การดูแลแบบครอบคลุมและแบบมาตรฐานในผู้รอดชีวิตจากการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันหลังรุนแรง การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม

edmund.chen@wecistanche.com

บทนำเฉียบพลันอาการบาดเจ็บที่ไต(AKI) คาดว่าจะเกิดขึ้นใน 7-18 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล และประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) [1, 2] นอกจากนี้ ผู้รอดชีวิตจาก AKI มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเรื้อรังมากขึ้นโรคไต(CKD) โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย การลุกลามของอัลบูมินูเรีย และการตาย [3–6] ผู้รอดชีวิตจาก AKI ภายหลังความรุนแรงยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุนอกเหนือจากคนจนไตผลลัพธ์ [7–10] เหตุการณ์เหล่านี้รุนแรงกว่าในการตั้งค่าที่จำกัดทรัพยากร ในประเทศไทย AKI ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาใน ICU เกิดขึ้นในผู้ป่วย 2471 รายจาก 4688 ราย (ร้อยละ 52.9) โดยร้อยละ 28.9 แบ่งเป็นระยะที่ 3 นอกจากนี้ มีเพียง 29 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย AKI เท่านั้นที่มีไตพักฟื้นเมื่อออกจากโรงพยาบาล [11] ผู้รอดชีวิตจาก AKI หลายคนได้รับการปล่อยตัวด้วยระดับการทำงานของไตที่แตกต่างกันและไตฟื้นฟู [12]. ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่จะชี้นำจังหวะเวลา ความถี่ และวิธีการประเมินการทำงานของไตและป้องกันผลลัพธ์ที่ไม่ดีในผู้ป่วยหลังเหตุการณ์ AKI ที่รุนแรง ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง มีผลการรักษาที่น่าประทับใจมากมายจากการใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ (MDCT) มาปรับปรุงไตผลลัพธ์และความตาย [13–17] ที่น่าสนใจคือ ผู้รอดชีวิตจาก AKI ที่มีการติดตามผลจากนักไตวิทยาได้ปรับปรุงอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [18] อย่างไรก็ตาม จนถึงขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการดำเนินการตาม MDCT สำหรับผู้รอดชีวิตจาก AKI หลังเหตุการณ์ร้ายแรง ดังนั้น การศึกษานี้จึงมุ่งที่จะแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้และผลลัพธ์ของการดำเนินการดูแลอย่างครอบคลุมในผู้รอดชีวิตจาก AKI หลังอาการรุนแรง

คำสำคัญ:อาการบาดเจ็บที่ไตหลังเฉียบพลัน การดูแลที่ครอบคลุม; AKI รุนแรง; ผู้ป่วยวิกฤต; โรคไต; การทำงานของไต

CISTANCHE จะปรับปรุงการฟอกไต/ไต

วัสดุและวิธีการการออกแบบและการกำกับดูแลการทดลอง การศึกษาครั้งนี้เป็นการทดลองแบบ open-label randomized control trial (RCT) แบบ open-label ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ (KCMH) ในประเทศไทยตั้งแต่เดือนสิงหาคม 2561 ถึงกุมภาพันธ์ 2564 การทดลองได้รับการจดทะเบียนที่ Clinicaltrial.gov (NCT04012008) และได้รับการอนุมัติจาก คณะกรรมการพิจารณาสถาบันที่ KCMH (IRB No. 005/62) ผู้วิจัยของ Te แจ้งให้ผู้ป่วยหรือตัวแทนเสมือนของตนทราบเกี่ยวกับการศึกษาโดยวาจาและได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนที่จะเข้าสู่การศึกษา

ผู้เข้าร่วมเกณฑ์การรวม Te คือผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ทั้งหมด (อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี) ที่รอดชีวิตจาก AKI ระยะที่ 2–3 ตามที่ Teโรคไต: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 การจำแนกประเภท [19]. เกณฑ์การยกเว้นเป็นขั้นตอนสุดท้ายโรคไตผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรังการเปลี่ยนไตการบำบัด (RRT) หรือมีอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR) น้อยกว่า 15 มล./นาที/1.73 ม.2 โดยใช้ CKD-EPI Creatinine Eq (2009) ก่อนการรับเข้าเรียนการปลูกถ่ายไตผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่มีชีวิตอยู่จนถึง 1 เดือนไม่น่าจะเป็นไปได้เนื่องจากโรคร่วมที่ควบคุมไม่ได้ (เช่น ตับหรือโรคหัวใจระยะสุดท้าย โรคร้ายที่รักษาไม่ได้) และผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรวมอยู่ในการติดตาม

