การกลายพันธุ์ของ Homozygous KLHL3 ที่เป็นนวนิยายซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิด Pseudohypoaldosteronism แบบถอยแบบ Autosomal Type II ที่ได้รับการวินิจฉัยในช่วงปลายชีวิตⅡ

ผลลัพธ์

รายงานกรณี

ผู้ป่วยที่เป็นเพศหญิงเชื้อสายตุรกี ได้รับการส่งต่อเมื่ออายุ 58 ปีไปยังคลินิกผู้ป่วยนอกของภาควิชาไต โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยดุสเซลดอร์ฟ เพื่อรักษาภาวะโพแทสเซียมสูงอย่างต่อเนื่อง (วินิจฉัยครั้งแรกเมื่ออายุ 47 ปี) สงสัยว่าเป็นโรคกรดในท่อไตชนิดที่ 4 ใน การปรากฏตัวของโรคไตเรื้อรัง (CKD) (G3a A2, KDIGO), โรคตับแข็งของไตด้านซ้าย, โรคไตอักเสบที่มีประวัติการผ่าตัดเอานิ่วออกเมื่ออายุ 17 ปี, การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ, และความดันโลหิตสูง (วินิจฉัยครั้งแรกเมื่ออายุ 41 ปี) ปี). ประวัติทางการแพทย์ในอดีตของเธอมีความสำคัญต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยสถานะหลังไม่มี ST Segment กล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่ออายุ 47 ปี การใส่ขดลวดหลายครั้ง และกล้ามเนื้อหัวใจตายใน ST-elevation 5 เดือนก่อนส่งต่อผู้ป่วย หลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งที่สอง ระดับโพแทสเซียมในเลือดเพิ่มขึ้นเป็น 7.3 มิลลิโมล/ลิตร และเริ่มมีอาการปวดกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง ผู้ป่วยยังรายงานว่ามีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ ภาวะโคเลสเตอรอลในเลือดสูง และการแพ้สารทึบรังสี ยาต่างๆ ได้แก่ บิโซโพรรอล 2.5 มก. เสนอราคา, แคลเซียมโพลีสไตรีนซัลโฟเนต 15 กรัม เสนอราคา, โซเดียมไฮโดรเจนคาร์บอเนต 3 กรัมต่อวัน, ฟีนโปรคูมอน, อะทอร์วาสแตติน 40 มก. ไตรมาสละครั้ง, แอสไพริน 100 มก. ไตรมาสละครั้ง, pantoprazole 40 มก. ไตรมาสละครั้ง, แอล-ไธร็อกซิน 25 ไมโครกรัม ไตรมาสละครั้ง และ clopidogrel 75 มก. ไตรมาสละครั้ง . การหยุดใช้ยากลุ่มสแตตินชั่วคราวไม่ได้ช่วยบรรเทาอาการปวดกล้ามเนื้อได้ การหยุดใช้ยาต้าน AT1 ที่เคยอยู่ในสูตรของเธอตลอดจนการรับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำไม่ได้ทำให้ภาวะโพแทสเซียมสูงดีขึ้น

ประวัติครอบครัวมีความสำคัญต่อความสัมพันธ์ทางสายเลือดของผู้ปกครอง (ฉันระดับลูกพี่ลูกน้อง) ความดันโลหิตสูงในพ่อแม่ทั้งสอง โรคหลอดเลือดสมองตีบตันในแม่ของเธอเมื่ออายุ 60 ต้นๆ และโรคหลอดเลือดหัวใจในพ่อของเธอ พี่ชายของเธอเสียชีวิตด้วยโรคไตที่มีต้นกำเนิดไม่ชัดเจนในประเทศตุรกีเมื่ออายุ 50 ปี (แสดงในรูปที่ 1 ก)

ในขณะที่ประเมิน ความดันโลหิตอยู่ที่ 148/87 มม.ปรอท และอัตราการเต้นของหัวใจของเธออยู่ที่ 60/นาที การตรวจทางคลินิกไม่ได้สังเกตเห็นได้ชัด ยกเว้นอาการบวมน้ำเล็กน้อยที่แขนขาส่วนล่าง ก้อนเลือดหลายเส้น และ striae distensae

