ภาระ การเข้าถึง และความเหลื่อมล้ำในโรคไต
Mar 13, 2022
ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
บทความนี้ตีพิมพ์ใน Kidney International เล่มที่ 95 หน้า 242-248, https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007, Copyright World Kidney Day 2019 Steering Committee (2019) และพิมพ์ซ้ำพร้อมกันใน วารสารหลายฉบับ บทความครอบคลุมแนวคิดและถ้อยคำที่เหมือนกัน แต่มีความแตกต่างกันเล็กน้อยในการเปลี่ยนแปลงโวหารและการสะกดคำ รายละเอียด และความยาวของต้นฉบับตามสไตล์ของวารสารแต่ละฉบับ เวอร์ชันใด ๆ เหล่านี้อาจใช้ในการอ้างอิงบทความนี้ โปรดทราบว่าผู้เขียนทุกคนมีส่วนร่วมในการคิด จัดเตรียม และตัดต่อต้นฉบับอย่างเท่าเทียมกัน
เชิงนามธรรม
โรคไตเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลก ส่งผลกระทบต่อผู้คนกว่า 750 ล้านคนทั่วโลก ภาระของโรคไตแตกต่างกันไปทั่วโลก เช่นเดียวกับการตรวจหาและการรักษา ในหลายกรณี อัตราการเกิดโรคไตและการดูแลถูกกำหนดโดยปัจจัยทางเศรษฐกิจสังคม วัฒนธรรม และการเมืองที่นำไปสู่ความเหลื่อมล้ำอย่างมีนัยสำคัญ วันไตโลก 2019 เปิดโอกาสให้สร้างความตระหนักรู้เกี่ยวกับโรคไตและเน้นย้ำถึงความเหลื่อมล้ำในภาระและสถานะปัจจุบันของขีดความสามารถในการป้องกันและจัดการทั่วโลก ในที่นี้ เราเน้นว่าหลายประเทศยังคงไม่สามารถเข้าถึงการวินิจฉัยขั้นพื้นฐาน บุคลากรด้านโรคไตที่ได้รับการฝึกอบรม การเข้าถึงบริการสาธารณสุขมูลฐานอย่างทั่วถึง และการบำบัดทดแทนไต เราชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการเสริมสร้างโครงสร้างพื้นฐานพื้นฐานสำหรับบริการดูแลไตเพื่อการตรวจหาและการจัดการอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันในระยะเริ่มต้นและโรคไตเรื้อรังในทุกประเทศและสนับสนุนแนวทางปฏิบัติที่เป็นประโยชน์มากขึ้นในการจัดหาการบำบัดทดแทนไต การบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วโลกภายในปี 2573 เป็นหนึ่งในเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนขององค์การอนามัยโลก แม้ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจไม่ครอบคลุมทุกองค์ประกอบของการดูแลไตในทุกประเทศ แต่การทำความเข้าใจว่าอะไรที่เป็นไปได้และมีความสำคัญสำหรับประเทศหรือภูมิภาคโดยเน้นที่การลดภาระและผลที่ตามมาของโรคไตจะเป็นก้าวสำคัญในการบรรลุความเท่าเทียมทางสุขภาพไต
คำสำคัญ: การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน; โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย; สุขภาพโลก ความเท่าเทียมด้านสุขภาพ ปัจจัยทางสังคมของสุขภาพ
บทนำ
โรคไตเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลกที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนมากกว่า 750 ล้านคนทั่วโลก (1). ภาระของโรคไตแตกต่างกันไปทั่วโลก เช่นเดียวกับการตรวจหาและการรักษา แม้ว่าขนาดและผลกระทบของโรคไตจะถูกกำหนดได้ดีกว่าในประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่หลักฐานที่เกิดขึ้นใหม่แสดงให้เห็นว่าประเทศกำลังพัฒนามีความคล้ายคลึงกันหรือมากกว่านั้นโรคไตภาระ (2).
ในหลายการตั้งค่า อัตราของโรคไตและการให้บริการดูแลถูกกำหนดโดยปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม วัฒนธรรม และการเมือง นำไปสู่ความเหลื่อมล้ำในภาระโรค แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้ว (3) ความเหลื่อมล้ำเหล่านี้มีอยู่ทั่วสเปกตรัมของโรคไต— ตั้งแต่ความพยายามในการป้องกันเพื่อควบคุมการพัฒนาของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) หรือโรคไตเรื้อรัง (CKD) ไปจนถึงการตรวจคัดกรองโรคไตในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ในการเข้าถึงการดูแลเฉพาะทางและการรักษาภาวะไตวายด้วยการบำบัดทดแทนไต (RRT) วันไตโลก 2019 เปิดโอกาสให้สร้างความตระหนักรู้เกี่ยวกับโรคไตและเน้นย้ำถึงความเหลื่อมล้ำในภาระและสถานะปัจจุบันของขีดความสามารถในการป้องกันและจัดการทั่วโลก ในบทบรรณาธิการนี้ เราเน้นถึงความแตกต่างเหล่านี้และเน้นบทบาทของนโยบายสาธารณะและโครงสร้างองค์กรในการจัดการกับปัญหาเหล่านั้น เราร่างโอกาสในการปรับปรุงความเข้าใจของเราเกี่ยวกับความเหลื่อมล้ำในโรคไตวิธีที่ดีที่สุดในการจัดการปัญหาเหล่านี้ และวิธีการปรับปรุงความพยายามในการบรรลุความเท่าเทียมด้านสุขภาพไตทั่วโลก
ภาระโรคไต
ความพร้อมใช้งานของข้อมูลที่ตอบสนองต่อภาระทั้งหมดของโรคไตแตกต่างกันอย่างมากเนื่องจากการเก็บรวบรวมข้อมูลและการเฝ้าระวังที่จำกัดหรือไม่สอดคล้องกันทั่วโลก (ตารางที่ 1) (4) ในขณะที่หลายประเทศมีระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลระดับประเทศ โดยเฉพาะโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) (เช่น United States Renal Data System, Latin American Dialysis and Renal Transplant Registry และ Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry) มีคุณภาพสูง ข้อมูลเกี่ยวกับ CKD ที่ไม่ใช่การฟอกไตมีจำกัด และบ่อยครั้งที่คุณภาพของข้อมูล ESRD ค่อนข้างจะแปรผันตามการตั้งค่าต่างๆ สถานการณ์นี้มีความกังวลเป็นพิเศษในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์อภิมานของการศึกษา 90 เรื่องเกี่ยวกับภาระ CKD ที่ดำเนินการทั่วแอฟริกาพบว่ามีการศึกษาน้อยมาก (เพียง 3 เปอร์เซ็นต์) ที่มีข้อมูลที่แข็งแกร่ง (5) การจัดหาทรัพยากรที่เพียงพอและกำลังคนในการจัดตั้งและบำรุงรักษาระบบเฝ้าระวัง (เช่น การคัดกรองโปรแกรมและการลงทะเบียน) เป็นสิ่งจำเป็นและต้องมีการลงทุนจำนวนมาก (6) การรวมพารามิเตอร์การเฝ้าระวังโรคไตในโปรแกรมการป้องกันโรคเรื้อรังที่มีอยู่อาจช่วยเพิ่มความพยายามทั่วโลกในการได้รับข้อมูลคุณภาพสูงเกี่ยวกับภาระโรคไตและผลที่ตามมาของผู้ดูแล
