ความท้าทายทางคลินิกและการจัดการ Angiomyolipoma ของไตปฐมภูมิของไตเพล็กซ์ด้วย Paraneoplastic Syndrome

edmund.chen@wecistanche.com

เชิงนามธรรมangiomyolipoma ของไตยักษ์ของเพล็กซ์ไตไม่ค่อยได้รับรายงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคพารานีโอพลาสติก รายงานฉบับปัจจุบันอธิบายถึง33-ชายสัญชาติเมียวอายุ33-ปีที่มีอาการปวดท้องน้อยๆ เป็นระยะๆ ที่ช่องท้องด้านซ้ายซึ่งเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหารเป็นเวลา 6-เดือน การตรวจอัลตราซาวนด์, pyelography ทางหลอดเลือดดำและการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เผยให้เห็นรอยโรคขนาดใหญ่ที่ด้านซ้ายไตและเชื่อมต่อกับหลอดเลือดแดงไตด้านซ้าย การผ่าตัดไตแบบ Radical ทำได้สำเร็จ และการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหลังการผ่าตัดได้ตรวจสอบรอยโรคว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุผิวที่เป็นเยื่อบุผิวของเยื่อบุผิว การรักษาผู้ป่วยในสำหรับกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติกก็ดำเนินการเช่นกัน กรณีปัจจุบันถูกกล่าวถึงในบริบทของการนำเสนอทางคลินิกของผู้ป่วยและการค้นพบภาพ โดยดึงความสนใจไปที่ความท้าทายและการจัดการสภาพนี้เพื่อช่วยแพทย์ในการปฏิบัติ

คำสำคัญ:ดูเพล็กซ์ไต, เยื่อบุผิวของไต angiomyolipoma, โรค paraneoplastic, ไต, ไต

CISTANCHE จะปรับปรุงโรคไต/โรคไต

บทนำกรณีแรกของการเกิด angiomyolipoma ของเยื่อบุผิวในไต (EAML) ถูกรายงานในปี 19941 EAML ของไตประกอบด้วยสองประเภทย่อย: คลาสสิกและ epithelioid2 เนื้องอกในเยื่อหุ้มเซลล์นี้มีศักยภาพที่ร้ายกาจและแสดงองค์ประกอบทั้งสามของ angiomyolipoma คลาสสิก แม้ว่าจะประกอบด้วยส่วนใหญ่ประกอบด้วยเซลล์ epithelioid ที่เพิ่มขึ้น . ในการตั้งค่าทางคลินิก EAML ของไตไม่ได้พบเฉพาะในไตและตับ แต่ยังอยู่ในเนื้อเยื่อ retroperitoneal, กระดูกเชิงกรานและต่อมหมวกไต EML ซึ่งเป็นเนื้องอกในตระกูล hemangiopericytoma แสดงพฤติกรรมทางชีวภาพที่ก้าวร้าว อย่างไรก็ตาม EAML ไตยักษ์หลักของเพล็กซ์ไตยังไม่ได้รับรายงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการพารานีโอพลาสติก ในที่นี้เราจะอธิบายกรณีที่หายากของ EAML ไตยักษ์ในผู้ป่วยดังกล่าวที่เพิ่งเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของเรา นอกจากนี้เรายังหารือเกี่ยวกับความท้าทายทางคลินิกและการจัดการสภาพนี้

