยชน์ ดังนั้นจึงมีการระบุการรักษาแบบพื้นฐานเพื่อบรรเทาอาการกรดไหลย้อน ดังนั้น ประเด็นสำคัญที่ต้องแก้ไขคือ ควรใช้วิธีการรักษาแบบใด? ซีรั่มใด [HCO3−] ที่ควรกำหนดเป้าหมาย? ควรใช้มาตรการใดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการรักษา?

ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังโดยไม่ได้ฟอกไต ซีรั่ม [HCO3−] สามารถเพิ่มได้โดยการให้เบสในรูปของไบคาร์บอเนตในช่องปากหรือแอนไอออนอินทรีย์ที่ถูกเผาผลาญเป็นไบคาร์บอเนต เช่น ซิเตรต (สารละลายของโชห์ล 1 มล. เทียบเท่ากับเบส 1 มิลลิอิคคิว) โซเดียมซิเตรต) การรักษาแบบเดิมมักทำให้เกิดอาการท้องอืดท้องเฟ้อเนื่องจาก CO2 เกิดขึ้นจากการรวมกันของ HCO3− กับกรดในกระเพาะอาหาร ดังนั้น ผู้ป่วยมักจะชอบสูตรหลังมากกว่า ปริมาณเบสที่จำเป็นในการเพิ่มซีรั่ม [HCO3−] ตามจำนวนที่กำหนดสามารถประมาณได้จากสูตรต่อไปนี้: ที่ต้องการ [HCO3−] – วัด [HCO3−] × HCO3− space โดยที่พื้นที่ไบคาร์บอเนตอยู่ที่ประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์ b น้ำหนัก (กก.)

แม้ว่าจะไม่ได้รับการพิสูจน์ แต่ก็มีการสันนิษฐานว่าภาวะความเป็นกรดจากการเผาผลาญทำให้ปริมาณสำรองของกระดูกในกระดูกลดลง [99] และด้วยเหตุนี้ ส่วนหนึ่งของฐานที่บริหารให้กับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอาจจำเป็นต้องเพิ่มปริมาณสำรองของฐานกระดูก เมื่อเซรั่ม [HCO3−] ถึงระดับที่ต้องการ ปริมาณของเบสที่ให้มาจะลดลงเหลือน้อยที่สุดที่จำเป็นเพื่อรักษาระดับเซรั่มให้คงที่ [HCO3−]; ในทางทฤษฎี จำนวนนี้เท่ากับโหลดกรดสุทธิภายนอกลบด้วยการหลั่งกรดสุทธิ สิ่งนี้อาจแตกต่างกันไปตามปริมาณโปรตีนและการทำงานของไตที่เหลือ แต่ในผู้ชาย 70-กก. จะอยู่ที่ประมาณ 2–60 mEq/วัน หากมีการสูญเสียไบคาร์บอเนตในปัสสาวะเป็นจำนวนมาก แน่นอนว่าจำเป็นต้องดูแลฐานในปริมาณที่มากขึ้น สิ่งนี้จะเห็นได้จากการปรากฏตัวของไบคาร์บอเนตในปัสสาวะก่อนที่จะทำให้ซีรัมเป็นปกติ [HCO3−]

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในการฟอกไต พรีไดอะไลซิสซีรั่ม [HCO3−] สามารถทำให้เป็นมาตรฐานได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่โดยใช้ dialysate ที่มี HCO3- 39-40 mEq/l [100] ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเพิ่มระดับซีรั่ม [HCO3−] ให้ถึงระดับที่ต้องการเพื่อตอบสนองต่อ HCO3 ของ dialysate ที่สูงขึ้น การเพิ่มเบสในช่องปากมักจะมีประสิทธิภาพ ในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องส่วนใหญ่ พารามิเตอร์ของกรด-เบสสามารถคงรักษาไว้ได้ในช่วงปกติโดยใช้การฟอกไตตามแลคเตต 35 mEq/l แบบดั้งเดิม แม้ว่าการศึกษาบางชิ้นจะแนะนำให้แก้ไขภาวะความเป็นกรดได้ดีขึ้นด้วย 25 mEq/l ไบคาร์บอเนต/ 15 mEq/l แลคเตทไดอะไลเซท [101]. เช่นเดียวกับผู้ป่วยไตเทียม ผู้ที่ไม่สามารถเพิ่มระดับซีรั่ม [HCO3−] ให้ถึงระดับที่ต้องการมักจะตอบสนองต่อการเพิ่มเบสในช่องปาก

