บทบาทของการแทรกแซงวิถีชีวิตนอกเหนือจากยาสำหรับโรคไตโรคเบาหวานที่มีโรคอ้วน Sarcopenic

เชิงนามธรรม:โรคไตเบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตวายระยะสุดท้ายในประเทศกำลังพัฒนาและประเทศที่พัฒนาแล้ว ความชุกที่เพิ่มขึ้นและความท้าทายทางคลินิกของโรคอ้วนที่เกิดจากมวลกล้ามเนื้อน้อยมีความสัมพันธ์กับความอ่อนแอและความพิการของโรคไตจากเบาหวาน มีรายงานว่าการดื้อต่ออินซูลิน การอักเสบเรื้อรัง ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้น และความเป็นพิษต่อไขมัน มีส่วนทำให้เกิดพยาธิสรีรวิทยาของการสูญเสียกล้ามเนื้อและการสะสมไขมันในอวัยวะภายใน โรคอ้วน Sarcopenic ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่ามีการดูดซึมรังสีเอกซ์แบบพลังงานคู่ มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงในโรคไต หลักฐานที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าการยึดมั่นในวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี รวมถึงการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำ การควบคุมคาร์โบไฮเดรตอย่างเหมาะสม การเสริมวิตามินดี และการออกกำลังกายเป็นประจำ สามารถปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางคลินิกได้ จากความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการลดลงของการทำงานของไตที่เกี่ยวข้องกับภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย ส่งผลให้มีการสำรวจและตรวจสอบพยาธิสรีรวิทยา ลักษณะทางคลินิก และแนวทางใหม่ในการแก้ไขปัญหาที่เป็นข้อขัดแย้งเหล่านี้ในชีวิตประจำวัน

สมุนไพรชนิดใหม่สำหรับการรักษาโรคไต

คำสำคัญ:โรคอ้วนมวลกล้ามเนื้อน้อย; มวลกล้ามเนื้อ มวลไขมัน โรคเบาหวาน; โรคไตเรื้อรัง การดูดกลืนรังสีเอกซ์พลังงานคู่

1. บทนำ

ที่ความชุกของโรคไตวายระยะสุดท้าย(ESRD) ในผู้ป่วยเบาหวานสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 10 เท่า การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดยังคงมุ่งเน้นไปที่การกำหนดเป้าหมายของไกลโคเฮโมโกลบิน (HbA1C) ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา [1] แม้จะมีการบำบัดทางการแพทย์อย่างเข้มข้น แต่ก็ยังมีความเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดและการลุกลามของโรคไตจากเบาหวาน Dia betic nephropathy เริ่มต้นจากการกรองมากเกินไปของไตโดยมีอัตราการกรองของไตเพิ่มขึ้น (GFR) จากนั้น GFR จะเริ่มเป็นปกติเป็นเวลาหลายปี อันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมและการไหลเวียนโลหิตของโกลเมอรูลัสที่ก้าวหน้า การบาดเจ็บของไตจึงมีลักษณะเป็น mi microalbuminuria (ระหว่าง 30–300 มก./วัน) เมื่อเวลาผ่านไป โปรดทราบว่าประโยชน์สูงสุดของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีจะเกิดขึ้นก่อนเริ่มมีภาวะอัลบูมินูเรีย (มากกว่าหรือเท่ากับ 300 มก./วัน) ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะนำไปสู่ภาวะไตวาย [2] โรคไต (มากกว่าหรือเท่ากับ 3 กรัม/วัน) ระดับครีเอตินีนในเลือดสูง ระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ ภาวะไขมันในเลือดสูง อาการบวมน้ำ และความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นก่อน ESRD โดยเฉลี่ยประมาณ 3 ถึง 5 ปี แต่ช่วงเวลานี้มีความแปรผันอย่างมาก [3 ] จากฐานข้อมูล USRDS ESRD พบว่า เปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงอุบัติการณ์ของ ESRD ที่ได้รับการรักษาด้วยโรคเบาหวานดูเหมือนจะรุนแรงที่สุดในเอเชีย [4] การเกิดโรคของโรคไตที่เป็นโรคเบาหวาน (DKD) เริ่มต้นจากความเสียหายของหลอดเลือดบุผนังหลอดเลือด การเพิ่มจำนวนเซลล์ mesangial และการขยายตัวของเมทริกซ์เนื่องจากการกรองระดับน้ำตาลในเลือดสูง ไกลโคซิเลชันขั้นสูงของโปรตีนในเนื้อเยื่อ และการปล่อยไซโตไคน์ เช่น อินเตอร์ลิวคิน (IL)-1 IL-6, ปัจจัยเนื้อร้ายของเนื้องอก- (TNF- ) และปัจจัยการเจริญเติบโตทรานส์ฟอร์มมิง- (TGF- ) [5]

ภาวะโกลเมอรูลอสเคลอโรซิสที่เป็นก้อนกลมทางพยาธิวิทยาดูเหมือนจะสัมพันธ์กับการฝ่อของท่อและการเกิดพังผืดคั่นระหว่างหน้า นอกจากนี้ ปัจจัยทางโลหิตวิทยาอื่นๆ เช่น vasoconstrictor, ระบบ renin-angiotensin, endothelin-1, ยาขยายหลอดเลือด, prostacyclin (PGI2) และไนตริกออกไซด์ มีหน้าที่ทำให้เกิดความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันและภาวะไฮยาลิโนซิสของหลอดเลือดแดงอวัยวะและอวัยวะส่งออก เช่นเดียวกับ ภาวะหลอดเลือดแข็งตัว โรคไตระยะลุกลามมีลักษณะเฉพาะคือภาวะกรดจากการเผาผลาญ อิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล และยูรีเมียทางคลินิก ซึ่งส่งเสริมการย่อยสลายโปรตีนมากเกินไป อาการเบื่ออาหาร การสูญเสียกล้ามเนื้อ อาการบวมน้ำ และน้ำหนักตัวลดลง เพื่อเพิ่มความตระหนักรู้เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของโรคเรื้อรังแบบแคตาบอลิก/อะนาโบลิกร่วม สิ่งสำคัญคือต้องระบุปัญหาทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญซึ่งแสดงวิธีลดความพิการและชะลอภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วม ความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมพบได้ทั่วไปในโรคไตที่เป็นเบาหวาน เช่น การอักเสบเรื้อรัง ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน ภาวะทุพโภชนาการ การไม่ออกกำลังกาย กล้ามเนื้อพร่อง และไขมันในร่างกายสูง เมื่อพิจารณาถึงอายุที่ใกล้เข้ามาและพฤติกรรมการอยู่ประจำที่เพิ่มมากขึ้น การสะสมของเนื้อเยื่อไขมันอย่างต่อเนื่องและการด้อยค่าของปริมาณและคุณภาพของกล้ามเนื้อมีส่วนเกี่ยวข้องทั้งสาเหตุและผลที่ตามมาของการกำจัดกลูโคสที่เปลี่ยนแปลง เนื่องจากกล้ามเนื้อโครงร่างคิดเป็นสัดส่วนมากกว่า 80–90% ของการกวาดล้างกลูโคส ในระหว่างที่หนีบภาวะอินซูลินในเลือดสูง-ยูไกลซีมิก [6] เห็นได้ชัดว่ากล้ามเนื้อโครงร่างของมนุษย์เป็นอวัยวะต่อมไร้ท่อ ซึ่งสามารถหลั่งไมโอไคน์จำนวนมากเพื่อควบคุมการทำงานของออโตไคริน พาราคริน หรือการทำงานของต่อมไร้ท่อ ด้วยดัชนีมวลกายเฉลี่ย (BMI) ที่ค่อนข้างต่ำกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มเชื้อสายยุโรป ชาวเอเชียตะวันออกมีมวลไขมันในร่างกายมากกว่าและมีแนวโน้มที่จะมีไขมันในอวัยวะภายในเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเผาผลาญ [7] ในบทความทบทวนนี้ เรามุ่งเน้นไปที่การรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ ถึงการเปลี่ยนแปลงเชิงลบในองค์ประกอบของร่างกายในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน และการกำหนดขั้นตอนวิธีทางคลินิกในการวินิจฉัยและการจัดการ

2. การตรวจหาโรคอ้วน Sarcopenic ในผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคไตตั้งแต่เนิ่นๆ

โรคไตจากเบาหวานจะไม่แสดงอาการในระยะเริ่มแรกภายหลังการพัฒนาของไมโครอัลบูมินูเรีย การพังทลายของ tubulointerstitial แบบก้าวหน้าได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีความสัมพันธ์กับขนาดของโปรตีนในปัสสาวะ หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษา อัลบูมินที่กรองด้วยปัสสาวะเองอาจทำลายเซลล์ท่อใกล้เคียงโดยการสังเคราะห์โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับความเครียดของเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม (ER) เช่น แคสเปส-12 และการสะสมของโปรตีนที่พับผิด เช่น โปรตีนที่ควบคุมกลูโคส 78 (GRP78) และโปรตีนควบคุมออกซิเจน 150 (ORP150) [8] ในทางกลับกัน แคสเปส-12 มีหน้าที่รับผิดชอบในการตายของเซลล์เยื่อบุไตที่เพาะเลี้ยง (NRK-52E) โดยการควบคุมที่เป็นไปได้ของโปรตีนรีเซพเตอร์ 3 ที่คล้ายโดเมนซึ่งจับกับนิวคลีโอไทด์ (NLRP3) ที่ทำให้อักเสบด้วยวัว เซรั่มอัลบูมิน [9] นอกจากนี้ การควบคุมการอักเสบของ NLRP3 ที่เพิ่มขึ้นนำไปสู่การประมวลผลของแคสเปส-1 และการหลั่งของไซโตไคน์อินเตอร์ลิวคิน (IL) ที่ทำให้เกิดการอักเสบ-1 และ IL-18 ด้วยการแทรกซึมของนิวโทรฟิลเข้าไปในเนื้อเยื่อไตของหนู รุ่น [10]. ยูเรมิกทอกซินอินดอกซิลซัลเฟตยังก่อให้เกิดความเครียดของ ER และการผลิตสายพันธุ์ออกซิเจนปฏิกิริยา (ROS) ในเซลล์ท่อใกล้เคียงของมนุษย์ที่เพาะเลี้ยง ซึ่งแสดงให้เห็นโดยการเพิ่มขึ้นของโปรตีนที่คล้ายคลึงกันของ C/EBP (CHOP) ใน Western blot [11] นอกจาก GFR ที่ลดลงพร้อมกับการลุกลามของโรคแล้ว ภาวะโปรตีนในปัสสาวะที่เปิดเผยทั้งทางตรงและทางอ้อมยังเพิ่มความเสียหายให้กับอวัยวะอื่นๆ ด้วย การศึกษาภาคตัดขวางของประชากรทั่วไปในญี่ปุ่นเผยให้เห็นความสัมพันธ์เชิงบวกอย่างมีนัยสำคัญระหว่างจำนวนส่วนประกอบของกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม และความชุกของไมโครอัลบูมินในปัสสาวะที่สอดคล้องกัน (p < 0.001) [12] ในความเป็นจริง การศึกษาการประเมินการป้องกันผลลัพธ์ของหัวใจ (HOPE) แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขึ้นของอัลบูมินูเรียในควอร์ไทล์มีความสัมพันธ์อย่างมากกับโรคหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยไม่ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบดั้งเดิมในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 [13] นอกจากนี้ การกวาดล้างอินซูลินหรือยาลดกลูโคสที่ลดลงอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะกรดแลกติกที่เกี่ยวข้องกับเมตฟอร์มินในโรคไตวายเรื้อรังขั้นสูง การตรวจหาและการแทรกแซงโรคไตในโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน และโรคร่วมในระยะเริ่มต้นสามารถชะลอลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การสลายโปรตีนของกล้ามเนื้อที่เพิ่มขึ้นและการลดลงของ adiponectin ที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนยังพบได้ทั่วไปในผู้ที่อ่อนแอที่เป็นโรคไตจากเบาหวานแบบก้าวหน้า การอยู่ร่วมกันของภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยและโรคอ้วนมีความเสี่ยงสูงอย่างยิ่งที่จะเกิดความผิดปกติของระบบเผาผลาญ น้ำตาลในเลือดสูง และการอักเสบเรื้อรัง ฟูกูดะ และคณะ รายงานว่า eGFR ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคอ้วนมวลกล้ามเนื้อลดลงมากกว่า 30% อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งได้รับการประเมินโดยการดูดกลืนรังสีเอกซ์พลังงานคู่ (DXA) ในการศึกษาเชิงสังเกตย้อนหลัง [14] ในการสำรวจการตรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติ (NHANES) มีการประเมินโรคอ้วนโดย BMI (อ้วน 41%) ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ DXA (อ้วน 71%) ในผู้เข้าร่วมผู้ใหญ่ที่มีอัตราการกรองไต (eGFR) โดยประมาณที่ 15–29 มล. /นาทีต่อ 1.73 ตร.ม. [15]

Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>ระดับ 6.1 mmgmL) เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า [19] มีการสำรวจปัจจัยการอักเสบใหม่ๆ ที่บ่งบอกถึงความอ่อนแอและทำนายภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน เช่น อัตราส่วนนิวโทรฟิลต่อลิมโฟไซต์ (NLR) และอัตราส่วนเกล็ดเลือดต่อลิมโฟไซต์ (PLR) การศึกษาย้อนหลังแสดงให้เห็นว่า NLR และ PLR มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับรอยโรคหลอดเลือดส่วนปลายส่วนล่างในโรคเบาหวาน โดยมีข้อมูลดัชนีข้อเท้า-แขนที่มีอยู่และความสามารถในการทำนายที่เหนือกว่าซึ่งทำได้โดย PLR [20] นอกจากนี้ ระดับ NLR และ PLR ที่แตกต่างกันมีอิทธิพลอย่างมากต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยที่อ่อนแอด้วยการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมแบบบำรุงรักษา [21]

3. การวินิจฉัยภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย

ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยถูกเรียกว่าการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อโครงร่างและความแข็งแรงที่เกิดขึ้นตลอดชีวิต และนำไปสู่ความยากลำบากในการใช้ชีวิตในแต่ละวัน ในโรคไตวายเรื้อรัง ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยไม่ได้เป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุเท่านั้น มันเกิดขึ้นจากความสมดุลของโปรตีนสุทธิจากโรคที่เป็นลบเช่นกัน โดยเฉพาะจากการฟอกไตในตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นการฟอกไตหรือการฟอกไตทางช่องท้อง โฟลีย์และคณะ ได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างความชุกของภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยที่เพิ่มขึ้นและอัตราการกรองของไตที่ลดลงโดยอิงจากการตรวจวัดความต้านทานทางชีวภาพในผู้ใหญ่ที่อาศัยอยู่ในชุมชน [22] ตามเนื้อผ้า ภาวะกล้ามเนื้อลีบเป็นเรื่องปกติในผู้ที่มี eGFR ต่ำและมี BMI สูง อาจป้องกันได้ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ในเรื่องนั้น ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับวิธีการวัดองค์ประกอบของร่างกายที่เกินกว่า BMI จะส่งผลต่อตัวแปรผลลัพธ์ของการรบกวนทางโภชนาการที่เรียกว่าการสูญเสียโปรตีนและพลังงานในโรคไตวายเรื้อรัง DXA เป็นเครื่องมือที่กำหนดไว้อย่างดีในการจำแนกภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยและโรคอ้วนอย่างแม่นยำด้วยลำแสงเอ็กซ์เรย์ต่ำสำหรับการประเมินปริมาณกล้ามเนื้อและมวลไขมันแบบไม่รุกล้ำ คณะทำงานยุโรปที่ได้รับการปรับปรุงเกี่ยวกับภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในผู้สูงอายุ (EWGSOP2 เวอร์ชัน 2019) ได้นำมวลกล้ามเนื้อโครงร่างภาคผนวก (ASM)/ส่วนสูง2 มาใช้โดยอิงตาม DXA โดยมีจุดตัดสำหรับผู้ชาย<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 วินาที) การทดสอบความเร็วในการเดิน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.8 ม./วินาที หรือความแข็งแรงของด้ามจับลดลง (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.