คลิกที่นี่เพื่อรับสูตรสมุนไพรของ CISTANCHE สำหรับไต

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (โพแทสเซียมในเลือดสูง 5.3 มิลลิโมล/ลิตร [ปกติ 3.6–4.8]) โซเดียมในเลือดปกติ (139 มิลลิโมล/ลิตร ปกติ 135–145) โพแทสเซียมในเลือดสูง (107 มิลลิโมล/ลิตร ปกติ 95 –105) ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำที่ 0.55 มิลลิโมล/ลิตร (ปกติ 0.73–1.00) ครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นที่ 1.18 มก./ดล. (ปกติ<0.90) with an estimated glomerular filtration rate of 51 mL/min (CKD-EPI [40], normal 90–140), elevated urea of 47 mg/dL (normal 21– 43), suppressed renin concentration (<1.0 pg/mL [normal 1.7–23.9]), and aldosterone of 157 pg/mL (normal 12–236). Serum calcium and phosphate were normal (2.31 mmol/L [normal 2.10–2.42] and 0.95 mmol/L [normal 0.84–1.45], respectively). Venous blood gas analysis revealed pH 7.33 (normal 7.35–7.43), standard bicarbonate 19.8 mmol/L (normal 24–30), and standard base excess −5.3 mmol/L (normal −2 to +3). Spot urinary potassium was low (6.5 mmol/L [normal 10–200]), whereas spot urinary calcium was normal (0.36 mmol/L); urinary creatinine was 24.2 mg/dL. There was no detectable albuminuria or proteinuria.

อัลตราซาวนด์ของไตแสดงให้เห็นไตด้านขวาขนาดเล็ก (ความยาว 8.5 ซม.) ที่มีเนื้อเยื่อบางไม่เป็นเนื้อเดียวกัน สงสัยว่าจะมีแผลเป็น และมีถุงน้ำทรงกลมที่มีการกำหนดชัดเจน 12- มม. ไตด้านซ้ายมีขนาดปกติ (ความยาว 10 ซม.) โดยมีความหนาของเนื้อเยื่อปกติ มีถุงน้ำทรงกลมที่มีการกำหนดชัดเจน 22- มม. และถุงน้ำทรงกลมที่มีการกำหนดไว้อย่างดีที่ซับซ้อน 12- มม. พร้อมด้วยผนังกั้นที่สงสัย . ไม่มีหลักฐานของภาวะ hydronephrosis

การมีอยู่ของภาวะเลือดเป็นกรดจากเมตาบอลิซึมในเลือดสูงโดยมีการขับโพแทสเซียมในปัสสาวะต่ำไม่เพียงพอ ซึ่งไม่ได้อธิบายโดยโรคไตวายเรื้อรังเพียงอย่างเดียว ความดันโลหิตสูงระดับ renin ต่ำและมีอัลโดสเตอโรนต่ำเพียงพอสำหรับภาวะโพแทสเซียมสูง และความสัมพันธ์ทางสายโลหิตของผู้ปกครองทำให้เราพิจารณา PHA II การเริ่มต้นการรักษาด้วยไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ 25 มก. วันละครั้ง ส่งผลให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดลดลงเหลือ 4.2 มิลลิโมล/ลิตร ภายใน 1 สัปดาห์ และความดันโลหิตเป็นปกติ แคลเซียมโพลีสไตรีนซัลโฟเนตและโซเดียมไฮโดรเจนคาร์บอเนตถูกยกเลิกอย่างรวดเร็ว การลดลงของไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ชั่วคราวเป็น 12.5 มก. qd ทำให้เกิดการเกิดขึ้นอีกครั้งของภาวะกรดในเลือดสูง ภาวะ Hyponatremia เกิดขึ้นหลังการรักษาด้วยไฮโดรคลอโรไทอาไซด์และแก้ไขได้ด้วยการรับประทานอาหารที่มีเกลือสูง สองเดือนหลังจากการมาคลินิกของเราครั้งแรก อาการปวดกล้ามเนื้อที่รายงานในตอนแรกได้รับการแก้ไขแล้ว อาการปวดเล็กน้อยที่มีลักษณะแตกต่างกันมีสาเหตุมาจากการรักษาด้วยสแตตินเมื่อมี CK เล็กน้อย (153 U/L ปกติ<145) and LDH (250 U/L, normal <147) elevation. A review of prior therapy for hypertension revealed a regimen of valsartan plus hydrochlorothiazide (12.5 mg) prior to myocardial infarction, after which hydrochlorothiazide had been discontinued, apparently unmasking electrolyte abnormalities and causing muscle pain.