การสุ่มตัวอย่างและการแทรกแซงผู้ป่วยได้รับคัดเลือกและสุ่มตัวอย่างที่โรงพยาบาลในอัตราส่วน 1:1 (กำหนดค่าโดยการสุ่มบล็อกบนเว็บ) และได้รับการแบ่งชั้นตามสถานะการฟอกไตที่จำหน่ายเพื่อรับการติดตามหลัง AKI ด้วยการดูแลแบบครอบคลุมหรือแบบมาตรฐานสำหรับ 12 เดือน. การมาเยี่ยมครั้งแรกในแต่ละกลุ่มคือภายใน 4 สัปดาห์หลังจากออกจากโรงพยาบาล ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ AKI สถานะการฟอกไต และไตสถานะการกู้คืนที่จำหน่าย ผู้ป่วยที่มี AKI ที่ต้องการการฟอกเลือดหรือ AKI ที่ไม่ฟื้นตัวจะได้รับการติดตามภายใน 1-2 สัปดาห์หลังการคลอด ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายไตติดตามการฟื้นตัวใน 2-4 สัปดาห์หลังปล่อย จากนั้น ผู้ป่วยทุกรายจะถูกนัดที่คลินิกหลัง AKI ทุก 3 เดือน จนกระทั่งสิ้นสุดการศึกษาที่ 12 เดือน (ทั้งหมด 5 ครั้ง) เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนระหว่างสองกลุ่ม เราจึงแต่งตั้งผู้ป่วยสำหรับแต่ละกลุ่มในวันที่ต่างกัน สำหรับผู้ป่วยที่ยังคงต้องพึ่งการฟอกไตหรือต้องการคำปรึกษาเกี่ยวกับโรคไตในกลุ่มการดูแลมาตรฐาน ได้มีการแต่งตั้งทีมไตวิทยาที่แตกต่างจากกลุ่ม MDCT ในการนัดตรวจติดตามผล ในทำนองเดียวกัน เพื่อลดอคติ เราใช้รูปแบบเอกสารและโปรโตคอลของห้องปฏิบัติการเดียวกันในทั้งสองกลุ่ม การเยี่ยมผู้ป่วยทุกรายในทั้งสองกลุ่มมีการประเมินทางคลินิก ห้องปฏิบัติการและการแทรกแซงตามปกติประกอบด้วย aการทำงานของไตทดสอบโดย creatinine ในซีรัมและอัลบูมินในปัสสาวะ: อัตราส่วน creatinine (UACR), เคมีในเลือด, น้ำตาลในเลือด, โปรไฟล์ไขมัน, 24-h การวิเคราะห์ผลลัพธ์ของปัสสาวะเพื่อคำนวณปริมาณโปรตีนในอาหารและการบริโภคเกลือ, การวัดความดันโลหิต (BPM), และการวัดคุณภาพชีวิต (QOL) โดยใช้คะแนนดัชนี EQ-5D-5L [20] อย่างไรก็ตาม QOL ถูกวัดในครั้งแรกเท่านั้น และจากนั้นในการติดตาม 6- และ 12- เดือน (ไฟล์เพิ่มเติม 1: รูปที่ S1)

CISTANCHE จะปรับปรุงโรคไต/โรคไต

Te MDCT ที่ติดตามผู้ป่วยในกลุ่มการดูแลที่ครอบคลุมประกอบด้วย nephrologists, ไตพยาบาลไตเภสัชกร และนักโภชนาการ ในกลุ่มการดูแลแบบครบวงจร เราเน้นกระบวนการดูแลเพื่อปรับปรุงไตและผลที่ไม่เกี่ยวกับไต ความรับผิดชอบของ MDCT ของเราได้อธิบายไว้ในไฟล์เพิ่มเติม 1: ตารางที่ S1 นักไตวิทยาเป็นแพทย์หลักที่ประสานงานกับสมาชิก MDCT คนอื่นๆ เพื่อจัดการการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านทั้งหมดหลัง AKI เช่น การป้องกันการลุกลามของ CKD การเตรียมการของไตการบำบัดทดแทน (RRT) หรือการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม นักไตวิทยายังเป็นผู้รับผิดชอบต่อสภาวะที่เกี่ยวข้องกับการฟอกไต เช่น ใบสั่งการฟอกไต การเตรียมการเข้าถึงหลอดเลือด การปรับน้ำหนักแห้ง และเงื่อนไขทางการแพทย์ (เช่น การควบคุมความดันโลหิต การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด การจัดการภาวะโลหิตจาง การจัดการโรคกระดูกและแร่ธาตุ การควบคุมปริมาตร การจัดการความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น)

ดิไตเภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการจัดทำเอกสารการกระทบยอดยา ซึ่งให้รายละเอียดของยาที่ผู้ป่วยได้รับและแจ้งเตือนแพทย์ไต (ยาเตือน) เมื่อพบยาที่อาจเป็นอันตราย โดยเฉพาะกับ NSAIDs และยาสมุนไพร ดิไตPharma-cst ยังเกี่ยวข้องกับความขัดแย้งของยาหรือความคลาดเคลื่อนของยา เช่น ข้อผิดพลาดในการใช้ยา การละเลย การทำซ้ำ ปฏิกิริยาระหว่างยา หรือ nephrotoxins กระบวนการนี้ได้รับการบันทึกไว้ในเอกสารการกระทบยอดยาทุกครั้งที่เข้ารับการตรวจ จากนั้นจึงสแกนไปยังเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EMR) ในทำนองเดียวกัน การแจ้งเตือนยาก็ถูกบันทึกไว้ใน EMR ด้วย เภสัชกรยังให้การศึกษาเรื่องยา (เกี่ยวกับวิธีที่ยาบางชนิดสามารถทำให้ AKI รุนแรงขึ้น เช่น ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือยาปฏิชีวนะ) การจัดการยาก่อนการผ่าตัด และการปรับปริมาณยาตามไตฟูก

นักโภชนาการตัวจริงให้คำปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการเป็นรายบุคคลเกี่ยวกับระดับแคลอรี่ โปรตีน โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และของเหลวเพื่อป้องกันการลุกลามของ CKD, dyskalemi, hyper-phosphatemia และ hypervolemia ตามแนวทางโภชนาการล่าสุด [21-23 ]. สำหรับการประเมินทางโภชนาการ นักโภชนาการได้บันทึกการประเมินด้านโภชนาการทุกครั้งที่เข้ารับการตรวจโดยใช้ Nutrition Aert Form (NAF) การปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านอาหารได้รับการตรวจสอบโดยการบันทึก 3-d การเรียกคืนอาหาร ซึ่งกำหนดเป็นรายละเอียดของอาหารที่บริโภคในช่วง 3 วันก่อนหน้า นอกจากนี้ พยาบาลยังทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงานระหว่างผู้ป่วยและ MDCT พยาบาลแต่งตั้งผู้ป่วยไปที่คลินิก สนับสนุนให้ผู้ป่วยมาที่คลินิก และติดต่อผู้ป่วยกับทีมทางโทรศัพท์หรือแอปพลิเคชัน LINE ยิ่งไปกว่านั้น MDCT ของเรายังให้ความรู้แก่ผู้ป่วยทุกครั้งที่มาเยี่ยมเกี่ยวกับการป้องกันการลุกลามของ CKD, การให้ความรู้เกี่ยวกับไต, การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต, การออกกำลังกาย, การเลิกบุหรี่ เป็นต้น นอกจากนี้เรายังเน้นว่าผู้ป่วยบันทึกที่บ้าน (H)BPM และตนเอง ตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือด จากนั้นจึงส่งการวัด (H)BPM และกลูโคสโดยตรงไปยัง MDCT ของเราผ่านกลุ่ม LINE (แอปพลิเคชัน LINE) ดังนั้น MDCT จึงสามารถปรับเปลี่ยนยาหรือแสดงความคิดเห็นซ้ำสำหรับผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ มีเพียงความสนใจในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มการดูแลมาตรฐานเท่านั้น ผู้ฝึกงานทุกคนตระหนักถึงการศึกษานี้ และพวกเขาได้รับการศึกษาอย่างดีเกี่ยวกับการดูแล pos-AKI; ซึ่งทำให้เกิดการหลีกเลี่ยงคลาสยาและคำแนะนำทางโภชนาการ ผลประโยชน์เป็นการจัดการสภาพทางการแพทย์ รวมถึงการควบคุมความดันโลหิต การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด การจัดการภาวะโลหิตจาง การจัดการโรคกระดูกและแร่ธาตุ การจัดการปริมาตร การจัดการความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ตามที่นักไตวิทยาระบุ อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการการฟอกไตหรือการฟอกไตที่กำลังจะเกิดขึ้น จะมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านไตโดยทีมที่แตกต่างจากกลุ่มดูแลที่ครอบคลุม ทีมนี้ได้รับอนุญาตให้จัดการเงื่อนไขการฟอกไตที่เช่า ในทำนองเดียวกัน เงื่อนไขทางการแพทย์ที่กล่าวถึงข้างต้นสามารถปรึกษาได้โดยแพทย์โรคไต ตามการตัดสินใจของแพทย์ภายใน เอกสารทั้งหมดของแพทย์อายุรกรรมถูกบันทึกใน EMR รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษาของผู้ป่วย การใช้ยา การกระทบยอดยา การแจ้งเตือนยา หรือคำแนะนำด้านโภชนาการของแพทย์ภายใน

