การใช้สารยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยนแอนจิโอเทนซินและตัวรับแอนจิโอเทนซินที่เกี่ยวข้องกับการตายที่ลดลงและผลลัพธ์ของโรคอื่นๆ ในทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ที่ติดเชื้อโควิด-19

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมติดต่อ:tina.xiang@wecistanche.com

เชิงนามธรรม

วัตถุประสงค์เพื่อกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างangiotensin-แปลง เอนไซม์สารยับยั้งการใช้ (ACEIs) หรือ angiotensin I receptor blockers (ARBs) และความรุนแรงของโรคโคโรนาไวรัส 2019 (COVID-19) และผลลัพธ์ในทหารผ่านศึกสหรัฐฯ

ผู้ป่วยและวิธีการเราตรวจสอบย้อนหลังทหารผ่านศึกสหรัฐที่เป็นผู้ใหญ่ 27,556 คนที่มีผลตรวจเป็นบวกโควิด-19ระหว่างเดือนมีนาคมถึงพฤศจิกายน 2020 แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกและอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์โดยใช้คะแนนแนวโน้ม (PS) สำหรับน้ำหนัก การปรับ และการจับคู่ ถูกนำมาใช้เพื่อตรวจสอบโอกาสของเหตุการณ์ภายใน 60 วันหลังจากวันที่ติดเชื้อโควิด-19-เป็นบวกและ เวลาเสียชีวิตตามลำดับ ตามใบสั่งของ ACEI และ/หรือ ARB ภายใน 6 เดือนก่อนวันที่ติดเชื้อ COVID-19-เป็นบวก

ผลลัพธ์แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนักแบบ PS ที่ทับซ้อนกันแสดงให้เห็นโอกาสที่ต่ำกว่าของการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) (odds ratio [OR]95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.77,0.61-0.98) และเสียชีวิตภายใน 60 วัน(0.87,0.{{10}}.97) โดยมีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB ทหารผ่านศึกที่มีใบสั่งยา ARB อย่างเดียวก็มีอัตราการเข้ารับการรักษาใน ICU ที่ต่ำกว่า ({{20}}.64,0.44-0.92) แบบจำลองที่ถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกันแสดงให้เห็นความเสี่ยงที่ลดลงของเวลาในการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในทหารผ่านศึกที่มีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB (HR [95 เปอร์เซ็นต์ CI]:0.87,0.79-0.97 )และใบสั่งยาของ ARB เท่านั้น (0.78,0.67-0.91) ทหารผ่านศึกที่มีใบสั่งยา ACEI มีโอกาสสูงที่จะประสบกับภาวะติดเชื้อภายใน 60 วันหลังจาก COVID-19-วันที่ผู้ป่วยเป็นบวก (1.22,1.02-1.46)

บทสรุปในการศึกษากลุ่มทหารผ่านศึกระดับประเทศของสหรัฐฯ เราพบว่าการใช้ ACEI/ARB ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19ไม่เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นและผลลัพธ์ที่แย่ลงอื่นๆ การศึกษาในอนาคตควรตรวจสอบเส้นทางพื้นฐานและยืนยันความสัมพันธ์ของใบสั่งยา ACEI กับภาวะติดเชื้อเพิ่มเติม

คลิกที่นี่สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

1. บทนำ

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(โควิด-19)การระบาดใหญ่ที่เกิดจากไวรัสโคโรนากลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง 2(SARS-CoV-2) ส่งผลให้เกิดวิกฤตสาธารณสุขและเศรษฐกิจทั่วโลกอย่างที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน[1,2] สารยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดภาวะแองจิโอเทนซิน (ACEIs) และตัวรับแอนจิโอเทนซิน II รีเซพเตอร์บล็อค (ARBs) เป็นยาที่สั่งจ่ายกันอย่างแพร่หลายซึ่งมักใช้ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวซิสโตลิก โรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง และโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยเบาหวานและเรื้อรังโรคไต(ซีเคดี). เมื่อเร็ว ๆ นี้ มีการถกเถียงกันมากมายเกี่ยวกับการใช้ ACEI และ ARB ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งเกิดจากการศึกษาในหลอดทดลองที่แสดงให้เห็นว่า ACEI และ ARB ควบคุมการแสดงออกของ ACE-2[{{3 }}] ซึ่งเป็นตัวรับที่ SARS-CoV-2 เข้าสู่เซลล์เจ้าบ้าน [10] ในเนื้อเยื่อบางส่วน เช่น หัวใจและตับ และในหลอดเลือดในไต [3-8] จากการศึกษาเหล่านี้ สามารถให้เหตุผลได้ว่าผู้ใช้ ACEI/ARB อาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 และ/หรือความรุนแรงของ COVID-19 [3,5, 11,12] อย่างไรก็ตาม การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ในหนูและมนุษย์ไม่ได้ยืนยันการควบคุม ACE-2 โดย ACEI/ARB[13-15] นอกจากนี้ ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ ACEI/ARB เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ COVID-19 หรือไม่ ในขณะที่การศึกษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจากระบบการรักษาพยาบาลแบบบูรณาการในสหรัฐอเมริกาไม่พบความเกี่ยวข้องระหว่าง ACEI หรือ ARB กับโอกาสที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่เพิ่มขึ้น [16] อีกการศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ ACEI/ARB เกี่ยวข้องกับ COVID ที่เพิ่มขึ้น{ {20}} แง่บวกหรือโรคร้ายแรงในผู้ป่วยจากโรงพยาบาลของรัฐหรือคลินิกผู้ป่วยนอกในฮ่องกง แม้หลังจากปรับตัวแปรที่ทำให้เกิดความสับสนแล้ว[17]

การทดลองเชิงสังเกตและทางคลินิกล่าสุดได้แสดงข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับบทบาทของ ACEI/ARB ในการติดเชื้อ SARS-CoV-2 หรือความรุนแรงและผลลัพธ์ของ COVID-19 แต่ส่วนใหญ่ไม่ได้แสดงผลลัพธ์ที่แย่กว่านั้น [{{3} }].ACE-2 เอ็นไซม์ที่เปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II ถูกแสดงออกใกล้ผิวเซลล์เยื่อบุผิวของมนุษย์ทั่วร่างกาย รวมทั้งปอด [24].ACE-2 ยังสามารถกระตุ้น การเปลี่ยน angiotensin II เป็น angiotensin 1-7 [25] ส่งผลให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดและต้านการอักเสบฤทธิ์ต่อต้านอนุมูลอิสระและต้านการเกิด apoptotic [26].ACEIs บล็อกการก่อตัวของ angiotensin I ในขณะที่ ARBs ยับยั้งการทำงานของ angiotensin II บนตัวรับของมัน [5,27,28]

ไม่มีหลักฐานระดับ 1 ที่ชัดเจนที่สนับสนุนการคงอยู่หรือการเลิกใช้ยาเหล่านี้ แม้ว่าสมาคมวิชาชีพหลายแห่งรวมถึง American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), Heart Failure Society of America (HFSA) และ European Society ของโรคหัวใจ (ESC) ได้สนับสนุนความต่อเนื่องของยาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเหล่านี้แล้ว [29] ในทำนองเดียวกัน คณะกรรมการแนวทางการรักษาของ NIH COVID-19 ระบุว่าผู้ป่วยที่ได้รับ ACEI หรือ ARB สำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด (หรือสิ่งบ่งชี้ที่ไม่ใช่โควิด-19) ควรใช้ยาเหล่านี้ต่อไปในระหว่างการจัดการโรคโควิดอย่างเฉียบพลัน{{5} } เว้นแต่จะระบุไว้ในทางการแพทย์ (เช่น ความไม่แน่นอนของกระแสเลือด)[30] การตัดสินใจนี้อิงจากการศึกษาขนาดเล็กหรือในการศึกษากลุ่มประชากรย่อย

ความสัมพันธ์ระหว่าง ACEI/ARB กับผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยโควิด-19 ยังไม่ได้รับการตรวจสอบในกลุ่มประชากรรุ่นใหญ่ที่มีภูมิหลังทางประชากรศาสตร์ที่หลากหลายและโรคร่วม ในการศึกษานี้ โดยใช้กลุ่มทหารผ่านศึกจำนวนมากใน Department of Veterans Affairs(VA)COVID-19 Shared Data Resource ซึ่งใช้ ACEI/ARB อย่างแพร่หลายเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการโรค เราจึงพยายามตรวจสอบผลกระทบของ ACEI และ ARB เกี่ยวกับความรุนแรงและผลลัพธ์ของ COVID-19

2 วิธี

การศึกษานี้ได้รับการตรวจสอบโดย Institutional Review Boards (IRB) ของ VA Long Beach Healthcare System และถือว่าได้รับการยกเว้นจากข้อกำหนดความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร เนื่องจากการวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ข้อมูลที่ไม่มีการระบุตัวตนที่มีอยู่ก่อนแล้ว งานนี้ได้รับการสนับสนุนโดยใช้ทรัพยากรและสิ่งอำนวยความสะดวกของ Department of Veterans Affairs (VA)Informatics and Computing Infrastructure (VINCI), VA HSR RES 13-457 การตรวจสอบนี้สอดคล้องกับหลักการที่ระบุไว้ในประกาศของเฮลซิงกิ

2.1 การศึกษาประชากรและแหล่งข้อมูล

เราได้ตรวจสอบย้อนหลังกลุ่มที่ประกอบด้วยทหารผ่านศึกผู้ใหญ่ 27,556 คน ซึ่งมีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี โดยมีผลการทดสอบเป็นบวกที่ได้รับการยืนยันสำหรับโควิด-19ระหว่างวันที่ 1 มีนาคม ถึง 3 พฤศจิกายน 2020 การทดสอบ RT-PCR เชิงปริมาณของ SARS-CoV-2 ซึ่งดำเนินการอย่างสม่ำเสมอในสถานบริการของ VA ทั้งหมด ถูกนำมาใช้เพื่อระบุผลการทดสอบ COVID-19 ที่เป็นบวก วันที่ของดัชนีคือวันที่ผลลัพธ์ของ SARS-CoV-2 RT-PCR เป็นบวก ทหารผ่านศึกได้รับการแบ่งชั้นตามการใช้ยา ACEI หรือ ARB ภายใน 6 เดือนก่อนวันที่มีผู้ป่วย COVID-19- เป็นบวก ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยา ACEI และ ARB ได้มาจากการใช้รหัสคลาส VA คำอธิบายยา และชื่อแบรนด์จากแหล่งข้อมูลร้านขายยาของ VA พบว่าผู้ป่วยทั้งหมด 7207 รายมีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB (ผู้ป่วย 2678 รายใน ACE โดยเฉพาะและ 4473 รายใน ARB โดยเฉพาะและ 56 รายในทั้งสองราย) และทหารผ่านศึก 20,349 รายไม่มีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB ภายใน 6 เดือนก่อนกรณีของพวกเขา วันที่. กลุ่มที่ไม่ได้รับการเปิดเผยหลังนี้ถูกใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการวิเคราะห์ทั้งหมด ข้อมูลเกี่ยวกับดัชนีมวลกาย (BMI) ที่บันทึกไว้ภายใน 2 ปีก่อนวันที่ดัชนี ผลลัพธ์ภายใน 60 วันนับจากวันที่ติดเชื้อ COVID-19 ที่เป็นบวก และยาที่สั่งหลังจากเกิดโควิด-19-ข้อมูลผู้ป่วยที่เป็นบวก ที่ได้รับจากแหล่งข้อมูลที่ใช้ร่วมกันของ VA COVID-19 ข้อมูลวันที่เสียชีวิตและการเซ็นเซอร์จนถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2020 ได้มาจากชุดข้อมูลสถานะชีพขนาดเล็กของ VA สำหรับแบบจำลองเวลาถึงตาย

2.2 วิธีการทางสถิติ

ลักษณะพื้นฐานถูกแบ่งชั้นตามการใช้ ACEI หรือ ARB คุณลักษณะถูกรายงานเป็นค่าเฉลี่ย±ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) สำหรับตัวแปรต่อเนื่องหรือสัดส่วน N (ร้อยละ) สำหรับตัวแปรเด็ดขาด เปรียบเทียบทั้งสองกลุ่มโดยใช้การทดสอบแบบ at-test หรือ chi-squared ตามความเหมาะสมกับประเภทตัวแปรและการแจกแจง

แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกใช้เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ACEI หรือ ARB, ACEI เท่านั้น และ ARB ใช้เฉพาะกับไม่ใช้ ACEI/ARB กับผลลัพธ์ของการช่วยหายใจ การรักษาในโรงพยาบาล การรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MD), การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKD), โรคปอดบวม, ภาวะติดเชื้อและเสียชีวิตภายใน 60 วันหลังจาก COVID-19-วันที่ผู้ป่วยเป็นบวก (ACEI เท่านั้นและ ARB วิเคราะห์เฉพาะผู้ป่วย 56 รายที่ใช้ยาทั้งสองชนิด ). Kaplan-Meier ที่มีการทดสอบระดับบันทึกและแบบจำลองการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนของ Cox ถูกใช้เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ACEI หรือ ARB, ACEI เท่านั้น และ ARB เท่านั้น กับไม่ใช้ ACE หรือ ARB กับผลลัพธ์ของเวลาถึงตาย ระยะเวลาติดตามผลคำนวณจากวันที่ติดเชื้อโควิด-19-ผู้ป่วยที่เป็นบวกจนถึงวันที่เสียชีวิต การสูญเสียการติดตาม หรือวันที่สิ้นสุดระยะเวลาการศึกษาวันที่ 30 พฤศจิกายน 2020 สมมติฐานตามสัดส่วนสำหรับอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์ ตรวจสอบการถดถอยโดยใช้กราฟการเอาตัวรอดของ Kaplan-Meier (รูปที่ 1) และแผนภาพบันทึกเชิงลบ สำหรับการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนทั้งด้านลอจิสติกและค็อกซ์ แบบจำลองที่ไม่ได้ปรับแต่งได้ถูกสร้างขึ้นรวมถึงแบบจำลองที่ปรับแล้วซึ่งรวมถึงตัวแปรร่วมของสัปดาห์และสถานีเวอร์จิเนียของกรณี COVID-19 อายุ เพศ เชื้อชาติ ชาติพันธุ์ สถานะการสูบบุหรี่, โรคประจำตัวร่วม, ภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF), โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (PAD), โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD), AKI, CKD, โรคตับ, เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, มะเร็ง , AIDS และ Charlson Comorbidity Index(CCD)[31]. ปัจจัยเพิ่มเติมรวมถึงค่าดัชนีมวลกาย ณ วันที่กรณี; ยาที่กำหนดภายใน 2 ปีก่อนวันที่เกิดโรค รวมถึงเมตฟอร์มิน แคลเซียมแชนเนลบล็อกเกอร์ (CCB) สแตติน เบต้าบล็อคเกอร์ และยาสุดท้ายที่กำหนดหลังจากวันที่ผู้ป่วย ได้แก่ azithromycin, remdesivir, hydroxychloroquine และ dexamethasone

เพื่อจัดการกับความเป็นไปได้ของอคติและความสับสนโดยการบ่งชี้ ได้ทำการวิเคราะห์คะแนนความชอบ (PS) ความน่าจะเป็นแบบมีเงื่อนไขของการรับ ACEI หรือ ARB, ACEI เท่านั้น หรือ ARB เท่านั้น ประเมินโดยใช้แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปร ซึ่งรวมถึงตัวแปรทั้งหมดที่ใช้สำหรับการปรับแบบจำลองตามที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้และคำนวณ PS การวิเคราะห์ PS มีสามรูปแบบ: แบบแรกจับคู่ทหารผ่านศึก {0}} ถึง-1 ใน PS โดยประมาณ แบบที่สองที่ PS ถูกรวมเป็นตัวแปรในการปรับแบบจำลอง และแบบที่สาม method of overlap PS weighting โดยที่ทหารผ่านศึกแต่ละคนมีน้ำหนักเท่ากับความน่าจะเป็นที่จะอยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่ตรงกันข้าม [32,33] ทหารผ่านศึกถูกจับคู่โดยใช้วิธีการจับคู่โลภแบบหนึ่งต่อหนึ่งที่มีความกว้างของคาลิปเปอร์ 0.2 SDs โดยไม่มีการเปลี่ยน ในบรรดากลุ่มที่จับคู่ PS นั้น ความแตกต่างมาตรฐานสำหรับการใช้ ACEI หรือ ARB ที่ตรงกันและกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ถูกคำนวณสำหรับแต่ละตัวแปรเพื่อเปรียบเทียบความสำเร็จของการจับคู่ เราถือว่าความแตกต่างมาตรฐานที่มากกว่า 0.2 มีนัยสำคัญทางสถิติ แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกที่แตกต่างกันสามแบบและแบบจำลองการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์ถูกทำซ้ำในกลุ่มที่จับคู่ PS โดย PS เป็นตัวแปรการปรับและให้น้ำหนักโดย PS ที่คาบเกี่ยวกัน

นอกจากนี้ยังมีการวิเคราะห์กลุ่มย่อยโดยแบ่งทหารผ่านศึกออกเป็นกลุ่มตามว่าพวกเขาเป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมหรือไม่ จากกลุ่มความดันโลหิตสูง กลุ่มย่อยที่สามถูกสร้างขึ้นสำหรับผู้ที่มีความดันโลหิตสูง แต่ไม่มีโรคเบาหวาน CKD หรือภาวะหัวใจล้มเหลว ในบรรดากลุ่มย่อยสามกลุ่มนี้ แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกันได้ดำเนินการเปรียบเทียบอัตราต่อรองของผลลัพธ์ต่างๆ ภายใน 60 วันหลังจากวันที่กรณีที่เปรียบเทียบการใช้ ACEI หรือ ARB กับการไม่ใช้ ACEI/ARB การปรับเปลี่ยนผลกระทบของความดันโลหิตสูงต่อความสัมพันธ์ของการใช้ ACEI หรือ ARB กับโอกาสของเหตุการณ์ได้รับการตรวจสอบในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยและใช้การทดสอบของ Wald สำหรับการมีปฏิสัมพันธ์

การวิเคราะห์กลุ่มย่อยเพิ่มเติมยังได้ดำเนินการเปรียบเทียบทหารผ่านศึกผิวดำกับทหารผ่านศึกที่ไม่ใช่ผิวดำ แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนักแบบ PS ที่ทับซ้อนกันถูกทำซ้ำระหว่างสองกลุ่มย่อยนี้ การปรับเปลี่ยนผลกระทบของการแข่งขันที่มีต่อความสัมพันธ์ของการใช้ ACEI หรือ ARB กับโอกาสของเหตุการณ์ได้รับการตรวจสอบโดยใช้การทดสอบของ Wald สำหรับการมีปฏิสัมพันธ์ ข้อมูลเกี่ยวกับ BMI หายไปในทหารผ่านศึกประมาณ 3 เปอร์เซ็นต์และได้รับการจัดการโดยใช้การใส่ร้ายป้ายสี ข้อมูลสำหรับตัวแปรอื่นๆ ครบถ้วนแล้ว การวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการด้วย SAS Enterprise Guide เวอร์ชัน 7.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC)

3 ผลลัพธ์

3.1 ข้อมูลประชากรและโรคร่วม

จากจำนวนทหารผ่านศึกที่ติดเชื้อโควิด-19-จำนวน 27,556 คน อายุเฉลี่ย ± SD ของทหารผ่านศึกทั้งหมดคือ 63± 16 ปี, 12 เปอร์เซ็นต์เป็นเพศหญิง, 62 เปอร์เซ็นต์เป็นคนผิวขาว, 26 เปอร์เซ็นต์เป็นคนผิวดำ และ 10 เปอร์เซ็นต์เป็นชาวสเปน ในบรรดาผู้ป่วยโควิด-19-ทหารผ่านศึกที่เป็นบวกทั้งหมด โรคร่วมที่มีความชุกสูงสุด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง (62 เปอร์เซ็นต์) เบาหวาน (37 เปอร์เซ็นต์) และโรคหัวใจและหลอดเลือด (33 เปอร์เซ็นต์) จากทหารผ่านศึก 20,349 คนที่ไม่มีใบสั่งยาจาก ACEI หรือ ARB อายุเฉลี่ย± SD อยู่ที่ 61±18 ปี 14 เปอร์เซ็นต์เป็นเพศหญิง 61 เปอร์เซ็นต์เป็นคนผิวขาว 25 เปอร์เซ็นต์เป็นคนผิวดำ 10 เปอร์เซ็นต์ฮิสแปนิก 51 เปอร์เซ็นต์ความดันโลหิตสูง 28 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยเบาหวาน และร้อยละ 28 มีโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเทียบกับทหารผ่านศึกที่ไม่มี ACEI/ARB ผู้ที่มี ACEI/ARB มีอายุมากกว่า มีแนวโน้มที่จะเป็นผู้หญิงหรือฮิสแปนิกน้อยกว่า มีแนวโน้มที่จะเป็นคนผิวขาวหรือผิวดำ และมีแนวโน้มที่จะมีโรคร่วมเกือบทั้งหมดยกเว้นโรคเอดส์ (ตารางที่ 1 ). ลักษณะพื้นฐานในกลุ่มที่จับคู่ PS แบบหนึ่งต่อหนึ่งถูกสรุปไว้ในตารางเสริม 1

3.2 อัตราต่อรองของผลลัพธ์ 60 วันหลังโควิด-19-วันที่กรณีบวกสำหรับ ACEI/ARBUse กับการไม่ใช้งาน

ในรูปแบบการถดถอยโลจิสติกที่ไม่ได้ปรับแต่ง ทหารผ่านศึกที่ใช้ ACEI หรือ ARB มีโอกาสสูงที่จะมีเหตุการณ์สำหรับการช่วยหายใจ การรักษาในโรงพยาบาล การหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน MI เฉียบพลัน AKI ปอดบวม ภาวะติดเชื้อ และการเสียชีวิตภายใน 60 วันหลังจาก ผลตรวจเป็นบวกสำหรับโควิด-19(ตารางที่ 2) อย่างไรก็ตาม การเชื่อมโยงถูกลดทอนเป็นโมฆะสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด ยกเว้นการเสียชีวิตในแบบจำลองที่บัญชีสำหรับ covariates (ปรับแล้ว ปรับ PS จับคู่ PS และถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกัน) โมเดล PS ที่ทับซ้อนกันแสดงให้เห็นว่า ACEI หรือ ARBuse มีอัตราการเสียชีวิตลดลง 13 เปอร์เซ็นต์ภายใน 60 วันของ COVID-19 วันที่กรณี (OR[95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.87,{{19} }.79-0.97],p=0.0131) ใน PS ที่ปรับปรุงแล้ว PS ที่ตรงกันและรูปแบบ PS Weighted ที่ทับซ้อนกัน การใช้ ACEI หรือ ARB ก็สัมพันธ์กับโอกาสที่ต่ำกว่าที่จะอยู่ใน ICU ภายใน 60 วันนับจากวันที่ติดเชื้อ COVID-19 ราย (OR [95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.77,0.61-0.98,p=0.0309] สำหรับแบบจำลองที่ถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกัน)

เมื่อเปรียบเทียบ ACEI เท่านั้นกับการไม่ใช้ ACEI ในโมเดลที่มีการถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกัน มีโอกาสสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่จะมีเหตุการณ์ติดเชื้อใน 60 วันหลังจาก COVID-19-วันที่กรณีในเชิงบวกสำหรับผู้ใช้ ACEI(OR [95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.22 , 1.02-1.46], p=0.0283)และผลลัพธ์เป็นโมฆะสำหรับผลลัพธ์อื่นๆ ทั้งหมด (ตารางที่ 3)

เมื่อเปรียบเทียบ ARB เท่านั้นกับการไม่ใช้ ARB ในแบบจำลอง PS ที่ทับซ้อนกัน ผลลัพธ์พบว่ามีโอกาสเกิดเหตุการณ์ ICU หรือเสียชีวิตน้อยกว่าภายใน 60 วันหลังจากวันที่กรณี COVID-19 สำหรับผู้ใช้ ARB กับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ (หรือ [95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.64, 0.44-0.92],p=0.0153 และ 0.78,0.{{ 14}}.91,p=0.0022 สำหรับเหตุการณ์ ICU และการเสียชีวิต ตามลำดับ)ICU ก็มีความสำคัญในการวิเคราะห์ที่จับคู่ PS แบบหนึ่งต่อหนึ่งด้วย (ตารางที่ 4)

จากผู้ป่วยโรคโควิด-19 จำนวน 27,556 ราย-19-ทหารผ่านศึก 17,188 ราย (ร้อยละ 62 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง โดย 10,335(60 เปอร์เซ็นต์) ไม่มีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB และ 6853 (40 เปอร์เซ็นต์ ) มีใบสั่งยา ACEI หรือ ARB ภายใน 6 เดือนก่อนวันที่มีผู้ป่วย ดังนั้น การวิเคราะห์กลุ่มย่อยจึงได้ดำเนินการเปรียบเทียบการใช้ ACEI หรือ ARB กับการไม่ใช้ยาในกลุ่มที่มีความดันโลหิตสูงร่วมและกลุ่มที่ ไม่มีความดันโลหิตสูง (ตารางเสริม 2) จากกลุ่มความดันโลหิตสูงมีการวิเคราะห์กลุ่มย่อยเพิ่มเติมโดยพิจารณาจากผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่มีโรคเบาหวาน หัวใจล้มเหลว หรือ CKD แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกันแสดงให้เห็นว่าทหารผ่านศึกความดันโลหิตสูงที่มีการใช้ ACEI หรือ ARB มีโอกาสน้อยกว่าที่จะเข้ารับการรักษาใน ICU หรือเสียชีวิตภายใน 60 วันหลังจากวันที่พบผู้ป่วย (OR [95 เปอร์เซ็นต์ CI0.70.0.55-0.89],p=0.0041 และ 0.82,0.74-0.92,p=0.0005 สำหรับ ICU และการเสียชีวิต ตามลำดับ)(ตารางเสริม 2) ในทางตรงกันข้าม ทหารผ่านศึกที่ไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่มี ACEI หรือ ARBuse มี โอกาสที่จะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การเข้ารับการรักษาใน ICU การหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน AKI โรคปอดบวม ภาวะติดเชื้อ หรือการเสียชีวิต 60 วันหลังจากวันที่ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19-เป็นบวก สำหรับผู้ที่ใช้ยา ACEI หรือ ARB ที่มีความดันโลหิตสูง แต่ไม่มีโรคเบาหวานหรือภาวะหัวใจล้มเหลว ผลลัพธ์ไม่สำคัญสำหรับผลลัพธ์ใดๆ การทดสอบของ Wald สำหรับปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มที่ได้รับสัมผัสและความดันโลหิตสูงมีความสำคัญสำหรับผลลัพธ์ของการรักษาในโรงพยาบาล การเข้ารับการรักษาใน ICU การหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน AKI โรคปอดบวม ภาวะติดเชื้อ และการเสียชีวิตภายใน 60 วัน ซึ่งบ่งชี้ว่าผลของการใช้ ACEI หรือ ARB ต่ออัตราต่อรองของสิ่งเหล่านี้ ผลลัพธ์แตกต่างกันไประหว่างผู้ที่มีความดันโลหิตสูงกับผู้ที่ไม่มี (ตารางเสริม 2)

การวิเคราะห์กลุ่มย่อยเพิ่มเติมได้ดำเนินการเปรียบเทียบการใช้ ACEI หรือ ARB ในหมู่ทหารผ่านศึกผิวดำและคนผิวดำ ในบรรดาทหารผ่านศึกที่ไม่ใช่ทหารผ่านศึก แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนัก PS แบบคาบเกี่ยวกันแสดงอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำกว่าภายใน 60 วันหลังจากเกิดโควิด-19-วันที่พบผู้ป่วยที่เป็นบวก(OR [95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.82 ,0.72-0.92],p=0.0012)(ตารางเสริม 3). สำหรับทหารผ่านศึกผิวดำ สมาคมทั้งหมดเป็นโมฆะ การทดสอบของ Wald สำหรับการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างการใช้ ACEI หรือ ARB กับกลุ่มคนผิวสีและกลุ่มที่ไม่ใช่กลุ่มคนผิวสีมีความสำคัญต่อการเสียชีวิตภายใน 60 วันนับจากวันที่ผู้ป่วยเป็นบวก (p =0.0276)(ตารางเสริมที่ 3)

3.3 ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหลังเกิดโรคโควิด-19-กรณีที่เป็นบวกสำหรับการใช้ ACEl หรือ ARB กับการไม่ใช้งาน

Kaplan-Meier (รูปที่ 1) และการวิเคราะห์อันดับบันทึกโดยใช้น้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกันแสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่สัมผัส (p =0{{10}}027 ). ในแบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของ Cox ที่ตรวจสอบเวลาถึงตาย แบบจำลองที่ไม่ได้ปรับแสดงความสัมพันธ์ที่เป็นโมฆะระหว่างการใช้ ACEI/ARB กับความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ซึ่งยังคงสอดคล้องกันหลังจากปรับหาตัวแปรร่วม หลังการจับคู่ PS แบบหนึ่งต่อหนึ่ง ผู้ที่มีการใช้ ACEI หรือ ARB มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตน้อยกว่าหลังการวินิจฉัย COVID-19 (HR [95 เปอร์เซ็นต์ CI {{20}}.82({{ 28}}.74-0.91],p=0.0002) ซึ่งยังคงมีนัยสำคัญหลังจากปรับ PS(HR[95 เปอร์เซ็นต์ CI0.87,0.79-0.96],p=0.0075)และหลังการถ่วงน้ำหนัก PS ที่ทับซ้อนกัน (HR [95 เปอร์เซ็นต์ CI0.87, 0.{{29} }.96],p=0.0051) เมื่อเปรียบเทียบเวลาตายระหว่างผู้ใช้ ACEI กับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ พบว่าการลดความเสี่ยงในการตายลดลงอย่างมีนัยสำคัญในแบบจำลองที่ตรงกันแบบตัวต่อตัว PS แบบหนึ่งต่อหนึ่ง (HR [ 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.83,0.73-0.94],p=0.0031) การลดความเสี่ยงในการตายลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ใช้ ARB เทียบกับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ในแบบจำลองที่ปรับปรุงแล้ว PS one- รุ่นที่ตรงกันเป็นหนึ่ง รุ่นที่มีการปรับค่า covariate สำหรับ PS และในรุ่นที่มีการถ่วงน้ำหนัก PS แบบคาบเกี่ยวกันด้วย (HR [95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.78,0.68-0.91],p=0.001 )(ตารางที่ 5).

4. การอภิปราย

แม้จะมีการศึกษาย้อนหลังจำนวนมากที่ตรวจสอบความสัมพันธ์ของการรักษาด้วย ACEI/ARB กับผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ SARS-CoV2[1,20,34-39] การใช้ยาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ SARS-CoV{ {6}} ภาวะแทรกซ้อนยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การศึกษาของเราในทหารผ่านศึก 27,556 คนพบว่าการรักษาด้วย ACEI/ARB ไม่สัมพันธ์กับโอกาสที่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่ในผู้ป่วยโรคโควิด-19 อันที่จริง แบบจำลองที่จับคู่ PS ของเราแสดงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตด้วยการใช้ ACEI/ARB ที่ลดลง อย่างไรก็ตาม การใช้ ACEI นั้นสัมพันธ์กับโอกาสติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย COVID-19

การค้นพบของเราสอดคล้องกับรายงานก่อนหน้านี้ ซึ่งยังระบุถึงความเสี่ยงที่ลดลงของภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตในผู้ป่วยโควิด-19ที่กำลังรับการรักษาด้วย ACEI/ARB [20-23,40-43] การศึกษาแบบหลายศูนย์ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง 1128 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อโควิด 19 พบว่าการใช้ ACEI/ARB มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ (20) การวิเคราะห์เมตาบางรายการพบว่าการใช้ ACEI/ARB สัมพันธ์กับความรุนแรงที่ลดลงของโรคโควิด-19 และการตาย [21-23, 40] ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์เมตาผลแบบสุ่มจากการศึกษา 26 ชิ้นที่เกี่ยวข้องกับผู้ใช้ ACEI/ARB 8104 ราย และผู้ป่วย 8203 รายที่ไม่ได้ใช้ ACEI/ARB พบว่าการรักษาด้วย ACEI/ARB มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในโรคโควิด-19 ที่มีความดันโลหิตสูงลดลงอย่างมีนัยสำคัญ{{18 }} ผู้ป่วย [41].

แม้ว่าการศึกษาข้างต้นแสดงให้เห็นการลดลงของอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโควิด-19ที่ใช้ ACEI/ARB แต่การศึกษาอื่นๆ พบว่าไม่มีความเกี่ยวข้องกันระหว่างตัวแปรเหล่านี้ [35,37,44,45] Khera et al แสดงให้เห็นว่าการใช้ ACEI/ARB ไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการรักษาในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตของผู้ป่วยในในกลุ่มผู้ป่วยนอกที่จับคู่ PS กับผู้ป่วย 2263 คนที่มีประวัติความดันโลหิตสูงรวมทั้งการทดสอบ SARS-CoV-2 ที่เป็นบวก และผู้ป่วยในจำนวน 7933 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล COVID-19 ราย [44] นอกจากนี้ กรณีศึกษาศูนย์เดียวของผู้ป่วยโรคโควิด-19 จำนวน 1178 ราย-19 รายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในเมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน ชี้ให้เห็นว่าการใช้ ACEI/ARB ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 115 รายจาก 362 รายไม่เกี่ยวข้องกับความรุนแรงหรือการเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 [37]. ความคลาดเคลื่อนระหว่างการค้นพบของเรากับรายงานเหล่านี้อาจเนื่องมาจากขนาดตัวอย่างที่ค่อนข้างเล็กและผู้ป่วยจำนวนน้อยที่ใช้ ACEI/ARB กลุ่มการศึกษาทหารผ่านศึกขนาดใหญ่ของเราประกอบด้วยผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงประมาณ 60% และผู้ใช้ ACEI/ARB 26 เปอร์เซ็นต์ การศึกษานี้แสดงให้เห็นในแบบจำลองการถดถอยโลจิสติกแบบถ่วงน้ำหนัก PS แบบคาบเกี่ยวกันที่ ACEI/ARB ใช้ลดโอกาสของเหตุการณ์ ICU และการตาย

กลุ่มการศึกษาของเราประกอบด้วยผู้ป่วยผิวดำ 26 เปอร์เซ็นต์ที่มีอุบัติการณ์ของ COVID-19 สูงกว่าและอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มชาติพันธุ์อื่นๆ[46,47] เราพบว่าการใช้ ACEI/ARB ลดอัตราการเสียชีวิตในทหารผ่านศึกที่ไม่ใช่คนผิวสีที่ติดเชื้อโควิด-19 แต่ไม่พบในกลุ่มคนผิวสี คนผิวดำมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน โรคไต และมีความแตกต่างในการตอบสนองต่อการรักษา[48-57] ความรุนแรงของโรคร่วมที่สูงขึ้นและการตอบสนองต่อ ACEI/ARBs ที่ลดลงในประชากรกลุ่มนี้สามารถอธิบายความแตกต่างในความเสี่ยงในการตายด้วย ACEI/ARBuse ระหว่างผู้ป่วยที่เป็นสีดำและไม่ใช่คนผิวดำ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการวิจัยในอนาคตเพื่อตรวจสอบข้อค้นพบเหล่านี้เพิ่มเติม

อายุเฉลี่ยของ SARS-CoV-2-ผู้ใช้ ACEI/ARB เชิงบวกในการศึกษาของเราคือ 68 ปี ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมากมีอาการป่วยร่วมอื่นๆ เช่น ความดันโลหิตสูง (62 เปอร์เซ็นต์) เบาหวาน (37 เปอร์เซ็นต์) โรคหัวใจและหลอดเลือด (33 เปอร์เซ็นต์) และปอดเรื้อรัง (16 เปอร์เซ็นต์) และโรคไต (15 เปอร์เซ็นต์) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อนและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19- [46,58-63] อย่างไรก็ตาม การศึกษาของเราแสดงให้เห็นว่าการใช้ ACEI/ARB ในผู้ป่วยโควิด-19 ไม่ได้ส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ของโรค และอาจมีส่วนทำให้การเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19-ในผู้ที่ไม่ใช่คนผิวดำลดลง การค้นพบนี้อาจมีนัยสำคัญโดยตรงต่อผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรังในประชากรสหรัฐอเมริกาทั่วไป

การสังเกตที่น่าสนใจของการศึกษาของเราคือ ACEIuse สัมพันธ์กับโอกาสติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นในหมู่ผู้ป่วย COVID-19 การค้นพบนี้สอดคล้องกับการศึกษาล่าสุดของผู้ป่วย 2,700 รายที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียูระหว่างเดือนมกราคม 2551 ถึงธันวาคม 2558 ในสวีเดนซึ่งพบความสัมพันธ์ระหว่าง ACEI/ARBuse และภาวะติดเชื้อ เราไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ ARB เพียงอย่างเดียวกับภาวะติดเชื้อ การศึกษาก่อนหน้านี้ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงพบว่าผู้ใช้ ACEI มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะติดเชื้อมากกว่าผู้ใช้ ARB [65,66] เนื่องจากพบว่า ARBs ปรับปรุงการอักเสบ ดังนั้นจึงอาจลดความเสี่ยงของภาวะติดเชื้อ (67-70] ARBs มีบทบาทสองอย่างในการควบคุมการอักเสบซึ่งแตกต่างจาก ACEIs (รูปที่ 2); ARBs ยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือดและผลกระทบจากการอักเสบของ angiotensin II โดยการปิดกั้น AT, การกระตุ้นตัวรับ และในทางกลับกัน พวกมันไกล่เกลี่ยการขยายหลอดเลือดและผลต้านการอักเสบโดยการกระตุ้น AT, ตัวรับ และตัวรับ Mas [25,71, 72] . ในสถานการณ์หลัง ARBs ทำให้เกิดการป้อนกลับเพิ่มขึ้นใน angiotensin Il ที่สามารถจับกับ AT, ตัวรับโดยตรงหรือสามารถแปลงโดย ACE2 เป็น angiotensin (1-7) ซึ่งสามารถจับกับตัวรับ Mas และไกล่เกลี่ยการขยายหลอดเลือดและต่อต้าน ผลการอักเสบ [25,71, 72] จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันและตรวจสอบกลไกพื้นฐานของการค้นพบนี้

ACEIs/ARBs มีการใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคไตจากเบาหวาน จากการศึกษาก่อนหน้านี้ที่แสดงให้เห็นถึงการควบคุม ACE2 ในระบบหลอดเลือดของหนูโดยการรักษาด้วยยา ACEIs/ARBs ที่ให้ยาทางเภสัชวิทยาที่เหนือกว่า [3-8] มีการตั้งสมมติฐานว่าการใช้ ACEI/ARB อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ COVID{{3 }} ความรุนแรงในผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบจำลองมนุษย์และสัตว์อีกสองสามชิ้นไม่พบการควบคุม ACE2 ร่วมกับ ACEI/ARB[13-15] Ramchand et al ในขณะที่ตรวจสอบบทบาทของการไหลเวียนของระดับ ACE2 และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ พบว่าการใช้ ACEI/ARB ไม่ได้เพิ่มระดับ ACE2 หมุนเวียน [13] Burrell et al ตรวจสอบ ACE2expression หลังจาก MI ในหนูและพบว่า ACEI'ramipril'ไม่มีผลต่อการแสดงออกของ ACE2 mRNA ของหัวใจ[14] การศึกษาล่าสุดในรูปแบบเมาส์แสดงให้เห็นว่า ACEI 'captopril และ ARB 'telmisartan ไม่เพิ่ม ACE2 ในเยื่อบุผิวของปอดหรือไตที่เป็นเป้าหมายสำหรับการติดเชื้อ SARS-CoV-2 [15] การศึกษาเหล่านี้สนับสนุนการค้นพบของเราว่าการใช้ ACEI/ARB ไม่เพิ่มความเสี่ยงของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ในรูปแบบการทดลองของการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน ซึ่งรวมถึงแบบจำลองของการติดเชื้อ SARS-CoV-2 ชี้ให้เห็นว่า ARB อาจบรรเทาภาวะแทรกซ้อนของ COVID-19 ได้โดยการลดอาการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลันที่เกิดจาก Ang II ผ่านการปิดกั้น เอที1อาร์ [73]. กลไกเหล่านี้อาจเป็นกลไกที่อาจรองรับอัตราการเสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ที่ลดลงซึ่งเราสังเกตพบในผู้ใช้ ACEI/ARB ในการวิเคราะห์ของเรา นอกจากนี้ สแตตินซึ่งมีฤทธิ์ในการลดคอเลสเตอรอล ฤทธิ์ต้านการอักเสบ ควบคุมภูมิคุ้มกัน และต้านไวรัส อาจทำได้ด้วยตัวเองหรือร่วมกับ ACEI/ARB อาจปรับอัตราการเสียชีวิตจากโควิด-19 [74-77]

