Acromegaly ที่มาพร้อมกับโรคเบาหวานและโรคไต Polycystic
Mar 04, 2022
สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:emily.li@wecistanche.com
Daisuke Otani, Takaaki Murakami, Takeshi Matsubara, Masato Hojo, Takuro Nakae, Koki Moriyoshi, Akihiro Yasoda, Ryota Usui, Hisato Tatsuoka, Masahito Ogura, Nobuya Inagaki และ Taizou Yamamoto
1) ภาควิชาโรคเบาหวาน ต่อมไร้ท่อและโภชนาการ Kyoto University Graduate School of Medicine เมืองเกียวโต ประเทศญี่ปุ่น
2) ภาควิชาเบาหวานและต่อมไร้ท่อ, Shiga General Hospital, Moriyama, Japan
3) Department of Nephrology, Kyoto University Graduate School of Medicine, Kyoto, Japan
4) แผนกศัลยกรรมประสาท โรงพยาบาลชิกะ เจเนอรัล เมืองโมริยามะ ประเทศญี่ปุ่น
5) Department of Diagnostic Pathology, National Hospital Organization Kyoto Medical Center, Kyoto, Japan
6) Clinical Research Center, National Hospital Organization Kyoto Medical Center, Kyoto, Japan
เชิงนามธรรม
Acromegaly มีลักษณะเฉพาะด้วยการหลั่งฮอร์โมนการเจริญเติบโตที่มากเกินไปในตัวเอง (GH) โดยทั่วไปเนื่องจาก adenoma ต่อมใต้สมองที่ผลิต GH และมีความเกี่ยวข้องกับโรคประจำตัวต่างๆรวมถึงโรคเบาหวาน ถุงน้ำหลายใบไตโรค(PKD) มีลักษณะการเจริญเติบโตของซีสต์จำนวนมากในไตที่เสื่อมสภาพไตการทำงาน. ในขณะที่ผลกระทบของไตที่เป็นไปได้จากการได้รับ GH มากเกินไปเป็นปัญหาในปัจจุบันในยาทดลอง แต่มีรายงานก่อนหน้านี้เพียง 5 กรณีของ acromegaly และ PKD ที่มีอยู่ร่วมกัน และไม่ค่อยมีใครทราบเกี่ยวกับอิทธิพลของ acromegaly ต่อไตโรค. เรารักษาชายวัย 50-ปีที่เป็นเบาหวาน ซึ่งมีอาการ . ลดลงอย่างฉับพลันและรวดเร็วไตการทำงานพร้อมกับเพิ่มโปรตีนในปัสสาวะซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยของ PKD และ acromegaly ระดับโปรตีนในปัสสาวะของเขาเพิ่มขึ้นพร้อมกับการหลั่ง GH ที่มากเกินไปและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่แย่ลง นอกจากนี้ยังพบการเพิ่มขึ้นของปริมาณไตทั้งหมด การผ่าตัด Transsphenoidal สำหรับต่อมใต้สมองประสบความสำเร็จ พบว่ามีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและโปรตีนในปัสสาวะดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังการผ่าตัด แต่การทำงานของไตไม่เปลี่ยนแปลง หลักสูตรทางคลินิกของผู้ป่วยชี้ให้เห็นถึงลักษณะทั่วไปของการหลั่ง GH ที่มากเกินไปซึ่งเป็นปัจจัยเร่งในการลุกลามของโรคไตจากโรคเบาหวานและ PKD ผ่านทางโดยตรงและโดยอ้อม แม้ว่า acromegaly และ PKD ที่มีอยู่ร่วมกันจะพบได้ยากในทางคลินิก แต่การระมัดระวังในการวินิจฉัยโรค acromegaly ในระยะเริ่มต้นนั้นเหมาะสมในผู้ป่วยโรคเบาหวานและ/หรือ PKD โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอาการกำเริบโดยไม่คาดคิดของความผิดปกติของไต
คำสำคัญ: อะโครเมกาลี, เบาหวาน,การเจริญเติบโต ฮอร์โมน, ถุงน้ำหลายใบไตโรค
ACROMEGALY เป็นโรคที่ผิดปกติซึ่งมีการหลั่งฮอร์โมนการเจริญเติบโต (GH) ที่เป็นอิสระและมากเกินไปซึ่งมักเกิดจากมะเร็งต่อมใต้สมองที่ผลิต GH [1, 2]
อุบัติการณ์ประจำปีของ acromegaly มีรายงานว่าประมาณ 3-4 กรณีต่อล้านในการศึกษาส่วนใหญ่; ความชุกอยู่ระหว่าง 85 ถึง 133 กรณีต่อล้านในการศึกษาล่าสุดรวมทั้งในญี่ปุ่น [3] Acromegaly สัมพันธ์กับโรคร่วมทางระบบต่างๆ รวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะแทรกซ้อนจากการเผาผลาญ (น้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง) โรคระบบทางเดินหายใจ โรคข้อเข่าเสื่อม กระดูกสันหลังหัก และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเนื้องอกบางชนิดและการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นเมื่อไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอ [2, 3] ความชุกของโรคเบาหวานในผู้ป่วย acromegaly ได้รับรายงานว่าสูงกว่าในประชากรปกติตั้งแต่ 11 ถึง 53 เปอร์เซ็นต์ [3] แม้ว่า GH จะกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน แต่ฮอร์โมนส่วนใหญ่กระตุ้นการดื้อต่ออินซูลินโดยการต่อต้านการทำงานของอินซูลินและต่อมาเพิ่มความชุกของโรคเบาหวาน [3]
