ภาระของโรคโลหิตจางในโรคไตเรื้อรัง: นอกเหนือจาก Erythropoietin

ติดต่อ: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 อีเมล:audrey.hu@wecistanche.com

รามี เอ็ม. ฮันนา . เอลานี สเตรจา คัมยาร์ กาลันตาร์-ซาเดห์

บทคัดย่อ

โรคโลหิตจางเป็นโรคที่พบบ่อยของเรื้อรังไต โรค(โรคไต) และมีความสัมพันธ์กับภาระอย่างมากเนื่องจากคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงและการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้น จากข้อมูลเชิงสังเกต โรคโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคไตความก้าวหน้า เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ มาตรฐานการดูแลในปัจจุบันรวมถึงการเสริมธาตุเหล็กในช่องปากหรือทางหลอดเลือดดำ สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง อย่างไรก็ตาม การรักษาแต่ละอย่างมีกลุ่มความกังวลของผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม ซึ่งรวมถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือด ลิ่มเลือดอุดตัน และอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตหรือผู้ที่เป็นเบาหวานร่วมหรือความดันโลหิตสูงอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนเหล่านี้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในปริมาณสูงนั้นสัมพันธ์กับอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น การดื้อต่อสารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงยังคงเป็นความท้าทายในการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มย่อย ปัจจัยการถอดรหัสปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนซึ่งควบคุมยีนหลายตัวที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเม็ดเลือดแดงและเมแทบอลิซึมของธาตุเหล็ก สามารถทำให้เสถียรได้ด้วยยากลุ่มใหม่ที่ทำหน้าที่เป็นตัวยับยั้งเอนไซม์ prolyl-hydroxylase ที่ก่อให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนเพื่อส่งเสริมการสร้างเม็ดเลือดแดงและยกระดับฮีโมโกลบิน มาทบทวนภาระโรคโลหิตจางของเรื้อรังไตโรคข้อบกพร่องของมาตรฐานการดูแลในปัจจุบันและข้อดีในทางปฏิบัติที่เป็นไปได้ของสารยับยั้ง prolyl-hydroxylase ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในการรักษาผู้ป่วยโรคโลหิตจางโรคไต.

คำสำคัญ:โรคโลหิตจาง; ภาระ;เรื้อรังไตโรค; อีริโทรพอยอิติน; ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน เหล็ก; โรคไต

Cistanche Deserticola ป้องกันไตโรคคลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

เฮโมโกลบิน (Hb)\13.0 g/dl สำหรับผู้ชาย และ\12.0 g/dl สำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ [3] และส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการผลิตอีริโทรพอยอิติน (EPO) ที่ลดลงโดยความล้มเหลวไตและ/หรือสภาวะสมดุลของธาตุเหล็กที่เปลี่ยนแปลง [4, 5] มาตรฐานการดูแลโรคโลหิตจางของ CKD ในปัจจุบัน ได้แก่ ธาตุเหล็กในช่องปากหรือทางหลอดเลือดดำ (IV) สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (ESA) และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง (RBC) ซึ่งแต่ละข้อมีปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและประสิทธิผลตัวแปร [2, 3] ไม่ทราบผลกระทบของการแก้ไขภาวะโลหิตจางต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย (HR-QOL) และปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความไม่แน่นอนเกี่ยวกับค่า Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุด บทความนี้ทบทวนภาระของโรคโลหิตจางจาก CKD รวมถึงผลกระทบต่อการตายและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด HR-QOL ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลและการถ่ายเลือด ความต้องการธาตุเหล็กเสริม การจัดการ CKD อย่างระมัดระวังเพื่อชะลอการฟอกไต การเปลี่ยนผ่านของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ผลลัพธ์ การจัดการภาวะโลหิตจางที่บ้าน และการจัดการภาวะโลหิตจางในผู้รับการปลูกถ่าย นอกจากนี้ยังมีการประเมินความเสี่ยงต่อโปรไฟล์ผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการดูแลและการอภิปรายในปัจจุบันเกี่ยวกับสารใหม่ที่กำลังพัฒนาตามกลไกการสร้างเม็ดเลือดแดงทางเลือกอีกด้วย บทความนี้อ้างอิงจากการศึกษาที่ดำเนินการก่อนหน้านี้ และไม่มีการศึกษาใดๆ กับผู้เข้าร่วมที่เป็นมนุษย์หรือสัตว์ที่ดำเนินการโดยผู้เขียนคนใด

คุณสมบัติดิจิทัล

บทความนี้เผยแพร่ด้วยคุณสมบัติดิจิทัล รวมถึงสไลด์สรุป เพื่อให้เข้าใจบทความได้ง่ายขึ้น หากต้องการดูคุณสมบัติดิจิทัลสำหรับบทความนี้ ให้ไปที่ https://doi.org/10.6084/ m9.figshare.13035146

การแนะนำ

โรคโลหิตจางเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของเรื้อรังไตโรค(CKD) ซึ่งเป็นภาระสำคัญต่อผู้ป่วยและระบบการรักษาพยาบาล [1, 2] ให้เป็นไปตามไตโรค: แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ Improving Global Outcomes (KDIGO) ภาวะโลหิตจางของ CKD หมายถึงฮีโมโกลบิน (Hb)\13.0 g/dl สำหรับผู้ชาย และ\12.0 g/dl สำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ [3] และส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการผลิต erythropoietin (EPO) ที่ลดลงโดยความล้มเหลวไตและ/หรือสภาวะสมดุลของธาตุเหล็กที่เปลี่ยนแปลง [4, 5] มาตรฐานการดูแลโรคโลหิตจางของ CKD ในปัจจุบัน ได้แก่ ธาตุเหล็กในช่องปากหรือทางหลอดเลือดดำ (IV) สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (ESA) และการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง (RBC) ซึ่งแต่ละข้อมีปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและประสิทธิผลตัวแปร [2, 3] ไม่ทราบผลกระทบของการแก้ไขภาวะโลหิตจางต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย (HR-QOL) และปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความไม่แน่นอนเกี่ยวกับค่า Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุด บทความนี้ทบทวนภาระของโรคโลหิตจางจาก CKD รวมถึงผลกระทบต่อการตายและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด HR-QOL การรักษาในโรงพยาบาลและการถ่ายเลือด ความต้องการธาตุเหล็กเสริม การจัดการแบบอนุรักษ์นิยมของโรคไตเพื่อชะลอการฟอกไต ผลการเปลี่ยนผ่านของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) การจัดการภาวะโลหิตจางที่บ้าน และการจัดการภาวะโลหิตจางในผู้รับการปลูกถ่าย นอกจากนี้ยังมีการประเมินความเสี่ยงต่อโปรไฟล์ผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการดูแลและการอภิปรายในปัจจุบันเกี่ยวกับสารใหม่ที่กำลังพัฒนาตามกลไกการสร้างเม็ดเลือดแดงทางเลือกอีกด้วย บทความนี้อ้างอิงจากการศึกษาที่ดำเนินการก่อนหน้านี้ และไม่มีการศึกษาใดๆ กับผู้เข้าร่วมที่เป็นมนุษย์หรือสัตว์ที่ดำเนินการโดยผู้เขียนคนใด

