ขั้นตอนของแบบจำลองเชิงทฤษฎีในฐานะตัวทำนายการลดลงของอัตราการกรองไตโดยประมาณ: การศึกษาตามรุ่นย้อนหลัง
Mar 04, 2022
ติดต่อ: emily.li@wecistanche.com
1 Department of Healthcare Economics and Quality Management, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto, Japan
2 Japan Health Insurance Association Kyoto, Kyoto, Japan
บทคัดย่อ
พื้นหลัง: แบบจำลองทรานส์ทฤษฎี (TTM) ประกอบด้วยหลายขั้นตอนตามจิตสำนึกของผู้ป่วย และเชื่อว่าจะทำให้ผู้คนตระหนักถึงความสำคัญของพฤติกรรมที่มีสุขภาพดีขึ้น เราตรวจสอบความสัมพันธ์ของระยะ TTM กับการลดลงของอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR)
วิธีการ: เราใช้ข้อมูลการตรวจสุขภาพประจำปีและข้อมูลการเรียกร้องประกันสุขภาพของ Japan Health Insurance Association ในจังหวัดเกียวโตระหว่างเดือนเมษายน 2555 ถึงมีนาคม 2559 ขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง TTM ที่ได้จากแบบสอบถามในการตรวจสุขภาพครั้งแรกและแบ่งออกเป็น 6 กลุ่ม ผลลัพธ์หลักถูกกำหนดให้เป็น eGFR ที่ลดลงมากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์จากการตรวจสุขภาพครั้งแรก เราแก้ไขแบบจำลองค็อกซ์ตามสัดส่วนหลายตัวแปรสำหรับการวิเคราะห์เวลาต่อเหตุการณ์ที่ปรับตามอายุ เพศ eGFR ดัชนีมวลกาย ความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ กรดยูริก โปรตีนในปัสสาวะ และการมีอยู่ของโรคไตเมื่อตรวจสุขภาพครั้งแรก
ผลลัพธ์: เราวิเคราะห์พนักงาน 239,755 คนและติดตามผลเฉลี่ย 2.9 (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 1.2) ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 ความเสี่ยงของการลดลงของ eGFR ในกลุ่มระยะที่ 3 ต่ำอย่างมีนัยสำคัญ (hazard Ratio [HR] 0.77; 95 เปอร์เซ็นต์ช่วงความเชื่อมั่น [CI], 0.65 –0.91); ระยะที่ 4 กลุ่ม (HR 0.8{{20}}; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.65–0.98); และกลุ่มระยะที่ 5 (HR 0.79; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.66–0.95)
บทสรุป: เมื่อเปรียบเทียบกับระยะก่อนไตร่ตรอง (ระยะที่ 1) ระยะเตรียมการ ดำเนินการ และบำรุงรักษา (ระยะที่ 3, 4 และ 5) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของ eGFR ที่ลดลง
คำสำคัญ:แบบจำลองเชิงทฤษฎีโรคไตเรื้อรัง; อาการบาดเจ็บที่ไตขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลง อัตราการกรองของไตลดลงมากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์โดยประมาณ
การแนะนำ
โรคไตเรื้อรัง (CKD)เป็นปัญหาสุขภาพระดับโลกมาหลายปีแล้ว และความชุกของมันอยู่ที่ประมาณ 10–15 เปอร์เซ็นต์ทั่วโลกใน 500 ล้านคน1 การลุกลามของ CKD เกิดจากความเสี่ยงทางพยาธิสรีรวิทยาหลายอย่าง เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน1 เมื่อเร็ว ๆ นี้ การบริโภคอาหาร และพบว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตส่งผลต่อการทำงานของไต ดังนั้นโรคไต: แนวทางการปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) ในขณะนี้แนะนำว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรติดตามและเปลี่ยนพฤติกรรม รวมถึงการสูบบุหรี่ น้ำหนักที่ดีต่อสุขภาพ และการออกกำลังกายทุกวัน2 อันที่จริง หลักฐานที่แสดงว่าผู้ที่เคยสูบบุหรี่เมื่อเปรียบเทียบกับผู้สูบบุหรี่ในปัจจุบันมีความเกี่ยวข้อง ด้วยความเสี่ยงที่ลดลงของความก้าวหน้าของ CKD3 บ่งชี้ว่าการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมอาจทำให้การลุกลามของโรคช้าลง อย่างไรก็ตาม ปัญหาก็คือการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพนั้นดูเหมือนไม่ใช่เรื่องง่ายในสถานพยาบาล เมื่อเร็ว ๆ นี้ ทฤษฎีบูรณาการบางอย่างของจิตบำบัดได้พัฒนาขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหานี้
แบบจำลองเชิงทฤษฎี(TTM) ของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเป็นหนึ่งในทฤษฎีเชิงบูรณาการที่แบ่งคนทั่วไปออกเป็นห้าประเภทตามมิติทางโลก4 โดยทั่วไป ผู้คนจะเคลื่อนผ่านห้าขั้นตอนจากวิปัสสนาไปสู่การไตร่ตรอง จากนั้นจึงเตรียมการ ตามด้วยขั้นตอนการปฏิบัติและการบำรุงรักษาเมื่อพวกเขา เปลี่ยนพฤติกรรมของพวกเขา การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ระบุว่าการแทรกแซงจาก TTM ปรับปรุงการยึดมั่นในยาลดไขมันหรือยาลดความดันโลหิต 5,6 และส่งเสริมการกินเพื่อสุขภาพ การออกกำลังกาย และพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพอื่นๆ ในการทดลองแบบสุ่มควบคุม7
อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจกลไกที่แม่นยำซึ่งพฤติกรรมส่งผลต่อการทำงานของไต ขั้นตอนแรกคือการพิจารณาว่าแต่ละขั้นตอนเกี่ยวข้องกับการลุกลามของ CKD หรือไม่ ในที่นี้ เราตรวจสอบว่าความก้าวหน้าของ CKD เกี่ยวข้องกับระยะ TTM หรือไม่โดยใช้ฐานข้อมูลการตรวจสุขภาพของญี่ปุ่น
cistanche สามารถปรับปรุงการทำงานของไตได้
วิธีการ
ฐานข้อมูลและกลุ่มเป้าหมาย
เราทำการวิเคราะห์ย้อนหลังโดยใช้ข้อมูลการตรวจสุขภาพประจำปีและข้อมูลการเรียกร้องประกันสุขภาพของนายจ้างในบริษัทที่ประกันใน Japan Health Insurance Association ในจังหวัดเกียวโต ประเทศญี่ปุ่น การตรวจสุขภาพประจำปีของพนักงานที่มีอายุมากกว่า 35 ปีเป็นข้อบังคับจนกว่าพวกเขาจะสูญเสียคุณสมบัติ (เช่น ลาออก/เปลี่ยนงาน ย้ายไปพื้นที่อื่น หรือเสียชีวิต)
เกณฑ์การรวมและการยกเว้นของผู้เข้าร่วม
เราคัดเลือกพนักงานที่มีอายุระหว่าง 35 ถึง 75 ปี และได้รับการตรวจสุขภาพสองครั้งขึ้นไปตั้งแต่เดือนเมษายน 2555 ถึงมีนาคม 2559 เราไม่รวมผู้ที่มีโรคไตหรือข้อมูลขาดหายไปในการตรวจสุขภาพครั้งแรกครั้งแรก แบบสอบถามได้รับในการตรวจสุขภาพแต่ละครั้งและมีข้อมูลเกี่ยวกับยาที่กำหนด พฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพ และการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์โรคไตถูกกำหนดโดย The International Classifification of Diseases รหัสการแก้ไขครั้งที่ 10 เช่น N00-08, I70 และ Q61 ในข้อมูลการเรียกร้อง
ตัวแปรพื้นฐาน
ระยะ TTM ของการเปลี่ยนแปลงที่ได้จากแบบสอบถามในการตรวจสุขภาพครั้งแรก แบ่งออกเป็น 6 กลุ่ม โดยคำถามคือ “คุณตั้งใจที่จะปรับปรุงพฤติกรรมการใช้ชีวิตของคุณในด้านอาหารและการออกกำลังกายหรือไม่: ไม่ตั้งใจที่จะดำเนินการในอนาคตอันใกล้นี้ ถือได้ว่าเป็น ระยะที่ 1 ตั้งใจจะเปลี่ยนแปลงในอีก 6 เดือนข้างหน้า ถือเป็นระยะที่ 2 ตั้งใจที่จะดำเนินการในอนาคตอันใกล้ถึงเดือนหน้า ถือเป็นระยะที่ 3 ได้ปรับเปลี่ยนรูปแบบการใช้ชีวิตอย่างชัดเจนภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ถือเป็น ระยะที่ 4 ป้องกันการกำเริบของโรคแต่ไม่ได้ใช้กระบวนการเปลี่ยนแปลงบ่อยเท่าคนลงมือปฏิบัติ ถือเป็นระยะที่ 5 ไม่มีคำตอบสำหรับคำถาม (ข้อมูลหาย) ถือว่า "หมดห่วง" พฤติกรรมการใช้ชีวิตเปลี่ยนทั้งการสูบบุหรี่ การเลิกบุหรี่ การออกกำลังกาย และน้ำหนักตัวที่แข็งแรงใน 1 ปีหลังการตรวจสุขภาพครั้งแรก ได้มาจากแบบสอบถามการตรวจสุขภาพครั้งต่อไป ผู้ที่ “เลิกบุหรี่” หมายถึง ผู้ตอบแบบสอบถาม ปีที่แล้ว "ใช่" และตอบว่า "ไม่" ในปีปัจจุบันสำหรับคำถาม "คุณเป็นคนสูบบุหรี่จัดหรือไม่? (ผู้สูบหนัก หมายถึง ผู้ที่สูบมาแล้วกว่า 100 มวน หรือสูบมาเป็นเวลา 6 เดือน และสูบมาในเดือนที่ผ่านมา)” ผู้ที่ “ดำเนินกิจกรรมทางกาย” หมายถึง ผู้ตอบ “ ไม่ใช่” ปีที่แล้วตอบ “ใช่” ในปีปัจจุบันสำหรับคำถามว่า “คุณออกกำลังกายให้เหงื่อออกเบาๆ ครั้งละ 30 นาที สัปดาห์ละ 2 ครั้ง นานเกิน 1 ปี เป็นนิสัยหรือไม่?” ปริมาณการดื่มที่ลดลง" กำหนดตามคำถาม "คุณดื่มวันละเท่าไหร่" "ความถี่ในการดื่มลดลง" หมายถึง คำตอบของคำถาม "คุณดื่มบ่อยแค่ไหน? (สาเก โชชู เบียร์ ไวน์ วิสกี้ หรือบรั่นดี ฯลฯ)" เนื้อหาของแบบสอบถามถูกสร้างขึ้นโดยอ้างอิงจาก "โปรแกรมการตรวจสุขภาพและคำแนะนำด้านสุขภาพมาตรฐาน" โดยรัฐบาลญี่ปุ่น: กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ 8
The covariates were classifified into groups as follows: four groups based on age (35–45, 46–55, 56–65, and 66 or more years); four groups based on body mass index (BMI; thin: ≤18.5 kg/㎡ , normal: 18.5–25 kg/㎡ , pre-obesity: 25–30 kg/㎡, and obesity: >30 kg/㎡ ) according to the World Health Organization; fifive groups based on eGFR (≤15, 30–15, 45–30, 60–45, and >60 มล./นาที/1.73 ㎡); โปรตีนในปัสสาวะเป็นพื้นฐานสามกลุ่ม (ใช้ก้านวัดระดับน้ำมัน: บวก ( มากกว่าหรือเท่ากับ 1 บวก ), รอย (±) และลบ), เส้นรอบวงช่องท้อง (ถ้าตัวผู้ มากกว่าหรือเท่ากับ 85 ซม., เพศหญิง มากกว่าหรือเท่ากับ 90 ซม. ); ห้ากลุ่มตามความดันโลหิต (ความดันโลหิตซิสโตลิก [SBP] มากกว่าหรือเท่ากับ 180 มม. ปรอทหรือความดันโลหิตจาง [DBP] มากกว่าหรือเท่ากับ 110 มม. ปรอทโดยไม่ใช้ยา, SBP มากกว่าหรือเท่ากับ 160 มม. ปรอทหรือ DBP มากกว่าหรือเท่ากับ 100 มม. ปรอทโดยไม่ใช้ยา, SBP มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มม. ปรอทหรือ DBP มากกว่าหรือเท่ากับ 90 มม. ปรอทโดยไม่ใช้ยา, ปกติไม่มียาและใช้ยา) และสี่กลุ่มตามภาวะไขมันในเลือดสูงผิดปกติ (ไตรกลีเซอไรด์มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. หรือโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง<40 mg/dl="" was="" defifined="" to="" be="" abnormal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" abnormality="" without="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" without="" hypolipidemic="" drugs),="" diabetes="" (fasting="" blood="" sugar="" ≥110="" mg/dl="" or="" hemoglobin="" a1c="" ≥5.6%="" was="" defifined="" to="" be="" as="" abnormality="" with="" antidiabetic="" drugs,="" abnormality="" without="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" with="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" without="" antidiabetic="" drugs),="" and="" hyperuricemia="" (defifined="" uric="" acid="" ≥8="" mg/dl="" without="" drugs="" or="" with="" use="" of="" anti-hyperuricemias).="" the="" information="" for="" each="" medication="" use="" was="" extracted="" from="">
การวิเคราะห์ทางสถิติ
ผลลัพธ์หลักสำหรับการวิเคราะห์การรอดชีวิตถูกกำหนดเป็น eGFR ที่ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์หรือมากกว่า9 eGFR คำนวณโดยสมการที่ใช้โดย Japanese Society of Nephrology10 ผู้ป่วยได้รับการติดตามจนกระทั่งผลลัพธ์หรือถูกเซ็นเซอร์
แบบจำลองความเสี่ยงตามสัดส่วนของค็อกซ์ใช้สำหรับการวิเคราะห์เหตุการณ์ตามเวลาเพื่อประเมินอัตราส่วนความเป็นอันตราย (HRs) 95 เปอร์เซ็นต์ช่วงความเชื่อมั่น (CI) ถูกนำมาใช้สำหรับผลลัพธ์หลัก ข้อมูลระยะเวลาติดตามผลสำหรับผู้ป่วยถูกเซ็นเซอร์ในวันที่ตรวจสุขภาพครั้งสุดท้าย การวิเคราะห์ใช้แบบจำลองสองประเภท: แบบจำลองที่ 1 (ไม่มีปัจจัยด้านยา) ปรับตามอายุ เพศ BMI เส้นรอบวงช่องท้อง eGFR และโปรตีนในปัสสาวะ และแบบที่ 2 (พร้อมปัจจัยด้านยา) ปรับตามอายุ เพศ BMI เส้นรอบวงท้อง eGFR โปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และกรดยูริก ตรวจพบ covariates ทั้งหมดในการตรวจสุขภาพครั้งแรก เศษ Schoenfeld ถูกใช้เพื่อตรวจสอบสมมติฐานความเป็นอันตรายตามสัดส่วน ใช้ระดับนัยสำคัญสองด้านของ 0.05 และการวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ R เวอร์ชัน 3.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)
Subgroup analyses were performed for the model 2 condition, where the analysis population was stratifified by employees 1) whose eGFR categorized as >60, 60–45 หรือน้อยกว่าหรือเท่ากับ 45 มล./นาที/1.73 ㎡ และ 2) ที่ไม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากเป็นโรคเบาหวาน (ไม่ใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดหรือฉีดอินซูลิน) และ 3) พบ 1 คนขึ้นไป เกณฑ์สำหรับกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมของญี่ปุ่น11
ยังได้ดำเนินการวิเคราะห์ความอ่อนไหวสำหรับเงื่อนไขแบบจำลองที่ 2 ซึ่งเราไม่รวมจากประชากรที่วิเคราะห์ 1) พนักงานอายุ 60 ปีขึ้นไป หรือ 2) พนักงานที่เคยใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือไขมันในเลือดผิดปกติ อดีตพนักงานไม่ได้รับการยกเว้นเนื่องจากการเกษียณอายุมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น 60-65 ปีในญี่ปุ่น ซึ่งอาจทำให้มีอคติของพนักงานที่มีสุขภาพดี และเราลดผลกระทบของพนักงานที่สูญเสียไปเพื่อติดตามผล
cistanche ผลิตภัณฑ์สำหรับไต
ผลลัพธ์
มีพนักงานเข้าร่วมทั้งสิ้น 253,673 คน และผ่านเกณฑ์การคัดเลือก ไม่รวม 12,593 (4.9 เปอร์เซ็นต์) เนื่องจากข้อมูลขาดหายไป และ 1,392 เนื่องจากความชุกของโรคไต. เราวิเคราะห์พนักงานที่เหลือ 239,755 คน (รูปที่ 1) ในตอนท้ายของการติดตาม มี 1,836 คน (0.8 เปอร์เซ็นต์ ) ซึ่ง eGFR ลดลง 30 เปอร์เซ็นต์หรือมากกว่า และค่าเฉลี่ยติดตามคือ 2.9 (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน 1.2) ปี