การวิเคราะห์ทางพันธุกรรม

เนื่องจากข้อสงสัยทางคลินิกของ PHA II เราจึงทำการเรียงลำดับ PCR และ Sanger ของยีน KLHL3, CUL3, WNK1 และ WNK4 (ดูวิธีการ) ไม่มีการระบุตัวแปรในยีน WNK1, WNK4 และ CUL3 อย่างไรก็ตาม มีการระบุตัวแปร homozygous chr5:g.136973013 G > A (GRCh37) ในยีน KLHL3 ส่งผลให้เกิดการกลายพันธุ์แบบ missense p.Arg431Trp (NP_059111.2) ที่คาดการณ์ว่า PolyPhen จะสร้างความเสียหายได้ [41] เป็นอันตรายโดย SIFT [42] และก่อให้เกิดโรคโดย MutationTaster [43] (แสดงในรูปที่ 1b) ตัวแปรนี้ปรากฏหนึ่งครั้งในสถานะเฮเทอโรไซกัสท่ามกลางอัลลีล 251,436 ตัวใน gnomAD (ความถี่อัลลีล 4 × 10−6) [44] และอีกครั้งในสถานะเฮเทอโรไซกัสท่ามกลางอัลลีล 21,366 ตัวในโครงการ ALFA (www.ncbi.nlm. nih.gov/ snp/docs/gsr/alfa/; ความถี่อัลลีล 5 × 10−5) มีการระบุไว้ใน dbSNP เป็น rs769995865 และยังไม่มีการรายงานใน ClinVar อาร์จินีนที่ตำแหน่งของมนุษย์ 431 ได้รับการอนุรักษ์ไว้อย่างสมบูรณ์ในหมู่สัตว์มีกระดูกสันหลัง 100 ชนิด (http://genome.ucsc.edu/cgi-bin/hgTrackUi?db=hg19&g=multiz100way ยกเว้นม้า ซึ่ง ไม่มีลำดับ) ใน C. intestinalis (แจกัน tunicate), D. melanogaster (fruitfly) และ C. elegans (หนอนไส้เดือนฝอย) (แสดงในรูปที่ 1c) จากโปรตีนพาราโลกัส 41 ชนิด อาร์จินีนจะถูกเก็บรักษาไว้ในปี 17 โดยไม่มีพาราลอกใดที่แสดงทริปโตเฟนในตำแหน่งนี้ (อาหารเสริมออนไลน์ รูปที่ 1) การค้นพบตัวแปรโฮโมไซกัสในสภาวะที่สัมพันธ์กัน ร่วมกับความหายากในประชากรทั่วไป และการอนุรักษ์เชิงวิวัฒนาการของสารตกค้างที่ได้รับผลกระทบ ทำให้เราพิจารณาการกลายพันธุ์ของ KLHL3 p.Arg431Trp ในฐานะผู้สมัครสำหรับสาเหตุของโรค ตัวแปรตั้งอยู่ในการทำซ้ำที่คล้าย Kelch 3 (แสดงในรูปที่ 1d) ตัวแปร p.Arg431Gln แบบ homozygous ที่สารตกค้างที่เหมือนกันได้ถูกอธิบายไว้ก่อนหน้านี้ในบุคคลเดียว [12] (ตารางที่ 1)