ผลของ cistanche: รักษาโรคไต

ภาระโรค

ความชุก ความชุกของ CKD ทั่วโลกโดยประมาณคือ 11 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 3 [อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR)\ 60 มล./นาที/ 1.73 ม2 ] ถึงระยะที่ 5 (eGFR \ 15 มล./นาที/1.73 m2) และ 13 เปอร์เซ็นต์สำหรับผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 1 (อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอทีน [ 30 บวก eGFR [90 มล./ นาที/1.73 ม2 ) จนถึงระยะที่ 5 [6] ในสหรัฐอเมริกา ความชุกของ CKD ระยะที่ 1–5 อยู่ที่ 14.0 เปอร์เซ็นต์ (ส่งตัวแทน * 31.4 ล้านคน) ตามข้อมูลในปี 2550-2553 จากการสำรวจการตรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติ (NHANES) [7] ในทำนองเดียวกัน ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกาคาดการณ์ว่าความชุกของ CKD ระยะที่ 1 ถึงระยะที่ 4 (eGFR 15–29 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. ) อยู่ที่ 15 เปอร์เซ็นต์ (*37 ล้านคน) ในปี 2556-2559 [8]

ความชุกของภาวะโลหิตจางจะเพิ่มขึ้นตามระยะ CKD ในการวิเคราะห์ของ NHANES พบว่า 15.4 เปอร์เซ็นต์ (*4.8 ล้านคน) มีภาวะโลหิตจางจาก CKD และความชุกของภาวะโลหิตจางอยู่ที่ 17.4 เปอร์เซ็นต์ 50.3 เปอร์เซ็นต์ และ 53.4 เปอร์เซ็นต์ในระยะที่ 3, 4 และ 5 CKD ตามลำดับ [ 7]. โรคโลหิตจางของความชุกของ CKD ยังเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการร่วมและเมื่ออายุมากขึ้นจาก 28.0 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่มีอายุ 18-63 ปีเป็น 50.1 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่มีอายุ C 66 ปีในผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD ที่ไม่ผ่านการฟอกไต (NDD) [1]

ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

ภาวะโลหิตจาง ของเหลวเกิน และหลอดเลือดแดงตีบสามารถนำไปสู่การโอเวอร์โหลดของปริมาตรที่ส่งผลให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในที่สุด ซึ่งรวมถึงภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้น (LVH) และความผิดปกติของซิสโตลิกและไดแอสโตลิก [9, 10] cardiomyopathy นี้อาจแสดงเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจล้มเหลวแม้ว่าจะไม่มีโรคหลอดเลือดแดงก็ตาม [10] ภาวะโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในการศึกษาเชิงสังเกตจำนวนหนึ่ง [11-18] และ American Heart Association ถือว่าภาวะโลหิตจางเป็นปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม (ไม่ใช่ของ Framingham) ในผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจาง โรคไต [10]. ในการศึกษาผู้ป่วย NDD-CKD ในสหรัฐอเมริกา [900 ราย 000 ราย ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กที่ใช้งานได้มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการตาย [hazard ratio (HR) 1.11, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.07–1.14] และญาติที่เพิ่มขึ้น ความเสี่ยง (RR) ของการรักษาในโรงพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือดหลังจาก 1 ปี (RR 1.21, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.30) และ 2 ปี (RR 1.13, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.07–1.21) [11] ในทำนองเดียวกัน การศึกษาของเดนมาร์กเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง- CKD (DD CKD) และ NDD-CKD พบว่าภาวะโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ (MACE) การรักษาในโรงพยาบาลเฉียบพลัน และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ [12], และการศึกษาผู้ป่วย NDD-CKD ในญี่ปุ่นรายงานว่าโรคโลหิตจางที่แยกได้และโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจและจากทุกสาเหตุ [13] หลังจากปรับปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ (รวมถึงอายุ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดผิดปกติ) ผู้ป่วยโรคโลหิตจางในการศึกษาความเสี่ยงหลอดเลือดในชุมชนของสหรัฐอเมริกา (ARIC) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของโรคหลอดเลือดสมองด้วยโรค CKD ที่ร่วมเปรียบเทียบกับไม่มี CKD (HR 5.43, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 2.04–14.41) ในขณะที่ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองด้วย CKD ไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.93–2.14) [14] ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มของข้อมูลจากการศึกษา ARIC, Cardiovascular Health, Framingham Heart และ Framingham Offspring พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโลหิตจางและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของแต่ละบุคคลและผลลัพธ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง หรือการเสียชีวิต และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วยที่มี CKD ที่เป็นโรคร่วม แต่ไม่ใช่ในผู้ที่ไม่มี CKD [15] ความสัมพันธ์ระหว่างระดับ Hb ต่ำและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุยังพบในการศึกษาของเกาหลี *300,000 ผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด [16] นอกจากนี้ โรคโลหิตจางยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่รับการรักษาความดันโลหิตสูง [17] และในการศึกษาผู้ป่วยโรคเบาหวานในอิตาลี [18]

อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโลหิตจางกับโรคหลอดเลือดหัวใจและการตายในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมีพื้นฐานมาจากการศึกษาเชิงสังเกตเป็นหลัก และการทดลองแบบสุ่มเพื่อการแทรกแซงยังไม่ได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงในการตายด้วยการแก้ไขภาวะโลหิตจาง [19] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การทดลองทางคลินิกที่พยายามเพิ่ม Hb ให้อยู่ในระดับสูง (13–13.5 g/dl) ด้วยการรักษาด้วยดาร์บีโพเอติน อัลฟ่า พบว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเสียชีวิตหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดหรือไต เมื่อเทียบกับเป้าหมายค่า Hb ที่ใกล้เคียงปกติหรือต่ำ (11.3 g/dl; HR 1.34, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.03–1.74, P=0.03) [20] และยังเพิ่มความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตหรือไม่เสียชีวิตได้เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (HR 1.92, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.38–2.68, P \ 0.001) [21]