ลักษณะเฉพาะของแต่ละระยะแสดงในตารางที่ 1 กลุ่มของระยะที่ 5 มีแนวโน้มที่จะมีระดับครีเอตินีนในซีรัมสูงกว่าและมีสัดส่วนของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สูงขึ้น ซึ่งรวมถึงโรคเบาหวานและภาวะไขมันในเลือดสูงผิดปกติ สัดส่วนของการออกกำลังกายเปลี่ยนไปใน 1 ปีหลังจากการตรวจสุขภาพครั้งแรกมีแนวโน้มจะสูงขึ้นในระยะที่ 3-5 มากกว่าในระยะที่ 1–2 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สัดส่วนของการออกกำลังกายคือ 8.0 เปอร์เซ็นต์ในระยะที่ 3; 12.0 เปอร์เซ็นต์ในระยะที่ 4; และร้อยละ 8.6 ในระยะที่ 5 เทียบกับร้อยละ 5.3 ในระยะที่ 1 5.2 เปอร์เซ็นต์ในระยะที่ 2
รูปที่ 1 ผังงานสำหรับการคัดเลือกผู้เข้าร่วมการศึกษาจาก Japan Health Insurance Association ในจังหวัดเกียวโต
เมื่อเทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 ความเสี่ยงของการทำงานของไตลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มระยะที่ 3 (HR 0.77; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.65–0.91 ); ในกลุ่มระยะที่ 4 (HR {{10}}.80; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.65–0.98); และในระยะที่ 5 กลุ่ม (HR 0.79; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.66– 0.95) หลังจากปรับอายุ เพศ eGFR ดัชนีมวลกาย ความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือดผิดปกติ กรดยูริก ปัสสาวะ โปรตีน (ตารางที่ 2) แผนภาพป่าของ HRs ของตัวแปรร่วมอื่นๆ แสดงไว้ในรูปที่ 2 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าโปรตีนในปัสสาวะ เบาหวาน ความดันโลหิต อายุ และ eGFR ที่ต่ำกว่านั้นสัมพันธ์กับการทำงานของไตที่ลดลง
The major results of the subgroup analysis are shown in Figure 3. When we included 226,667 employees whose eGFR was >60 มล./นาที/1.73 ㎡ อัตราส่วนอันตรายของการทำงานของไตลดลงคือ 0.95 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.83–1.09) ในกลุ่มระยะที่ 2 0.76 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.63–0.92) ในกลุ่มระยะที่ 3 0.83 (95 เปอร์เซ็นต์ CI {{30}}.67–1.04) ในกลุ่มระยะที่ 4 และ 0.84 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.69 –1.{{60}}3) ในกลุ่มระยะที่ 5 เทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 เมื่อเรารวมพนักงาน 12,049 คนที่มี eGFR เท่ากับ 45–60 มล.{{40}}นาที= 1.73 m2 อัตราส่วนอันตรายของการลดลงของไต ฟังก์ชันคือ 0.78 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.49–1.26) ในกลุ่มระยะที่ 2 0.81 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.45– 1.48) ในกลุ่มระยะที่ 3 {{1{{108}}3}}.19 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.06–0.61) ในกลุ่มระยะที่ 4 และ 0.65 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.34 –1.22) ในกลุ่มระยะที่ 5 เทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 เมื่อเรารวมพนักงาน 1,039 คนที่มี eGFR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 45 มล.=นาที=1.73 m2 อัตราส่วนอันตรายของการทำงานของไตลดลงคือ 0.98 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.60–1.58) ใน ระยะที่ 2 กลุ่ม 0.87 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.50–1.52) ในกลุ่มระยะที่ 3 1.19 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.63–2.23) ในกลุ่มระยะที่ 4 และ 0.70 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.40–1.23) ในระยะ 5 กลุ่มเทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 แนวโน้มของการประมาณค่าแบบจุดไม่ได้เปลี่ยนแปลงโดยพื้นฐานในกลุ่มย่อยอื่นๆ