นอกเหนือจากความต้องการระบบเฝ้าระวังการทำงานแล้ว ความสำคัญระดับโลกของโรคไต(รวมถึง AKI และ CKD) ยังไม่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง ทำให้เป็นโรคที่ถูกละเลยในวาระนโยบายระดับโลก ตัวอย่างเช่น องค์การอนามัยโลก (WHO) Global Action Plan for the Prevention and Control of
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) (2013) มุ่งเน้นไปที่โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคมะเร็ง โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง และโรคเบาหวาน แต่ไม่โรคไตแม้จะมีความพยายามสนับสนุนโดยผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง เช่น สมาคมโรคไตนานาชาติและมูลนิธิสหพันธ์ไตนานาชาติ ผ่านกิจกรรมต่างๆ เช่น วันไตโลก สถานการณ์นี้ค่อนข้างน่าเป็นห่วงเพราะประมาณการจากภาระโรคทั่วโลก
การศึกษาในปี 2558 พบว่ามีผู้เสียชีวิตจากโรคไตวายเรื้อรังประมาณ 1.2 ล้านคน (7) และมากกว่า 2 ล้านคนเสียชีวิตในปี 2553 เนื่องจากพวกเขาไม่สามารถเข้าถึงการฟอกไต คาดว่าอีก 1.7 ล้านคนเสียชีวิตจาก AKI เป็นประจำทุกปี (8,9) ดังนั้นจึงเป็นไปได้ว่าโรคไตอาจมีส่วนทำให้เสียชีวิตได้มากกว่า 4 โรคไม่ติดต่อหลักที่กำหนดเป้าหมายโดยแผนปฏิบัติการ NCD ฉบับปัจจุบัน
ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไต
ข้อมูลในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาได้เชื่อมโยงปัจจัยทางพันธุกรรม สิ่งแวดล้อม สังคมวิทยา และทางคลินิกเข้ากับความเสี่ยงของโรคไต. ภาระประชากรของโรคไตเป็นที่ทราบกันว่าสัมพันธ์กับปัจจัยที่กำหนดโดยสังคมในสังคมส่วนใหญ่ทั่วโลก ปรากฏการณ์นี้ได้รับการบันทึกไว้ดีกว่าในประเทศที่มีรายได้สูง ซึ่งกลุ่มชาติพันธุ์/ชนกลุ่มน้อยและผู้ที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำมีภาระโรคสูง ข้อมูลอย่างกว้างขวางแสดงให้เห็นว่าชนกลุ่มน้อยทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ (เช่น ชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันในสหรัฐอเมริกา กลุ่มอะบอริจินในแคนาดาและออสเตรเลีย ชาวอินโด-เอเชียในสหราชอาณาจักร และอื่นๆ) ได้รับผลกระทบจากความก้าวหน้าและความก้าวหน้าอย่างไม่สมส่วนโรคไต(10– 12). ความสัมพันธ์ของสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมและความเสี่ยงของการเกิด CKD ที่ลุกลามและภาวะไตวายในที่สุดนั้นได้รับการอธิบายอย่างดีเช่นกัน โดยบุคคลที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำกว่าจะมีภาระมากที่สุด (13,14)
ผลงานล่าสุดได้เชื่อมโยงตัวแปรความเสี่ยง apolipoprotein L1 (15,16) กับค่าที่เพิ่มขึ้นโรคไตภาระของผู้ที่มีเชื้อสายแอฟริกัน ในอเมริกากลางและตะวันออกเฉียงใต้ของเม็กซิโก โรคไต Mesoamerican (เรียกอีกอย่างว่า CKD ที่ไม่ทราบสาเหตุ) ได้กลายเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไต ในขณะที่มีการศึกษาการสัมผัสหลายครั้งสำหรับบทบาทที่เป็นไปได้ใน CKD โดยไม่ทราบสาเหตุ แต่การคายน้ำซ้ำและความเครียดจากความร้อนเป็นตัวหารทั่วไปในกรณีส่วนใหญ่ (17) ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่สามารถแก้ไขได้ง่ายกว่าสำหรับโรคไตและความก้าวหน้าของ CKD ที่ส่งผลกระทบอย่างไม่สมส่วนต่อกลุ่มผู้ด้อยโอกาสทางสังคมก็ได้รับการระบุเช่นกัน รวมทั้งอัตราที่แตกต่างกันและยากจน
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก เช่น โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตลอดจนพฤติกรรมการใช้ชีวิต
เบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญของการลุกลามโรคไตทั่วโลก (18). ในปี 2559 ผู้ใหญ่ 1 ใน 11 คนทั่วโลกเป็นเบาหวาน และมากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์อาศัยอยู่ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (19) ซึ่งทรัพยากรสำหรับการดูแลที่เหมาะสมมีจำกัด ความดันโลหิตสูงยังคาดว่าจะส่งผลกระทบต่อ 1 พันล้านคนทั่วโลก (20) และเป็นสาเหตุอันดับสองของ CKD (18) การควบคุมความดันโลหิตสูงมีความสำคัญต่อการชะลอการลุกลามของ CKD และลดความเสี่ยงการเสียชีวิตในผู้ที่มีหรือไม่มี CKD ความดันโลหิตสูงมีอยู่ในมากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ที่มีความขั้นสูงโรคไต(18) ทว่าชนกลุ่มน้อยทางเชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ และผู้มีรายได้น้อยที่เป็นโรคไตเรื้อรังซึ่งอาศัยอยู่ในประเทศที่มีรายได้สูงมีการควบคุมความดันโลหิตได้แย่กว่าผู้ที่ได้เปรียบทางสังคมมากกว่า (21)
พฤติกรรมการใช้ชีวิต รวมทั้งรูปแบบการรับประทานอาหาร มีอิทธิพลอย่างมากจากสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รูปแบบการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกายหลายอย่างมีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของ CKD ที่ดี (22) ผู้มีรายได้น้อยมักเผชิญกับอุปสรรคในการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพที่อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคไต(23–25). ผู้ที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำมักประสบกับความไม่มั่นคงด้านอาหาร (เช่น จำกัดการเข้าถึงอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการที่หาซื้อได้) ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ CKD26 และการดำเนินไปสู่ภาวะไตวาย (27) ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ความไม่มั่นคงด้านอาหารอาจนำไปสู่ภาวะขาดสารอาหารและความอดอยาก ซึ่งมีผลกระทบต่อปัจเจก และในกรณีของสตรีในวัยเจริญพันธุ์ อาจส่งผลให้บุตรของตนมีน้ำหนักแรกเกิดต่ำและผลสืบเนื่องที่เกี่ยวข้อง ซึ่งรวมถึงโรคไตวายเรื้อรัง 28). อัตราของการขาดสารอาหารสูงถึง 35 เปอร์เซ็นต์หรือมากกว่าในประเทศต่างๆ เช่น เฮติ นามิเบีย และแซมเบีย (29) อย่างไรก็ตาม ในประเทศที่มีรายได้สูง ความไม่มั่นคงด้านอาหารเกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการเกิน และบุคคลที่ไม่มั่นคงด้านอาหารมีความเสี่ยงที่จะมีน้ำหนักเกินและโรคอ้วนเพิ่มขึ้น (30,31) นอกจากนี้ ความไม่มั่นคงด้านอาหารยังสัมพันธ์กับภาวะที่เกี่ยวข้องกับอาหารหลายอย่าง เช่น โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
AKI เป็นภาวะที่ตรวจพบไม่ได้ซึ่งคาดว่าจะเกิดขึ้นใน 8 ถึง 16 เปอร์เซ็นต์ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (32) และขณะนี้เป็นที่ยอมรับว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ CKD (33) ความเหลื่อมล้ำในความเสี่ยงของ AKI ก็เป็นเรื่องปกติเช่นกัน ตามรูปแบบที่คล้ายกับที่พบในบุคคลที่เป็นโรค CKD
(34). AKI ที่เกี่ยวข้องกับพิษต่อไต ยาทางเลือก (ดั้งเดิม) สารติดเชื้อ และการรักษาในโรงพยาบาลและขั้นตอนที่เกี่ยวข้องมีความชัดเจนมากขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางตอนล่าง และมีส่วนทำให้ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและ CKD เพิ่มขึ้นในสภาพแวดล้อมเหล่านั้น
(35). ที่สำคัญ ผู้ป่วย AKI ประจำปีส่วนใหญ่ทั่วโลก (85 เปอร์เซ็นต์จากมากกว่า 13 ล้านราย) มีประสบการณ์ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางถึงต่ำ ซึ่งส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 1.4 ล้านคน (36)
นโยบายด้านสุขภาพและการเงินในการดูแลโรคไต
เนื่องจากการดูแลโรคไตมีความซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูง การให้บริการจึงมีความเชื่อมโยงอย่างแน่นหนากับนโยบายสาธารณะและสถานะทางการเงินของแต่ละประเทศ ตัวอย่างเช่น ผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศมีความสัมพันธ์กับอัตราส่วนการฟอกไตต่อการปลูกถ่ายที่ต่ำกว่า ซึ่งบ่งชี้ถึงอัตราการปลูกถ่ายไตที่มากขึ้นในประเทศที่มีตัวทำละลายทางการเงินมากกว่า ในหลายประเทศที่มีรายได้สูง รัฐบาลจะจัดให้มีการดูแลสุขภาพถ้วนหน้าและรวมถึงการดูแล CKD และ ESRD ในประเทศอื่น ๆ เช่นสหรัฐอเมริกา การดูแล ESRD เป็นเงินสาธารณะสำหรับพลเมือง อย่างไรก็ตาม การรักษา CKD อย่างเหมาะสมและปัจจัยเสี่ยงอาจไม่สามารถเข้าถึงได้สำหรับผู้ที่ไม่มีประกันสุขภาพ และไม่ครอบคลุมการดูแลผู้อพยพที่ไม่มีเอกสารที่เป็นโรคไตเป็นประจำ (37) ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางตอนล่าง การดูแล CKD และ ESRD อาจไม่ได้รับการเปิดเผยต่อสาธารณะ และความพยายามในการป้องกัน CKD มักถูกจำกัด ในหลายประเทศดังกล่าว ความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชนได้เกิดขึ้นเพื่อจัดหาเงินทุนสำหรับ RRT ตัวอย่างเช่น ในเมืองการาจี ประเทศปากีสถาน โครงการฟอกไตและการปลูกถ่ายไตผ่านชุมชนร่วมและเงินทุนของรัฐบาลมีมานานกว่า 25 ปี (38)
ในหลายกรณี ผู้ที่มี CKD ขั้นสูงซึ่งไม่มีหรือจำกัดเงินทุนภาครัฐหรือเอกชนสำหรับการดูแลแบกรับภาระทางการเงินจำนวนมาก การทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 260 ชิ้น ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยจาก 30 ประเทศระบุความท้าทายที่สำคัญ ซึ่งรวมถึงการดูแลที่กระจัดกระจายของระยะเวลาที่ไม่แน่นอน การพึ่งพาการดูแลฉุกเฉิน และความกลัวต่อเหตุการณ์ร้ายแรงในชีวิตเนื่องจากความสามารถทางการเงินที่ลดลงในการต้านทาน (39) ผู้เขียนของการศึกษาอื่นที่ดำเนินการในเม็กซิโกพบว่าผู้ป่วยและครอบครัวมีภาระที่จะต้องสำรวจโครงสร้างด้านสุขภาพและการดูแลทางสังคมที่หลากหลาย เจรจาการรักษาและค่าใช้จ่าย การเงินในการดูแลสุขภาพของพวกเขา และจัดการข้อมูลด้านสุขภาพ (40) ความท้าทายอาจยิ่งใหญ่กว่านั้นสำหรับครอบครัวของเด็กที่เป็นโรค ESRD เนื่องจากหลายภูมิภาคไม่มีศูนย์ดูแลเด็กที่มีคุณภาพ
องค์กรและโครงสร้างการดูแลโรคไต
การขาดการยอมรับและดังนั้นจึงไม่มีแผนปฏิบัติการระดับโลกสำหรับโรคไตส่วนหนึ่งอธิบายความผันแปรอย่างมากในโครงสร้างและความสามารถในการดูแลไตทั่วโลก สถานการณ์นี้ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในลำดับความสำคัญของรัฐบาล งบประมาณการดูแลสุขภาพ โครงสร้างการดูแล และความพร้อมของทรัพยากรบุคคล (41) ความพยายามในการสนับสนุนที่มีประสิทธิภาพและยั่งยืนเป็นสิ่งจำเป็นในระดับโลก ระดับภูมิภาค และระดับประเทศเพื่อให้โรคไตได้รับการยอมรับและกำหนดให้อยู่ในวาระนโยบายระดับโลก
ในปี 2560 International Society of Nephrology รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถระดับประเทศสำหรับการส่งมอบการดูแลไตโดยใช้แบบสำรวจ Global Kidney Health Atlas (4) ซึ่งสอดคล้องกับหน่วยการสร้างของระบบสุขภาพของ WHO Global Kidney Health Atlas เน้นย้ำถึงการรับรู้ที่จำกัดของโรคไตและผลที่ตามมาและความเหลื่อมล้ำอย่างต่อเนื่องในทรัพยากรที่จำเป็นต่อการจัดการภาระของโรคไตทั่วโลก ตัวอย่างเช่น CKD ได้รับการยอมรับว่าเป็นลำดับความสำคัญด้านการดูแลสุขภาพโดยรัฐบาลเพียง 36 เปอร์เซ็นต์ของประเทศที่เข้าร่วมการสำรวจนี้ ลำดับความสำคัญสัมพันธ์ผกผันกับระดับรายได้: CKD เป็นลำดับความสำคัญด้านการดูแลสุขภาพมากกว่าครึ่งหนึ่งของประเทศที่มีรายได้ต่ำและระดับกลางล่าง แต่น้อยกว่าร้อยละ 30 ของประเทศที่มีรายได้ปานกลางตอนบนและสูง
ในด้านความสามารถและทรัพยากรในการดูแลไต หลายประเทศยังคงไม่สามารถเข้าถึงการวินิจฉัยขั้นพื้นฐาน บุคลากรด้านโรคไตที่ได้รับการฝึกอบรม การเข้าถึงบริการสาธารณสุขมูลฐานอย่างทั่วถึง และเทคโนโลยี RRT ประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางตอนล่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแอฟริกา มีบริการที่จำกัดสำหรับการวินิจฉัย การจัดการ และการติดตามโรค CKD ในระดับการดูแลปฐมภูมิ โดยมีเพียง 12 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่มีการวัดค่าครีเอตินินในเลือด รวมถึงอัตราการกรองไตโดยประมาณ ร้อยละ 29 ของประเทศที่มีรายได้ต่ำสามารถเข้าถึงการตรวจปัสสาวะเชิงคุณภาพโดยใช้แผ่นตรวจปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม ไม่มีประเทศที่มีรายได้ต่ำเข้าถึงอัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะหรือการวัดอัตราส่วนโปรตีนต่อครีเอตินีนในปัสสาวะในระดับการดูแลเบื้องต้น ในทุกประเทศทั่วโลก ความพร้อมให้บริการในระดับการดูแลทุติยภูมิ/ตติยภูมิสูงกว่าระดับการดูแลหลักอย่างมาก (ภาพที่ 1A และ B) (4,42)
การบำบัดทดแทนไต
การกระจายเทคโนโลยี RRT มีความหลากหลายมาก โดยรวมแล้ว ทุกประเทศรายงานว่ามีบริการฟอกไตในระยะยาว และกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ของประเทศรายงานว่ามีบริการฟอกไตระยะสั้น อย่างไรก็ตาม การเข้าถึงและการกระจาย RRT ข้ามประเทศและภูมิภาคมีความไม่เท่าเทียมกันอย่างมาก มักต้องใช้ค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้จ่ายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภูมิภาคที่มีรายได้ต่ำ ตัวอย่างเช่น มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ของประเทศที่มีรายได้ระดับกลางตอนบนและประเทศที่มีรายได้สูงรายงานว่ามีบริการล้างไตทางช่องท้องแบบเรื้อรัง ในขณะที่บริการเหล่านี้มีให้บริการใน 64 และ 35 เปอร์เซ็นต์ของประเทศที่มีรายได้ต่ำและระดับกลางล่างตามลำดับ ในการเปรียบเทียบ การฟอกไตทางช่องท้องเฉียบพลันมีความพร้อมใช้งานต่ำที่สุดในทุกประเทศ มากกว่าร้อยละ 90 ของประเทศที่มีรายได้ระดับกลางบนและสูงรายงานว่ามีบริการปลูกถ่ายไต โดยมากกว่าร้อยละ 85 ของประเทศเหล่านี้รายงานว่าผู้บริจาคทั้งที่มีชีวิตและเสียชีวิตเป็นแหล่งอวัยวะ ตามที่คาดไว้ ประเทศที่มีรายได้ต่ำมีบริการปลูกถ่ายไตต่ำที่สุด โดยมีเพียง 12 เปอร์เซ็นต์ที่รายงานความพร้อม และผู้บริจาคที่มีชีวิตเป็นแหล่งเดียว
ทีมงานดูแลไต
การกระจายตัวของบุคลากรในการดูแลไตนั้นมีความแปรผันในระดับสากลอย่างมาก โดยเฉพาะนักไตวิทยา ความหนาแน่นต่ำสุด ( นักไตวิทยา o5 ต่อประชากรหนึ่งล้านคน) พบได้บ่อยมากในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ในขณะที่รายงานความหนาแน่นสูงสุด (415 นักไตวิทยาต่อประชากรหนึ่งล้านคน) พบได้บ่อยมากในประเทศที่มีรายได้สูง (รูปที่ 2) (4,43,44) ประเทศส่วนใหญ่รายงานว่านักไตวิทยาเป็นผู้รับผิดชอบหลักในการดูแลทั้ง CKD และ AKI แพทย์ปฐมภูมิมีความรับผิดชอบในการดูแล CKD มากกว่าการดูแล AKI เนื่องจาก 64 เปอร์เซ็นต์ของประเทศรายงานว่าแพทย์ปฐมภูมิมีความรับผิดชอบหลักในการดูแล CKD และ 35 เปอร์เซ็นต์รายงานว่าพวกเขารับผิดชอบในการดูแล AKI ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลแบบเร่งรัดมีหน้าที่หลักในการดูแล AKI ใน 75% ของประเทศทั้งหมด น่าจะเป็นเพราะ AKI มักได้รับการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม มีเพียง 45% ของประเทศที่มีรายได้ต่ำเท่านั้นที่รายงานว่าผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลผู้ป่วยหนักมีหน้าที่หลักในการดูแล AKI เมื่อเทียบกับ 90% ของประเทศที่มีรายได้สูง ความคลาดเคลื่อนนี้อาจเกิดจากการขาดแคลนผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลผู้ป่วยหนักในประเทศที่มีรายได้ต่ำ