ผลกระทบของ cistanche: การรักษาหลอดเลือดหัวใจโรค

คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ

ภาวะโลหิตจางของ CKD เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับ HR-QOL ที่ไม่ดี [22] ในผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดสัมพันธ์กับ HR-QOL ที่บกพร่องอย่างมีนัยสำคัญ (EQ-5D visual analog scale coefficient -5.68, P=0.028) และประสิทธิภาพการทำงาน (Work แบบสอบถามการเพิ่มผลผลิตและการด้อยค่าของกิจกรรม: ค่าสัมประสิทธิ์การด้อยค่าของกิจกรรม 8.04, P=0.032) เทียบกับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่เป็นโรคโลหิตจาง [23] ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ระบุว่าหน่วยฟอกไตทั้งหมดควรตรวจสอบ HR-QOL ของผู้ป่วยอย่างจริงจัง โดยเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการทำความเข้าใจผลกระทบของ HR-QOL ในระยะยาวเมื่อรักษาโรคโลหิตจางและโรคร่วมอื่นๆ ในผู้ป่วย CKD [24]

การใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพ

ความชุกของโรคโลหิตจางสูงของ CKD แสดงถึงภาระการรักษาพยาบาลทางคลินิกและเศรษฐกิจที่สำคัญ [25] ผู้ป่วยที่มี CKD ปานกลางและโรคโลหิตจางรุนแรง (Hb B 9 g/dl) โดยทั่วไปต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง [26] เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและโรคโลหิตจางใช้ทรัพยากรด้านการรักษาพยาบาลโดยรวมมากกว่า การดูแลจึงมีค่าใช้จ่ายมากกว่าผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง [1] ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยโรคโลหิตจางจาก CKD ได้ประมาณการค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลทั้งหมด 3800-4800 เหรียญสหรัฐต่อผู้ป่วยต่อเดือน [27]; ค่ารักษารายปีในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในสหรัฐฯ คาดว่าจะสูงกว่าผู้ป่วยโรคโลหิตจางมากกว่า 3 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง [28]

มาตรฐานการดูแลในปัจจุบัน

ตัวเลือกการรักษาโรคโลหิตจางในปัจจุบัน ได้แก่ การให้ธาตุเหล็กทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ, ESA และการถ่าย RBC (ตารางที่ 1) แม้ว่าการเพิ่มระดับ Hb สามารถนำไปสู่ ​​HR-QOL ที่ดีขึ้น การเจ็บป่วย การตาย และการรักษาในโรงพยาบาลลดลง [29, 30] การเพิ่ม Hb ถึงระดับ "ปกติ" ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เน้นประเด็นที่เกี่ยวข้องกับมาตรฐานการดูแลในปัจจุบันสำหรับ โรคโลหิตจางของ CKD

ผลกระทบของ cistanche: การรักษาโรคเบาหวานโรค

เหล็ก

ภาวะขาดธาตุเหล็กมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง และเกิดโดย hepcidin ซึ่งเป็นเปปไทด์ในตับที่ยับยั้งการดูดซึมธาตุเหล็กและปล่อยจากแหล่งกักเก็บธาตุเหล็กและมาโครฟาจ [5] การขาดธาตุเหล็กเกิดจากความต้องการธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้นด้วย ESA ซึ่งสามารถจำกัดประสิทธิภาพได้ [39] ธาตุเหล็กเสริมสามารถปรับปรุงการทำงานของร่างกาย การรับรู้ และภูมิคุ้มกัน [40] แม้ว่าจะมีราคาไม่แพงและปลอดภัยกว่าธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ แต่ธาตุเหล็กในช่องปากก็ดูดซึมได้ไม่ดีและสัมพันธ์กับอาการข้างเคียงทางเดินอาหาร [3] การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำช่วยให้สามารถให้ยาในปริมาณที่มากขึ้นและมีความทนทานที่ดีขึ้น และถือว่าเหนือกว่าธาตุเหล็กในช่องปากในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง [41]

แม้ว่าการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำจะพบได้ยากอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะเหล็กเกิน ซึ่งอาจนำไปสู่ความผิดปกติของอวัยวะในผู้ป่วยที่มีหรือไม่มี ESRD แม้ว่าจะไม่แสดงให้เห็นความเสียหายของอวัยวะส่วนปลายเนื่องจากธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำในการศึกษาทางคลินิก [42] . ภาวะเหล็กเกินยังช่วยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อและทำให้การอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CKD แย่ลง ในขณะที่การอักเสบอาจทำให้ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันรุนแรงขึ้นซึ่งเกิดจากธาตุเหล็ก IV [42, 43] รายงานก่อนหน้านี้เกี่ยวกับภาวะภูมิไวเกินด้วยธาตุเหล็ก IV มีขนาดใหญ่ในระหว่างการใช้เดกซ์ทรานส์ธาตุเหล็กที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงซึ่งไม่มีในเชิงพาณิชย์อีกต่อไป [44, 45] การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำเป็นภาระในผู้ป่วย NDD-CKD เนื่องจากความจำเป็นในการเข้าถึง IV และคลินิกการถ่ายเลือด [46]

Erythropoiesis-Stimulating Agents ESAs กระตุ้นการผลิต EPO เพื่อเพิ่ม Hb และปรับปรุงภาวะโลหิตจาง [3] แม้ว่า ESA จะลดผลกระทบจากภาวะโลหิตจางต่อการเจ็บป่วยและ HR QOL [47] ความกังวลด้านความปลอดภัยเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยปริมาณ ESA ที่เพิ่มขึ้น (เนื่องจากการตอบสนองที่ไม่ดีหรือเป้าหมาย Hb ที่สูงขึ้น) ได้นำไปสู่การลด ESA ที่กำหนด ปริมาณการใช้ที่เพิ่มขึ้นของการถ่ายเลือด RBC/ธาตุเหล็ก IV และความไม่แน่นอนเกี่ยวกับ Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุด [4] ด้วยเหตุนี้ หน่วยงานกำกับดูแลจึงต้องการข้อมูลความปลอดภัยโดยละเอียดสำหรับ ESA มากขึ้น ข้อควรพิจารณาอื่นๆ สำหรับการใช้ ESA ได้แก่ การให้ยาทางหลอดเลือด, ห้องเย็น, ค่าใช้จ่าย และการสร้างแอนติบอดีต่อต้าน EPO ที่เป็นกลาง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ [4]

