การลดลงอย่างกะทันหันในการทำงานของไตทำให้เกิดการเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไตเรื้อรัง

ซีซ่า พี. โคเวสดี้^1,2, อัดนัน นาซีร^1,2et al

บทนำ:ลดลงอย่างกะทันหันในไตมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยขั้นสูงเรื้อรังไตโรคและอาจทำให้ความจำเป็นในการเริ่มการบำบัดด้วยการฟอกไตรุนแรงขึ้น ยังไม่ชัดเจนว่าเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปใช้การบำบัดด้วยการฟอกไตเรื้อรังบ่อยเพียงใด และผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับพวกเขาเป็นอย่างไร

วิธีการ:เราตรวจสอบกลุ่มทหารผ่านศึกระดับประเทศจำนวน 23,349 นายที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) และด้วยอัตราการกรองไต (eGFR) ก่อน ESRD ที่มีอยู่เพื่อระบุการลดลงอย่างกะทันหันในไตfunction, defined as an unexpected >eGFR ลดลง 50 เปอร์เซ็นต์ในช่วงเวลาของการเปลี่ยนไตวายเรื้อรัง ความสัมพันธ์ที่มีการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการฟื้นตัวของไตได้รับการตรวจสอบในแบบจำลองอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์และแบบจำลองความเสี่ยงที่แข่งขันกัน

ผลลัพธ์:ผู้ป่วยทั้งหมด 4804 ราย (ร้อยละ 21) มีอาการลดลงอย่างกะทันหันในไตทำงานในช่วงเปลี่ยนไต การฟื้นตัวของไตเกิดขึ้นในผู้ป่วย 586 ราย (12.2 เปอร์เซ็นต์) และ 297 ราย (1.6 เปอร์เซ็นต์) ที่มีการลดลงอย่างกะทันหันและไม่มีการลดลงอย่างกะทันหัน ตามลำดับ (อัตราส่วนอันตรายย่อยที่ปรับแล้ว: 4.42; 95 เปอร์เซ็นต์ช่วงความเชื่อมั่น [CI]: 3.72–5.27; P <{{13} }.001)="" ในช่วง="" 6="" เดือนแรกหลังจากการฟอกไต="" ผู้ป่วย="" 1178="" ราย="" (ร้อยละ="" 24.5="" )="" เสียชีวิตอย่างกะทันหัน="" (อัตราการเสียชีวิตรายปี="" 574/1000="" รายต่อปี)="" เทียบกับ="" 2354="" รายที่เสียชีวิต="" (12.7="" เปอร์เซ็นต์)="" ในผู้ป่วยที่ไม่ลดลงอย่างกะทันหัน="" (274="" ราย="" ผู้ป่วย="" 1,000="" ราย)="" -ปี).="" การลดลงอย่างกะทันหันเกี่ยวข้องกับอัตราการตายที่สูงขึ้น="" 45="" เปอร์เซ็นต์หลังจากการปรับหลายตัวแปร="" (อัตราส่วนอันตราย:="" 1.45;="" 95="" เปอร์เซ็นต์="" ci:="" 1.33–="">

บทสรุป:ลดลงอย่างกะทันหันในไตการทำงานเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปใช้การล้างไตเรื้อรัง และสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ผู้ป่วยที่มีการลดลงอย่างกะทันหันยังมีอัตราการฟื้นตัวของไตที่สูงขึ้น ดังนั้นโปรดใส่ใจกับสารตกค้างไตผู้ป่วยเหล่านี้รับประกันการทำงาน

คีย์เวิร์ด:เฉียบพลันไตบาดเจ็บ;เรื้อรังไตโรค; ฟอกไต; โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย;ไตการทำงานการกู้คืน; การตาย

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

เรื้อรัง ไตโรค(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เริ่มการบำบัดทดแทนไตในสหรัฐอเมริกาทำได้โดยใช้สายสวนฟอกไตแบบอุโมงค์ และอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ฟอกไตหลังการเปลี่ยนแปลงนั้นสูงมาก^1,3–5

สาเหตุส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะความไม่แน่นอนเกี่ยวกับเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงไตการทำงานอาจจำเป็นต้องมีการเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไต6-8 ความผันแปรระหว่างบุคคลในความก้าวหน้าของ CKD และในความอดทนต่อผลที่ตามมาต่างๆ ของ CKD ขั้นสูง (เช่น ปริมาณเกินพิกัด ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ การสูญเสียโปรตีนและพลังงาน หรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของยูรีมิก) ทำให้ ยากที่จะคาดเดาเวลาที่เหมาะสมในการเปลี่ยนแปลงของแต่ละบุคคลได้อย่างแม่นยำ9 ด้วยเหตุนี้ สัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังขั้นรุนแรงจึงพัฒนาภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์เฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับอาการแย่ลงไตร่วมกับภาวะโรคร่วมและการเปลี่ยนไปใช้การฟอกไตในสถานพยาบาลเฉียบพลัน^10–12