จำนวนนักไตวิทยาที่เหมาะสมในประเทศหนึ่งๆ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง รวมถึงความต้องการ ลำดับความสำคัญ และทรัพยากร ดังนั้นจึงไม่มีมาตรฐานระดับโลกเกี่ยวกับความหนาแน่นของนักไตวิทยา โดยไม่คำนึงถึงความหนาแน่นต่ำที่แสดงให้เห็นในประเทศที่มีรายได้ต่ำเรียกร้องให้มีความกังวลเนื่องจากนักไตวิทยามีความสำคัญต่อการเป็นผู้นำในโรคไตการดูแลและการขาดนักไตวิทยาอาจส่งผลเสียต่อนโยบายและการปฏิบัติ อย่างไรก็ตาม ค่อนข้างน่ายินดีที่จำนวนนักไตวิทยาและนักประสาทวิทยากำลังเพิ่มขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางตอนล่าง ส่วนหนึ่งต้องขอบคุณโครงการมิตรภาพที่ได้รับการสนับสนุนจากองค์กรโรคไตระหว่างประเทศ (45) สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าบทบาทของนักไตวิทยาอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับโครงสร้างระบบการดูแลสุขภาพ สถิติความหนาแน่นเป็นเพียงตัวเลขแสดงจำนวนผู้เป็นโรคไตต่อประชากรหนึ่งล้านคน และไม่ได้บ่งชี้ถึงความเพียงพอในการตอบสนองความต้องการของประชากรหรือคุณภาพการดูแล ซึ่งขึ้นอยู่กับปริมาณผู้ป่วยที่เป็นโรคไตโรคไตและการสนับสนุนด้านแรงงานอื่นๆ (เช่น ความพร้อมของทีมสหสาขาวิชาชีพ)
สำหรับผู้ให้บริการดูแลอื่นๆ ที่จำเป็นสำหรับการดูแลไต การกระจายความหลากหลายในระดับสากล (ความพร้อมใช้งานและความเพียงพอ) โดยรวมแล้ว การขาดแคลนผู้ให้บริการสูงที่สุดสำหรับนักพยาธิวิทยาของไต ผู้ประสานงานการเข้าถึงหลอดเลือด และนักกำหนดอาหาร (โดย 86, 81 และ 78 เปอร์เซ็นต์ของประเทศรายงานการขาดแคลนตามลำดับ) และการขาดแคลนพบได้บ่อยในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ไม่กี่ประเทศ (35 เปอร์เซ็นต์) รายงานว่าขาดแคลนช่างเทคนิคในห้องปฏิบัติการ ข้อมูลนี้เน้นให้เห็นถึงความแปรปรวนระหว่างและภายในภูมิภาคที่มีนัยสำคัญในความสามารถในปัจจุบันสำหรับการดูแลไตทั่วโลก มีการระบุช่องว่างที่สำคัญในด้านการรับรู้ บริการ พนักงาน และความสามารถในการให้การดูแลที่เหมาะสมที่สุด
รูปที่ 1. บริการดูแลสุขภาพเพื่อการระบุและการจัดการโรคเรื้อรังโรคไตตามระดับรายได้ของประเทศ (A) บริการปฐมภูมิ (เช่น สถานบริการสุขภาพขั้นพื้นฐานในระดับชุมชน [เช่น คลินิก ร้านขายยา และโรงพยาบาลท้องถิ่นขนาดเล็ก]) (B) การดูแลทุติยภูมิ/พิเศษ (เช่น สถานพยาบาลในระดับที่สูงกว่าบริการปฐมภูมิ [เช่น คลินิก โรงพยาบาล และศูนย์วิชาการ]) eGFR: อัตราการกรองไตโดยประมาณ HbA1C: glycated เฮโมโกลบิน; UACR: อัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินินในปัสสาวะ UPCR: อัตราส่วนโปรตีนต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ ข้อมูลจาก Bello และคณะ (4) และ Htay et al. (42)
ในหลายประเทศและภูมิภาค (4) ผลการวิจัยมีนัยสำหรับการพัฒนานโยบายเกี่ยวกับการจัดตั้งโครงการดูแลไตที่เข้มแข็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับประเทศที่มีรายได้น้อยและประเทศที่มีรายได้ปานกลางถึงต่ำ (46) Global Kidney Health Atlas ได้ให้ความเข้าใจพื้นฐานว่าประเทศและภูมิภาคใดที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพหลายด้าน ซึ่งช่วยให้สามารถตรวจสอบความคืบหน้าผ่านการดำเนินการตามกลยุทธ์ต่างๆ ที่มุ่งบรรลุการดูแลที่เท่าเทียมกันและมีคุณภาพสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มีโรคไตทั่วโลก
ข้อมูลนี้จะถูกนำมาใช้เพื่อลดอุปสรรคในการดูแลไตได้อย่างไร? ประการแรก โครงสร้างพื้นฐานด้านบริการต้องมีความเข้มแข็งในระดับปฐมภูมิ
รูปที่ 2 ความพร้อมใช้งานของแพทย์ทางไต (ความหนาแน่นต่อประชากรหนึ่งล้านคน) เทียบกับบุคลากรของแพทย์ พยาบาล และเภสัช
ความพร้อมใช้งานตามระดับรายได้ของประเทศ บุคลากรด้านเภสัชกรรมประกอบด้วยเภสัชกร ผู้ช่วยด้านเภสัชกรรม และช่างเทคนิคด้านเภสัชกรรม บุคลากรทางการพยาบาลและผดุงครรภ์ ได้แก่ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลผู้ช่วย พยาบาลผดุงครรภ์ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลผดุงครรภ์ และอาชีพที่เกี่ยวข้อง เช่น พยาบาลทันตกรรม มาตราส่วนลอการิทึมถูกใช้สำหรับแกน x [บันทึก(x บวก 1)] เนื่องจากความหนาแน่นของผู้ให้บริการมีช่วงกว้าง ข้อมูลจาก Bello และคณะ (4), Osman และคณะ (43) และองค์การอนามัยโลก (สำหรับบุคลากรด้านเภสัชกรรม: http://apps.who.int/gho/data/view.main.PHARMS และ http://apps.who.int/gho/data/node main-amro.HWF? lang=th สำหรับบุคลากรทางการพยาบาลและการผดุงครรภ์: http://apps.who.int/gho/data/view.main.NURSES สำหรับแพทย์: http://apps.who .int/gho/ data/view.main.92000) (44)