การวิเคราะห์โครงสร้าง

โดเมน Kelch (แสดงในรูปที่ 2a) ประกอบด้วย "ใบพัด" หกใบที่ถูกทำให้เสถียรโดยพันธะไฮโดรเจนระหว่างใบพัด [45] การศึกษาการจำลองก่อนหน้านี้ของการกลายพันธุ์ที่พื้นผิวของโดเมน Kelch แสดงให้เห็นถึงปฏิสัมพันธ์ที่ลดลงกับเปปไทด์ WNK4 แต่พบว่าการหยุดชะงักเล็กน้อยของการจับ Kelch-WNK4 โดยการกลายพันธุ์ในแกนกลางของโปรตีน [46] ที่นี่เราใช้การจำลองไดนามิกของโมเลกุลที่สมดุลเพื่อกำหนดผลที่ตามมาจากโครงสร้างและไดนามิกของการกลายพันธุ์ของแกน R431W R431W อยู่ในตำแหน่งที่ส่วนต่อประสานระหว่างใบพัดใบพัดใบที่สาม (K3) และใบที่สี่ (K4) ซึ่งอยู่ใต้ตำแหน่งเชื่อมโยง WNK4- โดยตรง (แสดงในรูปที่ 2a) การคำนวณความแตกต่างของความผันผวนของกำลังสองเฉลี่ย (การวัดความแปรปรวนในโครงสร้างโปรตีน) ระหว่างการจำลอง R431W และ WT แสดงให้เห็นซ้ำ ๆ ว่าการก่อกวนในการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนที่เกิดจากการกลายพันธุ์แพร่กระจายไปทั่วโปรตีนทั้งหมด ด้วยการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างที่เพิ่มขึ้นอย่างมากที่ K3– อินเทอร์เฟซ K4 และภูมิภาค K3 – K5 โดยรอบ แต่ยังลดไดนามิกที่ไซต์ที่ห่างไกลมากขึ้น (แสดงในรูปที่ 2b) การคำนวณ RMSD ทั่วโลกบ่งชี้การเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในความไม่เสถียรทางโครงสร้างของสายพันธุ์กลายในการจำลองขนาด 1.1-µs – การคำนวณ RMSD ที่มุ่งเน้นของอินเทอร์เฟซ K3–K4 (สารตกค้าง 425–465) และตำแหน่งการจับ WNK4- (สารตกค้าง 339, 355, 360, 386, 402, 407, 432, 449, 451, 481, 498, 528 และ 577) บ่งบอกถึงการหยุดชะงักของโครงสร้างตติยภูมิในการกลายพันธุ์ R431W (แสดงในรูปที่ 2c, e; ดู ด้านล่าง).

สำหรับการหาปริมาณเพิ่มเติมของปฏิสัมพันธ์ระหว่างใบมีด K3 (สารตกค้าง 425–441) และ K4 (สารตกค้าง 442–465) จำนวนพันธะไฮโดรเจน (พันธะ h) และระยะห่าง COM ระหว่างทั้งสองกลุ่มถูกคำนวณ โดยเฉลี่ยแล้วอินเทอร์เฟซ WT จะรักษา hbonds มากกว่าเจ็ดตัวในการกลายพันธุ์ R431W R431 นั้นมีส่วนร่วมในพันธบัตร 4–5 h เท่านั้น - คิดเป็น ∼ 27% ของพันธบัตร K3 – K4 h - ซึ่งบ่งชี้ว่าการกลายพันธุ์ของ R431W ขัดขวางอินเทอร์เฟซทั้งหมด (แสดงในรูปที่ 2d, e) นอกจากนี้ การกลายพันธุ์ R431W ยังแสดงระยะห่าง COM ที่เพิ่มขึ้นระหว่างสองโดเมนย่อย (แสดงในรูปที่ 2d) ซึ่งยืนยันการวิเคราะห์พันธะ h

เพื่อประเมินผลกระทบของการกลายพันธุ์ต่อการจับ WNK4 เราได้คำนวณไฟฟ้าสถิตของกระเปาะการจับตลอดการจำลอง 1.1-µs การกลายพันธุ์ของ R431W ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงปานกลางในไฟฟ้าสถิตแบบพ็อกเก็ตที่มีผลผูกพันต่อแรงดันไฟฟ้าเชิงลบ (แสดงในรูปที่ 2d) แม้ว่าจะเจียมเนื้อเจียมตัว แต่ศักยภาพเชิงบวกที่ลดลงในกระเป๋าที่มีผลผูกพันจะไม่สนับสนุนการเชื่อมโยงของแม่ลายที่เป็นกรด WNK4 ที่มีประจุลบ