ผลกระทบของโรคโลหิตจางที่เกิดจาก ESA

การแก้ไข

ขณะนี้ไม่แนะนำให้ใช้การทำให้ปกติของฮีโมโกลบินในผู้ป่วยที่มี CKD เนื่องจากความกังวลด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องกับปริมาณ ESA [48] งานวิจัยบางชิ้นแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในการรักษาเป้าหมาย Hb ที่ต่ำกว่า ในขณะที่บางงานอธิบายถึงผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ดีด้วยเป้าหมาย Hb ที่ปกติทางสรีรวิทยาหรือทางสรีรวิทยา ทำให้ค่า Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุดไม่แน่นอน [3, 4, 30] ปริมาณ ESA ที่สูงขึ้น (มากกว่า Hb ที่สูงกว่า) อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ เนื่องจากผู้ป่วย ESRD ที่รักษาระดับ Hb สูง ([12 g/dl) โดยไม่ได้รับการรักษาด้วย ESA จะไม่แสดงอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยรายอื่นที่ได้รับการฟอกไต [49] แนวทางปัจจุบันแนะนำเป้าหมาย Hb B 11.5 g/dl [3]

การแก้ไขภาวะโลหิตจางด้วย ESA อาจช่วยให้พารามิเตอร์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดดีขึ้น ซึ่งรวมถึงเศษส่วนดีดออก ดัชนีมวลของกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้าย (LV) และความหนาของผนัง LV [22, 50] ในผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ความเสี่ยงของการเกิดไตวาย (เช่น ความก้าวหน้าไปสู่การบำบัดทดแทนไต, creatinine ในซีรัมเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า หรือ eGFR ลดลงถึง \ 6 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ที่มีเป้าหมาย Hb ของ C 11 ก./ดล. เทียบกับ \11 ก./ดล. [51] อย่างไรก็ตาม การศึกษา ACORD, CHOIR และ CREATE ในผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ไม่พบความได้เปรียบโดยมีค่า Hb เป้าหมายสูง (13.0–15.0 g/dl) เทียบกับค่าเป้าหมายต่ำ (10.5–11.5 g/dl) ใน ความเสี่ยงต่อ LVH [52] หรือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (รวมถึงการเสียชีวิตอย่างกะทันหัน, โรคหลอดเลือดสมอง, การโจมตีขาดเลือดชั่วคราว, MI, ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, การรักษาในโรงพยาบาลสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน, ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, หรือภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดส่วนปลาย) [20, 53 ]. นอกจากนี้ ในการวิเคราะห์ย่อยของการทดลอง TREAT การตอบสนองเริ่มต้นที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA (และส่งผลให้ปริมาณ ESA สูงขึ้น) ในผู้ป่วย NDD-CKD และเบาหวานชนิดที่ 2 มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.78) และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ (HR 1.31, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.09–1.59) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีการตอบสนองที่ดีกว่าต่อ ESA [54] เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้น MACE และโรคหลอดเลือดสมองที่มีเป้าหมาย Hb C 13 g / dl [20, 21] สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) แนะนำให้ปรับขนาดยา ESA เป็นรายบุคคลในขนาดต่ำสุดที่จำเป็นเพื่อลดความต้องการในการถ่ายเลือด RBC มากกว่าเป้าหมายเฉพาะ Hb [48] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หลังจากการสื่อสารของ FDA มีการสั่งจ่ายยา ESA ลดลง 59 เปอร์เซ็นต์ –74 เปอร์เซ็นต์ แม้จะมีอัตราความชุกของภาวะโลหิตจางที่คงที่ [55] อย่างไรก็ตาม ไม่มีการลดอัตราการตายหรือ MACE [56] ที่สอดคล้องกัน

ผลกระทบของ ESA ต่อ HR-QOL

แม้ว่าจะมีการรายงานผลประโยชน์บ่อยครั้ง แต่การปรับปรุง HR-QOL อย่างมีนัยสำคัญหลังการรักษาภาวะโลหิตจางด้วย ESA ในผู้ป่วย CKD นั้นไม่สอดคล้องกัน การบำบัดด้วย ESA สัมพันธ์กับความเหนื่อยล้า ความมีชีวิตชีวา สุขภาพจิต/ความผาสุกทางอารมณ์ และสุขภาพกายโดยรวมของผู้ป่วย NDD-CKD [20] อย่างมีนัยสำคัญ การแก้ไขภาวะโลหิตจางเป็นค่า Hb เป้าหมายที่ 13–15 g/dl ปรับปรุง HR-QOL ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีหรือไม่มีโรคเบาหวาน [52, 53] โดยมีการปรับปรุงในหลายระดับย่อยของการสำรวจสุขภาพแบบสั้น 36 เทียบกับค่าเป้าหมาย Hb ที่ 10.5– 11.5 ก./ดล. [53] ในทางตรงกันข้าม การวิเคราะห์เมตาแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย ESA เพื่อให้ได้ค่า Hb เป้าหมายที่สูงขึ้น (10.2–13.6 g/dl) ไม่ได้ช่วยปรับปรุง HR QOL [57] ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เป็นโรคไต การรักษาด้วย ESA สัมพันธ์กับ HR QOL โดยรวมที่ดีขึ้นและต้นทุนที่ต่ำกว่าและการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบกับไม่มีการรักษาด้วย ESA แม้ว่าจะดูเหมือนว่าจะมีประโยชน์เพียงเล็กน้อยกับเป้าหมาย Hb ที่สูงกว่า [58] การแก้ไขภาวะโลหิตจางบางส่วนด้วย ESA ในผู้ป่วยที่ล้างไตได้รับการแสดงเพื่อลดความเมื่อยล้าและปรับปรุงความทนทานต่อการออกกำลังกายและความเป็นอยู่ทั่วไป ในขณะที่ ESA ปริมาณสูงมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นซึ่งส่งผลกระทบในทางลบต่อ HR-QOL ซึ่งส่งผลให้มีการปรับปรุงโดยรวมเพียงเล็กน้อย [59, 60]. การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง ก่อนการมี ESA การถ่าย RBC บ่อยครั้งเป็นวิธีหลักในการแก้ไขภาวะโลหิตจางจาก CKD [47] ปัจจุบัน *20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ได้รับการถ่ายเลือดจาก RBC [61]; อย่างไรก็ตาม ปริมาณเลือดเกินพิกัด ภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะธาตุเหล็กเกิน การติดเชื้อทางเลือด ไข้ หรืออาการแพ้อาจเกิดขึ้นได้ [3] ด้วยภาระที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายเลือดจาก RBC แพทย์ควรพิจารณาการรักษาทางเลือกสำหรับโรคโลหิตจางใน CKD [61] อย่างไรก็ตาม การถ่ายเลือดจาก RBC อาจเป็นทางเลือกเดียวที่มีได้ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่แนะนำให้ใช้ ESA ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะโลหิตจางที่ไม่เกี่ยวข้องกับเคมีบำบัด (ยกเว้นผู้ป่วยที่เลือกกลุ่มอาการ myelodysplastic) [62]