การนำเสนอกรณี ชายอายุ 33-ปีสัญชาติ Miao มีอาการอ่อนเพลียและเบื่ออาหารเป็นเวลา 6- เดือนโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน อาการเหล่านี้เกิดขึ้นอีกโดยมีอาการปวดทึบในช่องท้องส่วนบนด้านซ้าย ซึ่งปรากฏเป็นช่วงๆ และเห็นได้ชัดหลังรับประทานอาหาร เขาเข้ารับการรักษาในแผนกของเรา ตั้งแต่เริ่มมีอาการ น้ำหนักตัวของเขาลดลง 13 กก. การตรวจร่างกายพบว่ามีอาการปวดกระทบเบาที่ด้านซ้ายไตพื้นที่. ทำการตรวจด้วยภาพหลายครั้ง การตรวจปัสสาวะทางหลอดเลือดดำเผยให้เห็นรอยโรคขนาดใหญ่ทางด้านซ้ายไตและความผิดปกติของกระดูกเชิงกรานของไตดูเพล็กซ์และท่อไตในไตขวา (ภาพที่ 1(a) และ (b)) กระดูกเชิงกรานและกลีบเลี้ยงด้านซ้ายไตถูกบีบอัดและเสียรูป การตรวจอัลตราซาวนด์บีภายหลังพบว่ามีเสียงสะท้อนจำนวนมาก แม้ว่ารูปร่างของมันจะปกติ แต่ขอบเขตของมันกับเนื้อเยื่อของไตก็ไม่ชัดเจน นอกจากนี้ หลอดเลือดหัวใจห้องล่างซ้ายและหลอดเลือดดำที่ไตซ้ายยังถูกกดทับ ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบซ้ายไตเนื้องอก. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (CT) แสดงให้เห็นมวลขนาดใหญ่ที่มีความหนาแน่นผสมในขั้วบนของไตซ้าย และค่า CT ของเนื้องอกในการสแกนแบบธรรมดาอยู่ระหว่าง 79 ถึง 82 ขนาดสูงสุดในส่วนตามขวางของ CT คือประมาณ 15.8 12.3 18.7 ซม. และพื้นที่ของการทำให้เป็นของเหลวที่เป็นเนื้อตาย (การเสริมที่ไม่สม่ำเสมอ) ถูกสังเกตภายในเนื้องอกที่มีขอบเขตที่ชัดเจน (รูปที่ 1 (c) และ (e)) ในระยะหลอดเลือดแดง เงาของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นหลายภาพเชื่อมต่อกับหลอดเลือดแดงไตซ้าย และกลีบเลี้ยงไตด้านซ้ายบนถูกขยาย (รูปที่ 1(d) และ (f)) ภายในมีเงาคล้ายแผ่นกระดาษที่มีความหนาแน่นเหมือนน้ำ และโครงสร้างเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันถูกแทนที่ภายใต้แรงกดดัน ไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตในช่องท้องหรือการตรวจเลือดก่อนการผ่าตัดตามปกติของเยื่อบุช่องท้อง พบจำนวนเม็ดเลือดแดง 3.53 1012/ลิตร ระดับฮีโมโกลบิน 7500 ก./ลิตร ปริมาตรเซลล์เม็ดเลือดแดง 26 00 เปอร์เซ็นต์ และจำนวนเกล็ดเลือด 91800 109 /L นอกจากนี้ ความเข้มข้นของอีโนเลสที่จำเพาะต่อเซลล์ประสาท ตัวบ่งชี้เนื้องอก คือ 124.2 ng/mL จากการตรวจก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด ฟังก์ชั่นการแข็งตัวของเลือดและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการถ่ายภาพรังสีทรวงอกไม่พบความผิดปกติที่มีนัยสำคัญ Retroperitoneal laparoscopic radical resection ของเนื้องอกยักษ์ของไตซ้ายด้วยการผ่าเอา para-abdominal aortic และ renal hilar lymph node dissection เราเตรียมพร้อมสำหรับการเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดเปิดขึ้นอยู่กับสถานการณ์ระหว่างการผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด เราพบท่อไตดูเพล็กซ์ในไตซ้ายโดยไม่คาดคิด ซึ่งไม่ได้แสดงให้เห็นในการตรวจภาพก่อนการผ่าตัด