CISTANCHE จะปรับปรุงการติดเชื้อในไต/ไต

การวัดผลการศึกษา ข้อมูลพื้นฐานทางประชากรศาสตร์และชีวเคมีถูกเก็บรวบรวมจาก EMR ค่าครีเอตินินพื้นฐานได้มาจากระดับครีเอตินีนต่ำสุดล่าสุดที่ 7–365 วันก่อนเข้ารับการรักษาจาก EMR อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีค่าครีเอตินินพื้นฐานหรือมีข้อมูลที่ขาดหายไป เราใช้การคำนวณย้อนกลับโดยการกลับสมการ MDRD โดยใช้อายุ เพศ และค่า eGFR ปกติที่สันนิษฐานไว้ที่ 75 มล./นาที/1.73 ม.2 [24] UACR พื้นฐานคือ UACR ที่ติดตามผล 3 เดือนซึ่งได้มาจาก EMR ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น เราใช้รูปแบบเอกสารและระเบียบการทางห้องปฏิบัติการเดียวกันในทั้งสองกลุ่ม เอกสารทั้งหมดที่บันทึกโดยทั้งนักไตวิทยาและแพทย์ภายในได้มาจาก EMR; รวมทั้งการกระทบยอดยาและการแจ้งเตือนยาจากเภสัชกรและบันทึกอาหารจากนักโภชนาการ BPM ดำเนินการโดยใช้ค่าเฉลี่ยของ BPM อัตโนมัติ 3 ครั้งในการเยี่ยมสำนักงาน โดยที่ผู้ป่วยนั่งและปล่อยให้พัก 5 นาทีก่อนการวัด ยาลดความดันโลหิต ซึ่งรวมถึงตัวยับยั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone (RAASI) ได้รับการปรับตามการตัดสินใจของแพทย์ Te QOL ได้รับการประเมินด้วยแบบสอบถามสุขภาพ EQ-5D-5L เวอร์ชัน Te Tai โดยพยาบาลที่มีประสบการณ์ซึ่งตาบอดในการศึกษานี้ [22, 28]

