อายุและความสัมพันธ์ของดัชนีมวลกายกับการสูญเสียการทำงานของไตและการตาย

เชิงนามธรรม

พื้นหลัง-โรคอ้วนอาจเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางคลินิกที่แย่ลง รวมถึงเรื้อรังไตโรค. ไม่ชัดเจนว่าการเชื่อมโยงนี้ได้รับการแก้ไขตามอายุหรือไม่

วิธีการ—In a national cohort of over 3·3 million (n=3,376,187) US veterans with estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60ml/นาที/1·73m2 เราตรวจสอบความสัมพันธ์ของดัชนีมวลกาย (BMI) ในผู้ป่วยทุกวัย (<40,><50,><60,><70,><80, and="" ≥80="" years="" old)="" with="" loss="" of="">ไตการทำงานและด้วยอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในแบบจำลองการถดถอยโลจิสติกและแบบจำลองอันตรายตามสัดส่วนที่ปรับตามเชื้อชาติ เพศ โรคร่วม ยารักษาโรค และ eGFR พื้นฐาน

ผลการวิจัย—ความสัมพันธ์รูปตัวยูระหว่าง BMI และการสูญเสียไตการทำงานมีความสม่ำเสมอและโดดเด่นมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 ปี ซึ่งดัชนีมวลกายไม่ปรากฏว่าทำนายการด้อยค่าของการทำงานของไต ความเสี่ยงต่ำสุดสำหรับการสูญเสียไตการทำงานพบในผู้ป่วย BMI 25–<30 kg/m2.="" bmi="" also="" displayed="" a="" u-shaped="" association="" with="" mortality,="" which="" was="" similar="" in="" all="" age="">

 การตีความ-ค่าดัชนีมวลกายที่มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กก./ตร.ม. สัมพันธ์กับการสูญเสียอย่างรวดเร็วไตการทำงานในผู้ป่วยที่มี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มล./นาที/1·73 ตร.ม. และ BMI ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กก./ตร.ม. ก็สัมพันธ์กับการตายสูงเช่นกัน สมาคมเดิมเน้นในผู้ป่วยสูงอายุ ค่าดัชนีมวลกาย 25–<30 kg/m2="" is="" associated="" with="" optimal="" clinical="">

 คีย์เวิร์ด: ดัชนีมวลกาย;เรื้อรังไตโรค; อายุ

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

การแนะนำ

โรคอ้วนเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์เรื้อรังไตโรค(CKD),1,2 โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD),3,4 และการตาย,5,6 ตามการศึกษาบางกรณีแต่ไม่ใช่ทั้งหมด ในทศวรรษที่ผ่านมา การศึกษาเชิงสังเกตจำนวนมากได้ตรวจสอบความสัมพันธ์กับค่าดัชนีมวลกายในบุคคลที่มีอายุต่างกัน7 และในสภาวะทางคลินิกต่างๆ, 8 ความสัมพันธ์ที่ขัดแย้งกันถูกสังเกตพบในบุคคลที่มีโรคเรื้อรังที่มีอยู่ก่อน9–11 ค่าดัชนีมวลกายที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการอยู่รอดก็แตกต่างกันไปจาก ศึกษาเพื่อศึกษา5,12 นอกจากโรคอ้วนแล้ว ค่าดัชนีมวลกายที่ต่ำมากยังสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่สูงอย่างต่อเนื่อง6,13 การทดลองทางคลินิกบางฉบับแต่ไม่ได้รายงานว่าดีขึ้นไตทำงานหลังจากตั้งใจลดน้ำหนักในคนอ้วน14,15

โรคอ้วนเป็นภาวะเรื้อรังที่อาจคงอยู่นานหลายสิบปีในผู้ที่ได้รับผลกระทบส่วนใหญ่ อายุที่มากขึ้นสัมพันธ์กับความชุกของโรคร่วมและการตายในระยะสั้นที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่อายุอาจปรับเปลี่ยนการเชื่อมโยงของดัชนีมวลกายกับผลลัพธ์เช่นไตโรค. ความหลากหลายของประชากรที่ศึกษาในการศึกษาก่อนหน้านี้ส่วนใหญ่ ซึ่งอาสาสมัครมีความแตกต่างกันไม่เฉพาะตามอายุเท่านั้น แต่ยังรวมถึงโรคร่วมด้วย ทำให้ยากต่อการพิจารณาผลกระทบโดยอิสระของอายุต่อความเสี่ยงที่เกิดจากโรคอ้วน เพื่อตรวจสอบว่าความเสี่ยงของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับโรคอ้วนจะแตกต่างกันตามอายุหรือไม่ เราจึงตรวจสอบความสัมพันธ์ของค่าดัชนีมวลกายกับการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในกลุ่มทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ระดับประเทศจำนวนมากที่มีไตโดยประมาณ อัตราการกรอง (eGFR) มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มล./นาที/1·73 ตร.ม. จัดกลุ่มตามอายุ เราตั้งสมมติฐานว่าความสัมพันธ์ของ BMI กับผลลัพธ์ทางคลินิกจะลดทอนลงในผู้ป่วยสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบุคคลที่มีภาระโรคประจำตัวเรื้อรังสูง

วิธีการ

ศึกษาประชากร

Data were extracted from a historic cohort study (Racial and Cardiovascular Risk Anomalies in CKD (RCAV) study), as previously described.16,17 Briefly, the cohort consisted of 3,582,478 US veterans, selected from among all veterans who received clinical care in any of the VA healthcare facilities, and who had an eGFR >60 มล./นาที/1·73 ตร.ม. บันทึกระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2547–30 กันยายน 2549 คำนวณโดยใช้สมการ CKD-EPI ของระบาดวิทยาโรคไตเรื้อรัง18 หลังจากไม่รวมผู้ป่วยที่ไม่มีการวัดน้ำหนักและส่วนสูง การบำบัดทดแทนไตก่อนการเข้าสู่กลุ่มประชากรตามรุ่น และผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกายสูงที่สุด ประชากรในการศึกษาขั้นสุดท้ายของเรารวม 3,376,187 คน รายการตามรุ่นถูกกำหนดให้เป็นวันแรกของ eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มล./นาที/ 1·73 ตร.ม. ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะพื้นฐานทางประชากรศาสตร์ สัญญาณชีพ ภาวะร่วม (กำหนดตามรหัส ICD9 ที่บันทึกระหว่าง 1 ตุลาคม 2547–30 กันยายน 2549) และการใช้ยามาจากฐานข้อมูลการวิจัยของ VA ระดับชาติต่างๆ ตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ ข้อมูล 19–21 เกี่ยวกับเชื้อชาติมีการอ้างอิงโยงกับข้อมูลที่ได้รับจาก Medicare ผ่านโครงการผสานข้อมูล VA-Medicare 22 ความดันโลหิตพื้นฐานถูกกำหนดให้เป็นค่าเฉลี่ยของการวัดทั้งหมดที่ดำเนินการใน 90 วันแรกหลังจากการเข้ากลุ่ม

มีการตรวจสอบการใช้ยาทั้งที่การเข้ากลุ่มตามรุ่นและตลอดระยะเวลาติดตามผล

เราคำนวณ BMI ของทุกวิชาโดยน้ำหนักเป็นกิโลกรัมหารด้วยส่วนสูงเป็นเมตรยกกำลังสอง ค่าดัชนีมวลกายคงที่เมื่อเวลาผ่านไป โดยค่าดัชนีมวลกายพื้นฐาน (29.1±5.6 กก./ตร.ม.) และค่าเฉลี่ยของการวัดค่าดัชนีมวลกายภายในบุคคลทั้งหมดตลอดช่วงติดตามผล (29.1±5.6 กก./ตร.ม.) ใกล้เคียงกัน การเปลี่ยนแปลง BMI โดยเฉลี่ยเมื่อเวลาผ่านไปคือ −0.0518 kg/m2/ ปี (ช่วงความเชื่อมั่น 95 เปอร์เซ็นต์: −0.0524, −0.0512) ดังนั้น เพื่อลดผลกระทบของรูปแบบสุ่มและรายการที่ผิดพลาด ในการวิเคราะห์เบื้องต้น เราใช้ค่าเฉลี่ยของการวัด BMI ที่มีอยู่ทั้งหมดที่รวบรวมไว้สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายระหว่างการป้อนตามรุ่นและการสิ้นสุดของการติดตาม และไม่รวมค่าสุดขั้วที่มากกว่า 55 หรือต่ำกว่า มากกว่า 15 กก./ตร.ม. (ผู้ป่วยทั้งหมด 7,800 คนได้รับการยกเว้นเนื่องจากค่าดัชนีมวลกายที่สูงเกินไป) เราใช้ค่าดัชนีมวลกายพื้นฐานเป็นตัวทำนายในการวิเคราะห์ความไว ค่าดัชนีมวลกายแบ่งออกเป็น 6 ประเภทที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้:<20,><25,><30,><35,><40, and="" ≥40="" kg/m2.="" we="" used="" this="" categorization="" instead="" of="" the="" standard classification23="" in="" order="" to="" allow="" for="" the="" examination="" of="" more="" granular="" associations="" with="" extremely="" elevated="" bmi="" values,="" which="" is="" justified="" by="" the="" steady="" elevation="" of="" mean="" bmi="" levels="" observed="" in="" recent="" years.24="" age="" at="" baseline="" was="" stratified="" into="" six="" groups="" with="" ten-year="" increments="" starting="" from=""><40 years="" old="" to="">อายุ 80 ปี. เพื่อตรวจสอบผลกระทบที่เป็นอิสระของทั้งอายุและ BMI ต่อผลลัพธ์ที่ศึกษา เราได้สร้างหมวดหมู่ร่วมกันโดยพิจารณาจากการรวมหมวดหมู่ BMI และกลุ่มอายุแบบหนึ่งต่อหนึ่งที่เป็นไปได้ทั้งหมด โดยใช้ผู้ป่วยที่มี BMI<20 kg/m2="" and=""><40 years="" old="" as="" a="" referent="" in="" all="" analyses.="" in="" sensitivity="" analyses="" we="" examined="" the="" association="" of="" bmi="" with="" the="" studied="" endpoints="" in="" separate="" subgroups="" of="" age,="" using="" bmi=""><25 kg/m2="" as="" referent="" within="" each="">