เหตุการณ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงสามารถกระตุ้นหรือทำให้การลดลงเฉียบพลันของ . แย่ลงได้ไตการทำงานซึ่งเมื่อซ้อนทับกับ CKD ขั้นสูง 13 อาจส่งผลให้การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างเพียงพอและ/หรือในการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนที่รับประกันการเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มี CKD ที่แฝงอยู่ขั้นสูงเพียงพอหรือเหตุการณ์เฉียบพลันที่รุนแรงมากขึ้น การเสื่อมสภาพในการทำงานของไตอาจถูกมองว่าไม่สามารถย้อนกลับได้ และการเริ่มต้นของการฟอกไตอาจถือเป็นการเปลี่ยนผ่านไปสู่การบำบัดทดแทนไตเรื้อรัง โดยรายงานไปยังสำนักทะเบียนการฟอกไตเป็น ESRD นอกจากนี้ ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมากอาจมี ESRD ที่รายงานว่าเกิดจาก CKD ที่แฝงอยู่ ดังนั้นการระบุการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตอย่างฉับพลันจากแหล่งข้อมูลแบบเดิมอาจเป็นเรื่องยาก

แม้จะมีความต้องการที่จะจับเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายที่ไม่สามารถย้อนกลับได้เท่านั้น เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยบางรายในทะเบียน ESRD สามารถฟื้นฟูการทำงานของไตและหยุดการฟอกไต14 แม้ว่าบางกรณีเหล่านี้อาจเกิดจากเหตุการณ์เฉียบพลัน เช่น การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) กระตุ้นให้เกิดการฟอกไต ปัจจุบันยังไม่มีความชัดเจนว่าเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นบ่อยเพียงใดในผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปใช้การฟอกไต ลักษณะของผู้ป่วยที่มีอาการไตเสื่อมก่อน ESRD อย่างกะทันหันเป็นอย่างไร และผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ดังกล่าวระหว่างการเปลี่ยนแปลงเป็นอย่างไร เป็น. เพื่อตรวจสอบสิ่งนี้ เราได้ตรวจสอบกลุ่มทหารผ่านศึกในสหรัฐฯ จำนวนมากเพื่อพิจารณาอุบัติการณ์ของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาของการเปลี่ยนไต ลักษณะทางคลินิก และผลลัพธ์หลังการเปลี่ยนแปลง (การฟื้นตัวของการทำงานของไตและการตาย) ของผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบ โดยเหตุการณ์ดังกล่าว

วิธีการ

คำจำกัดความตามรุ่น

เราวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาการเปลี่ยนผ่านของการดูแลในโรคไตเรื้อรัง (TC-CKD) การศึกษาย้อนหลังของทหารผ่านศึกสหรัฐที่มีเหตุการณ์ ESRD ซึ่งเปลี่ยนไปใช้การบำบัดทดแทนไตตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2550 ถึงวันที่ 31 มีนาคม 2014.15-17 A ทหารผ่านศึกชาวอเมริกันจำนวน 85,505 รายที่มีเหตุการณ์ ESRD ได้รับการระบุจาก US Renal Data System (USRDS) 1 เป็นกลุ่มแรกเริ่มของเรา ต่อมาเราได้คัดแยกผู้ป่วยที่มีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับการวัดค่าครีเอตินินในเลือดก่อนที่จะเปลี่ยนเป็นการฟอกไต (n ¼ 62,037) และผู้ป่วยที่ติดตามผลสิ้นสุดในวันที่เปลี่ยนการฟอกไต (n ¼ 119) ส่งผลให้มีตัวอย่างการวิเคราะห์ขั้นสุดท้ายจำนวน 23,349 ราย เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เข้าร่วม ผู้ที่ได้รับการยกเว้นมีอายุมากกว่า (71.1 เทียบกับ 67.5 ปี) มีแนวโน้มที่จะเป็นเพศหญิง (8 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 2 เปอร์เซ็นต์ ) และผิวขาว (75 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 66 เปอร์เซ็นต์ ) และมีโอกาสน้อยที่จะเป็นโรคเบาหวาน เมลลิตัส (56 เปอร์เซ็นต์ vs 72 เปอร์เซ็นต์ ) โรคร่วมอื่น ๆ และดัชนีการเป็นโรคร่วมของชาร์ลสันมีความคล้ายคลึงกันระหว่างผู้ป่วยที่แยกออกและรวม (ไม่แสดงข้อมูล)

การเก็บรวบรวมข้อมูล

ข้อมูลจากแบบฟอร์มผู้ป่วยและหลักฐานทางการแพทย์ของ USRDS 2728 ถูกใช้เพื่อกำหนดลักษณะทางประชากรพื้นฐานในช่วงเวลาของการเปลี่ยนไต สาเหตุหลักของ ESRD (AKI เทียบกับอื่นๆ) วิธีการทดแทนไต และประเภทการเข้าถึงหลอดเลือด ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและโรคร่วมได้ดึงมาจากชุดข้อมูล SAS ทางการแพทย์ของ Department of Veterans Affairs (VA) ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก โดยใช้การจำแนกโรคระหว่างประเทศ การแก้ไขครั้งที่ 9 รหัสการวินิจฉัยและขั้นตอนการปรับเปลี่ยนทางคลินิก และรหัสคำศัพท์ขั้นตอนปัจจุบัน รวมทั้งจากศูนย์ สำหรับไฟล์ข้อมูล Medicare และ Medicaid Services Data ตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้15–17 เราคำนวณคะแนนดัชนีการเป็นโรคร่วมของ Charlson โดยใช้การปรับเปลี่ยน Deyo สำหรับชุดข้อมูลการบริหาร โดยไม่รวมถึงโรคไต 18 ข้อมูลเกี่ยวกับซีรัมครีเอตินีนได้มาจากทั้งแบบฟอร์ม USRDS 2728 (สำหรับ ค่า creatinine ในซีรัมสุดท้ายก่อนการเปลี่ยนแปลง) และจาก VA LabChem fifiles19 (สำหรับระดับ creatinine ในซีรัมทั้งหมดที่วัดได้จนถึง 1 ปีก่อน [หรือที่เรียกว่า "โหมโรง"] และ 1 ปีหลังจากการฟอกไต) อัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR) คำนวณโดยใช้สมการ CKD-EPI20 การจ่ายยาในระหว่างปีก่อนการเปลี่ยนไตจะถูกบันทึกจากทั้งบันทึกการจ่ายยาของร้านขายยาของเวอร์จิเนียและจากไฟล์ Medicare และข้อมูลเกี่ยวกับการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดได้มาจาก ไฟล์ VA Vital Status 21 ข้อมูลเกี่ยวกับการฟื้นตัวของไตได้มาจากแบบฟอร์ม USRDS 2728 (ซึ่งใช้ในสหรัฐอเมริกาเพื่อรายงานการหยุดการบำบัดทดแทนไตเนื่องจากการฟื้นตัวของการทำงานของไต) โดยใช้เฉพาะเหตุการณ์การกู้คืนที่บันทึกไว้ ภายใน 180 วันหลังการเปลี่ยนไต และกินเวลาอย่างน้อย 90 วัน

ความหมายของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไต

การปรากฏตัวของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตในช่วงเวลาของการเปลี่ยนไปใช้การฟอกไตถูกกำหนดโดยการเปรียบเทียบ eGFR ที่บันทึกไว้ ณ เวลาของการเปลี่ยนแปลงกับค่า eGFR ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นที่การเปลี่ยนแปลงโดยพิจารณาจากวิถี eGFR ของแต่ละบุคคลในช่วงปีก่อนหน้า การเปลี่ยนแปลง เราใช้ eGFR ในช่วงเวลาของการเปลี่ยนแปลงที่บันทึกไว้ในแบบฟอร์ม USRDS 2728 หรือ eGFR ที่ได้รับจากไฟล์ VA LabChem 22 โดยจะคงไว้เฉพาะค่าที่บันทึกไว้ไม่เกิน 7 วันก่อนวันที่เปลี่ยน และคงค่าที่ ใกล้เคียงกับวันที่เปลี่ยนแปลงมากที่สุด ในกรณีที่ eGFR จากแบบฟอร์ม USRDS 2728 และจากไฟล์ VA LabChem ถูกบันทึกในวันเดียวกัน เราจะเก็บค่าจากไฟล์ VA LabChem ไว้ วิถี eGFR ก่อนการเปลี่ยนแปลงถูกกำหนดให้เป็นความชันของค่า eGFR ทั้งหมดที่บันทึกไว้ในช่วงวันที่ 30 ถึง 365 (กล่าวคือ ระหว่าง 1 ถึง 12 เดือนก่อนการเปลี่ยนแปลง) ซึ่งคำนวณจากแบบจำลองเอฟเฟกต์แบบผสมในผู้ป่วยที่มีระเบียน eGFR อย่างน้อย 2 รายการในช่วงเวลานี้ (ค่ามัธยฐานของการวัด eGFR 7 รายการ เปอร์เซ็นไทล์ที่ 25 และ 75: 2 และ 13) eGFR ที่คาดการณ์ไว้ ณ เวลาที่เกิดการเปลี่ยนแปลงคำนวณโดยขยายความชัน eGFR ของผู้ป่วยแต่ละรายจาก eGFR ก่อนการเปลี่ยนแปลงที่บันทึกไว้ล่าสุดจนถึงวันที่เปลี่ยน เราคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างระหว่าง eGFR ที่คาดการณ์ไว้และ eGFR ที่บันทึกไว้ในช่วงการเปลี่ยนภาพ ([eGFR ที่คาดการณ์ไว้ซึ่งบันทึก eGFR]/ eGFR 100 ที่คาดการณ์ไว้) และกำหนดความเสื่อมอย่างกะทันหันในการทำงานของไตเป็นความแตกต่าง 50 เปอร์เซ็นต์ในการวิเคราะห์เบื้องต้นของเรา

การวิเคราะห์ทางสถิติ

ข้อมูลแสดงเป็นตัวเลข (ร้อยละ) สำหรับตัวแปรตามหมวดหมู่และค่าเฉลี่ย - SD หรือค่ามัธยฐาน (ช่วงระหว่างควอไทล์ [IQR]) ตามความเหมาะสม การเปรียบเทียบระหว่างลักษณะเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการและไม่เสื่อมสภาพอย่างกะทันหันโดยใช้การทดสอบ t สำหรับตัวแปรต่อเนื่องและการทดสอบ c2 สำหรับตัวแปรหมวดหมู่ ความสัมพันธ์ของลักษณะเฉพาะที่เลือกกับการเสื่อมอย่างกะทันหันในการทำงานของไตได้รับการตรวจสอบโดยใช้การถดถอยโลจิสติกแบบหลายตัวแปร โดยใช้ชุดลักษณะเฉพาะที่เลือกเดียวกันกับที่ใช้สำหรับตัวแบบพหุตัวแปรสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดที่น่าสนใจ ตัวแปรการรับสัมผัสของเราคือการทำงานของไตเสื่อมลงอย่างกะทันหัน และผลลัพธ์หลักร่วมคือการเสียชีวิตหลัง ESRD และการฟื้นตัวของไต เราตรวจสอบความสัมพันธ์ของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันกับการตายจากทุกสาเหตุในช่วง 6 เดือนแรกหลังการเปลี่ยนไตเทียมโดยใช้วิธี Kaplan-Meier และการทดสอบระดับบันทึก และเราคำนวณอัตราส่วนอันตรายในแบบจำลอง Cox ที่ไม่ได้ปรับและปรับหลายตัวแปร ความสัมพันธ์ของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในช่วงเปลี่ยนผ่านกับการฟื้นตัวของการทำงานของไตภายหลังการเปลี่ยนแปลงได้รับการตรวจสอบในแบบจำลองการถดถอยความเสี่ยงที่แข่งขันกันแบบหลายตัวแปรที่ปรับแก้ได้โดยใช้วิธี Fine and Grey 23 โดยมีอัตราการตายเป็นเหตุการณ์ที่แข่งขันกัน แบบจำลองพหุตัวแปรแบบลำดับชั้นถูกสร้างขึ้นโดยการปรับเปลี่ยนตามลำดับ (ตามการพิจารณาในลำดับแรก) สำหรับอายุ เพศ เชื้อชาติและชาติพันธุ์ (แบบจำลอง 2); ภาวะร่วม (ประวัติของโรคเบาหวาน กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดบริเวณรอบข้าง โรคหลอดเลือดสมอง สมองเสื่อม โรคปอดเรื้อรัง โรคตับและมะเร็ง และดัชนีความเจ็บป่วยร่วมของชาร์ลสันเป็นการวัดความเจ็บป่วยจากรถโดยสารประจำทาง รุ่น 3); สถานภาพการสมรส; ประเภทการเข้าถึงหลอดเลือด; กิริยาการฟอกไต; สถานะการรักษาในโรงพยาบาลในช่วงเปลี่ยนไต ระดับ eGFR เมื่อเปลี่ยน; ความชันของ eGFR ในช่วงก่อนการเปลี่ยนแปลง จำนวนการวัดค่า creatinine ในซีรัมที่ใช้ในการคำนวณความชันของ eGFR การใช้ยาประเภทต่างๆ ที่เชื่อมโยงกับความเสี่ยงของ AKI ในช่วงปีก่อนการเปลี่ยนไต และสำหรับการฟื้นตัวของการทำงานของไตภายใน 6 เดือนของการเปลี่ยนการฟอกไต (สำหรับการวิเคราะห์การตายเท่านั้น) (แบบจำลอง 4) ของตัวแปรที่รวมอยู่ในแบบจำลองพหุตัวแปรหลัก ไม่มีจุดข้อมูลสำหรับการแข่งขัน (3.7 เปอร์เซ็นต์ ) สถานภาพการสมรส (0.1 เปอร์เซ็นต์ ) รูปแบบการฟอกไต (0.1 เปอร์เซ็นต์ ) และหลอดเลือด ประเภทการเข้าถึง (5.1 เปอร์เซ็นต์ ) ผู้ป่วยทั้งหมด 21,317 ราย (91 เปอร์เซ็นต์) มีข้อมูลที่สมบูรณ์สำหรับการวิเคราะห์หลายตัวแปร เนื่องจากสัดส่วนการสูญหายค่อนข้างต่ำ จึงไม่มีการใส่ข้อมูลที่ขาดหายไป

ในการวิเคราะห์ความไว เราตรวจสอบความสัมพันธ์เดียวกันในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไต โดยกำหนดเป็น EGF ที่ตรวจพบต่ำกว่า 25% เมื่อเทียบกับ eGFR ที่คาดการณ์ไว้ในช่วงเปลี่ยนผ่าน และในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่จัดหมวดหมู่ตามการมีหรือไม่มีการดูแลโรคไตก่อนการเปลี่ยนแปลงและจำนวน ของการวัดค่า creatinine ในซีรัมที่ใช้ในการคำนวณความชันของ eGFR การวิเคราะห์ดำเนินการโดยใช้ STATAMP เวอร์ชัน 14 (STATA Corporation, College Station, TX) การศึกษาได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการพิจารณาสถาบันของศูนย์การแพทย์เมมฟิสและลองบีช VA โดยได้รับการยกเว้นจากการรับทราบและให้ความยินยอม

ผลลัพธ์

โดยรวมแล้ว ผู้ป่วยมีอายุ 67.5 11.0 ปี 98 เปอร์เซ็นต์เป็นผู้ชาย 33 เปอร์เซ็นต์เป็นแอฟริกันอเมริกัน และ 72 เปอร์เซ็นต์เป็นเบาหวาน ผู้ป่วยทั้งหมด 4804 ราย (ร้อยละ 21) มีอาการไตเสื่อมอย่างกะทันหันในขณะที่มีการฟอกไตด้วยสัดส่วนประจำปีที่คงที่ตั้งแต่ปี 2550 ถึง พ.ศ. 2557 (รูปที่ S1) เสริม ลักษณะพื้นฐานของผู้ป่วยในช่วงเวลาของการเปลี่ยนไตโดยรวมและโดยสถานะการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันแสดงไว้ในตารางที่ 1 เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน ผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันมีแนวโน้มที่จะเป็นสีขาวและมีโอกาสน้อยที่จะเป็นโรคเบาหวานและมีแนวโน้มมากกว่า เพื่อใช้สายสวนฟอกไตแบบอุโมงค์เพื่อเข้าถึงหลอดเลือดและเปลี่ยนไปใช้การฟอกไตในสถานพยาบาล AKI ถูกระบุว่าเป็นสาเหตุหลักของ ESRD ในผู้ป่วย 12.4% ที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันและ 1.8 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแย่ลงอย่างกะทันหัน ในรูปแบบการถดถอยโลจิสติกแบบพหุตัวแปร อายุที่น้อยกว่า เชื้อชาติผิวขาว เชื้อชาติที่ไม่ใช่ฮิสแปนิก การใช้หลอดเลือดแดงหรือสายสวนแบบอุโมงค์ สถานะไม่เป็นเบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง โรคตับ มะเร็ง ค่า eGFR ที่ต่ำกว่าในช่วงเปลี่ยนผ่าน และ การใช้สารยับยั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone, thiazide และ K-sparing diuretics และ iv ความคมชัดมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการมีอยู่ของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไต (ตารางเสริม S1)

มาตรการการทำงานของไตและการฟื้นตัวของไต

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 มล./นาที ต่อ 1.73 ตร.ม. ระหว่างปีหลังการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการทรุดอย่างกะทันหัน ในที่สุด การฟื้นตัวของไตในช่วง 6 เดือนแรกพบได้ร้อยละ 12.2 ของผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน และร้อยละ 1.6 ของผู้ป่วยที่ไม่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน (P < 0.001)="" ในการแข่งขันแบบจำลองการถดถอยความเสี่ยงที่แข่งขันกัน="" การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตในช่วงเปลี่ยนผ่าน="" (เทียบกับไม่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน)="" มีความสัมพันธ์กับอัตราส่วนความเป็นอันตรายย่อยของการฟื้นตัวของไตที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง="" 6="" เดือนแรกหลังการเปลี่ยนผ่านการล้างไต="" (อัตราส่วนความเป็นอันตรายย่อยที่ปรับแบบหลายตัวแปร:="" 5.28;="" 95="" เปอร์เซ็นต์ช่วงความเชื่อมั่น="" [ci]:="" 4.48–6.23;="" p="">< 0.001)="" (รูปที่="">

การตาย

ผู้ป่วยทั้งหมด 3532 รายเสียชีวิตโดยรวม (อัตราการเสียชีวิตรายปี 332/1000 ผู้ป่วย-ปี 95 เปอร์เซ็นต์ CI: 321–342) ในช่วง 6 เดือนแรกหลังการเปลี่ยนไต ผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันเสียชีวิต 1178 ราย (574/1000 ผู้ป่วยต่อปี 95 เปอร์เซ็นต์ CI 542–608) และผู้ป่วยที่ไม่เสื่อมสภาพอย่างกะทันหันมีผู้เสียชีวิต 2354 ราย (274/1000 ผู้ป่วยต่อปี 95 เปอร์เซ็นต์ CI: 263–285) รูปที่ 2 แสดงอัตราส่วนความเป็นอันตรายที่ไม่ได้ปรับและปรับหลายตัวแปรได้ของอัตราการเสียชีวิต 6- เดือนในผู้ป่วยที่มีอาการทรุดอย่างกะทันหัน เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน ผู้ป่วยที่มีอาการทรุดอย่างกะทันหันมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญแม้หลังจากปรับหลายตัวแปรแล้ว (อัตราส่วนอันตราย: 1.61; 95 เปอร์เซ็นต์ CI: 1.48–1.74)

ผลลัพธ์มีความคล้ายคลึงกันในการวิเคราะห์ความไวเมื่อการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตถูกกำหนดเป็นความแตกต่าง 25 เปอร์เซ็นต์ระหว่าง eGFR ที่ตรวจพบและคาดการณ์ที่การเปลี่ยนไต (ตารางเสริม S2–S4; ตัวเลขเสริม S2 และ S3) และในกลุ่มย่อยหารด้วยการมีอยู่/ไม่มีของ การดูแลโรคไตก่อนการเปลี่ยนแปลงและจำนวนการวัดค่า creatinine ในซีรัมที่ใช้ในการคำนวณความชันของ eGFR (ตารางเสริม S5)

อภิปรายผล

ในกลุ่มทหารผ่านศึกขนาดใหญ่ระดับประเทศของสหรัฐฯ ที่เปลี่ยนไปใช้การฟอกไตระหว่างปี 2550-2557 ร้อยละ 20 พบว่า eGFR ลดลงอย่างกะทันหันที่ 50 เปอร์เซ็นต์ ณ เวลาที่เปลี่ยนไปเป็นการล้างไตเรื้อรัง และร้อยละ 40 พบว่า eGFR ลดลงอย่างกะทันหันที่ 25 เปอร์เซ็นต์ การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปใช้การล้างไตเรื้อรังบ่อยครั้งแสดงให้เห็นว่าเหตุการณ์ดังกล่าวอาจมีบทบาทในการตัดสินใจที่จะเริ่มการบำบัดทดแทนไตเรื้อรัง และอาจเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากเริ่มฟอกไตภายใต้สถานการณ์ที่น้อยกว่าปกติ (เช่น สายสวนฟอกไตแบบอุโมงค์เพื่อเข้าถึงหลอดเลือด) แม้จะมีลักษณะทั่วไปของการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตที่นำไปสู่ ​​ESRD แต่ AKI ถูกระบุว่าเป็นสาเหตุหลักของ ESRD ในแบบฟอร์ม USRDS 2728 ในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันเพียง 12.4 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งบ่งชี้ว่าการตรวจจับเหตุการณ์ดังกล่าวจากฐานข้อมูล ที่ไม่ได้รวบรวมข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับวิถีการทำงานของไตนั้นทำได้ยาก