การวิเคราะห์ความไวยังแสดงให้เห็นอัตราส่วนความเป็นอันตรายที่คล้ายคลึงกัน เมื่อเราคัดพนักงานที่มีอายุตั้งแต่ 60 ขึ้นไป ผลลัพธ์คือ 0.95 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.82–1.09) ในขั้นตอน 2 กลุ่ม 0.77 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.63–{{20}}.94) ในกลุ่มระยะที่ 3 0.83 ( CI 95 เปอร์เซ็นต์ {{30}}.65–1.05) ในกลุ่มระยะที่ 4 0.75 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0 60–0.95) ในกลุ่มระยะที่ 5 และ {{60}}.99 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.84–1.18) สำหรับ กลุ่มระยะที่ไม่รู้จัก เทียบกับกลุ่มระยะที่ 1 เมื่อเราคัดแยกพนักงานที่เคยใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือไขมันในเลือดผิดปกติ ผลลัพธ์ที่ได้คือ 1.07 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, {{70}}.91–1.25) ใน กลุ่มระยะที่ 2, 0.79 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.63–1.00) ในกลุ่มระยะที่ 3, 0.68 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.50–0.93) ในกลุ่มระยะที่ 4, 0.75 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.56– 0.99) ในกลุ่มระยะที่ 5 และ 1.14 (95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.94–1.37) ในกลุ่มระยะที่ไม่รู้จัก เมื่อเทียบกับกลุ่มระยะที่ 1
อภิปรายผล
เราพบว่าบุคคลในระยะ 3-5 มีนิสัยรักสุขภาพ โดยมีความเสี่ยงที่ eGFR ลดลงหลังจากปรับปัจจัยที่ทำให้สับสน เมื่อเทียบกับผู้ที่อยู่ในระยะที่ 1 โดยเฉพาะผู้ที่อยู่ในระยะที่ 3 (ระยะเตรียมการ) พบว่า eGFR ลดลงน้อยกว่าระยะที่ 4 หรือ 5 (การดำเนินการ ขั้นตอนการบำรุงรักษา) ในขณะที่ระยะที่ 4 หรือ 5 มีความเสี่ยงที่ eGFR ลดลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับระยะที่ 3
TTM เป็นทฤษฎีการรักษาที่ทำให้ผู้คนตระหนักถึงความสำคัญของพฤติกรรมที่มีสุขภาพดีขึ้นตามจิตสำนึกของพฤติกรรม4 ในการศึกษาหลายชิ้น ทฤษฎี TTM ได้ถูกนำไปใช้กับอาสาสมัครที่เป็นโรคเกี่ยวกับวิถีชีวิตและปรับปรุงพฤติกรรมของพวกเขาในการควบคุมน้ำหนัก การรับประทานยาลดความดันโลหิต และการยึดมั่นในยาลดไขมัน5–7
การศึกษาปัจจุบัน โดยใช้แบบสอบถามติดตามผล 1-ปี แสดงไว้ในตารางที่ 1 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผู้ที่อยู่ในระยะ 3-5 แต่ไม่ได้อยู่ในระยะที่ 1–2 ได้ปรับปรุงพฤติกรรมประเภทต่างๆ ของพวกเขา แม้ว่าการศึกษาของเรามุ่งเป้าไปที่ประชากรทั่วไป แต่พบการค้นพบที่คล้ายกันในผู้ป่วย CKD อันที่จริง การทบทวนอย่างเป็นระบบเปิดเผยว่าการทำกิจกรรมทางกายมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและการลดลงของเหตุการณ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 12 ซึ่งชี้ว่าพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพดังกล่าวมีส่วนทำให้ eGFR ลดลงในระยะที่ 3-5 ในปัจจุบัน แนวทางของ KDIGO แนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังออกกำลังกายมากขึ้น
ตารางที่ 1. สรุปลักษณะผู้ป่วยสำหรับแต่ละขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงตามแบบจำลองทรานส์ทฤษฎี
SD ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน โรคเบาหวาน "สูง": น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร มากกว่าหรือเท่ากับ 110 มก./ดล. หรือฮีโมโกลบิน A1c มากกว่าหรือเท่ากับ 5.6 เปอร์เซ็นต์ b ไขมันในเลือดสูง "สูง": ไตรกลีเซอไรด์มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มก./ดล. หรือโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง<40 mg/dl.="" c="" even="" though="" the="" questionnaire="" in="" the="" next="" year="" contained="" missing="" values,="" we="" did="" not="" remove="" it="" from="" the="">
ตารางที่ 2 แบบจำลองการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์แสดงผลต่อความเสี่ยงของการลดลงของอัตราการกรองไตโดยประมาณ
CI ช่วงความเชื่อมั่น แบบจำลองที่ 1: ปรับตามอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย อัตราการกรองของไตโดยประมาณที่การตรวจวัดพื้นฐาน และโปรตีนในปัสสาวะ (ไม่มีปัจจัยด้านยา) แบบที่ 2: ปรับสำหรับแบบจำลองที่ 1 บวกกับความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และกรดยูริก (ด้วยปัจจัยด้านยา)