การวิเคราะห์เชิงหน้าที่

เพื่อศึกษาพยาธิสรีรวิทยาเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับ KLHL3 p.Arg431Trp เราได้รับพลาสมิดที่เข้ารหัส WNK4 ของมนุษย์ที่ติดแท็ก FLAG 3x ในเวกเตอร์ pTRE2hyg และ KLHL3 ของมนุษย์ที่ติดแท็ก Halo ในเวกเตอร์ pFN21A [47] เราแนะนำการกลายพันธุ์ของ p.Arg431Trp ไปยังพลาสมิด WT KLHL3 โดยใช้การกลายพันธุ์ที่ควบคุมโดยไซต์และแสดงพลาสมิดที่สอดคล้องกันในเซลล์ COS7 แบบเฮเทอโรโลจีส เมื่อแสดง WT และ KLHL3 กลายพันธุ์ด้วย WT WNK4 Western blots ที่มีแอนติบอดีปฐมภูมิต่อต้าน Halotag จะเผยให้เห็นแถบ WT KLHL3 อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนถ่ายซ้ำของโคลน KLHL3 p.Arg431Trp อิสระสองตัวในขั้นต้นไม่ส่งผลให้เกิดแถบที่ตรวจพบได้ (ความเข้มสัมพัทธ์ที่ทำให้เป็นมาตรฐานโดยการแสดงออก -actin, 0.761 ± 0.144 ใน WT เทียบกับ {{25 }}.0{{3{{40}}}}9 ± 0.002 ใน p.Arg431Trp, p < { {60}}.0001, t=12.81) ระดับการแสดงออกของ WNK4 ซึ่งกำหนดโดย anti-FLAG Western blot นั้นสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในเซลล์ที่แสดงออกถึง KLHL3 p.Arg431Trp มากกว่าในเซลล์ที่แสดงออกถึง WT KLHL3 (ความเข้มสัมพัทธ์ที่ทำให้เป็นมาตรฐานโดยการแสดงออก -actin, 0.721 ± 0.137 ด้วย WT เทียบกับ 0.967 ± 0.115 ด้วย Arg431Trp , p=0.005, เสื้อ=3.546) ค่าทั้งหมดได้รับเป็นค่าเฉลี่ย ± SEM และทำการเปรียบเทียบโดยการทดสอบ t ที่จับคู่อัตราส่วนสองด้าน df=11 (แสดงในรูปที่ 3a, b) เพื่อประเมินว่า KLHL3 p.Arg431Trp แสดงออกมาในปริมาณที่ต่ำกว่าหรือไม่ เราได้ทำการแปลงปริมาณที่เพิ่มขึ้น (0, 0.5, 1, 2, 4 และ 8 µg) ของ WT และพลาสมิดกลายพันธุ์ ด้วย 8 µg เราสังเกตเห็นการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (ไม่แสดงข้อมูล) แต่ด้วยการแสดงออกของพลาสมิดกลายพันธุ์ 4 µg เราสามารถตรวจจับแถบอ่อนในขนาดที่คาดหวัง (สังเกตเวลาเปิดรับแสงนานกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ WT แสดงในรูปที่ 3c) เพื่อประเมินว่าความเสถียรของโปรตีนที่ลดลงอาจทำให้ระดับการแสดงออกของโปรตีนกลายพันธุ์ลดลงหรือไม่ เราทำการตรวจวิเคราะห์การไล่ล่าของไซโคลเฮกซิไมด์ KLHL3 p.Arg431Trp ถูกลดระดับเร็วกว่า WT (แสดงในรูปที่ 3 มิติ)

รูปที่ 3 เซลล์ lysates แบบ Western blots ที่เป็นตัวแทนที่แปลงสภาพด้วย WNK4 และเวกเตอร์เปล่า WT หรือ p.Arg431Trp (R431W) KLHL3 b แปลงกล่องและมัสสุ (Tukey) พร้อมปริมาณผลลัพธ์จากการทดลอง 12 ครั้ง โดยใช้โคลนอิสระสองตัวของแต่ละพลาสมิด **, หน้า=0.0046; ****, p < 0.0001 (การทดสอบ t จับคู่อัตราส่วนสองด้าน) c ตัวแทน Western blots ของเซลล์ lysates ที่ถูกแปลงสภาพด้วยจำนวน WT หรือ R431W KLHL3 ที่เพิ่มขึ้น สังเกตเวลาเปิดรับแสงที่แตกต่างกันสำหรับ WT และ R431W แถบบวก HaloTag ด้านล่างและด้านบนอาจสะท้อนถึงโมโนเมอร์และไดเมอร์ของ KLHL3 ตามลำดับ d เซลล์ Western blots ที่เป็นตัวแทนซึ่งถ่ายด้วยพลาสมิด 2 µg WT หรือ 4 µg R431W KLHL3 พลาสมิดรับการรักษาด้วยไซโคลเฮกซิไมด์และ lysed ที่จุดเวลาที่ระบุ สังเกตเวลาเปิดรับแสงที่แตกต่างกัน การวิเคราะห์การจำลองทางชีวภาพ 2 รายการที่มีการจำลองทางเทคนิค 2 รายการแต่ละรายการแสดงความเสถียรที่ลดลงของโปรตีนกลายพันธุ์ และทำให้เป็นมาตรฐานเป็นเบตา-แอคตินและจุดเวลา 0 ชั่วโมง (ค่าเฉลี่ย ± SD) ที่ 12 ชั่วโมง มี R431W น้อยกว่าโปรตีน WT อย่างมีนัยสำคัญ (การทดสอบ Mann-Whitney, *, p=0.029)

การอภิปราย/ข้อสรุป

เมื่ออายุ 58 ปี ผู้ป่วยที่รายงานที่นี่ได้รับการวินิจฉัยในช่วงบั้นปลายของชีวิตมากกว่ากรณีใดๆ ที่รายงานก่อนหน้านี้ที่มีการกลายพันธุ์แบบด้อยของ KLHL3 ผู้ป่วยที่อายุมากที่สุดที่รายงานในวรรณกรรมได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุ 56 ปี [15] อย่างไรก็ตาม หากมองย้อนหลัง พบว่าผู้ป่วยของเรามีอาการความดันโลหิตสูงและโพแทสเซียมสูงมาหลายปีแล้ว ลักษณะเฉพาะของภาวะกรดในเมตาบอลิซึมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับ PHA II น่าจะถูกปกปิดโดยการใช้ยาขับปัสสาวะ thiazide การหยุดใช้ยาไฮโดรคลอโรไทอาไซด์หลังกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะเลือดเป็นกรดในเลือดสูงอย่างมากซึ่งสัมพันธ์กับอาการปวดกล้ามเนื้อและความดันโลหิตสูง ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัย PHA II ในที่สุด ดังนั้นเราจึงแนะนำว่าการมีอยู่ของภาวะกรดจากเมตาบอลิซึมในเลือดสูงซึ่งไม่เพียงพอต่อการทำงานของไตร่วมกับเรนินที่ถูกระงับ ควรเพิ่มความสงสัยของ PHA II แม้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี การวินิจฉัยโรค PHA II อาจมีความซับซ้อนเนื่องจากผลของการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตที่มีอยู่เดิมซึ่งส่งผลต่อระบบ renin-angiotensin-aldosterone และอาจส่งผลให้ค่า renin และ/หรือ aldosterone เพิ่มขึ้นหรือต่ำอย่างปลอมๆ [48, 49] ภาวะโพแทสเซียมสูงแม้จะมีอัตราการกรองของไตตามปกติ มักถูกอธิบายว่าเป็นคุณลักษณะเฉพาะของ PHA II [6] แม้ว่าสิ่งนี้อาจเป็นลักษณะเฉพาะในเด็ก ในผู้ใหญ่ เช่น ในผู้ป่วยที่รายงานไว้นี้ ความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน โรคไตอักเสบ และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำๆ อาจทำให้การทำงานของไตบกพร่อง ดังที่รายงานไว้ก่อนหน้านี้ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัส [14] โรคไตเช่นเดียวกับผู้ป่วยของเราได้รับการอธิบายไว้ใน PHA II [50] แต่ไม่ได้พบบ่อยนัก สิ่งที่น่าสนใจคือ ตรวจแคลเซียมในปัสสาวะ: อัตราส่วนครีเอตินีนไม่ได้เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยของเรา (0.17 และ<0.06 mmol/mmol creatinine, respectively), contrary to observations in large kindred with the WNK4 mutation and average urinary calcium of 0.85 ± 0.27 mmol/mmol creatinine [51]. Severe target-organ damage in our patient, including myocardial infarctions and CKD, emphasizes the need for early diagnosis and adequate therapy of PHA II, although hypertension and target-organ damage in our patient's parents may also point to a genetic risk independent of the homozygous PHA II mutation. To prevent delayed diagnosis, after more common causes, such as primary aldosteronism, have been excluded, genetic testing for Mendelian forms of hypertension should be considered by practitioners when patients present with low-renin hypertension in the presence of hormonal and/or electrolyte abnormalities.

