ความคืบหน้าของการวินิจฉัยและการรักษาโรค Glomerulosclerosis Focal Segmental เข้าใจในบทความเดียว!

ภาพรวม FSGS

FSGS เป็นกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาทางคลินิก ซึ่งเป็นการบาดเจ็บของพอดไซต์ที่เกิดจากสาเหตุเดียวหรือหลายสาเหตุ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง ส่วนใหญ่จะแสดงเป็นเส้นโลหิตตีบโฟกัส (ส่วนหนึ่งของ glomerulus) ปล้อง (ส่วนหนึ่งของ capillary loop) ที่เกี่ยวข้องกับ glomeruli; ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็คตรอน มันเป็นลักษณะการหลอมรวมของกระบวนการเท้าพอดไซต์และการผลัดเซลล์ร่างกาย ในอาการทางคลินิก มักจะนำเสนอ Massive proteinuria หรือ nephrotic syndrome อาจมีเลือดออกด้วยกล้องจุลทรรศน์และระดับความบกพร่องของไตที่แตกต่างกัน ควรสังเกตว่าลักษณะทางระบาดวิทยาของ FSGS สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกกลุ่มอายุ

คลิกเพื่อ cistanche สมุนไพรสำหรับโรคไต

ประเภททางสัณฐานวิทยาของ FSGS รวมถึงประเภทรอบนอก, ประเภทปลาย, ประเภทเซลล์และประเภทยุบ การพยากรณ์โรคของ FSGS นั้นสัมพันธ์กับประเภททางพยาธิวิทยา ซึ่งประเภทปลายมีการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด และประเภทที่ยุบมีการพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด

การวินิจฉัย FSGS: แนวทางและการปฏิบัติทางคลินิก

เกี่ยวกับการจำแนกประเภทของ FSGS ที่เสนอนั้น KDIGO 2021 ได้รวบรวมการจำแนกประเภทที่สับสนของโรค รอยโรคของ FSGS ประเภทต่างๆ ถูกสังเกตภายใต้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง: (1) FSGS หลัก, FSGS ที่มีอาการเท้าหายไปแบบกระจาย และกลุ่มอาการของโรคไต (มักเริ่มมีอาการกะทันหัน) (2) FSGS ทุติยภูมิซึ่งประกอบด้วยการเปลี่ยนแปลงแบบปรับตัวของไวรัส การเหนี่ยวนำด้วยยา การกรองแบบไฮเปอร์ฟิลเตรชันของไต (ไตปกติหรือลดลง การสูญเสียกระบวนการเท้าเป็นปล้อง โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะช่วงไต) ของ FSGS (3) Hereditary FSGS มีลักษณะของครอบครัว กลุ่มอาการ และเป็นระยะ ๆ (4) FSGS ที่ไม่ทราบสาเหตุ (FSGS-UC) ซึ่งหมายถึงการลดลงของกระบวนการเดินเท้าเป็นปล้อง โปรตีนในปัสสาวะโดยไม่มีกลุ่มอาการของโรคไต และไม่มีหลักฐานของสาเหตุรองและสาเหตุทางพันธุกรรม

ลักษณะของ FSGS ต่างๆ นอกจากนี้ ยังมีการกล่าวถึงในแนวทาง KDIGO 2021 ว่าจำเป็นต้องรวมลักษณะทางคลินิก พยาธิสภาพ และยีนของผู้ป่วยเข้าด้วยกันเพื่อระบุประเภทของ FSGS อย่างละเอียด (1) FSGS หลัก: ควรแยกสาเหตุที่สามารถระบุได้ทั้งหมดออกจากการวินิจฉัย (2) FSGS ทุติยภูมิ: มีหรือไม่มีการหายไปของกระบวนการเท้าแบบกระจาย โรคไตใด ๆ ที่มีลักษณะเฉพาะโดยการกระจายโฟกัสสามารถเป็นรองจาก FSGS ในระหว่างระยะการรักษา ซึ่งคล้ายกับแผลเป็น sclerotic ที่เกิดขึ้นจากการรักษาบาดแผล (3) FSGS ทางพันธุกรรม: ส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนของพอดไซต์หรือโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มชั้นใต้ดิน โรคไต) บางชนิดสามารถแสดงเป็นกลุ่มอาการหลายระบบ (ตา หู และไต) และโดยทั่วไปจะดื้อต่อการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน (4) FSGS-UC: FSGS บางชนิดไม่แสดงเป็นโรคไต และไม่มีการหายไปของกระบวนการเท้ากระจายภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน ไม่ทราบปัจจัยทุติยภูมิหรือหลักฐานทางพันธุกรรม ซึ่งอาจเกิดจากปัจจัยทุติยภูมิหรือการกลายพันธุ์ของยีนที่ไม่ทราบในปัจจุบัน

ทางคลินิก เบาะแสที่นำไปสู่การวินิจฉัย FSGS เบื้องต้นคือเริ่มมีอาการเฉียบพลัน, บวมน้ำ, โปรตีนในปัสสาวะมาก, ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ, กระบวนการรวมของเท้าจำนวนมาก; เบาะแสในการวินิจฉัย FSGS ทุติยภูมิคือเริ่มมีอาการร้ายกาจช้า อัลบูมินในซีรั่มปกติ และไม่มีอาการบวมน้ำที่เห็นได้ชัด (อาจมีโปรตีนในปัสสาวะมาก) ฟิวชันของกระบวนการเท้าเล็กน้อย ไตโตมากเกินไป FSGS ฮิลาร์ ข้อมูลข้างต้นไม่รวมถึงไวรัส ยา และปัจจัยทางพันธุกรรม

สำหรับ FSGS ทางพันธุกรรม การทดสอบทางพันธุกรรมสำหรับ FSGS ในผู้ใหญ่ควรพิจารณาในสถานการณ์ต่อไปนี้

(1) เมื่อมีประวัติครอบครัวที่ชัดเจนและ/หรือลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ว่าเป็นโรคกลุ่มอาการ

(2) ช่วยในการวินิจฉัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อลักษณะทางคลินิกของฟีโนไทป์ของโรคเฉพาะไม่ชัดเจน

(3) ช่วยลดการสัมผัสกับยากดภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยดื้อต่อการรักษา

(4) กำหนดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังการปลูกถ่ายไต

(5) ทำการประเมินความเสี่ยงของผู้บริจาคปลูกถ่ายไตที่มีชีวิตหรือเมื่อสงสัยว่ามีการกลายพันธุ์ของ APOL1 อย่างมาก

(6) ช่วยในการวินิจฉัยก่อนคลอด

แนวทาง KDIGO ปี 2021 ได้ชี้แจงขั้นตอนการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับ FSGS ดังแสดงในรูปที่ 1 สิ่งที่ต้องพิจารณาคือ ในการวินิจฉัยแยกโรคของ FSGS เหตุใดจึงควรใช้กลุ่มอาการไตมากกว่าการหายของกระบวนการเท้ากระจายเป็นพื้นฐานสำคัญในการแยกแยะความแตกต่าง FSGS หลักและรอง? เนื่องจากลักษณะทั่วไปของ FSGS หลักคือโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมากอย่างกะทันหัน และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี FSGS หลักจะมีอาการไตร่วมด้วย แม้ว่าจะมีหลักฐานว่าลักษณะทางพยาธิวิทยาบางอย่าง (เช่น ชนิด hilus) อาจเกี่ยวข้องกับ FSGS ทุติยภูมิ แต่ค่าของการจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาในปัจจุบันสำหรับการแยกแยะ FSGS ปฐมภูมิหรือทุติยภูมิไม่เป็นที่รู้จัก การหายไปอย่างกระจัดกระจายของกระบวนการเท้าเป็นเรื่องปกติใน FSGS หลัก แต่ไม่ใช่รอยโรคที่เฉพาะเจาะจง และ FSGS หลักไม่สามารถแยกความแตกต่างจาก FSGS ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ การไม่มีการแพร่กระจายออกไม่ได้ตัด FSGS หลักออกไปโดยสิ้นเชิง

การรักษา FSGS: แนวทางและการปฏิบัติทางคลินิก

การรักษาเบื้องต้นของ FSGS เบื้องต้น: สเตียรอยด์ แนวทางปฏิบัติของ KDIGO ในปี 2021 แนะนำให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานขนาดสูงเป็นการรักษาแบบกดภูมิคุ้มกันบรรทัดแรกสำหรับ FSGS หลัก (1D)

FSGS มีอัตราการทุเลาที่เกิดขึ้นเอง (20 เปอร์เซ็นต์) แต่ 10-การพยากรณ์โรคของไตทั้งปีของผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีนในปัสสาวะจากโรคไต (NS) นั้นแย่กว่าผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีนในปัสสาวะที่ไม่ใช่ NS อย่างมีนัยสำคัญ คุณภาพของหลักฐานสำหรับคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงสำหรับ FSGS ไม่สูง เนื่องจากหลักฐานที่เป็นพื้นฐานสำหรับคำแนะนำนี้คือการศึกษาเชิงสังเกตในผู้ใหญ่หรือ RCT ในเด็ก แม้จะมีความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ แต่ยังคงแนะนำให้ใช้เพรดนิโซนเป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับ FSGS เบื้องต้นในผู้ใหญ่ เนื่องจากประสิทธิภาพของการรักษาและความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายในกรณีที่ไม่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะหายไป กลูโคคอร์ติคอยด์อาจมีผลกระทบมากกว่าในประชากรบางกลุ่ม รวมถึงผู้ที่เป็นโรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคกระดูกพรุน หรือผู้ป่วยทางจิต ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลานานจำเป็นต้องหารือกับผู้ป่วยเหล่านี้ และควรพิจารณาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันทางเลือกด้วยสารยับยั้งแคลซินูริน (CNI)

การรักษา FSGS ที่ดื้อต่อกลูโคคอร์ติคอยด์: CNIs แนวทางแนะนำสำหรับ FSGS หลักที่ดื้อสเตียรอยด์ แนะนำให้ใช้ cyclosporine หรือ Tacrolimus เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน (1C)

Cyclosporine: มี RCT ขนาดเล็ก 2 รายการที่ประเมินประสิทธิผลในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลักที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ การรักษาด้วยยา Cyclosporine เดี่ยวเป็นเวลา 6 เดือนเปรียบเทียบกับการดูแลแบบประคับประคองในการศึกษาซึ่งรวมถึงผู้ใหญ่และเด็กที่มี SRNS (รวมถึง MCD และ FSGS หลัก) RCT ที่สองรวมเฉพาะผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลัก SR และเปรียบเทียบการรักษาด้วย cyclosporine กับยาหลอกเป็นเวลา 26 สัปดาห์ ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยยาเพรดนิโซนในขนาดต่ำ การบรรเทาอาการสำเร็จใน 60 เปอร์เซ็นต์และ 70 เปอร์เซ็นต์ของประชากรที่ศึกษาที่รักษาด้วย cyclosporine ในการศึกษา 2 ครั้ง ตามลำดับ

Tacrolimus: ยังไม่มี RCT ที่คล้ายกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่ไม่ใช่ RCT แนะนำว่าทาโครลิมัสสามารถใช้แทนไซโคลสปอรินได้ การศึกษาหนึ่งพบว่าการทุเลาลงอย่างสมบูรณ์และบางส่วนหลังจาก 6 เดือนของยาทาโครลิมัสร่วมกับคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดต่ำในผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลักและดื้อต่อสเตียรอยด์ และดื้อยาไซโคลสปอรินหรือพึ่งพาตามลำดับ คิดเป็นร้อยละ 40 และร้อยละ 80 ระยะเวลาพักฟื้นเฉลี่ยประมาณ 3 เดือน การลดลงอย่างเฉียบพลันของอัตราการกรองของไตเกิดขึ้นในประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย การศึกษาในอนาคตอีกชิ้นหนึ่งประเมินการใช้ทาโครลิมัสในผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลักที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ และพบว่าอัตราการตอบสนองโดยรวมดีขึ้นที่ 48 สัปดาห์ (อัตราการตอบสนองที่สมบูรณ์: 38.6 เปอร์เซ็นต์ อัตราการตอบสนองบางส่วน: 13.6 เปอร์เซ็นต์) เวลาเฉลี่ยในการบรรเทาอาการคือ 15.2 สัปดาห์

ไม่มีการเปรียบเทียบแบบตัวต่อตัวของ cyclosporine และ Tacrolimus ในผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลักที่ดื้อต่อสเตียรอยด์

การศึกษาที่ไม่ใช่ RCT แสดงให้เห็นว่ายาทาโครลิมัสยังคงมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาไซโคลสปอรินไม่เพียงพอ

โดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วย CNIs นั้นอยู่ในระดับสูง แม้ว่า CNIs จะมีประสิทธิภาพในการกระตุ้นการทุเลาในผู้ป่วยที่ดื้อสเตียรอยด์ แต่การกลับเป็นซ้ำนั้นเกิดขึ้นบ่อยมากหลังจากหยุดยา อัตราการกลับเป็นซ้ำของการรักษาด้วย cyclosporine คือ 60 เปอร์เซ็นต์ถึง 80 เปอร์เซ็นต์ ; อัตราการกลับเป็นซ้ำของทาโครลิมัสก็สูงเช่นกัน และประมาณ 76 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดยา ผู้สนับสนุนข้อมูลที่จำกัดสำหรับการรักษาด้วย CNI เป็นเวลานานเพื่อลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตั้งค่าของหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันทางเลือกและความเสี่ยงที่สำคัญของการกำเริบของโรค ผู้ป่วยที่อาการทุเลาลงอย่างสมบูรณ์และมีหลักฐานของความเป็นพิษของยาจำเป็นต้องลดขนาดยา CNIs อย่างรวดเร็วมากขึ้น

ในการรักษา FSGS-UC และ FSGS ทุติยภูมิ ไม่ควรใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ที่มี FSGS ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคองที่จำเป็นตามคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะ รวมถึงการใช้ RAS blockers การควบคุมความดันโลหิตที่เหมาะสม และการจำกัดเกลือในอาหาร

ผู้ป่วยที่มี FSGS ทุติยภูมิควรได้รับการรักษาตามอาการ ไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์จากการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันในประชากรกลุ่มนี้ มีหลักฐานจำกัดสำหรับการจัดการผู้ป่วยที่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะจากไตโดยไม่มี NS และ FSGS-UC Task Force แนะนำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการดูแลแบบประคับประคองตามที่อธิบายไว้ข้างต้น ติดตามการพัฒนาของกลุ่มอาการของโรคไต และพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อไตซ้ำหากลักษณะทางคลินิกเปลี่ยนไป

ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาตามกลไกการเกิดโรคของ FSGS

สำหรับความคืบหน้าของ FSGS ที่ทนไฟ ยาประกอบด้วยโมโนโคลนอลแอนติบอดี CD20 ของมนุษย์, โมโนโคลนอลแอนติบอดี TNF, โมโนโคลนอลแอนติบอดี TGF- 1 ของมนุษย์, การเตรียมกาแลคโตส และอะบาตาเซ็ปต์ ยาอีกชนิดหนึ่งคือ Sparsentan ซึ่งเป็นตัวบล็อกคู่ของ endothelin และตัวรับ angiotensin ขณะนี้อยู่ระหว่างการวิจัยทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง การศึกษาทางคลินิกระยะที่ 2 แสดงให้เห็นว่ายานี้สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยที่มี FSGS ได้อย่างมีนัยสำคัญ ยิ่งไปกว่านั้น ยานี้ยังทนได้ดี และกำลังอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ซึ่งเป็นการทดลองเปรียบเทียบกับยาไอร์เบซาร์แทน และผลลัพธ์ของการศึกษาก็คุ้มค่าที่จะรอคอย

สรุปและ Outlook

ในที่สุด ศาสตราจารย์จาง ชุน สรุปประเด็น 5 ประการ:

(1) FSGS เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกซึ่งแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่ กลุ่มอาการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ กรรมพันธุ์ และ FSGS ที่ไม่ทราบสาเหตุ ตัวเลือกการรักษาสำหรับ FSGS ประเภทต่างๆ นั้นแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

(2) การทดสอบทางพันธุกรรมสามารถทำได้เมื่อเงื่อนไขอนุญาต ซึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย ลดการสัมผัสกับสารกดภูมิคุ้มกัน และตัดสินการพยากรณ์โรคของการปลูกถ่ายไต

(3) แนะนำให้ใช้การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากขนาดสูงสำหรับ FSGS หลัก หากมีข้อห้าม/การแพ้/การดื้อต่อฮอร์โมน สามารถใช้การบำบัดทดแทน CNI ได้ (ไม่แนะนำให้ใช้การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันสำหรับทุติยภูมิและ FSGS-UC)

(4) ระดับของหลักฐานสำหรับยาทางเลือกอื่นๆ (ACTH และ rituximab) อยู่ในระดับต่ำ และยังคงรอการศึกษา RCT ที่มีคุณภาพสูง

(5) ประสิทธิภาพของยาใหม่ (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) ที่กำลังอยู่ในระหว่างการวิจัยทางคลินิกเป็นสิ่งที่ควรค่าแก่การรอคอย

เกี่ยวกับทิศทางการวิจัยในอนาคตของการวินิจฉัยและการรักษา FSGS ศาสตราจารย์ Zhang Chun กล่าวเพิ่มเติม 2 ประเด็น:

(1) ระบุและตรวจสอบตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของ FSGS หลัก รวมถึงการระบุตัวการที่ก่อให้เกิดการหมุนเวียนซึ่งไม่สามารถระบุตัวตนได้มานานหลายทศวรรษ

(2) จำเป็นต้องมีการศึกษา RCT รวมถึงการประเมินประสิทธิภาพและอาการไม่พึงประสงค์ของกลูโคคอร์ติคอยด์ในการรักษาผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลัก รวมถึงการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทุกวันและวันเว้นวัน กำหนดความต่อเนื่องที่เหมาะสมของการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในผู้ใหญ่ที่มีเวลา FSGS หลัก และเปรียบเทียบอัตราการทุเลา การกำเริบของโรค และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาระยะสั้นและระยะยาวด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูงเริ่มต้น เพื่อประเมินประสิทธิผลของ CNIs (โดยมีหรือไม่มีกลูโคคอร์ติคอยด์) ในการรักษาผู้ใหญ่ที่มี FSGS หลักที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาอื่นๆ ในระยะยาวต่อ FSGS; บทบาทของการแลกเปลี่ยนพลาสมาในการรักษา FSGS หลังการปลูกถ่ายไตและการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ FSGS

กลไกการรักษา Cistanche โรคไต

Cistanche ถูกใช้มานานหลายศตวรรษในฐานะยาจีนโบราณเพื่อรักษาโรคไตหลากหลายประเภท จากการศึกษาแสดงให้เห็นว่าอาจมีผลดีต่อการทำงานของไต รวมถึงปรับปรุงการขับปัสสาวะและลดระดับของครีเอตินินและยูเรียในเลือด