and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00  109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /ลิตร) ในวันที่สองหลังผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการหมดสติอย่างกะทันหันโดยมีอาการชักบ่อยครั้งโดยไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน และเขาแสดงอาการง่วงนอนและตัวสั่น ความผิดปกติเหล่านี้ได้รับการแก้ไขหลังการรักษาตามอาการ ในวันที่ 7 หลังผ่าตัด การตรวจเลือดเป็นประจำพบว่ามีเกล็ดเลือด 1012.00 109 /L และระดับลิ่มเลือดอุดตัน 0.66 เปอร์เซ็นต์; ดังนั้นเราจึงแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาแอสไพรินชนิดรับประทานเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ในวันที่ 14 หลังผ่าตัด จำนวนเกล็ดเลือดเท่ากับ 51800 109 /L และระดับภาวะเกล็ดเลือดต่ำคือ 0.41 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยฟื้นตัวดีและออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 14 หลังผ่าตัด ในวันที่ 23 หลังผ่าตัด การตรวจเลือดซ้ำเป็นประจำพบว่ามีเกล็ดเลือดอยู่ที่ 390.00 109 /L และระดับลิ่มเลือดอุดตันที่ 0.29 เปอร์เซ็นต์ หลังจากพิจารณาผลลัพธ์เหล่านี้แล้ว เราแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดรับประทานแอสไพริน พบมวลสีน้ำตาลแดงประมาณ 19.0 12.0 11.0 ซม. 3 ที่มีส่วนที่มีท่อไตแบบดูเพล็กซ์ที่ไตด้านบนซ้ายระหว่างการตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ พื้นผิวที่ตัดเป็นสีเทาขาวและเหลือง คล้ายดอกกะหล่ำและไม่สม่ำเสมอ บางพื้นที่ของส่วนแสดงอาการตกเลือดและเนื้อร้าย (รูปที่ 1(i)) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ เนื้อเยื่อเนื้องอกประกอบด้วยหลอดเลือดที่ผิดรูป มัดของกล้ามเนื้อเรียบที่มีรูปทรงแกนหมุน และเนื้อเยื่อไขมัน และส่วนใหญ่เป็นเซลล์เยื่อบุผิวที่มีรูปร่างเป็นแกนหมุนและเซลล์รูปหลายเหลี่ยมที่มีไซโตพลาสซึมแบบเม็ด eosinophilic มากมาย พบเซลล์ปมประสาทที่มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ในบางพื้นที่ สามารถมองเห็นการแบ่งสโตรมาและนิวเคลียร์ได้ง่าย แสดงการจัดเรียงเป็นหย่อมๆ ในบางพื้นที่ สามารถสังเกตเซลล์คล้ายปมประสาทที่มีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิวที่มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ได้ นอกจากนี้ยังสามารถสังเกต Anaplasia และ mitosis ได้ง่ายโดยแสดงการจัดเรียงแบบแผ่นและแบบแถบ การวินิจฉัย EAML ของไตได้รับการสนับสนุนโดย hematoxylin-eosin staining และ immunohistochemical markers (รูปที่ 2(a)) ซึ่งแสดงผลในเชิงบวกสำหรับ vimentin, HMB-45 และ melan-A; ค่าบวกที่อ่อนแอสำหรับ Ki-67 (ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ –5 เปอร์เซ็นต์ ); และการปฏิเสธสำหรับเซลล์เยื่อบุผิว (cytokeratin) (รูปที่ 2(b)–(f)) ในระหว่างการติดตามผลหลังการปลดปล่อย ไม่พบการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคหลักหรือการแพร่กระจายที่ห่างไกล

การอภิปราย Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7.7 ซม. ในกรณีปัจจุบัน เนื้องอกมีขนาดค่อนข้างใหญ่โดยมีเนื้อเยื้อภายในและเนื้อเยื่อคาร์ซินอยด์ในส่วนทางพยาธิวิทยา ซึ่งสอดคล้องกับลักษณะทางคลินิกข้างต้น อย่างไรก็ตาม เนื้องอกเกิดขึ้นในไตส่วนบนของไตดูเพล็กซ์ ที่เนื้องอกบีบเฉพาะเนื้อเยื่อไตส่วนล่างและไม่บุกรุกเนื้อเยื่อไตส่วนล่างถือว่าหายาก