ถุงน้ำหลายใบไตโรค(PKD) เป็นโรคไตที่มีลักษณะโดยการเติบโตของซีสต์จำนวนมากในไตที่แทนที่เนื้อเยื่อของไตและทำให้การทำงานของไตเสื่อมลง [4] PKD มีสองประเภท: autosomal dominant PKD (ADPKD) ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของเจิร์มไลน์ในยีน PKD1 และ PKD2 ซึ่งมักจะได้รับการวินิจฉัยในวัยผู้ใหญ่และ autosomal recessive PKD (ARPKD) ซึ่งมักระบุในช่วงสองสามสัปดาห์แรกหลัง การเกิด. ADPKD คาดว่าจะส่งผลกระทบต่อบุคคลหนึ่งคนต่อ 4,033 ของประชากรในญี่ปุ่น [5] และรับผิดชอบ 5 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ของกรณีของระยะสุดท้ายไตโรค[4]. ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบมักมีไตโตและมีซีสต์หลายซีสต์ทวิภาคี [6] ปริมาณไต เช่นเดียวกับโปรตีนในปัสสาวะและอัตราการกรองไต (GFR) สามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้สำหรับความก้าวหน้าของโรค การเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตมีความสัมพันธ์อย่างมากกับปริมาณไตในผู้ป่วยโรค ADPKD ชาวญี่ปุ่น [7]
แม้ว่าจะมีรายงานบางกรณีของ acromegaly และ ADPKD ที่มีอยู่ร่วมกัน [8-12] แต่ไม่ค่อยมีใครทราบถึงอิทธิพลของ acromegaly ต่อความรุนแรงและการลุกลามของ PKD โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เป็นโรคไตจากโรคเบาหวานด้วย เรารายงานกรณีที่หายากของ acromegaly ร่วมกับทั้งเบาหวานและ PKD ที่แสดงให้เห็นว่าการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วและปริมาณไตโดยรวมเพิ่มขึ้น กรณีนี้เน้นให้เห็นถึงผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากการหลั่ง GH ที่มากเกินไปต่อไตการทำงานโครงสร้างตลอดจนความสำคัญทางคลินิกของการเฝ้าระวัง acromegaly ในผู้ป่วยเบาหวานและภาวะไตทำงานผิดปกติและ PKD ที่เกี่ยวข้อง
การนำเสนอกรณี
ชายวัย 50-ปีที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่แย่ลงเรื่อยๆ ถูกส่งตัวไปที่คลินิกของเราเพื่อรักษาโรคเบาหวาน เขาไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ต่อมใต้สมอง หรือเนื้องอกต่อมไร้ท่ออื่น ๆ รวมทั้งเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิดที่ 1 แม้ว่าเขาจะไม่มีประวัติครอบครัวที่ชัดเจนเกี่ยวกับ PKD แต่พ่อของเขามีความดันโลหิตสูงและเสียชีวิตด้วยหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแตก แต่ไม่มีข้อมูลทางคลินิกโดยละเอียดเกี่ยวกับโรคไต ผู้ป่วยของเราไม่มีข้อจำกัดด้านอาหารใดๆ และปฏิเสธการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
ประวัติทางการแพทย์ของเขาเปิดเผยว่าเคยรับประทานยา ได้แก่ วาซาซานแทน (160 มก. ต่อวัน) แอมโลดิพีน (1{{20}} มก. ต่อวัน) และคาร์เวดิลอล (20 มก. ต่อวัน) สำหรับ ความดันโลหิตสูงตั้งแต่อายุ 36 ปี เมื่ออายุ 46 ปี เขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 โดยอิงจากระดับฮีโมโกลบิน A1c (HbA1c) ที่ 9.7 เปอร์เซ็นต์ และระดับน้ำตาลในเลือด 399 มก./ดล. มีผลลบต่อแอนติบอดีต่อ anti-glutamic acid decarboxylase และกำหนด เมตฟอร์มิน (500 มก. ต่อวัน) และ glimepiride (0.5 มก. ต่อวัน) ในช่วงเวลาของการวินิจฉัยโรคเบาหวานเบื้องต้น ไม่พบว่ามีโรคไตจากเบาหวาน [โปรตีนในการวิเคราะห์ปัสสาวะ: ลบ, อัตราส่วนอัลบูมินในปัสสาวะ/ครีเอตินิน (Cr): 7.1 มก./gCr] หรือโรคจอประสาทตาถูกสังเกตพบ เก้าเดือนต่อมา เขานำเสนอด้วย microalbuminuria [อัตราส่วนอัลบูมินในปัสสาวะ/Cr: 285.5 มก./gCr] ที่อายุ 48 ปี โปรตีนในปัสสาวะชัดเจนพัฒนา [อัตราส่วนโปรตีนในปัสสาวะ/Cr (UPCR): 0.96 g/GCR, Cr Cr (SCr): 0.96 mg/dL, GFR โดยประมาณ (eGFR): 67 mL/min/1.73 m2 ], แม้ว่าระดับ HbA1c ของเขาจะยังคงอยู่ถึงร้อยละ 6.4 ภายใต้การรักษาพยาบาลที่กล่าวถึงข้างต้น อย่างไรก็ตาม เมื่ออายุ 50 ปี การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยแย่ลง (HbA1c: 7.6 เปอร์เซ็นต์) และเขาได้พัฒนาภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในระดับทวิภาคีก่อนการงอกขยาย จากนั้นเขาก็ถูกส่งไปที่คลินิกของเรา (รูปที่ 1)
ในการเข้ารับการตรวจครั้งแรก UPCR ของเขาเพิ่มขึ้นเป็น 1.20 ก./GCR ควบคู่ไปกับการลดลงของ eGFR (40 มล./นาที/1.73 ม.2) อัลตราซาวด์ช่องท้องและการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) เผยให้เห็นไตที่ขยายใหญ่ขึ้นด้วยซีสต์หลายชั้นทวิภาคี (รูปที่ 2A, 2B) ซึ่งแนะนำ PKD ปริมาตรของไตทั้งหมดโดยประมาณ (TKV) คือ 1,078 มล. ไม่ได้ทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเนื่องจากมีซีสต์ของไตจำนวนมาก หลังจากการปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของเขาชั่วคราวอาจเนื่องมาจากคำแนะนำทางโภชนาการเพิ่มเติม HbA1c ของเขาก็สูงขึ้นอีกครั้ง และ UPCR ของเขาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (รูปที่ 1) ในระหว่างการติดตามผล การสัมภาษณ์อีกครั้งอย่างรอบคอบเผยให้เห็นว่าผู้ป่วยสังเกตเห็นการขยายตัวของมือและเท้าของเขาทีละน้อยในช่วงหลายปีที่ผ่านมา นอกเหนือจากการรักษาโรคเบาหวานที่ไม่พึ่งอินซูลินแล้ว ใบหน้าที่หยาบกร้านและการขยายตัวของมือและเท้าทำให้เกิดความสงสัยเกี่ยวกับอะโครเมกาลี เขาจึงเข้ารับการประเมินต่อไป
เมื่อเข้ารับการรักษา เขาตื่นตัว; ความสูง 187 ซม. น้ำหนัก 88 กก. ชีพจร 63 ครั้งต่อนาที; และความดันโลหิต 117/83 mmHg เขาได้รับยาเมตฟอร์มิน [50เซเมลในแม่พิมพ์ 0 มก.] ไกลเมพิไรด์ (0.5 มก. ซิด) วัลซาร์แทน (160 มก. ซิด) แอมโลดิพีน (10 มก. ซิด) และคาร์เวดิลอล (20 มก. ซิด)
ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการรับเข้าเรียนแสดงไว้ในตารางที่ 1 การวินิจฉัยของ acromegaly ได้รับการยืนยันโดยลักษณะทางคลินิกของเขาดังนี้: (i) ระดับปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลินในซีรัม 1 (IGF-1) เท่ากับ 718 ng/mL (ปกติ ช่วงอ้างอิง: 87 ถึง 245 ng/mL); (ii) ระดับ GH ในซีรัมเพิ่มขึ้นที่การตรวจวัดพื้นฐาน (8.16 ng/mL) และไม่ถูกระงับอย่างเหมาะสม (จุดต่ำสุด: 6.72 ng/mL) ในระหว่างการทดสอบความทนทานต่อกลูโคสในช่องปาก 75 กรัม; (iii) และ MRI ต่อมใต้สมองเผยให้เห็นมวลดาวฤกษ์ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 9 มม. [13] มวลแสดงความเข้มของสัญญาณต่ำในรูปภาพที่ถ่วงน้ำหนัก T2- และมีรอยโรคที่รุนแรงซึ่งบ่งชี้ถึงซีสต์แหว่งของ Rathke (รูปที่ 3) การถ่ายภาพรังสีที่ข้อเท้าแสดงให้เห็นความหนาของแผ่นรองส้นเท้า (23 มม.) ซึ่งสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรคอะโครเมกาลี
ข้อมูลต่อมไร้ท่อยังแสดงให้เห็นภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง, ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินผิดปกติ และระดับไทโรโกลบูลินในซีรัม (Tg) ในซีรัมที่เพิ่มขึ้น (ตารางที่ 1) แอนติ-TSH รีเซพเตอร์, แอนติ-ไทรอยด์เปอร์ออกซิเดส (TPO) และแอนติบอดีต้าน Tg มีค่าเป็นลบ การตรวจอัลตราซาวนด์ของต่อมไทรอยด์เผยให้เห็นต่อมไทรอยด์ที่ขยายใหญ่ขึ้น ในขณะที่เทคนิค-99m pertechnetate ไทรอยด์ scintigraphy แสดงการยับยั้งการดูดซึมต่อมไทรอยด์อย่างกระจาย (0.3 เปอร์เซ็นต์) ซึ่งบ่งชี้ว่าไทรอยด์อักเสบที่ทำลายล้าง การตอบสนองของ TSH และ prolactin (PRL) ต่อฮอร์โมน thyrotropin-releasing hormone (TRH) ทางหลอดเลือดดำนั้นไม่ชัด ในขณะที่การตอบสนองของ gonadotropin ที่กระตุ้นด้วยฮอร์โมน corticotropin-releasing (CRH) และคอร์ติซอลและฮอร์โมน luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) นั้นเป็นเรื่องปกติ
ข้อมูลของไตเปิดเผยว่า UPCR และ eGFR เท่ากับ 4.79 ก./GCR และ 43 มล./นาที/1.73 ม.2 ตามลำดับ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (CT scan) แสดงให้เห็นการเจริญเติบโตของซีสต์ในไตและทวิภาคีไตหิน(รูปที่ 2C, 2D). TKV โดยประมาณคือ 1,180 มล. การตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRA) ของสมองแสดงให้เห็นการขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพองฟูซิฟอร์มของส่วน A2 ใกล้เคียงของหลอดเลือดสมองส่วนหน้าด้านซ้ายและหลอดเลือดแดงที่โหระพา การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจห้องล่างซ้ายโดยไม่มีความผิดปกติของลิ้นหัวใจ
สามเดือนหลังจากเข้ารับการรักษา ได้ทำการผ่าตัด transsphenoidal สำหรับเนื้องอกต่อมใต้สมอง พบเนื้องอกระหว่างการผ่าตัด มีสีขาว นอกจากนี้ รอยโรคที่เป็นซีสต์ภายในเนื้องอกต่อมใต้สมองยังมีของเหลวเมือกไม่มีสีและสีขาวที่มีชั้นเยื่อบุผิว ciliated บาง ๆ ซึ่งบ่งชี้ว่ามีซีสต์แหว่งของ Rathke เมื่อพิจารณาจากผลการตรวจด้วย MRI [14] การตรวจทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกเผยให้เห็นเซลล์ที่มีลักษณะเป็นแผ่นซึ่งมีนิวเคลียสรูปไข่และไซโตพลาสซึมที่เป็นกรดหรือด่างซึ่งสอดคล้องกับมะเร็งต่อมใต้สมอง (รูปที่ 4A, 4B) การสร้างภูมิคุ้มกันสำหรับ GH และ PRL เป็นบวก (รูปที่ 4C, 4D) และภูมิคุ้มกันต่อต้าน Cytokeratin (CAM 5.2) แสดงให้เห็นว่าส่วนใหญ่เป็นรูปแบบของเส้นใยเคราตินรอบนิวเคลียส ซึ่งบ่งชี้ถึงลักษณะโครงสร้างที่คล้ายกับเนื้องอก somatotroph adenoma (รูปที่ 4E) สอดคล้องกับรูปแบบสัญญาณ hypointense บนภาพ MRI ที่ถ่วงน้ำหนัก T2- (รูปที่ 3B) [15, 16] ดัชนีการติดฉลาก Ki-67 น้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ (รูปที่ 4F) ระดับ GH และ IGF ในซีรัมหลังการผ่าตัด{{20}}ระดับถูกทำให้เป็นมาตรฐาน (0.92 ng/mL และ 170 ng/mL ตามลำดับ) ซึ่งบ่งชี้ว่าการผ่าตัดสำเร็จของมะเร็งต่อมใต้สมองที่ผลิต GH สามเดือนหลังการผ่าตัด ระดับ HbA1c และ UPCR ลดลงอย่างเห็นได้ชัด (5.7 เปอร์เซ็นต์ และ 1.09 ก./GCR ตามลำดับ) แต่ eGFR ไม่เปลี่ยนแปลง (34 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. ) (รูปที่ 1)
การอภิปราย
เรารายงานกรณีที่หายากมากของอะโครเมกาลีร่วมกับเบาหวานและ PKD ในกรณีปัจจุบัน ผู้ป่วยมีพัฒนาการที่รวดเร็วของ albuminuria และความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโปรตีนในปัสสาวะและภาวะไตบกพร่อง ซึ่งส่วนหนึ่งได้รับการปรับปรุงโดยการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองที่ผลิต GH ตามความรู้ของเรา รายงานกรณีแรกของ acromegaly ที่เกี่ยวข้องกับ ADPKD ถูกรายงานในปี 2002 [8]; มีรายงานผู้ป่วยอีกสี่ราย [9-12] และบุคคลที่ได้รับผลกระทบทั้งหมดเป็นเพศหญิง (ตารางที่ 2) กรณีปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าโรคเหล่านี้สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ชายเช่นกัน Ruggenenti และคณะ กล่าวถึงผู้ป่วย ADPKD ที่มี adenoma ต่อมใต้สมองโดยสังเขปซึ่งได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องด้วย