การอภิปรายการศึกษาของเราเป็น RCT ฉบับแรกที่สำรวจผลลัพธ์ของการดูแลอย่างครอบคลุมโดย MDCT กับผู้ป่วย AKI หลังอาการรุนแรง เราแสดงให้เห็นถึงกระบวนการที่เหมาะสมที่สุดในการดูแลผู้รอดชีวิตจาก AKI หลังเกิดภาวะ AKI ตามแนวทาง ADQI 16 Workgroup [12] และ Quality Improvement Goals for AKI [28] การศึกษาของเราแสดงให้เห็นความเป็นไปได้ที่ประสบความสำเร็จของ MDCT ในการดูแลหลังเกิด AKI โดยมีอัตราการกระทบยอดยา การแจ้งเตือนยา และการเรียกคืนอาหารที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ก่อนหน้านี้ ผู้รอดชีวิตหลัง AKI ไม่ค่อยได้รับการติดตามหลังการปลดปล่อย แม้ว่าจะมีการศึกษาจำนวนมากที่แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าประทับใจในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลหลังการจำหน่ายในโรคอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวและกล้ามเนื้อหัวใจตาย [29, 30] การศึกษาก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่ามีเพียงร้อยละ 8.5 ของผู้รอดชีวิตจาก AKI เท่านั้นที่ได้รับการอ้างอิงเกี่ยวกับโรคไตหลังการปลดปล่อย [31] ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาย้อนหลังอื่นที่แสดงให้เห็นว่ามีเพียง 12 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยหลัง AKI เท่านั้นที่ได้รับการติดตามโรคไตจากผู้เชี่ยวชาญ ในขณะที่มีเพียง 57 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น มีระดับครีเอตินีนในเลือดที่วัดได้ภายใน 3-6 เดือนหลังการปลดปล่อย [32] การศึกษาของเราแสดงให้เห็นการวัดค่าครีเอตินินในซีรัมอย่างสมบูรณ์ในการนัดตรวจทุกครั้งในกลุ่มการดูแลแบบครอบคลุมและกลุ่มการดูแลมาตรฐาน ยกเว้นกลุ่มที่สูญเสียการติดตามและเสียชีวิต นอกจากนี้เรายังพบว่าผู้รอดชีวิตหลัง AKI ประสบความสำเร็จในการติดตามโดยนักไตวิทยา (ร้อยละ 100 ในกลุ่มการดูแลที่ครอบคลุมและร้อยละ 27.3 ในกลุ่มการดูแลมาตรฐาน p<0.001).  (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">

เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของยา ข้อผิดพลาดในการให้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยา หรือการสั่งยาที่เป็นพิษต่อไต ในกลุ่มการดูแลที่ครอบคลุม เราแสดงให้เห็นถึงบทบาทของเภสัชกรในบันทึกยา การปรับขนาดยา และการแจ้งเตือนยาเพื่อป้องกันปัญหาดังกล่าวที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย การศึกษาของเราพบว่าการกระทบยอดยาและการแจ้งเตือนยาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (100 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 0 เปอร์เซ็นต์ และ 33.3 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 0 เปอร์เซ็นต์ ตามลำดับ p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol=""  and="">ไตผลลัพธ์ [33–35] นักโภชนาการมีบทบาทสำคัญในการติดตามผลหลัง AKI เนื่องจากพวกเขาให้ข้อมูลอาหาร แนวทางเกี่ยวกับจำนวนแคลอรี แร่ธาตุ และสารอาหารอื่นๆ โดยการบันทึก 3-d การเรียกคืนอาหาร การเรียกคืนอาหาร 3-d เป็นหนึ่งในเครื่องมือที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในด้านระบาดวิทยาทางโภชนาการเพื่อระบุอาหาร พลังงาน และการบริโภคสารอาหารเพื่อประเมินการประเมินอาหาร [36] Te 3-d อัตราการเรียกคืนอาหารได้ดีกว่าในกลุ่มการดูแลมาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญ (100 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 0 เปอร์เซ็นต์ ตามลำดับ p<0.001)>

ผลกระทบของ Te MDCT ในกลุ่มการดูแลที่ครอบคลุมส่งผลให้ UACR ลดลงทางตัวเลข (36.83 มก./กรัม) เมื่อเทียบกับกลุ่มดูแลมาตรฐาน (เทียบกับ 177.70 มก./กรัม) และมีค่าต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญที่ {{ 4}} และ 12-เดือนติดตามหลังการปลดปล่อย (p=0.044 และ 0.036 ตามลำดับ) ตามที่เห็นในไฟล์เพิ่มเติม 1: ตารางที่ S4 และรูปที่ 2 ผลลัพธ์อาจมาจากการปรับให้เหมาะสม การควบคุมความดันโลหิตในกลุ่มการดูแลแบบครบวงจรมากกว่าผลของ RAASI เนื่องจากอัตราการใช้ RAASI ที่เปรียบเทียบได้ในทั้งสองกลุ่ม การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่า UACR ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของความก้าวหน้าของ CKD [37] การศึกษาของเราไม่ได้แสดงให้เห็นอัตราการลุกลามของ CKD ในกลุ่มการดูแลแบบครอบคลุมที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มดูแลมาตรฐาน (63.6 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 78.6 เปอร์เซ็นต์, p=0.41) แม้จะมี UACR ที่ลดลง แต่การดูแลที่ครอบคลุมไม่ได้แสดงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน MAKE ที่ 365 d, RRT ใหม่ และไตระยะพักฟื้นที่ 12 เดือน เทียบกับการดูแลมาตรฐาน (ตารางที่ 3) อย่างไรก็ตาม การค้นพบของเราสอดคล้องกับการทดลองเมื่อเร็วๆ นี้ (การทดลองแบบ FUSION) [38] ซึ่งแสดงให้เห็นผลลัพธ์ของ MAKE365 ที่เปรียบเทียบได้ระหว่างการติดตามผู้รอดชีวิตหลัง AKI โดยแพทย์ด้านไตเทียบกับการดูแลตามปกติ (44 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 43 เปอร์เซ็นต์ RR=1 02, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.6–1.73)