เพื่อการตรวจหาและจัดการ AKI และ CKD ในระยะเริ่มต้นในทุกประเทศ (46) ประการที่สอง แม้ว่าการดูแลไตอย่างเหมาะสมควรเน้นการป้องกันเพื่อลดผลเสียของโรคไตในระดับประชากร ประเทศต่างๆ (โดยเฉพาะประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางถึงต่ำ) ควรได้รับการสนับสนุนไปพร้อม ๆ กันเพื่อนำแนวทางปฏิบัติที่เป็นจริงมาใช้ในการจัดหา RRT ตัวอย่างเช่น การฟอกไตในช่องท้องเฉียบพลันอาจเป็นรูปแบบที่ดึงดูดใจสำหรับ AKI เนื่องจากการฟอกไตประเภทนี้มีประสิทธิภาพเท่ากับการฟอกไต ต้องใช้โครงสร้างพื้นฐานน้อยกว่ามาก และสามารถทำได้ด้วยสารละลายและสายสวนที่ปรับให้เข้ากับทรัพยากรในท้องถิ่น (47) ประการที่สาม การปลูกถ่ายไตควรได้รับการส่งเสริมผ่านการรับรู้ที่เพิ่มขึ้นในหมู่ประชาชนและผู้นำทางการเมืองในประเทศต่างๆ เนื่องจากเป็นวิธีการที่เหมาะสมทางคลินิกของ RRT และมีความคุ้มทุนด้วย โดยมีเงื่อนไขว่าค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดและค่ายาในระยะยาว เกิดขึ้นได้อย่างยั่งยืนผ่านการระดมทุนของภาครัฐ (และ/หรือเอกชน) (48) ปัจจุบันการปลูกถ่ายไตส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง ส่วนหนึ่งเนื่องจากขาดทรัพยากรและความรู้ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลางต่ำ ตลอดจน
แนวปฏิบัติทางวัฒนธรรมและการขาดกรอบทางกฎหมายเกี่ยวกับการบริจาคอวัยวะ (48)
บทสรุป
ผู้ด้อยโอกาสทางสังคมประสบภาระที่ไม่สมส่วนโรคไตทั่วโลก การจัดหาและการส่งมอบการดูแลไตแตกต่างกันไปทั่วโลก การบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วโลกภายในปี 2573 เป็นหนึ่งในเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนขององค์การอนามัยโลก แม้ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจไม่ครอบคลุมทุกองค์ประกอบของการดูแลไตในทุกประเทศ (เพราะโดยปกติแล้วจะเป็นหน้าที่ของปัจจัยทางการเมือง เศรษฐกิจ และวัฒนธรรม) การทำความเข้าใจว่าอะไรเป็นไปได้และมีความสำคัญสำหรับประเทศหรือภูมิภาคโดยเน้นที่การลดภาระ และผลที่ตามมาของโรคไตจะเป็นก้าวสำคัญในการบรรลุความเท่าเทียมทางสุขภาพไต
รับทราบ
ผู้เขียนขอขอบคุณ Global Kidney Health Atlas
ทีม M. Lunney และ MA Osman
อ้างอิง
1. GBD 2015 DALY และผู้ทำงานร่วมกันของ HALE ทั่วโลก ระดับภูมิภาค และระดับชาติที่ปรับอายุขัย (DALYs) สำหรับโรคและการบาดเจ็บ 315 โรคและอายุขัยที่มีสุขภาพดี (HALE) 1990-2015: การวิเคราะห์อย่างเป็นระบบสำหรับการศึกษาภาระโรคทั่วโลกปี 2015 มีดหมอ 2016; 388: 1603– 1658, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31460-X.
2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS และอื่น ๆ ความชุกของโรคเรื้อรังทั่วโลกโรคไต– การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตา PLoS หนึ่ง 2016; 11: e0158765 ดอย: 10.1371/journal.pone.0158765
3. ลูกเรือ DC, Liu Y, Boulware LE ความเหลื่อมล้ำในภาระ ผลลัพธ์ และการดูแลโรคไตเรื้อรัง. ความคิดเห็นสกุลเงิน Nephrol Hypertens 2014; 23: 298–305 ดอย: 10.1097/01.mnh. 0000444822.25991.f6.
4. Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, และคณะ Global Kidney Health Atlas: รายงานโดย International Society of Nephrology เกี่ยวกับสถานะปัจจุบันขององค์กรและโครงสร้างสำหรับการดูแลไตทั่วโลก https://www.theisn.org/images/ISN_advocacy/GKHA tlas_เชื่อมโยง_บีบอัด1.pdf เผยแพร่ 2017. เข้าถึงสิงหาคม 22, 2018.
5. Stanifer JW, Jing B, Tolan S, Helmke N, Mukerjee R, Naicker S, และคณะ ระบาดวิทยาของโรคไตเรื้อรังในอนุภูมิภาคทะเลทรายซาฮารา: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน มีดหมอ Glob Health 2014; 2: e174–e181, DOI: 10.1016/ S2214-109X(14)70002-6.
6. Davids MR, Eastwood JB, Selwood NH, Arogundade FA, Ashuntantang G, Benghanem Gharbi M, และคณะ ทะเบียนไตสำหรับแอฟริกา: ขั้นตอนแรก คลีนิกไตเจ 2016; 9: 162–167 ดอย: 10.1093/กก./sfv122
7. GBD 2015 ผู้ร่วมงานและสาเหตุของการเสียชีวิต อายุคาดเฉลี่ยทั่วโลก ภูมิภาค และระดับชาติ การตายจากทุกสาเหตุ และการตายเฉพาะสาเหตุสำหรับ 249 สาเหตุของการเสียชีวิต 1980-2015: การวิเคราะห์อย่างเป็นระบบสำหรับการศึกษาภาระโรคทั่วโลก พ.ศ. 2558 มีดหมอ 2559; 388: 1459– 1544, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.
8. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, และคณะ การเข้าถึงการรักษาขั้นสุดท้ายทั่วโลกโรคไต: การทบทวนอย่างเป็นระบบ มีดหมอ 2015; 385: 1975– 1982 ดอย: 10.1016/S0140-6736(14)61601-9
9. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, Tonelli M, García-García G, Jha V, และคณะ ความคิดริเริ่ม 0by25 ของ International Society of Nephrology สำหรับการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (การเสียชีวิตที่ป้องกันได้เป็นศูนย์ภายในปี 2025): กรณีสิทธิมนุษยชนสำหรับโรคไต มีดหมอ 2015; 385: 2616–2643, DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60126-X.