ผลลัพธ์

ผลลัพธ์หลักร่วมของเราคือการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วหมายถึงการมีอยู่ของการลดลงโดยเฉลี่ย (ความชัน) ใน eGFR มากกว่า 5 มล./นาที/1·73 ตร.ม./ปีในช่วงระยะเวลาติดตามผล 25 ความชันคำนวณจากค่าต่ำสุด 3 ค่าที่มีอยู่ การวัดค่า creatinine ในซีรัมโดยใช้การถดถอยกำลังสองน้อยที่สุด การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุได้รับการยืนยันจาก VA Vital Status Files22 ซึ่งบันทึกวันที่เสียชีวิตหรือวันที่ของการเผชิญหน้าครั้งล่าสุดตามแหล่งที่มาที่มีอยู่ทั้งหมดในระบบ VA การใช้ดัชนีการเสียชีวิตแห่งชาติของสหรัฐอเมริกาเป็นมาตรฐานทองคำอ้างอิง ความไวและความจำเพาะของไฟล์สถานะสำคัญของ VA แสดงให้เห็นว่าเป็น 98·3 เปอร์เซ็นต์ และ 99·8 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ22

การวิเคราะห์ทางสถิติ

การวิเคราะห์เชิงพรรณนาดำเนินการโดยใช้ค่าเฉลี่ย ± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) ค่ามัธยฐาน (พิสัยระหว่างควอไทล์ IQR) และสัดส่วนตามความเหมาะสม ความสัมพันธ์ของหมวดหมู่ที่ไม่เกิดร่วมกันของการรวมอายุ BMI กับการปรากฏตัวของการสูญเสียการทำงานของไตอย่างรวดเร็วและการตายได้รับการตรวจสอบในแบบจำลองการถดถอยโลจิสติกและในแบบจำลองความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์ตามลำดับ ผู้ป่วยได้รับการติดตามในการวิเคราะห์การรอดชีวิตจากวันที่ของ eGFR พื้นฐานจนถึงการเสียชีวิตครั้งแรกและถูกเซ็นเซอร์ ณ วันที่ให้บริการด้านสุขภาพครั้งสุดท้ายหรือในวันที่ 31 กรกฎาคม 2013

วิเคราะห์ผลกระทบของตัวสร้างความสับสนที่อาจเกิดขึ้นโดยการสร้างแบบจำลองที่ปรับค่าได้หลายตัวแปร โมเดลพหุตัวแปรหลักของเรารวมถึงเพศ เชื้อชาติ eGFR พื้นฐาน รายได้มัธยฐาน สถานภาพการสมรส โรคร่วม (โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะหัวใจล้มเหลว (CHF) โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย โรคไขข้อ โรคซึมเศร้า โรคตับ ปอดเรื้อรัง โรค, เอชไอวี และดัชนีโรคร่วมของชาร์ลสันที่ดัดแปลงโดย Deyo (CCI)) 26 และการใช้ยาพื้นฐาน (สารยับยั้งการสร้างแองจิโอเทนซิน-เอ็นไซม์/สารยับยั้งแอนจิโอเทนซินรีเซพเตอร์ (ACEI/ARB), สแตติน และการใช้ยาลดความดันโลหิตใดๆ ก็ตาม) แบบจำลองยังได้ปรับอัตราส่วน albumin-creatinine ในปัสสาวะ (UACR) ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่มีการวัดค่าตัวแปรนี้

โรคเบาหวาน (DM) และความดันโลหิตไม่รวมอยู่ในแบบจำลองเหล่านี้เนื่องจากสิ่งเหล่านี้น่าจะเป็นตัวกลางไกล่เกลี่ยของโรคอ้วนมากกว่าที่จะเป็นตัวกวน เพื่อตรวจสอบว่า DM และ/หรือความดันโลหิตมีผลต่อความสัมพันธ์ของ BMI กับการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าหรือไม่ เราได้สร้างแบบจำลองเพิ่มเติมที่ปรับเปลี่ยนสำหรับตัวแปรทั้งสองนี้ นอกเหนือไปจากตัวแปรอื่นๆ ทั้งหมด เพื่อที่จะชี้แจงผลของความเจ็บป่วยเรื้อรังที่มีอยู่ก่อนที่มีต่อความสัมพันธ์ของค่าดัชนีมวลกายกับการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้า การวิเคราะห์กลุ่มย่อยได้ดำเนินการในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคร่วม (กำหนดเป็น CCI=0) ในผู้ป่วยที่เป็นและไม่มี ความดันโลหิตสูง ผลของ albuminuria ต่อความสัมพันธ์ของ BMI กับผลลัพธ์ทั้งสองถูกตรวจสอบในกลุ่มย่อยของผู้ป่วย (29 เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มประชากรตามรุ่นทั้งหมด) ที่มี UACR ที่มีอยู่ โดยการปรับระดับ UACR เพิ่มเติมจาก covariates อื่นๆ

ไม่มีข้อมูลสำหรับการแข่งขัน (8·7 เปอร์เซ็นต์ ) สถานภาพการสมรส (3·6 เปอร์เซ็นต์ ) รายได้ (6·1 เปอร์เซ็นต์ ) และโรคประจำตัว (0·2 เปอร์เซ็นต์ ) 87·5 เปอร์เซ็นต์ (สำหรับความชันของ eGFR) และ 86·6 เปอร์เซ็นต์ (สำหรับการตาย) ของผู้ป่วยที่รวมอยู่ในแบบจำลองอย่างคร่าวๆ มีข้อมูลที่สมบูรณ์สำหรับการวิเคราะห์หลายตัวแปร ค่าที่หายไปไม่ได้ถูกใส่ลงในการวิเคราะห์เบื้องต้น และถูกแทนที่ด้วยการใช้กระบวนการใส่ข้อมูลหลายขั้นตอนในการวิเคราะห์ความไว ค่าที่หายไปถูกแทนที่ด้วยการใส่ค่าหลายครั้งด้วยวิธีถดถอยปกติหลายตัวแปรโดยใช้การเพิ่มข้อมูลด้วยขั้นตอน Markov chain Monte Carlo แบบวนซ้ำ 27,28 มีการสร้างชุดข้อมูลห้าชุด การวิเคราะห์หลักได้ดำเนินการบนชุดข้อมูลแต่ละชุด และใช้กฎการรวมกันของ Rubin เพื่อสร้าง ผลลัพธ์ชุดเดียว29

การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ Stata MP เวอร์ชัน 12 (Stata Corporation, College Station, TX)

บทบาทของแหล่งเงินทุน: ผู้สนับสนุนไม่มีบทบาทในการออกแบบและดำเนินการศึกษา ในการรวบรวม วิเคราะห์ และตีความข้อมูล และในการจัดเตรียม ทบทวน หรืออนุมัติต้นฉบับ JLL, MZM, MKM, KKZ และ CPK มีสิทธิ์เข้าถึงข้อมูลดิบ ผู้เขียนที่เกี่ยวข้อง (CPK) มีสิทธิ์เข้าถึงข้อมูลทั้งหมดอย่างสมบูรณ์และมีหน้าที่รับผิดชอบขั้นสุดท้ายในการส่งเพื่อเผยแพร่

ผลลัพธ์

อายุเฉลี่ยของกลุ่มประชากรตามรุ่นคือ 60·0±14·0 ปี 72 เปอร์เซ็นต์เป็นสีขาว และค่าเฉลี่ย eGFR ที่พื้นฐานคือ 83·8±15·6 มล./นาที/1·73 ตร.ม. ค่าเฉลี่ยของ BMI เฉลี่ยภายในบุคคลคือ 29·1±5·6 กก./ตร.ม. และ BMI วัดค่ามัธยฐาน 18 (IQR: 10–30) ครั้ง/ผู้ป่วย ลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วยที่จำแนกตามดัชนีมวลกายและอายุของพวกเขาได้อธิบายไว้ในตารางที่ 1a และ 1b ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นเพศหญิงและยังไม่ได้แต่งงาน ความดันโลหิตซิสโตลิกสูงขึ้นตามค่าดัชนีมวลกายและอายุที่เพิ่มขึ้น แต่ความดันโลหิตตัวล่างเพิ่มขึ้นเมื่อดัชนีมวลกายสูงขึ้น แต่ลดลงตามอายุ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีค่าดัชนีมวลกายสูงมีการใช้ยาที่สูงขึ้น ความชุกของ CHF โรคหัวใจและหลอดเลือด DM และความดันโลหิตสูงสูงขึ้น อาการซึมเศร้าพบได้บ่อยในคนที่อายุน้อยกว่าและเป็นโรคอ้วนมากกว่า และโรคปอด มะเร็ง และโรคหลอดเลือดสมองพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่รูปร่างผอมเพรียวและสูงวัย

การสูญเสียการทำงานของไต

274,764 (8·8 เปอร์เซ็นต์) ทหารผ่านศึกในกลุ่มนี้มีความลาดชันมากกว่า (น้อยกว่าหรือเท่ากับ −5 มล./นาที/1·73 ตร.ม.) รูปที่ 1 และตารางเสริม 1 แสดงอัตราส่วนอัตราต่อรองที่ปรับแบบหลายตัวแปรได้ (95 เปอร์เซ็นต์ CI) ของการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอายุ BMI ที่รวมกันต่างๆ ผู้ป่วยสูงอายุมีความเสี่ยงที่จะสูญเสียการทำงานของไตมากขึ้นโดยไม่ขึ้นกับระดับ BMI ความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายและการทำงานของไตลดลงเร็วขึ้นเป็นรูปตัวยูในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี โดยเน้นย้ำถึงความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับค่าดัชนีมวลกายที่สูงขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น ในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปีไม่มีความสัมพันธ์ระหว่าง BMI กับการสูญเสียการทำงานของไต ความเสี่ยงต่ำสุดของการเสื่อมของการทำงานของไตพบได้ในบุคคลที่มีค่าดัชนีมวลกาย 25-30 กก./ตร.ม. ความสัมพันธ์ที่สังเกตพบมีความสอดคล้องกันในการวิเคราะห์ความไวต่างๆ เช่น หลังการใส่ตัวแปรหลายตัวเพื่อชดเชย covariates ที่หายไป (รูปที่ 1) เมื่อปรับค่า DM และความดันโลหิตนอกเหนือจาก covariate อื่น (รูปที่ 2) ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของบุคคลที่ไม่มีโรคประจำตัว (รูปที่ 3) หรือประวัติของ ความดันโลหิตสูง (รูปที่ 3) ในผู้ป่วยที่มี UACR ที่ปรับสำหรับระดับ UACR (รูปที่ 4) เมื่อใช้ค่าดัชนีมวลกายพื้นฐานเป็นตัวทำนาย (รูปที่ 5 เสริม) และเมื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ในกลุ่มย่อยที่แยกจากกันของอายุ (รูปที่ 6) . การปรับค่า DM และความดันโลหิตพื้นฐานไม่ได้เปลี่ยนลักษณะของความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ (รูปที่ 2)