CISTANCHE จะปรับปรุงการทำงานของไต/ไต

EML มักเป็นภาวะ hypoechoic และแสดงการเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดที่ต่างกันหรือการสร้างถุงเทียมโดยอัลตราซาวนด์ ผู้เชี่ยวชาญบางคนรายงานว่ากรณีส่วนใหญ่ของ EAML ปรากฏเป็นรอยโรคที่มีความหนาแน่นสูงในการสแกนธรรมดาและรูปแบบที่เข้าเร็วและออกช้าใน CT ที่ปรับปรุงแล้ว อาจมีการพิจารณาความเป็นไปได้ของ EAML เมื่อเนื้องอกในไตผสมกับมวลไขมันที่มีเนื้อเยื่ออ่อนจำนวนมาก9 หากการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กแสดงสัญญาณการถ่วงน้ำหนัก T1- ที่เพิ่มขึ้นทีละน้อย (การตกเลือดเฉียบพลัน) และ T{{5} ต่ำ }สัญญาณแบบถ่วงน้ำหนัก (เนื่องจากลักษณะเซลล์ในระดับสูงของรอยโรค) สามารถสังเกตการเพิ่มประสิทธิภาพของขอบและความแตกต่างที่ชัดเจนได้10 ภายใต้การย้อมสีฮีมาทอกซิลิน-อีโอซิน EAML ในกรณีส่วนใหญ่จะแสดงการงอกขยายและการบุกรุกของหลอดเลือดโดยเซลล์เยื่อบุผิวพร้อมด้วย atypia กิจกรรมไมโทติค , เนื้อร้ายและเลือดออก ไซโตพลาสซึมชนิดเม็ด Eosinophilic มักพบมากในลานสายตา และบางพื้นที่พบเซลล์คล้ายปมประสาทคล้ายปมประสาท ในกรณีส่วนใหญ่ เซลล์เยื่อบุผิวในเนื้อเยื่อเนื้องอก EAML มีผลบวกทางอิมมูโนฮิสโตเคมีสำหรับเครื่องหมายเมลาโนไซต์ HMB-45 และ myoid marker melan-A; บวกเล็กน้อยสำหรับ E-cadherin และ b-catenin; และลบสำหรับเซลล์เยื่อบุผิว (cytokeratin), เซลล์ประสาท (S-100), แอกตินของกล้ามเนื้อเรียบ และ desmin.11,12

Paraneoplastic syndrome เป็นชุดของสัญญาณและอาการที่ไม่ได้เกิดจากการบุกรุกโดยตรงของเนื้องอกหรือการแพร่กระจายของเนื้องอก แต่กลับกลายเป็นรองจากผลกระทบระยะไกลที่สันนิษฐานได้ว่าเป็นภูมิคุ้มกันของมะเร็งในระบบหรืออวัยวะอื่น ๆ ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบส่วนใหญ่มักมีอัตราการตกตะกอนของเซลล์เม็ดเลือดแดงสูง จำนวนเกล็ดเลือดสูง ฮอร์โมนและระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ ในกรณีปัจจุบัน จำนวนเกล็ดเลือดก่อนผ่าตัดสูงอาจเกิดจากการผลิตอินเตอร์ลิวคิน 6 โดยเซลล์เนื้องอก การกระตุ้นการผลิตลิ่มเลือดอุดตันในตับ และการชักนำของเมกะคารีโอไซต์ในไขกระดูกในที่สุด ส่งผลให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ13 หลังจาก การดำเนินการ จำนวนเกล็ดเลือดจะค่อยๆ กลับสู่ปกติโดยการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด (แอสไพริน) เนื่องจากมีอุบัติการณ์ EAML ของไตต่ำในประชากรทั่วไป วิธีการรักษาจึงไม่สม่ำเสมอ ในกรณีปัจจุบัน การตรวจก่อนผ่าตัดไม่ได้เผยให้เห็นการบุกรุกของเนื้อเยื่อรอบข้างและอวัยวะที่อยู่ห่างไกลอย่างชัดเจน การผ่าตัดเอาเนื้องอกออกโดยใช้กล้องส่องทางไกลของ EAML ด้านซ้ายขนาดใหญ่ที่มีการแปลงเป็นการผ่าตัดเปิดสำหรับการกำจัดเนื้องอก และขั้นตอนนี้รวมกับต่อมน้ำเหลืองเอออร์ตาในช่องท้องและการผ่าต่อมน้ำเหลืองไตที่ไต การส่องกล้องในปัจจุบันช่วยให้สามารถผ่าเนื้องอกในไตขนาดใหญ่ได้ ในขณะเดียวกันก็ปรับปรุงคุณภาพชีวิตหลังการผ่าตัดของผู้ป่วยและลดความเจ็บปวด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ระดับประสบการณ์และทักษะการส่องกล้องที่จำเป็นสำหรับแผลขนาดใหญ่ในสถานการณ์ฉุกเฉินได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ผลประโยชน์ของทักษะระดับสูงจะเด่นชัดมากขึ้นในการตั้งค่าการส่องกล้องฉุกเฉิน ดังนั้นการพัฒนาทักษะการส่องกล้องจึงกลายเป็นแนวทางใหม่ในการรับมือกับเหตุฉุกเฉินทางศัลยกรรม14

CISTANCHE จะปรับปรุงการติดเชื้อในไต/ไต

หลังจากการติดตามผลตามปกติในกรณีปัจจุบัน ไม่พบการกลับเป็นซ้ำหรือการแพร่กระจายของอวัยวะที่อยู่ห่างไกลที่บริเวณตัดตอนของรอยโรคปฐมภูมิ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางราย การผ่าตัดรักษาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถรักษาได้ ควรพิจารณาและทบทวนการรักษาแบบเสริม เช่น เคมีบำบัดอย่างสม่ำเสมอ15,16 ผู้ป่วยที่เป็น EAML ระยะแพร่กระจายหรือไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดอาจได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่เป็นระบบ นักวิชาการบางคนพบว่า doxorubicin ซึ่งเป็นยาเคมีบำบัดมีผลบางอย่างต่อการรักษา EAML ของไต อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้กำหนดผลกระทบระยะยาว 17 นอกจากนี้ การศึกษายังแสดงให้เห็นว่า EAML ของไตไม่ไวต่อการรักษาด้วยรังสี18 Kenerson และคณะ19 พบว่าวิถีของ mTOR ถูกกระตุ้นอย่างผิดปกติระหว่างการเจริญเติบโตและความก้าวหน้าของ EAML ของไต ดังนั้นการใช้สารยับยั้ง mTOR เช่น rapamycin, everolimus และอื่นๆ อาจนำไปสู่การลดเนื้องอกได้ Inoue et al.20 รายงานว่าโปรตีน MDM2 เป็นลบใน EAML หลักและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในผู้ป่วยสองรายที่มีการแพร่กระจายหรือการกลับเป็นซ้ำ การค้นพบนี้บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่ปัจจัยการพยากรณ์โรคใหม่จะเป็นเป้าหมายการรักษาสำหรับ EAML

บทสรุปRenal EAML เป็นเนื้องอกมะเร็งระดับต่ำ เนื่องจากไม่มีอาการทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจง จึงนำมาพิจารณาจากการตรวจด้วยภาพที่หลากหลาย และผู้ป่วยบางรายยังคงต้องการการตรวจทางศัลยกรรมและการตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย การผ่าตัดหัวรุนแรงอาจเป็นการรักษาหลักสำหรับ EAML ของไต ในขณะที่เคมีบำบัดและรังสีบำบัดสามารถใช้เป็นการรักษาแบบเสริมได้ อย่างไรก็ตาม ยังคงจำเป็นต้องมีการสังเกตติดตามผลเป็นประจำหลังการผ่าตัด เนื่องจากมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายในระยะไกลอาจได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดและการฉายรังสีที่เกี่ยวข้อง จำเป็นต้องมีประสบการณ์เพิ่มเติมเกี่ยวกับ EAML ของไต