The serum [HCO3−] to be targeted in patients with CKD prior to and after the initiation of maintenance dialysis is not clear. At the present time, the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) recommends raising serum [HCO3−] to ≥22 mEq/l [102], and the Care of Australians with Renal Impairment (CARI) guidelines recommend raising serum [HCO3−] to >22 mEq/l [103]. สุดท้าย European Pediatric Dialysis Working Group ในแนวทางในการป้องกันและรักษาภาวะกระดูกพรุนในไตของ CKD [104] ขอแนะนำว่าควรแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญให้อยู่ในขอบเขตปกติของห้องปฏิบัติการในพื้นที่ คำแนะนำทั้งหมดเหล่านี้อิงตามความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญมากกว่าการวิเคราะห์การศึกษาแบบสุ่มที่มีการควบคุมอย่างรอบคอบ ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ผลการทดลองชี้ให้เห็นว่าแม้ภาวะไขมันในเลือดต่ำเพียงเล็กน้อยก็อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ ดังนั้นเราจึงแนะนำให้เพิ่มซีรั่ม [HCO3−] เป็นค่าปกติเฉลี่ย (เช่น 24–25 mEq/l ในผู้ใหญ่และ 22–23 mEq/l ในเด็ก) นี่เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากมีช่วงเวลาค่อนข้างสั้นสำหรับการเติบโตอย่างต่อเนื่อง ในทางกลับกัน แพทย์ไม่ควรพยายามยกระดับซีรั่ม [HCO3−] ให้สูงกว่าช่วงปกติ เนื่องจากอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาพื้นฐานในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการฟอกไต ได้แก่ ปริมาณเกิน ภาวะหัวใจล้มเหลว และการกำเริบของความดันโลหิตสูงที่มีอยู่ก่อน - ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดเนื่องจากการกักเก็บโซเดียม ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการใช้ยาขับปัสสาวะร่วมกันหรือการใช้แคลเซียมคาร์บอเนตหรือแคลเซียมซิเตรตเพื่อให้เป็นเบส นอกจากนี้ การกักเก็บโซเดียมจะน้อยลงเมื่อให้โซเดียมในรูปของเกลือที่ไม่มีคลอไรด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าข้อจำกัดโซเดียมคลอไรด์รุนแรง [105] มีโอกาสเกิดขึ้นได้เสมอที่จะทำให้การกลายเป็นปูนในหลอดเลือดรุนแรงขึ้นโดยการลดความสามารถในการละลายของแคลเซียมฟอสเฟตหากเกิดภาวะอัลคาเลเมีย การศึกษาในผู้ป่วยที่ล้างไตซึ่งค่า pH ของเลือดเพิ่มขึ้นในช่วงอัลคาเลเมียพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงในปัจจัยเสี่ยงประการใดประการหนึ่งสำหรับการกลายเป็นปูนระยะลุกลามตามที่กำหนดโดยอัตราส่วนความอิ่มตัวสัมพัทธ์ของไฮดรอกซีอะพาไทต์ [100] หรืออัตราส่วนผลิตภัณฑ์ความเข้มข้นที่คำนวณได้สำหรับการเกิดไฮดรอกซีอะพาไทต์ [106] . อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนของการศึกษาครั้งหลังนี้แนะนำว่าหากความเข้มข้นของฟอสฟอรัสในซีรัมเพิ่มขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังจากการฟอกไตเสร็จสิ้น อัตราส่วนนี้อาจเพิ่มขึ้นมากพอที่จะสนับสนุนการกลายเป็นปูน ในที่สุด การใช้ซิเตรตสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการดูดซับอะลูมิเนียม [107] แต่ปัญหานี้สามารถป้องกันได้ด้วยการหลีกเลี่ยงสารยึดเกาะอะลูมิเนียม

คำแนะนำของ NKF ในการจำกัดการบริโภคแคลเซียมในแต่ละวัน ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงไปสู่การใช้สารยึดเกาะฟอสเฟตที่ไม่มีแคลเซียมมากขึ้น เช่น Renagel (sevelamer hydrochloride) อย่างไรก็ตาม มีการตรวจพบซีรั่มลดลง [HCO3−] ในทั้งผู้ใหญ่ [108] และเด็ก [109] ที่ได้รับ Renagel การเตรียมเพิ่มเติม sevelamer คาร์บอเนต (แทนไฮโดรคลอไรด์) แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมฟอสฟอรัสในซีรัมในขณะที่เพิ่มซีรั่ม [HCO3−] ในทั้งเด็ก [110] และผู้ใหญ่ [111] ที่มี CKD การเตรียมการนี้อาจพิสูจน์ได้ว่าเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล หากไม่มีการเตรียมการอย่างหลัง อาจต้องเพิ่มการให้ยาพื้นฐานเพื่อป้องกันหรือรักษาโรคกรดในเมตาบอลิซึม ในทางกลับกัน หากบุคคลนั้นได้รับแคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมซิเตรต หรือเซเวลาเมอร์คาร์บอเนต การให้ยาพื้นฐานอาจต้องลดลง