10. ซามูเอล SM, Palacios-Derflingher L, Tonelli M, Manns B, Crowshoe L, Ahmed SB, et al. ความสัมพันธ์ระหว่างเชื้อชาติแรกกับความก้าวหน้าของภาวะไตวายจากการมีอยู่และความรุนแรงของอัลบูมินูเรีย มธ. 2557; 186: E86–E94, DOI: 10.1503/cmaj.130776
11. Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. ความเหลื่อมล้ำทางเชื้อชาติในโรคไตผลลัพธ์ เซมิน เนโฟรล. 2013; 33: 409–415 ดอย: 10.1016/j.semnephrol.2013.07.002
12. Van den Beukel TO, de Goeij MC, Dekker FW, Siegert CE, Halbesma N; เตรียมกลุ่มการศึกษา ความแตกต่างของความก้าวหน้าของ ESRD ระหว่างผู้ป่วยขาวดำที่ได้รับการดูแลก่อนการฟอกไตในระบบการดูแลสุขภาพสากล คลินิก J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1540– 1547 ดอย: 10.2215/ CJN.10761012
13. ลูกเรือ DC, Gutierrez OM, Fedewa SA, Luthi JC, Shoham D, Judd SE และอื่น ๆ รายได้ต่ำ ความยากจนในชุมชน และความเสี่ยงต่อโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย BMC Nephrol 2014; 15: 192 ดอย: 10.1186/1471-2369-15-192
14. Garrity BH, Kramer H, Vellanki K, Leehey D, Brown J, Shoham DA. แนวโน้มเวลาในความสัมพันธ์ของอุบัติการณ์ ESRD กับความยากจนระดับพื้นที่ในประชากรสหรัฐ Hemodial Int 2016; 20: 78–83 ดอย: 10.1111/hdi.12325
15. Parsa A, Kao WH, Xie D, Astor BC, Li M, Hsu CY และอื่น ๆ APOL1 ความเสี่ยง เชื้อชาติ และความก้าวหน้าของโรคเรื้อรังโรคไต. N Engl J Med 2013; 369: 2183–2196 ดอย: 10.1056/ NEJMoa1310345
16. Peralta CA, Bibbins-Domingo K, Vittinghoff E, Lin F, Fornage M, Kopp JB และอื่น ๆ จีโนไทป์ APOL1 และความแตกต่างทางเชื้อชาติในภาวะอัลบูมินูเรียที่เกิดขึ้นและการทำงานของไตลดลง J Am Soc Nephrol 2016; 27: 887–893 ดอย: 10.1681/ASN.2015020124
17. โรคไต Correa-Rotter R. Mesoamerican หรือโรคไตเรื้อรังที่ไม่ทราบที่มา ใน: García- García G, Agodoa LY, Norris KC, eds. โรคไตเรื้อรังในประชากรผู้ด้อยโอกาส. เคมบริดจ์, แมสซาชูเซตส์: สำนักพิมพ์วิชาการ; 2017: 221–228.
18. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE และอื่น ๆ โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก (KDIGO) กลุ่มงาน CKD KDIGO 2012 แนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการประเมินและการจัดการโรคไตเรื้อรัง ไต Int Suppl 2013; 3: 1– 150, DOI: 10.1038/kisup.2012.73.
19. Chan JC, Gregg EW, Sargent J, Horton R. การลดภาระเบาหวานทั่วโลกด้วยการใช้วิธีแก้ปัญหาและระบุช่องว่าง: คณะกรรมการมีดหมอ มีดหมอ 2016; 387: 1494– 1495, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30165-9.
20. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J, et al. ภาระความดันโลหิตสูงทั่วโลก: การวิเคราะห์ข้อมูลทั่วโลก มีดหมอ 2005; 365: 217–223, DOI: 10.1016/ S0140-6736(05)70151-3.
21. Plantinga LC, Miller ER 3rd, Stevens LA, Saran R, Messer K, ดอกไม้ N, et al. การควบคุมความดันโลหิตในผู้ที่ไม่มีและเรื้อรังโรคไต: แนวโน้มและปัจจัยเสี่ยงของสหรัฐฯ 1999-2006 ความดันโลหิตสูง 2552; 54: 47–56, DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.129841.
22. Banerjee T, Liu Y, Crews DC. รูปแบบอาหารและความก้าวหน้าของ CKD เลือดเพียวริฟ. 2559; 41: 117– 122 ดอย: 10.1159/ 000441072
23. Johnson AE, Boulware LE, Anderson CA, Chit-ua-aree T, Kahan K, Boyér LL, และคณะ การรับรู้อุปสรรคและผู้อำนวยความสะดวกในการใช้การปรับเปลี่ยนอาหารเพื่อป้องกันโรคไตเรื้อรังในกลุ่มชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันที่มีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ: การศึกษาเชิงคุณภาพ BMC Nephrol 2014; 15: 194 ดอย: 10.1186/1471-2369- 15-194
24. ลูกเรือ DC, Kuczmarski MF, Miller ER 3rd, Zonderman AB, Evans MK, Powe NR นิสัยการกิน ความยากจน และเรื้อรังโรคไตในประชากรในเมือง เจ เรน Nutr2015; 25: 103– 110 ดอย: 10.1053/j.jrn.2014.07.08.
25. Suarez JJ, Isakova T, Anderson CA, Boulware LE, Wolf M, Scialla JJ, และคณะ การเข้าถึงอาหารโรคไตเรื้อรังและความดันโลหิตสูงในสหรัฐอเมริกา Am J Prev Med 2015; 49: 912–920 ดอย: 10.1016/j.amepre.2015.07.017.
26. ลูกเรือ DC, Kuczmarski MF, Grubbs V, Hedgeman E, Shahinian VB, Evans MK และอื่น ๆ ผลกระทบของความไม่มั่นคงด้านอาหารต่อโรคเรื้อรังโรคไตในชาวอเมริกันที่มีรายได้น้อย Am J Nephrol 2014; 39: 27–35 ดอย: 10.1159/000357595.
27. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, Dharmarajan S, Saran R, Ríos Burrows N, et al. ความไม่มั่นคงด้านอาหาร CKD และ ESRD ที่ตามมาในผู้ใหญ่ชาวอเมริกัน Am J ไต Dis 2017; 70: 38–47, ดอย: 10.1053/j.ajkd.2016.10.035.
28. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, Zakharova E, Levin A, คณะกรรมการขับเคลื่อนวันไตโลก สตรีกับโรคไต: ทบทวนวันไตโลก 2018. Kidney Int 2018; 93: 278–283, ดอย: 10.1016/j.kint.2017.11.08.
29. องค์การอาหารและการเกษตรแห่งสหประชาชาติ. แผนที่ความหิวโหยของ FAO ปี 2015 http://www.fao.org/3/a-i4674e ไฟล์ PDF. เผยแพร่ 2015. เข้าถึงสิงหาคม 22, 2018.
30. Shariff ZM, Khor GL. โรคอ้วนและความไม่มั่นคงด้านอาหารในครัวเรือน: หลักฐานจากกลุ่มตัวอย่างครัวเรือนในชนบทในมาเลเซีย Eur J Clin Nutr 2005; 59: 1049–1058, ดอย: 10.1038/sj.ejcn.1602210.
31. ป๊อปกิ้น บีเอ็ม การเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการร่วมสมัย: ตัวกำหนดอาหารและผลกระทบต่อองค์ประกอบร่างกาย Proc Nutr Soc 2011; 70: 82–91, DOI: 10.1017/S002966511000 3903.
32. Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C และอื่น ๆ ผลลัพธ์ระยะกลางและระยะยาวของผู้รอดชีวิตจากการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน: การศึกษาตามรุ่นประชากรจำนวนมาก Am J ไต Dis 2017; 69: 18–28, ดอย: 10.1053/ j.ajkd.2016.05.018.
33. Heung M, Steffick DE, Zivin K, Gillespie BW, Banerjee T, Hsu CY, และคณะ รูปแบบการกู้คืนอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและความเสี่ยงที่ตามมาของ CKD: การวิเคราะห์ข้อมูลการบริหารสุขภาพของทหารผ่านศึก Am J ไต Dis 2016; 67: 742–752 ดอย: 10.1053/j.ajkd.205.10.019.
34. Grams ME, Matsushita K, Sang Y, Estrella MM, Foster MC, Tin A, et al. อธิบายความแตกต่างทางเชื้อชาติในอุบัติการณ์ AKI J Am Soc Nephrol 2014; 25: 1834– 1841, ดอย: 10.1681/ASN. 2013080867.
35. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, Gharbi MB, Heerspink HJL, Johnson DW, และคณะ การลดปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับโรคเรื้อรังโรคไต. ไต Int Suppl 2017; 7: 71–87 ดอย: 10.1016/j.kisu.2017.07.003
36. Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL. การสร้างความตระหนักเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน: มุมมองระดับโลกของฆาตกรเงียบ ไต Int 2013; 84: 457–467, ดอย: 10.1038/ki. 2013.153.
37. Cervantes L, Tuot D, Raghavan R, Linas S, Zoucha J, Sweeney L, et al. ความสัมพันธ์ของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในกรณีฉุกเฉินอย่างเดียวกับมาตรฐานกับการตายและการใช้การดูแลสุขภาพในหมู่ผู้อพยพที่ไม่มีเอกสารที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
JAMA Intern Med 2018; 178: 188– 195, ดอย: 10.1001/ jamainternmed.2017.7039.
38. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Akhtar SF แบบจำลองการปลูกถ่ายไตในประเทศทรัพยากรต่ำ: ประสบการณ์จากปากีสถาน ไต Int Suppl 2013; 3: 236–240 ดอย: 10.1038/kisup.2013.22
39 Roberti J, Cummings A, Myall M, Harvey J, Lippitt K, Hunt K, et al. ผลงานการเป็นคนไข้ผู้ใหญ่กับโรคไตเรื้อรัง: การทบทวนการศึกษาเชิงคุณภาพอย่างเป็นระบบ บีเอ็มเจ โอเพ่น 2018; 8: e023507 ดอย: 10.1136/bmjopen-2018-023507
40. Kierans C, Padilla-Altamira C, Garcia-Garcia G, และคณะ เมื่อระบบสุขภาพเป็นอุปสรรคต่อการดูแลสุขภาพ: ความท้าทายที่ต้องเผชิญ
โดยผู้ป่วยไตเม็กซิกันที่ไม่มีประกัน ป.ล. หนึ่ง 2013; 8: e54380 ดอย: 10.1371/journal.pone.0054380
41. Murray CJ, Frenk J. กรอบงานสำหรับการประเมินประสิทธิภาพของระบบสุขภาพ กระทิงโลกสุขภาพอวัยวะ 2000; 78: 717–731.
42. Htay H, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bello AK, Bellorin- Font E, Gharbi MB, et al. การเข้าถึงเทคโนโลยีด้านสุขภาพและยารักษาโรคทั่วโลกของผู้ป่วยโรคไต: ผลการวิจัยจากโครงการ Global Kidney Health Atlas ไต Int Suppl 2018; 8: 64–73 ดอย: 10.1016/j.kisu.2017.10.010.
43. Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bellorin-Font E, Mohammed Benghanem Gharbi, Branko Braam และอื่น ๆ แรงงานโรคไตทั่วโลก: ช่องว่างและโอกาสสู่ระบบการดูแลไตที่ยั่งยืน ไต Int Suppl 2018; 8: 52–63 ดอย: 10.1016/j.kisu.2017.10.09.09.
44. องค์การอนามัยโลก. มุมมองตัวบ่งชี้ Global Health Observatory http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P เข้าถึงเมื่อ 22 สิงหาคม 2018.
45 Harris DC, Dupuis S, Couser WG, Feehally J. การฝึกอบรมนักไตวิทยาจากประเทศกำลังพัฒนา: มีผลดีหรือไม่? ไต Int Suppl 2012; 2: 275–278, DOI: 10.1038/kisup.2012.32.
46. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. ผลงานของโรคไตเรื้อรังสู่ภาระโรคไม่ติดต่อที่สำคัญทั่วโลก ไต Int 2011; 80: 1258– 1270 ดอย: 10.1038/ki.201.368
47. Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, ครูซ DN การใช้การล้างไตทางช่องท้องใน AKI: การทบทวนอย่างเป็นระบบ คลินิก J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1649– 1660 ดอย: 10.2215/CJN. 01540213.
48. Muralidharan A, White S. ความจำเป็นในการปลูกถ่ายไตในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางในปี 2555: โรคระบาด-
มุมมองเชิงตรรกะ การปลูกถ่าย 2015; 99: 476–478 ดอย: 10.1097/TP.0000000000000657