กรดน้ำดีมีส่วนสำคัญต่อ AKI ที่เกี่ยวข้องกับโรคตับ: CON

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อdavid.wan@wecistanche.com

เมื่อคำตอบที่ชัดเจนสำหรับคำถามทางวิทยาศาสตร์นั้นเข้าใจยาก บางครั้งก็มีค่าที่จะรับตำแหน่งที่ขัดแย้ง เพื่อตั้งคำถามกับสมมติฐานเดิมของคุณ หากคุณเคยถามว่าเราเชื่อว่าโรคไตจากการขับน้ำดีเป็น "ของจริง" หรือไม่ก่อนที่จะเขียนบทความนี้ เราคงตอบว่า "น่าจะเป็นไปได้" อย่างไรก็ตาม มีปัจจัยสามประการที่ชี้ว่าการตีความภาวะไตวายจากน้ำดีเป็นโรคอุดกั้นง่ายๆ ที่นำไปสู่ความเสียหายของหลอดอาหารไม่สมบูรณ์:( 1) ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณการตอบสนองต่อยาที่ชัดเจนระหว่างภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงกับอาการบาดเจ็บที่ไต;(2) ขาดการสร้างแบบจำลองการทดลองที่น่าเชื่อซึ่งเกี่ยวข้องกับบิลิรูบินในการเกิดโรคของไตเสียหาย; และ (3) ปฏิกิริยาทางชีวภาพของกรดน้ำดีแนะนำคำอธิบายทางเลือก (และอาจซับซ้อนกว่า) สำหรับการสังเกตทางเนื้อเยื่อวิทยาเหล่านี้มีแนวโน้มมากขึ้น

คลิกลิงค์นี้เพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับ cistanche

การขับถ่ายผลิตภัณฑ์สลายบิลิรูบินในไตเป็นปรากฏการณ์ที่อธิบายไว้อย่างดี โดยปกติ บิลิรูบินจะถูกเผาผลาญเป็น urobilinogen ที่ไม่มีสี ซึ่งถูกขับออกมาจริงๆ อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ที่ระดับซีรั่มสูงขึ้น บิลิรูบินก็ถูกขับออกทางปัสสาวะด้วย ทำให้เกิดสีเข้มขึ้น ไม่ต้องสงสัยเลยว่าการหล่อที่เปื้อนบิลิรูบินสามารถตรวจพบได้โดยการตรวจชิ้นเนื้อในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและ AKI ดังที่ได้อธิบายไว้ในชุดการชันสูตรพลิกศพหลายชุด (1,2) อย่างไรก็ตาม ยังขาดการเชื่อมโยงทางระบาดวิทยาที่น่าเชื่อถือระหว่างการค้นพบทางพยาธิวิทยานี้กับ AKI ทางคลินิกเพื่อสนับสนุนบทบาทของกลไกดังกล่าวในฐานะที่เป็นสาเหตุของการบาดเจ็บ ในการเริ่มต้น ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงนั้นพบได้บ่อยอย่างไม่น่าเชื่อในโรคตับแข็งที่ไม่ได้รับการชดเชย แต่มีรายงานเกี่ยวกับโรคไตที่เกิดจากน้ำดีในระดับรายงานผู้ป่วย (3,4) เนื่องจาก AKIis เป็นที่แพร่หลายในการตั้งค่านี้ (5) เราจึงคาดหวังว่าความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณการตอบสนองต่อปริมาณยาระหว่างระดับบิลิรูบินในซีรัม การขับถ่ายของบิลิรูบิน และการทำงานของไตเป็นอย่างน้อยจะมีอยู่ในระดับประชากรเป็นอย่างน้อย แต่ข้อมูลดังกล่าวยังขาดอยู่ นอกจากนี้ รายงานผู้ป่วยโรคไตจากน้ำดีที่ยังหลงเหลืออยู่ไม่กี่รายมีแนวโน้มที่จะดึงมาจากชุดชันสูตรพลิกศพ ซึ่งขึ้นอยู่กับความเอนเอียงในการคัดเลือกของความรู้สึกผิดปกติทางฟีโนไทป์ล่วงหน้าของโรคที่ผิดปกติหรือรุนแรง และอาจถูกทำลายโดยสิ่งประดิษฐ์เตรียมชันสูตรหลังการชันสูตรพลิกศพ

เนื่องจากเสี่ยงต่อการตกเลือด จึงมีเพียงบางกรณีของซีรีส์เรื่องไตพื้นเมืองการตรวจชิ้นเนื้อในกลุ่มผู้ป่วยโรคตับแข็ง ชุดตรวจชิ้นเนื้อไตพื้นเมืองที่ใหญ่ที่สุดในตับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายซึ่งดำเนินการโดย Wadeiet al. ได้ตรวจสอบเนื้อเยื่อของไตของผู้ป่วย 128 รายที่เป็นโรคตับแข็งและไม่ได้รายงานการหลั่งน้ำดีว่าเป็นลักษณะทางเนื้อเยื่อที่โดดเด่น (6) ในความเป็นจริง ระดับบิลิรูบินในซีรัมที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับความเสียหายโดยรวมของ tubulointerstitial ที่น้อยลง ความสัมพันธ์ระหว่างระดับบิลิรูบินในซีรัมกับการทำงานของไตในกลุ่มประชากรที่ไม่เป็นโรคตับแข็งนั้นปะปนกันอย่างดีที่สุด โดยมีการศึกษาหลายงานรายงานว่าระดับบิลิรูบินในซีรัมสูงขึ้นมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับ eGFR (7-9) เป็นไปได้ว่าความสัมพันธ์นี้เป็นเรื่องรองจากการกำจัดบิลิรูบินซูเปอร์ออกไซด์ ส่งผลให้ไนตริกออกไซด์มีการดูดซึมทางชีวภาพของไตเพิ่มขึ้นและการไหลเวียนของเลือดในไตดีขึ้น (10)

ถ้าบิลิรูบินและน้ำดีหล่อเลี้ยงเป็นพิษต่อไตจริง ๆ ควรมีแบบจำลองการทดลองที่สนับสนุนการเชื่อมโยงทางกลไกระหว่างผลิตภัณฑ์น้ำดีส่วนเกินและการบาดเจ็บที่ไต. สิ่งที่จำเป็นคือหลักฐานของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินเพียงอย่างเดียว ไม่ซับซ้อนจากภาวะตับวายเฉียบพลันหรือเรื้อรัง และการดูถูกไตหลายปัจจัยที่สอดคล้องกัน อย่างไรก็ตามสิ่งนี้ก็ขาดหายไปจากวรรณคดี เราทราบดีว่าไม่มีการศึกษาในสัตว์ทดลองใดๆ ที่การฉีดบิลิรูบินจากภายนอกหรือกรดน้ำดีส่งผลให้เกิดการหลั่งของบิลิรูบิน ความเสียหายของท่อตรวจเนื้อเยื่อ และการขับถ่ายของไตของผลิตภัณฑ์ดังกล่าวเพิ่มขึ้นเพื่อเชื่อมโยงเรื่องราวเกี่ยวกับกลไกที่น่าเชื่อเข้าด้วยกัน ในทางตรงกันข้าม การศึกษาหลายชิ้นพบว่าระดับบิลิรูบินในซีรัมเพิ่มขึ้น ซึ่งทำได้โดยการจัดการทางพันธุกรรมหรือการให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือในช่องท้อง เพื่อป้องกัน AKI Heme oxygenase-1 ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดการตอบสนองแบบปรับตัวและป้องกันต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ กลไกหนึ่งที่การป้องกันนี้คาดว่าจะเกิดขึ้นคือการย่อยสลายโดย heme oxygenase-1 ของ heme ไปเป็น biliverdin และต่อมาเป็น bilirubin ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่ามีฤทธิ์ต้าน apoptotic และสารต้านอนุมูลอิสระที่มีประสิทธิภาพ Adin และคณะ ใช้การล้างบิลิรูบินก่อนช่วงเวลา 20-นาทีของภาวะขาดเลือดที่อบอุ่นในแบบจำลองไตของหนูทดลองที่แยกออกมาต่างหากเพื่อตรวจสอบศักยภาพของบิลิรูบินในการป้องกันระบบประสาท(11) การรักษาด้วยบิลิรูบินเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมทำให้การดื้อยาของหลอดเลือดในไตดีขึ้น ปัสสาวะออก GFR การทำงานของท่อ และความสมบูรณ์ของไมโตคอนเดรียหลังการบาดเจ็บจากการกลับของหลอดเลือด (IRI) อย่างมีนัยสำคัญ และพบว่าผลประโยชน์ขึ้นอยู่กับขนาดยา โดยให้หลักฐานที่แน่ชัด ของความเป็นเหตุเป็นผล การศึกษาในภายหลังพบว่าการให้บิลิรูบินทางหลอดเลือดดำก่อนและหลัง IRI ในหนู Sprague-Dawley ส่งผลให้มีการปรับปรุงค่า creatinine ในซีรัมหลังการให้ IRI ที่ขึ้นกับขนาดยา และมีแนวโน้มในการรักษาท่อ cortical proximal tubules ในหนูที่ได้รับปริมาณบิลิรูบินในปริมาณที่สูงขึ้น (12 ).

การตรวจสอบการทำงานร่วมกันระหว่างบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นกับไตของไตหนู และคณะ หนูที่ศึกษาที่ได้รับ cyclosporine ที่มีและไม่มีการปรับสภาพด้วยบิลิรูบิน (13) ในกลุ่มทดลอง การฉีดบิลิรูบินในช่องท้องทำให้ความเข้มข้นในซีรัมเพิ่มขึ้น 30-เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม หนูที่ได้รับบิลิรูบินมีระดับโมเลกุลของการบาดเจ็บที่ไตในปัสสาวะต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ-1 และมีแนวโน้มอย่างมากต่อไลโปคาลินที่เกี่ยวข้องกับนิวโทรฟิลเจลาติเนสที่ต่ำลงหลังจากได้รับสารไซโคลสปอริน ทางจุลพยาธิวิทยา หนูที่ได้รับการรักษาด้วยบิลิรูบินลดภาวะหลอดเลือดแดงจากอวัยวะภายใน (afferent arteriolopathy) การเกิดพังผืดในช่องท้อง (tubulointerstitial fibrosis) การบาดเจ็บของหลอดอาหาร และจำนวนเซลล์ทูบูลใกล้เคียงที่เป็นอะพอพโทติกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในการเพาะเลี้ยงเซลล์ การได้รับบิลิรูบินช่วยลดการผลิตออกซิเจนชนิดปฏิกิริยาภายในเซลล์ได้อย่างมีนัยสำคัญ หนูหนู Gunn ที่ขาดเอนไซม์ uridine diphosphate glucuronyl transferase ถูกใช้โดย Barabas et al เพื่อตรวจสอบผลกระทบของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบ unconjugated ต่อความเป็นพิษต่อไตซิสพลาติน (14) โมเดลนี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นการประเมินผลกระทบของบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นแบบแยกส่วน ภายนอกการบาดเจ็บหรือการแทรกแซงอื่นๆ พบว่าบิลิรูบินในเลือดสูงมีผลในการป้องกันไต โดยมี BUN และ creatinine ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในหนู Gunn ที่เป็น homozygous Gunn เมื่อเปรียบเทียบกับหนู Wistar ที่เป็น congenic ในวันที่ 5 การจัดระดับทางจุลพยาธิวิทยาแสดงให้เห็นถึงการเก็บรักษาส่วน S3 ในหนู Gunn อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม แม้ว่ากลไกการทำงานของบิลิรูบินจะช่วยป้องกันไตได้ไม่ชัดเจน แต่ก็มีข้อเสนอแนะที่เกี่ยวข้องกับความสมดุลทางโปร/ต้านการอักเสบของกรดน้ำดีที่มีผลต่อความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันในระบบในช่องหลอดเลือด (15)

Common bile duct ligation (CBDL) ในหนูและหนูเป็นแบบจำลองคลาสสิกของโรคตับอุดกั้นระยะสุดท้าย ซึ่งมีการสังเกตค่าระดับบิลิรูบินในเลือดสูงและการทำงานของไตผิดปกติ และ AKI จะเกิดขึ้นไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการของพังผืดในตับ (16) หากความสัมพันธ์ระหว่างบิลิรูบินกับเกลือน้ำดีกับ AKI เป็นสาเหตุอย่างชัดเจน นี่ควรเป็นรูปแบบที่จำลองทางกลไกเพื่อจำลองโรคไตที่เกิดจากน้ำดีที่ถูกกล่าวหาซึ่งระบุไว้ในการชันสูตรพลิกศพ อย่างไรก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อของเนื้อเยื่อไตของสัตว์เหล่านี้โดยสังเวยเป็นประจำแสดงให้เห็นโครงสร้างท่อที่ค่อนข้างถูกรักษาไว้ และอีกครั้ง การขาดน้ำดีมักจะหายไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเริ่มต้นของแบบจำลอง เมื่อหลักฐานของ AKI ได้บันทึกไว้แล้วในซีรัมวิทยาหรือโดยการวัด GFR โครนอส และคณะ สัตว์ที่เลี้ยงด้วยกรด noursodeoxycholic (หรือ DCA) ซึ่งเป็นกรดน้ำดีคอนจูเกตที่คิดว่าจะส่งเสริมปฏิกิริยาระหว่างเซลล์ที่มีพลังทางชีวภาพที่ดี (17) แม้ว่าพวกเขาจะอธิบายหลักฐานของอาการบาดเจ็บที่เนื้อเยื่อของไตในช่วง 8 สัปดาห์ที่ดีขึ้นโดยหรือ DCA ก็ตาม ระดับของการบาดเจ็บทางเนื้อเยื่อวิทยานั้นค่อนข้างน้อยและสับสนจากความล่าช้าที่ยาวนานระหว่างการเริ่มต้นของ AKI (โดยปกติภายใน 1-2 สัปดาห์ของน้ำดี ligation ของท่อ) และการตรวจเนื้อเยื่อที่เสียสละ 8 สัปดาห์ต่อมา ผลการวิจัยของพวกเขาสามารถอธิบายได้ด้วยปฏิกิริยาทางพลังงานชีวภาพอย่างเป็นระบบของ UDCA ที่ส่งผลต่อการป้องกันโรคหรืออาจเป็นเพียงว่าหลังจากช่วงเวลาอันยาวนานหลังจากการดูถูกตับที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ สัตว์เหล่านี้จะพัฒนาระดับของการบาดเจ็บที่ไตขาดเลือดในระดับหนึ่ง การกระจายหายากของหลอดเลือดแดงในไตได้รับการพิสูจน์แล้วหลังจาก CBDL ในหนูทดลอง (รูปที่ 1) และคาดว่าในตัวมันเองจะทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ท่อและการพังผืด หนูทดลอง CBDL ยังได้รับการบันทึกว่ามีโรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้า แต่การวินิจฉัยนี้ไม่ได้อยู่บนพื้นฐานของการสังเกตเซลล์อักเสบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นจริง แต่เป็นการตรวจจับการเพิ่มขึ้นของ VCAM-1 และการแสดงออกของเครื่องหมายมาโครฟาจ F4/80 ที่เพิ่มขึ้นในทั้งคู่ interstitium และ glomeruli(18) ในขอบเขตที่ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงมีบทบาทในการทำงานของไตบกพร่อง เป็นไปได้ว่าสิ่งนี้ไม่ได้เกิดจากความเป็นพิษของท่อโดยตรง แต่เกิดจากการรบกวนต่อระบบไหลเวียนโลหิตของไตและระบบไหลเวียนโลหิต บิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นได้รับการแสดงเพื่อออกผลกระทบเชิงลบเกี่ยวกับหัวใจและไอโอโนทรอปิกซึ่งบางครั้งเรียกว่า "หัวใจดีซ่าน" ความเข้มข้นของกรดน้ำดีในลำไส้ที่ลดลงมีส่วนทำให้การเคลื่อนย้ายของแบคทีเรียและภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในร่างกายเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด splanchnic และทั่วร่างกาย ปริมาณการหมุนเวียนที่มีประสิทธิภาพลดลง และภาวะขาดออกซิเจนในไต (19) กลไกทั้งสองนี้อาจนำไปสู่การพัฒนาของภาวะอะโซทีเมียก่อนวัยอันควรและภาวะขาดเลือดเฉียบพลันในหลอดอาหาร (ATN) ทำให้ AKI ไม่มีบทบาทที่ทำให้เกิดโรคในท่อโดยตรงสำหรับบิลิรูบิน เกลือน้ำดี หรือการหล่อ

อย่างไรก็ตาม หากการปลดบิลิรูบินไม่ได้เกี่ยวข้องกับสาเหตุใน AKI แล้วเราจะอธิบายการมีอยู่ของการปลดเปลื้องดังกล่าวในชุดชันสูตรพลิกศพได้อย่างไร และโดยปกติในการประเมินปัสสาวะจากผู้ป่วยที่มีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงและ AKI ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ภาวะทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับระดับบิลิรูบินในซีรัมที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญนั้นมักจะซับซ้อนโดย AKI ในรูปแบบของ ATN ในกรณีของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง ไตจะเพิ่มการกวาดล้างบิลิรูบินอย่างมากผ่านการหลั่งที่เพิ่มขึ้นผ่านตัวขนส่งสารอินทรีย์ เมื่อเม็ดเม็ดละเอียดซึ่งเป็นจุดเด่นของ ATNpass ผ่านท่อที่มีบิลิรูบิน พวกมันจะกลายเป็นสีย้อม ไม่น่าแปลกใจเลยที่การใช้ Hall หรือ Fouchet stain จะระบุ "bilirubin casts" ในผู้ป่วยดังกล่าวที่มี ATN แท้จริงแล้ว ยิ่งระดับของ ATN ที่ไม่เกี่ยวข้องกันมากเท่าใด ก็ยิ่งมีแนวโน้มว่าควรมีการหล่อที่เปื้อนบิลิรูบินมากขึ้น ทั้งจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ปัสสาวะหรือโดยการตรวจชิ้นเนื้อหรือการชันสูตรพลิกศพ นอกจากนี้ การกรองที่ลดลงในการตั้งค่าของภาวะขาดออกซิเจนในเลือดและ AKI จะเพิ่มการก่อตัวของการหล่อและยืดเวลาการขนส่งของท่อ ทำให้เพิ่มโอกาสที่จะเห็นพวกมันในการตรวจชิ้นเนื้อหรือการชันสูตรพลิกศพ (21) อย่างไรก็ตาม ไม่ว่า ATN ในผู้ป่วยเหล่านี้จะเกิดจากความเป็นพิษของหลอดอาหารของบิลิรูบินและเกลือน้ำดี หรือจากการหล่อบิลิรูบินที่ทำให้เกิดโรคอย่างเฉพาะเจาะจงหรือไม่ หรือการย้อมสีของเม็ดเฝือกเป็นเพียงการตกแต่งใหม่หลังจากความเสียหายที่เกิดขึ้นนั้นยังห่างไกลจากความชัดเจนและการมีอยู่ ของการปลดเปลื้องดังกล่าวไม่ได้หมายความว่าเป็นการบิดเบือนความผิดทางพยาธิวิทยา ความสับสนที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้เช่นเดียวกันกับไก่และไข่เกิดขึ้นเมื่อประเมินความสำคัญของความสัมพันธ์ที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางระหว่างระดับกรดน้ำดีในปัสสาวะที่สูงขึ้นและ AKI เมื่อกรองแล้ว กรดน้ำดีมักจะถูกดูดกลับเข้าไปในท่อย่อยที่โค้งงอใกล้เคียงโดยใช้ตัวขนส่งกรดน้ำดีที่มีกรด Na plus -bile ซึ่งเป็นตัวขนส่งกรดน้ำดีที่ขึ้นกับโซเดียมปลาย ส่งผลให้มีการขับถ่ายเศษส่วนเพียง 1 เปอร์เซ็นต์ -2 เปอร์เซ็นต์ (22) อย่างไรก็ตาม ในการตั้งค่าของ cholestasis สิ่งนี้ถูกควบคุมโดยการเพิ่มการขจัดกรดน้ำดี (23) ที่สำคัญ เมื่อมีการบาดเจ็บของท่อใกล้เคียง กิจกรรมของผู้ขนส่งในพื้นที่แทบทั้งหมดถูกบุกรุก และในการบาดเจ็บรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการลอกคราบของขอบแปรง ทำให้แทบไม่สามารถใช้งานได้ ดังนั้น การบาดเจ็บของท่อน้ำดีส่วนต้น ดังที่เห็นได้จาก ATN รองจากสาเหตุมากมายที่พบบ่อยในโรคตับ จะเพิ่มระดับกรดน้ำดีในปัสสาวะ ความพยายามที่น่าผิดหวังในการอธิบายอาการบาดเจ็บว่าเป็นผลรองจากระดับความสูงดังกล่าว ข้อโต้แย้งต่อกรดน้ำดีในฐานะผู้มีส่วนสำคัญต่อ AKI ที่เกี่ยวข้องกับโรคตับได้สรุปไว้ในตารางที่ 1

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าความพยายามทางคลินิกในการวินิจฉัยควรเป็นการให้บริการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและ AKI นั้นมีความซับซ้อนทางการแพทย์ และตามคำนิยามแล้ว ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจากความล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบ บ่อยครั้ง มีการดูถูกการทำงานของไตมากกว่าหนึ่งครั้ง และผู้ป่วยไม่ค่อยเข้ากับหมวดหมู่การวินิจฉัยที่จำกัดไว้อย่างเรียบร้อย ยังเหลืออีกมากให้เรียนรู้เกี่ยวกับผลกระทบของบิลิรูบินและกรดน้ำดีต่อการทำงานของอวัยวะโดยรวมและการไหลเวียนโลหิต และเป็นไปได้มากที่ในผู้ป่วยบางรายโรคไตที่หล่อเลี้ยงน้ำดีอาจส่งผลโดยตรงต่อ AKI แบบหลายปัจจัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บ cholestatic รุนแรงและทำเครื่องหมาย ระดับความสูงของบิลิรูบิน (24,25) อย่างไรก็ตาม การปรากฏตัวของการปลดเปลื้องด้วยกล้องจุลทรรศน์ปัสสาวะในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและ AKI ไม่ว่าจะมีคราบน้ำดีหรือไม่ก็ตาม ไม่ใช่หลักฐานหลังข้อเท็จจริงที่ว่าการเพิ่มขึ้นของครีเอตินีนมีสาเหตุหลักมาจากการบาดเจ็บของโครงสร้าง และไม่ได้กล่าวถึงการมีหรือไม่มีเลย ของความสมบูรณ์ของท่อที่คงไว้ การรักษาผู้ป่วยที่มีการทำงานของท่อไตที่ตกค้างซึ่งได้รับความเสียหายจากภาวะขาดออกซิเจนในเลือดต่ำและภาวะโลหิตจาง (เช่น AKI ก่อนไตและกลุ่มอาการของตับ) ควรเน้นที่การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดนี้ผ่านการขยายปริมาตร มาตรการดูแลแบบประคับประคอง และ (ตามความเหมาะสม) ยาลดขนาดหลอดเลือด splanchnic แม้ว่าการละเลยภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิด AKT เป็นเรื่องที่น่าเศร้า แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้ขยายศักยภาพสำหรับการจัดการที่ผิดพลาดโดยการวินิจฉัยผู้กระทำผิดเพียงคนเดียวและละเลยกลไกอื่น ๆ ที่อาจรักษาได้ง่ายของอาการบาดเจ็บที่ไต