จุดแข็งของการศึกษานี้รวมถึงกลุ่มตัวอย่างที่มีขนาดใหญ่ การใช้ข้อมูลความร่วมมือด้านผลลัพธ์ทางการแพทย์ของ VA รวมถึงการค้นพบที่แข็งแกร่งจากแบบจำลองทางสถิติหลายแบบ การศึกษาก่อนหน้านี้ที่ตรวจสอบความสัมพันธ์ของการใช้ ACEI/ARB กับโควิด-19ผลลัพธ์ถูกจำกัดโดยการมีขนาดกลุ่มประชากรตามรุ่นที่เล็กกว่ามาก การศึกษานี้มีขนาดกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ของผู้ป่วย 27,556 ราย และรวมถึงการปรับปัจจัยที่สับสนอย่างกว้างขวาง ประชากรผู้ป่วย VA ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคประจำตัวหลายโรคในสัดส่วนที่มีนัยสำคัญ ยังเหมาะสำหรับการตรวจสอบผลกระทบของ ACEI/ARB ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อโควิด-19 ที่อ่อนแอที่สุด-19 อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนยังต้องการทราบข้อจำกัดหลายประการของการศึกษานี้ แม้จะมีการปรับตัวแปรอย่างกว้างขวางในการศึกษาตามรุ่นเชิงสังเกตนี้ เราไม่สามารถแยกแยะการรบกวนที่ตกค้างหรือทำการอนุมานเชิงสาเหตุได้ เราไม่สามารถปรับตัวเพื่อหาปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนอื่นๆ ซึ่งรวมถึงเครื่องหมายของความรุนแรงของโรคโควิด-19 เช่น ไซโตไคน์ที่มีการอักเสบ แหล่งที่มาของข้อมูลการรับสัมผัสและผลลัพธ์คือเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ดูแลระบบ และยังคงมีการเปิดเผยหรือการจัดประเภทผลลัพธ์ที่ไม่ถูกต้อง สุดท้ายนี้ ผลลัพธ์ของเราอาจไม่สามารถสรุปได้ทั่วไปสำหรับประชากรทั่วไป เนื่องจากกลุ่มประชากรตามรุ่นของเราประกอบด้วยผู้ป่วย VA ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ชายที่มีอายุมากกว่า

สรุป 5

การศึกษาของเราเพิ่มเติมชี้ให้เห็นว่า ACEI และ ARBs ให้ผลคู่ที่มีศักยภาพ ไม่เพียงแต่ในการป้องกันและรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ยังเป็นสารต้านการอักเสบและภูมิคุ้มกัน [78] การค้นพบของเราสอดคล้องกับคำแนะนำของสมาคมวิชาชีพหลายแห่งและแนวทางการรักษาของ NIH COVID-19 ที่สนับสนุนความต่อเนื่องของ ACEI และ ARB ในผู้ป่วยที่ได้รับยาดังกล่าวในปัจจุบัน โดยพิจารณาว่าผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ของโควิดขั้นรุนแรง-19 [79]. การทดลองทางคลินิกจะมีความสำคัญในการตรวจสอบผลกระทบของการใช้ ACEI/ARB ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยโควิด ผลของการใช้ ACEI/ARB ของเดอโนโวในผู้ป่วยโควิด-19ยังสมควรได้รับการศึกษาเพิ่มเติม

อ้างอิง

1. Nicola M, Alsaf Z, Sohrabi C, Kerwan A, Al-Jabir A, Iosifdis C และคณะ ผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมของ coronavirus และ
2.โควิด-19 โรคระบาด: บทวิจารณ์ อินท์ เจ เซอร์. 2020;78:185–193.Guo J, Huang Z, Lin L, Lv J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) และโรคหัวใจและหลอดเลือด: มุมมองเกี่ยวกับอิทธิพลที่อาจเกิดขึ้นของสารยับยั้งเอนไซม์ที่เปลี่ยน Angiotensin/ตัวรับ Angiotensin ตัวบล็อกเมื่อเริ่มมีอาการและความรุนแรงของการติดเชื้อ Coronavirus 2 โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง เจ แอม ฮาร์ท รศ. 2020;9:e016219.
3. Ishiyama Y, Gallagher PE, Averill DB, Tallant EA, Brosnihan KB, Ferrario CM. การควบคุมที่เพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting 2 หลังกล้ามเนื้อหัวใจตายโดยการปิดล้อมของตัวรับ angiotensin II ความดันโลหิตสูง 2004;43:970–6.
4. Soler MJ, Ye M, Wysocki J, William J, Lloveras J, Batlle D. Localization ของ ACE2 ในหลอดเลือดของไต: การขยายโดย angiotensin II type 1 receptor blockade โดยใช้ telmisartan แอม เจ ฟิสิออล รีนัล ฟิสิออล 2009;296:F398-405
5. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, และคณะ ผลของการยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting และตัวรับ angiotensin II receptor blockers ต่อเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting enzyme 2 ของหัวใจ 2005;111:2605–10.
6. Ferrario CM, Ahmad S, Groban L. กลไกโดยที่ตัวรับ angiotensin-receptor blockers เพิ่มระดับ ACE2 แนท เรฟ คาร์ดิโอล. 2020;17:378.
7. Patel VB, Clarke N, Wang Z, Fan D, Parajuli N, Basu R, et al. การแตกแยกโปรตีนที่เกิดจาก Angiotensin II ของ ACE2 ของกล้ามเนื้อหัวใจตายโดย TACE/ADAM-17 ซึ่งเป็นกลไกการป้อนกลับเชิงบวกใน RAS เจ โมล เซลล์ คาร์ดิโอล. 2014;66:167–76.
8. Huang ML, Li X, Meng Y, Xiao B, Ma Q, Ying SS และอื่น ๆ การเพิ่มการควบคุมของเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting enzyme (ACE) 2 ในตับแข็งโดย ACE inhibitors คลินิก Exp Pharmacol Physiol. 2010;37:จ1-6
9. Pinto BGG, Oliveira AER, Singh Y, Jimenez L, Goncalves ANA, Ogava RLT, และคณะ การแสดงออกของ ACE2 เพิ่มขึ้นในปอดของผู้ป่วยโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับ COVID ที่รุนแรง-19 เจติดเชื้อ Dis. 2020;222:556–63.
10. Hofmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, และคณะ การเข้าเซลล์ SARS-CoV-2 ขึ้นอยู่กับ ACE2 และ TMPRSS2 และถูกบล็อกโดยตัวยับยั้งโปรตีเอสที่พิสูจน์แล้วทางคลินิก เซลล์. 2020;181:271-280.e278.