ความสัมพันธ์ของโรคไตเรื้อรังกับผลลัพธ์การผ่าตัดหลังการผ่าตัดหลอดเลือดแขนขาส่วนล่างแบบเฉียบพลัน

พื้นหลัง:

ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอในการตรวจสอบผลกระทบของระยะของโรคไตเรื้อรังที่ลุกลามต่อผลลัพธ์ภายหลังการขยายหลอดเลือดใหม่สำหรับภาวะขาดเลือดเฉียบพลันที่แขนขา การศึกษาครั้งนี้ตรวจสอบความสัมพันธ์ของโรคไตเรื้อรังกับการเสียชีวิตในโรงพยาบาล การตัดแขนขา และการใช้ทรัพยากรหลังการผ่าตัดหลอดเลือดใหม่สำหรับภาวะขาดเลือดเฉียบพลันที่แขนขาโดยใช้กลุ่มประชากรตามรุ่นที่เป็นตัวแทนระดับประเทศวิธีการ:2016–มีการสอบถามตัวอย่างผู้ป่วยในระดับชาติประจำปี 2018 เพื่อระบุการรักษาในโรงพยาบาลผู้ใหญ่ทั้งหมดที่มีภาวะขาดเลือดเฉียบพลันบริเวณแขนขาส่วนล่าง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดและ/หรือการสอดสายสวนหลอดเลือด ผู้ป่วยถูกจัดกลุ่มตามการปรากฏตัวของโรคไตเรื้อรังและความรุนแรง: ไม่มีโรคไตเรื้อรัง, โรคไตเรื้อรัง 1–3 (โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1 ถึง 3), โรคไตเรื้อรัง 4–5 (โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ถึง 5) และโรคไตวายระยะสุดท้าย แบบจำลองลอจิสติกส์และเชิงเส้นหลายตัวแปรถูกนำมาใช้เพื่อประเมินความสัมพันธ์ของระยะโรคไตเรื้อรังกับผลลัพธ์ที่สนใจผลลัพธ์:จากผู้ป่วยประมาณ 82,610 รายที่ตรงตามเกณฑ์การศึกษา 14.8% เป็นโรคไตเรื้อรัง (โรคไตเรื้อรัง1–3: 63.4% โรคไตเรื้อรัง 4–5: 12.1% โรคไตวายระยะสุดท้าย: 24.5%) เมื่อเทียบกับพวกที่มีโรคไตเรื้อรัง, โรคไตเรื้อรังผู้ป่วยมีอายุมากกว่าโดยเฉลี่ย เป็นเพศหญิงมากกว่า และมีค่ามัธยฐานของ Elixhauser Comorbidity Index ที่สูงกว่า ที่เพิ่มความรุนแรงของโรคไตเรื้อรังสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นทีละขั้นของอัตราการตายที่ไม่ได้ปรับปรุง (4.7% นิ้ว)ไม่มีโรคไตเรื้อรังถึง 12.6% นิ้วโรคไตวายระยะสุดท้าย, ป < .001) หลังจากการปรับความเสี่ยง มีเพียงโรคไตวายระยะสุดท้ายเท่านั้นที่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (อัตราส่วนอัตราต่อรองที่ปรับแล้ว 3.10 ช่วงความเชื่อมั่น 95% 2.28–4.22) และการตัดแขนขา (ปรับอัตราต่อรอง 1.99, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.59)–2.48) เทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีโรคไตเรื้อรัง ก้าวหน้าเช่นเดียวกันระยะโรคไตเรื้อรังมีโอกาสเพิ่มขึ้นในการเข้าพักระยะยาวและค่ารักษาในโรงพยาบาลที่สูงขึ้นบทสรุป:ขั้นสูงความผิดปกติของไตแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์การผ่าตัดที่ด้อยกว่าและค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่มากขึ้นในกลุ่มประชากรที่ทำการศึกษา เหล่านี้ผลการวิจัยบ่งชี้ว่าความพยายามในการปรับปรุงคุณภาพในการ revascularization แขนขาขาดเลือดเฉียบพลันควรมุ่งเป้าไปที่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 4–5 และโรคไตวายระยะสุดท้าย.

คลิกที่นี่เพื่อทำความรู้จักกับถังสมุนไพรใหม่สำหรับโรคไต

การแนะนำ

โรคไตเรื้อรัง (CKD) ส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่ประมาณ 26.3 ล้านคนในสหรัฐอเมริกา และคิดเป็นรายจ่าย Medicare ประมาณ 114 พันล้านดอลลาร์ต่อปี [1] นอกจากจะมีอาการทางไตแล้วโรคไตวายเรื้อรังมีความสัมพันธ์อย่างมากกับหลอดเลือดแข็งตัวกลายเป็นปูนของหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด[2,3]. ข้อสังเกตนี้ได้รับการรายงานในการศึกษาหลายชิ้นที่ตรวจสอบผลลัพธ์ระหว่างการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ได้รับการผ่าตัดทั้งหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ใช่หัวใจ [4,5]

หนึ่งในภาวะฉุกเฉินเกี่ยวกับหลอดเลือดที่พบบ่อยที่สุด ภาวะขาดเลือดเฉียบพลันที่แขนขา (ALI) เกิดขึ้นเนื่องจากการลดลงอย่างกะทันหันของเลือดไปเลี้ยงในภูมิภาค ส่งผลให้เกิดอาการต่างๆ ตั้งแต่ความเจ็บปวดไปจนถึงการสูญเสียเนื้อเยื่อ งานก่อนหน้านี้ได้รายงานอัตราการตัดแขนขา 15% ถึง 50% สำหรับผู้ที่มี ALI แขนขาส่วนล่าง [6] นอกจากนี้ CKD ยังมีส่วนเกี่ยวข้องในอัตราที่สูงขึ้นของการตัดแขนขาและการกลับเข้ารักษาซ้ำภายหลังการขยายหลอดเลือดบริเวณรยางค์ส่วนล่าง [7] อย่างไรก็ตาม บทความที่มีอยู่ซึ่งตรวจสอบผลลัพธ์ของโรคไตวายเรื้อรังและการขยายหลอดเลือดรยางค์ส่วนล่างสำหรับ ALI โดยทั่วไปนั้นไม่ชัดเจน ล้าสมัย และไม่ได้คำนึงถึงภูมิทัศน์ที่เปลี่ยนแปลงไปของกลยุทธ์การขยายหลอดเลือดในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมา [8,9]

นอกจากนี้ ความสัมพันธ์ของความรุนแรงของ CKD กับผลลัพธ์ของการขยายหลอดเลือดแขนขาส่วนล่างยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างชัดเจน การศึกษาครั้งนี้ใช้กลุ่มผู้ป่วยที่เป็นตัวแทนระดับประเทศเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างระยะ CKD กับผลลัพธ์ทางคลินิกในกลุ่มผู้ป่วย ALI ที่ขาส่วนล่าง

เราตั้งสมมติฐานว่าความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การตัดแขนขา และการใช้ทรัพยากรเพิ่มขึ้นทีละขั้นพร้อมกับความรุนแรงของโรคไตวายเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น

วิธีการ

นี่เป็นการศึกษาย้อนหลังโดยใช้ตัวอย่างผู้ป่วยในแห่งชาติ (NIS) ปี 2016–2018 NIS เป็นฐานข้อมูลผู้ป่วยในที่ชำระเงินทั้งหมดที่ใหญ่ที่สุด ดูแลโดย Agency for Healthcare Research and Quality ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโครงการ Healthcare Cost and Utilization Project และคิดเป็นประมาณ 97% ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในสหรัฐฯ ต่อปี NIS รวบรวมข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยในของรัฐ 48 แห่ง และรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับข้อมูลประชากรของผู้ป่วย ลักษณะเฉพาะของโรงพยาบาล ตลอดจนการวินิจฉัยและขั้นตอนต่างๆ โดยใช้รหัสการจำแนกประเภทโรคระหว่างประเทศ ฉบับที่ 10 (ICD{5}})

ผู้ใหญ่ทุกคน (อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี) ที่ได้รับการผ่าตัดแบบเปิด การสอดสายหลอดเลือด และการเปลี่ยนหลอดเลือดแบบไฮบริดสำหรับแขนขา ALI ส่วนล่าง ได้รับการระบุโดยใช้รหัสการวินิจฉัยและขั้นตอนของ ICD-10 ร่วมกัน (ตารางที่ 1 เพิ่มเติม) ตามที่รายงานก่อนหน้านี้โดย Kolte และคณะ เราได้รวมการรักษาในโรงพยาบาลทั้งแบบไม่ได้รับเลือกและแบบเลือก แม้ว่าผู้ป่วย ALI ส่วนใหญ่ที่มีภาวะขาดเลือดขาดเลือดที่คุกคามแขนขาจะเข้ารับการรักษาโดยไม่ได้คัดเลือก แต่ผู้ป่วยกลุ่มย่อยที่มีอาการไม่สุภาพมากกว่าอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยเลือก เกณฑ์การคัดเลือกดังกล่าวจับผู้ป่วยที่มีแขนขาที่ถูกคุกคามและภาวะขาดเลือดที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ หรือแขนขาที่มีชีวิตได้โดยมีภาวะขาดเลือดกึ่งเฉียบพลันบริเวณส่วนล่าง [10] บันทึกที่มีการตรวจหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัยโดยไม่มีการแทรกแซงหรือไม่มีข้อมูลสำคัญถูกแยกออก (2.2%) จากการวิเคราะห์เพิ่มเติม (รูปที่ 1)

ลักษณะของผู้ป่วยและโรงพยาบาล รวมถึงอายุ เพศ เชื้อชาติ ผู้จ่ายเงินประกันหลัก ภูมิภาคของโรงพยาบาล และสถานะการสอน ได้รับการกำหนดตามพจนานุกรมข้อมูลของ NIS [11] Elixhauser Comorbidity Index ใช้เพื่อจัดตารางภาระโรคร่วมเรื้อรังในกลุ่มประชากรตามรุ่น [12] รหัสวินิจฉัย ICD-10 ถูกนำมาใช้เพื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็นโรคที่ไม่ใช่ CKD (NCKD), โรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 1 ถึง 3 (CKD1–3), โรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 4 ถึง 5 (CKD4–5) และโรคไตวายระยะสุดท้าย ( ESRD) ตามที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้ [4] เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ (MAE) หมายถึงการรวมกันของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ในที่อื่น [13] ค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาลคำนวณโดยใช้อัตราส่วนต้นทุนต่อค่าธรรมเนียมเฉพาะศูนย์กับค่าบริการรักษาในโรงพยาบาลทั้งหมด และปรับตามอัตราเงินเฟ้อโดยใช้ดัชนีสุขภาพส่วนบุคคลปี 2018 ผลลัพธ์หลักที่น่าสนใจคือการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ในขณะที่จุดสิ้นสุดรอง ได้แก่ การตัดแขนขาส่วนล่าง MAE การออกจากบ้านไม่ได้ ตลอดจนดัชนีระยะเวลาการเข้าพัก (LOS) และค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาล

ตัวแปรหมวดหมู่จะรายงานเป็นสัดส่วน (%) และตัวแปรต่อเนื่องเป็นค่ามัธยฐานที่มีช่วงระหว่างควอไทล์ (IQR) การทดสอบ χ2 และ Kruskal – Wallis ใช้เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม แบบจำลองลอจิสติกและการถดถอยแบบหลายตัวแปรได้รับการพัฒนาเพื่อประเมินการเชื่อมโยงอย่างอิสระของระยะ CKD กับผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ตัวแปรโควาเรียของแบบจำลองถูกเลือกโดยใช้การทำให้เป็นมาตรฐานของ Elastic Net ซึ่งจะลดความสอดคล้องกันและใช้บทลงโทษเพื่อลดปัญหาการติดตั้งมากเกินไป โดยสรุป วิธีการเลือกตัวแปรนี้อนุญาตให้รวมตัวแปรที่มีนัยสำคัญทางสถิติและมีความเกี่ยวข้องทางคลินิก ในขณะเดียวกันก็ลดอคติโดยลดการพึ่งพาการทำนายในตัวแปรเฉพาะ [14] ผลลัพธ์ของการถดถอยจะถูกรายงานเป็นอัตราส่วนอัตราต่อรองที่ปรับปรุงแล้ว (AOR) หรือค่าสัมประสิทธิ์เบต้า (s) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) การวิเคราะห์ทางสถิติทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX) การศึกษานี้ถือว่าได้รับการยกเว้นจากการทบทวนฉบับเต็มโดย Institutional Review Board แห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ลอสแอนเจลิส

ผลลัพธ์

ลักษณะของผู้ป่วยที่ได้รับการเสริมหลอดเลือดเพื่อ ALI จากผู้ป่วยประมาณ 82,610 รายที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือก ร้อยละ 14.8 เป็นโรคไตวายเรื้อรัง ในบรรดาผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่ (63.4%) มี CKD1–3 ในขณะที่ 12.1% และ 24.5% มีการวินิจฉัยโรค CKD4–5 และ ESRD ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วย NCKD ผู้ป่วย CKD มีอายุมากกว่าโดยเฉลี่ย (72 [62–81] เทียบกับ 66 [57–74] ปี, P < .001) เป็นเพศหญิงบ่อยกว่า (45.5% เทียบกับ 41.2%, P < .001) และมีค่ามัธยฐานของ Elixhauser Comorbidity Index ที่สูงกว่า (5 [4–6] vs 3 [2–4], P < .001) นอกจากนี้ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดหัวใจยังแพร่หลายในกลุ่ม CKD ทั้งหมดมากกว่า NCKD ดังที่แสดงในตารางเสริม 3 กลยุทธ์ revascularization ที่ใช้กับผู้ป่วย ALI ประกอบด้วยวิธีการผ่าตัด (52.6%), endovascular (36.7%) และลูกผสม (10.7%) กลุ่ม NCKD มีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัดเพิ่มหลอดเลือด (53.5% เทียบกับ 35.8%, P < .001) ในขณะที่ผู้ป่วย ESRD มักจะเข้ารับการผ่าตัดโดยใช้วิธีสอดสายหลอดเลือด (52.7% เทียบกับ 37.3%, P < .001) การเปรียบเทียบของผู้ป่วยพื้นฐานเพิ่มเติมและลักษณะการผ่าตัดแบ่งตามระยะ CKD แสดงไว้ในตารางที่ 1

รูปที่ 1 แผนภาพคู่สมรสแสดงเกณฑ์การคัดเลือกและคัดเลือก

ตารางที่ 1 ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยที่ได้รับการ revascularization สำหรับภาวะขาดเลือดเฉียบพลันของแขนขา แบ่งตามระยะ CKD

ผลลัพธ์ที่ยังไม่ได้ปรับแบ่งตามระดับความผิดปกติของไต เมื่อเปรียบเทียบกับ NCKD อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลสูงกว่าในกลุ่ม CKD1–3 (6.1%), CKD4–5 (10.1%) และ ESRD (12.6%) อย่างมีนัยสำคัญ (ตารางที่ 2) แม้ว่าอัตราการอุดตันของกราฟต์โดยรวมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดบายพาสอยู่ที่ 17.9% แต่ก็ไม่มีความแตกต่างในอัตราของภาวะแทรกซ้อนนี้ทั่วๆ ไประยะโรคไตวายเรื้อรัง. เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น ผู้ที่มี ESRD ต้องเผชิญกับอัตราการตัดแขนขาส่วนล่างที่ยังไม่ได้ปรับสูงสุด (22.5%) และ MAE (46.4%) นอกจากนี้ ระยะเวลาในการเข้าพัก ดัชนีค่ารักษาในโรงพยาบาล และอัตราการจำหน่ายออกจากบ้านไม่ได้เพิ่มขึ้นแบบเป็นขั้นเป็นตอนพร้อมกับความก้าวหน้าของโรคไตวายเรื้อรัง เมื่อเปรียบเทียบกับ NCKD แล้ว ESRD แสดงให้เห็นความแตกต่างที่ยิ่งใหญ่ที่สุดใน LOS (10 กับ 5 วัน, P < .001) และดัชนีค่ารักษาในโรงพยาบาล ($43,000 เทียบกับ $28,000, P < .001)