ผลลัพธ์ของเราสอดคล้องกับสิ่งพิมพ์ก่อนหน้าอื่น ๆ ที่ตรวจสอบวิถีการทำงานของไตก่อนการฟอกไต การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วหรือเร็วมาก (บางครั้งเรียกว่า "หายนะ"24) ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในผู้ป่วย 3 เปอร์เซ็นต์ถึง 12 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย 24-29 และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น จากความรู้ที่ดีที่สุดของเรา ไม่มีการศึกษาใดที่กล่าวถึงความสัมพันธ์ระหว่างการเสื่อมสภาพก่อนการฟอกไตในการทำงานของไตและการฟื้นตัวของการทำงานของไตหลังจากเริ่มฟอกไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยที่มีอาการไตเสื่อมอย่างกะทันหันอาจฟื้นการทำงานได้เมื่อสาเหตุของเหตุการณ์เฉียบพลันหมดไป ในการศึกษาของเรา การเสื่อมสภาพอย่างฉับพลันในช่วงเปลี่ยนผ่านมีความสัมพันธ์อย่างยิ่งกับการฟื้นตัวของไตในช่วง 6 เดือนแรกหลังการเปลี่ยนไต แต่ในแง่ของจำนวนที่แน่นอน ผู้ป่วยค่อนข้างน้อยที่ประสบกับเหตุการณ์ดังกล่าวสามารถหยุดการฟอกไตได้ (12.2 เปอร์เซ็นต์) การศึกษาก่อนหน้านี้ที่ตรวจสอบทะเบียนการฟอกไตขนาดใหญ่รายงานว่าผู้ป่วยไตวายเรื้อรังโดยรวมประมาณ 6.7 เปอร์เซ็นต์สามารถฟื้นฟูการทำงานของไตได้14 ผลลัพธ์เหล่านี้

แนะนำว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการไตเสื่อมอย่างกะทันหันในขณะที่มีการฟอกไต อาจมีอาการบาดเจ็บที่ไตอย่างถาวร หรือ CKD ที่แฝงอยู่อาจรุนแรงเกินไปที่จะกู้คืนการทำงานที่มีความหมายได้ อย่างไรก็ตาม การจัดการตามปกติของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตเรื้อรังนั้นไม่เหมาะสมสำหรับการฟื้นตัวของไตหลังจากการเสื่อมของไตอย่างกะทันหัน เนื่องจากการดูแลส่วนบุคคลของการบำบัดด้วยการฟอกไตเรื้อรังโดยนักไตวิทยานั้นเบาบาง การเฝ้าติดตามการทำงานของไตอาจไม่บ่อยนัก และการป้องกันการทำงานของไต ( เช่น การหลีกเลี่ยงภาวะความดันโลหิตตกในช่องท้อง การหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสารที่เป็นพิษต่อไต เช่น วัสดุที่มีความเปรียบต่าง) ไม่ได้มีความสำคัญเสมอไป เป็นไปได้ว่าการติดตามอย่างใกล้ชิดของผู้ป่วยที่มีอาการเสื่อมอย่างกะทันหันระหว่างการเปลี่ยนผ่านอาจเพิ่มโอกาสในการฟื้นตัวของไตหลังการล้างไต การศึกษาแบบศูนย์เดียวล่าสุดของผู้ป่วย 119 คนในสหรัฐอเมริกาที่เริ่มฟอกไตเนื่องจาก AKI อธิบายการฟื้นตัวของไตและความเป็นอิสระของการล้างไตใน 42 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเหล่านี้ ในหน่วยเฉพาะทางภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของนักไตวิทยา ซึ่งการจัดการของพวกเขาได้รับการปรับให้เหมาะสมกับการป้องกันไตและการฟื้นตัวของไต ผลลัพธ์เหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการให้ความสนใจต่อการทำงานของไตและการมุ่งเน้นที่กลยุทธ์ในการส่งเสริมการฟื้นตัวของไตควรมีความสำคัญแม้หลังจากเปลี่ยนเป็นไตเรื้อรัง สภาพแวดล้อมทดแทนในผู้ป่วยที่ไตเสื่อมอย่างกะทันหันเมื่อเปลี่ยนไต จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อกำหนดลักษณะของผู้ป่วยที่อาจได้รับประโยชน์สูงสุดจากกลยุทธ์ดังกล่าว (เช่น การแยกความแตกต่างผู้ป่วยที่มีอาการเสื่อมอย่างกะทันหันซึ่งมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากผู้ที่มีแนวโน้มจะฟื้นฟูการทำงานของไตมากกว่า) การแทรกแซงที่ดีที่สุดอาจเป็นได้ นำไปใช้กับการฟื้นตัวของไตและระยะเวลาของการดำเนินการหลังจากการเปลี่ยนแปลงไปสู่การตั้งค่าเรื้อรัง

การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตยังมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่เพิ่มขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกของการฟอกไต ซึ่งบ่งชี้ว่าแนวโน้มที่จะเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันอาจส่งสัญญาณถึงสถานะของโรคพื้นเดิมที่รุนแรงกว่าและ/หรือโอกาสสูงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน แม้หลังจากเปลี่ยนไปใช้การบำบัดทดแทนไตเรื้อรังแล้วก็ตาม สาเหตุที่เป็นไปได้อีกประการหนึ่งที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นที่สังเกตพบคือการเปลี่ยนผ่านการล้างไตที่น้อยกว่าที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน เช่น การขาดการดูแลเกี่ยวกับไตก่อนการฟอกไต หรือสัดส่วนของผู้ป่วยที่ใช้สายสวนแบบอุโมงค์ในการเข้าถึงหลอดเลือดสูง ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่า บ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลงในผู้ป่วยที่เป็นเหตุล้างไต31–35 ปัจจุบันยังไม่มีความชัดเจนว่าการป้องกันเหตุการณ์ AKI ในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูงอาจช่วยให้มีการเตรียมการก่อนการฟอกไตได้ดีขึ้น (เช่น โดยการขยายเวลาที่มีอยู่สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตและการสร้างการเข้าถึงหลอดเลือด) หรือ เพื่อผลลัพธ์ที่ดีขึ้นโดยอาศัยการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์เฉียบพลันที่เกิดจาก AKI แม้ว่าขณะนี้ยังไม่มีการรักษาเฉพาะที่มุ่งป้องกันหรือรักษา AKI แต่นี่เป็นสาขาของการตรวจสอบที่เข้มข้น36 และการพัฒนาของการรักษา AKI ในอนาคตอาจอนุญาตให้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD ขั้นสูงได้

การศึกษาของเรามีความโดดเด่นในเรื่องขนาดกลุ่มตัวอย่างที่มาก สำหรับการเป็นตัวแทนของทหารผ่านศึกในสหรัฐอเมริกาทั้งหมด และสำหรับความสามารถในการกำหนดความเสื่อมอย่างกะทันหันในการทำงานของไตที่การเปลี่ยนการฟอกไตโดยพิจารณาจากการเปลี่ยนแปลงในระดับ eGFR ของผู้ป่วย เมื่อเทียบกับระดับที่คาดการณ์โดยคำนวณจาก ในเส้นทาง CKD ที่ผ่านมา การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของ AKI นั้นเหนือกว่าการใช้รหัสการวินิจฉัย 37,38 และการใช้วิถีโคจรของ CKD ในอดีตเพื่อทำนายระดับ eGFR ที่คาดหวังจะป้องกันการวินิจฉัยผิดพลาดของ eGFR ต่ำซึ่งเป็นผลมาจากการลุกลามอย่างรวดเร็วของ CKD เนื่องจากการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหัน การศึกษาของเรายังมีข้อจำกัดที่ต้องยอมรับ แม้ว่าเราจะปรับหาตัวสร้างความสับสนที่มีอยู่มากมาย แต่ความเป็นไปได้ของการเกิดความสับสนที่หลงเหลืออยู่ก็ยังคงมีอยู่ กลุ่มของเราประกอบด้วยทหารผ่านศึกส่วนใหญ่เป็นชายในสหรัฐฯ และผู้ป่วยที่มีการตรวจวัดครีเอตินีนในเลือดในช่วงก่อนการฟอกไต ดังนั้นผลลัพธ์จึงอาจไม่สามารถสรุปได้ทั่วไปในประชากรทั่วไปและผู้ป่วยจากประเทศอื่น เราใช้บันทึกในห้องปฏิบัติการก่อนการฟอกไตเพื่อวินิจฉัยการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไต ซึ่งจำเป็นต้องมีการยกเว้นผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มีการวัดดังกล่าวสำหรับการประเมิน แม้ว่าการเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตโดยทั่วไปจะเรียกว่า AKI แต่คำจำกัดความของ AKI แบบเดิมนั้นต้องการทั้งครีเอตินีนในซีรัมในสภาวะคงตัวก่อนเกิดเหตุการณ์และระดับครีเอตินินในซีรัมที่เพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันตามช่วงเวลาที่กำหนด (เช่น วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือวันที่ทำหัตถการ) ). กรอบแนวคิดทั่วไปของคำจำกัดความ AKI นี้ไม่สามารถใช้ในกลุ่มของเราได้ ซึ่ง creatinine พื้นฐานก่อนการเปลี่ยนแปลงเป็นเป้าหมายที่เคลื่อนไหวเนื่องจากการทำงานของไตอาจลดลงอย่างรวดเร็วซึ่งเกิดจากกระบวนการ CKD ต้นแบบ และอาจไม่มีเวลาที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน ชี้ไปที่การเพิ่มขึ้นของระดับครีเอตินีนในซีรัมก่อนการฟอกไต เราเอาชนะข้อจำกัดเหล่านี้ได้ด้วยการคาดการณ์การทำงานของไตพื้นฐานโดยใช้ความชันของ eGFR ในช่วงก่อนการฟอกไต และโดยการใช้วันที่ของการเปลี่ยนการฟอกไตเป็นจุดเวลาที่สม่ำเสมอเมื่อมีการรายงานการทำงานของไตก่อนการฟอกไตในผู้ป่วยทุกราย แต่วิธีนี้ทำให้เราไม่สามารถใช้ AKI ได้ คำศัพท์เพื่ออธิบายเหตุการณ์การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันที่ตรวจพบ เราใช้เส้นโคจรเชิงเส้นของ CKD ที่เป็นพื้นฐานของผู้ป่วยในช่วงปีก่อนการเปลี่ยน ESRD ซึ่งไม่ได้มีอยู่เสมอไป ตามที่อธิบายไว้ในการศึกษาก่อนหน้านี้ที่ประเมินวิถีการทำงานของไตในผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูง 24,39 สุดท้าย เนื่องจากลักษณะการสังเกตของ จากการศึกษาของเรา เราสามารถตรวจพบการเชื่อมโยงที่อาจหรือไม่อาจแสดงถึงการเชื่อมโยงเชิงสาเหตุ