ในขณะที่ผู้ที่อยู่ในระยะที่ 3-5 มีความเกี่ยวข้องกับการทำงานของไตที่ลดลงช้ากว่า ผู้ที่อยู่ในระยะที่ 3 มีการพยากรณ์โรคได้ดีกว่าระยะที่ 4-5 ความแตกต่างนี้สามารถอธิบายได้จากสถานะของการออกกำลังกายและการรับประทานอาหาร ตาม Prochaska 4 ขั้นตอนที่ 3 ถูกกำหนดให้เป็น "ขั้นตอนที่ผู้คนตั้งใจที่จะดำเนินการในอนาคตอันใกล้ซึ่งมักจะวัดเป็นเดือนถัดไป" ซึ่งหมายความว่าพนักงานในระยะที่ 3 ไม่ได้ดำเนินการทางกายภาพและควบคุมอาหาร แต่ตั้งใจที่จะปรับปรุงพฤติกรรมของพวกเขา ดังนั้นการปรับปรุงพฤติกรรมของพวกเขาจะบรรลุผลและนำไปสู่ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์ ในทางตรงกันข้าม ผู้ที่อยู่ในระยะที่ 4-5 เป็นกลุ่มตัวอย่างที่ได้รับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างมีนัยสำคัญแล้ว ทำให้มีพื้นที่เหลือเพียงเล็กน้อยในการปรับปรุงพฤติกรรมต่อไป
ประโยชน์ของการแทรกแซงตาม TTM เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ อันที่จริง นักวิจัยบางคนมักล้มเหลวในการแสดงผลลัพธ์ในเชิงบวก13,14 ด้วยเหตุนี้ การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane จึงไม่สามารถสรุปได้ว่าการแทรกแซงจาก TTM อาจมีประสิทธิผลในการลดน้ำหนัก15 ความคลาดเคลื่อนนี้อาจเป็นส่วนหนึ่งโดย ขั้นตอนเป้าหมายที่แตกต่างกัน วิธีการที่ใช้ TTM อาจทำให้เราจำแนกระยะเป้าหมายของ TTM ซึ่งภาวะสุขภาพของผู้ป่วยสามารถปรับปรุงได้อย่างมีประสิทธิภาพในแง่ของผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ เพื่อให้เราสามารถส่งเสริมการรับรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพเพื่อยกระดับระยะ TTM ของพวกเขา ในกรณีของเรา ทำการวิเคราะห์สำหรับอาสาสมัครในแต่ละขั้นตอน ด้วยเหตุนี้ เราจึงพบผลลัพธ์ในเชิงบวกเฉพาะในระยะ 3-5 เท่านั้น ซึ่งบ่งชี้ว่าผลอาจแตกต่างกันไปตามแต่ละขั้นตอน ดังนั้น เมื่อรวมขั้นตอนทั้งหมดไว้ในรายงานอื่น ผลในเชิงบวกในขั้นตอนเฉพาะใดๆ อาจถูกยกเลิกโดยไม่มีผลใดๆ ในขั้นตอนอื่นๆ อย่างต่อเนื่อง การทดลองแบบสุ่มครั้งก่อนแสดงให้เห็นว่า HbA1c ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยเบาหวานในระยะก่อนดำเนินการ ในขณะที่ผลดังกล่าวถูกยกเลิกเมื่อวิเคราะห์อาสาสมัครในทุกระยะ 16 ผลลัพธ์ของเราแสดงว่าการกำหนดเป้าหมายระยะเฉพาะจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของ การทดสอบในห้องปฏิบัติการอย่างมีประสิทธิภาพ
รูปที่ 2 อัตราส่วนอันตรายสำหรับการลดลงร้อยละ 30 หรือมากกว่าในอัตราการกรองของไตโดยประมาณ: ขั้นตอนของแบบจำลองทรานส์ทฤษฎี เพศ อายุ ดัชนีมวลกาย อัตราการกรองไตโดยประมาณ โปรตีนในปัสสาวะ เส้นรอบวงท้อง ความดันโลหิต ไขมันในเลือดผิดปกติ เบาหวาน และกรดยูริก
ปัญหาต่อไปคือวิธีการย้ายผู้ป่วยจากระยะที่ 1–2 ไปยังระยะที่ 3-5 ในการตั้งค่าทางคลินิก ในเรื่องนี้ Prochaska et al ได้พัฒนาการแทรกแซงตาม TTM โดยมีเป้าหมายเพื่อนำผู้ป่วยไปสู่ขั้นตอนที่แตกต่างกัน4 พวกเขาแสดงให้เห็นว่าสี่กระบวนการมีความสำคัญต่อการเปลี่ยนแปลงสถานะ: "การเพิ่มสติ" การได้รับข้อเท็จจริง "บรรเทาดราม่า" ให้ความสนใจกับความรู้สึก "การประเมินสิ่งแวดล้อมใหม่" โดยสังเกตผลกระทบของคุณต่อผู้อื่น และ "การปลดปล่อยตนเอง" ให้คำมั่นสัญญา บางทีอาจเป็นเรื่องสำคัญสำหรับเราที่จะให้ความรู้ผู้ป่วยเพื่อทำความเข้าใจว่าพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพคืออะไร วิธีเปลี่ยนและรวมพฤติกรรมของพวกเขา และสิ่งที่พวกเขาสามารถทำได้เพื่อสุขภาพของคนรอบข้าง กระบวนการเหล่านี้สามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพเพื่อลดอาการบาดเจ็บที่ไต
นอกจากการปรับปรุงพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพแล้ว การรักษานิสัยยังเป็นประเด็นสำคัญอีกประการหนึ่งในการบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาแบบดั้งเดิม Cooper et al ได้ตรวจสอบผลของการรักษาพฤติกรรมทางปัญญาต่อน้ำหนักตัวของคนอ้วน พบว่าผลของการบำบัดทางพฤติกรรมเกิดขึ้นชั่วคราว และส่วนใหญ่มีน้ำหนักที่สูญเสียไปเกือบทั้งหมดจากการรักษาตามพฤติกรรมในช่วง 3 ปีในการทดลองแบบสุ่ม 17 ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพจะเป็นเรื่องยาก อีกทางหนึ่ง นักวิจัยหลายคนระบุว่าการบำบัดด้วยความรู้ความเข้าใจแบบใหม่ ซึ่งรวมถึงการรักษาพฤติกรรมตามการยอมรับหรือการแทรกแซงอย่างมีสติ อาจเป็นทางเลือกในการปรับปรุงการรักษาพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพ18,19 การศึกษาในอนาคตอาจค้นพบวิธีการแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น