ผลกระทบที่ปรับความเสี่ยงของความผิดปกติของไตบนผลลัพธ์ทางคลินิกและการใช้ทรัพยากร แบบจำลองการถดถอยแบบผสมหลายตัวแปรได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อพิจารณาถึงความแตกต่างระหว่างกลุ่ม และระบุการเชื่อมโยงอิสระของตัวแปรร่วมกับผลลัพธ์ที่น่าสนใจ หลังจากปรับความเสี่ยงแล้ว มีเพียง ESRD เท่านั้นที่ยังคงสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (AOR 3.10, 95% CI 2.28–4.22, ref: NCKD) ดังที่แสดงในตารางที่ 3 ปัจจัยอื่นๆ หลายประการที่เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ อายุที่มากขึ้น การเข้ารับการรักษาโดยไม่ได้รับเลือก เพศหญิง และโรคร่วมที่เลือก นอกจากนี้ coagulopathy ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคตับเป็นหนึ่งในภาวะที่มีอยู่แล้วหลายประการซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ผลลัพธ์ที่ยังไม่ได้ปรับปรุงภายหลังการขยายหลอดเลือดใหม่สำหรับภาวะขาดเลือดเฉียบพลันที่แขนขาโดยระยะ CKD

โรคไตวายระยะสุดท้าย(AOR 1.99, 95% CI 1.59–2.48) แต่ไม่ใช่ CKD1– 3 และ CKD4–5 มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่เพิ่มขึ้นของการตัดแขนขาส่วนล่างหลังการผ่าตัดหลอดเลือดใหม่ (รูปที่ 2) เมื่อเปรียบเทียบกับ NCKD แล้ว CKD4–5 (AOR 1.55, 95% CI 1.18–2.03) และ ESRD (AOR 1.64, 95% CI 1.35–2.00) มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่มากกว่า แม่ (รูปที่ 3) ระยะ CKD ที่กำลังดำเนินอยู่สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นแบบขั้นตอนใน LOS (รูปที่ 4, A) การเพิ่มขึ้นที่ใหญ่ที่สุดใน LOS พบได้ในผู้ป่วย ESRD ( {{30}}.6 วัน, 95% CI 3.8–5.3, อ้างอิง: NCKD) เทียบกับ NCKD, CKD4–5 ( +$7,900, 95% CI 3,200–12,600) และ ESRD ( +$18,100, 95% CI 14,700–21,500) มีความสัมพันธ์กับ LOS ที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระดับผู้ป่วย (รูปที่ 4, B) นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง 4–5 (AOR 1.47, 95% CI 1.08–2.01, ref: NCKD) และ ESRD (AOR 2.17, 95% CI 1.73–2.72, ref: NCKD) มีโอกาสในการออกจากโรงพยาบาลหรือที่บ้านมากกว่า สุขภาพ (ตารางที่ 4) นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับการรับเข้าแบบเลือก การรับเข้าแบบไม่เลือกมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น การตัดแขนขา MAE การใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลดัชนี และการต้องออกจากบ้าน (ตารางเสริม 4) วิธีการสอดสายสวนส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (AOR 0.28, 95% CI 0.14–0.57) และ MAE (AOR 0.59, 95% CI 0.38–0.92) ในผู้ป่วย ESRD โดยมีวิธีการผ่าตัดเป็นข้อมูลอ้างอิง (ตารางเสริม 7)

ตารางที่ 3 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตและการตัดแขนขาของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหลอดเลือดใหม่เพื่อรักษาแขนขาขาดเลือดเฉียบพลัน