โดยสรุป Metabolic acidosis ของ CKD มีความเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนมากมายที่ดูเหมือนจะตอบสนองต่อการรักษาที่เป็นพื้นฐาน ดังนั้นควรให้การรักษาแบบพื้นฐานกับผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะกรดในการเผาผลาญ เราขอแนะนำให้ใช้เบสที่เพียงพอเพื่อเพิ่มระดับซีรั่ม [HCO3−] ให้เป็นค่าปกติเฉลี่ย (เช่น 24–25 mEq/l ในผู้ใหญ่และ 22–23 mEq/l ในเด็ก) ในขณะเดียวกันก็ติดตามผู้ป่วยอย่างระมัดระวังเพื่อหาผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ควรเก็บตัวอย่างเลือดสำหรับการตรวจหาซีรั่ม [HCO3−] ก่อนรับประทานปริมาณอัลคาไลในแต่ละวัน เพื่อไม่ให้เกิดค่าที่ผิดพลาด

อ้างอิง

1. Kraut JA, Kurtz I (2005) Metabolic acidosis ของ CKD: การวินิจฉัย ลักษณะทางคลินิก และการรักษา Am J Kidney Dis 45:978–993

2. Hakim RM, Lazarus JM (1988) พารามิเตอร์ทางชีวเคมีในภาวะไตวายเรื้อรัง Am J Kidney Dis 11:238–247

3. Kopple JD, Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R (2005) ความเสี่ยงของภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญเรื้อรังในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ไต Int 67:S21–S27

4. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K (2009) ความสัมพันธ์ของระดับไบคาร์บอเนตในซีรัมกับการตายในผู้ป่วยที่มี CKD ที่ไม่ขึ้นกับการล้างไต การปลูกถ่าย Nephrol Dial 24:1232– 1237

5. Halperin ML, Jungas RL (1983) การผลิตเมตาบอลิซึมและการกำจัดไฮโดรเจนไอออนในไต ไต Int 24:709–713

6. Rodriguez-Soriano J, Vallo A (1990) ภาวะกรดในท่อไต กุมารเนฟรอล 4:268–275

7. Chan RSM, Woo J, Chan DCC, Cheung CSK, Lo DHS (2009) ประมาณการการผลิตกรดภายในร่างกายสุทธิและการบริโภคสารอาหารที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพกระดูกในวัยรุ่นชาวจีนฮ่องกง Eur J Clin Nutr 63:505–512

8. Uribarri J, Douyon H, Oh MS (1995) การประเมินค่าพารามิเตอร์ทางปัสสาวะของการผลิตกรดและการขับถ่ายในผู้ป่วยที่เป็นกรดในไตเรื้อรัง ไต Int 47:624–627

9. Uribarri J, Zia M, Mahmood J, Marcus RA, Oh MS (1998) การผลิตกรดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 9:112– 120

10. Lameire N, Matthys E (1986) อิทธิพลของข้อ จำกัด ของเกลือแบบก้าวหน้าต่อการสูญเสียไบคาร์บอเนตในปัสสาวะในภาวะกรดยูริก Am J Kidney Dis 8:151– 158

11. Schwartz WB, Hall PW, Hays RM, Relman AS (1959) เกี่ยวกับกลไกของภาวะเลือดเป็นกรดในโรคไตเรื้อรัง J Clin ลงทุน 38:39–52

12. Goodman AD, Lemann J Jr, Lennon EJ, Relman AS (1965) การผลิต การขับถ่าย และความสมดุลสุทธิของกรดคงที่ในผู้ป่วยที่เป็นกรดในไต J Clin ลงทุน 44:495–506

13. Lemann J Jr, Bushinsky DA, Hamm LL (2003) การบัฟเฟอร์กระดูกของกรดและเบสในมนุษย์ แอม เจ Physiol 285:F811–F832

14. Kraut JA (2000) การรบกวนความสมดุลของกรดเบสและโรคกระดูกในโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เซมิน กด 13:261–265

15. Hsu CY, Chertow GM (2002) การเพิ่มขึ้นของฟอสฟอรัสในซีรัมและโพแทสเซียมในภาวะไตวายเรื้อรังเล็กน้อยถึงปานกลาง การปลูกถ่าย Nephrol Dial 17:1419– 1425

16. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT, Cohen JJ (1979) อิเล็กโทรไลต์ในเซรั่มและองค์ประกอบกรดเบส อิทธิพลของภาวะไตวายเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป Arch Intern Med 139:1099– 1102

17. Schambelan M, Sebastian A, Biglieri EG (1980) ความชุก พยาธิกำเนิด และความสำคัญเชิงหน้าที่ของการขาด aldosterone ในผู้ป่วยภาวะโพแทสเซียมสูงที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง ไต Int 17:89– 101

18. Elkington JR (1962) การหมุนเวียนของไฮโดรเจนไอออนในสุขภาพและโรค Ann Intern Med 57:660–684

19. Wallia R, Greenberg A, Piraino B, Mitro R, Puschett JB (1986) รูปแบบอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่มในโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย Am J Kidney Dis 8:98– 104

20. Sebastian A, Schambelan M, Lindenfeld S, Morris RC (1977) การแก้ไขภาวะกรดในการเผาผลาญด้วยการบำบัดด้วย fludrocortisone ในภาวะ hypoaldosteronism N Engl J Med 297:576–583