ไม่มีตัวอย่างจากครอบครัวของผู้ป่วยสำหรับการวิเคราะห์ อย่างไรก็ตาม ในการตั้งค่าความเป็นญาติกัน มีความเป็นไปได้สูงที่ทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะของการกลายพันธุ์ของ p.Arg431Trp แบบเฮเทอโรไซกัส ไม่มีข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับพี่ชายที่เสียชีวิตของผู้ป่วย เป็นไปได้ว่าเขาเองก็ได้รับความทุกข์ทรมานจาก PHA II เช่นกัน ส่งผลให้เป็นโรค CKD ซึ่งเสียชีวิตในที่สุด

เป็นไปได้ว่าการกลายพันธุ์ของ p.Arg431Trp ที่สังเกตได้ในผู้ป่วยของเราป้องกันไม่ให้โดเมน Kelch พับ ซึ่งสอดคล้องกับความเสถียรทางโครงสร้างของโดเมนกลายพันธุ์ที่ลดลงซึ่งสังเกตได้ในการจำลองของเรา โดยที่การแทนที่โซ่ด้านข้างถูกแทรกลงในโปรตีนที่พับไว้แล้ว ดังนั้นการวิเคราะห์แบบ Western blot บ่งชี้ว่าระดับการแสดงออกของ p.Arg431Trp KLHL3 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (แสดงในรูปที่ 3a-c) การทดสอบการไล่ล่าของไซโคลเฮกซิไมด์ (ตัวยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีน) ยังแสดงให้เห็นความคงตัวของโปรตีนที่ลดลงของ p.Arg431Trp KLHL3 (แสดงในรูปที่ 3 มิติ) ซึ่งคล้ายกับการสังเกตก่อนหน้าในตัวแปร p.Ser410Leu [52] ข้อมูลเหล่านี้บ่งชี้ว่าผลลัพธ์หลักของการกลายพันธุ์ของ p.Arg431Trp คือการทำให้สถานะการพับของโปรตีนไม่เสถียร ในขณะที่การโต้ตอบที่ลดลงของ KLHL3 ที่พับแล้วกับ WNK4 นั้นเป็นผลรองอย่างมาก ไม่ว่าในกรณีใด ระดับที่ต่ำกว่าของ KLHL3 จะลดการสะสมของ WNK ubiquitinylation ส่งผลให้ความอุดมสมบูรณ์ของ WNK4 สูงขึ้น (แสดงในรูปที่ 3) และอนุมานได้ว่าทำให้เกิดฟอสโฟรีเลชั่นของ NCCT ที่สูงขึ้น รวมถึงการหลั่งโพแทสเซียมที่ลดลงผ่าน ROMK ซึ่งอธิบายพยาธิสรีรวิทยาพื้นฐาน

รับทราบ

เราขอขอบคุณ Dr. Shinichi Uchida (Tokyo Medical and Dental University) ที่กรุณามอบพลาสมิด pTRE2hyg WNK4 และ pFN21A KLHL3, Iana Lukianova สำหรับการสนับสนุนการทดลอง Western blot และ Gabriel Stölting สำหรับการสนทนาที่เป็นประโยชน์

คำแถลงจริยธรรม

ระเบียบวิธีการวิจัยได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการจริยธรรมของคณะการแพทย์ Heinrich Heine University Düsseldorf (หมายเลขการศึกษา 4330) และได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรตามปฏิญญาเฮลซิงกิจากผู้เข้าร่วมการวิจัยสำหรับการศึกษาวิจัยและการตีพิมพ์รายงานกรณีนี้ .

คำชี้แจงความขัดแย้งทางผลประโยชน์

AE, NH, BGH, JPM และ TM ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนที่จะประกาศ LCR ได้รับค่าธรรมเนียมส่วนตัวสำหรับการให้คำปรึกษาและงานบรรยายจาก Astellas, Baxter, Bayer-Vital, Boehringer, Fresenius, Medtronic, Novartis และ Recor โดยไม่มีความเกี่ยวข้องกับรายงานฉบับนี้ UIS ถูกระบุว่าเป็นผู้ประดิษฐ์สิทธิบัตร 10,696,739 ดอลลาร์สหรัฐ และ 16/614,401 โดยไม่มีความเกี่ยวข้องกับรายงานฉบับนี้

แหล่งเงินทุน

การศึกษานี้ได้รับทุนจาก Ministerium für Kultur und Wissenschaft der Landes Nordrhein-Westfalen (Rückkehrprogramm), Stiftung Charité (BIH_PRO_406) และ German Research Foundation (DFG, SCHO 1386/{ {4}}; รหัสโครงการ 431984000, CRC 1453) ทั้งหมดเป็นของ UIS โดยได้รับทุนจาก Deutsche Forschungsge meinschaft (มูลนิธิการวิจัยแห่งเยอรมนี) ให้กับ JPM (MA 7525/2- 1 ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของหน่วยวิจัย FOR 5046 , โครงการ P2) และโดยทุนสนับสนุนจากศูนย์สหวิทยาการเพื่อการวิจัยทางคลินิกภายในคณะแพทยศาสตร์ที่ RWTH Aachen University (IZKF TN1- 3/IA532003) ผู้เขียนรับทราบอย่างสุดซึ้งต่อเวลาการประมวลผลที่ได้รับผ่าน JARA บนซูเปอร์คอมพิวเตอร์ JURECA ที่ Forschungszentrum Jülich หน่วยงานให้ทุนไม่มีบทบาทในการจัดทำต้นฉบับ