การตาย

ผู้ป่วยเสียชีวิตทั้งหมด 672,341 ราย (อัตราการเสียชีวิต: 28·7/1000 ผู้ป่วย-ปี (PY), 95 เปอร์เซ็นต์ CI: 28·6– 28·7) ในช่วงเวลาติดตามผลมัธยฐานที่ 6·8±1·6 ปี . ทั้ง BMI<20 kg/m2="" and="" bmi="">35 กก./ตร.ม. มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น (รูปที่ 2 และตารางเสริมที่ 2) และความสัมพันธ์เหล่านี้มีความคล้ายคลึงกันสำหรับผู้ป่วยในทุกกลุ่มอายุ ผลลัพธ์มีคุณภาพไม่เปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์ความไวต่างๆ ยกเว้นการลดทอนความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนีมวลกายที่สูงขึ้นกับการตายในกลุ่มอายุสูงอายุหลังการปรับ UACR (รูปที่ 7-10)

อภิปรายผล

ในกลุ่มทหารผ่านศึกระดับประเทศขนาดใหญ่ที่มี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มล./นาที/1·73 ตร.ม. เราอธิบายความสัมพันธ์รูปตัว U ที่เน้นทีละส่วนของ BMI กับการสูญเสียการทำงานของไตในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปีไม่พบ

ความสัมพันธ์ที่เป็นอันตรายระหว่าง BMI กับการสูญเสียการทำงานของไตในช่วงติดตามผลที่ค่อนข้างสั้นนี้ประมาณ 7 ปี มีความสัมพันธ์ที่คล้ายคลึงกันระหว่าง BMI กับการตายจากทุกสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย BMI ที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง<20 kg/m2="" in="" all="" age="" groups,="" and="" with="" an="" attenuated="" association="" with="" higher="" bmi="" in="" older="" patients="" after="" adjustment="" for="" uacr.="" optimal="" outcomes="" were="" associated="" with="" overweight-to-mild="" obesity="">

การศึกษาของเราสนับสนุนการค้นพบก่อนหน้านี้เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคอ้วนกับความชุกของกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม 30 และ CKD.31 การวัดโรคอ้วนอื่นๆ เช่น อัตราส่วนรอบเอว-สะโพก (WHR) ยังสัมพันธ์กับการด้อยค่าของไตโดยไม่ขึ้นกับค่าดัชนีมวลกาย32 อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้น ได้ตรวจสอบผลกระทบของอายุที่มีต่อความสัมพันธ์ของโรคอ้วนกับผลลัพธ์ของไต ในการวิเคราะห์แบบภาคตัดขวางจากตุรกี การสูงวัยช่วยเสริมความสัมพันธ์ระหว่าง BMI และ CKD 33 แต่จากความรู้ที่ดีที่สุดของเรา ไม่มีการศึกษาใดที่ตรวจสอบความสัมพันธ์ของ BMI กับการสูญเสียการทำงานของไตในอนาคตในผู้ป่วยที่มีอายุต่างกัน

การค้นพบของเราที่เกี่ยวข้องกับการตายควรตีความในบริบทของกลุ่มประชากรทั่วไปที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตและผลลัพธ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน 34 และการศึกษาที่ทำในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเรื้อรังขั้นรุนแรงซึ่งบ่งชี้ว่าอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำกว่าที่ขัดแย้งกับโรคอ้วน9,35– 37 ผลของอายุที่มีต่อความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนีมวลกายและอัตราการเสียชีวิตได้รับการศึกษาในการศึกษาก่อนหน้านี้ ระบุว่าโรคอ้วนมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในคนหนุ่มสาวที่ไม่สูบบุหรี่ที่มีสุขภาพดี มากกว่าในผู้สูงอายุที่ป่วยจากการสูบบุหรี่.30 ในการศึกษาของเรา มีเพียง 19 เปอร์เซ็นต์ ของกลุ่มตัวอย่างไม่มีโรคเรื้อรังร้ายแรง และมีเพียง 20 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่อายุน้อยกว่า 50 ปี ดังนั้นทั้งกลุ่มจึงค่อนข้างป่วยและแก่กว่า นอกจากนี้ แม้แต่ผู้ป่วยที่ไม่มีโรคร่วมที่วัดได้ก็อาจได้รับความเจ็บป่วยที่ไม่สามารถวัดได้ เนื่องจากกลุ่มของเราได้รับคัดเลือกจากผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลทางการแพทย์ในระบบ VA ดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่อัตราการตายสูงที่สัมพันธ์กับระดับ BMI ต่ำสุดนั้นเกิดจากสภาวะโรคที่วัดได้และไม่ได้วัดซึ่งสัมพันธ์กับภาวะทุพโภชนาการในทุกกลุ่มอายุ ดังที่ได้อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ในการศึกษาเชิงสังเกตอื่นๆ5,38 คำอธิบายที่เป็นไปได้อีกประการหนึ่งสำหรับการตายในระดับสูง ที่พบในผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายต่ำคือสถานะของน้ำหนักปกติที่เป็นโรคอ้วนจากการเผาผลาญ (MONW) 39 ในบางคน ความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างอ่อนแอระหว่างดัชนีมวลกายกับการตายในผู้ป่วยสูงอายุยังได้รับการอธิบายในการศึกษาเชิงสังเกตอื่นๆ ด้วย7,40 การสังเกตหลังนี้สามารถอธิบายได้ด้วยผลประโยชน์การอยู่รอดในระยะสั้นของมวลกล้ามเนื้อสูงหรือแม้แต่ไขมันในร่างกายในบุคคลที่มีดัชนีมวลกายสูง.41

การเน้นย้ำถึงความสัมพันธ์ระหว่างค่าดัชนีมวลกายสูงและการทำงานของไตลดลงเร็วขึ้นในผู้สูงอายุอาจมีคำอธิบายหลายประการ มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าโรคอ้วนส่งผลกระทบทางลบผ่านกลไกต่างๆ ทั้งโดยตรง (ไขมันไซนัสของไตเพิ่มขึ้น 42,43 โรคหลอดเลือดตีบโฟกัสหรือปล้องขวาง 44 glomerulomegaly 45 และความดันโลหิตสูงในไต หรือการซึมผ่านของไตที่เพิ่มขึ้นซึ่งเกิดจากการกรองของไตที่เกี่ยวข้องกับการกรองของไต (GFB) การบาดเจ็บ46) หรือโดยอ้อม (ความดันโลหิตสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน47 หรือโรคเบาหวาน48) glomerular hyperfiltration ลักษณะเฉพาะของ BMI ที่สูงขึ้นมักเริ่มตั้งแต่อายุยังน้อย 49 และในระยะก่อนเป็นความดันโลหิตสูงหรือก่อนเป็นเบาหวาน50 อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและโครงสร้างที่สำคัญในไตที่เกิดจากโรคอ้วนอาจเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อได้รับสารเป็นเวลานานเท่านั้น48, 51,52 ตามด้วยการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไม่สามารถกลับคืนสภาพเดิมได้หลังจากผ่านไปนานขึ้น 53 เป็นไปได้ว่าการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าจะชัดเจนที่สุดใน

บุคคลที่ได้รับผลกระทบจากโรคอ้วนเป็นเวลานานที่สุด ซึ่งสามารถอธิบายการเน้นย้ำของความสัมพันธ์นี้กับอายุที่มากขึ้นในการศึกษาของเรา คำอธิบายที่เป็นไปได้อีกประการหนึ่งสำหรับการค้นพบของเราคือผลกระทบของอายุและความอ้วนต่อการทำงานของไตอาจสมคบคิดและเน้นย้ำซึ่งกันและกัน การแก่ชราเองทำให้เกิดการซึมผ่านของไตเพิ่มขึ้น ปริมาณของไตแต่ละส่วนลดลง ภาวะเส้นโลหิตตีบไต และจำนวนไตลดลง54 ผลกระทบเหล่านี้อาจทับซ้อนกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากโรคอ้วนและส่งผลที่ชัดเจนต่อการทำงานของไตในผู้สูงวัย การสังเกตว่าอายุที่มากขึ้นนั้นสัมพันธ์อย่างอิสระกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าในกลุ่มประชากรตามรุ่นของเรายังสนับสนุนสมมติฐานนี้

จากสมมติฐานที่แข่งขันกันเหล่านี้ ยังไม่มีความชัดเจนว่ากลยุทธ์การลดน้ำหนักที่มุ่งเป้าไปที่การรักษาซ้ำควรเริ่มตั้งแต่อายุยังน้อยหรืออายุมาก สิ่งนี้และค่าดัชนีมวลกายเป้าหมายที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการแทรกแซง จะต้องมีการประเมินเพิ่มเติมโดยการทดลองทางคลินิก เมื่อพิจารณาผลกระทบของโรคอ้วนต่อทั้งการทำงานของไตและการตาย (โดยส่วนใหญ่จะเน้นในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า) มีความเป็นไปได้ที่จะตั้งสมมติฐานว่าการลดน้ำหนักในผู้ที่อ้วนมากควรดำเนินการตั้งแต่อายุยังน้อยและคงไว้เป็นเวลานาน (อาจใช้เวลาหลายทศวรรษ) เพื่อเก็บเกี่ยวผลประโยชน์สูงสุด ระยะเวลาที่ไม่เพียงพอของการแทรกแซงในการลดน้ำหนักอาจเป็นคำอธิบายว่าทำไมการศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับการจัดการน้ำหนักโดยเจตนา 14,15,55 ไม่ได้ปรับปรุงสภาพการตายหรือโรคร่วมในระดับสากล ในทางกลับกัน อาจเป็นไปได้ว่าผู้สูงวัยที่เป็นโรคอ้วนอาจได้รับการปกป้องซ้ำจากการแทรกแซงการลดน้ำหนัก โดยการบรรเทาภาระของโรคอ้วนในไตที่มีอายุมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การแทรกแซงเพื่อลดน้ำหนักใดๆ (โดยไม่คำนึงถึงอายุของผู้ป่วย) จะต้องดำเนินการอย่างระมัดระวัง เนื่องจากความไม่แน่นอนของเป้าหมายการรักษาในอุดมคติ และความเป็นไปได้ของการเสียชีวิตที่สูงขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับค่าดัชนีมวลกายต่ำ

การศึกษาของเรามีข้อจำกัด บุคคลส่วนใหญ่ในกลุ่มประชากรตามรุ่นของเราเป็นชายทหารผ่านศึกของสหรัฐฯ และมีอาการป่วยร่วมอย่างแพร่หลาย ซึ่งจำกัดความสามารถทั่วไปของการค้นพบของเราต่อผู้หญิง ประชากรทั่วไป หรือต่อบุคคลจากภูมิภาคอื่นๆ ของโลก เราได้ปรับหาตัวสร้างความสับสนที่อาจเกิดขึ้นได้หลายตัว แต่เราไม่สามารถแยกแยะผลกระทบของตัวสร้างความสับสนที่ไม่ได้วัดได้ เรากำหนด CKD โดยใช้สมการ CKD-EPI เนื่องจากมีความถูกต้องมากกว่าสมการการประมาณอื่นๆ (เช่น Modification of Diet in renal Disease (MDRD)) ในผู้ป่วยที่มี GFR ปกติและลดลงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม สมการ CKD-EPI มีไว้เพื่อใช้กับซีรั่มครีเอตินินที่วัดโดยวิธีการตรวจสอบย้อนกลับของ IDMS ซึ่งไม่แพร่หลายในขณะที่กำหนดกลุ่มประชากรตามรุ่นของเรา (พ.ศ. 2548-2549) และด้วยเหตุนี้จึงไม่ชัดเจนว่า การประมาณค่า GFR ในกลุ่มของเราคือ ค่าดัชนีมวลกายไม่ใช่เครื่องหมายในอุดมคติของโรคอ้วน การศึกษาจากไต้หวันใช้ไขมันในร่างกายเป็นตัวทำนายผลลัพธ์แทน BMI เนื่องจากค่าดัชนีมวลกายเฉลี่ยใกล้เคียงกับช่วงปกติ56 แท้จริงแล้ว การศึกษาบางชิ้นประเมิน WHR หรือไขมันในช่องท้อง และพบว่าสิ่งเหล่านี้สัมพันธ์กับการทำงานของไตได้ดีกว่า BMI .32,57–60 เราใช้ GFR โดยประมาณเพื่อประเมินการทำงานของไต ซึ่งอาจนำไปสู่ความคลาดเคลื่อนในระดับ BMI ที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์หลักของไตของเราคือการเปลี่ยนแปลง eGFR ภายในตัวบุคคล ซึ่งไม่น่าจะได้รับผลกระทบจากความไม่ถูกต้องดังกล่าวโดยถือว่า BMI คงที่เมื่อเวลาผ่านไป ความสัมพันธ์ของ BMI กับอัตราการตายอาจส่งผลกระทบต่อจุดสิ้นสุดที่แข่งขันกัน เช่น การพัฒนา CKD แต่การใช้ความชัน eGFR ของเราที่มีการวัดจำนวนที่เพียงพอเมื่อเวลาผ่านไปจะช่วยขจัดความเสี่ยงในการแข่งขันดังกล่าว

Cistanche Deserticola ป้องกันโรคไต คลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

โดยสรุป ความสัมพันธ์ระหว่าง BMI กับการสูญเสียการทำงานของไตแบบก้าวหน้าในกลุ่มผู้ป่วยที่มี eGFR ที่การตรวจวัดพื้นฐานปกติคือรูปตัวยู อายุมีผลอย่างมากต่อความสัมพันธ์นี้ ซึ่งเริ่มเด่นชัดขึ้นในผู้สูงอายุ ค่าดัชนีมวลกายยังมีความสัมพันธ์รูปตัวยูกับการตาย แต่ความสัมพันธ์ของค่าดัชนีมวลกายที่สูงขึ้นกับการตายถูกลดทอนลง (แต่ไม่ถูกลบล้าง) ในผู้สูงอายุ สิ่งสำคัญคือต้องศึกษาในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมอายุที่เหมาะสมที่สุดเมื่อการแทรกแซงเพื่อลดน้ำหนักควรเริ่มต้น และระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาสิ่งแทรกแซงดังกล่าว เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีที่สุด

วัสดุเสริม

อ้างถึงเวอร์ชันเว็บบน PubMed Central สำหรับเนื้อหาเพิ่มเติม

กิตติกรรมประกาศ

การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนโดยการให้ R01DK096920 แก่ CPK และ KKZ และใช้ทรัพยากรที่จัดหาโดย Memphis VAMC และ Long Beach VA Healthcare System การสนับสนุนข้อมูล VA/CMS จัดทำโดย Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Health Services Research and Development, VA Information Resource Center (Project Numbers SDR 02-237 และ 98-004 ).

KKZ รายงานค่าธรรมเนียมส่วนบุคคลจาก Abbott, Abbvie, Fresenius, Genentech, Genzyme/Sanofi, Hospira, Keryx, Amgen, Shire และ Vifor การสนับสนุนที่ไม่ใช่ทางการเงินจาก DaVita และเงินช่วยเหลือจาก NIH นอกงานที่ส่งมา CPK รายงานค่าธรรมเนียมส่วนบุคคลจาก Sanofi Aventis, NPS, ZS Pharma, Relypsa และ Amgen ค่าลิขสิทธิ์จาก UpToDate สำหรับบทความทบทวนเกี่ยวกับภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ และเงินช่วยเหลือจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา Abbvie, Amgen, Shire, OPKO นอกที่ยื่น งาน. CPK และ KKZ เป็นพนักงานของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกา ความคิดเห็นที่แสดงในบทความนี้เป็นความคิดเห็นของผู้เขียนและไม่จำเป็นต้องแสดงถึงความคิดเห็นของกรมกิจการทหารผ่านศึก

เงินทุน:การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนโดยการให้ R01DK096920 แก่ CPK และ KKZ และใช้ทรัพยากรที่จัดหาโดย Memphis VAMC และ Long Beach VA Healthcare System การสนับสนุนข้อมูล VA/CMS จัดทำโดย Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Health Services Research and Development, VA Information Resource Center (Project Numbers SDR 02-237 และ 98-004 ).

ข้อมูลอ้างอิง

1. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, และคณะ น้ำหนักเกิน โรคอ้วน และการพัฒนาของ CKD ระยะที่ 3: การศึกษาหัวใจ Framingham Am J ไต Dis. 2551; 52(1):39–48. [PubMed: 18440684]

2. Fox CS, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PW, Levy D. ผู้ทำนายโรคไตที่เริ่มมีอาการใหม่ในประชากรในชุมชน จามา. 2547; 291(7):844–850. [PubMed: 14970063]

3. Vivante A, Golan E, Tzur D และอื่น ๆ ดัชนีมวลกายในวัยรุ่น 1.2 ล้านคนและความเสี่ยงต่อโรคไตระยะสุดท้าย แพทย์ฝึกหัด 2012:1–7. [PubMed: 22710831]

4. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. ดัชนีมวลกายและความเสี่ยงของการเกิดโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในกลุ่มที่ผ่านการคัดกรอง ไตอินเตอร์ 2547; 65(5):1870–1876. [PubMed: 15086929]

5.de Gonzalez AB, Hartge P, Cerhan JR และอื่น ๆ ดัชนีมวลกายและอัตราการเสียชีวิตของผู้ใหญ่ผิวขาว 1.46 ล้านคน N Engl เจ เมด. 2010; 363(23):2211–2219. [PubMed: 21121834]

6. Visscher TLS, Seidell JC, Menotti A และอื่น ๆ น้ำหนักน้อยเกินไปและน้ำหนักเกินที่สัมพันธ์กับการตายในผู้ชายอายุ 40-59 และ 50-69 ปี - การศึกษาทั้งเจ็ดประเทศ Am J แห่ง Epidemiol 2000; 151(7):660–666. [PubMed: 10752793]

7. Stevens J, Cai JW, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. ผลกระทบของอายุที่มีต่อความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายกับการตาย N Engl เจ เมด. 1998; 338(1):1–7. [PubMed: 9414324]

8.Patel AV, Hildebrand JS, Gapstur SM. ดัชนีมวลกายและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในกลุ่มผู้ใหญ่ชาวอเมริกันผิวขาวและดำกลุ่มใหญ่ในอนาคต ป.ล. หนึ่ง 2014; 9(10):e109153. [PubMed: 25295620]

9.Clark AL, Fonarow GC, Horwich วัณโรค รอบเอว ดัชนีมวลกาย และความอยู่รอดในภาวะหัวใจล้มเหลวซิสโตลิก: ย้อนรอยความย้อนแย้งของโรคอ้วน เจการ์ดล้มเหลว 2554; 17(5):374–380. [PubMed: 21549293]

10. Escalante A, Haas RW, del Rincon I. ผลกระทบที่ขัดแย้งกันของดัชนีมวลกายต่อการอยู่รอดในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์: บทบาทของโรคร่วมและการอักเสบในระบบ แพทย์ฝึกหัด 2548; 165(14):1624–1629. [PubMed: 16043681]

11. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW ดัชนีมวลกายและอัตราการเสียชีวิตใน 'สุขภาพดีขึ้น' เมื่อเทียบกับผู้ป่วยไตเทียม 'ป่วย': ผลลัพธ์จากการศึกษาผลลัพธ์การฟอกไตและรูปแบบการปฏิบัติ (DOPPS) การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2544; 16(12):2386– 2394. [PubMed: 11733631]

12. แจนเซ่นที่ 1 มาร์ค เออี ดัชนีมวลกายสูงขึ้นและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้สูงอายุ Obes รายได้ 2007; 8(1):41–59. [PubMed: 17212795]

13. Taylor DH Jr, Ostbye T. ผลของดัชนีมวลกายวัยกลางคนและวัยชราต่อการตายระยะสั้นในผู้สูงอายุ เจ แอม เจอเรียตร์ ซอค 2544; 49(10):1319–1326. [PubMed: 11890490]

14. Bolignano D, Zoccali C. ผลของการลดน้ำหนักต่อการทำงานของไตในผู้ป่วย CKD ที่เป็นโรคอ้วน: การทบทวนอย่างเป็นระบบ การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2013; 28(ข้อ 4):iv82–iv98. [PubMed: 24092846]

15. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. การแทรกแซงการลดน้ำหนักในโรคไตเรื้อรัง: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน คลินิก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2552; 4(10):1565–1574. [PubMed: 19808241]

16. Molnar MZ, Alhourani HM, Wall BM และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีกับอุบัติการณ์และความก้าวหน้าของโรคไตเรื้อรังในกลุ่มทหารผ่านศึกสหรัฐฯ จำนวนมาก วิทยาตับ. 2014

17.Gosmanova EO, Lu JL, Streja E, Cushman WC, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP สมาคมการรักษาพยาบาลที่ไม่ยึดมั่นกับการตายจากทุกสาเหตุในทหารผ่านศึกที่รักษาความดันโลหิตสูงที่รักษาใหม่ในสหรัฐอเมริกา ความดันโลหิตสูง 2014; 64(5):951–957. [PubMed: 25259744]

18. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH และอื่น ๆ สมการใหม่ในการประมาณอัตราการกรองไต แอน อินเตอร์ เมดิ 2552; 150(9):604–612. [PubMed: 19414839]

19. Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH และอื่น ๆ ตัวยับยั้งเอ็นไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting การใช้ตัวรับยา angiotensin receptor blocker และอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เจ แอม คอล คาร์ดิโอล. 2014; 63(7):650–658. [PubMed: 24269363]

20. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ และอื่น ๆ ความดันโลหิตและการตายในทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง: การศึกษาตามรุ่น แอน อินเตอร์ เมดิ 2013; 159(4):233–242. [PubMed: 24026256]