Figure 3. Subgroup analysis: eGFR categorized by >60 มล./นาที/1.73 ม.2; ที่ไม่ได้เข้าโรงพยาบาลเนื่องจากเป็นโรคเบาหวาน (ไม่มีใบสั่งยาเบาหวาน); ที่ตรงตามเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งเกณฑ์สำหรับกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมของญี่ปุ่น
การศึกษาของเรามีข้อจำกัดหลายประการ อันดับแรก เราจัดการกับการแข่งขันทั้งหมด รวมถึง Acuteอาการบาดเจ็บที่ไต (AKI)เป็นเหตุการณ์ที่ถูกเซ็นเซอร์ และอาจทำให้มีอคติของผู้ปฏิบัติงานที่มีสุขภาพดีได้ อย่างไรก็ตาม AKI อาจเกิดขึ้นโดยไม่คำนึงถึงขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม โดยรายงานอุบัติการณ์ AKI ในอัตราต่ำที่ 500 คนต่อ 1,000,000,20 และอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดในผู้ป่วย AKI คือ ประมาณหนึ่งในสี่หรือน้อยกว่านั้น 21 ประการที่สอง การศึกษาของเราไม่ได้พิจารณาปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนที่วัดไม่ได้หลายอย่าง รวมทั้งพฤติกรรมการบริโภคอาหารหรือการออกกำลังกาย จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม รวมทั้งการวิเคราะห์การไกล่เกลี่ยเชิงสาเหตุเพื่อยืนยันผลกระทบของพฤติกรรมการใช้ชีวิตดังกล่าว แม้ว่าจะเป็นเรื่องยากที่จะหาปริมาณได้อย่างแม่นยำ
บทสรุป
เมื่อเทียบกับระยะก่อนไตร่ตรอง (ระยะที่ 1) ระยะการเตรียม การดำเนินการ และการบำรุงรักษา (ระยะที่ 3, 4 และ 5) มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมที่มีสุขภาพดีขึ้นและความเสี่ยงที่ลดลงของ eGFR ลดลงหลังจากปรับปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสน ผลของการบำบัดด้วย TTM อาจมีการชี้แจงเพิ่มเติมในกลุ่มประชากรเฉพาะที่มีพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพ
กิตติกรรมประกาศ
เรารับทราบผู้เข้าร่วมทั้งหมด
ข้อพิจารณาด้านจริยธรรม: ระเบียบวิธีการศึกษาได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการจริยธรรมของบัณฑิตวิทยาลัยมหาวิทยาลัยเกียวโตและคณะแพทยศาสตร์ (หมายเลขอนุมัติ: R1631) และอนุมัติโดยคณะกรรมการจริยธรรมของสมาคมประกันสุขภาพแห่งประเทศญี่ปุ่น ผู้เข้าร่วมได้รับแจ้งให้เข้าร่วมการสำรวจเชิงสถิติและการวิจัย ซึ่งจัดการข้อมูลส่วนบุคคลในรูปแบบที่ทำให้ระบุได้ยากในบันทึก ข้อมูลที่อยู่ภายใต้บทความนี้ไม่สามารถเปิดเผยต่อสาธารณะได้เนื่องจากกฎหมายของญี่ปุ่น: "พระราชบัญญัติว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล" ข้อมูลจะถูกแบ่งปันตามคำขอที่เหมาะสมกับผู้เขียนที่เกี่ยวข้อง
ความขัดแย้งทางผลประโยชน์: ไม่มีการประกาศ
ผลงานของผู้เขียน: AK, TI, DT ทำการวิเคราะห์ทางสถิติและเข้าถึงข้อมูลทั้งหมดในการศึกษานี้ได้อย่างเต็มรูปแบบ SK, YI มีส่วนในการออกแบบและดำเนินการศึกษา YI เป็นผู้ตรวจสอบหลักของการศึกษานี้ ผู้เขียนทุกคนอนุมัติให้ตีพิมพ์ต้นฉบับฉบับสุดท้ายและตกลงที่จะรับผิดชอบในทุกด้านของงาน ผู้เขียนแต่ละคนมีส่วนในเนื้อหาทางปัญญาที่สำคัญในระหว่างการร่างหรือแก้ไขต้นฉบับ ยอมรับความรับผิดชอบส่วนบุคคลสำหรับผลงานของผู้เขียนเอง และตกลงที่จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าคำถามที่เกี่ยวข้องกับความถูกต้องหรือความสมบูรณ์ของส่วนใดส่วนหนึ่งของงานได้รับการตรวจสอบและแก้ไขอย่างเหมาะสม
แหล่งเงินทุน: ค่าใช้จ่ายในการตีพิมพ์บทความนี้ได้รับทุนจาก Grant-in-Aid for Scientifific Research จาก Japan Society for the Promotion of Science (16H02634, 19H01075) ผู้ให้ทุนไม่มีบทบาทในการออกแบบการศึกษา การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล การตัดสินใจเผยแพร่ หรือการเตรียมต้นฉบับ
Cistanche สำหรับไต
ข้อมูลอ้างอิง
1. Levin A, Tonelli M, Bonventre J และอื่น ๆ สุขภาพไตทั่วโลกปี 2017 และปีต่อๆ ไป: แผนงานสำหรับการปิดช่องว่างในการดูแล การวิจัย และนโยบาย มีดหมอ 2017;390:1888–1917.
2. Inker LA, Astor BC, Fox CH และอื่น ๆ ความเห็นของ KDOQI ของสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ KDIGO ปี 2555 สำหรับการประเมินและการจัดการโรค CKD Am J ไต Dis. 2014;63:713–735.
3. Oyeyemi SO, Braaten T, Skeie G, Borch KB. การแข่งขันเพื่อการวิเคราะห์ความเสี่ยงการเสียชีวิตของไลฟ์สไตล์ก่อนการวินิจฉัยและปัจจัยด้านอาหารในการอยู่รอดของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: Norwegian Women and Cancer Study BMJ เปิดระบบทางเดินอาหาร. 2019;6:e000338.
4. Prochaska JO, เวลิเซอร์ WF แบบจำลองเชิงทฤษฎีของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพ แอม เจ เฮลท์ โปรโมเตอร์ 1997;12:38–48.
5. Johnson SS, Driskell MM, Johnson JL และอื่น ๆ การแทรกแซงแบบจำลองทรานส์ทฤษฎีสำหรับการยึดมั่นในยาลดไขมัน ดิส มาน. 2006;9:102–114.
6. Johnson SS, Driskell MM, Johnson JL, Prochaska JM, Zwick W, Prochaska JO ประสิทธิภาพของระบบผู้เชี่ยวชาญตามแบบจำลองทรานส์ทฤษฎีสำหรับการรับประทานยาลดความดันโลหิต ดิส มาน. 2006;9:291– 301.
7. Johnson SS, Paiva AL, Cummins CO, และคณะ การแทรกแซงพฤติกรรมพหุพฤติกรรมตามแบบจำลองทรานส์ทฤษฎีสำหรับการควบคุมน้ำหนัก: ประสิทธิผลบนพื้นฐานประชากร ก่อนหน้า 2008;46:238–246.
8. กฎหมายกระทรวงสาธารณสุขของญี่ปุ่น https://www.mhlw.go.jp/stf/ seisakunitsuite/bunya/0000194155.html เข้าถึงแล้ว 04.01.20.
9. Matsuo S, Imai E, Horio M, และคณะ แก้ไขสมการสำหรับ GFR โดยประมาณจาก serum creatinine ในญี่ปุ่น Am J ไต Dis. 2552;53: 982–992.
10. Kanda E, Usui T, Kashihara N, Iseki C, Iseki K, Nangaku M. ความสำคัญของการเปลี่ยนแปลงอัตราการกรองไตเป็นจุดยุติตัวแทนสำหรับอุบัติการณ์ในอนาคตของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในประชากรญี่ปุ่นทั่วไป: การศึกษาตามรุ่นในชุมชน คลินิก Exp Nephrol. 2018; 22(2):318–327.
11. Yamagishi K, Iso H. เกณฑ์สำหรับกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมและระบบการตรวจสุขภาพและการศึกษาแห่งชาติในญี่ปุ่น สุขภาพของ Epidemiol 2017;39:e2017003.
12. MacKinnon HJ, Wilkinson TJ, Clarke AL, และคณะ ความสัมพันธ์ระหว่างการทำงานทางกายภาพและการออกกำลังกายกับการตายจากทุกสาเหตุและผลลัพธ์ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ในโรคไตเรื้อรังที่ไม่ผ่านการฟอกไต: การทบทวนอย่างเป็นระบบ Adv เรื้อรัง Dis. 2018;9:209–226.
13. Logue E, Sutton K, Jarjoura D, Smucker W, Baughman K, Capers C. การดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนในรูปแบบเรื้อรังแบบ Transtheoretical สำหรับการดูแลเบื้องต้น: การทดลองแบบสุ่ม Obes Res. 2005;13:917–927.
14. Bridle C, Riemsma RP, Pattenden J และอื่น ๆ การทบทวนความมีประสิทธิผลของการแทรกแซงพฤติกรรมสุขภาพอย่างเป็นระบบโดยอิงจากแบบจำลองทรานส์ทฤษฎี สุขภาพจิต. 2005;20:283–301.
15. Mastellos N, Gunn LH, Felix LM, Car J, Majeed A. ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงแบบจำลองเชิงทฤษฎีสำหรับการปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายในการจัดการการลดน้ำหนักสำหรับผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินและเป็นโรคอ้วน Cochrane Database Syst Rev. 2014;Cd008066.
16. Jones H, Edwards L, Vallis TM, และคณะ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดูแลตนเองของโรคเบาหวานทำให้เกิดความแตกต่างในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด: การศึกษาเบาหวานระยะของการเปลี่ยนแปลง (DiSC) การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน. 2546;26:732–737.
17. Cooper Z, Doll HA, Hawker DM และอื่น ๆ การทดสอบการรักษาพฤติกรรมทางปัญญาแบบใหม่สำหรับโรคอ้วน: การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมพร้อมการติดตามผลเป็นเวลาสามปี พฤติกรรม Res เธอ. 2010;48:706–713.
18. Mason AE, Jhaveri K, Cohn M, บริวเวอร์ JA การทดสอบการแทรกแซงการกินอย่างมีสติแบบเคลื่อนที่โดยกำหนดเป้าหมายการรับประทานอาหารที่เกี่ยวข้องกับความอยาก: ความเป็นไปได้และการพิสูจน์แนวคิด เจ เบฮาฟ เมด 2018;41:160–173.
19. Forman EM, Butryn ML, Manasse SM และอื่น ๆ การรักษาตามพฤติกรรมที่ยอมรับได้เทียบกับการรักษาโรคอ้วนแบบมาตรฐาน: ผลลัพธ์จากจิตใจของคุณ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสุขภาพของคุณ โรคอ้วน (ซิลเวอร์สปริง). 2016;24:2050–2056.
20. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY การเปลี่ยนแปลงชั่วคราวในอุบัติการณ์ของ AKI ที่ต้องการการฟอกไต เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2013;24:37–42.
21. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J และอื่น ๆ อุบัติการณ์โลกของ AKI: การวิเคราะห์เมตา คลินิก เจ แอม ซอค เนโฟรล 2013;8:1482–1493.