นอกจากนี้เรายังรายงาน QOL ของผู้รอดชีวิตหลัง AKI กลุ่มการดูแลแบบครบวงจรมีแนวโน้มที่จะมี QOL ที่ดีกว่ากลุ่มการดูแลมาตรฐาน นี่เป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากผู้รอดชีวิตจาก AKI ขั้นรุนแรงมีสถานะทางร่างกายและจิตใจต่ำกว่าประชากรปกติ [39] ดังนั้น QOL ที่ได้รับการปรับปรุงในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยเหล่านี้สามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นได้ การศึกษาของเรามีจุดแข็งหลายประการ ประการแรก เราดำเนินการ RCT ครั้งแรกของการนำ MDCT ไปปฏิบัติ (ประกอบด้วย nephrologists, ไตเภสัชกรไตนักโภชนาการและพยาบาล) ในกลุ่มผู้รอดชีวิตจาก AKI ภายหลังความรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (AKI ต้องการการฟอกไต [AKI-D] และการพึ่งพาการฟอกไตที่จำหน่าย) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อ ESRD และการตาย ประการที่สอง MDCT ของเราได้จัดทำชุดการดูแลสุขภาพหลัง AKI ครบทุกด้านซึ่งประกอบด้วย KAMB(การทำงานของไต. Advoay, Medications, Pressure และ Sick day protocol) สำหรับผู้ป่วย AKI และ WATCH-ME ทุกราย (การประเมินน้ำหนัก การเข้าถึง การสอน การกวาดล้าง ภาวะความดันเลือดต่ำ และยา) สำหรับผู้ป่วย AKI-D ตามที่เสนอในเป้าหมายการปรับปรุงคุณภาพสำหรับ AKI เมื่อเร็ว ๆ นี้ [28]. ประการที่สาม การศึกษาของเรามีรูปแบบเอกสารและระเบียบการทางห้องปฏิบัติการเหมือนกันทั้งในกลุ่มการดูแลแบบครอบคลุมและกลุ่มการดูแลแบบมาตรฐาน ซึ่งช่วยลดอคติในการค้นหาและปัญหาข้อมูลที่ขาดหายไป สุดท้าย การศึกษาของเราแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าประทับใจของการดูแลแบบครอบคลุมเพื่อลดภาวะอัลบูมินูเรีย ซึ่งเป็นจุดเด่นของการพัฒนา CKD

CISTANCHE จะปรับปรุงไต/ความล้มเหลวของไต

อย่างไรก็ตาม การศึกษาของเรามีข้อจำกัดหลายประการ ประการแรก การดูแลแบบครอบคลุมโดย MDCT อาจไม่สามารถใช้ได้สำหรับศูนย์ในการตั้งค่าที่จำกัดทรัพยากร อย่างไรก็ตาม การศึกษาของเราได้แสดงให้เห็นกระบวนการดูแลผู้รอดชีวิตจาก AKI ซึ่งสามารถนำไปใช้กับคลินิกอื่นที่มีอยู่ได้ เช่น เรื้อรังโรคไตคลินิก (คลินิก CKD) หรือคลินิกการเผาผลาญอื่น ๆ โดยทั่วไปแล้ว din-in เหล่านี้จะมีจำหน่ายในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด ประการที่สอง ผู้ป่วยของเรามี AKI ที่รุนแรงกว่าและมีอัตราการเกิดโรคร่วมที่สูงขึ้น เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และ CKD (878 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมี AKI ระยะที่ 3 โดย 76.5 เปอร์เซ็นต์เข้ารับการรักษาใน ICU และ 71.4 เปอร์เซ็นต์ได้รับ RRI) ผลลัพธ์ของเราอาจไม่สามารถสรุปได้ทั่วไปสำหรับผู้ป่วยที่มีสถานการณ์อื่นๆ เช่น AKI ที่รุนแรงน้อยกว่าหรือผู้ป่วยที่ไม่ใช่ ICU นอกจากนี้ จำนวนผู้ป่วยที่ฟอกไตที่จำหน่ายในปริมาณมากอาจส่งผลต่อความสามารถในการสรุปรวมของผลลัพธ์ ในหลายประเทศ ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการดูแลหลัง AKI จากทั้งแพทย์ไตและสหสาขาวิชาชีพเป็นมาตรฐานการดูแล ประการที่สาม กระบวนการดูแลของเราซึ่งรวมถึงอัตราการกระทบยอดยา อัตราการแจ้งเตือนยา และอัตราการเรียกคืนอาหาร 3-d อาจสนับสนุนกลุ่มแทรกแซงตามคำจำกัดความ อย่างไรก็ตาม เราเลือกพารามิเตอร์เหล่านี้เพื่อสะท้อนถึงกระบวนการดูแลที่ละเลยบ่อยครั้งในการปฏิบัติจริง โปรดทราบว่าการดำเนินการบางอย่างอาจไม่ได้รับการบันทึกเนื่องจากคำจำกัดความของการศึกษาของทีม MDC และความรู้ที่จำกัด นักศึกษาฝึกงาน ประการที่สี่ การศึกษาของเรารวมผู้ป่วยที่ต้องพึ่งการฟอกไตตอนปล่อย (แม้ว่าพวกเขาจะติดตามโดยนักไตวิทยา) เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงที่จะไตการไม่ฟื้นตัว, CKD ใหม่, การลุกลามของ CKD, ESRD และการตาย ในทำนองเดียวกัน จุดมุ่งหมายของการศึกษาของเราคือการสำรวจบทบาทของทีมสหสาขาวิชาชีพ (นักไตวิทยาไตเภสัชกรไตนักโภชนาการและพยาบาลผู้ประสานงานการวิจัยที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นอย่างดี) ในการปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้ ประการที่ห้า การศึกษาของเรามีความตั้งใจที่จะรักษาการวิเคราะห์และวิเคราะห์เฉพาะผู้ป่วยที่เสร็จสิ้นการศึกษาเมื่อ 12 เดือน สุดท้าย การศึกษาของเราเป็นเพียงการศึกษานำร่องและความเป็นไปได้ ดังนั้นไตผลลัพธ์ของการดำเนินการดูแลแบบครอบคลุมอาจไม่เห็นผลเนื่องจากข้อผิดพลาดประเภทที่ 2 จากกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก ดังนั้นควรมีการประเมินประชากรจำนวนมากขึ้น การขยายระยะเวลาติดตามผล และการวิเคราะห์ความคุ้มค่าในการศึกษาในอนาคต ผลการทดลองความเป็นไปได้นี้แสดงให้เห็นว่าร้อยละ 32.5 ในกลุ่มการดูแลที่ครอบคลุมและร้อยละ 28.9 ในกลุ่มการดูแลมาตรฐานมี MAKE365 ดังนั้น เพื่อตรวจหาความแตกต่าง 10.0 เปอร์เซ็นต์ใน MAKE ระหว่างกลุ่มการดูแลแบบครอบคลุมและแบบมาตรฐานที่ระดับนัยสำคัญ 80 เปอร์เซ็นต์และระดับนัยสำคัญ 5 เปอร์เซ็นต์ ขนาดตัวอย่างต่ำสุดเพื่อแสดงประโยชน์ของ MDCT ( การลด MAKE) แนวทางที่สูงกว่ามาตรฐานควรมีอย่างน้อย 312 คนสำหรับแต่ละกลุ่ม

บทสรุป  การศึกษาของเราสำรวจบทบาทของการดูแลที่ครอบคลุมในการปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้รอดชีวิตจาก AKI หลังอาการรุนแรง การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการดูแลอย่างครอบคลุมโดย MDCT เป็นไปได้และสามารถดำเนินการได้สำหรับผู้รอดชีวิตจาก AKI หลังอาการรุนแรง นอกจากนี้กลุ่มผู้ดูแลแบบครบวงจรมีผลดีในการลด UACR และการควบคุมความดันโลหิต ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมกับผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นเพื่อสร้างประโยชน์ของแนวทาง MDCT ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงนี้