ปัจจัยเสี่ยงและผลกระทบที่เกี่ยวข้องกับการสร้างแร่ธาตุของไตในโรคไตเรื้อรังในแมว

เชิงนามธรรม

1. พื้นหลัง

โรคไตอักเสบเป็นลักษณะทางพยาธิสภาพของโรคไตเรื้อรัง (CKD) ผลกระทบทางพยาธิสรีรวิทยาของมันสำหรับแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังนั้นยังไม่ได้สำรวจ

2. วัตถุประสงค์

ระบุปัจจัยเสี่ยงของ nephrocalcinosis และประเมินอิทธิพลที่มีต่อการลุกลามของ CKD และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ

3. สัตว์

แมวที่เป็นไคลเอนต์ยูไทรอยด์ 51 ตัวที่มี International Renal Interest Society (IRIS) ระยะ 2-3 azotemic CKD

4. วิธีการ

การศึกษาแบบกลุ่มย้อนหลัง ตรวจชิ้นเนื้อไตทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อหาภาวะไตเสื่อม (von Kossa stain) ความรุนแรงของโรคไตอักเสบถูกกำหนดโดยการวิเคราะห์ภาพ (ImageJ) ทำการถดถอยโลจิสติกตามลำดับเพื่อระบุปัจจัยเสี่ยงของ nephrocalcinosis อิทธิพลของ nephrocalcinosis ต่อการลุกลามของ CKD และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้รับการประเมินโดยใช้แบบจำลองผสมเชิงเส้นและการถดถอยของ Cox ตามลำดับ แมวถูกจัดหมวดหมู่ตามการบริโภคอาหารที่จำกัดฟอสเฟตตามเวลาเฉลี่ย (PRD) ที่เจ้าของรายงาน โดยที่ PRD ประกอบด้วยมากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ , 10-50 เปอร์เซ็นต์ , หรือไม่ได้รับอาหารเลย

5. ผลลัพธ์

Nephrocalcinosis อยู่ในระดับเล็กน้อยถึงรุนแรงในร้อยละ 78.4 และน้อยถึงน้อยที่สุดในร้อยละ 21.6 ของกรณี ความเข้มข้นของแคลเซียมทั้งหมดในเลือดพื้นฐานที่สูงขึ้น (tCa; odds ratio [OR]=3.07 ต่อ 1 mg/dL; P=.02) และการรับประทาน PRD (10 เปอร์เซ็นต์ -50 เปอร์เซ็นต์ : OR=8.35; P=.01; มากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ : OR {{20 }}.47; P=.01) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระจากไต แมวที่มี nephrocalcinosis แบบ absent-to-minimal มีการเพิ่มขึ้นของค่า creatinine ในพลาสมา (0.250 ± 0.074 mg/dL/เดือน; P=.002), ยูเรีย (5.06 ± 1.82 mg/dL/เดือน; P=01) และฟอสเฟต (0.233 ± 0.115 มก./เดซิลิตร/เดือน; P=.05) ที่ความเข้มข้นมากกว่า 1 ปี และมีเวลารอดชีวิตเฉลี่ยสั้นกว่าแมวที่มีภาวะไตเสื่อมเล็กน้อยถึงรุนแรง

6. บทสรุปและความสำคัญทางคลินิก

tCa ในพลาสมาที่สูงขึ้นในการวินิจฉัย CKD และการได้รับ PRD นั้นสัมพันธ์อย่างอิสระกับ nephrocalcinosis อย่างไรก็ตาม nephrocalcinosis ไม่เกี่ยวข้องกับการลุกลามของ CKD อย่างรวดเร็วในแมว

คลิกที่นี่เพื่อทราบว่า Cistanche มีผลอย่างไรต่อไต

คำสำคัญ

การกลายเป็นปูน, CKD-MBD, hypercalcemia, nephrocalcinosis

การแนะนำ

ความผิดปกติของการเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูกมีอยู่ในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) แม้ในระยะแรกของโรค1,2 ไตมีบทบาทพื้นฐานในสภาวะสมดุลของแคลเซียมและฟอสเฟต การลดลงทีละน้อยของ nephrons ที่ทำงานได้ใน CKD ส่งผลให้เกิดการกักเก็บฟอสเฟต 3 กระตุ้นฮอร์โมนฟอสฟาทูริก ปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์ 23 (FGF23) และพาราไทรอยด์ฮอร์โมน (PTH) ที่ตามมา เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของฟอสเฟตในพลาสมาทางสรีรวิทยา4-6 อย่างไรก็ตาม ไม่เพียงเท่านั้น การตอบสนองแบบปรับตัวนี้มีอิทธิพลต่อการควบคุมการเผาผลาญแคลเซียม แต่ยังรวมถึงการเปลี่ยนแปลงของกระดูกด้วย เมื่อการตอบสนองแบบปรับตัวนี้ล้มเหลวในการป้องกันความเข้มข้นของพลาสมาฟอสเฟตไม่ให้เพิ่มขึ้น ในที่สุดก็จะส่งเสริมการกลายเป็นปูนนอกมดลูก การตอบสนองที่ปรับตัวได้เหล่านี้รวมเรียกว่าโรคไตเรื้อรัง - ความผิดปกติของแร่ธาตุและกระดูก (CKD-MBD)7

โรคไตอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของผลึกแคลเซียมฟอสเฟต (CaP) หรือแคลเซียมออกซาเลต (CaOx) ที่ท่อทูบูโลอินเตอร์สติเชียล (CaP) หรือผลึกแคลเซียมออกซาเลต (CaOx)8 ในมนุษย์เกือบเฉพาะในไขกระดูกไต 9 กระบวนการนี้เริ่มต้นจากการสร้างแผ่นโลหะของ Randall ใน papillae ของไต ซึ่งทำหน้าที่เป็นจุดต่ำสุดสำหรับการกลายเป็นปูนแบบก้าวหน้า .9,10 การสังเกตปรากฏการณ์นี้ด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงเรียกว่า microscopic nephrocalcinosis (ในที่นี้เรียกว่า nephrocalcinosis) 8,11 การกลายเป็นปูนนอกมดลูกที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติสามารถอธิบายได้ในบางส่วน โดยแคลเซียมและเกลือฟอสเฟตที่ตกตะกอนจากของเหลวที่มีความอิ่มตัวสูงเมื่อผลิตภัณฑ์แคลเซียมฟอสเฟต (CaPP) เกินผลิตภัณฑ์ความสามารถในการละลาย การศึกษาก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นของฟอสเฟตในซีรั่มที่เพิ่มขึ้นและ CaPP มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับปริมาณแคลเซียมในไต12,13 และความเข้มข้นของแคลเซียมในซีรั่มที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อการเกิด nephrocalcinosis ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง11 15 พบการสะสมแคลเซียมในไตในเนื้อเยื่อวิทยาในแมวมากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ที่มี International Renal Interest Society (IRIS) ขั้นที่ 2 ถึง 4 เทียบกับ 21 เปอร์เซ็นต์ในแมวที่ไม่มีภาวะ azotemic15 ในร่างกายของหนู ปริมาณแคลเซียมในไต มีความสัมพันธ์เชิงลบกับการกวาดล้างครีเอตินิน ซึ่งบ่งชี้ถึงผลกระทบที่เป็นอันตรายต่อการทำงานของไต13,16

แมวที่เป็นโรค CKD มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการพัฒนาภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในพลาสมา โดยความชุกจะเพิ่มขึ้นตามภาวะ Azotemia 17 ในแมวที่เป็นโรค CKD ที่รับประทานอาหารที่จำกัดฟอสเฟต (PRD) การเพิ่มระดับฟอสเฟตในพลาสมาและความเข้มข้นของแคลเซียมทั้งหมด (tCa) จะสัมพันธ์กับการลุกลามของ CKD อย่างไรก็ตาม มันยังคงต้องมีการพิจารณาว่าการควบคุมสมดุลของแคลเซียมและฟอสเฟตมีบทบาทในการเกิดโรคของ nephrocalcinosis หรือไม่ นอกจากนี้ ยังไม่มีการศึกษาผลกระทบของ nephrocalcinosis ที่เกี่ยวข้องกับ CKD ในแมว วัตถุประสงค์ของการศึกษาของเราคือ: (a) สำรวจปัจจัยเสี่ยงของการเกิด nephrocalcinosis ในแมว CKD และ (b) ประเมินความสัมพันธ์ของ nephrocalcinosis กับการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ CKD-MBD, การลุกลามของ CKD และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ

ซิสแทนเช ตูบูโลซา

วิธีการ

1. การเลือกกรณี

บันทึกของ 2 แนวทางปฏิบัติความเห็นแรกในลอนดอนระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2535 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2560 ได้รับการตรวจสอบและระบุแมว CKD azotemic ที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้ออย่างสมบูรณ์ การวินิจฉัย Azotemic CKD หมายถึงความเข้มข้นของ creatinine ในพลาสมา มากกว่าหรือเท่ากับ 2 มก./ดล. โดยมีค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (USG)<1.035, or plasma creatinine concentration ≥2 mg/dL on 2 consecutive occasions 2-4 weeks apart without evidence of a pre-renal cause. All cats with a CKD diagnosis were offered a PRD. A variety of PRD was used throughout the study (Feline Low Protein Diet [wet]; Masterfoods, Bruck, Austria; Waltham Veterinary Diet, Feline Low Phosphorus Low Protein [dry and wet]; Effem, Minden, Germany [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]; Feline Veterinary Diet Renal [dry and wet], Royal Canin SAS, Aimargues, France [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]) with a phosphorus content of 0.7-1.1 g/Mcal and calcium-to phosphorus ratio (Ca:P) of 1.3-2.1. Cats not accepting a PRD continued on their maintenance diets.

Inclusion required a formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) kidney block for histopathological evaluation. Cats were excluded if they had clinically suspected hyperthyroidism and their plasma total thyroxine (TT4) concentration was >40 nmol/L พวกเขาได้รับการจัดการทางการแพทย์สำหรับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน มีหลักฐานของโรคอื่นที่เกิดขึ้นพร้อมกัน หรือกำลังรับการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ ฟูโรเซไมด์ หรือบิสฟอสโฟเนต แมวที่เป็นโรค IRIS CKD ระยะที่ 4 ในการวินิจฉัยและแมวที่ไม่ได้นัดตรวจติดตามผลหลังการวินิจฉัย CKD ก็ไม่ได้รับการยกเว้นเช่นกัน รวมแมวที่ได้รับ amlodipine besylate สำหรับความดันโลหิตสูงทั้งระบบ

2. ข้อมูลทางคลินิก

เก็บตัวอย่างเลือด ปัสสาวะ และชิ้นเนื้อโดยได้รับความยินยอมจากเจ้าของและคณะกรรมการจริยธรรมและสวัสดิการวิทยาลัยสัตวแพทย์ (URN20131258E) เก็บตัวอย่างเลือดโดยการเจาะเลือดที่คอเข้าไปในหลอด heparinized และ ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) และได้รับปัสสาวะโดย cystocentesis ตัวอย่างถูกเก็บไว้ที่ 4 C สำหรับ<6 hours before centrifugation and separation. Heparinized plasma was analyzed biochemically at an external laboratory (IDEXX laboratories, Wetherby, UK). Inhouse urinalyses, including USG measurement by refractometry, dipstick chemical analysis, and microscopic urine sediment examination, were performed on the day of collection. Urinary tract infection was confirmed by bacterial culture (Royal Veterinary College Diagnostic Laboratory Services, Hatfield, UK).

Systolic blood pressure (SBP) measurements were made as previously described by Doppler.19 Indirect ophthalmoscopy was performed using a retinal camera (ClearView, Optibrand, Fort Collins, Colorado) in cats with an average SBP >160 mm Hg. Systemic hypertension was defined as an average SBP >160 mm Hg in conjunction with ocular pathology consistent with hypertensive damage, or SBP >170 มม.ปรอท 2 ครั้งติดต่อกัน

Clinical records were reviewed to extract the following: age, sex, breed, body weight, SBP, tCa, ionized calcium (iCa), plasma creatinine, urea, phosphate, potassium, sodium, chloride, total protein, albumin, and TT4 concentrations, plasma alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) activities, PCV, USG, and urine culture results. The proportion of PRD recorded as being fed at every visit (until death) from each cat with PRD prescribed after CKD diagnosis was reviewed from our clinical records. Owners were asked at each visit to estimate the proportion of PRD by volume of the total quantity of food fed. A time-averaged proportion of PRD fed by volume of the total ration was calculated from this estimate for each cat. Where the proportion fed was missing from the record at a particular visit, the proportion stated at the previous visit was imputed, except if it was the visit at which euthanasia was recommended and the cat had deteriorated clinically from the previous visit. Cats were categorized according to the time-averaged ingestion of PRD, where PRD comprised ≥50%, >10 เปอร์เซ็นต์ ,<50%, or none of their food intake for their CKD duration.

อาหารเสริม Cistanche

3. ข้อมูลทางจุลพยาธิวิทยา

มีการเสนอการตรวจชันสูตรศพให้กับลูกค้าทุกรายเมื่อแมวของพวกเขาถูกการุณยฆาตและได้รับความยินยอมจากผู้ที่ยินยอม ในการชันสูตรศพ ไตแต่ละข้างถูกผ่าตามยาวและตามขวางและแก้ไข (10 เปอร์เซ็นต์ฟอร์มาลินที่เป็นกลางเป็นกลาง) เนื้อเยื่อไตที่ตรึงฟอร์มาลิน (รวมถึงเยื่อหุ้มสมองและไขกระดูก) ถูกฝังพาราฟินเพื่อการประเมินทางจุลพยาธิวิทยาในอนาคต ส่วน 4-μm ของเนื้อเยื่อ FFPE ถูกย้อมด้วย von Kossa เพื่อระบุการสะสมของไฮดรอกซีอะพาไทต์ 20 ส่วนไตส่วนท้องที่ย้อมสีถูกถ่ายภาพ ทำให้ตาบอดตามข้อมูลเคส โดยใช้กล้องจุลทรรศน์แบบดิจิทัล (Leica DM4000, Wetzlar, เยอรมนี) สำหรับการประเมิน nephrocalcinosis ด้วยกล้องจุลทรรศน์ (รูปที่ 1). ImageJ (เวอร์ชัน 2.1.0, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) ถูกใช้เพื่อหาปริมาณ nephrocalcinosis จากภาพตัวแทนที่จับได้ที่บริเวณไขกระดูก Nephrocalcinosis ถูกให้คะแนนตามสัดส่วนเฉลี่ยของเนื้อเยื่อที่มีคราบเป็นบวกจากภาพไขกระดูก 5 ภาพด้วยการขยาย 10 ภาพ พวกเขาได้รับคะแนนดังนี้:<0.06% = grade 0, 0.06% to 1% = grade 1, and >1 เปอร์เซ็นต์=เกรด 2 (รูปที่ 1) ระบบการให้คะแนนนี้ ซึ่งกำหนดไว้ล่วงหน้าก่อนการวิเคราะห์ทางสถิติ จัดให้มีการวัดปริมาณของความรุนแรงของ nephrocalcinosis ตามวัตถุประสงค์ (0.06 เปอร์เซ็นต์ และ 1 เปอร์เซ็นต์ เทียบเท่ากับ 1 10 5 cm2 และ 1.4 10 4 cm2 ตามลำดับ) ส่วน FFPE ที่อยู่ติดกันจากแต่ละกรณีถูกย้อมด้วย Alizarin red (ที่ pH 4.2) ทำให้เกิดความแตกต่างของผลึก CaP และ CaOx20

รูปที่ 1 ไต, คราบ von Kossa, กำลังขยาย x10 ตัวอย่างของแต่ละระดับของ nephrocalcinosis (0-2) แสดงไว้ดังนี้: (A) และ (B) cat no. 7 ที่มีระดับ 0 nephrocalcinosis (0.004 เปอร์เซ็นต์ ); (C) และ (D) เลขที่แมว 34 รายที่มี nephrocalcinosis ระดับ 1 (ร้อยละ 0.327 ); (E) และ (F) เลขที่แมว 39 รายที่มี nephrocalcinosis ระดับ 2 (ร้อยละ 5.51 ) การย้อมสีในเชิงบวกของ Von Kossa จะแสดงเป็นสีดำในภาพต้นฉบับ (A, C และ E) หรือสีแดงสดหลังจากประมวลผลโดยใช้ ImageJ (B, D และ F; 8-bit color; threshold {{16} }) สำหรับการหาปริมาณของพื้นที่ตามสัดส่วนของ nephrocalcinosis ในแต่ละกรณี (n=51)

4. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ขนาดเล็ก (micro-CT) สำหรับ nephrocalcinosis ด้วยตาเปล่า

ก้อนไต FFPE ถูกสแกนเพื่อหาก้อนเนื้อไตด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยใช้เครื่องสแกนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ขนาดเล็ก (CT) (Skyscan 1172, Bruker, Kontich, เบลเยียม) โดยใช้กล้องขนาดเล็ก (4000 x 2672 พิกเซล) ที่ไม่มีตัวกรอง ได้รับภาพโดยใช้พารามิเตอร์การสแกนต่อไปนี้: isotropic voxel ขนาด 5 μm ต่อพิกเซล, แรงดันไฟฟ้าของแหล่งที่มา 50 kV, กระแสของแหล่งที่มา 200 μA, เวลาเปิดรับแสง 670 ms และการหมุนภาพสแกน 180 ด้วยขั้นตอนการหมุน 0.4 ภาพฉายถูกสร้างขึ้นใหม่เป็นโทโมแกรมโดยใช้ NRecon 1.7.5.9 (Bruker, Kontich, Belgium) และจัดตำแหน่งใหม่โดยใช้ Dataviewer 1.5.6.6 (Bruker, Kontich, Belgium) วิเคราะห์โทโมแกรมโดยใช้ซอฟต์แวร์การวิเคราะห์ Bruker CT-Analyzer (CTAn) 1.20.3 (Bruker, Kontich, เบลเยียม) และการสร้างภาพข้อมูล 3-มิติ (3 มิติ) ที่แสดงผลปริมาณโดยใช้ CTVox 3.3 (Bruker Kontich เบลเยียม) โดยสังเขป สำหรับแต่ละบล็อก ปริมาตรของเนื้อเยื่อถูกคำนวณโดยการคูณความลึกด้วยพื้นที่เฉลี่ยจาก 5 โทโมแกรมที่เว้นระยะห่างเท่ากันตลอดทั้งตัวอย่าง ปริมาณ nephrocalcinosis คำนวณโดยใช้เครื่องมือวิเคราะห์ 3 มิติใน CTAn อัตราส่วนเนื้อเยื่อไตต่อไต (VN: KT) คำนวณโดยใช้สูตร:

5. การวิเคราะห์ทางสถิติ

การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ซอฟต์แวร์ R (เวอร์ชัน 4.1.1 GUI 1.77 High Sierra build, R Foundation for Statistical Computing, เวียนนา, ออสเตรีย) อัตราความผิดพลาด Type I ตั้งไว้ที่ .05 ตัวแปรต่อเนื่องได้รับการประเมินค่าปกติโดยการตรวจสอบฮิสโทแกรมด้วยสายตาและใช้การทดสอบชาพิโร-วิลค์ การทดสอบของ Levene ใช้เพื่อทดสอบว่ากลุ่มมีความแปรปรวนเท่ากันหรือไม่ ข้อมูลส่วนใหญ่ไม่ได้กระจายตามปกติ ดังนั้นข้อมูลตัวเลขจึงแสดงเป็นค่ามัธยฐาน (เปอร์เซ็นไทล์ที่ 25, 75) เพื่อความสอดคล้องกัน ข้อมูลหมวดหมู่จะแสดงเป็นเปอร์เซ็นต์

5.1 ปัจจัยเสี่ยงของโรคไต

ตัวแปรพื้นฐานถูกเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มโดย 1-การวิเคราะห์ความแปรปรวนแบบวิธี (ANOVA) ตามด้วยการทดสอบหลังการหักเหของ Tukey หรือการทดสอบหลังการหักล้างของ Kruskal-Wallis และ Dunn สำหรับตัวแปรต่อเนื่องที่มีการแจกแจงแบบปกติหรือแบบเบ้ ตามลำดับ เปรียบเทียบสัดส่วนของผลลัพธ์ตามหมวดหมู่โดยใช้การทดสอบที่แน่นอนของฟิชเชอร์

ประเมินปัจจัยเสี่ยงของไตด้วยกล้องจุลทรรศน์ด้วยกล้องจุลทรรศน์พื้นฐานโดยใช้การถดถอยโลจิสติกตามลำดับ อายุ, น้ำหนักตัว, tCa, ครีเอตินิน, ยูเรีย, ฟอสเฟต, โพแทสเซียม, โซเดียม, คลอไรด์, โปรตีนทั้งหมด, อัลบูมิน, ALT, ALP, PCV, USG และเวลารอดชีวิตของ CKD เป็นตัวแปรต่อเนื่อง ในขณะที่เพศและสัดส่วนของ PRD ที่กินเข้าไป ( "ไม่กิน PRD" กับ "กิน 10 เปอร์เซ็นต์ –50 เปอร์เซ็นต์ PRD" เทียบกับ "กินมากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์ PRD") ถูกป้อนเป็นตัวแปรเด็ดขาดสำหรับการวิเคราะห์ที่ไม่แปรผัน ตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับ nephrocalcinosis ที่ P < .10 และข้อมูลที่มีอยู่สำหรับแมวอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง (n > 25) ถูกป้อนลงในแบบจำลองหลายตัวแปร ใช้การกำจัดย้อนกลับแบบแมนนวลเพื่อให้ได้โมเดลสุดท้ายที่มีค่า P < .05 การทดสอบ Hosmer-Lemeshow เวอร์ชันลำดับถูกใช้เพื่อประเมินความดีของความเหมาะสมของแบบจำลองสุดท้าย และการแสดงความเป็นเส้นตรงร่วมระหว่างปัจจัยเสี่ยงอิสระที่มีนัยสำคัญ (P < .05) ได้รับการประเมินโดยปัจจัยเงินเฟ้อแปรปรวน ตรวจสอบสิ่งตกค้างสำหรับค่าผิดปกติและการสังเกตที่มีอิทธิพลโดยการตรวจสอบด้วยภาพเชิงแผน Quantile-Quantile ความสัมพันธ์เชิงเส้นระหว่างตัวทำนายแบบต่อเนื่องและโลจิทได้รับการประเมินโดยการจัดหมวดหมู่ตัวแปรเป็นช่วง "ต่ำ" "ปานกลาง" และ "สูง" เท่าๆ กันในการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกและประเมินแนวโน้มการเพิ่มหรือลดของค่าสัมประสิทธิ์ ผลลัพธ์จะถูกรายงานเป็นอัตราส่วนอัตราต่อรอง (หรือช่วงความเชื่อมั่น 95 เปอร์เซ็นต์ [CI])

5.2 การเปลี่ยนแปลงพารามิเตอร์ CKD-MBD เมื่อเวลาผ่านไปเกี่ยวกับ nephrocalcinosis

แบบจำลองผลผสมเชิงเส้นถูกนำมาใช้เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของตัวแปรทางคลินิกอย่างต่อเนื่องเมื่อเวลาผ่านไป ข้อมูลระยะยาวจากการนัดตรวจที่มีทั้งหมดในช่วง 365 วันแรกหลังจากการวินิจฉัยโรค CKD รวมข้อมูลต่อไปนี้: น้ำหนักตัว, tCa, ครีเอตินิน, ยูเรีย, ฟอสเฟต, โพแทสเซียม, โซเดียม, คลอไรด์, โปรตีนทั้งหมด, อัลบูมิน, ALT, ALP และ PCV กลุ่ม ("เกรด 0" เทียบกับ "เกรด 1" เทียบกับ "เกรด 2") เวลา (เป็นเดือน [30.4 วัน]) และการโต้ตอบระหว่างกลุ่มกับเวลาถือเป็นผลกระทบคงที่ จำนวนเคสของแมวแต่ละตัวและเวลาที่ซ้อนกันในแมวแต่ละตัวถูกรวมเป็น 2 เอฟเฟกต์แบบสุ่มที่ไม่สัมพันธ์กัน สิ่งตกค้างถูกสันนิษฐานว่าเป็นอิสระจากแบบจำลอง และตรวจสอบความเป็นปกติ ไม่มีความพยายามใส่ข้อมูลที่ขาดหายไป ผลลัพธ์ถูกรายงานเป็นค่าสัมประสิทธิ์ ( ) ± SE

5.3 ความสัมพันธ์ของ nephrocalcinosis และปัจจัยอื่น ๆ กับการอยู่รอด

วันที่ของการวินิจฉัย azotemic CKD ถูกกำหนดเป็นพื้นฐาน ในขณะที่การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเป็นเหตุการณ์ที่น่าสนใจ เวลารอดชีวิตแสดงด้วยเส้นโค้ง Kaplan-Meier และเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มโดยใช้การทดสอบระดับล็อกและ Kruskal-Wallis กับการทดสอบหลังการชันสูตรของ Dunn เนื่องจากแมวทุกตัวถึงจุดสิ้นสุดของการศึกษา มีการสำรวจตัวแปรพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการรอดชีวิตโดยใช้การวิเคราะห์ความเป็นอันตรายตามสัดส่วนของ Cox Martingale residuals ถูกนำมาใช้เพื่อประเมินสมมติฐานของความเป็นเชิงเส้นของตัวแปรต่อเนื่องในแบบจำลอง Cox สิ่งตกค้างสำหรับค่าผิดปกติและการสังเกตที่มีอิทธิพลถูกตรวจสอบโดยการตรวจสอบด้วยภาพเชิงแผน Quantile-Quantile ตัวแปรต่อเนื่องถูกแปลงเป็นตัวแปรตามหมวดหมู่โดยพิจารณาจาก tertiles (อายุ, โซเดียม) หากไม่เป็นไปตามสมมติฐานของอันตรายตามสัดส่วนที่ประเมินโดยการตรวจสอบเส้นโค้งของ Kaplan-Meier และการประเมินความเป็นอิสระระหว่างแต่ละตัวแปรและเวลา ตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับการอยู่รอดด้วย P < .10 ในการวิเคราะห์ที่ไม่แปรผันถูกป้อนลงในแบบจำลอง Cox แบบหลายตัวแปร แบบจำลองการถดถอยของ Cox สุดท้ายได้มาจากการกำจัดแบบย้อนกลับด้วยตนเองด้วย P < .05 ผลลัพธ์จะถูกรายงานเป็นอัตราส่วนความเป็นอันตราย (HR; 95 เปอร์เซ็นต์ CI)

5.4 ฟอน Kossa กับความสัมพันธ์การย้อมสี Alizarin สีแดงและ nephrocalcinosis

สำหรับแต่ละกรณี คำนวณพื้นที่ nephrocalcinosis ตามสัดส่วนในไขกระดูกไตที่กำลังขยาย X 2.5 ซึ่งย้อมด้วย von Kossa และ Alizarin red แยกกัน ประเมินความสัมพันธ์ระหว่างเทคนิคการย้อมสี 2 วิธีนี้สำหรับโรคไตด้วยกล้องจุลทรรศน์ด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยใช้สหสัมพันธ์ของสเปียร์แมน ในกลุ่มย่อยของ 49 ราย ประเมินภาวะไตวายเฉียบพลันด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยใช้ไมโครซีที ความสัมพันธ์ของ Spearman ถูกนำมาใช้เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรของ nephrocalcinosis ตามสัดส่วน (micro-CT) และพื้นที่ของ nephrocalcinosis ตามสัดส่วน (von Kossa, ภาพรวม X 0.14- X 0.36 การขยาย)

สารสกัดจากซิสแตนช์

การอภิปราย

ผลลัพธ์ของเราระบุว่าความเข้มข้นของ tCa ในพลาสมาพื้นฐานที่สูงขึ้นและการกลืนกิน PRD นั้นไม่ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของโรคไต แมวที่มี nephrocalcinosis ระดับ 0 มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเข้มข้นของ creatinine, urea และ phosphate ในพลาสมาในช่วง 365 วันแรกหลังการวินิจฉัย azotemic CKD แมวกลุ่มนี้มีเวลารอดชีวิตสั้นลงอย่างมากเมื่อเทียบกับแมวที่มีภาวะไตเสื่อมรุนแรงกว่า (เกรด 1 และ 2) สังเกตความสัมพันธ์เชิงบวกที่เป็นอิสระอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการจำกัดฟอสเฟตในอาหารและการรอดชีวิต

การสร้างแร่ธาตุในไตเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนและมีหลายแง่มุม และการเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคไตวายเรื้อรังยังไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าการรบกวนเมแทบอลิซึมของแร่ธาตุ โดยเฉพาะแคลเซียมและฟอสเฟต มีแนวโน้มที่จะมีส่วนทำให้เกิด nephrocalcinosis11,12 ในการศึกษาของเรา ค่า tCa ในพลาสมาที่สูงขึ้นในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง แม้ว่าจะมี tCa ภายในช่วงอ้างอิง ก็เป็นความเสี่ยงจากการเกิด nephrocalcinosis ปัจจัย; แมวเพียง 1 (2 เปอร์เซ็นต์) มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงรวมที่การตรวจวัดพื้นฐาน การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าการก่อกวนเล็กน้อยในสภาวะสมดุลของแคลเซียมอาจส่งเสริมการสร้างแร่ธาตุในไตในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง สอดคล้องกับการค้นพบของเรา การศึกษา CKD ในมนุษย์แสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นของ tCa ในซีรั่มเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระจากไต 11 นอกจากนี้ ยังพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะแคลเซียมในเลือดสูงทั้งหมดและการเกิด nephrocalcinosis ในผู้ป่วยที่เป็นมนุษย์หลังการปลูกถ่ายไต 21 และผู้ป่วยที่มีภาวะ nephrocalcinosis ในระดับมหภาคโดยการถ่ายภาพ CT มีความเข้มข้นของ tCa และ iCa สูงกว่ากลุ่มที่ไม่มี 22 อย่างไรก็ตาม การศึกษาทางจุลพยาธิวิทยาในมนุษย์พบว่าไม่มีความสัมพันธ์ของความเข้มข้นของ tCa ในเลือดกับปริมาณแคลเซียมในไตและการสะสมแคลเซียมในท่อไต 12 ความแตกต่างของการมีส่วนร่วมของแคลเซียมในโรคไตระหว่างการศึกษาเป็นผลมาจากการศึกษา ความแตกต่างของประชากร ขนาดตัวอย่าง และวิธีการตรวจหาแคลเซียมในไต

การกลืนกินของ PRD ได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคไตที่เป็นอิสระในแมว CKD ในการศึกษาของเรา การจำกัดฟอสเฟตในอาหารมีอิทธิพลอย่างมากต่อการควบคุมแร่ธาตุและฮอร์โมนใน CKD-MBD รวมถึงการลดลงของ FGF23 และ PTH23,24 การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าแมว CKD บางตัวมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในความเข้มข้นของ tCa และ iCa ร่วมกับการขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะที่สูงขึ้นหลังจาก การเริ่มต้นของ PRD18 ปริมาณฟอสเฟตในอาหารที่ลดลงและอัตราส่วน Ca:P ในอาหารที่สูงขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับอาหารที่มีจำหน่ายในท้องตลาดซึ่งคิดค้นขึ้นสำหรับแมวโตเต็มวัยที่มีสุขภาพดี 25 อาจช่วยเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้และเพิ่มความเข้มข้นของแคลเซียมในพลาสมา26 ในผู้ป่วยที่เป็นมนุษย์ ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูงเป็นเรื่องปกติ ปัจจัยเสี่ยงของ nephrocalcinosis27 ดังนั้นจึงมีการสันนิษฐานว่า nephrocalcinosis อาจเกิดจากการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ tCa ในพลาสมาและการขับแคลเซียมในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นหลังจากเปลี่ยนเป็น PRD ในแมว CKD อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถหาหลักฐานโดยตรงที่สนับสนุนสมมติฐานนี้ได้ในการศึกษาของเรา และจำเป็นต้องมีการศึกษาในอนาคตเพื่อวัดอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะ

ผลการวิจัยของเราพบว่าโรคไตอักเสบไม่มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรังและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การค้นพบนี้น่าสนใจเพราะค่อนข้างตรงกันข้ามกับการศึกษาก่อนหน้านี้ในมนุษย์ที่เสนอแนะถึงบทบาทที่เป็นอันตรายต่อไตต่อการทำงานของไตโดยการระบุความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างปริมาณแคลเซียมในไตและความเข้มข้นของครีเอตินินในเลือด 12 ภาวะไตเสื่อมที่ระบุโดยการถ่ายภาพ (CT, อัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพรังสี) ยังมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคไตระยะสุดท้ายในผู้ป่วยที่เป็นมนุษย์28 การศึกษาในแมว CKD แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ของแร่ธาตุในไตกับการอักเสบคั่นระหว่างหน้าและพังผืดที่รุนแรงมากขึ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงบทบาทในการเร่งการลุกลามของ CKD15 อย่างไรก็ตาม เมื่อเร็ว ๆ นี้ การศึกษาตามรุ่นที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในมนุษย์ด้วยการถ่ายภาพ CT ของไตพบว่าขาดความเชื่อมโยงระหว่างการทำงานของไตและการกลายเป็นปูนในไต 22,29 การสังเกตนี้สอดคล้องกับผลลัพธ์ของเราและสนับสนุนสมมติฐานของเราที่ว่า nephrocalcinosis ในระดับหนึ่งอาจไม่ส่งผลที่เป็นอันตรายโดยตรง ต่อการทำงานของไตและส่งผลต่อการลุกลามของ CKD อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการศึกษาในอนาคตเพื่อทำความเข้าใจผลกระทบของเนโฟแคลซิโนซิสสำหรับการเสื่อมสภาพของโรคไตวายเรื้อรังในแมวให้ดียิ่งขึ้น

แม้ว่าการกลืนกิน PRD เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระจาก nephrocalcinosis แต่การวิเคราะห์การรอดชีวิตของเราแสดงให้เห็นว่าการจำกัดฟอสเฟตในอาหาร (เมื่อกิน PRD มากกว่าหรือเท่ากับ 50 เปอร์เซ็นต์) มีความสัมพันธ์กับ MST ที่นานขึ้นและเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิตได้ถึง 3- เท่าสำหรับแมว CKD เมื่อเทียบกับแมวที่กินอาหารบำรุงร่างกาย (ตารางที่ 4 และรูปที่ 4) การค้นพบนี้สนับสนุนการศึกษาก่อนหน้านี้ซึ่งพบประโยชน์ในการรอดชีวิตซึ่งเป็นผลมาจากการจำกัดฟอสเฟตในอาหารในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง30-32 นอกจากนี้ ผลลัพธ์จากการวิเคราะห์ย่อยของเรา (ตารางที่ S2 และ S3) แสดงให้เห็นว่าแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรังที่ยังคงได้รับอาหารบำรุงกำลังมี ความเข้มข้นของครีอะตินีน ยูเรีย และฟอสเฟตในพลาสมาที่เพิ่มขึ้นมากขึ้น และการลดลงของ PCV และน้ำหนักตัวในช่วงปีแรกหลังการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง ยังเป็นการตอกย้ำหลักฐานปัจจุบันเกี่ยวกับผลดีต่อสุขภาพของการจำกัดฟอสเฟตในอาหารเพื่อบรรเทาความก้าวหน้าของโรค23,24,32, 33 ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงสัมพันธ์กับการลดลงของการทำงานของไต34 และพบว่าสารยึดเกาะฟอสเฟตสามารถป้องกันการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรังได้35,36

ความเข้มข้นของฟอสเฟตในพลาสมาและ PCV เป็นตัวทำนายอิสระของการตายจากทุกสาเหตุ ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงและโรคโลหิตจางมีความสัมพันธ์กับการเกิด CKD ที่ก้าวหน้ามากขึ้นและการพยากรณ์โรคที่แย่ลงในแมวและมนุษย์37-42 การกักเก็บฟอสเฟตเกิดขึ้นเมื่ออัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง แต่ในระยะแรกของ CKD ความเข้มข้นของฟอสเฟตในพลาสมามักจะคงไว้ภายในสรีรวิทยา ขีดจำกัดอันเป็นผลมาจากกลไกการควบคุมฮอร์โมนแบบปรับตัว รวมถึงการผลิต FGF23 และ PTH ที่เพิ่มขึ้น และการผลิตแคลซิไตรออลที่ลดลง 6,43 ดังนั้น ความเข้มข้นของฟอสเฟตในพลาสมาที่สูงขึ้นในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังอาจบ่งชี้ถึงสภาวะสมดุลของฟอสเฟตที่บ้าคลั่งอย่างรุนแรงมากขึ้น และสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการเสียชีวิต . สอดคล้องกับผลลัพธ์ของเรา การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าความเข้มข้นของฟอสเฟตในซีรั่มที่สูงขึ้นนั้นสัมพันธ์อย่างเป็นอิสระต่อกันกับการรอดชีวิตในแมว CKD 773 ตัว 42 การเกิดโรคโลหิตจางในโรคไตวายเรื้อรังนั้นมีหลายปัจจัย แต่การผลิตอีริโทรโพอิตินที่ลดลงเป็นปัจจัยหลักที่สนับสนุน 42,44 เพื่อสนับสนุนเรา ผลการวิจัย การศึกษาอื่นๆ ยังพบความสัมพันธ์ระหว่าง PCV ที่ลดลงกับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้นในแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง38,39,45 แต่ไม่ใช่ทั้งหมด42 ที่น่าสนใจคือทั้งความเข้มข้นของครีเอตินินในพลาสมาและระยะม่านตาไม่ได้เป็นตัวทำนายการเสียชีวิตในการศึกษาปัจจุบัน ซึ่งไม่สอดคล้องกัน จากการศึกษาก่อนหน้านี้ 38,39,42,45,46 ความเข้มข้นของครีเอตินินในพลาสมาสะท้อนถึง GFR และเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพตัวแทนที่ใช้กันทั่วไปในการประเมินการทำงานของไต 47 ความคลาดเคลื่อนสามารถอธิบายได้โดยการยกเว้นแมว IRIS ระยะที่ 4 CKD ในการศึกษาของเรา และ ขนาดตัวอย่างที่ค่อนข้างเล็ก โดยมีแมว IRIS ระยะที่ 3 เพียง 17 ตัว นอกจากนี้ 29 เปอร์เซ็นต์ (n=15) ของแมวที่มีภาวะซีเคดีชนิดอะโซเทมิกในการศึกษาของเราไม่ได้รับการจัดการอาหารสำหรับโรคซีเคดี ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์และทำให้ไม่สามารถประเมินค่าทำนายความเข้มข้นของครีเอตินินในพลาสมาได้อย่างแม่นยำ และอาจเป็นไปได้ว่า ตัวแปรอื่น ๆ ในช่วงเวลาของการวินิจฉัย CKD ต่อการอยู่รอดในการศึกษาของเรา

การตรวจจับการสะสมของแคลเซียมทำได้ทั้งวิธี von Kossa โดยใช้ซิลเวอร์ไนเตรตและการย้อมสีแดงของอะลิซาริน หลักการของวิธีการของ von Kossa ขึ้นอยู่กับการจับตัวของซิลเวอร์ไอออนกับแอนไอออน เช่น ฟอสเฟต ออกซาเลต และคาร์บอเนต จากเนื้อเยื่อที่กลายเป็นปูนและการลดลงของเกลือเงิน นำไปสู่การสังเกตการย้อมสีโลหะเงินสีดำ20,48,49 การย้อมสีแดงของ Alizarin เป็นอีกเทคนิคหนึ่งที่ใช้ในการสาธิตผลึกแคลเซียม 50 โดยจะจับกับแคลเซียมไอออนโดยตรงและสามารถใช้แยก CaOx จาก CaP ได้ เนื่องจาก CaOx สามารถย้อมด้วย Alizarin Red ที่ pH 7 เท่านั้น แต่ไม่สามารถย้อมได้ที่ pH 4.2 กับวิธีหลังที่ใช้ในการศึกษาของเรา 51,52 เราสังเกตเห็นความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งระหว่างวิธีการย้อมสีไต 2 วิธีเหล่านี้ โดยบ่งชี้ว่าแร่ที่สะสมนั้นประกอบด้วย CaP เป็นหลัก ข้อสังเกตนี้น่าสนใจเพราะท่อทางเดินปัสสาวะส่วนบนส่วนใหญ่ในแมวมี CaOx 53 อาจเป็นไปได้ว่าการตกตะกอนของ CaP เป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับโรคไตอักเสบ โรคไตอักเสบ หรือทั้งสองอย่างในแมว ซึ่งเป็นกระบวนการที่คล้ายกับการก่อตัวของแผ่นแรนดัลล์ในมนุษย์ 8 การสแกน Micro-CT ดำเนินการกับตัวอย่างไต FFPE เพื่อระบุว่าสไลด์ที่เปื้อน von Kossa เดียวเป็นตัวแทนของ nephrocalcinosis หรือไม่ เราพบความสัมพันธ์ในระดับปานกลางระหว่างการเกิดนิ่วในไตระดับจุลภาคและระดับมหภาค ซึ่งสนับสนุนเทคนิคและวิธีการเชิงปริมาณที่ใช้ในการจำแนกระดับความรุนแรงของนิโฟรแคลซิโนซิสในระดับปานกลางเพิ่มเติมในการศึกษาของเรา แต่อาจเป็นไปได้ว่า เนื้อเยื่อไตเพียงส่วนเดียวให้ค่าประมาณความรุนแรงของ nephrocalcinosis ด้วยกล้องจุลทรรศน์ประเมินโดยการถ่ายภาพ 3 มิติ

แคปซูล Cistanche

การศึกษาย้อนหลังของเรามีข้อจำกัดบางประการ ไตถูกระบุได้จากตัวอย่างไตที่เก็บได้จากการชันสูตร และไม่รู้ว่าจุดใดที่ไตกลายเป็นปูนในแมวเหล่านี้ Nephrocalcinosis สามารถพัฒนาได้ก่อนการวินิจฉัย CKD เฉพาะแมวที่มีการตรวจชันสูตรเท่านั้นที่รวมอยู่ในการศึกษานี้ ดังนั้น อคติในการคัดเลือกอาจเกิดขึ้นแม้ว่าจะมีการเสนอการตรวจชันสูตรศพให้กับลูกค้าทุกรายเมื่อแมวของพวกเขาถูกการุณยฆาตที่คลินิกของเรา มีการให้อาหารบำรุงร่างกายที่หลากหลายก่อนที่จะเปลี่ยนไปใช้ PRD แม้ว่าความเข้มข้นของแร่ธาตุที่แน่นอนในอาหารเหล่านี้เป็นสิ่งที่ท้าทายในการระบุ แต่มีรายงานว่าค่ามัธยฐานของปริมาณฟอสฟอรัสและ Ca:P คือ 3 กรัม/มิลลิแคลอรี และ 1.3 ตามลำดับ ในบรรดาอาหารแมวที่มีจำหน่ายทั่วไป 82 รายการ25 ดังนั้นจึงมีเหตุผล เพื่อสันนิษฐานว่าแมวที่ยอมรับ PRD หลังจากการวินิจฉัย CKD ได้รับการบริโภคฟอสเฟตในอาหารต่ำกว่าและ Ca:P ในอาหารสูงกว่าแมวที่ยังคงได้รับอาหารบำรุงต่อเนื่อง เนื่องจากการจัดสรรกลุ่ม PRD ไม่ได้สุ่ม (แมวทุกตัวได้รับการเสนอ PRD เป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การจัดการสำหรับ CKD ในการศึกษาของเราด้วยเหตุผลทางจริยธรรม) อาจมีการแนะนำอคติในการคัดเลือกแม้ว่าจะไม่พบความแตกต่างในตัวแปรทางคลินิก 3 กลุ่มที่พื้นฐาน ดังนั้นควรตีความผลกระทบของ PRD ต่อการลุกลามของ CKD และอัตราการตายด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากสาเหตุที่แมวไม่กิน PRD ที่ไม่ทราบสาเหตุอาจเชื่อมโยงกับการรอดชีวิตที่แย่ลง นอกจากนี้ ยังมีการนำเสนอ PRD ที่หลากหลายซึ่งมีความแตกต่างของปริมาณฟอสฟอรัสและ Ca:P ตลอดระยะเวลาการศึกษา และไม่สามารถอนุมานได้ว่าผลจากการศึกษาของเราสามารถสรุปเป็นภาพรวมของ PRD ที่มีจำหน่ายในท้องตลาดได้ทั้งหมด เนื่องจากแม้ว่าคุณสมบัติทั่วไปของทางคลินิกเกี่ยวกับไต อาหารมีความคล้ายคลึงกัน มีการเปลี่ยนแปลงสูตรอาหารอยู่ จำเป็นต้องมีการศึกษาระยะยาวในอนาคตเพื่อตรวจสอบผลเชิงสาเหตุของการจำกัดฟอสเฟตในอาหารต่อการเกิด nephrocalcinosis น่าประหลาดใจที่ขอบเขตของการกลายเป็นปูนด้วยกล้องจุลทรรศน์สามารถประเมินได้โดยใช้การสแกนด้วย micro-CT ในการศึกษาของเรา อย่างไรก็ตาม ปริมาตรของเนื้อเยื่อไตของ FFPE อาจถูกประเมินสูงเกินไปเนื่องจากการแทรกแซงของไขพาราฟิน แม้ว่าการวัดพื้นที่ผิวของเนื้อเยื่อหลายแห่งในช่วงความลึกปกติจะได้รับการประเมินปริมาตรเนื้อเยื่อที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่อัตราส่วน VN: KT อาจถูกประเมินต่ำเกินไป อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้นี้ถือว่ามีผลกระทบค่อนข้างน้อยต่อความสัมพันธ์ระหว่างรายงานการเกิด nephrocalcinosis ระดับจุลภาคและระดับมหภาค ในที่สุด ภาวะไตเสื่อมมีความสัมพันธ์กับภาวะพาราไทรอยด์เกินในผู้ป่วยที่เป็นมนุษย์ 29 ความสัมพันธ์นี้น่าจะเป็นผลมาจากความเข้มข้นของแคลเซียมในพลาสมาและปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น การขับออกของฟอสเฟตในปัสสาวะ และการดูดซึมแคลเซียมกลับคืนที่ไตซึ่งกระตุ้นโดย PTH ซึ่งนำไปสู่การกลายเป็นปูนในไต 54, 55 ปัจจัยการเจริญเติบโตของไฟโบรบลาสต์-23 ยังได้รับการแนะนำว่าเกี่ยวข้องกับโรคไตอักเสบด้วย 56 น่าเสียดายที่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ FGF23, PTH และอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะในการศึกษาของเรา ดังนั้นจึงไม่สามารถตรวจสอบการมีส่วนร่วมของพวกเขาใน nephrocalcinosis ข้อจำกัดนี้ห้ามการประเมินเพิ่มเติมของการมีส่วนร่วมที่เป็นไปได้ของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงหรือภาวะฟอสฟาทูเรียสูงต่อการเกิดภาวะไตเสื่อม สถานะแคลเซียมในแมวในการศึกษาของเราได้รับการประเมินโดย tCa เนื่องจากการวัดค่า iCa ที่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพไม่สามารถทำได้ในแมวส่วนใหญ่ การศึกษาเพิ่มเติม รวมทั้ง FGF23 ในพลาสมา, PTH, iCa และการวัดแคลเซียมและฟอสเฟตในปัสสาวะ ได้รับการประกันเพื่อระบุว่าปัจจัยเหล่านี้มีบทบาทสำคัญมากขึ้นในภาวะไตเสื่อมหรือไม่

โดยรวมแล้ว เราแสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นของ tCa ในพลาสมาที่สูงขึ้นในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังและการจำกัดฟอสเฟตในอาหารเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับโรคไตอักเสบแม้ว่าจะไม่สามารถระบุสาเหตุได้ การกลายเป็นปูนนอกร่างกายเป็นกระบวนการหลายแง่มุมและซับซ้อนซึ่งควบคุมอย่างแข็งขันโดยตัวเหนี่ยวนำและตัวยับยั้งต่างๆ 57,58 บทบาทของตัวยับยั้งการกลายเป็นปูนภายในร่างกาย เช่น แมกนีเซียม เฟตูอิน-เอ และไพโรฟอสเฟตต่อการเกิดนิ่วในไตยังคงต้องสำรวจในแมว CKD นอกจากนี้ ในแมว ดูเหมือนว่า nephrocalcinosis จะไม่เกี่ยวข้องกับความรวดเร็วของการลุกลามของโรคและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในการศึกษาของเรา อย่างไรก็ตาม การกลืนกิน PRD มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 อาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและยืดอายุการรอดชีวิตในแมว CKD ข้อสังเกตที่ขัดแย้งกันเหล่านี้จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม ในแมว CKD เป็นกลุ่มอาการที่แตกต่างกันซึ่งมีอัตราการลุกลามที่ผันแปรสูงซึ่งน่าจะเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ผลลัพธ์ของเราเกี่ยวข้องกับความผิดปกติในสภาวะสมดุลของฟอสเฟตซึ่งมีส่วนทำให้โรค CKD ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วแม้ว่าจะไม่ปรากฏชัดว่า nephrocalcinosis ในแมวเหล่านี้ การศึกษาในอนาคตในอนาคตเพื่อประเมินการพัฒนาและความก้าวหน้าของ nephrocalcinosis ในแมวที่มีภาวะ azotemic CKD เป็นสิ่งที่รับประกัน และอาจนำไปสู่กรอบการทำงานใหม่สำหรับแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาในการจัดการ CKD-MBD ในแมว

อ้างอิง

1. ความเข้มข้นของ Finch NC, Geddes RF, Syme HM, Elliott J. Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) ในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น (CKD) และในแมวสูงอายุที่มีสุขภาพดี J Vet แพทย์ฝึกหัด 2556;27:227-233.

2. Geddes RF, Finch NC, Elliott J, Syme HM ไฟโบรบลาสต์โกรทแฟกเตอร์ 23 ในโรคไตเรื้อรังของแมว J Vet แพทย์ฝึกหัด 2556;27(2): 234-241.

3. Locatelli F, Cannata-Andía J, Drüek T และอื่น ๆ การจัดการการรบกวนเมแทบอลิซึมของแคลเซียมและฟอสเฟตในภาวะไตวายเรื้อรัง โดยเน้นที่การควบคุมภาวะฟอสฟาเตเมียสูง การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2545;17(5):723-731.

4. Larsson T, Nisbeth U, Ljunggren Ö และคณะ ความเข้มข้นของ FGF{1}} ที่หมุนเวียนเพิ่มขึ้นเมื่อการทำงานของไตลดลงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง แต่ไม่เปลี่ยนแปลงตามการแปรผันของปริมาณฟอสเฟตในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี โรคไต 2546;64(6):2272-2279.

5. Bergwitz C, Jüppner H. การควบคุมสภาวะสมดุลของฟอสเฟตโดย PTH วิตามินดีและ FGF23 อันนู เรฟ เมด 2553;61(1):91-104.

6. Geddes RF, Finch NC, Syme HM, Elliott J. บทบาทของฟอสฟอรัสในพยาธิสรีรวิทยาของโรคไตเรื้อรัง เจ เวท เมอร์ก คริต แคร์ 2013;23(2):122-133.

7. Moe S, Drüeke T, Cunningham J และอื่น ๆ ความหมาย การประเมิน และการจำแนกประเภทของภาวะกระดูกเสื่อมของไต: แถลงการณ์จุดยืนจากโรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) โรคไต 2549; 69(11):1945-1953.

8. Priante G, Ceol M, Terrin L และอื่นๆ ทำความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรคนิ่วในไต ใน: Long L, ed. ข้อมูลล่าสุดและความก้าวหน้าในโรคไตอักเสบ - พยาธิสรีรวิทยา พันธุศาสตร์ และรูปแบบการรักษา ลอนดอน สหราชอาณาจักร: IntechOpen; 2017:3-52. https://www.intechopen.com/books/updates-and-advances-in-nephrolithiasis-pathophysiology genetics-and-treatment-modalities/understanding-the pathophysiology-of-nephrocalcinosis

9. Sayer JA, Carr G, Simmons NL. Nephrocalcinosis: ข้อมูลเชิงลึกระดับโมเลกุลเกี่ยวกับการตกตะกอนของแคลเซียมภายในไต คลินิควิทย์. 2547;106(6): 549-561.

10. โม โอ๊ย. นิ่วในไต: พยาธิสรีรวิทยาและการจัดการทางการแพทย์. มีดหมอ. 2549;367(9507):333-344.

11. Evenepoel P, Daenen K, Bammens B และอื่น ๆ ไตเสื่อมด้วยกล้องจุลทรรศน์ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง. การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2558;30(5):843-848.

12. Gimenez LF, Solez K, Walker WG. ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณแคลเซียมในไตกับการด้อยค่าของไตในการตรวจชิ้นเนื้อไตของมนุษย์ 246 คน โรคไต 2530;31(1):93-99.

13. Nagano N, Miyata S, Obana S และคณะ Sevelamer ไฮโดรคลอไรด์ซึ่งเป็นสารยึดเกาะฟอสเฟต ป้องกันการเสื่อมของการทำงานของไตในหนูที่มีภาวะไตวายเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2546;18(10):2014-2023.

14. Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD และอื่นๆ การกลายเป็นปูนของเนื้อเยื่ออ่อนในผู้ป่วยล้างไตเรื้อรัง. แอม เจ ปะตอล. 2520;86(2):403-424.

15. Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliott J. Histomorphometry ของโรคไตเรื้อรังในแมวและความสัมพันธ์กับเครื่องหมายของความผิดปกติของไต สัตวแพทย์ พธล. 2556;50(1):147-155.

16. Jara A, Chacon C, Ibaceta M และอื่น ๆ ผลของแอมโมเนียมคลอไรด์และฟอสฟอรัสในอาหารของหนูแรท ส่วนที่ II-ไตโตมากเกินไปและการสะสมแคลเซียม การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2547;19(8):1993-1998.

17. van den Broek DHN, Chang YM, Elliott J, Jepson RE โรคไตเรื้อรังในแมวและความเสี่ยงของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2017;31(2):465-475.

18. Tang PK, Geddes RF, Chang YM, Jepson RE, Bijsmans E, Elliott J. ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการรบกวนของสภาวะสมดุลของแคลเซียมหลังจากเริ่มอาหารที่จำกัดฟอสเฟตในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรัง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2021;35:321-332.

19. Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, Elliott J. ความชุกของความดันโลหิตสูงซิสโตลิกในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในการประเมินเบื้องต้น เจ แอม เวท เมด รศ. 2545;220(12):1799-1804.

20. เคียร์แนน เจเอ วิธีการสำหรับไอออนอนินทรีย์ ใน: Kiernan JA, ed. วิธีการทางเนื้อเยื่อวิทยาและฮิสโตเคมี: ทฤษฎีและการปฏิบัติ แก้ไขครั้งที่ 4 Bloxham, Oxfordshire: Scion Publishing Ltd; 2550:337-353.

21. Evenepoel P, Lerut E, Naesens M และคณะ การแปล สาเหตุ และผลกระทบของการสะสมแคลเซียมฟอสเฟตในการปลูกถ่ายไต Am J การปลูกถ่าย 2552;9(11):2470-2478.

22 Ejlsmark-Svensson H, Bislev LS, Rolighed L, Sikjaer T, Rejnmark L. ตัวทำนายการทำงานของไตและการกลายเป็นปูนใน hyperparathyroidism หลัก: การศึกษาแบบควบคุมกรณีซ้อน เจคลิน เอ็นโดครินอล เมตาบอลิซึม 2018;103(9):3574-3583.

23. Geddes RF, Elliott J, Syme HM ผลของการให้อาหารทางไตต่อความเข้มข้นของพลาสมาไฟโบรบลาสต์โกรทแฟกเตอร์ 23 ในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรังชนิด azotemic ที่คงที่ J Vet แพทย์ฝึกหัด 2556;27(6):1354-1361.

24. ช่างตัดผม PJ, Rawlings JM, Markwell PJ และอื่น ๆ ผลของการจำกัดฟอสเฟตในอาหารต่อภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกินในไตในแมว เจ. สมอลแอนิม ปฏิบัติ. 2542;40(2):62-70.

25. Summers SC, Stockman J, Larsen JA, Zhang L, Rodriguez AS การประเมินปริมาณฟอสฟอรัส แคลเซียม และแมกนีเซียมในอาหารที่มีจำหน่ายทั่วไปสำหรับแมวที่มีสุขภาพแข็งแรง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2020;34(1):266-273.

26. Masuyama R, Nakaya Y, Katsumata S และคณะ อัตราส่วนแคลเซียมและฟอสฟอรัสในอาหารควบคุมการสร้างแร่ธาตุของกระดูกและการหมุนเวียนของหนูที่รับวิตามินดีที่น่าพิศวงโดยส่งผลต่อการดูดซึมแคลเซียมและฟอสฟอรัสในลำไส้ J Bone Miner ความละเอียด 2546;18(7):1217-1226.

27. Rönnefarth G, Misselwitz J. Nephrocalcinosis ในเด็ก: การสำรวจย้อนหลัง Pediatr Nephrol 2543;14:1016-1021.

28. Tang X, Bergstralh EJ, Mehta RA, Vrtiska TJ, Miller DS, Lieske JC Nephrocalcinosis เป็นปัจจัยเสี่ยงของไตวายในภาวะออกซาลูเรียปฐมภูมิ โรคไต 2558;87(3):623-631.

29 Starup-Linde J, Waldhauer E, Rolighed L, Mosekilde L, Vestergaard P. นิ่วในไตและการกลายเป็นปูนในผู้ป่วยที่มีพาราไธรอยด์หลัก: ความสัมพันธ์กับตัวแปรทางชีวเคมี เออร์เจ เอ็นโดครินอล. 2555;166(6):1093-1100.

30. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, ช่างตัดผม PJ การอยู่รอดของแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ: ผลของการจัดการอาหาร J Small Anim ปฏิบัติ 2543;41:235-242.

31. Plantinga EA, Everts H, Kastelein AMC, Beynen AC การศึกษาย้อนหลังเกี่ยวกับการอยู่รอดของแมวที่มีภาวะไตเรื้อรังที่ได้รับมาเสนออาหารเชิงพาณิชย์ที่แตกต่างกัน สัตวแพทย์ Rec. 2548;157(7):185-187.

32. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ การประเมินทางคลินิกของการปรับเปลี่ยนอาหารเพื่อรักษาโรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นเองในแมว เจ แอม เวท เมด รศ. 2549;229(6):949-957.

33. Lou LM, Caverni A, Gimeno JA และคณะ การแทรกแซงด้านอาหารมุ่งเน้นไปที่การบริโภคฟอสเฟตในผู้ป่วยไตเทียมที่มีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง คลินิคเนโฟรอล. 2555;77(6):476-483.

34. Voormolen N, Noordzij M, Grootendorst DC และอื่น ๆ ฟอสเฟตในพลาสมาสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การทำงานของไตลดลงและเสียชีวิตในผู้ป่วยก่อนฟอกเลือด การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2550;22(10):2909-2916.

35. Nemoto Y, Kumagai T, Ishizawa K และอื่นๆ การจับกับฟอสเฟตโดยซูโครเฟอริกออกซีไฮดรอกไซด์ช่วยแก้ไขการบาดเจ็บของไตในแบบจำลองไตที่เหลืออยู่ ตัวแทนวิทยาศาสตร์ 2019;9(1):1-11.

36. Wang Q, Ishizawa K, Li J และคณะ อนุภาคนาโนที่มีฟอสเฟตในปัสสาวะก่อให้เกิดการอักเสบและการบาดเจ็บของไตในแบบจำลองหนูที่มีความดันโลหิตสูงที่ไวต่อเกลือ คอมมอนไบโอล. 2020;3(1):1-12.

37 Chakrabarti C, Syme HM, Elliott J. ตัวแปรทางคลินิกที่ทำนายการลุกลามของภาวะ azotemia ในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรัง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2555;26(2):275-281.

38. Geddes RF, Elliott J, Syme HM ความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของปัจจัยการเติบโตของไฟโบรบลาสต์ในพลาสมา-23 และระยะเวลารอดชีวิตในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรัง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2558;29(6):1494-1501.

39. Kuwahara Y, Ohba Y, Kitoh K, Kuwahara N, Kitagawa H. ความสัมพันธ์ของข้อมูลในห้องปฏิบัติการและการเสียชีวิตภายในหนึ่งเดือนในแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง J Small Anim ปฏิบัติ 2549;47(8):446-450.

40. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD และอื่นๆ ระดับฟอสเฟตในเลือดและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง เจ แอม ซ็อก เนฟรอล 2548;16(2):520-528.

41. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH การติดตามระยะยาวและผลลัพธ์ของประชากรที่เป็นโรคไตเรื้อรังในองค์กรการดูแลที่มีการจัดการขนาดใหญ่ Arch Intern Med 2547;164:659-663.

42. Boyd LM, Langston C, Thompson K, Zivin K, Imanishi M. Survival I แมวที่มีโรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ (2543-2545) J Vet แพทย์ฝึกหัด 2551;22:1111-1117.

43. Slatopolsky E. บทบาทของแคลเซียม ฟอสฟอรัส และการเผาผลาญวิตามินดีในการพัฒนาของ การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2541;13(ภาคผนวก 3):3-8.

44 Chalhoub S, Langston CE, Eatroff A. โรคโลหิตจางจากโรคไต คืออะไร ทำอะไร และมีอะไรใหม่บ้าง J Feline Med Surg. 2554;13(9):629-640.

45. King J, Tasker S, Gunn-Moore D และอื่น ๆ ปัจจัยการพยากรณ์โรคในแมวที่เป็นโรคไตเรื้อรัง J Vet แพทย์ฝึกหัด 2550;21:906-916.

46. ​​Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. การรอดชีวิตของแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังตามธรรมชาตินั้นสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะโปรตีนในปัสสาวะ J Vet แพทย์ฝึกหัด 2549;20:528-535.

47. Finch N. การวัดอัตราการกรองของไตในแมว: วิธีการและข้อได้เปรียบเหนือเครื่องหมายประจำของการทำงานของไต J Feline Med Surg. 2014;16(9):736-748.

48. แมคกี้-รัสเซลล์ เอสเอ็ม วิธีการทางฮิสโตเคมีสำหรับแคลเซียม เจ ฮิสโตเคม ไซโตเคม 2501;6(1):22-42.

49. Bonewald LF, Harris SE, Rosser J และอื่น ๆ การย้อมสี Von Kossa เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะยืนยันว่าการใส่แร่ในหลอดทดลองแสดงถึงการสร้างกระดูก เนื้อเยื่อแคลเซียมภายใน 2546;72(5):537-547.

50. Puchtler H, Meloan SN, เทอร์รี่ MS เกี่ยวกับประวัติและกลไกของ alizarin และ alizarin red S คราบแคลเซียม เจ ฮิสโตเคม ไซโตเคม 2512;17:110-124.

51. Proia AD, บรินน์ NT. การจำแนกผลึกแคลเซียมออกซาเลตโดยใช้สีย้อมอะลิซาริน เรด เอส Arch Pathol Lab Med. 2528;109(2):186-189.

52. นายเลวิน-สมิธ, กาฬสินธุ์สกี้ วีเอฟ, มัลลิค เอฟจี การระบุลักษณะทางฮิสโตเคมีของไมโครคริสตัลไลน์เซลลูโลส แคลเซียมออกซาเลต และทัลก์ในส่วนเนื้อเยื่อ Arch Pathol Lab Med. 2554;135(8):963.

53. Kyles AE, Hardie EM, ไม้ BG และอื่นๆ ความผิดปกติทางคลินิก พยาธิวิทยาทางคลินิก ภาพรังสี และอัลตราซาวนด์ในแมวที่มีนิ่วในท่อไต: 163 ราย (พ.ศ. 2527-2545) จามา. 2548;226(6):932-936.

54. Lila AR, Sarathi V, Jagtap V, Bandgar T, Menon PS, ชาห์ NS อาการทางไตของต่อมพาราไทรอยด์หลัก Ind J Endocrinol Metabol. 2555;16(2):258-262.

55 Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nephrolithiasis และการกลายเป็นปูนในไตใน hyperparathyroidism หลัก เจคลิน เอ็นโดครินอล เมตาบอลิซึม 2554;96(8):2377-2385.

56. Takasugi S, Shioyama M, Kitade M, Nagata M, Yamaji T. การมีส่วนร่วมของฮอร์โมนเอสโตรเจนในโรคไตอักเสบที่เกิดจากฟอสฟอรัสผ่านปัจจัยการเติบโตของไฟโบรบลาสต์ 23 ตัวแทน Sci 2020;10(1):1-11.

57. Shanahan C, Crouthamel M, Kapustin A และอื่น ๆ การกลายเป็นปูนในหลอดเลือดแดงในโรคไตเรื้อรัง: บทบาทสำคัญของแคลเซียมและฟอสเฟต วงเวียน Res. 2554;109(6):697-711.

58. Babler A, Schmitz C, Büscher A, et al. Microvasculopathy และ soft tissue กลายเป็นปูนในใบอนุญาตที่ควบคุมโดย fetuin-a, pyrophosphate และแมกนีเซียม กรุณาหนึ่ง 2020;15(2):e0228938.

ปักกันตั้ง1|โรแซน อี. เจปสัน2|หยูเหม่ยชาง3|รีเบคก้า เอฟ เกดเดส2|มาร์ค ฮอปกินสัน1|โจนาธาน เอลเลียต1

1 ภาควิชา ของ เปรียบเทียบ ชีวการแพทย์ วิทยาศาสตร์, รอยัล สัตวแพทย์ วิทยาลัย, มหาวิทยาลัย ของ ลอนดอน, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร สหราชอาณาจักร

2 ภาควิชา ของ คลินิก วิทยาศาสตร์ และ บริการ, รอยัล สัตวแพทย์ วิทยาลัย, มหาวิทยาลัย ของ ลอนดอน, ลอนดอน, สหราชอาณาจักร สหราชอาณาจักร

3 สำนักงานสนับสนุนการวิจัย Royal Veterinary College, University of London, London, United Kingdom