somatostatin analog octreotide เป็นเวลา 2 ปีเพื่อควบคุมการหลั่ง GH [9] ไม่มีข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับการทำงานของไตและปริมาตรของไตในทั้งห้ากรณี ในรายงานนี้ เราอธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของไตในระยะยาวในกรณีที่มี acromegaly ร่วมกับโรคเบาหวานและ PKD ที่เน้นย้ำถึงความจำเป็นของการเฝ้าระวังทางคลินิกสำหรับ acromegaly และ PKD ในกรณีที่ผิดปกติของโรคเบาหวาน นอกจากนี้ กรณีนี้ให้เบาะแสเกี่ยวกับความสัมพันธ์ทางพยาธิวิทยาระหว่าง GH และ . ที่มากเกินไปไตโรคไม่เพียงแต่ผ่านทางเส้นทางตรงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงทางอ้อมด้วย เช่น โรคไตจากเบาหวานด้วย
การวินิจฉัยโรคอะโครเมกาลีล่าช้ายังคงเป็นปัญหาทางคลินิก [3] ในกรณีปัจจุบัน อะโครเมกาลีที่แฝงอยู่อาจส่งผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของเขา เนื่องจากมีการปรับปรุงให้ดีขึ้นหลังการผ่าตัด นอกจากนี้ โรคเบาหวานที่ไม่ขึ้นกับอินซูลินที่รักษาโดยการรักษาสามารถนำไปสู่ความสงสัยที่ยังไม่ทดลองของ acromegaly ในการตั้งค่าทางคลินิก [3]
acromegaly ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจส่งผลต่อการด้อยค่าของไตทางอ้อมผ่านสถานะการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่แย่ลง การเพิ่มขึ้นของ HbA1c ในกรณีปัจจุบันดูเหมือนจะส่งผลต่อระดับ UPCR ของผู้ป่วย มีหลักฐานสะสมว่าแกน GH/IGF-1 มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาในช่วงต้นของเบาหวานไตโรค[17, 18]. อันที่จริง IGF-1 กระตุ้นการเพิ่มจำนวนเซลล์มีแซนเชียลเช่นเดียวกับการผลิตเมทริกซ์มีเซนเชียล [19] และดูเหมือนว่าจะปกป้องเซลล์มีเซลล์จากความเสียหายของดีเอ็นเอที่เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูง [20] ดังนั้น GH จึงมีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะเจริญเกินของไตผ่านทาง IGF-1 แม้ว่าผลกระทบบางอย่างของ GH ต่อเส้นโลหิตตีบของไตจะไม่ขึ้นกับ IGF-1 [21] นอกจากนี้ ได้แสดงให้เห็นเมื่อเร็วๆ นี้ว่า GH จะเพิ่มระดับของชนิดออกซิเจนที่เกิดปฏิกิริยาโดยตรงและกระตุ้นการปรับโครงสร้างโครงร่างโครงร่างของโครงร่างเซลล์ของแอกตินในพอดโดไซต์ของไตผ่านตัวรับ GH ที่ทำงานที่แสดงบนเซลล์เหล่านี้ [22] สิ่งนี้อาจทำให้เกิดการตายของเซลล์และความผิดปกติของ glomerular podocytes [23, 24] ซึ่งเป็นเหตุการณ์เริ่มต้นในโรคไตจากเบาหวาน
ที่น่าสนใจคือการพัฒนาของ albuminuria ค่อนข้างเร็วพบได้ภายหลังการวินิจฉัยของผู้ป่วยโรคเบาหวานในกรณีปัจจุบัน นอกจากนี้ เขายังพัฒนาโปรตีนในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องแม้อยู่ภายใต้สถานะการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ยอมรับได้ หลังจากการติดตามผลทางคลินิกภายใต้สมมติฐานว่าเป็นโรคไตจากเบาหวาน พบว่า PKD เป็นอีกสาเหตุหนึ่งของภาวะโปรตีนในปัสสาวะและการด้อยค่าของไต โดยอิงจากการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องและผลการตรวจด้วย MRI แม้ว่าคดีของเราจะขาดความแน่วแน่ตระกูลประวัติของ PKD พ่อของเขาเสียชีวิตด้วยหลอดเลือดโป่งพองแตก การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าไม่มีประวัติครอบครัวในผู้ป่วย ADPKD 20 ถึง 40 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับการวินิจฉัย ADPKD จากการศึกษาเกี่ยวกับภาพ [6] ในบริบทนี้ การทดสอบภาพไต เช่น อัลตราซาวด์ MRI และ CT ได้รับการประกันในกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีพัฒนาการของอัลบูมินูเรียในระยะแรกและการลุกลามของโปรตีนในปัสสาวะและความผิดปกติของไตโดยไม่คาดคิด เพื่อให้แน่ใจว่ามีการวินิจฉัย PKD อย่างทันท่วงที