ผลของ cistanche: ปรับปรุงภูมิคุ้มกัน

ประชากรพิเศษ

ผู้ป่วยสูงอายุ

ความชุกของภาวะหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะโลหิตจางจาก CKD [1] แท้จริงแล้ว CKD, โรคโลหิตจาง และข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญของการพยากรณ์ความเสี่ยงในการตายในผู้ป่วยสูงอายุ [63] ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคไตเรื้อรังมีอัตราการอักเสบสูง ภาวะขาดสารอาหาร และโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย รวมทั้งระดับเฮปซิดินที่เพิ่มขึ้น [64] ซึ่งอาจทำให้ธาตุเหล็กและ/หรือการรักษาด้วย ESA ซับซ้อน นอกจากนี้ Hb จะลดลงตามอายุเนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง ดังนั้น Hb เป้าหมายที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยสูงอายุอาจต่ำกว่า [64]

ผลกระทบของ cistanche: ต่อต้านวัย

โรคเบาหวาน

โรคเบาหวานประเภท 2 มักก่อให้เกิดการพัฒนา CKD และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคโลหิตจางใน CKD [65] โรคเบาหวานเป็นภาวะอักเสบที่กำเริบขึ้นจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและความผิดปกติของการอักเสบอื่นๆ รวมถึงโรคอ้วน ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง และภาวะไขมันในเลือดสูงผิดปกติ การอักเสบที่เพิ่มขึ้นนี้ทำให้เกิดการขาด EPO ในผู้ป่วยเบาหวาน [66–68] ข้อบกพร่องใน EPO และธาตุเหล็ก รวมถึงการไม่ตอบสนองต่อ EPO เป็นกลไกหลักในการพัฒนาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน [69] ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคโลหิตจางโดยทั่วไปจะรุนแรงกว่า เกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นของ CKD และสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด [70] นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดขนาดใหญ่จากเบาหวานยังส่งผลต่อการพัฒนาของหลอดเลือด [71] ซึ่งอาจทำให้การจัดการโรคโลหิตจางมีความซับซ้อนมากขึ้น อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคโลหิตจาง แต่มักมีความเฉื่อยทางคลินิกเกี่ยวกับการเริ่มต้นการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำหรือการรักษาด้วย ESA ในผู้ป่วยเหล่านี้ [72] ในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรคร่วม การรักษาด้วย ESA darbepoetin alfa พบว่าไม่มีการลดความเสี่ยงต่อการเกิดผลลัพธ์ร่วมกัน (การเสียชีวิตหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์ไต) และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองเมื่อเทียบกับยาหลอก [21] ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีการตอบสนองเริ่มต้นที่ไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA (ผู้ที่ได้รับปริมาณ ESA ที่สูงขึ้นเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย Hb) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (HR 1.41, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.12–1.78) และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (HR 1.31, ร้อยละ 95 CI 1.09–1.59) มากกว่าผู้ที่มีการตอบสนองเบื้องต้นที่ดีกว่า [54] สิ่งนี้บ่งชี้ว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคโลหิตจางบางรายอาจได้รับประโยชน์จากการรักษาทางเลือก โดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา ESA ในผู้ที่มีการตอบสนองเบื้องต้นไม่ดีต่อการรักษาด้วย ESA

โรคไตระยะสุดท้าย

ในผู้ป่วยที่มี CKD ระยะที่ 3 ผู้ที่เป็นโรคโลหิตจางจะมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วมากขึ้นจนถึง CKD ระยะที่ 4 และ 5 [73] การฟอกไตมีบทบาทสำคัญในการจัดการ ESRD แต่ HR-QOL สำหรับผู้ป่วยโรค DD-CKD ยังคงเป็นเรื่องที่น่ากังวล ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการประเมินผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากขึ้น [74] นอกจากการสูญเสียเลือดที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดแล้ว ภาวะแทรกซ้อนของโรคโลหิตจางรุนแรงมีส่วนอย่างมากในการลด HR-QOL และเพิ่มการพึ่งพาการถ่าย RBC [75] ภาวะเหล็กเกินเป็นความกังวลอีกประการหนึ่งและพบได้ใน 84 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เป็นโรค DD-CKD ที่ได้รับการรักษาด้วย ESAs และธาตุเหล็ก IV [76] เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มี NDD-CKD ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในผู้ป่วย DD-CKD โดยมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและไม่มีความแตกต่างในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อใช้ epoetin เพื่อกำหนดเป้าหมายค่า hematocrit ที่สูงกว่าและต่ำกว่า [77] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การลดทอนของความก้าวหน้าของ CKD ไม่ได้แสดงให้เห็นด้วยการบำบัดด้วย ESA

ผลกระทบของ cistanche: ปรับปรุงการทำงานของไต

การปลูกถ่ายไต

ความชุกของภาวะโลหิตจางลดลงหลังการปลูกถ่ายไต จาก 71 เปอร์เซ็นต์ก่อนการปลูกถ่ายเป็น 51 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 6 เดือนและ 37 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 2 ปีหลังการปลูกถ่าย อย่างไรก็ตาม ภาวะโลหิตจางหลังการปลูกถ่ายเกิดขึ้นได้ [78] ในผู้รับการปลูกถ่ายไต ค่า Hb ที่ต่ำลงเป็นตัวทำนายการกลับไปสู่การฟอกไต, การปลูกถ่ายไตล้มเหลว, การปลูกถ่ายไตที่ตามมา, ดัชนีมวล LV ที่ลดลง หรือการเสียชีวิต [78, 79] การใช้ ESA เพื่อกำหนดเป้าหมาย Hb สูง (12.5–13.5 g/dl) ดูเหมือนจะลดการทำงานของไตลงเมื่อเทียบกับ Hb ต่ำ (10.5–11.5 g/dl) หลังจากติดตามผล 3 ปีในผู้รับการปลูกถ่ายไต [80] ข้อสังเกต ผู้ป่วยที่มีภาวะ ESA hyporesponsiveness ก่อนการปลูกถ่ายไตยังคงไม่ตอบสนองหลังการปลูกถ่าย [81] ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการบำบัดแบบใหม่เพื่อรักษาโรคโลหิตจางในกลุ่มประชากรย่อยนี้

ทางเลือกใหม่

ด้วยข้อจำกัดโดยธรรมชาติของมาตรฐานการดูแลในปัจจุบัน จึงจำเป็นต้องมีทางเลือกใหม่ในการรักษาที่มีประสิทธิภาพและยอมรับได้สำหรับโรคโลหิตจาง CKD กลุ่มยาที่มีศักยภาพในการพัฒนาเป็นพิเศษคือสารยับยั้งแฟคเตอร์-โพรลิลไฮดรอกซีเลส (HIF-PH) ที่เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน

สารยับยั้ง HIF-PH

ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน (HIF) ควบคุมการแสดงออกของยีนในการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน รวมถึงยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเม็ดเลือดแดงและเมแทบอลิซึมของธาตุเหล็ก ส่งเสริมการดูดซึมธาตุเหล็ก การขนส่งธาตุเหล็ก และการสังเคราะห์ฮีม (รูปที่ 1) [37] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การค้นพบ HIF และกลไกการทำงานได้รับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยาหรือการแพทย์ประจำปี 2019 ภายใต้สภาวะปกติ เอนไซม์ HIF-PH ส่งเสริมการย่อยสลาย HIF; ดังนั้น การรักษาเสถียรภาพ HIF แบบเลือกด้วยสารยับยั้ง HIF-PH จึงเป็นแนวทางใหม่ในการรักษาโรคโลหิตจางของ CKD [36, 82] สารยับยั้ง HIF-PH หลายตัวอยู่ระหว่างการพัฒนา (ตารางที่ 2) สารยับยั้ง HIF-PH ถูกบริหารให้ทางปาก และระดับ EPO ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญจะถูกกระตุ้นเมื่อเปรียบเทียบกับระดับ supraphysiologic ที่โดยทั่วไปจะบรรลุได้ด้วยการบำบัดด้วย ESA (รูปที่ 2) [82] การศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง HIF-PH กระตุ้นการแสดงออกของ EPO ในไตและตับ เพิ่มระดับ Hb ในรูปแบบโรคโลหิตจางของ CKD รวมถึงหนูที่ตัดไตที่ 5/6 [83, 84] สารยับยั้ง HIF-PH ยังช่วยลด hepcidin ซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยระดมแหล่งเหล็กและลดความต้องการเสริมธาตุเหล็กได้ นอกจากนี้ การรักษาเสถียรภาพของ HIF ควรเพิ่มการดูดซึมธาตุเหล็กในทางเดินอาหารด้วยการแสดงออกที่เพิ่มขึ้นของสารขนส่งโลหะแบบไดวาเลนต์-1 และไซโตโครมบีในลำไส้เล็กส่วนต้น [85]

อนุมัติสารยับยั้ง HIF-PH

Roxadustat (FG-4592) เป็นตัวยับยั้ง HIF PH ตัวแรกในกลุ่มที่ได้รับอนุมัติในประเทศญี่ปุ่นสำหรับการรักษาโรคโลหิตจางในผู้ป่วย DD-CKD [121] และในประเทศจีนสำหรับผู้ป่วย DD-CKD หรือ NDD-CKD [ 122]. Daprodustat (GSK1278863) และ vadadustat (AKB-6548) ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นสำหรับการรักษาโรคโลหิตจางในผู้ป่วย DD-CKD หรือ NDD-CKD [123, 124] สารยับยั้ง HIF-PH ทั้งสามชนิดสามารถกระตุ้นการผลิต EPO ได้อย่างมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางจาก CKD โดยให้ Hb เพิ่มขึ้นตามขนาดยาและระดับเฮปซิดินลดลง ดังนั้นจึงช่วยเพิ่มความสามารถในการจับธาตุเหล็กทั้งหมด (TIBC) [35, 90–93, 96– 98, 103, 125–127].

ในผู้ป่วย NDD-CKD ยา roxadustat มีความสัมพันธ์กับอัตราการตอบสนองของ Hb ที่เหนือกว่าและ/หรืออย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจวัดพื้นฐาน เมื่อเทียบกับยาหลอกใน daprodustat แบบจีนในผู้ป่วย DD-CKD คือหลอดอาหารอักเสบ (103] สำหรับ vadadustat อาการเหล่านี้คือหลอดอาหารอักเสบ ท้องร่วง และท้องผูกในผู้ป่วย NDD-CKD [126] และช่องจมูกอักเสบ ท้องผูก และ shunt stenosis ในผู้ป่วย DD-CKD [127]

ผลลัพธ์เบื้องต้นจากการวิเคราะห์ความปลอดภัยแบบรวมกลุ่มของ NDD-CKD หรือผู้ป่วย DD-CKD ที่มีเสถียรภาพที่เป็นโรคโลหิตจาง บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงที่คล้ายคลึงกันหรือลดลงของ MACE และ MACE รวมทั้งภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (MACE?) โดยใช้ผง roxa เทียบกับยาหลอกและ epoetin alfa ตามลำดับ [130] ในผู้ป่วย DD-CKD ที่เป็นโรคโลหิตจาง HRs for MACE และ MACE? คือ 0.70 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.51–0.97, P=0.03) และ 0.66 ( 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.5–0.89, P=0.005) ตามลำดับ โดยมี roxa dust เทียบกับ epoetin alfa [130] จำเป็นต้องมีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเพื่อยืนยันการค้นพบด้านความปลอดภัยเบื้องต้นเหล่านี้

สารยับยั้ง HIF-PH ในการพัฒนา

สารยับยั้ง HIF-PH อื่นๆ อีกหลายตัวอยู่ในระหว่างการพัฒนา โดยมีข้อมูลสำหรับโซลิดสเตต (BAY 85-3934), enarodustat (JTZ-951) และ desidustat (Zyan1) (ตารางที่ 2) การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของ Hb ที่ขึ้นกับขนาดยาและการคงไว้ซึ่ง Hb (ใน NDD-CKD) และการบำรุงรักษา Hb (ใน DD CKD) สำหรับสถานะของแข็ง [109], enarodustat [111, 112] และ desidustat [113] อย่างไรก็ตาม ค่า Hb ที่สูงหรืออัตราการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทำให้เกิดอุบัติการณ์สูงของการเลิกใช้ก่อนกำหนดจากการศึกษาบางส่วนของ molidustat [109] ในการศึกษาการขยายระยะยาว DIALOGUE 3 และ DIALOGUE 5 นั้น Hb ยังคงอยู่ในช่วงเป้าหมาย (10–12 g/dl) นานถึง 36 เดือนด้วย Monistat โดยมีผลคล้ายกับ darbepoetin หรือ epoetin [110] TIBC ที่เพิ่มขึ้นและ/หรือ hepcidin และ/หรือ ferritin ที่ลดลงถูกสังเกตพบด้วยสารเหล่านี้ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วสามารถทนได้ดี [109, 112, 113] นอกจากนี้ สัตว์

จากการศึกษาพบว่าการได้รับ roxadustat เป็นเวลานานไม่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง [131, 132] อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีข้อมูลทางคลินิกในระยะยาวเพื่อยืนยันความปลอดภัยของสารยับยั้ง HIF-PH เกี่ยวกับเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดและการเกิดมะเร็ง