อ้างอิง

1 ความร่วมมือ กปปส. แนวโน้มทั่วโลกของความดันโลหิตตั้งแต่ปี 1975 ถึง 2015: การวิเคราะห์แบบรวมของการศึกษาแบบวัดตามประชากร 1,479 รายการ โดยมีผู้เข้าร่วม 19.1 ล้านคน มีดหมอ 2017 7 ม.ค.;389(10064):37– 55.

2 Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, Berlowitz DR, Cifkova R, Dominiczak AF, และคณะ ความดันโลหิตสูง Nat Rev Dis ไพรเมอร์ 2018 22 มี.ค.;4: 18014.

3 ริโมลดี้ เอสเอฟ, เชอร์เรอร์ ยู, เมสเซอร์ลี เอฟเอช. ความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ: เมื่อใด ใคร และอย่างไรจะคัดกรอง? Eur Heart J. 2014 พฤษภาคม;35(19): 1245–54.

4 Athimulam S, Lazik N, Bancos I. ความดันโลหิตสูง renin ต่ำ Endocrinol Metab Clin นอร์ธแอม 2019 ธ.ค.;48(4):701–15.

5 Bao M, Li P, Li Q, Chen H, Zhong Y, Li S, และคณะ การตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมสำหรับความดันโลหิตสูงชนิดโมโนเจนิกในบุคคลที่มีความดันโลหิตสูงในสถานพยาบาล เจเมด เจเน็ต. 2020 ส.ค.;57(8):571– 80.

6 ฮีลลี่ เจเค. Pseudohypoaldosteronism type II: ประวัติ ข้อโต้แย้ง คำตอบ และยังมีคำถามอยู่บ้าง ความดันโลหิตสูง 2014 เม.ย.;63(4): 648–54.

7 เพเวอร์ ดับบลิวเค, พอลลีน จีเจ. ความดันโลหิตสูงและภาวะโพแทสเซียมสูงโดยไม่มีโรคไตในชายหนุ่ม เมด เจ ออสท์. 1964 22 ส.ค.;2:305– 6.

8 สโตกส์ GS, เจนเทิล เจแอล, เอ็ดเวิร์ดส์ KD, สจ๊วร์ต เจเอช. กลุ่มอาการของภาวะโพแทสเซียมสูงโดยไม่ทราบสาเหตุและความดันโลหิตสูงที่มีการทำงานของ renin ในพลาสมาลดลง: ผลต่อ renin ในพลาสมาและอัลโดสเตอโรนในการลดระดับโพแทสเซียมในเลือด เมด เจ ออสท์. 7 ธ.ค. 1968;2(23):1050–4.

9 อาร์โนลด์ เจอี, ฮีลี เจเค. ภาวะโพแทสเซียมสูง ความดันโลหิตสูง และภาวะเลือดเป็นกรดในร่างกายโดยไม่มีภาวะไตวายสัมพันธ์กับข้อบกพร่องของท่อในการขับโพแทสเซียม ฉันเจเมด 1969 ก.ย.;47(3): 461–72.

10 กอร์ดอน RD, Geddes RA, Pawsey CG, O'Halloran MW ความดันโลหิตสูงและภาวะโพแทสเซียมสูงอย่างรุนแรงสัมพันธ์กับการกดการทำงานของเรนินและอัลโดสเตอโรน และจะกลับคืนสภาพเดิมโดยการจำกัดโซเดียมในอาหาร ออสเตรเลีย แอน เมด. 1970 พ.ย.;19(4):287–94.

บริการสนับสนุนของ Wecistanche - ผู้ส่งออก cistanche ที่ใหญ่ที่สุดในประเทศจีน:

อีเมล:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/โทรศัพท์:+86 15292862950

เลือกซื้อรายละเอียดข้อมูลจำเพาะเพิ่มเติม:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-ร้านค้า

รับสารสกัดจากถังเก็บน้ำออร์แกนิกธรรมชาติที่มีเอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับไต