ระยะเวลาของการบำบัดด้วยการสนับสนุนไตใน AKI

ระยะเวลาที่เหมาะสมของการดูแลประคับประคองไตในผู้ป่วยวิกฤตที่มีการบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน (AKI) โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิตจาก AKI นั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การศึกษาแบบหลายศูนย์ แบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเมื่อเร็วๆ นี้ ได้ตั้งคำถามถึงความจำเป็นในการเริ่มการรักษาแต่เนิ่นๆ แม้ว่าการศึกษาหนึ่งจะแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการรอดชีวิตสำหรับการเริ่มต้นการบำบัดด้วยการประคับประคองไตในระยะแรก ในขณะที่การศึกษาอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตไม่แตกต่างกันตามระยะเวลาของการเริ่มต้นการบำบัดด้วยการประคับประคองไต การค้นพบนี้สะท้อนถึงความไม่แน่นอนในการตัดสินใจที่จะเริ่มต้นการบำบัดด้วยการประคับประคองไต ซึ่งควรได้รับการพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากโรคร่วมของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรค วิถีการทำงานของไต ปัสสาวะที่ออก และความต้องการสมดุลของของเหลวและการกวาดล้างตัวถูกละลาย นอกเหนือจากการประหยัดทรัพยากรด้านสุขภาพแล้ว วิธีการที่ล่าช้าอาจลดภาระการพึ่งพาการล้างไตด้วย อย่างไรก็ตาม เราต้องกำหนดระยะเวลารอและผลประโยชน์และความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับแนวทางนี้ บทความนี้จะทบทวนแนวคิดของระยะเวลาการฟอกไตใน AKI ประเมินการทดลองทางคลินิกที่สำคัญที่สุดในหัวข้อนี้อย่างวิกฤต อภิปรายการวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่และช่องว่างความรู้ และกำหนดคำถามการวิจัยที่สำคัญในอนาคตที่ต้องระบุ

 

 

 

 

คลิกเพื่อ Cistanche สมุนไพรสำหรับโรคไต

การบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน (AKI) เป็นเรื่องปกติและสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคไตเรื้อรัง (CKD), ไตวาย, หัวใจล้มเหลว, เหตุการณ์เกี่ยวกับหลอดเลือด, ภาวะติดเชื้อ, โรคหลอดเลือดสมอง, เลือดออก และการเสียชีวิต อุบัติการณ์ต่อปีของ AKI คือ 2,{1}},000/1 ล้าน โดยที่ 200-300 จะได้รับการฟอกไต อุบัติการณ์ของการล้างไตระยะสั้นจะสูงที่สุดในผู้ป่วยวิกฤต ผู้ป่วยติดเชื้อ และผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด โดยมีแนวโน้มเพิ่มการใช้การล้างไตในผู้ป่วยวิกฤต

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาได้และมีข้อบ่งชี้ที่คุกคามชีวิต (เช่น ภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ ภาวะแทรกซ้อนของยูเรมิก ปริมาณที่มากเกินไป) การรับประกันการเริ่มการฟอกไตในทันที แม้จะมีข้อบ่งชี้เหล่านี้ ระยะเวลาของการเริ่มการฟอกไตจะแตกต่างกันไปอย่างมากในการปฏิบัติทางคลินิก การล้างไตควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นการบำบัดด้วยการประคับประคองไต (KST) เนื่องจากเป็นการขจัดสารพิษในยูเรมิก แก้ไขอิเล็กโทรไลต์และกรดเบสที่รบกวน บรรลุความสมดุลของของเหลวเพื่ออำนวยความสะดวกในการบริหารสารอาหารหรือยา ปรับระดับไซโตไคน์ในสภาวะการอักเสบ แพลตฟอร์มรองรับอวัยวะเพื่อจำกัดความเสียหายที่เกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ของอวัยวะ อย่างไรก็ตาม การพิจารณาเหล่านี้ต้องรวมถึงการเปิดเผยให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงหลอดเลือดและการล้างไต รวมถึงปัญหาความเข้ากันได้ทางชีวภาพ ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา การโต้วาทีสำหรับและต่อต้านช่วงเวลาเฉพาะของ KST ส่งผลให้เกิดแนวทางปฏิบัติทางคลินิกต่างๆ แต่คำแนะนำของพวกเขาไม่สอดคล้องกันยกเว้นข้อบ่งชี้ในกรณีฉุกเฉิน

ข้อควรพิจารณาในการเริ่มการบำบัดด้วยวิธี KST ในผู้ป่วย AKI

 

ตัวบ่งชี้ที่แน่นอน

• อาการหรืออาการแสดงของภาวะ uremia (pericarditis, encephalopathy)
• อาการบวมน้ำที่ปอดทนไฟ (ดื้อต่อยาขับปัสสาวะ)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6.5 มิลลิโมล/ลิตร หรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือสัมพันธ์กับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)
• กรดเมตาบอลิซึมทนไฟ (pH<7.2)

ข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้อง

• AKI/ของไหลเกินที่มีผลกระทบต่อการทำงานของอวัยวะที่เกี่ยวข้องในปัจจุบันหรือที่คาดไว้
• ต้องการการบริหารสารน้ำปริมาณมาก (เช่น การให้สารอาหาร ยา หรือผลิตภัณฑ์จากเลือด)
• ภาระละลาย (เช่น กลุ่มอาการเนื้องอกสลาย, rhabdomyolysis, เม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือด)
• วิวัฒนาการที่ไม่เอื้ออำนวยของพารามิเตอร์ทางคลินิก/AKI หรือ anuria ที่รุนแรง มีโอกาสน้อยที่ไตจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

ข้อห้ามสัมพัทธ์

• ไม่มีประสิทธิผลเมื่อพิจารณาถึงการพยากรณ์โรคโดยรวม (การดูแลแบบประคับประคอง, การรอดชีวิตที่จำกัดโดยไม่คำนึงถึง KST)
• มีโอกาสสูงที่จะต้องพึ่งพาการล้างไตหากไม่สามารถรับการฟอกเลือดในระยะยาวได้

ความเสี่ยง KST

• ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงหลอดเลือด รวมถึงความเสี่ยงของการติดเชื้อในสายสวนและการเกิดลิ่มเลือด
• เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดหรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน
• ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากความไม่แน่นอนของระบบไหลเวียนเลือดและการเสื่อมสภาพในระยะยาวของการทำงานของไต
• กำจัดยา/วิตามินที่ละลายในน้ำ/ธาตุ/อิเล็กโทรไลต์
• ปัญหาความเข้ากันได้ทางชีวภาพ
• เหตุการณ์ที่เคลื่อนไหวไม่ได้และการกายภาพบำบัดที่จำกัด เพื่อสนับสนุนการสูญเสียกล้ามเนื้อและการเกิดลิ่มเลือด

ปัจจัยอื่นๆ

• ความพร้อมของอุปกรณ์และบุคลากร
• ความชอบของผู้ป่วยและครอบครัว/เป้าหมายโดยรวมของการรักษา
•ค่ารักษาพยาบาล

ตัวย่อ: AKI การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน; KST การบำบัดด้วยการประคับประคองไต

บทสรุปของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมล่าสุดและที่กำลังดำเนินอยู่

ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา มีการเผยแพร่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) 6 เรื่องเพื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มต้น KST (ตารางที่ 2) ตามความรุนแรงของ AKI ระยะ KDIGO และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ AKI เลือกการเริ่มต้นของ KST ก่อนหรือล่าช้า การศึกษาของ ELAIN แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการรอดชีวิตในช่วงต้น KST เมื่อเทียบกับ KST ตอนปลาย ในขณะที่ AKIKI, IDEAL-ICU, FST และ STARRT-AKI RCTs ไม่ได้ทำซ้ำการค้นพบนี้ ไม่นานมานี้ การทดลอง AKIKI2 แสดงให้เห็นว่าการรักษาที่ล่าช้านั้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง

การทดลอง ELAIN เป็น RCT แบบศูนย์เดียวในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของ KST ในช่วงต้น (8 ชั่วโมงหลังจาก KDIGO ระยะที่ 2 AKI) เปรียบเทียบกับ KST ที่ล่าช้าซึ่งเริ่มต้นภายใน 12 ชั่วโมงของ AKI ระยะที่ 3 สำหรับการบ่งชี้อย่างเร่งด่วนหรือเริ่มภายใน) สามารถ ปรับปรุงการรอดชีวิตของผู้ป่วย (ตารางที่ 2) พลาสมานิวโทรฟิลเจลาติเนสลิโพคาลินที่เกี่ยวข้องกับเจลาติเนส (NGAL) > 150 ng/mL และอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้: ภาวะติดเชื้อรุนแรง การใช้ vasopressors ของเหลวที่ทนไฟเกิน (หมายถึงอาการบวมน้ำในปอดที่แย่ลง PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>น้ำหนักตัวร้อยละ 10) หรือการเกิด/การลุกลามของอวัยวะที่ไม่ใช่ไต (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] score มากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนน) การทดลองนี้รวบรวมผู้ป่วย 231 รายที่มีคะแนน SOFA เฉลี่ย 16 คะแนน ผู้ป่วยทุกรายในกลุ่มแรกได้รับ KST เทียบกับ 91 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่ล่าช้า การแทรกแซง KST ในระยะแรกแสดงให้เห็นว่า 90-day mortality ลดลง 15 เปอร์เซ็นต์ (39 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 55 เปอร์เซ็นต์ ; P=0.03) และอัตราการฟื้นตัวของไต 90-วันที่สูงขึ้น (54 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ ร้อยละ 39 , P=0.02). ข้อควรทราบ การทดลองของ ELAIN มีดัชนีความเปราะบางเท่ากับ 3 ซึ่งหมายความว่าการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น 3 คนในกลุ่มแรกหรือเสียชีวิตน้อยลง 3 คนในกลุ่มที่ล่าช้าจะทำให้ผลลัพธ์เป็นผลลัพธ์ที่ไม่มีนัยสำคัญ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผลลัพธ์ของ RCT แบบศูนย์เดียวจะไม่สอดคล้องกับ RCT แบบหลายศูนย์ที่ตามมา เป็นที่ทราบกันดีว่า RCT แบบศูนย์เดียวรายงานประสิทธิภาพที่สูงกว่า RCT แบบหลายศูนย์และมีความเที่ยงตรงจากภายนอกที่จำกัดกว่า ด้วยการเพิ่ม NGAL เป็นเกณฑ์รวม มีผู้ป่วยเพียง 3 รายที่มี NGAL ในพลาสมา<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

การทดลอง RCT AKIKI แบบหลายศูนย์ขนาดใหญ่ครั้งแรกรวมผู้ป่วยวิกฤต 620 ราย (ผู้ป่วยติดเชื้อส่วนใหญ่) ที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจและ/หรือยาขยายหลอดเลือดในศูนย์ 31 แห่งในฝรั่งเศส (ตารางที่ 2) โดยมีคะแนน SOFA เท่ากับ (11±3 ) นาที เมื่อเปรียบเทียบกับ ELAIN ผู้ป่วยในกลุ่มแรกเริ่มได้รับ KST เร็วกว่านั้น และผู้ป่วยในกลุ่มมาตรฐานเริ่มภายใน 6 ชั่วโมงหลังจากถึง AKI ระยะที่ 3 กลุ่มปลายเริ่ม KST ก็ต่อเมื่อพบข้อบ่งชี้เร่งด่วนเท่านั้น การทดลองนี้ออกแบบมาเพื่อตรวจหาอัตราการตายที่ลดลงอย่างสมบูรณ์ในผู้ป่วยวิกฤตถึงร้อยละ 15 ซึ่งหายากมากในการปฏิบัติทางคลินิกสมัยใหม่ที่จะบรรลุผลสำเร็จด้วยการแทรกแซงเพียงครั้งเดียว อัตราการตายที่ 60 วันมีความคล้ายคลึงกัน: 49 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่รักษาเร็วและ 50 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มที่รักษาช้า โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 49 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยในกลุ่มขั้นสูงไม่เคยได้รับ KST การพึ่งพาการล้างไตที่ 60 วันมีความคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม

IDEAL-ICU RCT เป็น 29-ศูนย์การศึกษาในฝรั่งเศสที่ลงทะเบียนผู้ป่วยวิกฤต 477 รายที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อระยะแรกและ AKI (ตารางที่ 2) KST ช่วงต้นถูกกำหนดให้เริ่มต้น KST ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจาก KDIGO ระยะที่ 3 AKI และ KST ที่ล่าช้าถูกกำหนดให้เริ่มต้น KST อย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังจาก KDIGO ระยะที่ 3 AKI เว้นแต่จะมีข้อบ่งชี้ที่แน่นอน คะแนน SOFA คือ (12±3) คะแนน ในการวิเคราะห์ระหว่างกาลที่วางแผนไว้ จุดสิ้นสุดหลักของ 90-การเสียชีวิตระหว่างวันเทียบได้ระหว่างกลุ่มแรก (ร้อยละ 58 ) และกลุ่มสุดท้าย (ร้อยละ 54 ) และการศึกษายุติลงเนื่องจากไร้ผล ผู้ป่วยในกลุ่มขั้นสูงสามสิบแปดเปอร์เซ็นต์ไม่เคยได้รับ KST ร้อยละ 8 เสียชีวิตก่อน KST และ 29 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูการทำงานของไตได้เพียงพอที่จะหลีกเลี่ยง KST

 

เมื่อเร็ว ๆ นี้ STARRT-AKI ได้ลงทะเบียนผู้ป่วยวิกฤตมากกว่า 2,900 รายที่มี AKI KDIGO ระยะที่ 2 หรือสูงกว่า AKI จาก 15 ประเทศ (ตารางที่ 2) การศึกษานี้เปรียบเทียบกลยุทธ์ KST ในช่วงแรก (KST ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากผ่านเกณฑ์การคัดเลือก) กับกลยุทธ์ KST มาตรฐาน (KST ที่ล่าช้า เว้นแต่ว่า AKI จะคงอยู่เป็นเวลาอย่างน้อย 72 ชั่วโมงหรือสภาวะดั้งเดิม (โพแทสเซียมในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 6.0 มิลลิโมล/ลิตร, pH น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7.20 หรือซีรั่มไบคาร์บอเนต น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 มิลลิโมล/ลิตร อัตราส่วน PaO2/FiO2 น้อยกว่าหรือเท่ากับ 200 ซึ่งหมายถึงการหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง และปริมาณประสาทสัมผัสทางคลินิกเกิน) จุดมุ่งหมายคือการปรับปรุง {{ 16}}วันรอดชีวิตโดยสัมบูรณ์ร้อยละ 6 ผลลัพธ์รองที่สำคัญ ได้แก่ การเสียชีวิตหรือการพึ่งพาการล้างไต และเหตุการณ์ร้ายแรงต่อไต (MAKE) ใน 90 วัน ผู้ป่วยที่มี CKD ขั้นสูง (อัตราการกรองของไตโดยประมาณ [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

คะแนน SOFA เฉลี่ยในกลุ่ม STARRT-AKI คือ (12 ± 4) oliguria คิดเป็น 45 เปอร์เซ็นต์ และเปอร์เซ็นต์ของเหลวส่วนเกินที่ปรับตามน้ำหนักแล้ว (เปอร์เซ็นต์ FO) คือ 3 เปอร์เซ็นต์ เช่นเดียวกับการทดลองอื่น ๆ ผู้ป่วย 38 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มขั้นสูงไม่เคยได้รับ KST เวลาตั้งแต่ลงทะเบียนจนถึงเริ่ม KST คือ 6 ชั่วโมงในกลุ่มการรักษาช่วงแรก และ 31 ชั่วโมงในกลุ่มการรักษาช่วงปลาย ผู้ป่วย 2 ใน 3 ในกลุ่มขั้นสูงเริ่มการล้างไตเพื่อบ่งชี้แบบเดิม 24 เปอร์เซ็นต์สำหรับ AKI ที่กินเวลานานกว่า 72 ชั่วโมง และ 10 เปอร์เซ็นต์สำหรับสาเหตุที่ไม่ทราบสาเหตุ ผลลัพธ์หลัก 90-การเสียชีวิตในแต่ละวัน เท่ากันในทั้งสองกลุ่ม (44 เปอร์เซ็นต์) มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงใน 0.8 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มเติมในกลุ่มแรก (ร้อยละ 23 เทียบกับร้อยละ 17 ความเสี่ยงสัมพัทธ์ [RR], 1.40 [95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.21-1.62]) ส่วนใหญ่เกิดจากความดันเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับ KST (ร้อยละ 8.7 ช่วงต้น vs ช่วงปลาย 5.6 เปอร์เซ็นต์ ) และภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ (ช่วงต้น 7.5 เปอร์เซ็นต์ vs ช่วงปลาย 4.2 เปอร์เซ็นต์ ) 90-อัตราการพึ่งพาการล้างไตในแต่ละวันในกลุ่มแรกนั้นสูงกว่าในกลุ่มแรก (ร้อยละ 10.4 เทียบกับร้อยละ 6.0 RR, 1.74 [95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.24 ~ 2.43]) และความเสี่ยงของการส่งกลับโรงพยาบาลคือ เพิ่มขึ้นด้วย (RR, 1.23 [95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.02 ~ 1.49] ]) การวิเคราะห์เมตาที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้ใน STARRT-AKI ยังพบความเสี่ยงที่สูงขึ้นของความดันเลือดต่ำในช่วงต้น KST

 

การทดลอง FST เป็นการศึกษานำร่องแบบหลายศูนย์เพื่อตรวจสอบ (1) ว่าสามารถใช้ FST เป็นเครื่องมือคัดกรองในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อ KST ได้หรือไม่ และ (2) ความเป็นไปได้ของการใช้ FST ในการทดลองตามเวลา KST ตามคำนิยาม FST ประกอบด้วย furosemide ทางหลอดเลือดดำ 1 มก./กก. สำหรับผู้ป่วยที่ไร้เดียงสา และ 1.5 มก./กก. furosemide ทางหลอดเลือดดำ สำหรับผู้ใช้ furosemide ก่อนหน้า ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองถูกกำหนดให้มีปัสสาวะออก < 200 มล. ภายใน 2 ชั่วโมง ในการทดลอง FST ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนอง 118 รายได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เริ่มการรักษาภายใน 6 ชั่วโมง หรือมาตรฐาน KST ในกลุ่มระยะเริ่มต้น 98 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยได้รับ KST เทียบกับ 75 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มมาตรฐาน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญใน 28-อัตราการตาย (62 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 58 เปอร์เซ็นต์, P=0.68) และ 28-วัน KST อัตราการพึ่งพาระหว่างสองกลุ่ม

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 มิลลิโมล/ลิตรมีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการตายที่เพิ่มขึ้น

เราเรียนรู้อะไรได้บ้างจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเหล่านี้

การศึกษาส่วนใหญ่กำหนดเวลาเริ่มต้นของ KST ตามระยะ AKI รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของ creatinine ในซีรั่มที่มีหรือไม่มีปัสสาวะออก เมื่อเทียบกับเวลาที่เริ่มมีอาการของ AKI หรือข้อบ่งชี้ทั่วไปสำหรับ KST อย่างไรก็ตาม จากผลการทดลองล่าสุด แนวคิดดั้งเดิมของเวลาเริ่มต้น KST อาจจำเป็นต้องแก้ไข ของเหลวเกินมักจะเป็นปัจจัยหลักที่เริ่มต้น KST อย่างไรก็ตาม เปอร์เซ็นต์ของของเหลวส่วนเกินที่ปรับตามน้ำหนักตัว (3 เปอร์เซ็นต์เทียบกับ 7 เปอร์เซ็นต์ในการศึกษา STARRT-AKI) นั้นต่ำกว่าในการศึกษาเชิงสังเกตก่อนหน้านี้มาก (ซึ่งอาจถึง 20 เปอร์เซ็นต์) การค้นพบนี้อาจสะท้อนให้เห็นถึงวิวัฒนาการของการปฏิบัติทางคลินิกในช่วงหลายปีที่ผ่านมา นับตั้งแต่มีการเผยแพร่การศึกษาเชิงสังเกต เช่น เปอร์เซ็นต์ FO ใน START-AKI การรอจนกระทั่งเปอร์เซ็นต์ FO ถึง 7 เปอร์เซ็นต์เพื่อเริ่ม KST ไม่เป็นอันตรายมากไปกว่าการเริ่ม KST เมื่อเปอร์เซ็นต์ FO เท่ากับ 3 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยที่มีระดับ FO รุนแรงอาจถูกแยกออกจากการศึกษา เราไม่สามารถสรุปจากผลการวิจัยเหล่านี้ว่าการรอให้เปอร์เซ็นต์ FO ถึง 20 เปอร์เซ็นต์เป็นสิ่งที่ยอมรับได้ เนื่องจากไตเป็นอวัยวะที่ห่อหุ้ม จึงมีแนวโน้มที่จะเกิดการคั่งของอวัยวะและของเหลวเกิน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวอาจแสดงถึงลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์มากขึ้นจากการประคับประคองไตในระยะแรกและการจัดการของเหลวที่เหมาะสม การวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมก่อนหน้านี้ ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจและภาวะหัวใจล้มเหลวอาจช่วยอธิบายประเด็นเหล่านี้ได้

ในทางปฏิบัติทางคลินิก ผู้ป่วยบางรายในการทดลอง ELAIN, AKIKI หรือ IDEAL-ICU อาจไม่ได้รับการพิจารณาให้ได้รับประโยชน์จาก KST ผลลัพธ์ของการศึกษา STARRT-AKI เน้นว่าปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือในการทำนายความต้องการหรือการหลีกเลี่ยง KST ในผู้ป่วยที่มี AKI รุนแรงที่สมดุลทางคลินิก ความสม่ำเสมอทางคลินิกถูกนำมาใช้เพื่อเป็นแนวทางว่าผู้ป่วยมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์การคัดเข้าหรือไม่ ไม่ใช่ช่วงเวลาหลังจากที่ผู้ป่วยถึงเกณฑ์สำหรับ AKI ที่รุนแรง หลักการของความสมดุลของอำนาจทางคลินิกไม่รวมผู้ป่วยที่ได้รับการตัดสินโดยแพทย์ว่าเหมาะสมสำหรับ KST ฉุกเฉินหรือการทำงานของไตที่อาจฟื้นตัว (ตารางที่ 2) ใน STARRT-AKI RCT 1/3 ของผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ได้รับการพิจารณาว่าไม่แน่ใจเกี่ยวกับประโยชน์ของ KST และรวมอยู่ในการศึกษาหลังจากได้รับความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าว ในกลุ่มการรักษาขั้นสูง ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยต้องเริ่มการรักษาภายใน 19 ชั่วโมง และร้อยละ 24 อาจเลื่อนเวลาออกไปเป็น 72 ชั่วโมงหรือนานกว่านั้น การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าจำเป็นต้องมีแนวทางแบบไดนามิกมากขึ้นในการหาปริมาณความต้องการ KST และรอความเสี่ยงรวมถึงความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ KST รายวัน ดังที่แสดงในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของผู้ป่วยติดเชื้อใน STARRT-AKI และการวิเคราะห์อภิมานก่อนหน้านี้ การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยวิกฤตทางการแพทย์ขึ้นอยู่กับโรคประจำตัว เช่น ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และอาจไม่ได้รับประโยชน์จาก KST ในช่วงแรก

 

การวิเคราะห์อภิมานที่เผยแพร่ก่อน STARRT-AKI โดย Gaudry และคณะ รายงานว่าความล่าช้าในการเริ่มต้นการรักษามีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตไม่แตกต่างกัน และสอดคล้องกับความไวในกลุ่มย่อยต่างๆ (อายุ เพศ ความรุนแรงของโรค ภาวะติดเชื้อ และ CKD) ตลอดการวิเคราะห์ ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่เปลี่ยนแปลง การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าการชะลอ KST ให้มากที่สุดอาจทำให้เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ได้รับ KST ในท้ายที่สุดลดลงอย่างมาก อย่างไรก็ตาม เราต้องทำความเข้าใจให้ดียิ่งขึ้นว่าทำไมผู้ป่วยเหล่านี้จึงสามารถหลีกเลี่ยง KST ได้ เหตุผลเหล่านี้ไม่ได้นำมาพิจารณาอย่างเพียงพอในการทดลองใดๆ ในการทดลอง STARRT-AKI ผู้เขียนรายงานว่า 12.5 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเสียชีวิตก่อน KST การทำความเข้าใจลักษณะทางคลินิกและการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่ไม่มี KST มีความสำคัญอย่างยิ่งในการแนะนำแพทย์เพื่อปรับปรุงการจัดการผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ปัสสาวะที่ออกและเปอร์เซ็นต์ FO แตกต่างกันในกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ได้รับหรือไม่ได้รับ KST หรือไม่ และความเครียดของ FST-isofurosemic สามารถทำนายความต้องการนี้ได้หรือไม่ นอกจากนี้ยังอาจรวมถึงลักษณะพื้นฐานเช่นเดียวกับหลักสูตรและสถานะทั่วไปของการทำงานของไต ผลลัพธ์จาก BICAR-ICU RCT แนะนำว่าการรักษาด้วยไบคาร์บอเนตอาจหลีกเลี่ยง KST ในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic acidosis และ AKI ที่รุนแรง นอกเหนือจากการเพิ่มประสิทธิภาพผลลัพธ์ของผู้ป่วย และไม่ชัดเจนว่าการค้นพบนี้ใช้กับ RCT ล่าสุดหรือไม่

 

การทำงานของไตในระยะยาวหลังจาก KST เป็นตัวบ่งชี้สำคัญในการประเมินผลการรักษา การทดลองเชิงสังเกตพบว่า CKD พื้นฐาน การฟื้นตัวของไตที่ไม่สมบูรณ์ หรือการมีโปรตีนในปัสสาวะทำนายผลลัพธ์ของไตที่แย่ลง ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจำนวนมากเข้าร่วมการทดลอง STARRT-AKI มากกว่าในการศึกษาก่อนหน้าอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 44 เทียบกับร้อยละ 10 ในการทดลอง AKIKI และร้อยละ 16 ในการทดลอง IDEAL-ICU) (ตารางที่ 2) ในการวิเคราะห์อภิมานที่เผยแพร่ก่อน RCT นี้ ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในการพึ่งพา KST เมื่อปล่อย หรือในระดับ creatinine ในเลือดที่จุดเวลาเดียวกัน อย่างไรก็ตาม คุณภาพของหลักฐานต่ำ ในการวิเคราะห์อภิมานซึ่งรวมถึง STARRT-AKI การเริ่มต้นของ KST ในระยะแรกจะเพิ่มความเสี่ยงของการพึ่งพาการล้างไตในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำการล้างไตอย่างต่อเนื่องและมีคะแนน SOFA สูงกว่า 11 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การศึกษาที่รวมไว้นั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากและมีแนวโน้มที่จะ อคติ.

ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุการตายในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ KST จะช่วยตัดสินว่าการให้ KST สามารถแก้ไขสถานการณ์เหล่านี้ได้หรือไม่ ตัวอย่างเช่น oliguria และเปอร์เซ็นต์ FO ที่สูงขึ้นเมื่อเริ่มต้น KST มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงในการศึกษาเชิงสังเกต ใน STARRT-AKI ปริมาณปัสสาวะมัธยฐานที่เริ่มต้นของ KST ต่ำกว่า (350 มล. เทียบกับ 453 มล.) และปริมาณของเหลวที่มากเกินไปพบได้บ่อยกว่า (ร้อยละ 6.7 เทียบกับ 3.1 เปอร์เซ็นต์) ในกลุ่มท้ายเมื่อเทียบกับกลุ่มแรก แต่การค้นพบนี้ไม่ได้ เปลี่ยนผลลัพธ์โดยรวม

ในขณะที่รอการฟอกเลือดมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของ KST ที่ลดลง ผู้ป่วยได้รับ KST นานขึ้นและต้องอยู่ ICU นานขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะและยาจำนวนมากเพื่อควบคุมภาวะของเหลวเกิน ภาวะโพแทสเซียมสูง และภาวะเลือดเป็นกรด โซเดียมโพลีสไตรีนซัลโฟเนตมักใช้เพื่อรักษาภาวะโพแทสเซียมสูงในกรณีที่ไม่มีการรักษาอื่น ๆ อย่างไรก็ตาม มีความกังวลว่ายาอาจส่งเสริมเนื้อร้ายในลำไส้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดและในผู้ป่วยที่มีอืด การอุดตัน หรือโรคลำไส้ นอกจากนี้ยังไม่ได้อธิบายถึงผลกระทบของการใช้ยาต่อการจัดสรรทรัพยากรโดยรวม

เราควรปรับปรุงแนวทางปัจจุบันอย่างไร?

ประเด็นสำคัญในช่วงเวลาที่เหมาะสมของ KST คือการสร้างสมดุลระหว่างความเสี่ยงของการผ่าตัดที่ไม่จำเป็นกับความจำเป็นในการเข้าถึงหลอดเลือดและความล้มเหลวที่อาจเกิดขึ้นกับโรคที่รักษาได้เมื่อเวลาผ่านไป แนวคิดเหล่านี้ได้รับการพิจารณาแตกต่างกันในการทดลองเหล่านี้ เนื่องจากมุ่งเน้นไปที่การระบุอันตรายที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาและผลของการเริ่มการรักษาในระยะแรกต่อผลลัพธ์ อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญไม่แพ้กันคือเราต้องพิจารณาความเสี่ยงของการรอนาน เนื่องจากความล่าช้าในการเริ่มการรักษาอาจนำไปสู่โรคที่รักษาไม่หาย ทำให้มีโอกาสน้อยที่จะได้รับประโยชน์จาก KST

 

ก่อนหน้านี้เราได้แสดงให้เห็นแล้วว่าการรักษา AKI รุนแรงที่ล่าช้านั้นนำไปสู่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความล้มเหลวของอวัยวะและของเหลวที่มากเกินไปซึ่งเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ผลลัพธ์จากการทดลอง AKIKI2 ยังสนับสนุนการค้นพบนี้ด้วย นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความรุนแรงของโรคประจำตัวยังแสดงให้เห็นว่าสอดคล้องกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการเสียชีวิต ดังนั้นเราจึงจำเป็นต้องมีเกณฑ์เฉพาะเพื่อกำหนดขอบเขตภายนอกของการรอการแทรกแซงที่ล่าช้า

 

สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ KST แบบเร่งด่วน ผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับโดยทั่วไปมีมากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น หากเกี่ยวข้องกับความพึงพอใจของผู้ป่วยและการพยากรณ์โรคโดยรวม (รูปที่ 1) สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้สัมพัทธ์ในการเริ่ม KST ควรประเมินผลประโยชน์ที่คาดหวังและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และต้องพิจารณาถึงความชอบในการรักษาของผู้ป่วยหรือสมาชิกในครอบครัวเมื่อทำการตัดสินใจ สิ่งเหล่านี้ควรเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจร่วมกันกับผู้ป่วยและตัวแทนของพวกเขาเมื่อตัดสินใจว่าจะเริ่ม KST หรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่จะพบข้อบ่งชี้เร่งด่วน RCTs เกี่ยวกับระยะเวลาของการรักษา KST รวมเฉพาะการฟอกเลือดเป็นระยะ ๆ และการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 2) ในช่วงการระบาดใหญ่ของโควิด-19 ศูนย์การแพทย์บางแห่งพึ่งพาการล้างไตทางช่องท้องในกรณีฉุกเฉินเพื่อช่วยชีวิตเนื่องจากข้อจำกัดด้านทรัพยากร ดังนั้น ควรพิจารณาด้านลอจิสติกส์ เช่น ความพร้อมของพนักงาน เครื่องจักร และวัสดุใช้แล้วทิ้งในกระบวนการตัดสินใจ

จะทำอย่างไรต่อไป?

เราต้องคิดทบทวนวิธีการของเราในการศึกษาช่วงเวลาของ KST ซึ่งส่วนใหญ่ขับเคลื่อนโดย oliguria เนื่องจากความรุนแรงของ AKI และภาวะแทรกซ้อนตามเกณฑ์ของ creatinine ในซีรั่ม เมื่อเร็ว ๆ นี้ ADQI ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของ AKI โดยเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับการประเมินการบาดเจ็บของไตแบบไดนามิกและตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเชิงหน้าที่ในข้อมูลทางคลินิกเพื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมของ KST เราต้องการความเข้าใจที่ชัดเจนเกี่ยวกับพารามิเตอร์ที่ใช้ในการกำหนดระยะเวลารอคอย ระยะเวลา และวิธีที่ดีที่สุดในการใช้การบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายเพื่อจัดการภาวะแทรกซ้อนของภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะของเหลวเกิน จำนวนและระยะเวลาของภาวะแทรกซ้อนมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ดังนั้นเราจึงต้องปรับแต่งความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลารอคอยเพื่อปรับการจัดการผู้ป่วยให้เป็นรายบุคคล

 

เราต้องการการวัดเชิงปริมาณและไดนามิกเพื่อกำหนดเส้นทางการเคลื่อนที่ของผู้ป่วยแต่ละราย การศึกษาขนาดเล็กพบว่าสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ FST ทำนายว่าผู้ป่วยรายใดมีแนวโน้มที่จะมี AKI ที่รุนแรงมากขึ้นและต้องการ KST ในการทดลอง FST ผู้ป่วยที่ตอบสนอง {{0}} เปอร์เซ็นต์หลีกเลี่ยง KST ในขณะที่ 75 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต้องการ KST ในที่สุด ในการศึกษาอื่น FST มีประสิทธิภาพสูงกว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ AKI ทั่วไปในการทำนายความต้องการ KST ใน AKI ในช่วงต้น เท่าที่เราทราบ มีการสร้างแบบจำลอง 4 แบบเพื่อคาดการณ์ความต้องการสำหรับ KST ระยะเวลาที่ใช้ในการประเมินแบบจำลองอยู่ในช่วงตั้งแต่ 48 ชั่วโมงข้างหน้าจนถึงจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทั้งหมด โดยมีการคาดการณ์ที่ดี (พื้นที่ใต้เส้นโค้ง 0.82 ถึง 0.96) โมเดลเหล่านี้ควรได้รับการตรวจสอบในอนาคตในกลุ่มประชากรรุ่นอื่นๆ

อีกวิธีหนึ่งที่กำลังประเมินอยู่คือการคำนวณระดับความไม่ตรงกันระหว่างความต้องการไตและความจุของไต วิธีการนี้รวมถึงการประเมินความรุนแรงของโรค ความสมดุลของของเหลว ความรุนแรงของ AKI และปริมาณปัสสาวะ ณ เวลาที่กำหนด และให้คะแนนแบบไดนามิกเพื่อทำนายแนวทางของโรคของผู้ป่วย แพทย์สามารถทำการรักษาเป็นรายบุคคลตามแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของคะแนนที่ไม่ตรงกัน แยกได้ว่าผู้ป่วยรายใดอาจต้องการ KST มากหรือน้อย และได้รับประโยชน์จากมัน แพทย์มีทางเลือกในการเริ่ม KST หากผู้ป่วยมีความต้องการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและความสามารถลดลง หรืออยู่ในรายชื่อรอสำหรับผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคและการทำงานของไตดีขึ้น วิธีการที่ครอบคลุมนี้ช่วยเสริมการปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบัน โดยที่ KSTs ในปัจจุบันมักจะขึ้นอยู่กับความสมดุลของของเหลวและความรุนแรงของโรค โดยมีแนวโน้มที่คาดว่า AKI จะแย่ลงและปริมาณปัสสาวะที่ลดลง รวมถึงความเสี่ยงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัดเมื่อเทียบกับความเสี่ยงของการรอคอย แนวทางนี้จำเป็นต้องได้รับการกำหนดเพิ่มเติมโดยมาตรการตามวัตถุประสงค์และทดสอบในการทดลองทางคลินิกเพื่อดูว่าเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นและลดการใช้ทรัพยากรหรือไม่

 

โดยสรุป การตัดสินใจเริ่มต้น KST มักจะเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาจากโรคร่วมของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรค การทำงานของไตและเส้นทางการขับปัสสาวะออก และข้อกำหนดสำหรับความสมดุลของของเหลวและการกวาดล้างตัวถูกละลาย การตัดสินทางคลินิกว่าจะเริ่ม KST หรือไม่นั้นสามารถเสริมด้วยเครื่องมืออื่นๆ สำหรับการแบ่งชั้นความเสี่ยง เช่น แนวคิดความต้องการและขีดความสามารถที่ไม่ตรงกัน การบาดเจ็บของไตและตัวชี้วัดทางชีวภาพในการทำงาน และ FST เพื่อให้การแทรกแซงที่ทันท่วงทีมากขึ้นและปรับปรุงผลลัพธ์ การรักษาที่ล่าช้าอาจลดภาระการพึ่งพาการล้างไตหรือลดการใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตาม เราต้องกำหนดระยะเวลารอและผลประโยชน์และความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับแนวทางนี้ เราต้องการการวิจัยเพิ่มเติมในพื้นที่นี้เพื่อแจ้งการจัดการผู้ป่วยรายบุคคลในขณะเดียวกันก็เข้าใจการเปลี่ยนแปลงในทางปฏิบัติ

---

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:Ali.ma@wecistanche.com