ศักยภาพในการใช้ทางคลินิกของ HIF-PH

สารยับยั้ง

สารยับยั้ง HIF-PH อาจนำเสนอข้อดีหลายประการสำหรับผู้ป่วยโรคโลหิตจางจาก CKD นอกเหนือจากเส้นทางการบริหารช่องปากแล้ว สารยับยั้ง HIF-PH อาจให้ระดับ EPO ทางสรีรวิทยาที่ใกล้เคียงกว่าระดับที่สูงเป็นระยะ ๆ ที่ได้รับจากการรักษาด้วย ESA [87, 95] นอกเหนือจากการกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงแล้ว สารยับยั้ง HIF-PH อาจปรับปรุงสภาวะสมดุลของธาตุเหล็ก [133] และลดความต้องการการเสริมธาตุเหล็กของผู้ป่วย ซึ่งอาจลดต้นทุนและภาระยา แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มทุนของสารยับยั้ง HIF-PH จะถูกจำกัด แต่การวิเคราะห์เมตาที่ดำเนินการเพื่อประเมินความคุ้มค่าของยา roxadustat ในผู้ป่วยจีนที่มี NDD-CKD ยืนยันว่า rox adustat นั้นคุ้มค่าเมื่อเทียบกับยาหลอก [134]

หลักฐานแสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง HIF-PH อาจมีประสิทธิภาพโดยไม่เพิ่มสถานะการอักเสบ [88] ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบ ซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคไตที่เป็นเบาหวานและไม่ใช่เบาหวาน รวมทั้งผู้ที่มีอาการอักเสบเฉียบพลัน (เช่น เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ) แม้ว่าข้อมูลทางคลินิกในผู้ป่วยที่ ESA hyporesponsive มีจำกัด แต่การศึกษาที่สำคัญรวมถึงผู้ป่วยที่มีการอักเสบปานกลาง ซึ่งสัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการรักษา ESA ที่ลดลง [135] ในระยะของจีน การศึกษา roxadustat จำนวน 3 ครั้งในผู้ป่วย DD-CKD พบว่าระดับ Hb เพิ่มขึ้นในทำนองเดียวกันในผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีน C-reactive ปกติและสูง (B 4 และ [4 มก./ลิตร) [35] นอกจากนี้ ข้อมูลในระยะที่ 3 เบื้องต้นแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของค่าเฉลี่ยของ Hb ในผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีน C-reactive ที่มีความไวสูงสูงซึ่งได้รับ roxadustat เทียบกับ epoetin alfa (DD-CKD) [91] หรือยาหลอก (NDD-CKD) [98] ในผู้ป่วยเหล่านี้ที่มีการอักเสบปานกลาง ซึ่งอาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย ESA นั้น สารยับยั้ง HIF-PH อาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพซึ่งไม่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วย ESA ในขนาดสูง จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของสารยับยั้ง HIF-PH ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ ESA สุดท้าย สารยับยั้ง HIF-PH อาจให้ความเสี่ยงที่ลดลงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับ ESA ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายไต เนื่องจากการวิเคราะห์เบื้องต้นในระยะที่ 3 พบว่ามีความเสี่ยงต่อ MACE และ MACE ต่ำกว่าหรือไม่ กับ roxadustat กับ epoetin alfa [130] จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันผลประโยชน์ในทางปฏิบัติของสารยับยั้ง HIF-PH ในผู้ป่วยโรคโลหิตจางจาก CKD

เนื่องจากปัจจัยการถอดรหัส HIF ควบคุมกระบวนการทางชีววิทยาหลายอย่าง มีความกังวลว่าสารยับยั้ง HIF-PH อาจส่งผลเสียต่อการเผาผลาญคอเลสเตอรอล [136] จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง การกระตุ้น HIF-2 ที่เป็นส่วนประกอบในทางทฤษฎีอาจระงับการออกซิเดชันของกรดไขมันตับและการสังเคราะห์ไขมันในทางทฤษฎี และเพิ่มความจุในการจัดเก็บไขมัน [136] อย่างไรก็ตาม การศึกษาทางคลินิกพบว่าโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ (LDL-C) ลดลงด้วย roxadustat ในช่วง 19-24 สัปดาห์ [87, 94] และ daprodustat ในช่วง 24 สัปดาห์ [103] รวมทั้งไม่มีการเปลี่ยนแปลงในซีรั่มลิพิดที่มี vadadustat มากกว่า 16 หรือ 20 สัปดาห์ [106, 107] และการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยใน LDL-C ที่มีโมลิดัสแตทตลอด 16 สัปดาห์ [109] ข้อมูลระยะที่ 3 ของ Roxadustat แสดงให้เห็นว่าโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำลดลงเมื่อเทียบกับยาหลอก (ผู้ป่วย NDD-CKD) [96] หรือเทียบกับ ESA (ผู้ป่วย DD CKD) [35] กลไกหนึ่งที่เป็นไปได้สำหรับการลดโคเลสเตอรอลในซีรัมด้วย roxadustat นี้ เชื่อว่าเป็นการลดลงที่ขึ้นกับ HIF ใน 3-hydroxy-3-ระดับ methylglutaryl coenzyme A reductase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่จำกัดอัตราในเส้นทางการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล [137 ].

การจัดการภาวะโลหิตจางที่บ้าน การดูแลที่บ้านของ CKD เป็นหนึ่งในเป้าหมายที่ระบุไว้ในคำสั่งผู้บริหารฉบับล่าสุดที่ชื่อว่า Advancing American Kidney Health ซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงการวินิจฉัยและการรักษาโรค CKD [138] เมื่อเทียบกับการฟอกไตแบบทั่วไป ประโยชน์ของการฟอกไตที่บ้านนั้นรวมถึงการลดลงของมวล LV และความดันโลหิตสูงและ HR-QOL ที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าจะไม่พบความแตกต่างในการจัดการกับภาวะโลหิตจางก็ตาม [139, 140] เนื่องจากเป็นยารับประทาน สารยับยั้ง HIF-PH อาจให้ข้อดีสำหรับการดูแล CKD ที่บ้าน ในผู้ป่วย ESRD ที่ได้รับการฟอกไตทางช่องท้อง รูปแบบทั่วไปสำหรับการฟอกไตที่บ้าน roxadustat เพิ่ม Hb ให้อยู่ในช่วงเป้าหมาย [141] และเภสัชจลนศาสตร์ของ daprodustat มีความคล้ายคลึงกันในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตทางช่องท้องหรือการฟอกเลือดในศูนย์ ในขณะที่ Hb ยังคงอยู่ใน ผู้ที่ได้รับการฟอกไตทางช่องท้อง [142]