มีการพิสูจน์แล้วว่าการได้รับ GH และ IGF-1 มากเกินไปเป็นเวลานานอาจสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไตและการเกิดโรคของ PKD [25] ในหนูทดลองที่ดัดแปลงพันธุกรรมสำหรับ GH ของมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงของไตอย่างรุนแรงรวมถึงการขยายซิสติกขนาดใหญ่ของท่อได้รับการสังเกต [26] ในไตของแบบจำลองหนูเมาส์ของ PKD การแสดงออกของ mRNA ของ IGF-1 เพิ่มขึ้นตามความก้าวหน้าของรอยโรคเรื้อรัง [27] ในทำนองเดียวกัน ระดับ IGF ของไต-1 มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับความก้าวหน้าของโรคในแบบจำลองหนูทดลองของ PKD ในขณะที่การลดระดับ IGF ของไตด้วยอาหาร -1 ส่งผลให้ขนาดไตและซีสต์ลดลง [28] . นอกจากนี้ การขาดโพลีซิสติน-1ในสายเซลล์เปาะ PKD1 ยังสัมพันธ์กับความไวที่เพิ่มขึ้นต่อ IGF-1 เช่นเดียวกับผลที่อนุญาตของไซคลิกอะดีโนซีนโมโนฟอสเฟต (cAMP) ต่อการเติบโตของเซลล์ [29] การศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่าตัวแปลงสัญญาณ GH และตัวกระตุ้นของแกนการถอดรหัส (STAT) ถูกกระตุ้นอย่างผิดปกติในหนูที่มี PKD1-ขาด ส่งผลให้มีการงอกเพิ่มขึ้น [30] เมื่อพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่า STAT3 ที่กระตุ้นถูกพบว่าแสดงออกอย่างมากในเซลล์เยื่อบุผิวท่อจากไตของผู้ป่วยที่มีซีสต์ไตอย่างง่าย [31] แนะนำให้มีการกระตุ้น STAT3 โดย GH ในการพัฒนาซีสต์ของไตที่เป็นไปได้ [32] หลักฐานนี้ชี้ให้เห็นว่า GH และ IGF-1 อาจมีบทบาททำให้เกิดโรคใน PKD
ในบริบทนี้ ควรพิจารณา TKV ในกรณีปัจจุบัน ซึ่งวัดโดย stereology โดยใช้ MRI ช่องท้องหรือ CT อิงตามแบบจำลองการถดถอยแบบผสมผลตามยาวที่อธิบายโดย Irazabal et al [33] ผู้ป่วยของเราจัดอยู่ในประเภท 1B [ปรับความสูง TKV (HtTKV) ของเขาเมื่ออายุ 50 ปี: 576.5 มล./ม.] ซึ่งอัตราการเติบโตโดยประมาณของ HtTKV อยู่ที่ 1.5 ถึง 3 เปอร์เซ็นต์ต่อ ปี. ในทางตรงกันข้าม HtTKV ของเขาเมื่อเข้ารับการรักษาคือ 631.0 มล./ลบ.ม. และอัตราการเติบโตถึง 9 เปอร์เซ็นต์ภายในหนึ่งปี แม้ว่าการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดของ TKV จะเป็นประโยชน์ในการยืนยันการมีส่วนร่วมของ acromegaly ในการลุกลามของ PKD แต่ภายหลังการผ่าตัดไตไม่สามารถทำการทดสอบภาพได้เนื่องจากการหยุดการเข้ารับการตรวจตามปกติของผู้ป่วย เนื่องจากอาจมีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของ HtTKV การตรวจสอบเพิ่มเติมเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของ acromegaly กับความก้าวหน้าของ PKD จึงเป็นที่ต้องการ แม้ว่าการเกิดขึ้นพร้อมกันจะพบได้น้อยมากในทางคลินิก
สุดท้ายนี้ ควรกล่าวถึงการใช้ tolvaptan ที่เป็นไปได้ในกรณีปัจจุบัน Tolvaptan เป็นสารต้านตัวรับ vasopressin V2 ซึ่งได้รับการอนุมัติสำหรับ ADPKD ในปี 2014 ในญี่ปุ่น เนื่องจากการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า tolvaptan ลดอัตราการเติบโตของ TKV ต่อปี และชะลออัตราประจำปีของการลดลงของ eGFR ในผู้ป่วย ADPKD ระยะหลัง [34, 35] จึงถือได้ว่าเป็นทางเลือกในการรักษาในอนาคตในกรณีดังกล่าว
โดยสรุป เรารายงานกรณีของอะโครเมกาลีร่วมกับเบาหวานและ PKD โปรตีนในปัสสาวะที่แย่ลงอย่างรวดเร็วและการทำงานของไตชี้ให้เห็นถึงลักษณะทั่วไปของการหลั่ง GH ที่มากเกินไปในฐานะปัจจัยเร่งของทั้งโรคไตจากเบาหวานและ PKD แม้ว่าอะโครเมกาลีและ PKD ที่มีอยู่ร่วมกันจะพบได้ยากในทางคลินิก แต่การระมัดระวังในการวินิจฉัยโรคอะโครเมกาลีในระยะเริ่มต้นและ PKD นั้นมีความเหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวานที่ผิดปรกติหรือภาวะโปรตีนในปัสสาวะกำเริบโดยไม่คาดคิดและไตความผิดปกติ.
อ้างอิง
1 Melmed S (2006) ความก้าวหน้าทางการแพทย์: acromegaly N Engl J Med 355: 2558–2573.
2. Melmed S (2009) การเกิดโรคและการรักษา Acromegaly J Clin ลงทุน 119: 3189–3202
3. Gadelha MR, Kasuki L, Lim DST, Fleseriu M (2019) ภาวะแทรกซ้อนทางระบบของ acromegaly และผลกระทบของแนวการรักษาในปัจจุบัน: การปรับปรุง Endocr Rev 40: 268–332
4. Wilson PD (2004) โรคไต Polycystic N Engl J Med 350: 151–162.
5. Horie S, Mochizuki T, Muto S, Hanaoka K, Fukushima Y และอื่น ๆ (2016) แนวทางปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานสำหรับโรคไต polycystic 2014 Clin Exp Nephrol 20: 493–509
6. Pei Y (2006) วิธีการวินิจฉัยโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal คลินิก J Am Soc Nephrol 1: 1108–1114
7. Tokiwa S, Muto S, China T, Horie S (2011) ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรของไตและการทำงานของไตในโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal คลินิก Exp Nephrol15: 539–545
8. Fajfr R, Müller B, Diem P (2002) Hypophysealอุบัติการณ์ในผู้ป่วยที่มีโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal Praxis (เบิร์น 1994) 91: 1123–1126 (ในภาษาเยอรมัน)
9. Ruggenenti P, Remuzzi A, Ondei P, Fasolini G, Antiga L, et al. (2005) ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการรักษา somatostatin ที่ออกฤทธิ์ยาวนานในโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal ไต Int 68: 206–216
10. Kannabiran M, Singh V, Grewal S (2006) Acromegaly นำเสนอเป็นโรคจิตในครอบครัวที่เป็นโรคไต polycystic ที่โดดเด่นในตระกูล autosomal จิตเวชศาสตร์ Ger J 9: 136–138
11. Syro LV, Sundsbak JL, Scheitauer BW, Toledo RA, Camargo M, และคณะ (2012) Somatotroph pituitary adenoma ที่มีโรคไต polycystic ที่โดดเด่นของ acromegaly และ autosomal: ความหลากหลาย SSTR5 และการกลายพันธุ์ PKD1 ต่อมใต้สมอง 15: 342–349.
12 Mangaraj S, Patro D, Choudhury AK, Baliarsinha AK (2019) กรณีที่หายากของโรคไต polycystic ที่โดดเด่นของ acromegaly และ autosomal: รายงานผู้ป่วยและการทบทวนวรรณกรรมสั้น ๆ AACE Clin กรณีตัวแทน 5: e302–e306
13. กลุ่มศึกษาความผิดปกติของต่อมใต้สมอง - ต่อมใต้สมองของกระทรวงแรงงานและสวัสดิการ (2019) การวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติของต่อมใต้สมองและต่อมใต้สมอง Nihon Naibunpi Gakkai Zasshi 95 Suppl: 1–60 (ในภาษาญี่ปุ่น).
14. Nishio S, Fujiwara S, Morioka T, Fukui M (1995) ซีสต์แหว่งของ Rathke ภายใน adenoma ต่อมใต้สมองที่ผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโต Br J Neurosurg 9: 51–55.
15. Heck A, Emblem KE, Casar-Borota O, Bollerslev J, Ringstad G (2016) การวิเคราะห์เชิงปริมาณของ T2-weighted MRI เป็นเครื่องหมายที่มีศักยภาพสำหรับการตอบสนองต่อยา somatostatin analog ใน acromegaly ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ ต่อมไร้ท่อ 52: 333–343
16. Akirov A, Asa SL, Amer L, Shimon I, Ezzat S (2019) สเปกตรัมทางคลินิกของ acromegaly J Clin Med 8: 1962.
17. Flyvbjerg A (2000) บทบาททางพยาธิสรีรวิทยาโดยสมมุติของปัจจัยการเจริญเติบโตและไซโตไคน์ในการทดลองโรคไตจากเบาหวาน โรคเบาหวาน 43: 1205–1223
18. Vasylyeva TL, Ferry RJ Jr (2007) บทบาทนวนิยายของแกน IGF-IGFBP ในสาเหตุของโรคไตจากเบาหวาน เบาหวาน Res Clin Pract 76: 177–186
19. Feld SM, Hirschberg R, Artishevsky A, Nast C, Adler SG (1995) ปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลินฉันกระตุ้นการแพร่กระจายของ mesangial และเพิ่ม mRNA และการหลั่งคอลลาเจน ไต Int 48: 45–51
20. Yang S, Chintapalli J, Sodagum L, Baskin S, Malhotra A, et al. (2005) Activated IGF-1R ยับยั้งความเสียหายของ DNA ที่เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูงและส่งเสริมการซ่อมแซม DNA โดยการรวมตัวใหม่ที่คล้ายคลึงกัน Am J Physiol Renal Physiol 289: F1144–F1152
21 Baud L, Fouqueray B, Bellocq A, Doublier S, Dumoulin A (1999) ฮอร์โมนการเจริญเติบโตและ somatostatin ในการบาดเจ็บของไต เจ นีฟรอล 12: 18–23.
22. Reddy GR, Pushpanathan MJ, ค่าไถ่ RF, Holzman LB, Brosius FC และอื่น ๆ (2007) การระบุ glomerular podocyte เป็นเป้าหมายสำหรับการกระทำของฮอร์โมนการเจริญเติบโต ต่อมไร้ท่อ 148: 2045–2055
23. Pagtalunan ME, Miller PL, Jumping-Eagle S, Nelson RG, Myers BD, et al. (1997) การสูญเสีย Podocyte และการบาดเจ็บของไตในโรคเบาหวานประเภท II J Clin ลงทุน 99: 342–348
24. Kumar PA, Kotlyarevska K, Dejkhmaron P, Reddy GR, Lu C, และคณะ (2010) การแสดงออกที่ขึ้นกับฮอร์โมนการเจริญเติบโต (GH) ของการถอดเสียง antisense ตามธรรมชาติทำให้เกิด homeobox 2 ที่มีผลผูกพัน E-box สังกะสี 2 (ZEB2) ใน glomerular podocyte: การกระทำใหม่ของ GH ที่มีผลกระทบต่อการเกิดโรคของไตจากเบาหวาน เจ ไบโอล เคม 285: 31148–31156.
25. Kamenický P, Mazziotti G, Lombès M, Giustina A, Chanson P, et al. (2014) โกรทฮอร์โมน ปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลิน-1 และไต: ผลกระทบทางพยาธิสรีรวิทยาและทางคลินิก Endocr Rev 35: 234–281.
26 Wanke R, Hermanns W, Folger S, Wolf E, Brem G (1991) เร่งการเจริญเติบโตและรอยโรคภายในในหนูดัดแปรพันธุกรรมที่แสดงยีนต่างประเทศของตระกูลฮอร์โมนการเจริญเติบโต: ภาพรวม กุมารเนฟรอล 5: 513–521
27. Nakamura T, Ebihara I, Nagaoka I, Tomino Y, Nagao S และอื่น ๆ (1993) การแสดงออกของยีนปัจจัยการเจริญเติบโตในไตของโรคไต polycystic ของหนู เจ แอม ซ็อก เนโฟร 3: 1378–1386
28. Aukema HM, Housini I (2001) ผลของโปรตีนถั่วเหลืองในอาหารต่อโรคและ IGF-I ใน Han ชายและหญิง: หนู SPRD-Cy ไต Int 59: 52–61
29. Parker E, Newby LJ, Sharpe CC, Rossetti S, Streets AJ และอื่น ๆ (2007) Hyperproliferation ของเซลล์ PKD1 cystic เกิดขึ้นจากการกระตุ้นปัจจัยการเจริญเติบโตที่คล้ายกับอินซูลิน-1 ของระบบการส่งสัญญาณ Ras/Raf ไต Int 72: 157–165.
30. Fragiadaki M, Lannoy M, Themanns M, Maurer B, Leonhard WN และอื่น ๆ (2017) STAT5 กระตุ้นการแพร่กระจายที่ผิดปกติในโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal ไต Int 91: 575–586
31. Liu M, Xu YF, Feng Y, Zhai W, Che JP และอื่น ๆ (2013) การกระตุ้นแอนโดรเจน-STAT3 อาจมีส่วนทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำทางเพศในซีสต์ไตของมนุษย์ Int J Clin Exp Pathol 6: 686–694.
32. Yamamoto M, Matsumoto R, Fukuoka H, Iguchi G, Takahashi M, และคณะ (2016) ความชุกของซีสต์ไตอย่างง่ายในอะโครเมกาลี แพทย์ฝึกหัด 55: 1685–1690
33. Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Osborn SL, Harmon AJ, และคณะ (2015) การจำแนกการถ่ายภาพของโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal: แบบจำลองอย่างง่ายสำหรับการเลือกผู้ป่วยสำหรับการทดลองทางคลินิก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 26: 160–172.
34. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Perrone RD และอื่น ๆ (2017) Tolvaptan ในโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal ในระยะหลัง N Engl J Med 377: 2473-2485
35. Oguro M, Kogure Y, Hoshino J, Ubara Y, Mizuno H และอื่น ๆ (2018) Tolvaptan ในผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่เป็นโรคไต polycystic ที่โดดเด่น autosomal ในระยะหลัง เจ นีฟรอล 31: 961–966