Cistanche tubulosa ป้องกันโรคไต คลิกที่นี่เพื่อรับตัวอย่าง

โดยสรุป การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในการทำงานของไตเกิดขึ้นบ่อยครั้งในช่วงเวลาของการเริ่มต้นการฟอกไตเรื้อรัง และอาจเป็นอันตรายต่อการเปลี่ยนผ่านในอุดมคติไปสู่การบำบัดทดแทนไต การเสื่อมสภาพอย่างกะทันหันในช่วงเวลาของการเปลี่ยนแปลงนั้นสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตหลังการฟอกไตในระยะแรกที่สูงขึ้น และมีความเป็นไปได้สูงที่ไตจะฟื้นตัวจากการทำงาน การป้องกันเหตุการณ์ดังกล่าวและการเน้นย้ำเรื่องการฟื้นตัวของไตในผู้ที่มีอาการเสื่อมอย่างกะทันหันอาจถูกนำมาใช้เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้ป่วย ESRD ที่เกิดขึ้น

ข้อมูลอ้างอิง

1. Saran R, Li Y, Robinson B, และคณะ US Renal Data System 2015 รายงานข้อมูลประจำปี: ระบาดวิทยาของโรคไตในสหรัฐอเมริกา Am J ไต Dis. 2016;67:Svii, S1-Svii, 305.

2. KDIGO 2012 แนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการประเมินและการจัดการโรคไตเรื้อรัง ไต Int Suppl. 2013;3:1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA และอื่น ๆ การเสียชีวิตในระยะแรกในผู้ป่วยที่เริ่มฟอกไตดูเหมือนจะไม่ขึ้นทะเบียน ไตอินเตอร์ 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA และอื่น ๆ รูปแบบและตัวทำนายการเสียชีวิตในระยะแรกในผู้ป่วยฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม: ข้อมูลเชิงลึกใหม่ แอม เจ เนโฟรล. 2012;35:548–558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H และอื่น ๆ ทั่วโลก ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงในไม่ช้าหลังจากการเริ่มฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไตอินเตอร์ 2014;85:158–165.

6. Pollock CA, Cooper BA, แฮร์ริส ดีซี เราควรเริ่มฟอกไตเมื่อใด เรื่องราวของปัญหาที่เอ้อระเหยและฉากวันนี้หลังการศึกษา IDEAL การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2012;27:2162–2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF และอื่น ๆ การเริ่มต้นการฟอกไต: อะไรคือความเร่งรีบ? เซมิน ไดอัล. 2013;26:650–657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H และอื่น ๆ จังหวะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการเริ่มต้นการฟอกไตเรื้อรัง? ฮีโมเดียล อินเตอร์ 2007;11:263–269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L และอื่น ๆ การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมของการฟอกไตในระยะเริ่มต้นและช่วงปลาย N Engl เจ เมด. 2010;363:609–619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ และอื่น ๆ การเสียชีวิตก่อนกำหนดที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมแบบผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกในกลุ่มทหารผ่านศึกจำนวนมากในสหรัฐฯ ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เนฟรอน 2017;137:15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ และอื่น ๆ รูปแบบของการเริ่มต้นการฟอกไตส่งผลต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วยฟอกไตแบบเหตุการณ์ เนฟรอน 2016;132:33–42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS และอื่น ๆ ช่วงเวลาของการเริ่มต้นการล้างไตเพื่อการบำรุงรักษา: การวิเคราะห์เชิงคุณภาพของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของกลุ่มผู้ป่วยระดับชาติจากกรมกิจการทหารผ่านศึก แพทย์ฝึกหัด JAMA 2016;176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA และอื่น ๆ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรังเป็นกลุ่มอาการที่เชื่อมโยงถึงกัน N Engl เจ เมด. 2014;371:58–66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J และอื่น ๆ การฟื้นตัวของการทำงานของไตในผู้ป่วย ESRD ในโครงการ Medicare ของสหรัฐอเมริกา ป.ล. หนึ่ง 2013;8:e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K และอื่น ๆ การรับประทานยารักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนการฟอกไตและการตายหลังจากเปลี่ยนไปใช้การฟอกไต Am J ไต Dis. 2016;68:609–618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ระหว่างการสร้างการเข้าถึงของหลอดเลือดกับการชะลอตัวของอัตราการกรองไตโดยประมาณที่ลดลงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่เปลี่ยนไปเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2017;32:1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK และอื่น ๆ ความสัมพันธ์ของความลาดชันของอัตราการกรองไตโดยประมาณกับการเสียชีวิตจากโรคไตวายเรื้อรังระยะหลังในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะลุกลามที่เปลี่ยนไปเป็นการล้างไต มาโยคลินิก Proc. 2016;91:196–207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. การปรับดัชนีความเจ็บป่วยร่วมทางคลินิกสำหรับใช้กับฐานข้อมูลการบริหาร ICD-9-CM เจ คลิน เอพิเดมิออล 1992;45:613–619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO และอื่น ๆ อายุและผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตตกในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง คลินิก เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2016;11:821–831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH และอื่น ๆ สมการใหม่ในการประมาณอัตราการกรองของไต แอน อินเตอร์ เมดิ 2552;150: 604–612.