ผลของ cistanche: รักษาโรคไต

บทสรุป

ภาวะโลหิตจางจาก CKD เป็นภาระอย่างมากต่อทั้งผู้ป่วยและระบบการรักษาพยาบาล แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพ แต่มาตรฐานการดูแลในปัจจุบันมีความเกี่ยวข้องกับปัญหาในทางปฏิบัติและความกังวลด้านความปลอดภัย รวมถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต สารยับยั้ง HIF PH อาจให้ข้อได้เปรียบเหนือ ESAs ด้วยวิธีทางสรีรวิทยาและมีประสิทธิภาพมากขึ้นในการรักษาโรคโลหิตจางของ CKD

กิตติกรรมประกาศ

เงินทุนการตรวจสอบนี้ Rapid Service และค่าธรรมเนียมการเข้าถึงแบบเปิดได้รับการสนับสนุนโดย AstraZeneca

ความช่วยเหลือด้านบรรณาธิการSarah Greig, ปริญญาเอก (โอ๊คแลนด์, นิวซีแลนด์) และ Meri D. Pozo, Ph.D., CMPP (นิวยอร์ก, นิวยอร์ก, สหรัฐอเมริกา) แห่ง inScience Communications, Springer Healthcare ให้การสนับสนุนด้านบรรณาธิการ ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนจาก AstraZeneca

การประพันธ์ผู้เขียนที่มีชื่อทั้งหมดมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ของคณะกรรมการบรรณาธิการวารสารการแพทย์ระหว่างประเทศ (ICMJE) สำหรับการประพันธ์บทความนี้ รับผิดชอบต่อความสมบูรณ์ของงานโดยรวม และได้อนุมัติให้เผยแพร่เวอร์ชันนี้แล้ว

ผลงานการประพันธ์ผู้เขียนทุกคนเขียนต้นฉบับฉบับร่างแรกและเข้าร่วมร่างฉบับต่อๆ ไป อนุมัติการส่งต้นฉบับ และรับผิดชอบอย่างเต็มที่ในทุกด้านของงาน

ข้อมูลอ้างอิง

1. St Peter WL, Guo H, Kabadi S และอื่น ๆ ความชุก รูปแบบการรักษา และการใช้ทรัพยากรด้านการรักษาพยาบาลใน Medicare และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่พึ่งการฟอกไตซึ่งทำประกันในเชิงพาณิชย์ที่มีและไม่มีภาวะโลหิตจางในสหรัฐอเมริกา บีเอ็มซี เนโฟรล 2018;19:67.

2. Mikhail A, Brown C, Williams JA และอื่น ๆ แนวปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับภาวะโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรัง บีเอ็มซี เนโฟรล 2017;18: 345.

3. โรคไตปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก แนวปฏิบัติทางคลินิกของ KDIGO สำหรับภาวะโลหิตจางในโรคไตเรื้อรัง ไต Int Suppl. 2012;2: 279–335.

4. Bonomini M, Del Vecchio L, Sirolli V, Locatelli F. วิธีการรักษาแบบใหม่สำหรับโรคโลหิตจางของ CKD Am J ไต Dis. 2016;67:133–42.

5. Babitt JL, หลิน HY. กลไกการเกิดภาวะโลหิตจางใน CKD เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2012;23:1631–4.

6. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL และอื่น ๆ ความชุกของโรคไตเรื้อรังทั่วโลก: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตา กรุณาหนึ่ง 2016;11:e0158765.

7. Stauffer ME, Fan T. ความชุกของโรคโลหิตจางในโรคไตเรื้อรังในสหรัฐอเมริกา กรุณาหนึ่ง 2014;9:e84943.

8. ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค. โรคไตเรื้อรังในสหรัฐอเมริกา 2019. 2019.

9. จีเอ็มลอนดอน การเปลี่ยนแปลงของหัวใจห้องล่างซ้ายและโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย Nephrol Dial Transpl. 2002;17(Suppl 1):29–36.

10. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC และอื่น ๆ โรคไตเป็นปัจจัยเสี่ยงในการพัฒนาโรคหัวใจและหลอดเลือด: คำแถลงจาก American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, การวิจัยความดันโลหิตสูง, Clinical Cardiology และ Epidemiology and Prevention การไหลเวียน 2003;108:2154–69.

11. Awan AA, Walther CP, Richardson PA, Shah M, Winkelmayer WC, Navaneethan SD ความชุกมีความสัมพันธ์และผลลัพธ์ของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กอย่างสมบูรณ์และใช้งานได้จริงในโรคไตเรื้อรังที่ไม่ผ่านการฟอกไต Nephrol Dial Transpl. 2019.

12. Toft G, Heide-Jorgensen U, van Halen H, et al. ภาวะโลหิตจางและผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่รุนแรงที่ไม่ขึ้นกับการล้างไตหรือขึ้นอยู่กับการฟอกไต: การศึกษาตามประชากรของเดนมาร์ก เจ เนโฟรล. 2020;33:147–56.

13. Iimori S, Naito S, Noda Y และอื่น ๆ การจัดการภาวะโลหิตจางและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มาเยือนใหม่ในญี่ปุ่น: การศึกษา CKDROUTE โรคไต. 2015;20:601–8.

14. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. โรคไตเรื้อรัง, โรคโลหิตจางและโรคหลอดเลือดสมองตีบในประชากรวัยกลางคนในชุมชน: การศึกษา ARIC ไตอินเตอร์ 2003;64:610–5.

15. Vlagopoulos PT, Tighiouart H, Weiner DE และอื่น ๆ ภาวะโลหิตจางเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในโรคเบาหวาน: ผลกระทบของโรคไตเรื้อรัง เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2005;16: 403–10.

16. Lee G, Choi S, Kim K, และคณะ ความสัมพันธ์ของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินกับการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและทุกสาเหตุ เจ แอม ฮาร์ท รศ. 2018;7:e007723.

17. Kim-Mitsuyama S, Soejima H, Yasuda O และอื่น ๆ ภาวะโลหิตจางเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระสำหรับเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดและไตในผู้ป่วยนอกที่มีความดันโลหิตสูงที่มีความดันโลหิตควบคุมได้ดี: การวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการทดลองแบบสุ่ม ATTEMPT CVD Hypertens Res. 2019;42:883–91.

18. Zoppini G, Targher G, Chonchol M และอื่น ๆ ภาวะโลหิตจางที่ไม่ขึ้นกับโรคไตเรื้อรัง คาดการณ์การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 หลอดเลือด 2010;210:575–80.

19. Fishbane S, Spinowitz B. อัปเดตเกี่ยวกับโรคโลหิตจางใน ESRD และระยะก่อนหน้าของ CKD: หลักสูตรแกนกลาง 2018 Am J Kidney Dis. 2018;71:423–35.

20. Singh AK, Szczech L, Tang KL และอื่น ๆ การแก้ไขภาวะโลหิตจางด้วย epoetin alfa ในโรคไตเรื้อรัง N Engl เจ เมด 2006;355:2085–98.